Θεραπεία της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης

Επί του παρόντος, υπάρχουν τρεις κύριες μέθοδοι αντιμετώπισης της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης: φαρμακευτική θεραπεία, χειρουργική επέμβαση - υποολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα και θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Όλες οι διαθέσιμες μέθοδοι αντιμετώπισης της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης οδηγούν σε μείωση του αυξημένου επιπέδου των κυκλοφορούντων θυρεοειδικών ορμονών σε φυσιολογικές τιμές. Κάθε μία από αυτές τις μεθόδους έχει τις δικές της ενδείξεις και αντενδείξεις και θα πρέπει να καθορίζεται για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου, το μέγεθος του θυρεοειδούς αδένα, την ηλικία του ασθενούς και τις συνυπάρχουσες ασθένειες.

Φαρμακευτική θεραπεία της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης

Για τη φαρμακευτική θεραπεία της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης, χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα θειουρίας - μερκαζολίλη (ξένα ανάλογα μεθιμαζόλη και θειαμαζόλη), καρβιμαζόλη και προπυλθειουρακίλη, που εμποδίζουν τη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών στο επίπεδο μετατροπής της μονοϊωδοτυροσίνης σε διιωδοτυροσίνη. Πρόσφατα, έχουν εμφανιστεί δεδομένα σχετικά με την επίδραση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων στο ανοσοποιητικό σύστημα του σώματος. Η ανοσοκατασταλτική δράση της μερκαζολίλης, μαζί με την άμεση επίδραση στη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών, προφανώς καθορίζει το πλεονέκτημα της μερκαζολίλης για τη θεραπεία της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης έναντι άλλων ανοσοκατασταλτικών, καθώς κανένα από αυτά δεν έχει την ικανότητα να διαταράσσει τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών και να συσσωρεύεται επιλεκτικά στον θυρεοειδή αδένα. Η θεραπεία με μερκαζολίλη μπορεί να πραγματοποιηθεί σε οποιαδήποτε σοβαρότητα της νόσου. Ωστόσο, προϋπόθεση για την επιτυχή φαρμακευτική θεραπεία είναι η αύξηση του αδένα σε βαθμό III. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, οι ασθενείς παραπέμπονται για χειρουργική θεραπεία ή θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο μετά από προκαταρκτική προετοιμασία με θυρεοστατικά φάρμακα. Οι δόσεις μερκαζολίλης κυμαίνονται από 20 έως 40 mg/ημέρα ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου.

Η θεραπεία πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο του σφυγμού, του σωματικού βάρους και της κλινικής εξέτασης αίματος. Μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων της θυρεοτοξίκωσης, συνταγογραφούνται δόσεις συντήρησης μερκαζολίλης (2,5-10 mg/ημέρα). Η συνολική διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής για τη διάχυτη τοξική βρογχοκήλη είναι 12-18 μήνες. Εάν η μερκαζολίλη δεν μπορεί να διακοπεί λόγω επιδείνωσης της κατάστασης σε δόσεις συντήρησης και υποτροπών της νόσου, οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται για χειρουργική θεραπεία ή θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Δεν συνιστάται η θεραπεία ασθενών με τάση υποτροπής με μερκαζολίλη για πολλά χρόνια, καθώς υπάρχει πιθανότητα μορφολογικών αλλαγών στον θυρεοειδή αδένα σε σχέση με την αυξημένη παραγωγή θυρεοειδοτρόπου ορμόνης. Πολλοί συγγραφείς επισημαίνουν την πιθανότητα καρκίνου του θυρεοειδούς ως αποτέλεσμα μακροχρόνιας θυρεοστατικής θεραπείας που διεξάγεται σε διάστημα αρκετών ετών.

Δεν υπάρχουν ακόμη αξιόπιστες μέθοδοι για τον προσδιορισμό της δραστηριότητας των ανοσολογικών αλλαγών κατά τη διάρκεια της αντιθυρεοειδικής θεραπείας. Ο προσδιορισμός των αντισωμάτων που διεγείρουν τον θυρεοειδή συνιστάται για την πρόβλεψη της ύφεσης ή της απουσίας της. Σε περιπτώσεις όπου επιτυγχάνεται ευθυρεοειδική κατάσταση και η περιεκτικότητα των αντισωμάτων που διεγείρουν τον θυρεοειδή δεν μειώνεται, συνήθως εμφανίζονται υποτροπές. Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, ο προσδιορισμός της ιστοσυμβατότητας με το σύστημα HLA μπορεί να είναι χρήσιμος. Σε φορείς ορισμένων αντιγόνων (B8, DR3), παρατηρήθηκε σημαντικά πιο συχνή υποτροπή μετά τη φαρμακευτική θεραπεία. Επιπλοκές με τη μορφή τοξικοαλλεργικών αντιδράσεων ( κνησμός, κνίδωση, ακοκκιοκυτταραιμία κ.λπ.), βρογχοκηλιδογόνου δράσης, φαρμακευτικού υποθυρεοειδισμού μπορεί να παρατηρηθούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η ακοκκιοκυτταραιμία, η οποία εμφανίζεται στο 0,4-0,7% των ασθενών. Ένα από τα πρώτα σημάδια αυτής της πάθησης είναι η φαρυγγίτιδα, επομένως τα παράπονα του ασθενούς για την εμφάνιση πόνου ή δυσφορίας στο λαιμό δεν πρέπει να αγνοούνται. Απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση του αριθμού των λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα. Άλλες παρενέργειες της μερκαζολίλης περιλαμβάνουν δερματίτιδα, αρθραλγία, μυαλγία, πυρετό. Εάν εμφανιστούν συμπτώματα δυσανεξίας σε αντιθυρεοειδικά φάρμακα, η θεραπεία με μερκαζολίλη θα πρέπει να διακοπεί. Η βρογχοκηλοειδική δράση είναι συνέπεια του υπερβολικού αποκλεισμού της σύνθεσης των θυρεοειδικών ορμονών με την επακόλουθη απελευθέρωση TSH, η οποία με τη σειρά της προκαλεί υπερτροφία και υπερπλασία του θυρεοειδούς αδένα. Για την πρόληψη της βρογχοκηλοειδικής δράσης όταν επιτευχθεί ευθυρεοειδισμός, προστίθεται θυροξίνη 25-50 mcg στη θεραπεία με μερκαζολίλη.

Η θεραπευτική χρήση των σκευασμάτων ιωδίου είναι επί του παρόντος αυστηρά περιορισμένη. Σε ασθενείς με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves), ως αποτέλεσμα μακροχρόνιας θεραπείας με αυτά τα φάρμακα, ο θυρεοειδής αδένας αυξάνεται σε μέγεθος και σκληραίνει ελλείψει επαρκούς αντιστάθμισης για την θυρεοτοξίκωση. Η επίδραση του φαρμάκου είναι παροδική και συχνά παρατηρείται σταδιακή επιστροφή των συμπτωμάτων της θυρεοτοξίκωσης με την ανάπτυξη ανθεκτικότητας στο ιώδιο και τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Η χρήση του πρώτου δεν επηρεάζει το επίπεδο της θυρεοειδοδιεγερτικής δράσης στο αίμα ασθενών με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη. Τα σκευάσματα ιωδίου μπορούν σπάνια να χρησιμοποιηθούν ως ανεξάρτητη μέθοδος θεραπείας.

Η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη αποτελεί ιατρική ένδειξη για τεχνητή διακοπή της κύησης έως και 12 εβδομάδες. Επί του παρόντος, σε περίπτωση συνδυασμού εγκυμοσύνης και ήπιας έως μέτριας διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης και ελαφράς διόγκωσης του θυρεοειδούς αδένα, συνταγογραφούνται αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Σε περίπτωση πιο σοβαρής θυρεοτοξίκωσης, οι ασθενείς παραπέμπονται για χειρουργική θεραπεία. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η δόση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων πρέπει να μειωθεί στο ελάχιστο (όχι περισσότερο από 20 mg/ημέρα). Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα (εκτός από την προπιτσίλη) αντενδείκνυνται κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Η προσθήκη θυρεοειδικών φαρμάκων σε αντιθυρεοειδικούς παράγοντες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντενδείκνυται, καθώς οι αντιθυρεοειδικές ουσίες, σε αντίθεση με την θυροξίνη, διέρχονται από τον πλακούντα. Επομένως, για να επιτευχθεί ευθυρεοειδική κατάσταση στη μητέρα, είναι απαραίτητο να αυξηθεί η δόση της μερκαζολίλης, η οποία είναι ανεπιθύμητη για το έμβρυο.

Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης περιλαμβάνουν το υπερχλωρικό κάλιο, το οποίο εμποδίζει τη διείσδυση ιωδίου στον θυρεοειδή αδένα. Οι δόσεις υπερχλωρικού καλίου επιλέγονται ανάλογα με την πρόσληψη ¹³¹ I από τον θυρεοειδή αδένα. Για ήπιες μορφές, συνταγογραφούνται 0,5-0,75 g/ημέρα, για μέτριες μορφές - 1-1,5 g/ημέρα. Η χρήση υπερχλωρικού καλίου προκαλεί μερικές φορές δυσπεπτικά συμπτώματα και δερματικές αλλεργικές αντιδράσεις. Σπάνιες επιπλοκές κατά τη λήψη αυτού του φαρμάκου περιλαμβάνουν απλαστική αναιμία και ακοκκιοκυτταραιμία. Επομένως, υποχρεωτική προϋπόθεση για τη χρήση του είναι η συστηματική παρακολούθηση της εικόνας του περιφερικού αίματος.

Το ανθρακικό λίθιο χρησιμοποιείται ως ανεξάρτητη θεραπεία για ήπια έως μέτρια θυρεοτοξίκωση σε ορισμένες περιπτώσεις. Υπάρχουν δύο πιθανοί τρόποι με τους οποίους το λίθιο μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία του θυρεοειδούς: άμεση αναστολή της σύνθεσης ορμονών στον αδένα και επίδραση στον περιφερικό μεταβολισμό της θυρονίνης. Το ανθρακικό λίθιο σε δισκία των 300 mg συνταγογραφείται με ρυθμό 900-1500 mg/ημέρα ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Η αποτελεσματική θεραπευτική συγκέντρωση ιόντων λιθίου στο αίμα είναι 0,4-0,8 mEq/l, η οποία σπάνια οδηγεί σε ανεπιθύμητες παρενέργειες.

Λαμβάνοντας υπόψη τους παθογενετικούς μηχανισμούς σχηματισμού καρδιαγγειακών διαταραχών στη διάχυτη τοξική βρογχοκήλη, οι βήτα-αναστολείς (inderal, obzidan, anaprilin) χρησιμοποιούνται μαζί με θυρεοτοξικά φάρμακα. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, οι βήτα-αναστολείς διευρύνουν σημαντικά τις δυνατότητες θεραπευτικών μέτρων στη διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves) και η ορθολογική χρήση τους συμβάλλει στην αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Ενδείξεις για τη συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων είναι η επίμονη ταχυκαρδία που δεν είναι κατώτερη από τη θεραπεία με θυρεοστατικά, οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού με τη μορφή έκτακτης συστολής, η κολπική μαρμαρυγή. Η συνταγογράφηση των φαρμάκων πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη την ατομική ευαισθησία και με προκαταρκτικές λειτουργικές δοκιμασίες του ασθενούς υπό ΗΚΓ. Οι δόσεις των φαρμάκων ποικίλλουν από 40 mg έως 100-120 mg / ημέρα. Σημάδια επαρκούς δόσης είναι η μείωση του καρδιακού ρυθμού, ο πόνος στην καρδιά και η απουσία παρενεργειών. Στο πλαίσιο σύνθετης θεραπείας με βήτα-αναστολείς για 5-7 ημέρες, εμφανίζεται ένα σαφές θετικό αποτέλεσμα, η γενική κατάσταση των ασθενών βελτιώνεται, ο καρδιακός ρυθμός επιβραδύνεται, οι έκτακτες συστολές μειώνονται ή εξαφανίζονται, η ταχυστολική μορφή της κολπικής μαρμαρυγής μετατρέπεται σε νορμο- ή βραδυστολική μορφή και σε ορισμένες περιπτώσεις ο καρδιακός ρυθμός αποκαθίσταται. ο πόνος στην περιοχή της καρδιάς μειώνεται ή εξαφανίζεται. Η χορήγηση βήτα-αναστολέων έχει θετική επίδραση σε ασθενείς που προηγουμένως είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με θυρεοστατικά φάρμακα χωρίς μεγάλη επίδραση και, επιπλέον, σε ορισμένες περιπτώσεις επιτρέπει τη σημαντική μείωση της δόσης της μερκαζολίλης. Οι βήτα-αναστολείς χρησιμοποιούνται με επιτυχία στην προεγχειρητική προετοιμασία ασθενών με δυσανεξία ακόμη και σε μικρές δόσεις θυρεοστατικών φαρμάκων. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η χορήγηση οβζιδάνης ή ατενολόλης σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη (10-15 mg) ή υδροκορτιζόνη (50-75 mg) επιτρέπει την επίτευξη κλινικής αντιστάθμισης της θυρεοτοξίκωσης. Οι βήτα-αναστολείς δρουν στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα (συμπαθητικολυτική δράση) και απευθείας στον καρδιακό μυ, μειώνοντας τη ζήτηση οξυγόνου. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα επηρεάζουν τον μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών, προωθώντας τη μετατροπή της θυροξίνης σε μια ανενεργή μορφή τριιωδοθυρονίνης - αντίστροφη (RT3 _)Τ3. _Η μείωση του επιπέδου της Τ3 _, η αύξηση της _{RT3θεωρείται} ειδική επίδραση της προπρανολόλης στον μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών στην περιφέρεια.

Τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης. Η θετική επίδραση των κορτικοστεροειδών οφείλεται στην αντιστάθμιση της σχετικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας στη διάχυτη τοξική βρογχοκήλη, στην επίδραση στον μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών (υπό την επίδραση των γλυκοκορτικοειδών, η θυροξίνη μετατρέπεται σε RT3 _)και σε ανοσοκατασταλτική δράση. Για την αντιστάθμιση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, ανάλογα με τη σοβαρότητά της, η πρεδνιζολόνη χρησιμοποιείται σε φυσιολογικές δόσεις - 10-15 mg / ημέρα. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, συνιστάται παρεντερική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών: υδροκορτιζόνη 50-75 mg, ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως.

Η θεραπεία της ενδοκρινικής οφθαλμοπάθειας πραγματοποιείται από κοινού από ενδοκρινολόγο και οφθαλμίατρο, λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της νόσου, τη δραστηριότητα της ανοσοφλεγμονώδους διαδικασίας και την παρουσία κλινικών συμπτωμάτων δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς. Προϋπόθεση για την επιτυχή θεραπεία της οφθαλμοπάθειας στη διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves) είναι η επίτευξη ευθυρεοειδικής κατάστασης. Η παθογενετική μέθοδος θεραπείας της ενδοκρινικής οφθαλμοπάθειας είναι η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, η οποία έχει ανοσοκατασταλτική, αντιφλεγμονώδη, αντιοιδηματώδη δράση. Η ημερήσια δόση είναι 40-80 mg πρεδνιζολόνης με σταδιακή μείωση μετά από 2-3 εβδομάδες και πλήρη διακοπή μετά από 3-4 μήνες. Η οπισθοβολβική χορήγηση πρεδνιζολόνης είναι ακατάλληλη λόγω του σχηματισμού ουλώδους ιστού στην οπισθοβολβική περιοχή, η οποία εμποδίζει την εκροή αίματος και λέμφου. Επιπλέον, η επίδραση των γλυκοκορτικοειδών στην ενδοφθάλμια οφθαλμοπάθεια σχετίζεται με τη συστηματική, όχι τοπική δράση τους.

Υπάρχουν αντιφατικά δεδομένα στη βιβλιογραφία σχετικά με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας του εξοφθαλμού και της μυοπάθειας με ανοσοκατασταλτικά ( κυκλοφωσφαμίδη, κυκλοσπορίνη, αζαθειαπρίνη). Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα έχουν μεγάλο αριθμό παρενεργειών και δεν έχουν ακόμη ληφθεί πειστικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητά τους. Επομένως, δεν θα πρέπει να συνιστώνται για ευρεία χρήση.

Ένας από τους πιθανούς μεσολαβητές της παθολογικής διαδικασίας στους οφθαλμικούς κόγχους είναι ο ινσουλινοειδής αυξητικός παράγοντας Ι, επομένως, ένα ανάλογο σωματοστατίνης μακράς δράσης, η οκτρεοτίδη, έχει προταθεί ως θεραπεία για την οφθαλμοπάθεια. Η οκτρεοτίδη, καταστέλλοντας την έκκριση της αυξητικής ορμόνης, μειώνει τη δραστικότητα του ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα Ι και αναστέλλει τη δράση του στην περιφέρεια.

Σε μορφές οφθαλμοπάθειας ανθεκτικές στα στεροειδή, πραγματοποιείται πλασμαφαίρεση ή αιμορρόφηση. Η πλασμαφαίρεση είναι η επιλεκτική αφαίρεση πλάσματος από το σώμα με επακόλουθη αντικατάσταση με φρεσκοκατεψυγμένο πλάσμα δότη. Η αιμορρόφηση έχει ένα ευρύ φάσμα επιδράσεων: ανοσορυθμιστική, αποτοξινωτική, αυξάνοντας την ευαισθησία των κυττάρων στα γλυκοκορτικοειδή. Κατά κανόνα, η αιμορρόφηση συνδυάζεται με θεραπεία με στεροειδή. Η πορεία της θεραπείας αποτελείται από 2-3 συνεδρίες με διάστημα 1 εβδομάδας.

Σε σοβαρές μορφές οφθαλμοπάθειας, που εκδηλώνονται με έντονο εξόφθαλμο, οίδημα και υπεραιμία του επιπεφυκότα, περιορισμό του βλέμματος, εξασθένηση της σύγκλισης, εμφάνιση διπλωπίας, έντονο πόνο στους βολβούς των ματιών, πραγματοποιείται απομακρυσμένη ακτινοθεραπεία στην περιοχή του οφθαλμού από άμεσα και πλάγια πεδία με προστασία του πρόσθιου τμήματος του οφθαλμού. Η ακτινοθεραπεία έχει αντιπολλαπλασιαστική, αντιφλεγμονώδη δράση, οδηγώντας σε μείωση της παραγωγής κυτοκινών και της εκκριτικής δραστηριότητας των ινοβλαστών. Έχει παρατηρηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια μικρών δόσεων ακτινοθεραπείας (16-20 Gy ανά κύκλο, ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα σε μία μόνο δόση 75-200 R). Το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα παρατηρείται με συνδυασμό ακτινοθεραπείας και γλυκοκορτικοειδών. Η αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας θα πρέπει να αξιολογείται εντός 2 μηνών μετά το τέλος της θεραπείας.

Η χειρουργική θεραπεία της οφθαλμοπάθειας πραγματοποιείται στο στάδιο της ίνωσης. Υπάρχουν 3 κατηγορίες χειρουργικών επεμβάσεων:

1. Χειρουργική επέμβαση βλεφάρων λόγω βλάβης του κερατοειδούς.
2. Διορθωτικές επεμβάσεις στους οφθαλμοκινητικούς μύες παρουσία διπλωπίας.
3. Τροχιακή αποσυμπίεση.

Η θεραπεία της θυρεοτοξικής κρίσης στοχεύει κυρίως στη μείωση του επιπέδου των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα, στην ανακούφιση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, στην πρόληψη και καταπολέμηση της αφυδάτωσης, στην εξάλειψη των καρδιαγγειακών και νευροφυτικών διαταραχών. Με την ανάπτυξη θυρεοτοξικών αντιδράσεων με τη μορφή αυξημένης θερμοκρασίας, διέγερσης, ταχυκαρδίας, είναι απαραίτητο να ξεκινήσουν μέτρα για την εξάλειψη των απειλητικών συμπτωμάτων.

Στους ασθενείς χορηγούνται αυξημένες δόσεις αντιθυρεοειδικών φαρμάκων και κορτικοστεροειδών. Όταν αναπτύσσεται κρίση, χορηγείται ενδοφλεβίως διάλυμα Lugol 1% (αντικαθιστώντας το ιωδιούχο κάλιο με ιωδιούχο νάτριο).

Για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του υποκορτιζισμού, χρησιμοποιούνται μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών (υδροκορτιζόνη 400-600 mg/ημέρα, πρεδνιζολόνη 200-300 mg), σκευάσματα DOXA. Η ημερήσια δόση υδροκορτιζόνης καθορίζεται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και μπορεί να αυξηθεί εάν είναι απαραίτητο.

Οι βήτα-αναστολείς χρησιμοποιούνται για τη μείωση των αιμοδυναμικών διαταραχών και των εκδηλώσεων συμπαθητικής-επινεφριδιακής υπεραντιδραστικότητας. Προπρανολόλη ή ιντεράλη χορηγείται ενδοφλεβίως - 1-5 mg διαλύματος 0,1%, αλλά όχι περισσότερο από 10 mg κατά τη διάρκεια 24 ωρών. Στη συνέχεια, μεταβαίνουν σε από του στόματος φάρμακα (ομπιζάν, αναπριλίνη). Οι βήτα-αναστολείς πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, υπό τον έλεγχο του σφυγμού και της αρτηριακής πίεσης, η χορήγησή τους πρέπει να διακόπτεται σταδιακά.

Τα βαρβιτουρικά και τα ηρεμιστικά ενδείκνυνται για τη μείωση των συμπτωμάτων της νευρικής διέγερσης. Είναι απαραίτητο να ληφθούν μέτρα κατά της ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας. Ενδείκνυται η χορήγηση υγροποιημένου οξυγόνου. Αντιμετωπίζεται η αφυδάτωση και η υπερθερμία. Εάν εμφανιστεί λοίμωξη, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος.

Υπάρχουν αναφορές ότι η πλασμαφαίρεση έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία ασθενών με θυρεοτοξική κρίση ως μέθοδος που επιτρέπει την ταχύτερη απομάκρυνση μεγάλων ποσοτήτων θυρεοειδικών ορμονών και ανοσοσφαιρινών που κυκλοφορούν στο αίμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Χειρουργική θεραπεία διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της DTG είναι τα μεγάλα μεγέθη βρογχοκήλης, η συμπίεση ή η μετατόπιση της τραχείας, του οισοφάγου και των μεγάλων αγγείων, η οπισθοστερνική βρογχοκήλη, οι σοβαρές μορφές θυρεοτοξίκωσης που περιπλέκονται από κολπική μαρμαρυγή, η έλλειψη σταθερής αντιστάθμισης στο πλαίσιο της φαρμακευτικής θεραπείας και η τάση υποτροπής, η δυσανεξία στα θυρεοτοξικά φάρμακα.

Οι ασθενείς παραπέμπονται για χειρουργική θεραπεία μετά από προκαταρκτική προετοιμασία με θυρεοτοξικά φάρμακα σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή και βήτα-αναστολείς. Σε περίπτωση αλλεργικών αντιδράσεων και δυσανεξίας στη μερκαζολίλη, η απαραίτητη προεγχειρητική προετοιμασία πραγματοποιείται με μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών και βήτα-αναστολέων. Οι κύριοι κλινικοί δείκτες ετοιμότητας του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση είναι μια κατάσταση κοντά στον ευθυρεοειδή, η μείωση της ταχυκαρδίας, η ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης, η αύξηση του σωματικού βάρους και η ομαλοποίηση της ψυχοσυναισθηματικής κατάστασης.

Στη διάχυτη τοξική βρογχοκήλη, η υποολική υποπεριτονιακή εκτομή του θυρεοειδούς αδένα πραγματοποιείται με τη μέθοδο του OV Nikolaev. Η ολοκληρωμένη παθογενετικά τεκμηριωμένη προεγχειρητική προετοιμασία, η συμμόρφωση με όλες τις λεπτομέρειες της χειρουργικής επέμβασης εγγυώνται μια ευνοϊκή πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου και ένα καλό αποτέλεσμα της επέμβασης.

Ιατρική χρήση ¹³¹ I

Η χρήση του ραδιενεργού 131I^για θεραπευτικούς σκοπούς έχει λάβει ευρεία αναγνώριση τόσο στην εγχώρια όσο και στην ξένη ιατρική πρακτική.

Η χρήση του ¹³¹ I για θεραπευτικούς σκοπούς προηγήθηκε ενός μεγάλου αριθμού πειραματικών εργασιών. Διαπιστώθηκε ότι η εισαγωγή εξαιρετικά μεγάλων δόσεων ¹³¹ I σε ζώα προκαλεί πλήρη καταστροφή του θυρεοειδούς αδένα, αλλά δεν βλάπτει άλλα όργανα και ιστούς. Το ραδιενεργό ιώδιο, που εισέρχεται στον θυρεοειδή αδένα, κατανέμεται άνισα σε αυτόν και το θεραπευτικό αποτέλεσμα επηρεάζει κυρίως τις κεντρικές περιοχές, ενώ οι περιφερειακές ζώνες του επιθηλίου διατηρούν την ικανότητα παραγωγής ορμονών. Αυτή η επιλεκτική συγκέντρωση και η απουσία έντονων παρενεργειών στους περιβάλλοντες ιστούς εξαρτώνται από τις φυσικές ιδιότητες του ισοτόπου που σχηματίζεται κατά την αποσύνθεση των σωματιδίων βήτα και γάμμα, τα οποία συμπεριφέρονται διαφορετικά στους ιστούς. Το κύριο μέρος του ¹³¹ I είναι σωματίδια βήτα με μέγιστη ενέργεια 0,612 MeV και εύρος όχι μεγαλύτερο από 2,2 mm. Απορροφώνται πλήρως από τις κεντρικές περιοχές του ιστού του θυρεοειδούς και τις καταστρέφουν, ενώ οι περιβάλλοντες παραθυρεοειδείς αδένες, η τραχεία, ο λάρυγγας και το παλίνδρομο νεύρο σχεδόν δεν εκτίθενται στις ακτίνες. Σε αντίθεση με τις ακτίνες βήτα, οι ακτίνες γάμμα με ενέργειες από 0,089 έως 0,367 MeV έχουν έντονη διεισδυτική ικανότητα. Σε αυτή την περίπτωση, η αρνητική επίδραση του ραδιοϊσοτόπου στους περιβάλλοντες ιστούς αυξάνεται αναλογικά με την αύξηση της βρογχοκήλης. Έχει διαπιστωθεί ότι η αρχική περίοδος θεραπείας χαρακτηρίζεται από μια πιο ενεργή συγκέντρωση του ραδιοϊσοτόπου στο διάχυτο τμήμα του αδένα σε περιοχές έντονης υπερπλασίας, και στη συνέχεια συσσωρεύεται στον υπόλοιπο κόμβο. Επομένως, η επίδραση της θεραπείας για μικτές βρογχοκήλες είναι σημαντικά χαμηλότερη και, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, δεν υπερβαίνει το 71%.

Ενδείξεις για θεραπεία ¹³¹ I: η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιείται σε ηλικία όχι μικρότερη των 40 ετών. σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς, στους οποίους η χειρουργική θεραπεία είναι επικίνδυνη. συνδυασμός διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης (νόσος του Graves) με φυματίωση, σοβαρή υπέρταση, προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, νευροψυχιατρικές διαταραχές, αιμορραγικό σύνδρομο. υποτροπή θυρεοτοξίκωσης μετά από υποολική θυρεοειδεκτομή, κατηγορηματική άρνηση του ασθενούς από χειρουργική επέμβαση στον αδένα.

Αντενδείξεις για τη θεραπεία ^{με 131} I: εγκυμοσύνη, γαλουχία, παιδική ηλικία, εφηβεία και νεαρή ηλικία· μεγάλη διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα ή οπισθοστερνική εντόπιση της βρογχοκήλης· αιματολογικές παθήσεις, νεφρικές παθήσεις και πεπτικό έλκος.

Η προκαταρκτική προετοιμασία στο νοσοκομείο περιλαμβάνει μέτρα κατά της καρδιαγγειακής ανεπάρκειας, της λευκοπενίας, της νευρικής υπερδιέγερσης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας που σχετίζεται με την αυξημένη πρόσληψη ορμονών στην κυκλοφορία του αίματος, είναι απαραίτητο να συνταγογραφούνται αντιθυρεοειδικά φάρμακα αρκετές ημέρες πριν και για 2-4 εβδομάδες μετά την εισαγωγή του I. Ωστόσο, αυτός ο συνδυασμός μειώνει φυσικά τη θεραπευτική δράση ^{του 131} I σε κάποιο βαθμό, αλλά δεν έχει έντονες παρενέργειες. Έτσι, οι LG Alekseev et al., χρησιμοποιώντας συνδυασμένη θεραπεία, σημείωσαν υποθυρεοειδισμό μόνο στο 0,5-2,1% των ασθενών, ενώ με την εισαγωγή μόνο του ¹³¹ I, το ποσοστό του υποθυρεοειδισμού αυξάνεται στο 7,4%.

Εκτός από έναν τέτοιο συνδυασμό, ^{το 131} I μπορεί να συνδυαστεί με βήτα-αναστολείς, οι οποίοι είναι γνωστό ότι ανακουφίζουν πολλά συμπτώματα της θυρεοτοξίκωσης. Στην ορθολογική προετοιμασία των ασθενών για θεραπεία ^{με 131} I, αποδίδεται σημαντική σημασία στη βιταμινοθεραπεία, ιδιαίτερα στη χρήση ενός συμπλέγματος βιταμινών Β και ασκορβικού οξέος.

Η σοβαρότητα της νόσου είναι σημαντική κατά την επιλογή μιας θεραπευτικής δόσης. Έτσι, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, σε ασθενείς με μέτρια θυρεοτοξίκωση, η μέση δόση ήταν από 4 έως 7,33 mCi, και σε σοβαρούς ασθενείς - 11,38 mCi. Εξίσου σημαντική είναι η μάζα του αδένα, η οποία προσδιορίζεται με σάρωση. Ένας ορισμένος ρόλος στην επιλογή μιας δόσης παίζουν οι διαγνωστικοί δείκτες της περιεκτικότητας σε ¹³¹ I στον αδένα. Έχει παρατηρηθεί ότι όσο υψηλότερες είναι, τόσο μεγαλύτερες είναι οι δόσεις που πρέπει να χρησιμοποιηθούν. Κατά τον υπολογισμό τους, λαμβάνεται επίσης υπόψη ο αποτελεσματικός χρόνος ημιζωής. Επιταχύνεται σημαντικά σε σοβαρούς ασθενείς με θυρεοτοξίκωση. Για να επιλεγεί σωστά μια δόση, θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη η ηλικία των ασθενών. Είναι γνωστό ότι η ευαισθησία του αδένα στην ακτινοβολία αυξάνεται στους ηλικιωμένους. Λόγω της ποικιλίας των λόγων που επηρεάζουν την επιλογή μιας θεραπευτικής δόσης, προτείνονται ορισμένοι τύποι για να διευκολυνθεί αυτό το έργο.

Η μέθοδος χορήγησης δεν είναι λιγότερο σημαντική. Κάποιοι πιστεύουν ότι ολόκληρη η δόση μπορεί να χορηγηθεί μονομιάς, άλλοι - σε κλάσματα - μετά από 5-6 ημέρες, και τέλος, σε κλασματικές και παρατεταμένες δόσεις. Οι υποστηρικτές της πρώτης μεθόδου πιστεύουν ότι η χρήση του ^131I με αυτόν τον τρόπο επιτρέπει την ταχεία εξάλειψη της θυρεοτοξίκωσης και την εξάλειψη της πιθανότητας ο θυρεοειδής αδένας να αναπτύξει αντοχή στο ^131I. Οι υποστηρικτές των κλασματικών, κλασματικών και παρατεταμένων μεθόδων υποστηρίζουν ότι μια τέτοια χορήγηση επιτρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ατομικά χαρακτηριστικά του σώματος και έτσι μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού. Το διάστημα μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου κύκλου - 2-3 μήνες - επιτρέπει την αποκατάσταση της λειτουργίας του μυελού των οστών και άλλων οργάνων μετά την αρχική δόση έκθεσης σε ιώδιο, καθώς και την πρόληψη της ταχείας καταστροφής του θυρεοειδούς αδένα και της μέγιστης πλημμύρας του σώματος με θυρεοειδικές ορμόνες. Για την πρόληψη του υποθυρεοειδισμού, είναι καλύτερο να χορηγείται το φάρμακο σε κλάσματα. Επιπλέον, συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή θυρεοτοξίκωση να χορηγούν το φάρμακο σε κύκλους για την πρόληψη άλλων επιπλοκών (θυρεοτοξική κρίση, τοξική ηπατίτιδα κ.λπ.).

Σε ασθενείς με μέτρια νόσο, μία εφάπαξ χορήγηση ¹³¹ I μπορεί να είναι επαρκής. Η επαναλαμβανόμενη χορήγηση είναι καλύτερο να γίνεται σε 2-3 μήνες. Το μέγεθος της επαναλαμβανόμενης δόσης έχει επίσης πρακτική σημασία. Θα πρέπει να αυξάνεται κατά 25-50% σε σύγκριση με την αρχική δόση με κλασματική χορήγηση και να μειώνεται στο μισό με μία εφάπαξ χορήγηση.

Κατά τον υπολογισμό της θεραπευτικής δόσης, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, είναι απαραίτητο να χορηγούνται 60-70 μCi ανά 1 g μάζας θυρεοειδούς αδένα σε ασθενείς με μέτρια θυρεοτοξίκωση και έως 100 μCi σε σοβαρές περιπτώσεις και σε νεότερα άτομα, και η αρχική δόση για όλες τις μορφές της νόσου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 4-8 μCi. Τα αποτελέσματα της θεραπείας γίνονται αισθητά σε 2-3 εβδομάδες: η εφίδρωση και η ταχυκαρδία μειώνονται, η θερμοκρασία πέφτει και η απώλεια βάρους σταματά. Μετά από 2-3 μήνες, οι αίσθημα παλμών και η αδυναμία εξαφανίζονται εντελώς και η ικανότητα εργασίας αποκαθίσταται. Πλήρης ύφεση μετά τη θεραπεία εμφανίζεται στο 90-95% των περιπτώσεων. Υποτροπή της θυρεοτοξίκωσης είναι δυνατή σε όχι περισσότερο από 2-5% των περιπτώσεων. Εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με μικτή βρογχοκήλη και σε όχι περισσότερο από 1% των ασθενών με DTG.

Το κριτήριο για την αξιολόγηση της θεραπευτικής δράσης του Ι είναι η λειτουργική κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα, που καθορίζεται από την περιεκτικότητα σε θυροξίνη, τριιωδοθυρονίνη, θυρεοειδοτρόπο ορμόνη, τη δοκιμή με θυρολιβερίνη ή την συμπερίληψη του 99mTc στον θυρεοειδή αδένα.

Οι πρώτες επιπλοκές μετά τη θεραπεία μπορεί να εμφανιστούν τις πρώτες ώρες μετά την εισαγωγή του ¹³¹ I (πονοκέφαλοι, αίσθημα παλμών, αίσθημα θερμότητας σε όλο το σώμα, ζάλη, διάρροια και πόνος σε όλο το σώμα ). Δεν διαρκούν πολύ και δεν αφήνουν συνέπειες. Οι όψιμες επιπλοκές εμφανίζονται την 5η-6η ημέρα και χαρακτηρίζονται από πιο έντονα συμπτώματα: εμφάνιση ή επιδείνωση καρδιαγγειακής ανεπάρκειας, πόνο στις αρθρώσεις και πρήξιμο. Ο λαιμός μπορεί να αυξηθεί ελαφρώς σε μέγεθος, μπορεί να εμφανιστεί ερυθρότητα στον θυρεοειδή αδένα και πόνος - ξεκινά η λεγόμενη άσηπτη θυρεοειδίτιδα, η οποία παρατηρείται σε 2-6% των περιπτώσεων. Μπορεί επίσης να αναπτυχθεί ίκτερος, που υποδηλώνει τοξική ηπατίτιδα. Η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η θυρεοτοξική κρίση, αλλά παρατηρείται σε όχι περισσότερο από 0,88%. Μία από τις συχνές επιπλοκές είναι ο υποθυρεοειδισμός, ο οποίος παρατηρείται σε 1-10% των περιπτώσεων.

Οι E. Eriksson et al. πιστεύουν ότι η θεραπεία αυτής της επιπλοκής με θεραπεία υποκατάστασης - θυροξίνη - θα πρέπει να ξεκινήσει εάν το επίπεδο TSH στο αίμα διπλασιαστεί ανεξάρτητα από τις κλινικές εκδηλώσεις. Επίμονος υποθυρεοειδισμός μπορεί να αναπτυχθεί τόσο με μεγάλες όσο και με μικρές δόσεις I.

Πρόγνωση και ικανότητα εργασίας

Η πρόγνωση των ασθενών με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη καθορίζεται από την έγκαιρη διάγνωση και την επάρκεια της θεραπείας. Στο πρώιμο στάδιο της νόσου, οι ασθενείς, κατά κανόνα, ανταποκρίνονται καλά στην κατάλληλα επιλεγμένη θεραπεία και η πρακτική ανάρρωση είναι δυνατή.

Η καθυστερημένη διάγνωση της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης, καθώς και η ανεπαρκής θεραπεία, συμβάλλουν στην περαιτέρω ανάπτυξη της νόσου και στην απώλεια της ικανότητας για εργασία. Η εμφάνιση έντονων συμπτωμάτων ανεπάρκειας του φλοιού των επινεφριδίων, ηπατικής βλάβης, καρδιακής ανεπάρκειας περιπλέκει την πορεία και την έκβαση της νόσου, καθιστούν δυσμενή την πρόγνωση για την ικανότητα για εργασία και τη ζωή των ασθενών.

Η πρόγνωση της οφθαλμοπάθειας είναι περίπλοκη και δεν συμβαδίζει πάντα με τη δυναμική των συμπτωμάτων της θυρεοτοξίκωσης. Ακόμα και όταν επιτευχθεί ευθυρεοειδική κατάσταση, η οφθαλμοπάθεια συχνά εξελίσσεται.

Η σωστή απασχόληση ασθενών με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη βοηθά στη διατήρηση της ικανότητάς τους για εργασία. Με απόφαση της συμβουλευτικής και εμπειρογνωμονικής επιτροπής (AEC), οι ασθενείς θα πρέπει να εξαιρούνται από τη βαριά σωματική εργασία, τις νυχτερινές βάρδιες και τις υπερωρίες. Σε σοβαρές μορφές διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης, η σωματική τους απόδοση μειώνεται απότομα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, καθίστανται ανίκανοι και, με απόφαση της VTEK, μπορούν να μεταφερθούν σε αναπηρία. Εάν η κατάσταση βελτιωθεί, είναι δυνατή η επιστροφή σε ψυχική ή ελαφριά σωματική εργασία. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, το ζήτημα της ικανότητας για εργασία αποφασίζεται ξεχωριστά.