Επιπεφυκότας: ανατομία και λειτουργίες

Ο επιπεφυκότας είναι μια βλεννογόνος μεμβράνη που καλύπτει την εσωτερική επιφάνεια των βλεφάρων και εκτείνεται μέχρι την πρόσθια επιφάνεια του βολβού του ματιού στο άκρο του οφθαλμού, σχηματίζοντας μια συνεχή «επένδυση» για τις κινήσεις του βλεφάρου κατά μήκος του ματιού. Αυτή η συνέχεια σχηματίζει τον σάκο του επιπεφυκότα—τον χώρο όπου κατανέμονται τα δάκρυα και τα τοπικά φάρμακα. [1]

Ανατομικά, διακρίνονται τρεις κύριες περιοχές: ο βλεφαρικός επιπεφυκός, ο βολβικός επιπεφυκός και οι επιπεφυκοτικοί θόλοι. Ο βλεφαρικός επιπεφυκός υποδιαιρείται στο περιθωριακό, ταρσικό και οφθαλμικό τμήμα, ενώ ο βολβικός επιπεφυκός υποδιαιρείται στις σκληρικές και τις οριακές ζώνες, κάτι που είναι σημαντικό για την κατανόηση του πού σχηματίζονται συχνότερα οι θηλές, τα θυλάκια και οι ουλές. [2]

Οι θόλοι του επιπεφυκότα λειτουργούν ως «αποθεματικό ιστών», επιτρέποντας στο μάτι να περιστρέφεται ελεύθερα χωρίς να τραβιέται η βλεννογόνος μεμβράνη. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο, με τις ουλωτικές παθήσεις του επιπεφυκότα, το πρώτο αισθητό σημάδι μπορεί να είναι η βράχυνση των θόλων και ένα αίσθημα σφιξίματος, ακόμη και αν η ερυθρότητα φαίνεται μέτρια. [3]

Στη μέση γωνία του ματιού, ο επιπεφυκότας σχηματίζει την ημιμηνιαία πτυχή και το δακρυϊκό καρούλιο, και κοντά βρίσκονται τα δακρυϊκά σημεία, μέσω των οποίων τα δάκρυα παροχετεύονται στο ρινοδακρυϊκό σύστημα. Η σύνδεση μεταξύ του επιπεφυκότα και των δακρυϊκών πόρων εξηγεί γιατί ορισμένες λοιμώξεις του επιπεφυκότα μπορούν να συσχετιστούν με προβλήματα αποστράγγισης δακρύων και γιατί η τοπική θεραπεία πρέπει να λαμβάνει υπόψη την κατάσταση των βλεφάρων και των ορίων των βλεφάρων.

Πίνακας 1. Τομές του επιπεφυκότα και η πρακτική τους σημασία

Τμήμα	Πού βρίσκεται;	Τι είναι πιο σημαντικό κλινικά;
Επιπεφυκότα των βλεφάρων	εσωτερική επιφάνεια των βλεφάρων	πιο συχνά μια θηλώδης αντίδραση, γιγάντιες θηλές με φακούς επαφής
Επιπεφυκοτικοί θόλοι	μεταβατική ζώνη μεταξύ του βλεφάρου και του ματιού	θυλάκια, «απόθεμα ιστών», πρώιμα σημάδια ουλοποίησης
Επιπεφυκότας του βολβού του ματιού	επιφάνεια του σκληρού χιτώνα έως το σκληρό όριο	διάχυτη ερυθρότητα, χημειώδης αντίδραση, έκθεση σε εξωτερικούς ερεθιστικούς παράγοντες
Περιοχή Limbal	όρια του επιπεφυκότα και του κερατοειδούς	σημαντικό όταν η φλεγμονή εξαπλώνεται στον κερατοειδή

Μικροδομή: επιθήλιο, στρώμα, λαγηνοειδή κύτταρα και ανοσοποιητικός ιστός

Το επιφανειακό στρώμα του επιπεφυκότα είναι το επιθήλιο, το οποίο σε διαφορετικές περιοχές μπορεί να είναι στρωματοποιημένο, πλακώδες ή στρωματοποιημένο κυλινδρικό, και από κάτω βρίσκεται το ίδιο το έλασμα και ο υποεπιπεφυκότας ιστός. Το επιθήλιο περιέχει λαγηνοειδή κύτταρα και το στρώμα περιέχει αγγεία, λεμφικά κανάλια και ανοσοκύτταρα που σχηματίζουν τοπική άμυνα. [5]

Τα λαγηνοειδή κύτταρα του επιπεφυκότα αποτελούν βασική πηγή διαλυτών βλεννογόνων στην οφθαλμική επιφάνεια. Η ποσότητα και η λειτουργία τους είναι κρίσιμες για τη σταθερότητα της δακρυϊκής μεμβράνης και την ολίσθηση του βλεφάρου κατά μήκος του ματιού. Επομένως, σε περιπτώσεις χρόνιας φλεγμονής, τοξικών επιδράσεων συντηρητικών και αυτοάνοσων ουλωτικών διεργασιών, η κλινική εικόνα συχνά ξεκινά με ξηρότητα και αίσθηση αμμοβολής. [6]

Το ιδιόμορφο έλασμα του επιπεφυκότα περιέχει στοιχεία λεμφικού ιστού που συνδέεται με τον επιπεφυκότα, δηλαδή τοπικές ανοσολογικές δομές που αντιδρούν σε ιούς, βακτήρια και αλλεργιογόνα. Αυτός ο «ανοσολογικός κορεσμός» εξηγεί γιατί ο επιπεφυκότας κοκκινίζει και πρήζεται γρήγορα και γιατί ο τύπος της αντίδρασης (θυλάκια ή θηλές) συχνά υποδηλώνει τον μηχανισμό της φλεγμονής. [7]

Ο επιπεφυκότας περιέχει επίσης επικουρικούς δακρυϊκούς αδένες, οι οποίοι υποστηρίζουν τη βασική έκκριση της υδατικής φάσης της δακρυϊκής μεμβράνης. Αυτή είναι μια σημαντική λεπτομέρεια: οι διαταραχές της οφθαλμικής επιφάνειας μπορούν να συσχετιστούν όχι μόνο με τον κύριο δακρυϊκό αδένα, αλλά και με τους τοπικούς αδένες του επιπεφυκότα και την κατάσταση των βλεφάρων. [8]

Πίνακας 2. Κύτταρα και δομές του επιπεφυκότα: ποιος είναι υπεύθυνος για τι

Συστατικό	Πού βρίσκεται;	Ο κύριος ρόλος
Κυψελοειδή κύτταρα	επιθήλιο, ειδικά σε ορισμένες περιοχές	παραγωγή βλεννίνης, σταθεροποίηση δακρυϊκής μεμβράνης
Επιθηλιακά κύτταρα	επιφάνεια του επιπεφυκότα	φραγμός, αλληλεπίδραση με μικρόβια και ερεθιστικούς παράγοντες
Ανοσοποιητικά κύτταρα και λεμφοειδή στοιχεία	στρώμα	τοπική ανοσολογική απόκριση, σχηματισμός ωοθυλακίων
Αιμοφόρα αγγεία	στρώμα	ταχεία εισροή φλεγμονωδών κυττάρων, ερυθρότητα
Λεμφικά αγγεία	στρώμα	αποστράγγιση και επικοινωνία με λεμφαδένες
Επικουρικοί δακρυϊκοί αδένες	βαθύτερα στο στρώμα	υποστήριξη της βασικής παραγωγής δακρύων

Δακρυϊκή μεμβράνη και βλεννίνες: γιατί ο επιπεφυκότας «λειτουργεί» κάθε φορά που ανοιγοκλείνουμε τα μάτια μας

Η δακρυϊκή μεμβράνη δεν αποτελείται απλώς από νερό, αλλά από ένα σύστημα πολλαπλών συστατικών που αποτελείται από μια λιπιδική φάση, μια υδατική φάση και ένα συστατικό βλεννίνης που εξασφαλίζει την διαβροχή της οφθαλμικής επιφάνειας. Η βλεννίνη εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα λαγηνοειδή κύτταρα του επιπεφυκότα, επομένως η υγεία του επιπεφυκότα επηρεάζει άμεσα την ποιότητα της δακρυϊκής μεμβράνης. [9]

Σύμφωνα με σημαντικές ανασκοπήσεις της δακρυϊκής μεμβράνης, τα λαγηνοειδή κύτταρα του επιπεφυκότα είναι η κύρια πηγή της βλεννίνης MUC5AC που σχηματίζει πηκτή, η οποία βοηθά στη συγκράτηση της υδατικής φάσης στην επιφάνεια και στη διατήρηση της ομαλότητας της οπτικής επιφάνειας. Η ανεπάρκεια βλεννινών αυξάνει την τριβή, αυξάνει τις μικροβλάβες στο επιθήλιο και διευκολύνει την έναρξη του φλεγμονώδους «φαύλου κύκλου» της ξηροφθαλμίας. [10]

Στη νόσο ξηροφθαλμίας, έχει περιγραφεί ένας μηχανισμός με τον οποίο η αυξημένη εξάτμιση και η υπεροσμωτικότητα οδηγούν σε φλεγμονή και απώλεια επιθηλιακών και λαγηνοειδών κυττάρων. Αυτό εξηγεί το τυπικό παράδοξο: όσο πιο έντονος είναι ο ερεθισμός, τόσο πιο έντονη είναι η παραγωγή δακρύων, αλλά η ποιότητα των δακρύων και η σταθερότητα του φιλμ επιδεινώνονται και τα συμπτώματα επιμένουν. [11]

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ορισμένα τοπικά φάρμακα και συντηρητικά μπορούν να επιδεινώσουν την κατάσταση της οφθαλμικής επιφάνειας και να μειώσουν τη λειτουργία των λαγηνοειδών κυττάρων. Επομένως, με τη μακροχρόνια χρήση σταγόνων, η ανεκτικότητα, η ανάγκη για συντηρητικό και τα εναλλακτικά σχήματα συνήθως αξιολογούνται, ειδικά σε άτομα με προϋπάρχουσα ξηρότητα. [12]

Πίνακας 3. Δακρυϊκή μεμβράνη και συμβολή του επιπεφυκότα

Συστατικό της δακρυϊκής μεμβράνης	Κύριες πηγές	Τι συμβαίνει όταν υπάρχει παράβαση;
Συστατικό βλεννίνης	κυψελιδικά κύτταρα του επιπεφυκότα	η επιφάνεια βρέχεται χειρότερα, η τριβή αυξάνεται
Φάση νερού	δακρυϊκός αδένας και βοηθητικοί αδένες	ξηρότητα, αστάθεια της μεμβράνης, αντανακλαστική δακρύρροια
Λιπιδική φάση	μεϊβομιανοί αδένες	επιταχυνόμενη εξάτμιση, συμπτώματα ξηροφθαλμίας

Παροχή αίματος, λεμφική παροχέτευση και ευαισθησία: γιατί ο επιπεφυκότας είναι τόσο ευαίσθητος

Ο επιπεφυκότας είναι πλούσια αγγειωμένος, επομένως η φλεγμονή ή ο ερεθισμός σχεδόν πάντα συνοδεύεται από ορατή αγγειακή διαστολή. Στην κλινική αξιολόγηση, είναι χρήσιμο να ληφθεί υπόψη ότι η έγχυση στον επιπεφυκότα είναι συνήθως πιο έντονη στις θόλους, ενώ στο σκληρό άκρο, η εμφάνιση μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με τη συμμετοχή του κερατοειδούς και του πρόσθιου ημιμορίου του οφθαλμού. [13]

Το οίδημα του επιπεφυκότα, ή χημείωση, εμφανίζεται λόγω της διαρροής πρωτεϊνικού υγρού μέσω των τοιχωμάτων των φλεγμονωδών αιμοφόρων αγγείων και μπορεί να είναι τόσο σοβαρό που η βλεννογόνος μεμβράνη να διογκώνεται πέρα από τα όρια των βλεφάρων. Σημαντικό: η σοβαρή χημείωση μπορεί να εμφανιστεί με αλλεργικές αντιδράσεις και ιογενείς λοιμώξεις, αλλά απαιτεί επίσης προσοχή σε σοβαρές λοιμώξεις και τραυματισμούς, ειδικά εάν συνοδεύονται από πόνο και μειωμένη όραση.

Η λέμφος από τον επιπεφυκότα παροχετεύεται στους παρωτιδικούς και υπογνάθιους λεμφαδένες, επομένως ένας διευρυμένος προωτιακός λεμφαδένας συχνά σχετίζεται με ιογενή επιπεφυκίτιδα και ορισμένες βακτηριακές και χλαμυδιακές λοιμώξεις. Αυτό το σύμπτωμα είναι χρήσιμο στη διαφορική διάγνωση, αλλά δεν είναι οριστικό και αξιολογείται πάντα σε συνδυασμό με το έκκριμα και την κατάσταση του κερατοειδούς.

Ο επιπεφυκός νευρώνεται από κλάδους του τριδύμου νεύρου, παρέχοντας υψηλή ευαισθησία και ένα ταχύ προστατευτικό αντανακλαστικό: αυξημένη παραγωγή δακρύων και ρυθμό ανοιγοκλεισίματος των ματιών όταν εκτίθεται σε ένα ερεθιστικό. Η ίδια αυτή ευαισθησία εξηγεί γιατί ο πόνος και η φωτοφοβία είναι συνήθως πιο έντονες με βλάβη του κερατοειδούς παρά με μεμονωμένη ήπια επιπεφυκίτιδα.

Πίνακας 4. Ερυθρότητα, πρήξιμο και λεμφαδένες: τι συνήθως σημαίνει

Σημείο	Τι κρύβεται πιο συχνά από πίσω;	Γιατί είναι σημαντικό;
Έντονη ένεση στα θησαυροφυλάκια	τυπική επιπεφυκίτιδα	πιο συχνά μια επιφανειακή διαδικασία
Χημείωση	αλλεργίες, ιοί, σοβαρή φλεγμονή	αξιολόγηση της σοβαρότητας και των κινδύνων για τον κερατοειδή
Προωτιαία λεμφαδενοπάθεια	συχνά μια ιογενής διαδικασία	βοηθά στη διάκριση από ορισμένες βακτηριακές μορφές
Έντονος πόνος και φωτοφοβία	πιθανή εμπλοκή του κερατοειδούς	λόγος για επείγουσα οφθαλμολογική αξιολόγηση

Τυπικές αντιδράσεις του επιπεφυκότα και συμπτώματα που βοηθούν στην κατανόηση της αιτίας

Στις παθήσεις του επιπεφυκότα, τα πιο συνηθισμένα παράπονα είναι η ερυθρότητα, η δακρύρροια, το κάψιμο, η αίσθηση ξένου σώματος και ο κνησμός. Ο κνησμός είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικός μιας αλλεργικής διαδικασίας, ενώ ο έντονος πόνος και η φωτοφοβία συχνά υποδηλώνουν εμπλοκή του κερατοειδούς και την ανάγκη για πιο επείγουσα εξέταση. [17]

Οι εκκρίσεις είναι μια από τις πιο χρήσιμες ενδείξεις: οι υδαρείς εκκρίσεις είναι πιο συχνές σε ιογενείς και αλλεργικές αιτίες, οι βλεννώδεις εκκρίσεις με χρόνιο ερεθισμό και διαταραχή της δακρυϊκής μεμβράνης και οι παχύρρευστες, πυώδεις εκκρίσεις με σοβαρές βακτηριακές λοιμώξεις. Ωστόσο, ένα μόνο σύμπτωμα δεν τεκμηριώνει τη διάγνωση, καθώς οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να αλληλεπικαλύπτονται, ειδικά με την αυτοθεραπεία. [18]

Μια θυλακική αντίδραση είναι ένας υποεπιθηλιακός λεμφοειδής σχηματισμός, που παρατηρείται συχνότερα στις θόλες και είναι τυπικός για ιογενείς και χλαμυδιακές λοιμώξεις και ορισμένα σπάνια σύνδρομα. Μια θηλώδης αντίδραση σχετίζεται συχνότερα με χρόνιο ερεθισμό και αλλεργίες, ενώ οι γιγάντιες θηλές παρατηρούνται συχνά σε χρήστες φακών επαφής και με μηχανική τριβή.

Οι μεμβράνες του επιπεφυκότα απαιτούν ιδιαίτερα προσεκτική αξιολόγηση: οι ψευδομεμβράνες είναι συνήθως πιο εύκολο να αφαιρεθούν, ενώ οι πραγματικές μεμβράνες μπορεί να είναι σφιχτά προσκολλημένες στην επιφάνεια και να αιμορραγούν όταν αφαιρεθούν. Τέτοιες καταστάσεις εμφανίζονται με ορισμένες σοβαρές λοιμώξεις και φλεγμονώδη σύνδρομα και απαιτούν εξειδικευμένη εξέταση, ειδικά εάν υπάρχει επιδείνωση της όρασης.

Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική: ιατρικό ιστορικό, εξέταση με σχισμοειδή λυχνία, αξιολόγηση της φύσης της έκκρισης, κατάσταση των βλεφάρων, παρουσία λεμφαδένων και χρώση με φλουορεσκεΐνη για τον αποκλεισμό βλάβης του κερατοειδούς. Εργαστηριακές εξετάσεις συνήθως απαιτούνται σε σοβαρές περιπτώσεις, άτυπα σενάρια, ανοσοανεπάρκεια, υποψία γονοκοκκικής ή χλαμυδιακής λοίμωξης και όταν η τυπική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. [21]

Πίνακας 5. Ταχύς κλινικός προσανατολισμός ανά αιτία επιπεφυκίτιδας

Σημάδια	Ιογενής	Βακτηριακός	Αλλεργικός
Εκπλήρωση	πιο συχνά υδαρής	πιο συχνά βλεννοπυώδη ή πυώδη	πιο συχνά υδαρής
Κνησμός	Μερικές φορές	σπάνια ηγείται	συχνά οδηγώντας
Προωτιαία λεμφαδένας	Μπορεί να είναι	λιγότερο συχνά	άτυπος
Κολλητικότης	ψηλά	μπορεί να είναι υψηλό	δεν είναι μεταδοτικό
Τακτική	υγιεινή, συμπτωματική φροντίδα, αξιολόγηση κερατοειδούς	τοπικά αντιβιοτικά όπως υποδεικνύεται	αντιισταμινικά και σταθεροποιητές μαστοκυττάρων

Πίνακας 6. Προειδοποιητικές σημαίες για ερυθρότητα των ματιών

Σημείο	Γιατί είναι επικίνδυνο;	Τι απαιτείται συνήθως
Μειωμένη όραση	πιθανή βλάβη του κερατοειδούς ή ενδοφθάλμια παθολογία	επείγουσα οφθαλμολογική αξιολόγηση
Έντονος πόνος και έντονη φωτοφοβία	συχνά εμπλοκή του κερατοειδούς	εξέταση με χρώση και σχισμοειδή λυχνία
Φακοί επαφής και πόνος	υψηλότερος κίνδυνος κερατίτιδας	αφαιρέστε αμέσως τους φακούς και συμβουλευτείτε γιατρό
Άφθονη πυώδης έκκριση, πρήξιμο των βλεφάρων	είναι πιθανή μια σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη	γρήγορη εξέταση και θεραπεία
Ταινίες για τον επιπεφυκότα	κίνδυνος σοβαρής λοίμωξης ή συνδρόμων	αξιολόγηση πρόσωπο με πρόσωπο και τακτικές για τον λόγο

[22]

Θεραπεία και πρόληψη: τι θεωρείται σύγχρονη προσέγγιση;

Για τις περισσότερες ήπιες περιπτώσεις επιπεφυκίτιδας, τα μέτρα υγιεινής παραμένουν η βάση: συχνό πλύσιμο των χεριών, χρήση ξεχωριστής πετσέτας, αποφυγή μακιγιάζ των ματιών κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων, ξέπλυμα με αποστειρωμένα διαλύματα σύμφωνα με τις οδηγίες και μείωση της επαφής εάν υπάρχει μεταδοτική διαδικασία. Αυτή η προσέγγιση είναι σημαντική επειδή η ιογενής επιπεφυκίτιδα συχνά υποχωρεί από μόνη της και ο πρωταρχικός στόχος είναι η μείωση της εξάπλωσης και η πρόληψη της βλάβης του κερατοειδούς. [23]

Τα αντιβιοτικά για την επιπεφυκίτιδα χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις οδηγίες, όχι «προφυλακτικά», επειδή δεν είναι κάθε κόκκινη οφθαλμική βλάβη βακτηριακή. Οι οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Οφθαλμολογίας τονίζουν την ανάγκη για προσεκτική κλινική αξιολόγηση και προσοχή με τις περιττές συνταγές, ειδικά εάν υπάρχει κίνδυνος συγκάλυψης ενός πιο σοβαρού προβλήματος. [24]

Οι φακοί επαφής απαιτούν ιδιαίτερη φροντίδα: εάν εμφανιστούν συμπτώματα επιπεφυκίτιδας, αφαιρέστε τους φακούς, μην τους χρησιμοποιήσετε μέχρι να αναρρώσουν πλήρως και αξιολογήστε τον κίνδυνο κερατίτιδας. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων σημειώνουν συγκεκριμένα ότι οι χρήστες φακών επαφής με βακτηριακή επιπεφυκίτιδα διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο βακτηριακής κερατίτιδας και θα πρέπει να αξιολογούνται από οφθαλμίατρο χωρίς καθυστέρηση. [25]

Η αλλεργική επιπεφυκίτιδα αντιμετωπίζεται κυρίως με τη μείωση της έκθεσης στο αλλεργιογόνο και τη χρήση αντιαλλεργικών σταγόνων που συνδυάζουν αντιισταμινική δράση με σταθεροποίηση των μαστοκυττάρων. Είναι σημαντικό να αποφεύγεται η παρατεταμένη, ανεξέλεγκτη χρήση αγγειοσυσπαστικών σταγόνων λόγω του κινδύνου ερεθισμού που προκαλείται από φάρμακα και φθοράς της οφθαλμικής επιφάνειας. [26]

Υπάρχουν συγκεκριμένες στρατηγικές δημόσιας υγείας και θεραπείας για μεμονωμένες λοιμώξεις. Για παράδειγμα, το τράχωμα, το οποίο επηρεάζει τον επιπεφυκότα, ελέγχεται με την προσέγγιση SAFE, η οποία περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση για τριχίαση, αντιβιοτικά, καθαριότητα προσώπου και βελτιωμένη υγιεινή, δίνοντας έμφαση στον ρόλο της πρόληψης και των συνθηκών διαβίωσης στις παθήσεις του επιπεφυκότα. [27]