Ίκτερος

Ο ίκτερος είναι μια κίτρινη χρώση του δέρματος και των βλεννογόνων που σχετίζεται με τη συσσώρευση χολερυθρίνης σε αυτά λόγω υπερχολερυθριναιμίας. Η εμφάνιση ίκτερου σχετίζεται πάντα με διαταραχή του μεταβολισμού της χολερυθρίνης.

Δεδομένου ότι το ήπαρ παίζει πρωταρχικό ρόλο στον μεταβολισμό της χολερυθρίνης, ο ίκτερος παραδοσιακά ταξινομείται ως τυπικό μείζον ηπατικό σύνδρομο, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί χωρίς ηπατική νόσο (για παράδειγμα, με μαζική αιμόλυση). Το σύνδρομο ίκτερου προκαλείται από την αύξηση της περιεκτικότητας σε χολερυθρίνη στο αίμα (υπερχολερυθριναιμία) πάνω από 34,2 μmol/l (2 mg/dl), όταν αυτή συσσωρεύεται στο δέρμα, τους βλεννογόνους και τον σκληρό χιτώνα. Το κιτρίνισμα του δέρματος, η κύρια εξωτερική εκδήλωση της υπερχολερυθριναιμίας, μπορεί επίσης να προκληθεί από άλλους παράγοντες - καροτίνη (πρόσληψη κατάλληλων τροφών, όπως καρότα, ντομάτες), κινακρίνη, άλατα πικρικού οξέος, αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπάρχει χρώση του σκληρού χιτώνα.

Από κλινική άποψη, είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου ότι ο χρωματισμός των διαφόρων περιοχών εξαρτάται από τον βαθμό της υπερχολερυθριναιμίας: η πρώτη που εμφανίζεται είναι το κιτρίνισμα του σκληρού χιτώνα, της βλεννογόνου μεμβράνης της κάτω επιφάνειας της γλώσσας και του ουρανίσκου, στη συνέχεια το πρόσωπο, οι παλάμες, τα πέλματα και ολόκληρο το δέρμα κιτρινίζουν. Μερικές φορές μπορεί να υπάρχει απόκλιση μεταξύ του επιπέδου χολερυθρίνης και του βαθμού του ίκτερου: για παράδειγμα, ο ίκτερος είναι λιγότερο αισθητός με την ταυτόχρονη παρουσία υποογκωτικού οιδήματος, αναιμίας, παχυσαρκίας. αντίθετα, τα λεπτά και μυώδη πρόσωπα είναι πιο κιτρινωπά. Είναι ενδιαφέρον ότι με συμφορητικό ήπαρ, εάν εμφανιστεί υπερχολερυθριναιμία, το άνω μισό του σώματος γίνεται κυρίως κίτρινο.

Με πιο παρατεταμένη υπερχολερυθριναιμία, η ικτερική χρώση γίνεται πρασινωπή (οξείδωση της χολερυθρίνης στο δέρμα και σχηματισμός χολιβερδίνης) και ακόμη και μπρονζέ-μαύρη (μελανοίκτερος).

Η υπερχολερυθριναιμία είναι συνέπεια διαταραχών σε έναν ή περισσότερους κρίκους του μεταβολισμού της χολερυθρίνης. Διακρίνονται τα ακόλουθα κλάσματα χολερυθρίνης: ελεύθερη (έμμεση) ή μη συνδεδεμένη (μη συζευγμένη) και συνδεδεμένη (άμεση) ή συζευγμένη, η οποία διαιρείται στη χολερυθρίνη Ι (μονογλυκουρονίδιο) και στη χολερυθρίνη II (διγλυκουρονίδιο-χολερυθρίνη). Συνήθως, οι δείκτες της μη συζευγμένης χολερυθρίνης και της συζευγμένης χολερυθρίνης II (διγλυκουρονίδιο) χρησιμοποιούνται για τον χαρακτηρισμό του μεταβολισμού της χολερυθρίνης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες του ίκτερου

Ο ίκτερος μπορεί να είναι συνέπεια αυξημένης παραγωγής χολερυθρίνης ή παθήσεων του ηπατοχολικού συστήματος (ηπατοχολικός ίκτερος). Ο ηπατοχολικός ίκτερος μπορεί να είναι αποτέλεσμα ηπατοχολικής δυσλειτουργίας ή χολόστασης. Η χολόσταση διαιρείται σε ενδοηπατική και εξωηπατική.

Ο αυξημένος σχηματισμός χολερυθρίνης και οι ηπατοκυτταρικές ασθένειες έχουν ως αποτέλεσμα την διαταραχή ή τη μείωση της σύζευξης της χολερυθρίνης στο ήπαρ και την πρόκληση υπερχολερυθριναιμίας λόγω της μη συζευγμένης χολερυθρίνης. Η μειωμένη απέκκριση της χολής οδηγεί σε υπερχολερυθριναιμία λόγω της συζευγμένης χολερυθρίνης. Αν και αυτοί οι μηχανισμοί φαίνεται να είναι διαφορετικοί, στην κλινική πράξη ο ίκτερος, ειδικά αυτός που προκαλείται από ηπατοχολικές παθήσεις, σχεδόν πάντα προκύπτει από υπερχολερυθριναιμία λόγω μη συζευγμένης και συζευγμένης χολερυθρίνης (μικτή υπερχολερυθριναιμία).

Σε ορισμένες διαταραχές, παρατηρείται επικράτηση ενός ή του άλλου κλάσματος χολερυθρίνης. Η μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία λόγω αυξημένου σχηματισμού χολερυθρίνης μπορεί να είναι συνέπεια αιμολυτικών διαταραχών. Μειωμένη σύζευξη χολερυθρίνης παρατηρείται στο σύνδρομο Gilbert (ήπια χολερυθριναιμία) και στο σύνδρομο Crigler-Najjar (σοβαρή χολερυθριναιμία).

Υπερχολερυθριναιμία λόγω συζευγμένης χολερυθρίνης λόγω μειωμένης απέκκρισης μπορεί να παρατηρηθεί στο σύνδρομο Dubin-Johnson. Η συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία λόγω ενδοηπατικής χολόστασης μπορεί να προκληθεί από ηπατίτιδα, φαρμακευτική τοξικότητα και αλκοολική ηπατική νόσο. Λιγότερο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν την κίρρωση, δηλαδή την πρωτοπαθή χολική κίρρωση, τη χολόσταση της εγκυμοσύνης και τον μεταστατικό καρκίνο. Η συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία λόγω εξωηπατικής χολόστασης μπορεί να προκληθεί από χοληδοχολιθίαση ή καρκίνο του παγκρέατος. Σπανιότερες αιτίες περιλαμβάνουν στενώσεις του κοινού χοληδόχου πόρου (συνήθως σχετίζονται με προηγούμενη χειρουργική επέμβαση), καρκίνωμα του πόρου, παγκρεατίτιδα, ψευδοκύστη παγκρέατος και σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

Οι ηπατικές παθήσεις και η απόφραξη των χοληφόρων συνήθως προκαλούν διάφορες διαταραχές, που συνοδεύονται από αύξηση της συζευγμένης και μη συζευγμένης χολερυθρίνης.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Σύντομη επισκόπηση του μεταβολισμού της χολερυθρίνης

Η καταστροφή της αίμης οδηγεί στον σχηματισμό χολερυθρίνης (ένα αδιάλυτο μεταβολικό προϊόν) και άλλων χολικών χρωστικών. Πριν η χολερυθρίνη μπορέσει να αποβληθεί στη χολή, πρέπει να μετατραπεί σε υδατοδιαλυτή μορφή. Αυτός ο μετασχηματισμός λαμβάνει χώρα σε πέντε στάδια: σχηματισμός, μεταφορά στο πλάσμα του αίματος, πρόσληψη από το ήπαρ, σύζευξη και απέκκριση στη χολή.

Σχηματισμός. Περίπου 250-350 mg μη συζευγμένης (μη δεσμευμένης) χολερυθρίνης σχηματίζονται καθημερινά. Το 70-80% σχηματίζεται κατά την καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων και το 20-30% στον μυελό των οστών και στο ήπαρ από άλλες πρωτεΐνες της αίμης. Η αιμοσφαιρίνη διασπάται σε σίδηρο και χολιβερδίνη, η οποία μετατρέπεται σε χολερυθρίνη.

Μεταφορά. Η μη συζευγμένη (έμμεση) χολερυθρίνη δεν είναι διαλυτή στο νερό και μεταφέρεται συνδεδεμένη με την αλβουμίνη. Δεν μπορεί να περάσει από τη σπειραματική μεμβράνη του νεφρού και να εισέλθει στα ούρα. Υπό ορισμένες συνθήκες (π.χ. οξέωση), ο δεσμός με την αλβουμίνη εξασθενεί και ορισμένες ουσίες (π.χ. σαλικυλικά, ορισμένα αντιβιοτικά) ανταγωνίζονται για θέσεις σύνδεσης.

Ηπατική πρόσληψη: Το ήπαρ απορροφά γρήγορα τη χολερυθρίνη.

Σύζευξη. Στο ήπαρ, η μη συζευγμένη χολερυθρίνη συζεύγνυται, σχηματίζοντας κυρίως διγλυκουρονίδιο χολερυθρίνης ή συζευγμένη (άμεση) χολερυθρίνη. Αυτή η αντίδραση, που καταλύεται από το μικροσωμικό ένζυμο γλυκουρονυλτρανσφεράση, έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό υδατοδιαλυτής χολερυθρίνης.

Απέκκριση της χολής. Μικρά κανάλια που βρίσκονται μεταξύ των ηπατοκυττάρων συγχωνεύονται σταδιακά σε αγωγούς, μεσολοβιδιακούς χοληφόρους πόρους και μεγάλους ηπατικούς πόρους. Έξω από την πυλαία φλέβα, ο ίδιος ο ηπατικός πόρος συγχωνεύεται με τον χοληδόχο πόρο για να σχηματίσει τον κοινό χοληδόχο πόρο, ο οποίος ρέει στο δωδεκαδάκτυλο μέσω της αμπούλας του Vater.

Η συζευγμένη χολερυθρίνη απεκκρίνεται στη χοληφόρο οδό μαζί με άλλα συστατικά της χολής. Στο έντερο, τα βακτήρια μεταβολίζουν τη χολερυθρίνη σε ουροχολινογόνο, το μεγαλύτερο μέρος της οποίας στη συνέχεια μετατρέπεται σε στερκοχολίνη, η οποία δίνει στα κόπρανα το καφέ χρώμα τους. Σε πλήρη απόφραξη των χοληφόρων, τα κόπρανα χάνουν το κανονικό τους χρώμα και γίνονται ανοιχτό γκρι (κόπρανα που μοιάζουν με πηλό). Το ίδιο το ουροχολινογόνο επαναρροφάται, δεσμεύεται από τα ηπατοκύτταρα και επανεισέρχεται στη χολή (εντεροηπατική κυκλοφορία). Μια μικρή ποσότητα χολερυθρίνης απεκκρίνεται στα ούρα.

Επειδή η συζευγμένη χολερυθρίνη απεκκρίνεται στα ούρα, αλλά η μη συζευγμένη χολερυθρίνη όχι, η χολερυθρινουρία προκαλείται μόνο από το συζευγμένο κλάσμα της χολερυθρίνης (π.χ., ηπατοκυτταρικός ή χολοστατικός ίκτερος).

Διάγνωση του ίκτερου

Σε περίπτωση ίκτερου, η εξέταση θα πρέπει να ξεκινά με τη διάγνωση ηπατοχολικών παθήσεων. Ο ηπατοχολικός ίκτερος μπορεί να είναι συνέπεια χολόστασης ή ηπατοκυτταρικής δυσλειτουργίας. Η χολόσταση μπορεί να είναι ενδοηπατική ή εξωηπατική. Η διάγνωση είναι καθοριστική για τον προσδιορισμό της αιτίας του ίκτερου (για παράδειγμα, αιμόλυση ή σύνδρομο Gilbert, εάν δεν υπάρχει άλλη ηπατοχολική παθολογία· ιοί, τοξίνες, ηπατικές εκδηλώσεις συστηματικών παθήσεων ή πρωτοπαθής ηπατική βλάβη με ηπατοκυτταρική δυσλειτουργία· χολόλιθοι σε εξωηπατική χολόσταση). Αν και οι εργαστηριακές και οργανικές μελέτες έχουν μεγάλη σημασία στη διάγνωση, τα περισσότερα σφάλματα είναι αποτέλεσμα υποεκτίμησης των κλινικών δεδομένων και εσφαλμένης αξιολόγησης των ληφθέντων αποτελεσμάτων.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Αναμνησία

Η ναυτία ή ο έμετος που προηγείται του ίκτερου συχνά υποδηλώνει οξεία ηπατίτιδα ή απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου από πέτρα. Ο κοιλιακός πόνος ή τα ρίγη εμφανίζονται αργότερα. Η σταδιακή ανάπτυξη ανορεξίας και αδιαθεσίας είναι συνήθως χαρακτηριστική της αλκοολικής ηπατικής νόσου, της χρόνιας ηπατίτιδας και του καρκίνου.

Δεδομένου ότι η υπερχολερυθριναιμία προκαλεί σκουρόχρωμα ούρα πριν εμφανιστεί ορατό ίκτερο, αυτό υποδεικνύει υπερχολερυθριναιμία με μεγαλύτερη αξιοπιστία από την εμφάνιση ίκτερου.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Σωματική εξέταση

Ο ήπιος ίκτερος απεικονίζεται καλύτερα με την εξέταση του σκληρού χιτώνα σε φυσικό φως. Συνήθως είναι ορατός όταν η χολερυθρίνη ορού φτάσει τα 2 έως 2,5 mg/dL (34 έως 43 mmol/L). Ο ήπιος ίκτερος απουσία σκουρόχρωμων ούρων υποδηλώνει μη συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία (που προκαλείται συχνότερα από αιμόλυση ή σύνδρομο Gilbert). Ο πιο σοβαρός ίκτερος ή ο ίκτερος που συνοδεύεται από σκουρόχρωμα ούρα υποδηλώνει ηπατοχολική νόσο. Τα συμπτώματα πυλαίας υπέρτασης ή πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας ή δερματικών ή ενδοκρινικών αλλαγών υποδηλώνουν χρόνια ηπατική νόσο.

Σε ασθενείς με ηπατομεγαλία και ασκίτη, οι διατεταμένες σφαγιδιακές φλέβες υποδηλώνουν την πιθανότητα καρδιακής εμπλοκής ή συμπιεστικής περικαρδίτιδας. Η καχεξία και ένα ασυνήθιστα σφιχτό ή οζώδες ήπαρ είναι πιο πιθανό να υποδηλώνουν καρκίνο του ήπατος παρά κίρρωση. Η διάχυτη λεμφαδενοπάθεια υποδηλώνει λοιμώδη μονοπυρήνωση με οξύ ίκτερο, λέμφωμα ή λευχαιμία σε χρόνιο ίκτερο. Η ηπατοσπληνομεγαλία, απουσία άλλων συμπτωμάτων χρόνιας ηπατικής νόσου, μπορεί να προκληθεί από διηθητικές αλλοιώσεις (π.χ. λέμφωμα, αμυλοείδωση ή, σε ενδημικές περιοχές, σχιστοσωμίαση ή ελονοσία ), αν και ο ίκτερος είναι συνήθως ανεπαίσθητος ή απουσιάζει σε τέτοιες διαταραχές.

Εργαστηριακή έρευνα

Θα πρέπει να μετρώνται τα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης και αλκαλικής φωσφατάσης. Η ήπια υπερχολερυθριναιμία [π.χ., χολερυθρίνη < 3 mg/dL (< 51 μmol/L)] με φυσιολογικά επίπεδα αμινοτρανσφεράσης και αλκαλικής φωσφατάσης συχνά συνάδει με μη συζευγμένη χολερυθρίνη (π.χ., αιμόλυση ή σύνδρομο Gilbert και όχι ηπατοχολική νόσος). Η μέτρια ή σοβαρή υπερχολερυθριναιμία, η χολερυθρινουρία ή τα υψηλά επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης ή αμινοτρανσφεράσης υποδηλώνουν ηπατοχολική νόσο. Η υπερχολερυθριναιμία λόγω μη συζευγμένης χολερυθρίνης συνήθως επιβεβαιώνεται με κλασμάτωση χολερυθρίνης.

Άλλες εξετάσεις αίματος θα πρέπει να διενεργούνται σύμφωνα με τις ενδείξεις. Για παράδειγμα, θα πρέπει να διενεργούνται ορολογικές εξετάσεις εάν υπάρχει υποψία οξείας ή χρόνιας ηπατίτιδας, PT ή INR εάν υπάρχει υποψία ηπατικής ανεπάρκειας, θα πρέπει να μετρώνται τα επίπεδα λευκωματίνης και σφαιρίνης εάν υπάρχει υποψία χρόνιας ηπατικής νόσου και θα πρέπει να μετρώνται τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα εάν υπάρχει υποψία πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Σε περιπτώσεις μεμονωμένης αύξησης της αλκαλικής φωσφατάσης, θα πρέπει να μετρώνται τα επίπεδα της γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης (GGT). Αυτά τα ένζυμα είναι αυξημένα σε ηπατοχολικές νόσους, αλλά τα υψηλά επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης μπορεί επίσης να οφείλονται σε οστική νόσο.

Στην ηπατοχολική παθολογία, ούτε ο προσδιορισμός των κλασμάτων χολερυθρίνης ούτε ο βαθμός αύξησης της χολερυθρίνης είναι χρήσιμοι στη διαφορική διάγνωση της ηπατοκυτταρικής παθολογίας και του χολοστατικού ίκτερου. Μια αύξηση στα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης άνω των 500 μονάδων υποδηλώνει ηπατοκυτταρική παθολογία (ηπατίτιδα ή οξεία ηπατική υποξία) και μια δυσανάλογη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης (π.χ., αλκαλική φωσφατάση μεγαλύτερη από 3 ULN και αμινοτρανσφεράση μικρότερη από 200 μονάδες) υποδηλώνει χολόσταση. Η διήθηση του ήπατος μπορεί επίσης να οδηγήσει σε δυσανάλογη αύξηση των επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης σε σχέση με τις αμινοτρανσφεράσες, αλλά τα επίπεδα χολερυθρίνης συνήθως δεν αυξάνονται ή αυξάνονται μόνο ελαφρώς.

Επειδή η μεμονωμένη ηπατοχολική νόσος σπάνια προκαλεί επίπεδα χολερυθρίνης μεγαλύτερα από 30 mg/dL (>513 μmol/L), τα υψηλότερα επίπεδα χολερυθρίνης συνήθως αντανακλούν τον συνδυασμό σοβαρής ηπατοχολικής νόσου και αιμόλυσης ή νεφρικής δυσλειτουργίας. Τα χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης και τα υψηλά επίπεδα σφαιρίνης υποδηλώνουν χρόνια παρά οξεία ηπατική νόσο. Ένα αυξημένο PT ή INR, το οποίο μειώνεται με βιταμίνη Κ (5-10 mg ενδομυϊκά για 2-3 ημέρες), υποδηλώνει χολόσταση παρά ηπατοκυτταρική νόσο, αλλά δεν είναι οριστικό.

Η ενόργανη εξέταση επιτρέπει την καλύτερη διάγνωση των διηθητικών αλλαγών στο ήπαρ και των αιτιών του χολοστατικού ίκτερου. Το υπερηχογράφημα κοιλίας, η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία συνήθως πραγματοποιούνται αμέσως. Αυτές οι μελέτες μπορούν να ανιχνεύσουν αλλαγές στο χοληφόρο δέντρο και εστιακές ηπατικές αλλοιώσεις, αλλά είναι λιγότερο κατατοπιστικές στη διάγνωση διάχυτων ηπατοκυτταρικών αλλοιώσεων (π.χ. ηπατίτιδα, κίρρωση). Στην εξωηπατική χολόσταση, η ενδοσκοπική ή μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP, MRCP) παρέχει μια πιο ακριβή αξιολόγηση της χοληφόρου οδού. Η ERCP παρέχει επίσης θεραπεία της απόφραξης (π.χ., αφαίρεση πέτρας, τοποθέτηση stent σε στένωση).

Η βιοψία ήπατος σπάνια χρησιμοποιείται για την άμεση διάγνωση του ίκτερου, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη στην ενδοηπατική χολόσταση και σε ορισμένους τύπους ηπατίτιδας. Η λαπαροσκόπηση (περιτονοσκόπηση) επιτρέπει την εξέταση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης χωρίς την ανάγκη τραυματικής λαπαροτομίας. Ο ανεξήγητος χολοστατικός ίκτερος δικαιολογεί λαπαροσκόπηση και μερικές φορές διαγνωστική λαπαροτομία.