Ίκτερος

Ο ίκτερος είναι ο κίτρινος χρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων, που σχετίζονται με τη συσσώρευση χολερυθρίνης σε αυτά εξαιτίας της υπερλιπιδαιμίας. Η εμφάνιση του ίκτερου συνδέεται πάντοτε με το μειωμένο μεταβολισμό της χολερυθρίνης.

Δεδομένου ότι ο μεταβολισμός της χολερυθρίνης διαδραματίζει κεφαλαιώδη ρόλο του ήπατος, ίκτερος αναφέρεται παραδοσιακά σε τυπικό μεγάλο ηπατική σύνδρομα, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συμβεί χωρίς ηπατική νόσο (π.χ., μαζική αιμόλυση). σύνδρομο ίκτερος προκαλείται από μια αύξηση της χολερυθρίνης στο αίμα (υπερχολερυθριναιμία) πάνω 34,2 mmol / l (2 mg / dl) όταν η συσσώρευση της εμφανίζεται στο δέρμα, τις βλεννογόνους μεμβράνες και σκληρό χιτώνα. Κίτρινο χρώση του δέρματος - η πρωταρχική εξωτερική εκδήλωση της υπερχολερυθριναιμίας - μπορεί να προκαλέσει άλλοι παράγοντες - καροτένιο (που αντιστοιχεί υποδοχής τροφής, π.χ. καρότα, ντομάτες), κινακρίνη, άλατα πικρικού οξέος, αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν υπάρχει σκληρό χιτώνα χρώση.

Με κλινικές θέσεις, είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου ότι διάφορα μέρη της χρώσης εξαρτάται από το βαθμό της υπερχολερυθριναιμία: πρώτα απ 'όλα υπάρχει η κιτρινίλα του σκληρού χιτώνα, βλεννώδης επιφάνεια της μεμβράνης του κατώτερου γλώσσα και τον ουρανίσκο, στη συνέχεια κίτρινο πρόσωπο, παλάμες, πέλματα, όλο το δέρμα. Μερικές φορές μπορεί να δείξει μια διαφορά μεταξύ του επιπέδου της χολερυθρίνης και ενός βαθμού ίκτερο: π.χ., ίκτερος λιγότερο αισθητή στην ταυτόχρονη gipoonkoticheskih παρουσία πρήξιμο, αναιμία, παχυσαρκία? Αντίθετα, τα λεπτά και μυώδη πρόσωπα είναι πιο ζοφερό. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι με ένα στάσιμο ήπαρ, εάν εμφανιστεί υπερβιληρουβιναιμία, τότε το άνω μισό του κορμού γίνεται κίτρινο.

Όταν πλέον υπερχολερυθριναιμία ικτερική χρώση γίνεται πρασινωπό (οξείδωση χολερυθρίνης στο δέρμα και το σχηματισμό των biliverdin) και ακόμη χάλκινο-μαύρο (melanozheltuha).

Υπερχολερυθριναιμία είναι συνέπεια των διαταραχών σε έναν ή περισσότερους συνδέσμους του μεταβολισμού της χολερυθρίνης. Υπάρχουν τα ακόλουθα κλάσματα χολερυθρίνης: ελεύθερο (έμμεση) ή μη δεσμευμένο (μη συζευγμένα) και του αντίστοιχου (γραμμή), ή συζευγμένο, το οποίο διαιρείται σε μια κακώς μελετηθεί χολερυθρίνη Ι (monoglyukuronida) και της χολερυθρίνης II (-diglucuronide χολερυθρίνης). Τυπικά χολερυθρίνη χαρακτηριστικά μεταβολισμό χρησιμοποιούνται δείκτες μη συζευγμένης χολερυθρίνης και συζευγμένη χολερυθρίνη II (διγλυκουρονίδιο).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Αιτίες του ίκτερου

Ο ίκτερος μπορεί να οφείλεται σε αυξημένο σχηματισμό χολερυθρίνης ή σε ασθένειες του ηπατοκυτταρικού συστήματος (ίκτερο του ήπατος και των χοληφόρων). Ο ίκτερος του ήπατος και των χοληφόρων μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της ηπατοχολικής δυσλειτουργίας ή της χολόστασης. Απομονώστε χολεστασία ενδοηπατική και εξωηπατική.

Η αυξημένη παραγωγή της χολερυθρίνης και ηπατοκυτταρικής ασθένειες οδηγήσει σε βλάβη ή μείωση της χολερυθρίνης σύζευξη στο ήπαρ και να προκαλέσει υπερχολερυθριναιμία λόγω μη δεσμευμένου χολερυθρίνης. Η παραβίαση της απέκκρισης της χολής οδηγεί σε υπερχολερυθριναιμία λόγω δεσμευμένης χολερυθρίνης. Παρά το γεγονός ότι αυτοί οι μηχανισμοί φαίνονται διαφορετικά, στην κλινική πρακτική, ίκτερο, ιδιαίτερα που προκαλούνται από την ηπατοχολική νόσος είναι σχεδόν πάντα το αποτέλεσμα της υπερχολερυθριναιμία που οφείλεται στην μη δεσμευμένης και συζευγμένη χολερυθρίνη (υπερχολερυθριναιμία μικτού).

Με κάποιες διαταραχές, κυριαρχεί ένα συγκεκριμένο κλάσμα χολερυθρίνης. Η μη συγγενής υπερχολερυθριναιμία λόγω του αυξημένου σχηματισμού χολερυθρίνης μπορεί να είναι συνέπεια των αιμολυτικών διαταραχών. παρατηρείται μείωση της συζεύξεως της χολερυθρίνης με το σύνδρομο Gilbert (μικρή χολερυθρομυμία) και το σύνδρομο Kriegler-Nayyar (σοβαρή χολερυθρομυμία).

Η υπερβιλιρροβιναιμία λόγω δεσμευμένης χολερυθρίνης λόγω της εξασθένησης της απέκκρισης μπορεί να παρατηρηθεί με το σύνδρομο Dabin-Johnson. Συζευγμένο Υπερχολερυθριναιμία προκύπτον ενδοηπατική χολόσταση μπορεί να οφείλεται σε ηπατίτιδα, τοξικές επιδράσεις των φαρμάκων και αλκοολική ηπατοπάθεια. Λιγότερο συχνές αιτίες είναι η κίρρωση του ήπατος, δηλαδή η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, η χολόσταση στην εγκυμοσύνη και ο μεταστατικός καρκίνος. Συζευγμένα Υπερχολερυθριναιμία σε εξωηπατικούς αποτέλεσμα χολόσταση μπορεί να είναι συνέπεια του choledocholithiasis ή καρκίνο του παγκρέατος. Λιγότερο κοινές αιτίες περιλαμβάνουν τη στένωση κοινή χοληδόχου πόρου (που συνήθως συνδέεται με την προηγούμενη χειρουργική επέμβαση), πορογενές καρκίνωμα, παγκρεατίτιδα, παγκρεατικό ψευδοκύστη, και σκληρωτική χολαγγειίτιδα.

Οι ασθένειες του ήπατος και η απόφραξη των χοληφόρων προκαλούν συνήθως διάφορες διαταραχές, συνοδευόμενες από αύξηση της δεσμευμένης και μη δεσμευμένης χολερυθρίνης.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Επισκόπηση του μεταβολισμού της χολερυθρίνης

Η καταστροφή της αίμης οδηγεί στον σχηματισμό χολερυθρίνης (αδιάλυτο προϊόν του μεταβολισμού) και άλλων χολικών χρωστικών ουσιών. Πριν διακριθεί στη σύνθεση της χολής, η χολερυθρίνη πρέπει να μετατραπεί σε υδατοδιαλυτή μορφή. Αυτός ο μετασχηματισμός πραγματοποιείται σε πέντε στάδια: σχηματισμός, μεταφορά πλάσματος αίματος, σύλληψη από το ήπαρ, σύζευξη και απέκκριση από τη χολή.

Εκπαίδευση. Περίπου 250-350 mg μη συζευγμένης (μη δεσμευμένης) χολερυθρίνης σχηματίζεται καθημερινά. Το 70-80% σχηματίζεται όταν καταστρέφονται τα ερυθροκύτταρα και 20-30% - στον μυελό των οστών και το ήπαρ από άλλες πρωτεΐνες αιμέ. Η αιμοσφαιρίνη χωρίζεται σε σίδηρο και το biliverdin, το οποίο μετατρέπεται σε χολερυθρίνη.

Μεταφορά. Η μη συζευγμένη (έμμεση) χολερυθρίνη δεν διαλύεται στο νερό και μεταφέρεται σε δεσμευμένη με λευκωματίνη μορφή. Δεν μπορεί να περάσει από τη σπειραματική μεμβράνη του νεφρού και να μπει στα ούρα. Υπό ορισμένες συνθήκες (για παράδειγμα, οξέωση), ο δεσμός με την αλβουμίνη εξασθενεί και ορισμένες ουσίες (για παράδειγμα, σαλικυλικά, μερικά αντιβιοτικά) ανταγωνίζονται για τις θέσεις των δεσμών.

Πιάστε το συκώτι. Το ήπαρ καταλαμβάνει γρήγορα τη χολερυθρίνη.

Σύζευξη. Στο ήπαρ, η αδέσμευτη χολερυθρίνη συζεύγνυται, σχηματίζοντας κυρίως χολερυθρίνη διγλυκουρονιδίου ή συζευγμένη (άμεση) χολερυθρίνη. Αυτή η αντίδραση, καταλυόμενη από το μικροσωματικό ένζυμο γλυκουρονυλοτρανσφεράση, οδηγεί στον σχηματισμό υδατοδιαλυτής χολερυθρίνης.

Εξάλειψη της χολής. Μικροί σωληνίσκοι, οι οποίοι βρίσκονται ανάμεσα στα ηπατοκύτταρα, συνδέονται σταδιακά με τους αγωγούς, τις διασωληνωτές χοληφόρες οδούς και τους μεγάλους ηπατικούς αγωγούς. Έξω από την πυλαία φλέβα κατάλληλη ηπατικού πόρου συγχωνεύεται με τον αγωγό της χοληδόχου κύστεως προς σχηματισμό του κοινού χοληδόχου πόρου, η οποία αδειάζει μέσα στο δωδεκαδάκτυλο μέσω Vater θηλή.

Η συνδεδεμένη χολερυθρίνη εκκρίνεται στην χοληφόρο οδό μαζί με άλλα συστατικά της χολής. Στο έντερο, τα βακτήρια μεταβολίζουν τη χολερυθρίνη σε ουροσιλογόνο, τα περισσότερα από τα οποία μετατρέπονται περαιτέρω σε στερπιλίνη, γεγονός που δίνει στο σκαμνί ένα καφέ χρώμα. Με πλήρη απόφραξη των χοληφόρων, το σκαμνί χάνει το κανονικό του χρώμα και γίνεται ανοιχτό γκρι (σαν πηλό). Αμέσως το urobilinogen επαναρροφάται, συλλαμβάνεται από τα ηπατοκύτταρα και εισέρχεται ξανά στη χολή (εντεροηπατική κυκλοφορία). Μία μικρή ποσότητα χολερυθρίνης απεκκρίνεται στα ούρα.

Επειδή η δεσμευμένη χολερυθρίνη εισέρχεται στα ούρα και η μη συνδεδεμένη δεν προκαλεί, η χολερυθροουρία προκαλείται μόνο από ένα δεσμευμένο κλάσμα χολερυθρίνης (π.χ. ηπατοκυτταρικός ή χολοστατικός ίκτερος).

Διάγνωση του ίκτερου

Με την παρουσία της επιθεώρησης ίκτερο θα πρέπει να αρχίσει με τη διάγνωση των ηπατοχολικών ασθενειών. Του ήπατος και ίκτερο μπορεί να είναι συνέπεια του χολόσταση ή ηπατοκυτταρικής δυσλειτουργίας. Η χολόσταση μπορεί να είναι ενδοηπατική ή εξωηπατική. Ο προσδιορισμός να γίνει η διάγνωση των αιτιών της ίκτερος (π.χ., αιμόλυση ή το σύνδρομο Gilbert αν καμία άλλη ηπατοχολική νόσος, ιούς, τοξίνες, ηπατική εκδήλωση συστηματικές νόσους, ηπατική νόσο ή πρωτογενή ηπατοκυτταρικής δυσλειτουργίας, χολόλιθοι σε εξωηπατική χολόσταση). Αν και εργαστηριακές δοκιμές έχουν μεγάλη σημασία στη διάγνωση, τα περισσότερα από τα σφάλματα είναι αποτέλεσμα της υποτιμώντας τα κλινικά δεδομένα και εσφαλμένη εκτίμηση των αποτελεσμάτων.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Αναμνησία

Η ναυτία ή ο έμετος, που προηγείται του ίκτερου, συχνά υποδεικνύει οξεία ηπατίτιδα ή απόφραξη του κοινού χολικού αγωγού με σκυρόδεμα. πόνος στην κοιλιά ή ρίγη εμφανίζονται αργότερα. Η σταδιακή ανάπτυξη της ανορεξίας και της κακουχίας είναι συνήθως χαρακτηριστική της αλκοολικής ηπατικής βλάβης, της χρόνιας ηπατίτιδας και του καρκίνου.

Δεδομένου ότι με την υπερχολερυθριναιμία τα ούρα σκουραίνουν πριν από την εμφάνιση ορατού ίκτερου, αυτό υποδηλώνει υπερβιλιμυϊναιμία πιο αξιόπιστα από την εμφάνιση ίκτερου.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Φυσική εξέταση

Ο μικρός ίκτερος απεικονίζεται καλύτερα όταν εξετάζεται ένας σκληρός σε φυσικό φως. συνήθως παρατηρείται αν η χολερυθρίνη του ορού φθάσει τα 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l). Ο μικρός ίκτερος απουσία σκοτεινών ούρων υποδηλώνει μη συζευγμένη υπερβιλερουβιναιμία (που συνήθως προκαλείται από αιμόλυση ή σύνδρομο Gilbert). πιο έντονος ίκτερος ή ίκτερος, που συνοδεύεται από σκουρόχρωμα ούρων, υποδηλώνει ηπατοκυτταρική νόσο. Τα συμπτώματα της πυλαίας υπέρτασης ή της λιθοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας, οι δερματικές ή ενδοκρινικές αλλαγές υποδηλώνουν χρόνια ηπατική νόσο.

Σε ασθενείς με ηπατομεγαλία και ασκίτη πρησμένα σφαγίτιδες φλέβες υποδεικνύουν την πιθανότητα καρδιοπάθειας ή συμπιεστική περικαρδίτιδα. Η καχεξία και ασυνήθιστα παχύ ή ανομοιόμορφη ήπατος συχνά υποδεικνύουν καρκίνο του ήπατος από κίρρωση. Διάχυτη λεμφαδενοπάθεια εμπλέκει οξεία λοιμώδης μονοπυρήνωση με ίκτερο, λέμφωμα ή λευχαιμία σε χρόνιες ίκτερο. Ηπατοσπληνομεγαλία εν απουσία άλλων συμπτωμάτων της χρόνιας ηπατικής νόσου μπορεί να προκληθεί από διηθητικές αλλοιώσεις (π.χ., λέμφωμα, αμυλοείδωση ή σε ενδημικές περιοχές ή σχιστοσωμίαση ελονοσία), αν και ίκτερος συνήθως δεν εκφράζεται ή απούσα σε τέτοιες ασθένειες.

Εργαστηριακή έρευνα

Θα πρέπει να προσδιορίζονται τα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης και αλκαλικής φωσφατάσης. Μερικώς υπερχολερυθριναιμία [π.χ., χολερυθρίνη <3 mg / dl (<51 pmol / L)] με φυσιολογική αμινοτρανσφεράσης και αλκαλική φωσφατάση είναι συχνά χαρακτηριστική της μη συζευγμένης χολερυθρίνης (π.χ., αιμόλυση ή σύνδρομο του Gilbert, δεν ηπατοχολική νόσος). Μέτρια ή σοβαρή υπερχολερυθριναιμία, χολερυθρινουρία, υψηλά επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης ή τρανσαμινασών προτείνουν ηπατοχολική νόσος. Υπερχολερυθριναιμία που οφείλεται μη δεσμευμένο χολερυθρίνη είναι συνήθως επιβεβαιώθηκε από μελέτη χολερυθρίνης κλάσματα.

Άλλες εξετάσεις αίματος πρέπει να διεξάγονται σύμφωνα με τις ενδείξεις. Για παράδειγμα, θα πρέπει να εκτελείται ορολογικές μελέτες με υποψία οξείας ή χρόνιας ηπατίτιδας, MF MHO ή υποψία ηπατικής ανεπάρκειας, προσδιορισμός των επιπέδων λευκωματίνης και σφαιρίνης σε υποψία χρόνιας ηπατικής νόσου και τον καθορισμό του επιπέδου των μιτοχονδριακών αντισωμάτων υποψία πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις να αυξήσει αλκαλικής φωσφατάσης επίπεδα gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) θα πρέπει να διερευνηθούν? Αυτά τα ένζυμα είναι αυξημένα σε ηπατοχολική νόσος, αλλά τα υψηλά επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης μπορεί επίσης να είναι μια συνέπεια της παθολογίας των οστών.

Όταν του ήπατος και των παθολογιών κλάσματα ήχου χολερυθρίνη αποφασιστικότητα, ούτε το ποσό της αύξησης της χολερυθρίνης δεν βοηθούν στη διαφορική διάγνωση του ηπατοκυτταρικού και χολοστατικός παθολογία ίκτερο. Αυξημένες τρανσαμινάσες περισσότερο από 500 μονάδες υποθέτει ηπατοκυτταρικό παθολογία (ηπατίτιδα ή οξεία ηπατική υποξία), δυσανάλογη αύξηση στα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης (π.χ., αλκαλική φωσφατάση είναι μεγαλύτερη από 3 αμινοτρανσφεράσης ULN και λιγότερο από 200 μονάδες) υποδηλώνει χολόσταση. Διήθηση του ήπατος μπορεί επίσης να οδηγήσει σε μια δυσανάλογη αύξηση του επιπέδου της αλκαλικής φωσφατάσης σε σχέση προς αμινοτρανσφεράσης, χολερυθρίνη αλλά γενικά δεν αυξάνει ή αυξάνει μόνο ελαφρά.

Από απομονωμένες ηπατοχολική παθολογίες σπάνια προκαλεί αύξηση του επιπέδου χολερυθρίνης μεγαλύτερες από 30 mg / dL (> 513 pmol / L), υψηλότερα επίπεδα χολερυθρίνης αντανακλούν συνήθως συνδυασμός ηπατοχολική νόσος και σοβαρή αιμόλυση ή νεφρική δυσλειτουργία. Χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης και σφαιρίνης προτείνουν ένα υψηλό επίπεδο της χρόνιας, δεν οξεία ηπατική παθολογία. Αύξηση PV ή ΜΗΟ, η οποία μειώνεται κατά τη λήψη βιταμίνης Κ (5-10 mg ενδομυϊκά μέσα σε 2-3 ημέρες), περισσότερο δείχνουν χολόσταση από ηπατοκυτταρικό παθολογία, αλλά δεν είναι καθοριστική.

Η εξέταση οργάνου καθιστά δυνατή την καλύτερη διάγνωση των διηθητικών αλλαγών στο ήπαρ και των αιτίων του χολοστατικού ίκτερου. Η υπερηχογραφία της κοιλιακής κοιλότητας, CT ή MRI πραγματοποιείται συνήθως αμέσως. Αυτές οι μελέτες μπορεί να ανιχνεύσει αλλαγές στην χοληφόρου δένδρου, και εστιακών βλαβών του ήπατος, αλλά είναι λιγότερο χρήσιμα στη διάγνωση της διάχυτης ηπατοκυτταρικού αλλαγές (όπως ηπατίτιδα, κίρρωση). Στην ενδοσκοπική ή εξωηπατική χολόσταση, Μαγνητική Χολαγγειογραφία (ERCP, MRCP) παρέχει μια πιο ακριβή αξιολόγηση της χοληφόρου οδού? Το ERCP παρέχει επίσης θεραπεία για παρεμπόδιση (π.χ. απομάκρυνση του λογισμικού, στένωση της αυστηρότητας).

Η βιοψία ήπατος σπάνια χρησιμοποιείται σπάνια για τη διάγνωση του ίκτερου άμεσα, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη για την ενδοθηπαιακή χολόσταση και για ορισμένους τύπους ηπατίτιδας. Η λαπαροσκόπηση (περιτονασκόπηση) σας επιτρέπει να εξετάσετε το ήπαρ και τη χοληδόχο κύστη χωρίς τραυματική λαπαροτομία. Ο ανεξήγητος χολιστατικός ίκτερος δικαιολογεί τη λαπαροσκόπηση, και μερικές φορές τη διαγνωστική λαπαροτομία.