Αποτοξίνωση αιμοαπορρόφηση

Η θεραπευτική αιμορρόφηση βασίζεται στη στερέωση χημικών ενώσεων σε μη επιλεκτικά ροφητικά άνθρακα φυσικής ή συνθετικής προέλευσης, η οποία καθορίζεται από τις δυνάμεις μοριακής προσκόλλησης Van der Waals, η ισχύς των οποίων οφείλεται στον σχηματισμό ομοιοπολικών δεσμών μεταξύ της τοξικής ουσίας και του ροφητικού. Η αποτελεσματική προσρόφηση των μεταβολιτών-στόχων εξασφαλίζεται από μια μεγάλη συνολική επιφάνεια του ροφητικού - έως 1000 m2 ^/ g, και η επιφάνεια του άνθρακα που σχηματίζεται από τους πόρους υπερβαίνει σημαντικά την εξωτερική επιφάνεια του άνθρακα, και ο συνολικός όγκος των πόρων είναι έως 1 ml/g. Ο βαθμός προσρόφησης εξαρτάται κυρίως από την χωρητικότητα των μικροπόρων του ροφητικού, καθώς και από την πολωσιμότητα και τα γεωμετρικά χαρακτηριστικά της προσροφημένης τοξικής ουσίας.

Γενικά, η ικανότητα προσρόφησης του ενεργού άνθρακα είναι πολύ υψηλή: 1 g ενεργού άνθρακα μπορεί να προσροφήσει 1,8 g χλωριούχου υδραργύρου, 1 g σουλφοναμιδίων, 0,95 g στρυχνίνης, 0,9 g μορφίνης, 0,7 g ατροπίνης, 0,7 g βαρβιτάλης, 0,3-0,35 g φαινοβαρβιτάλης, 0,55 g σαλικυλικού οξέος, 0,4 g φαινόλης και 0,3 g αιθανόλης από ανόργανα διαλύματα.

Η κινητική της προσρόφησης στο εξωτερικό στρώμα του προσροφητικού καθορίζεται από την παροχή σορβικού και περιορίζεται από τη μοριακή διάχυση του προσροφημένου συστατικού σε ένα μη αναδευόμενο λεπτό στρώμα ακριβώς δίπλα στην επιφάνεια των κόκκων, που ονομάζεται μεμβράνη Nernstian, η οποία καταστρέφεται μόνο με έντονη αναταραχή της ροής του βιολογικού ρευστού. Ο ρυθμός προσρόφησης σε αυτή την περίπτωση είναι αντιστρόφως ανάλογος με την ενεργό ακτίνα των κόκκων και η ενέργεια ενεργοποίησης της εξωτερικής διάχυσης είναι σχετικά χαμηλή και είναι μόνο 4-20 kJ/mol. Ο ρυθμός της διεργασίας αυξάνεται με την αναταραχή της ροής, μειώνοντας το πάχος της μεμβράνης Nernstian, καθώς και με την αύξηση της συγκέντρωσης του προσροφημένου συστατικού.

Η κινητική ενδοδιάχυσης, με τη σειρά της, καθορίζεται από τη συγκέντρωση του προσροφητικού στους μικροπόρους και την κλίση διάχυσής του. Ο ρυθμός προσρόφησης σε αυτή την περίπτωση είναι αντιστρόφως ανάλογος με το τετράγωνο της ακτίνας των κόκκων προσρόφησης. Η ενέργεια ενεργοποίησης της διάχυσης για αυτόν τον τύπο κινητικής είναι σημαντικά υψηλότερη και είναι 40-120 kJ/mol. Έτσι, για την κινητική ενδοδιάχυσης, είναι επιθυμητό να χρησιμοποιούνται προσροφητικά με το μικρότερο δυνατό μέγεθος κόκκων, το οποίο επιτρέπει σημαντική εντατικοποίηση της διαδικασίας. Η πιο σταθερή στερέωση τοξικών ουσιών και η ταχύτερη κινητική παρατηρούνται στους μικροπόρους. Επιπλέον, λόγω του υψηλού δυναμικού προσρόφησης στην περιοχή των μικροπόρων, μπορούν επίσης να σταθεροποιηθούν μεγαλύτερα μόρια.

Έχει συντεθεί μεγάλος αριθμός φυσικών (ορυκτών, ζωικών, φυτικών) και συνθετικών προσροφητικών ουσιών και η δραστικότητα των φυτικών προσροφητικών ουσιών αναγνωρίζεται ως υψηλότερη από άλλων.

Ο μηχανισμός του θεραπευτικού αποτελέσματος της αιμορρόφησης χωρίζεται σε τρία κύρια συστατικά: τον αιτιοειδικό, που σχετίζεται με την επιταχυνόμενη απομάκρυνση του αιτιολογικού παράγοντα, δηλαδή της τοξικής ουσίας που προκάλεσε τη δηλητηρίαση, τον παθοειδικό, που ανιχνεύεται κατά την εξάλειψη παθογενετικά σημαντικών παραγόντων ("μόρια μέσου", κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα κ.λπ.), τον μη ειδικό, που εκδηλώνεται σε σχέση με τη διόρθωση των παραμέτρων ομοιόστασης. Το κύριο πλεονέκτημα της αιμορρόφησης θεωρείται η εντατική εκχύλιση υδρόφοβων και λιποδιαλυτών τοξικών ουσιών από το αίμα (κάθαρση 70-150 ml/min), η οποία επιτρέπει τη μείωση της συγκέντρωσης της τοξικής ουσίας στο αίμα από θανατηφόρα ή κρίσιμη στο κατώφλι για μικρό χρονικό διάστημα και έτσι την ελαχιστοποίηση της χωροχρονικής καθυστέρησης των θεραπευτικών μέτρων σε σχέση με τη στιγμή της δηλητηρίασης. Το άμεσο αποτοξινωτικό αποτέλεσμα της αιμορρόφησης συμπληρώνεται από τον καθαρισμό του αίματος από "μόρια μέσου", η κάθαρση των οποίων φτάνει τα 25-30 ml/min.

Μεταξύ των μη ειδικών επιδράσεων της αιμορρόφησης, η επίδρασή της στους αιμορεολογικούς δείκτες είναι πιο αισθητή, η οποία σχετίζεται κυρίως με την αποσύνθεση των σχηματισμένων στοιχείων (ερυθροκύτταρα, θρομβοκύτταρα). Το ιξώδες του αίματος και ο αιματοκρίτης μειώνονται, η ινωδολυτική δράση του πλάσματος του αίματος αυξάνεται, γεγονός που οδηγεί στην απομάκρυνση των προϊόντων καταστροφής ινώδους από την μικροκυκλοφορική κοίτη, με αποτέλεσμα να μειώνεται σημαντικά ο βαθμός ανάπτυξης του συνδρόμου DIC και των σχετικών διαταραχών οργάνων. Την 1η-3η ημέρα μετά την αιμορρόφηση, η περιεκτικότητα των λειτουργικά πιο πλήρων, εξαιρετικά σταθερών ερυθροκυττάρων στο αίμα αυξάνεται σημαντικά και ο αριθμός των κυττάρων χαμηλής αντοχής μειώνεται.

Η ευεργετική επίδραση της αιμορρόφησης στις παραμέτρους της ομοιόστασης συνοδεύεται από σημαντική επιτάχυνση της αποβολής τοξικών ουσιών από το σώμα, η οποία εκδηλώνεται με μείωση του χρόνου ημιζωής των τοξικών ουσιών στο αίμα (βαρβιτουρικά, χλωριωμένοι υδρογονάνθρακες, χλωριωμένοι υδρογονάνθρακες) κατά 3-10 φορές, επιπλέον, η αντίσταση των ιστών στη δράση των τοξικών ουσιών σε υψηλές συγκεντρώσεις αυξάνεται σημαντικά. Υψηλή κλινική και εργαστηριακή αποτελεσματικότητα της αιμορρόφησης παρατηρείται σε δηλητηρίαση με ψυχοτρόπα και υπνωτικά φάρμακα (βαρβιτουρικά, βενζοδιαζεπίνες, φαινοθειαζίνες, λεπονέξ, κ.λπ.), χλωριωμένους υδρογονάνθρακες, σαλικυλικά, κινίνη, υδροϊωδική παχυκαρπίνη, αντιφυματικά φάρμακα και πολλά άλλα τοξικά, η αιμορρόφηση είναι πιο αποτελεσματική στα πρώιμα στάδια δηλητηρίασης με δηλητηριώδη μανιτάρια (θνησιγόνο, ψευδομανιτάρια, κ.λπ.).

Η κλινική επίδραση της αιμορρόφησης στο τοξικογενές στάδιο της δηλητηρίασης εκδηλώνεται με τη μείωση της διάρκειας του τοξικού κώματος, τη διόρθωση των εργαστηριακών δεικτών της ενδοτοξίκωσης, η οποία συμβάλλει σε μια πιο ευνοϊκή πορεία ή πρόληψη οργανικών διαταραχών, ιδιαίτερα ηπατονεφρικών και νευρολογικών. Ως αποτέλεσμα, μειώνεται η διάρκεια της νοσηλείας των ασθενών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Μέθοδος αποτοξίνωσης της αιμορρόφησης σε οξεία δηλητηρίαση

Εξοπλισμός	Συσκευές αιμορρόφησης Μονάδες έγχυσης για συσκευές HD, πλασμαφαίρεση, χειροκίνητη αντλία Για βραχυπρόθεσμη (εντός 30-40 λεπτών) αρτηριοφλεβική έγχυση, δεν απαιτείται μονάδα έγχυσης
Συσκευή μεταφοράς μάζας	Κατά την εκτέλεση αιμορρόφησης στο προνοσοκομειακό στάδιο, η ποσότητα του προσροφητικού μπορεί να μειωθεί στα 75-100 ml με αντίστοιχη μείωση του μεγέθους του εναλλάκτη μάζας.
Σύστημα αυτοκινητοδρόμων	Ειδικό μιας χρήσης Όταν χρησιμοποιείτε φιάλες με ροφητικό - επιπλέον ένα ακροφύσιο με σχισμές γενικής χρήσης για να διασφαλίζεται η ροή του αίματος μέσω του ροφητικού
Αγγειακή πρόσβαση	Καθετηριασμός της κύριας φλέβας, όταν χρησιμοποιείται η υποκλείδια φλέβα - ακολουθούμενη από ακτινογραφία των θωρακικών οργάνων, αρτηριοφλεβική παράκαμψη
Προκαταρκτική προετοιμασία
Αιμοαραίωση	12-15 ml υγρού ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς μέχρι ο αιματοκρίτης να μειωθεί κατά 35-40% και η κεντρική φλεβική πίεση να φτάσει περίπου τα 60-120 mm H2O.
Αυτόματη επικάλυψη της επιφάνειας του προσροφητικού υλικού με αίμα	Όταν χρησιμοποιούνται φυσικοί (μη επικαλυμμένοι) άνθρακες. Διάχυση μέσω ενός ροφητικού ενός ειδικού προστατευτικού διαλύματος (5 ml αίματος του ασθενούς + 400 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,85%) με την προσθήκη ηπαρίνης νατρίου (5000 U) για 10-15 λεπτά. Σε περίπτωση ασταθούς αιμοδυναμικής, προστίθενται 50 mg πρεδνιζολόνης και 1-2 ml διαλύματος νορεπινεφρίνης 0,1% (ή αδρεναλίνης και εφεδρίνης) στο προστατευτικό διάλυμα.
Ηπαρινοποίηση	Γενικά, 350-500 U ηπαρίνης νατρίου ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς. Σε περίπτωση κινδύνου αιμορραγίας - δοσολογική ηπαρινοποίηση με μείωση της δόσης ηπαρίνης νατρίου κατά 1,5-2 φορές με συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση στάγδην σε ισότονα διαλύματα γλυκόζης ή ηλεκτρολυτών ή περιφερειακή ηπαρινοποίηση με απενεργοποίηση ηπαρίνης νατρίου με θειική προταμίνη στην έξοδο της στήλης προσρόφησης.
Μέθοδος αιμοκάθαρσης	Το αίμα λαμβάνεται από το αγγείο με αντλία, εισέρχεται στη στήλη αποτοξίνωσης, έρχεται σε επαφή με το προσροφητικό και επιστρέφει στο αίμα. Λαμβάνεται από το αγγείο με αντλία. Εισέρχεται σε μια φιάλη που περιέχει ενεργό άνθρακα, μέσω του εσωτερικού καναλιού του ακροφυσίου γενικής έγχυσης, έρχεται σε επαφή με το προσροφητικό και επιστρέφει στην κυκλοφορία του αίματος μέσω του δεύτερου αγγείου μέσω του εξωτερικού καναλιού του ακροφυσίου εγκοπής. Βαρυτική ροή αίματος (παρουσία αρτηριοφλεβικής παράκαμψης) μέσω στήλης ή φιάλης με προσροφητικό - παρουσία ασταθούς αιμοδυναμικής με κίνδυνο επιδείνωσης των διαταραχών της. Φλεβοαρτηριακή έγχυση αίματος με αντλία σε περίπτωση αιμοδυναμικών διαταραχών - εντός 30-40 λεπτών για την αποφυγή αύξησης των οξεωτικών αλλαγών στο αρτηριακό αίμα.
Ρυθμός αιμάτωσης	Κατά τα πρώτα 5-10 λεπτά της επέμβασης - σταδιακή αύξηση του ρυθμού αιματικής ροής από 50-70 ml/min σε 100-150 ml/min με διατήρηση του ρυθμού ροής αίματος που έχει επιτευχθεί μέχρι το τέλος της επέμβασης.
Όγκος αιμάτωσης	1-1,5 BCC (6-9 l) κατά τη διάρκεια μίας συνεδρίας αιμορρόφησης (1 ώρα)
Προτεινόμενες λειτουργίες	Η διάρκεια μίας συνεδρίας αιμορρόφησης είναι 1 ώρα. Όταν χρησιμοποιούνται στήλες με όγκο 150 ml, η διάρκεια λειτουργίας κάθε στήλης είναι 30 λεπτά. Ο αριθμός των συνεδριών αιμορρόφησης δεν υπερβαίνει τις 3. Κατά τα διαλείμματα μεταξύ των συνεδριών, πραγματοποιείται αναγκαστική διούρηση, λαμβάνονται μέτρα για τη διόρθωση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας και άλλων παραμέτρων ομοιόστασης.
Ενδείξεις χρήσης	Κλινική δηλητηρίαση με δηλητήρια που δεν μπορούν να διαλυθούν με αιμοκάθαρση, έντονη κλινική εικόνα δηλητηρίασης με δηλητήρια που κυκλοφορούν στο αίμα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Εργαστηριακή παρουσία στο αίμα θανατηφόρων συγκεντρώσεων δηλητηρίων και κρίσιμων συγκεντρώσεων δηλητηρίων που δεν μπορούν να διαλυθούν με αιμοκάθαρση.
Αντενδείξεις	Υπόταση ανθεκτική στη θεραπεία. Γαστρεντερική και κοιλιακή αιμορραγία.
Προφαρμακευτική αγωγή	Χλωροπυραμίνη (1-2 ml διαλύματος 1%), πρεδνιζολόνη (30-60 mg) ενδοφλεβίως