Διάγνωση της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης

Με επαρκώς έντονα κλινικά συμπτώματα, η διάγνωση της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης είναι πέρα από κάθε αμφιβολία. Οι εργαστηριακές εξετάσεις βοηθούν στη σωστή και έγκαιρη διάγνωση. Η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη χαρακτηρίζεται από αύξηση του βασικού επιπέδου των θυρεοειδικών ορμονών και μείωση της _TSH. Συνήθως, το βασικό επίπεδο της T3αυξάνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από το επίπεδο της _Τ4.Μερικές φορές υπάρχουν μορφές της νόσου όπου η Τ3 _είναι υψηλότερη και η θυροξίνη, ολική και ελεύθερη, βρίσκονται εντός των φυσιολογικών διακυμάνσεων.

Σε αμφίβολες περιπτώσεις, όταν οι τιμές Τ3 _και Τ4 _είναι ελαφρώς αυξημένες και υπάρχει υποψία θυρεοτοξίκωσης, είναι χρήσιμο να διεξαχθεί εξέταση με ριφαθειροΐνη (TRH). Η απουσία αύξησης της TSH με την εισαγωγή TRH επιβεβαιώνει τη διάγνωση της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης.

Αύξηση του βασικού επιπέδου της TSH σε διάχυτη τοξική βρογχοκήλη ανιχνεύεται σε εκείνες τις σπάνιες περιπτώσεις όπου ο υπερθυρεοειδισμός προκαλείται από αδένωμα υπόφυσης που παράγει TSH. Σε αυτή την περίπτωση, σε σχέση με τα αυξημένα επίπεδα Τ3 _και Τ4, θα προσδιοριστεί _{υψηλή TSH.}

Κατά τη διάγνωση της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης, ο προσδιορισμός του τίτλου αντισωμάτων έναντι της θυρεοσφαιρίνης και του μικροσωμικού κλάσματος έχει μεγάλη σημασία.

Έχει αναπτυχθεί μια έμμεση μέθοδος ανοσοφθορισμού για τον προσδιορισμό αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση τεσσάρων τύπων αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων (αντισώματα έναντι μικροσωμικού αντιγόνου, θυρεοσφαιρίνης, πυρηνικών αντιγόνων και του δεύτερου κολλοειδούς αντιγόνου) στο αίμα ασθενών με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη. Στις εργασίες τους, οι SL Vnotchenko και GF Aleksandrova έδειξαν ότι τα κλασικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα είναι δείκτες της παθολογικής διαδικασίας στον θυρεοειδή αδένα.

Η δραστικότητα των ανοσοσφαιρινών που διεγείρουν τον θυρεοειδή (TSI) προσδιορίζεται με μια βιολογική μέθοδο που βασίζεται στην αύξηση των τμημάτων cAMP του ανθρώπινου θυρεοειδούς αδένα.

Εκτός από τη βιολογική μέθοδο, χρησιμοποιείται μια μέθοδος για τον προσδιορισμό ανοσοσφαιρινών που αναστέλλουν τη σύνδεση της TSH. Οι πιο αξιόπιστες πληροφορίες παρέχονται από τον συνδυασμό τους με τον ταυτόχρονο προσδιορισμό της TSH στο αίμα. Όπως έχουν δείξει μελέτες, οι TSI ανιχνεύονται στο 80-90% των περιπτώσεων σε ασθενείς με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη που δεν λαμβάνουν θεραπεία. Η τιμή του ποσοστού περιεκτικότητάς τους δεν καθορίζει τη σοβαρότητα της θυρεοτοξίκωσης, δεν συσχετίζεται με το επίπεδο των θυρεοειδικών ορμονών, αλλά μπορεί να χρησιμεύσει ως κριτήριο για τη διάρκεια της φαρμακευτικής θεραπείας. Η διακοπή της θεραπείας σε επίπεδο ανοσοσφαιρινών που διεγείρουν τον θυρεοειδή πάνω από 35 /o οδηγεί σε υποτροπή της νόσου. Οι ασθενείς που λαμβάνουν θυρεοστατική θεραπεία θα πρέπει προφανώς να προσδιορίζουν το επίπεδο TSI στην αρχή της θεραπείας και πριν από την αναμενόμενη ακύρωση της δόσης συντήρησης του φαρμάκου. Με μακροχρόνιο αυξημένο επίπεδο, συνιστάται η παραπομπή των ασθενών για χειρουργική θεραπεία. Η διατήρηση ενός υψηλού δείκτη TSI αποτελεί παράγοντα κινδύνου για υποτροπή της νόσου. Μετά από επαρκή θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης με θυρεοστατικά φάρμακα ή ραδιενεργό ιώδιο, ο τίτλος της TSI μειώνεται στους μισούς ασθενείς, μετά από υποολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα - στο 83%. Λαμβάνοντας υπόψη τη διαπλακουντιακή διείσδυση της TSI, ο προσδιορισμός του δείκτη μπορεί να έχει διαγνωστική αξία σε έγκυες γυναίκες για τον προσδιορισμό του κινδύνου συγγενούς υπερθυρεοειδισμού.

Τα τελευταία χρόνια, η ραδιοϊσοτοπική εξέταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς έχει χρησιμοποιηθεί πολύ λιγότερο συχνά λόγω της δυνατότητας προσδιορισμού του επιπέδου των θυρεοειδικών ορμονών και της TSH. Η μέθοδος βασίζεται στην ικανότητα του θυρεοειδούς αδένα να συσσωρεύει επιλεκτικά ιώδιο. Η λειτουργία του αξιολογείται από τον ρυθμό απορρόφησης ιωδίου, τη μέγιστη συσσώρευσή του και τον ρυθμό μείωσης της δραστικότητάς του. Το ραδιενεργό ιώδιο ( ¹³¹ I) χορηγείται από το στόμα με άδειο στομάχι σε ενδεικτική δόση 1 μCi. Ο προσδιορισμός της δραστικότητας μετά από 2 και 4 ώρες δείχνει τον ρυθμό απορρόφησής του, μετά από 24-48 ώρες - τη μέγιστη συσσώρευση, μετά από 72 ώρες - τον ρυθμό μείωσης.

Απορρόφηση του I σε δυσλειτουργία του θυρεοειδούς, %

Χρόνος προσδιορισμού, h	Κανόνας ταλάντωσης	Ήπιος υπερθυρεοειδισμός	Σοβαρός υπερθυρεοειδισμός	Ευθυρεοειδική βρογχοκήλη	Υποθυρεοειδισμός
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10.0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0,6-9

Σε υγιή άτομα, η μέγιστη πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου επιτυγχάνεται σε 24-72 ώρες και είναι 20-40% της ενδεικτικής δόσης. Στον υπερθυρεοειδισμό, οι τιμές πρόσληψης συνήθως αυξάνονται ανάλογα με τον βαθμό της θυρεοειδικής δραστηριότητας, πάνω από 40% μετά από 24 ώρες. Στον υποθυρεοειδισμό, η πρόσληψη ¹³¹ I, κατά κανόνα, δεν υπερβαίνει το 15% της ενδεικτικής δόσης. Κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων αυτής της δοκιμής, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι πολλά φάρμακα μπορούν, σε διαφορετικό βαθμό, να μειώσουν την πρόσληψη ¹³¹ I από τον θυρεοειδή αδένα (σαλικυλικά, βρωμίδια, αντιθυρεοειδικοί παράγοντες, ενώσεις που περιέχουν ιώδιο όπως εντεροσεπτόλη, μιξάση, βαλοκορδίνη, ορισμένα αντιβιοτικά, σουλφοναμίδες, διουρητικά υδραργύρου, παράγωγα ραουβόλφιας, οιστρογόνα, γλυκοκορτικοειδή, αδρεναλίνη, πολλά υπογλυκαιμικά φάρμακα). Τα σκευάσματα που περιέχουν ιώδιο με ακτινοαντίθεση είναι ικανά να καταστείλουν την πρόσληψη ¹³¹ I σε επίπεδο υποθυρεοειδισμού για περιόδους που κυμαίνονται από αρκετές εβδομάδες έως αρκετά χρόνια. Σε σχέση με τα παραπάνω, οι χαμηλές τιμές απορρόφησης δεν έχουν διαγνωστική αξία χωρίς αξιολόγηση των κλινικών εκδηλώσεων. Η διαγνωστική αξία της περιγραφόμενης μελέτης αυξάνεται με τη χρήση του ισοτόπου τεχνήτιου - ^99mTc.

Η ραδιοϊσοτοπική σάρωση ( σπινθηρογράφημα ) του θυρεοειδούς αδένα μας επιτρέπει να εντοπίσουμε λειτουργικά ενεργό ιστό, να προσδιορίσουμε το σχήμα και το μέγεθός του, καθώς και την παρουσία λεμφαδένων. Επιπλέον, αυτή η μέθοδος μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση έκτοπων περιοχών του θυρεοειδικού ιστού που συλλαμβάνουν ισότοπα. Η σάρωση πραγματοποιείται 24 ώρες μετά τη λήψη 1-5 μCi ¹³¹ I ή 2-3 μCi ^99m Tc. Η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves) χαρακτηρίζεται από μεγεθυμένη εικόνα του θυρεοειδούς αδένα με αυξημένη ισοτοπική σύλληψη.

Η υπερηχογραφική εξέταση επιτρέπει τον προσδιορισμό του μεγέθους και του όγκου του θυρεοειδούς αδένα, των χαρακτηριστικών της ηχοδομής του. Στον υπερθυρεοειδισμό που προκαλείται από αυτοάνοσες διεργασίες, ανιχνεύεται μια διάχυτη μείωση της ηχογένειας του θυρεοειδούς ιστού.

Μεταξύ των μη ειδικών βιοχημικών παραμέτρων του αίματος, θα πρέπει να σημειωθεί η υποχοληστερολαιμία και η μέτρια υπεργλυκαιμία.

Παρουσία χαρακτηριστικών συμπτωμάτων θυρεοτοξίκωσης, η διάγνωση της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης δεν παρουσιάζει μεγάλες δυσκολίες. Είναι πιο δύσκολο να γίνει σωστή διάγνωση σε περιπτώσεις όπου κυριαρχούν τα συμπτώματα μιας διαταραχής ενός συστήματος, για παράδειγμα, καρδιαγγειακού, γαστρεντερικού ή ψυχικού, και είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves) από τις αντίστοιχες ασθένειες. Η διάγνωση είναι δύσκολη σε ηλικιωμένους ασθενείς, όταν, εκτός από τα συμπτώματα της θυρεοτοξίκωσης, επιδεινώνονται και οι συνυπάρχουσες χρόνιες ασθένειες.

Σε ήπιες μορφές θυρεοτοξίκωσης, ο γιατρός θα πρέπει να διεξάγει διαφορική διάγνωση με φυτοαγγειακή δυστοπία. Η επίμονη ταχυκαρδία, ανεξάρτητη από τη θέση του ασθενούς και σε ηρεμία, τα αυξημένα επίπεδα Τ3, Τ4 _και οι _{αυξημένες} τιμές απορρόφησης ισοτόπων του θυρεοειδούς υποδηλώνουν υπερθυρεοειδισμό.

Η μέτρια θυρεοτοξίκωση συνήθως δεν προκαλεί δυσκολίες στη διάγνωση. Ωστόσο, ελλείψει διόγκωσης του θυρεοειδούς αδένα, οφθαλμικών συμπτωμάτων και παρουσίας κυρίαρχων διαταραχών του καρδιαγγειακού συστήματος, υπάρχει ανάγκη για διαφορική διάγνωση με ρευματική μυοκαρδίτιδα, καρδιακές ανωμαλίες και δηλητηρίαση από TBC. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την αύξηση της περιεκτικότητας σε θυρεοειδικές ορμόνες, την αυξημένη απορρόφηση I και το αυξημένο μέγεθος του αδένα.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, όταν σχεδόν όλα τα εσωτερικά όργανα και συστήματα εμπλέκονται στη διαδικασία, είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση με καχεξία της υπόφυσης, οργανικές αλλοιώσεις του ήπατος, των νεφρών, του καρδιαγγειακού συστήματος και μυασθένεια gravis. Εκτός από τις μελέτες που αναφέρονται παραπάνω, προσδιορίζεται η παρουσία ορμονών της υπόφυσης, η ηπατική και νεφρική λειτουργία, πραγματοποιείται ηπατική σάρωση, καθώς και δοκιμή με προσερίνη, η οποία επιτρέπει τον αποκλεισμό της μυασθένειας.

Τα συμπτώματα του τοξικού αδενώματος δεν διαφέρουν σημαντικά από αυτά της διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης (νόσος του Graves), με εξαίρεση τον εξόφθαλμο, ο οποίος σχεδόν ποτέ δεν παρατηρείται στο αδένωμα. Το σπινθηρογράφημα δείχνει ισοτοπική απορρόφηση στο σημείο της ψηλαφητής συμπύκνωσης με μειωμένη απορρόφηση ή απουσία αυτής στον περιβάλλοντα ιστό. Όταν χορηγείται εξωγενής TSH, το ισότοπο συγκεντρώνεται σε περιοχές του αδένα που δεν το συσσώρευαν προηγουμένως, γεγονός που επιτρέπει τη διαφοροποίηση του τοξικού αδενώματος από τις αναπτυξιακές ανωμαλίες του θυρεοειδούς αδένα.

Ο υπερθυρεοειδισμός στη θυρεοειδίτιδα de Quervain, ή υποξεία θυρεοειδίτιδα, χαρακτηρίζεται από χαμηλή πρόσληψη ισοτόπων. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται ο προσδιορισμός του επιπέδου της θυρεοσφαιρίνης. Για παράδειγμα, με αύξηση των θυρεοειδικών ορμονών και χαμηλά επίπεδα πρόσληψης ^131I από τον θυρεοειδή αδένα, ένα αυξημένο επίπεδο θυρεοσφαιρίνης είναι χαρακτηριστικό της υποξείας θυρεοειδίτιδας, ενώ ένα χαμηλό είναι χαρακτηριστικό της θυρεοτοξίκωσης.

Υπερθυρεοειδισμός λόγω τροφοβλαστικών όγκων μπορεί να τεθεί υπό υποψία παρουσία ιστορικού πρόσφατης εγκυμοσύνης, όγκου και υψηλών επιπέδων ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]