Ταχυκαρδία

Η ταχυκαρδία είναι η αύξηση του καρδιακού ρυθμού πάνω από 100 ανά λεπτό. Η αρνητική επίδραση της ταχυκαρδίας στο μυοκάρδιο εξηγείται από το γεγονός ότι η στεφανιαία ροή αίματος εμφανίζεται κυρίως κατά τη διάρκεια της διαστολής. Με υπερβολικά υψηλό καρδιακό ρυθμό, η διάρκεια της διαστολής μειώνεται σημαντικά, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της στεφανιαίας ροής αίματος και μυοκαρδιακή ισχαιμία. Η συχνότητα ρυθμού στην οποία είναι δυνατές τέτοιες διαταραχές είναι μεγαλύτερη από 200 ανά 1 λεπτό με ταχυκαρδία στενών συμπλεγμάτων και μεγαλύτερη από 150 ανά 1 λεπτό με ταχυκαρδία ευρέων συμπλεγμάτων. Αυτό εξηγεί γιατί η ταχυκαρδία ευρέων συμπλεγμάτων είναι χειρότερα ανεκτή.

Συμπτώματα ταχυκαρδίες

Εάν καταγραφεί ταχυκαρδία στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή στην παρακολούθηση ΗΚΓ, αλλά δεν υπάρχει παλμός πάνω από τις αρτηρίες, τότε αυτή η κατάσταση αξιολογείται ως καρδιακή ανακοπή και όχι ως αρρυθμία περι-ανακοπής. Η θεραπεία τέτοιων ασθενών πραγματοποιείται σύμφωνα με τον καθολικό αλγόριθμο για μέτρα αναζωογόνησης. Εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα αποτελεί η περίπτωση ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRST με πολύ υψηλό καρδιακό ρυθμό (πάνω από 250 ανά λεπτό). Υπάρχουν δύο τύποι ταχυκαρδίας περι-ανακοπής:

• ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS.
• ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS.

Συνήθως, η ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS προκαλεί λιγότερες διαταραχές στο καρδιαγγειακό σύστημα από την ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS.

Εάν ανιχνευθεί παλμός στις αρτηρίες, τότε θα πρέπει να αξιολογηθεί η παρουσία ή η απουσία των ακόλουθων δυσμενών προγνωστικών σημείων στον ασθενή:

• αρτηριακή πίεση κάτω από 90 mmHg.
• Καρδιακός ρυθμός άνω των 150 παλμών ανά λεπτό.
• πόνος στο στήθος;
• συγκοπή;
• διαταραχές της συνείδησης.

Έντυπα

Ταχυκαρδία με ευρύ σύμπλεγμα QRS

Η γενική αρχή της αντιμετώπισης της ταχυκαρδίας με ευρύ σύμπλεγμα QRS στην περίοδο περι-ανακοπής είναι ότι μια τέτοια ταχυκαρδία θα πρέπει να θεωρείται πρωτίστως ως κοιλιακή. Υπάρχει πιθανότητα μια τέτοια ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα να προκαλείται από υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με ανώμαλη αγωγιμότητα (δηλαδή, να αναπτύσσεται στο πλαίσιο αποκλεισμού κλάδου δεσμίδας), αλλά είναι καλύτερο να αντιμετωπίζεται η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ως κοιλιακή παρά το αντίστροφο. Ειδικά σε έναν ασθενή που μόλις υπέστη καρδιακή ανακοπή. Παρ' όλα αυτά, συνιστάται η τήρηση ορισμένων κανόνων για την ερμηνεία τέτοιων ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλαγών, προκειμένου να προσδιοριστεί με την υψηλότερη πιθανότητα ο τύπος της καρδιακής διαταραχής και να επιλεγούν οι πιο ορθολογικές τακτικές θεραπείας.

Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί εάν ο ασθενής έχει κανονικό ρυθμό ταχυκαρδίας με ευρέα σύμπλοκα QRS. Συνήθως, η κανονικότητα του κοιλιακού ρυθμού καθορίζεται από τα διαστήματα RR. Εάν τα δόντια R διαδέχονται το ένα το άλλο με ίσα διαστήματα, τότε μπορούμε σίγουρα να πούμε ότι ο ρυθμός είναι κανονικός. Εάν τα διαστήματα διαφέρουν μεταξύ τους, θα πρέπει να εξαχθεί ένα συμπέρασμα σχετικά με την ανωμαλία του ρυθμού. Στις ταχυαρρυθμίες με εκτεταμένο σύμπλεγμα QRS, υπάρχουν μερικές φορές δυσκολίες στην αναγνώριση μεμονωμένων δοντιών, επομένως ο ρυθμός μπορεί να κριθεί από την κανονικότητα των διαστημάτων μεταξύ των συμπλεγμάτων QRS.

Ταχυκαρδία με ευρύ QRS και κανονικό ρυθμό

Ελλείψει αρτηριακής υπότασης, θωρακικού άλγους, καρδιακής ανεπάρκειας και μειωμένης συνείδησης, στον ασθενή θα πρέπει να χορηγούνται 300 mg κορδαρόνης σε διάλυμα γλυκόζης 5% ενδοφλεβίως (για 10-20 λεπτά) ακολουθούμενα από έγχυση συντήρησης (900 mg κορδαρόνης για 24 ώρες).

Απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς, απαιτείται συμβουλευτική συνεδρία με καρδιολόγο και πρέπει να είστε προετοιμασμένοι να πραγματοποιήσετε ηλεκτρική καρδιομετατροπή εάν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινωθεί ή εάν η κρίση ταχυκαρδίας παραταθεί (εάν η κρίση διαρκέσει αρκετές ώρες).

Εάν υπάρχουν πειστικά στοιχεία ότι το ευρύ σύμπλεγμα QRS οφείλεται σε αποκλεισμό κλάδου δεσμίδας και υπάρχει υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, τότε θα πρέπει να ακολουθηθεί ο αλγόριθμος θεραπείας για την στενή ταχυκαρδία QRS. Σε περίπτωση αβεβαιότητας ή οποιασδήποτε αμφιβολίας, η ταχυκαρδία αυτή θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως κοιλιακή.

Θα πρέπει πάντα να θυμόμαστε ότι στην οξεία φάση του εμφράγματος του μυοκαρδίου και σε ασθενείς με καθιερωμένη διάγνωση στεφανιαίας νόσου, η κοιλιακή ταχυκαρδία είναι πιο πιθανό να αναπτυχθεί.

Είναι επιτακτική ανάγκη να ληφθεί υπόψη η υποκείμενη νόσος που προκάλεσε την καρδιακή αρρυθμία. Σε όλους τους ασθενείς, η διόρθωση της υποξίας, της υπερκαπνίας, της οξεοβασικής και της υδατοηλεκτρολυτικής ανισορροπίας είναι σημαντική. Είναι δυνατό να σταματήσει η ταχυκαρδία με ευρύ QRS και κανονικό ρυθμό χρησιμοποιώντας οισοφαγικό ανταγωνιστικό συχνό ερέθισμα.

Ταχυκαρδία με ευρύ QRS και ακανόνιστο ρυθμό

Η ταχυκαρδία με ευρύ QRS και ακανόνιστο ρυθμό μπορεί να προκληθεί από:

• κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) με ταυτόχρονο αποκλεισμό ενός από τους κλάδους του δεματίου του His.
• κολπική μαρμαρυγή με πρόωρη κοιλιακή διέγερση (σύνδρομο Wolff-Parkinson-White).
• πολυμορφική κοιλιακή ταχυκαρδία (η πιθανότητα ανάπτυξής της χωρίς σημαντικές διαταραχές της συστηματικής αιμοδυναμικής είναι εξαιρετικά χαμηλή).

Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται καρδιολόγο και ειδικό στη λειτουργική θεραπεία. Μετά τη διάγνωση, η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής με ταυτόχρονο αποκλεισμό κλάδου πραγματοποιείται σύμφωνα με τον αλγόριθμο για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής. Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και σύνδρομο Wolff-Parkinson-White, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ζλενοσίνη, διγοξίνη, βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη. Αυτά τα φάρμακα προκαλούν αποκλεισμό κολποκοιλιακού κόμβου και μπορεί να επιδεινώσουν υπάρχουσες διαταραχές. Η βέλτιστη θεραπεία για αυτούς τους ασθενείς είναι η ηλεκτρική καρδιοανάταξη.

Η θεραπεία της πολυμορφικής κοιλιακής ταχυκαρδίας θα πρέπει να ξεκινά με τη διακοπή όλων των φαρμάκων που παρατείνουν το διάστημα QT. Θα πρέπει να πραγματοποιείται διόρθωση των υπαρχουσών ηλεκτρολυτικών ανισορροπιών (ιδιαίτερα της υποκαλιαιμίας). Ενδείκνυται θειικό μαγνήσιο σε δόση 2 g (ενδοφλέβια σε διάστημα 10 λεπτών). Εάν εμφανιστούν επιπλοκές, ενδείκνυται άμεση συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιοανάταξη. Εάν ο ασθενής δεν έχει αρτηριακό σφυγμό, θα πρέπει να πραγματοποιείται αμέσως ηλεκτρική απινίδωση και να χρησιμοποιείται ένας καθολικός αλγόριθμος αναζωογόνησης.

Ταχυκαρδία στενού συμπλέγματος QRS

Παραλλαγές ταχυκαρδίας με στενό σύμπλεγμα QRS και κανονικό ρυθμό:

• φλεβοκομβική ταχυκαρδία;
• κολπική ταχυκαρδία;
• κολποκοιλιακή ταχυκαρδία;
• κολπικό πτερυγισμό με κανονική κολποκοιλιακή αγωγιμότητα (συνήθως 2:1).

Οι πιο συχνές αιτίες ταχυκαρδίας με στενό σύμπλεγμα QRS και ακανόνιστο ρυθμό είναι η κολπική μαρμαρυγή ή ο κολπικός πτερυγισμός με διαφορετική κολποκοιλιακή αγωγιμότητα.

Ταχυκαρδία με στενό QRS και κανονικό ρυθμό

Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία είναι η αύξηση του αριθμού των καρδιακών παλμών που προέρχονται από τον φλεβόκομβο. Μπορεί να προκληθεί από αυξημένες συμπαθητικές ή κατασταλμένες παρασυμπαθητικές επιδράσεις στον φλεβόκομβο. Μπορεί να εμφανιστεί ως φυσιολογική αντίδραση σε σωματική άσκηση, ως αντισταθμιστική αντίδραση σε μυοκαρδιακή βλάβη, υποξικές καταστάσεις, ορμονικές αλλαγές (θυρεοτοξίκωση), πόνο, πυρετό, απώλεια αίματος κ.λπ.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα για την φλεβοκομβική ταχυκαρδία χαρακτηρίζεται από μείωση του διαστήματος RR, PQ, QT, ένα διευρυμένο και ελαφρώς οξύ κύμα P. Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή παροξυσμών, αλλά διαφέρει από την παροξυσμική ταχυκαρδία στη σταδιακή (όχι απότομη) ομαλοποίηση του ρυθμού. Η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στην αιτία αυτής της πάθησης (ανακούφιση από τον πόνο, μείωση της θερμοκρασίας, αναπλήρωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος κ.λπ.).

Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία

Στην κλινική πρακτική, παρατηρούνται συχνά υπερκοιλιακές παροξυσμικές ταχυκαρδίες (οι κολπικές και οι κολποκοιλιακές παροξυσμικές ταχυκαρδίες συνδυάζονται σε αυτήν την ομάδα).

Ο καρδιακός ρυθμός κυμαίνεται από 140 έως 260 ανά λεπτό. Η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία είναι λιγότερο επικίνδυνη όσον αφορά την ανάπτυξη κοιλιακής μαρμαρυγής σε σύγκριση με την κοιλιακή ταχυκαρδία. Το σχήμα των κοιλιακών συμπλεγμάτων στο ηλεκτροκαρδιογράφημα στην υπερκοιλιακή αρρυθμία διαφέρει ελάχιστα από αυτό στον φυσιολογικό ρυθμό. Το κύμα P είναι συνήθως δύσκολο να διακριθεί. Εάν η έκτοπη εστία βρίσκεται στους άνω κόλπους, τότε παρατηρούνται θετικά παραμορφωμένα κύματα P στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. εάν η έκτοπη εστία βρίσκεται στους κάτω κόλπους, τότε παρατηρούνται αρνητικά κύματα P στις απαγωγές II, III και aVF. Εάν ο παροξυσμός προέρχεται από την κολποκοιλιακή συμβολή, τα κύματα P στο ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι αρνητικά, μπορούν να συγχωνευθούν με το αμετάβλητο σύμπλεγμα QRS ή να το ακολουθήσουν.

Οι παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες, όπως και οι κοιλιακές, υπόκεινται σε τερματισμό, ειδικά εάν συνεπάγονται διαταραχές της κοιλιακής αιμοδυναμικής.

Κολπική μαρμαρυγή

Στο κολπικό πτερυγισμό, οι εστιασμένοι παλμοί πτερυγισμού (270-350 ανά λεπτό) «διακόπτουν» τη συχνότητα παραγωγής φλεβοκομβικών παλμών (60-100 ανά λεπτό). Επομένως, η απουσία φλεβοκομβικού ρυθμού (απουσία κυμάτων P) είναι σημάδι πτερυγισμού.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα καταγράφει "κύματα πτερυγισμού" - ομοιόμορφα, πριονωτά (παρόμοια με τα δόντια πριονιού), με σταδιακή άνοδο και απότομη πτώση, δόντια χαμηλού πλάτους (όχι περισσότερο από 0,2 mV). Προσδιορίζονται καλύτερα σε aVF ηλεκτροδίου. Η συχνότητα αυτών των "κυμάτων πτερυγισμού" είναι μεταξύ 250-370 ανά λεπτό και η κολποκοιλιακή συμβολή δεν είναι σε θέση να περάσει όλα τα ερεθίσματα στις κοιλίες, επομένως ορισμένα από αυτά χάνονται. Εάν το κολπικό πτερυγισμό εμφανίζεται με συχνότητα 350 ανά λεπτό και μόνο κάθε πέμπτο ερέθισμα περνά στις κοιλίες, τότε μιλάμε για λειτουργικό κολποκοιλιακό μπλοκ 5: 1 (η συχνότητα διέγερσης των κοιλιών θα είναι ίση με 70 ανά λεπτό, το διάστημα RR θα είναι το ίδιο).

Δεδομένου ότι οι παλμοί πτερυγισμού φτάνουν στις κοιλίες με τον συνήθη τρόπο (μέσω του κοιλιακού συστήματος αγωγιμότητας), το σχήμα του κοιλιακού συμπλέγματος QRS δεν αλλάζει ούτε διευρύνεται (δεν υπερβαίνει τα 0,12 s).

Ο πιο συνηθισμένος ρυθμός «κύματος πτερυγισμού» είναι 300 bpm και λειτουργικός αποκλεισμός 2:1. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ταχυκαρδία με κοιλιακό ρυθμό 150 bpm. Ένας πιο γρήγορος ρυθμός (170 ή περισσότερο) δεν είναι χαρακτηριστικός του κολπικού πτερυγισμού με αποκλεισμό 2:1.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο λειτουργικός κολποκοιλιακός αποκλεισμός αλλάζει ταχέως, μετατρέποντας σε 5:1, έπειτα σε 4:1, έπειτα σε 3:1, κ.λπ. Σε αυτή την περίπτωση, τα κύματα κολπικού πτερυγισμού θα υπερνικήσουν την κολποκοιλιακή συμβολή αρρυθμικά και το διάστημα μεταξύ των κοιλιακών συμπλεγμάτων QRS θα είναι διαφορετικό. Αυτή η παραλλαγή ονομάζεται ακανόνιστος κολπικός πτερυγισμός. Ο συνδυασμός κολπικού πτερυγισμού με αποκλεισμό κλάδου δεσμίδας οδηγεί στην εμφάνιση μιας ηλεκτροκαρδιογραφικής εικόνας που είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από την κοιλιακή ταχυκαρδία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Θεραπεία ταχυκαρδίες

Παράλληλα με την αρχική εξέταση, ο ασθενής θα πρέπει:

• να δημιουργηθεί παροχή οξυγόνου·
• να διασφαλίζεται αξιόπιστη ενδοφλέβια πρόσβαση·
• καταγράψτε ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών.

Σε σύγκριση με την ηλεκτρική καρδιοανάταξη, τα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρουν πιο αργά και μετατρέπουν την ταχυκαρδία σε φλεβοκομβικό ρυθμό λιγότερο αποτελεσματικά όταν χρησιμοποιούνται. Επομένως, η φαρμακευτική θεραπεία χρησιμοποιείται σε ασθενείς με σταθερή κατάσταση χωρίς δυσμενή συμπτώματα και η ηλεκτρική καρδιοανάταξη είναι προτιμότερη σε ασθενείς με ασταθή κατάσταση και δυσμενή συμπτώματα.

Εάν ο ασθενής έχει αιμοδυναμική αστάθεια με προοδευτική επιδείνωση της κατάστασης κατά την περίοδο περι-ανακοπής (παρουσία απειλητικών σημείων, συστολική αρτηριακή πίεση μικρότερη από 90 mm Hg, κοιλιακός ρυθμός μεγαλύτερος από 150 ανά 1 λεπτό, καρδιακή ανεπάρκεια ή άλλα σημεία σοκ) που προκαλούνται από σοβαρή ταχυκαρδία, τότε πρέπει να πραγματοποιηθεί επειγόντως συγχρονισμένη καρδιομετατροπή. Εάν είναι αναποτελεσματική, θα πρέπει να χορηγηθούν 300 mg κορδαρόνης ενδοφλεβίως (σε διάστημα 10-20 λεπτών) και να επαναληφθεί η προσπάθεια καρδιομετατροπής. Στη συνέχεια, ενδείκνυται έγχυση συντήρησης 900 mg κορδαρόνης για 24 ώρες.

Σχέδιο ηλεκτροπαλμικής θεραπείας:

• οξυγονοθεραπεία;
• προφαρμακευτική αγωγή (φεντανύλη 0,05 mg ή προμεδόλη 10 mg ενδοφλεβίως).
• καταστολή (διαζεπάμη 5 mg ενδοφλεβίως και 2 mg κάθε 1-2 λεπτά μέχρι να αποκοιμηθεί).
• έλεγχος καρδιακού ρυθμού;
• συγχρονισμός της ηλεκτρικής εκκένωσης με το κύμα R στο ΗΚΓ.
• καρδιομετατροπή με τη συνιστώμενη δόση (για ταχυκαρδία με ευρέα σύμπλοκα QRS ή κολπική μαρμαρυγή, το αρχικό σοκ είναι 200 J μονοφασικό ή 120-150 J διφασικό· για κολπικό πτερυγισμό και ταχυκαρδία με κανονικά στενά σύμπλοκα QRS, το αρχικό σοκ είναι 100 J μονοφασικό ή 70-120 J διφασικό)·
• Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, θα πρέπει να χορηγηθεί ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο που ενδείκνυται για αυτήν την αρρυθμία.
• εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, η καρδιομετατροπή θα πρέπει να επαναληφθεί, αυξάνοντας την ενέργεια εκκένωσης.
• Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, η EIT θα πρέπει να επαναληφθεί με μέγιστη εκφόρτιση ισχύος.

Για επείγουσα αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού, συνιστώνται οι ακόλουθες αρχικές ενέργειες εκφόρτισης:

• κοιλιακή μαρμαρυγή και πολυμορφική κοιλιακή ταχυκαρδία - 200 J;
• μονομορφική κοιλιακή ταχυκαρδία - 50-100 J;
• κολπική μαρμαρυγή - 200 J;
• κολπικό πτερυγισμό και παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία - 50-100 J.

Εάν η ταχυαρρυθμία δεν συνοδεύεται από σημαντικές αιμοδυναμικές διαταραχές, τότε, πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί εάν υπάρχει διεύρυνση του συμπλέγματος QRS (κανονικά, το πλάτος του συμπλέγματος QRS είναι μικρότερο από 0,12 δευτερόλεπτα).

Θεραπεία ταχυκαρδίας με στενό QRS και κανονικό ρυθμό

Εάν ο ασθενής έχει ασταθή αιμοδυναμική και προοδευτική επιδείνωση της κατάστασης, τότε ενδείκνυται άμεση συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιομετατροπή. Ενώ βρίσκονται σε εξέλιξη οι προετοιμασίες για αυτή τη διαδικασία, η αδενοσίνη μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως με bolus ένεση (η αδενοσίνη είναι ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο που είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό στις παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες· διατίθεται ως ενέσιμο διάλυμα που περιέχει 6 mg σε φιαλίδια των 2 ml). Η καρδιομετατροπή δεν πρέπει να καθυστερήσει· δεν υπάρχει άμεσο αποτέλεσμα μετά τη χορήγηση του φαρμάκου (ο φλεβοκομβικός ρυθμός δεν αποκαθίσταται).

Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σταθερή, τότε τα θεραπευτικά μέτρα θα πρέπει να ξεκινήσουν με μια αντανακλαστική επίδραση στο πνευμονογαστρικό νεύρο (τάση του ασθενούς στο ύψος μιας βαθιάς αναπνοής, μασάζ του καρωτιδικού κόλπου, πίεση στον βολβό του ματιού). Εάν η ταχυκαρδία επιμένει και αποκλείεται η κολπική μαρμαρυγή, ενδείκνυται ενδοφλέβια χορήγηση bolus 6 mg αδενοσίνης. Συνιστάται η καταγραφή ενός ηλεκτροκαρδιογραφήματος κατά τη διάρκεια της χορήγησης του φαρμάκου και η παρακολούθηση των αλλαγών σε αυτό. Εάν ο ρυθμός συστολής των κοιλιών γίνει πιο αργός για μικρό χρονικό διάστημα, αλλά στη συνέχεια αυξηθεί ξανά, τότε θα πρέπει να εξεταστεί η κολπική μαρμαρυγή ή άλλη κολπική ταχυκαρδία. Εάν η χορήγηση δεν έχει καθόλου αποτέλεσμα, τότε θα πρέπει να χορηγηθούν 12 mg αδενοσίνης ως bolus (τότε 12 mg θα πρέπει να χορηγηθούν ξανά εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα). Σύμφωνα με τις οδηγίες του AHA του 2010, η αδενοσίνη μπορεί πλέον να χρησιμοποιηθεί για την αρχική αξιολόγηση και θεραπεία σταθερής, αδιαφοροποίητης, κανονικής μονομορφικής ταχυκαρδίας ευρέων συμπλεγμάτων παρουσία κανονικού καρδιακού ρυθμού. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η αδενοσίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για ακανόνιστη ταχυκαρδία ευρέων συμπλεγμάτων, επειδή μπορεί να προκαλέσει κοιλιακή μαρμαρυγή.

Η επιτυχής διακοπή της ταχυκαρδίας με δοκιμασίες πνευμονογαστρικού νεύρου ή αδενοσίνη υποδηλώνει κολπική ή κολποκοιλιακή προέλευσή της (συνήθως η διακοπή συμβαίνει σε λίγα δευτερόλεπτα). Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χορήγηση αδενοσίνης ή ανιχνευθεί κολπικός πτερυγισμός, θα πρέπει να χορηγηθούν τα ακόλουθα:

• ενδοφλέβια bolus βεραπαμίλης 2,5-5 mg (σε διάστημα 2 λεπτών), ή
• ενδοφλέβια bolus διλτιαζέμη 15-20 mg (σε διάστημα 2 λεπτών).

Θεραπεία ταχυκαρδίας με στενό QRS και ακανόνιστο ρυθμό

Η ταχυκαρδία με στενό QRS και ακανόνιστο ρυθμό πιθανότατα οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή ή κολπικό πτερυγισμό με ποικίλους βαθμούς κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. Απαιτείται ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών για την αναγνώριση του ρυθμού.

Εάν ο ασθενής έχει ασταθή αιμοδυναμική και προοδευτική επιδείνωση της κατάστασης, τότε ενδείκνυται άμεση συγχρονισμένη - ηλεκτρική καρδιομετατροπή. Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σταθερή, τότε είναι διαθέσιμες οι ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές:

• φαρμακευτική αγωγή για τη ρύθμιση του καρδιακού ρυθμού.
• διενέργεια φαρμακευτικής (χημικής) καρδιομετατροπής·
• αποκατάσταση του ρυθμού με ηλεκτρική καρδιοανάταξη.
• πρόληψη επιπλοκών (αντιπηκτική θεραπεία κ.λπ.).

Οι τακτικές θεραπείας εξαρτώνται από τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής, καθώς όσο περισσότερο διαρκεί, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα σχηματισμού θρόμβου στον δεξιό κόλπο. Η χημική ή ηλεκτρική καρδιομετατροπή δεν πρέπει να πραγματοποιείται εάν η κολπική μαρμαρυγή υπάρχει για περισσότερες από 48 ώρες μέχρι να χορηγηθεί αντιπηκτική αγωγή ή να αποδειχθεί η απουσία θρόμβου στον δεξιό κόλπο (χρησιμοποιώντας διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα).

Για την επίτευξη και διατήρηση ενός αποδεκτού κοιλιακού ρυθμού (επιβράδυνση σε 70-90 παλμούς/λεπτό), συνήθως χρησιμοποιούνται βήτα-αναστολείς, καρδιακές γλυκοσίδες (διγοξίνη), ανταγωνιστές ασβεστίου (διλτιαζέμη) ή συνδυασμοί αυτών των φαρμάκων:

• Βεραπαμίλη 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) ενδοφλεβίως σε διάστημα 2 λεπτών.
• Διλτιαζέμη 20 mg (0,25 mg/kg) ενδοφλεβίως σε διάστημα 2 λεπτών (συνεχής έγχυση - 5-15 mg/ώρα).
• Μετοπρολόλη 5,0 mg ενδοφλεβίως σε διάστημα 2-5 λεπτών (μπορεί να χορηγηθούν έως και 3 δόσεις των 5,0 mg σε διαστήματα 5 λεπτών).
• Προπρανολόλη 5-10 mg (έως 0,15 mg/kg) ενδοφλεβίως σε διάστημα 5 λεπτών.
• Εσμολόλη 0,5 mg/kg ενδοφλεβίως σε διάστημα 1 λεπτού (συνεχής έγχυση - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Διγοξίνη 0,25-0,5 mg ενδοφλεβίως, στη συνέχεια για ταχύ κορεσμό 0,25 mg μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες μέχρι συνολική δόση που δεν υπερβαίνει τα 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg ενδοφλεβίως σε διάστημα 10 λεπτών, στη συνέχεια ενδοφλέβια έγχυση με ρυθμό 1 mg/min για 6 ώρες, και στη συνέχεια συνεχιζόμενη έγχυση με ρυθμό 0,5 mg/min.
• Οι ανταγωνιστές ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) και οι βήτα-αναστολείς είναι φάρμακα πρώτης γραμμής για επείγουσα μείωση του καρδιακού ρυθμού. Η παρατεταμένη επιβράδυνση του κοιλιακού ρυθμού με χορήγηση διγοξίνης επιτυγχάνεται εντός 2-4 ωρών.

Σε περίπτωση μειωμένης συσταλτικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, συνιστάται η επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού με καρδιακές γλυκοσίδες ή κορδαρόνη. Εάν η διάρκεια του παροξυσμού της κολπικής μαρμαρυγής είναι μικρότερη από 48 ώρες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κορδαρόνη σε δόση 300 mg (για 10-20 λεπτά) για τη διακοπή της, ακολουθούμενη από έγχυση συντήρησης (900 mg κορδαρόνης για 24 ώρες).