Κολπική μαρμαρυγή (κολπική μαρμαρυγή): αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι ένας γρήγορος, ακανόνιστος κολπικός ρυθμός. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν αίσθημα παλμών, μερικές φορές αδυναμία, δύσπνοια και σχεδόν συγκοπή. Θρόμβοι αίματος συχνά σχηματίζονται στους κόλπους, δημιουργώντας υψηλό κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η διάγνωση γίνεται με βάση δεδομένα ΗΚΓ. Η θεραπεία περιλαμβάνει φαρμακολογικό έλεγχο του καρδιακού ρυθμού, πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών με αντιπηκτικά και μερικές φορές αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού με φάρμακα ή καρδιοανάταξη.

Η κολπική μαρμαρυγή (κολπική μαρμαρυγή) εμφανίζεται λόγω μεγάλου αριθμού μικρών ερεθισμάτων με χαοτική επανείσοδο στους κόλπους. Ταυτόχρονα, σε πολλές περιπτώσεις, η εμφάνιση έκτοπων εστιών στις θέσεις των φλεβικών κορμών που εισέρχονται στους κόλπους (συνήθως στην περιοχή των πνευμονικών φλεβών) μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη και, πιθανώς, να διατηρήσει την κολπική μαρμαρυγή (κολπική μαρμαρυγή). Στην κολπική μαρμαρυγή, οι κόλποι δεν συστέλλονται και το κολποκοιλιακό (AV) σύστημα αγωγιμότητας διεγείρεται από μεγάλο αριθμό ηλεκτρικών ερεθισμάτων, γεγονός που οδηγεί σε λανθασμένη, διαταραγμένη αγωγιμότητα των ερεθισμάτων και ακανόνιστο κοιλιακό ρυθμό, συχνά με υψηλή συχνότητα (ταχυκαρδιακός τύπος).

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μια από τις πιο συχνές αρρυθμίες, που επηρεάζει 2,3 εκατομμύρια ενήλικες στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η κολπική μαρμαρυγή είναι πιο συχνή στους άνδρες Καυκάσιας καταγωγής παρά στις γυναίκες και τους μαύρους. Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται με την ηλικία. Σχεδόν το 10% των ατόμων άνω των 80 ετών έχουν ΚΜ. Η κολπική μαρμαρυγή είναι πιο συχνή σε άτομα με καρδιακή νόσο, οδηγώντας μερικές φορές σε καρδιακή ανεπάρκεια επειδή η απουσία κολπικής συστολής μειώνει την καρδιακή παροχή. Η απουσία κολπικών συσπάσεων υποδηλώνει επίσης σχηματισμό θρόμβων αίματος, με ετήσιο κίνδυνο εγκεφαλοαγγειακών εμβολικών επεισοδίων περίπου 7%. Ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι υψηλότερος σε ασθενείς με ρευματική βαλβιδοπάθεια, υπερθυρεοειδισμό, υπέρταση, διαβήτη, συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ή ιστορικό εμβολικών επεισοδίων. Η συστηματική εμβολή μπορεί επίσης να οδηγήσει σε νέκρωση άλλων οργάνων (π.χ. καρδιά, νεφρά, γαστρεντερικό σωλήνα, μάτια) ή άκρων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες κολπικής μαρμαρυγής (κολπική μαρμαρυγή)

Οι πιο συχνές αιτίες κολπικής μαρμαρυγής είναι η υπέρταση, η μυοκαρδιοπάθεια, τα ελαττώματα της μιτροειδούς ή της τριγλώχινας βαλβίδας, ο υπερθυρεοειδισμός και η κατάχρηση αλκοόλ (Κυριακάτικη καρδιά). Λιγότερο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν πνευμονική εμβολή, ελαττώματα διαφράγματος και άλλες συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, ΧΑΠ, μυοκαρδίτιδα και περικαρδίτιδα. Η κολπική μαρμαρυγή χωρίς προσδιορισμένη αιτία σε άτομα κάτω των 60 ετών ονομάζεται μεμονωμένη κολπική μαρμαρυγή.

• Η οξεία κολπική μαρμαρυγή είναι μια παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή που εμφανίζεται και διαρκεί λιγότερο από 48 ώρες.
• Η παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή είναι μια επαναλαμβανόμενη κολπική μαρμαρυγή που συνήθως διαρκεί λιγότερο από 48 ώρες και μετατρέπεται αυθόρμητα σε φλεβοκομβικό ρυθμό.
• Η επίμονη κολπική μαρμαρυγή διαρκεί περισσότερο από 1 εβδομάδα και απαιτεί θεραπεία για την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού.
• Η μόνιμη κολπική μαρμαρυγή δεν μπορεί να αποκατασταθεί στον φλεβοκομβικό ρυθμό. Όσο περισσότερο διαρκεί η κολπική μαρμαρυγή, τόσο λιγότερο πιθανό είναι να αποκατασταθεί αυτόματα και τόσο πιο δύσκολη γίνεται η καρδιοανάταξη λόγω της κολπικής αναδιαμόρφωσης.

Συμπτώματα κολπικής μαρμαρυγής

Η κολπική μαρμαρυγή είναι συχνά ασυμπτωματική, αλλά πολλοί ασθενείς εμφανίζουν αίσθημα παλμών, δυσφορία στο στήθος ή σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας (π.χ. αδυναμία, ζάλη, δύσπνοια), ειδικά εάν ο κοιλιακός ρυθμός είναι πολύ υψηλός (συχνά 140-160 παλμοί ανά λεπτό). Οι ασθενείς μπορεί επίσης να έχουν συμπτώματα οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου ή βλάβης σε άλλα όργανα λόγω συστηματικής εμβολής.

Ο σφυγμός είναι ακανόνιστος, με απώλεια α-κύματος (κατά την εξέταση του σφυγμού στις σφαγιδιτικές φλέβες). Μπορεί να υπάρχει έλλειμμα σφυγμού (ο καρδιακός ρυθμός στην κορυφή της καρδιάς είναι μεγαλύτερος από ό,τι στον καρπό) επειδή ο όγκος παλμού της αριστερής κοιλίας δεν είναι πάντα επαρκής για να δημιουργήσει ένα περιφερικό φλεβικό κύμα με ταχύ κοιλιακό ρυθμό.

Διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής

Η διάγνωση γίνεται στο ΗΚΓ. Οι αλλαγές περιλαμβάνουν την απουσία κυμάτων R, κύματα (ινιδώσεις) μεταξύ συμπλεγμάτων QRS (ακανόνιστοι σε χρονισμό, μεταβλητοί σε σχήμα· οι βασικές ταλαντώσεις μεγαλύτερες από 300 ανά λεπτό δεν είναι πάντα ορατές σε όλες τις απαγωγές) και ακανόνιστα διαστήματα. Άλλοι ακανόνιστοι ρυθμοί μπορεί να μιμούνται την κολπική μαρμαρυγή στο ΗΚΓ, αλλά μπορούν να διακριθούν από την παρουσία ενός ξεχωριστού κύματος ή κυμάτων πτερυγισμού, τα οποία μερικές φορές μπορούν να παρατηρηθούν καλύτερα με πνευμονογαστρικούς χειρισμούς. Οι μυϊκοί τρόμοι ή τα εξωτερικά ηλεκτρικά ερεθίσματα μπορεί να μοιάζουν με κύματα R, αλλά ο ρυθμός είναι κανονικός. Ένα φαινόμενο που μιμείται την κοιλιακή έκτακτη συστολή και την κοιλιακή ταχυκαρδία (φαινόμενο Ashman) είναι επίσης πιθανό με την κολπική μαρμαρυγή. Αυτό το φαινόμενο εμφανίζεται συνήθως όταν ένα σύντομο διάστημα ακολουθεί ένα μακρύ διάστημα RR. Ένα μεγαλύτερο διάστημα αυξάνει την ανερέθιστη περίοδο του συστήματος αγωγιμότητας κάτω από τη δέσμη His και το προκύπτον σύμπλεγμα QRS άγεται ανώμαλα, συνήθως αλλάζοντας σε ένα πρότυπο αγωγιμότητας δεξιού κλάδου δέσμης.

Ένα ηχοκαρδιογράφημα και οι δοκιμασίες λειτουργίας του θυρεοειδούς είναι σημαντικά στην αρχική εξέταση. Η ηχοκαρδιογραφία πραγματοποιείται για την ανίχνευση δομικών καρδιακών παθήσεων (π.χ. διόγκωση αριστερού κόλπου, ανωμαλίες κίνησης του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας που υποδηλώνουν παρελθούσα ή παρούσα ισχαιμία, βαλβιδικά ελαττώματα, μυοκαρδιοπάθεια) και πρόσθετων παραγόντων κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου (π.χ. κολπική στάση ή θρόμβοι, αθηροσκληρωτική αορτική νόσος). Οι κολπικοί θρόμβοι είναι πιο συνηθισμένοι στις κολπικές αποφύσεις, όπου ανιχνεύονται πιο εύκολα χρησιμοποιώντας διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα παρά διαθωρακικό ηχοκαρδιογράφημα.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής

Εάν υπάρχει υποψία για σημαντική αιτιολογική αιτία, ένας ασθενής με νεοεμφανιζόμενη κολπική μαρμαρυγή θα πρέπει να νοσηλευτεί, αλλά οι ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια δεν απαιτούν υποχρεωτική νοσηλεία (ελλείψει σοβαρών συμπτωμάτων). Οι τακτικές θεραπείας συνίστανται στην παρακολούθηση του κοιλιακού ρυθμού, στην παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και στην πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

Έλεγχος κοιλιακού ρυθμού

Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή οποιασδήποτε διάρκειας απαιτούν έλεγχο του κοιλιακού ρυθμού (συνήθως λιγότερο από 80 παλμούς ανά λεπτό σε ηρεμία) για την πρόληψη της εμφάνισης συμπτωμάτων και καρδιομυοπάθειας που προκαλείται από ταχυκαρδία.

Σε οξεία παροξυσμούς με υψηλή συχνότητα (για παράδειγμα, 140-160 ανά λεπτό), χρησιμοποιούνται ενδοφλέβια αναστολείς αγωγιμότητας μέσω του κόμβου AV.

ΠΡΟΣΟΧΗ! Οι αναστολείς αγωγιμότητας του κολποκοιλιακού κόμβου δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στο σύνδρομο Wolff-Parkinson-White, όταν στην αγωγιμότητα εμπλέκεται μια βοηθητική δέσμη (που εκδηλώνεται με παράταση του συμπλέγματος QRS). Αυτά τα φάρμακα αυξάνουν τον ρυθμό αγωγιμότητας μέσω της παράκαμψης, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε κοιλιακή μαρμαρυγή.

Οι βήτα-αναστολείς (όπως η μετοπρολόλη, η εσμολόλη) θεωρούνται προτιμότεροι εάν αναμένονται υψηλά επίπεδα κατεχολαμινών στο αίμα (π.χ. σε παθολογία του θυρεοειδούς, σε περιπτώσεις που προκαλούνται από υπερβολική σωματική άσκηση), οι μη υδροπυριδινικοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) είναι επίσης αποτελεσματικοί. Η διγοξίνη είναι η λιγότερο αποτελεσματική, αλλά μπορεί να είναι προτιμότερη στην καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να ληφθούν από το στόμα για μεγάλο χρονικό διάστημα για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού. Εάν οι βήτα-αναστολείς, οι μη υδροπυριδινικοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου και η διγοξίνη (ως μονοθεραπεία και σε συνδυασμό) είναι αναποτελεσματικά, μπορεί να συνταγογραφηθεί αμιωδαρόνη.

Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε αυτές τις θεραπείες ή που δεν μπορούν να λάβουν φάρμακα που ελέγχουν τον ρυθμό μπορούν να υποβληθούν σε κατάλυση με ραδιοσυχνότητες του κολποκοιλιακού κόμβου για να προκαλέσουν πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, κάτι που απαιτεί εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Η κατάλυση μόνο μίας οδού αγωγής, της κολποκοιλιακής συμβολής (τροποποίηση κολποκοιλιακής συμβολής), μπορεί να μειώσει τον αριθμό των κολπικών ερεθισμάτων που φτάνουν στις κοιλίες και να αποφύγει την ανάγκη εμφύτευσης βηματοδότη, αλλά θεωρείται λιγότερο αποτελεσματική από την πλήρη κατάλυση.

Έλεγχος ρυθμού

Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή άλλες αιμοδυναμικές διαταραχές που σχετίζονται άμεσα με την κολπική μαρμαρυγή, η αποκατάσταση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού είναι απαραίτητη για την αύξηση της καρδιακής παροχής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μετατροπή σε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό είναι η βέλτιστη, αλλά τα αντιαρρυθμικά φάρμακα που μπορούν να επιτύχουν τέτοια μετατροπή (κατηγορίες la, lc, III) ενέχουν κίνδυνο παρενεργειών και μπορεί να αυξήσουν τη θνησιμότητα. Η αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού δεν εξαλείφει την ανάγκη για μόνιμη αντιπηκτική αγωγή.

Η συγχρονισμένη καρδιομετατροπή ή φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την επείγουσα αποκατάσταση του ρυθμού. Πριν από την αποκατάσταση του ρυθμού, ο καρδιακός ρυθμός πρέπει να είναι < 120 παλμοί ανά λεπτό και, εάν η κολπική μαρμαρυγή υπάρχει για περισσότερες από 48 ώρες, στον ασθενή θα πρέπει να χορηγούνται αντιπηκτικά (ανεξάρτητα από τη μέθοδο μετατροπής, αυξάνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολής). Η αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη πραγματοποιείται για τουλάχιστον 3 εβδομάδες (μέχρι να αποκατασταθεί ο ρυθμός) και, εάν είναι δυνατόν, συνεχίζεται μακροπρόθεσμα, καθώς η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να επανεμφανιστεί. Εναλλακτικά, μπορεί να είναι δυνατή η θεραπεία με ηπαρίνη νατρίου. Ενδείκνυται επίσης η διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία. Εάν δεν ανιχνευθεί ενδοκολπικός θρόμβος, μπορεί να πραγματοποιηθεί αμέσως καρδιομετατροπή.

Η συγχρονισμένη καρδιομετατροπή (100 J, στη συνέχεια 200 J και 360 J εάν χρειάζεται) μετατρέπει την κολπική μαρμαρυγή σε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό στο 75% έως 90% των ασθενών, αν και ο κίνδυνος υποτροπιαζόντων κρίσεων είναι υψηλός. Η αποτελεσματικότητα της διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού μετά τη διαδικασία αυξάνεται με τη χορήγηση φαρμάκων Ia, Ic ή κατηγορίας III 24 έως 48 ώρες πριν από την καρδιομετατροπή. Αυτή η διαδικασία είναι πιο αποτελεσματική σε ασθενείς με βραχυπρόθεσμη κολπική μαρμαρυγή, μεμονωμένη κολπική μαρμαρυγή ή κολπική μαρμαρυγή λόγω αναστρέψιμων αιτιών. Η καρδιομετατροπή είναι λιγότερο αποτελεσματική σε ασθενείς με διόγκωση του αριστερού κόλπου (>5 cm), μειωμένη ροή στις κολπικές αποφύσεις ή σημαντικές δομικές αλλαγές στην καρδιά.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού περιλαμβάνουν τα αντιαρρυθμικά φάρμακα Ia (προκαϊναμίδη, κινιδίνη, δισοπυραμίδη), Ic (φλεκαϊνίδη, προπαφενόνη) και κατηγορίας III (αμιωδαρόνη, δοφετιλίδη, ιβουτιλίδη, σοταλόλη). Όλα είναι αποτελεσματικά σε περίπου 50% έως 60% των ασθενών, αλλά έχουν ποικίλες παρενέργειες. Αυτά τα φάρμακα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μέχρι να μπορεί να ελεγχθεί ο καρδιακός ρυθμός με βήτα-αναστολείς και μη υδροπυριδινικούς αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Αυτά τα φάρμακα αποκατάστασης του ρυθμού χρησιμοποιούνται επίσης για τη μακροχρόνια διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού (με ή χωρίς προηγούμενη καρδιομετατροπή). Η επιλογή εξαρτάται από την ανοχή του ασθενούς. Ταυτόχρονα, στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, η οποία εμφανίζεται μόνο ή κυρίως κατά την ανάπαυση ή τον ύπνο, όταν υπάρχει υψηλός πνευμονογαστρικός τόνος, φάρμακα με πνευμονογαστρικό αποτέλεσμα (για παράδειγμα, δισοπυραμίδη) μπορεί να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά, και η κολπική μαρμαρυγή που προκαλείται από άσκηση μπορεί να είναι πιο ευαίσθητη στους βήτα-αναστολείς.

Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ μπορεί να μειώσουν την μυοκαρδιακή ίνωση, η οποία δημιουργεί ένα υπόστρωμα για κολπική μαρμαρυγή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά ο ρόλος αυτών των φαρμάκων στην συνήθη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί.

Πρόληψη θρομβοεμβολής

Η προφύλαξη από θρομβοεμβολικές επεμβάσεις είναι απαραίτητη κατά την καρδιοανάταξη και κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας στους περισσότερους ασθενείς.

Η δόση της βαρφαρίνης αυξάνεται σταδιακά μέχρι να επιτευχθεί INR 2 έως 3. Θα πρέπει να λαμβάνεται για τουλάχιστον 3 εβδομάδες πριν από την ηλεκτρική καρδιοανάταξη σε περίπτωση μεμονωμένης κολπικής μαρμαρυγής που διαρκεί περισσότερο από 48 ώρες και για 4 εβδομάδες μετά την αποτελεσματική καρδιοανάταξη. Η αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να συνεχίζεται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα παροξυσμική, επίμονη ή μόνιμη κολπική μαρμαρυγή παρουσία παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή. Υγιείς ασθενείς με ένα μόνο επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής λαμβάνουν αντιπηκτικά για 4 εβδομάδες.

Η ασπιρίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική από τη βαρφαρίνη, αλλά χρησιμοποιείται σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή, στους οποίους αντενδείκνυται η λήψη βαρφαρίνης. Η ξιμελαγατράνη (36 mg δύο φορές την ημέρα), ένας άμεσος αναστολέας θρομβίνης που δεν απαιτεί παρακολούθηση INR, έχει ισοδύναμο αποτέλεσμα με τη βαρφαρίνη στην πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, αλλά απαιτούνται περαιτέρω μελέτες πριν συστηθεί αντί της βαρφαρίνης. Σε περίπτωση απόλυτων αντενδείξεων στη χρήση βαρφαρίνης ή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, η χειρουργική απολίνωση των κολπικών αποφύσεων ή το κλείσιμο του καθετήρα μπορεί να είναι μια επιλογή.