Τεχνικές πλασμαφαίρεσης και ανταλλαγής πλάσματος

Η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος και η πλασμαφαίρεση είναι αποτελεσματικές μέθοδοι εξωσωματικής αποτοξίνωσης και αναγνωρισμένες μέθοδοι θεραπείας ασθενειών που σχετίζονται με τοξίνες.

Η ανταλλαγή πλάσματος είναι μια διαδικασία ενός σταδίου κατά την οποία το πλάσμα διηθείται μέσω ενός φίλτρου υψηλής απορρόφησης ή φυγοκεντρείται για την απομάκρυνση ουσιών υψηλού μοριακού βάρους ή μορίων που συνδέονται με πρωτεΐνες. Το διήθημα πλάσματος αντικαθίσταται με τη σειρά του από αλβουμίνη (20% του όγκου) και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (80% του όγκου).

Η πλασμαφαίρεση είναι μια διαδικασία δύο σταδίων κατά την οποία το φιλτραρισμένο πλάσμα υποβάλλεται σε περαιτέρω επεξεργασία χρησιμοποιώντας μια τεχνική προσρόφησης και στη συνέχεια επιστρέφει στην κυκλοφορία του αίματος του ασθενούς. Η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος και η πλασμαφαίρεση συνιστώνται για τη διήθηση ουσιών με μοριακό βάρος >15.000 Daltons. Αυτές οι ουσίες είναι πιο δύσκολο να απομακρυνθούν χρησιμοποιώντας τις παραδοσιακές μεθόδους RRT: αιμοκάθαρση ή αιμοδιήθηση. Παραδείγματα τέτοιων ουσιών είναι τα ανοσοσυμπλέγματα (μοριακό βάρος >300 kD), οι ανοσοσφαιρίνες (π.χ., IgG με μοριακό βάρος 160 kD), οι κρυοσφαιρίνες, η ενδοτοξίνη (μοριακό βάρος από 100 έως 2400 x 103 Daltons) και οι λιποπρωτεΐνες (μοριακό βάρος 1,3 x 106 Daltons).

Η ποσότητα της προγραμματισμένης ανταλλαγής πλάσματος υπολογίζεται με βάση τον αναμενόμενο όγκο του κυκλοφορούντος πλάσματος του ασθενούς: [όγκος κυκλοφορούντος πλάσματος = (0,065 x σωματικό βάρος σε kg) x (1 - αιματοκρίτης σε όγκο%)]. Συνιστάται η ανταλλαγή τουλάχιστον ενός όγκου κυκλοφορούντος πλάσματος ανά διαδικασία, με την υποχρεωτική αντικατάσταση του διηθήματος με φρεσκοκατεψυγμένο πλάσμα δότη.

Η πλασματοανταλλαγή ενδείκνυται για αιμόλυση μετά από μετάγγιση ή μετά από έγχυση, μετα-ισχαιμικό σύνδρομο (μυοσφαιριναιμία) και κρίση απόρριψης με υψηλούς τίτλους αντισωμάτων στην περίοδο μετά τη μεταμόσχευση. Επιπλέον, είναι εφαρμόσιμη σε σύνθετη εντατική θεραπεία σοβαρής σήψης και ηπατικής ανεπάρκειας. Αυτή η τεχνική μπορεί να μειώσει αποτελεσματικά τη συγκέντρωση ενός ευρέος φάσματος προφλεγμονωδών μεσολαβητών στο πλάσμα ασθενών με σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης και να βελτιώσει σημαντικά τις αιμοδυναμικές παραμέτρους απουσία οποιωνδήποτε αλλαγών στο προ- και μετα-φορτίο. Παρά τις θετικές πτυχές της πλασματοανταλλαγής, αυτή η τεχνική δεν οδηγεί σε σημαντική μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με σήψη.

Η χρήση πλασμαφαίρεσης μεγάλου όγκου στην ηπατική ανεπάρκεια δεν επηρεάζει τα ποσοστά θνησιμότητας των ασθενών, αλλά σταθεροποιεί τις παραμέτρους της κυκλοφορίας του αίματος και μειώνει την ενδοκρανιακή πίεση. Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση είναι ικανή να απομακρύνει μακρομοριακές ουσίες που συνδέονται με την αλβουμίνη, όπως ενδοτοξίνες, βενζοδιαζεπίνες, ινδόλες, φαινόλες, χολερυθρίνη, αρωματικά αμινοξέα, χολικά οξέα κ.λπ. Ωστόσο, η πλασμαφαίρεση μεγάλου όγκου δεν είναι χωρίς παρενέργειες, οι οποίες περιλαμβάνουν κυρίως την ανάπτυξη αναφυλακτοειδών αντιδράσεων και τον κίνδυνο πιθανής μόλυνσης του ασθενούς μέσω του πλάσματος του δότη. Επιπλέον, σοβαρά μειονεκτήματα της τεχνικής περιλαμβάνουν τη μη επιλεκτικότητα και την ικανότητα απομάκρυνσης ουσιών με μικρό μόνο όγκο κατανομής στο σώμα.

Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει 1-4 διαδικασίες. Οι συνεδρίες πραγματοποιούνται καθημερινά ή κάθε 1-2 ημέρες. Κατά τη διάρκεια της πλασμαφαίρεσης, 700-2500 ml πλάσματος αντικαθίστανται συνήθως σε μία διαδικασία. Ένα διάλυμα αλβουμίνης 5 ή 10%, καθώς και FFP, κολλοειδή χρησιμοποιούνται ως διάλυμα αντικατάστασης. Το FFP θεωρείται το καλύτερο μέσο αντικατάστασης, καθώς διατηρεί πλήρως τις θεραπευτικές του ιδιότητες μετά την απόψυξη. Η ενδοφλέβια χορήγηση ειδικών διαλυμάτων ξεκινά πριν από την πλασμαφαίρεση και συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Μετά την ολοκλήρωση της πλασμαφαίρεσης, ο όγκος των χορηγούμενων διαλυμάτων δεν πρέπει να είναι μικρότερος από τον όγκο του αφαιρεθέντος πλάσματος και όσον αφορά την ποσότητα των χορηγούμενων πρωτεϊνών, θα πρέπει να τον υπερβαίνει κατά τουλάχιστον 10 g, που αντιστοιχεί σε περίπου 200 ml πλάσματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Μηχανισμός δράσης

Η απομάκρυνση πλάσματος που περιέχει ένα ευρύ φάσμα τοξικών μεταβολιτών από το σώμα του ασθενούς έχει ευεργετική επίδραση στη λειτουργία όλων των ζωτικών οργάνων και συστημάτων. Η αποτοξινωτική δράση εξαρτάται από τον όγκο του αντικατασταθέντος πλάσματος. Η πλασμαφαίρεση επιτυγχάνει τη μεγαλύτερη αποβολή ουσιών που συγκεντρώνονται κυρίως στην αγγειακή κοίτη, δηλαδή εκείνων των ουσιών των οποίων οι φυσικοχημικές ιδιότητες είναι μόνο ασθενείς ή δεν τους επιτρέπουν καθόλου να διεισδύσουν στον ενδοκυτταρικό τομέα. Αυτό είναι κυρίως χαρακτηριστικό των μεγάλων μοριακών μεταβολιτών όπως η μυοσφαιρίνη, οι πρωτεΐνες, αλλά και των περισσότερων μορίων μεσαίου βάρους, ιδίως των πολυπεπτιδίων.

Αναμενόμενο αποτέλεσμα της πλασμαφαίρεσης

Η απομάκρυνση ενός ευρέος φάσματος τοξικών ουσιών από το αίμα, κυρίως μεγάλων μοριακών, αποτελεί ισχυρό μέσο πρόληψης και θεραπείας της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και του MOF. Οι τοξικοί μεταβολίτες χαμηλού μοριακού βάρους κατανέμονται ομοιόμορφα στον εξωκυτταρικό (αγγειακό και διάμεσο) και κυτταρικό τομέα, επομένως η μείωση της συγκέντρωσής τους στο αίμα είναι ασήμαντη. Η αποτοξίνωση του σώματος και η ενδοφλέβια χορήγηση θεραπευτικών πρωτεϊνικών διαλυμάτων σταθεροποιούν την ομοιόσταση, ομαλοποιούν τη λειτουργία μεταφοράς του αίματος και τη συσσωρευτική του κατάσταση, βελτιώνουν την ενδοοργανική μικροκυκλοφορία και τον ενδοκυτταρικό μεταβολισμό. Η απομάκρυνση των ινωδολυτικά δραστικών ουσιών από το σώμα με πλάσμα και η ενδοφλέβια χορήγηση FFP θεωρούνται αποτελεσματικό μέσο καταπολέμησης της ινωδολυτικής αιμορραγίας.

Λόγω των προαναφερθέντων χαρακτηριστικών, η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιείται κυρίως στη σωματογενή φάση της οξείας δηλητηρίασης για τη θεραπεία της ενδοτοξίκωσης. Στην τοξικογενή φάση, η πλασμαφαίρεση δεν είναι κατάλληλη ως καθολική μέθοδος αποτοξίνωσης (όπως η αιμοσφαίριση ή η αιμορρόφηση [HS]), καθώς πολλές εξωτοξικές ουσίες προσροφώνται από τα κύτταρα του αίματος και επομένως παραμένουν στο σώμα του ασθενούς μετά την πλασμαφαίρεση.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Θεραπεία με βάση το προσροφητικό

Τα τελευταία χρόνια, έχει αυξηθεί το ενδιαφέρον για τη χρήση προσροφητικών ουσιών στην εξωσωματική θεραπεία της σοβαρής ηπατονεφρικής ανεπάρκειας και της σήψης. Δεδομένου ότι πολλές τοξίνες που συσσωρεύονται σε όργανα και ιστούς σε αυτές τις παθολογικές καταστάσεις (π.χ. χολικά οξέα, χολερυθρίνη, αρωματικά αμινοξέα, λιπαρά οξέα), αν και είναι ουσίες με μέσο μοριακό βάρος, έχουν υδρόφοβες ιδιότητες και κυκλοφορούν στο αίμα ως σύμπλοκο με την αλβουμίνη. Αυτά τα μεταβολικά προϊόντα που συνδέονται με πρωτεΐνες είναι η αιτία της ανάπτυξης και διατήρησης της δυσλειτουργίας οργάνων που παρατηρείται στην ηπατική ανεπάρκεια. Η χρήση παραδοσιακών μεθόδων θεραπείας αιμοκάθαρσης δεν επιτρέπει την απομάκρυνση των τοξινών που συνδέονται με πρωτεΐνες από το πλάσμα, καθώς αυτές οι μέθοδοι παρέχουν έλεγχο μόνο των υδατοδιαλυτών μορίων και η χρήση μεθόδων προσρόφησης, ειδικά σε συνδυασμό με μεθόδους RRT, είναι απολύτως δικαιολογημένη για την απομάκρυνση υδρόφοβων συμπλεγμάτων που συνδέονται με αλβουμίνη, καθώς και υδατοδιαλυτών ουσιών.

Τα προσροφητικά μέσα χωρίζονται σε δύο μεγάλες ομάδες: τα ειδικά και τα μη ειδικά. Τα προσροφητικά μέσα της πρώτης ομάδας χρησιμοποιούν ειδικά επιλεγμένους υποκαταστάτες ή αντισώματα που παρέχουν υψηλή εξειδίκευση ως προς τον στόχο. Η μη ειδική προσρόφηση βασίζεται στη χρήση άνθρακα και ρητινών ανταλλαγής ιόντων που έχουν την ικανότητα να δεσμεύουν τοξίνες και υδρόφιλες ιδιότητες. Αυτές οι ουσίες χαρακτηρίζονται από υψηλή ικανότητα προσρόφησης (>500 m2/g) και η παραγωγή τους είναι λιγότερο δαπανηρή. Αν και στην αρχή η κλινική χρήση των προσροφητικών μέσων παρεμποδιζόταν από τη συχνή εμφάνιση λευκοπενίας και θρομβοπενίας, οι πρόσφατες βελτιώσεις στο σχεδιασμό και η εμφάνιση βιοσυμβατών επικαλύψεων έχουν αναζωπυρώσει το ενδιαφέρον για αυτή την βοηθητική τεχνική καθαρισμού του αίματος.

Η εμφάνιση νέων μορίων ικανών να προσκολλούν μεσολαβητές της σήψης στην επιφάνειά τους οδήγησε στην ανάπτυξη εξωσωματικής τεχνικής που βασίζεται στην αρχή του συνδυασμού διήθησης και προσρόφησης πλάσματος. Για τον σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται ένα φίλτρο πλάσματος και στη συνέχεια το πλάσμα διέρχεται μέσω ενός φυσιγγίου με συνθετική ρητίνη, η οποία έχει αυξημένες ιδιότητες προσρόφησης, πριν επιστρέψει στην κυκλοφορία του αίματος. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει τη δυνατότητα σημαντικής μείωσης της συγκέντρωσης μεσολαβητών φλεγμονής χρησιμοποιώντας αυτήν την τεχνική, αυξάνοντας την ανοσοτροποποιητική δράση και το ποσοστό επιβίωσης. Η χρήση της τεχνικής στην κλινική είναι ακόμη πολύ περιορισμένη, αλλά τα προκαταρκτικά ερευνητικά αποτελέσματα είναι αρκετά ενθαρρυντικά.

Μια άλλη τεχνολογία που βασίζεται σε προσροφητικά είναι η αιμολιποδιάλυση, η οποία χρησιμοποιεί ένα διάλυμα διάλυσης κορεσμένο με λιποσώματα και αποτελούμενο από ένα διπλό στρώμα φωσφολιπιδίων με σφαιρική δομή και εγκλείσματα μορίων βιταμίνης Ε. Το διάλυμα που πλένει τα λιποσώματα περιέχει βιταμίνη C και ηλεκτρολύτες. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται πειραματικά για την απομάκρυνση λιποδιαλυτών, υδρόφοβων και συνδεδεμένων με αλβουμίνη τοξινών που διαγιγνώσκονται σε σήψη.

Η χρήση ειδικών ροφητών προορίζεται για ειδικές μεθόδους θεραπείας. Οι ρητίνες με επικάλυψη πολυμυξίνης-Β μπορούν να συνδεθούν αποτελεσματικά με λιποπολυσακχαρίτες - μεσολαβητές της σηπτικής διαδικασίας. Η χρήση ρητινών μειώνει σημαντικά την περιεκτικότητα σε λιποπολυσακχαρίτες στο πλάσμα, βελτιώνει την αιμοδυναμική και επηρεάζει επίσης τη μείωση της θνησιμότητας. Για αυτή τη μέθοδο, η στιγμή έναρξης της θεραπείας παίζει σημαντικό ρόλο. Δεδομένου ότι είναι αδύνατο να προσδιοριστεί η έναρξη του σηπτικού συνδρόμου πριν από την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων, ο "παράγοντας χρόνου" επηρεάζει σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας.

Το 2006, ο K. Ronco και οι συνεργάτες του πρότειναν μια νέα συνδυασμένη μέθοδο – διήθηση πλάσματος + προσρόφηση + αιμοκάθαρση, η οποία, σύμφωνα με τους συγγραφείς, μπορεί να έχει μεγάλη πρακτική σημασία στη σύνθετη θεραπεία του συνδρόμου πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας και της σήψης. Η μέθοδος βασίζεται σε έναν συνδυασμό όλων των φυσικών μηχανισμών εξωσωματικής καθαρισμού του αίματος: συναγωγή, προσρόφηση και διάχυση. Η αποτελεσματικότητα αυτής της συνδυασμένης μεθόδου αυξάνεται σημαντικά με την αποβολή των υδρόφοβων και υδρόφιλων τοξινών που συνδέονται με την αλβουμίνη απευθείας από το πλάσμα, λόγω διαδοχικών διεργασιών στο εξωσωματική κύκλωμα, και όχι από το πλήρες αίμα.

Θεραπεία της ηπατικής ανεπάρκειας

Τα στοιχεία για τη συμμετοχή των δεσμευμένων με λευκωματίνη μεταβολιτών στην παθογένεση της πολυοργανικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με ηπατική νόσο και η ανάγκη για μια ασφαλή και βιοσυμβατή τεχνική θεραπείας οδήγησαν στην ανάπτυξη της έννοιας της αιμοκάθαρσης με λευκωματίνη - μοριακό προσροφητικό ανακυκλοφορικό σύστημα (MARS-therapy). Στόχος της μεθόδου είναι η αποτελεσματική απομάκρυνση των δεσμευμένων με λευκωματίνη υδρόφοβων τοξινών και των υδατοδιαλυτών ουσιών.

Το σύστημα MARS είναι μια μέθοδος που συνδυάζει την αποτελεσματικότητα ενός προσροφητικού που χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση μορίων που συνδέονται με την αλβουμίνη και βιοσυμβατών σύγχρονων μεμβρανών αιμοκάθαρσης. Τα μόρια που συνδέονται με πρωτεΐνες απομακρύνονται επιλεκτικά χρησιμοποιώντας την αλβουμίνη ως ειδικό φορέα τοξινών στο ανθρώπινο αίμα. Έτσι, η αιμοκάθαρση με αλβουμίνη είναι ένα εξωσωματικό σύστημα για την αντικατάσταση της λειτουργίας αποτοξίνωσης του ήπατος, βασισμένο στην έννοια της αιμοκάθαρσης χρησιμοποιώντας μια συγκεκριμένη μεμβράνη και την αλβουμίνη ως υγρό αιμοκάθαρσης. Η πρωτεΐνη δρα ως μοριακό προσροφητικό που αποκαθίσταται συνεχώς με ανακυκλοφορία στο εξωσωματικό κύκλωμα. Λόγω της «ελκυστικής» δράσης της αλβουμίνης, το σύστημα επιτυγχάνει υψηλό επίπεδο αποβολής ουσιών που συνδέονται με την αλβουμίνη, όπως τα χολικά οξέα και η χολερυθρίνη, οι οποίες δεν απομακρύνονται κατά την αιμοδιήθηση. Η μεμβράνη φίλτρου που χρησιμοποιείται στη διαδικασία αιμοκάθαρσης με αλβουμίνη, λόγω των φυσικοχημικών χαρακτηριστικών της (ικανότητα αλληλεπίδρασης με λιπόφιλα δεσμευμένες περιοχές), επιτρέπει την απελευθέρωση συμπλεγμάτων υποκαταστάτη αλβουμίνης που υπάρχουν στο αίμα. Η ίδια η μεμβράνη είναι αδιαπέραστη από την αλβουμίνη και άλλες πολύτιμες πρωτεΐνες, όπως ορμόνες, παράγοντες πήξης αίματος, αντιθρομβίνη III. Δύο στήλες με ενεργό άνθρακα και ρητίνη ανταλλαγής ανιόντων ως προσροφητικά μέσα και ένας διαλυτής ουσίας επιτρέπουν την απομάκρυνση τόσο των δεσμευμένων σε πρωτεΐνες όσο και των υδατοδιαλυτών μεταβολικών προϊόντων, καθιστώντας έτσι το σύστημα κατάλληλο για χρήση σε ασθενείς με ηπατονεφρικό σύνδρομο.

Η αιμοκάθαρση μέσω του φίλτρου MARS παρέχεται από την περισταλτική αντλία της συσκευής τεχνητού νεφρού. Το διάλυμα αλβουμίνης κορεσμένο με δεσμευμένες σε πρωτεΐνες και χαμηλού μοριακού βάρους υδατοδιαλυτές ουσίες κατευθύνεται στο φίλτρο MARS σε έναν διαλυτή χαμηλής διαπερατότητας, όπου οι υδατοδιαλυτές ουσίες απομακρύνονται χρησιμοποιώντας ένα διάλυμα διττανθρακικού. Η υπερδιήθηση και η διόρθωση της οξεοβασικής και ηλεκτρολυτικής ισορροπίας του πλάσματος του ασθενούς μπορούν να πραγματοποιηθούν μέσω αυτού του στοιχείου. Στη συνέχεια, το διάλυμα αλβουμίνης καθαρίζεται από τα δεσμευμένα σε πρωτεΐνες μόρια διοχετεύοντας μέσω στηλών με ενεργό άνθρακα και ρητίνη ανταλλαγής ανιόντων, μετά την οποία το αναγεννημένο διάλυμα αλβουμίνης εισέρχεται ξανά στο φίλτρο MARS. Η ροή στο κύκλωμα αλβουμίνης παρέχεται από την περισταλτική αντλία της συσκευής παρακολούθησης MARS. Απαιτείται φλεβοφλεβική πρόσβαση για την αιμοκάθαρση. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από το σωματικό βάρος του ασθενούς, το μέγεθος της μεμβράνης MARS που χρησιμοποιείται (ενήλικας ή παιδί) και τις ενδείξεις για θεραπεία. Κατά μέσο όρο, η διάρκειά της δεν υπερβαίνει τις 6-8 ώρες.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με MARS, παρατηρούνται σημαντικές κλινικές αλλαγές στους περισσότερους ασθενείς με τόσο κεραυνοβόλα όσο και μη αντιρροπούμενη χρόνια ηπατική ανεπάρκεια. Πρώτα απ 'όλα, αυτό αφορά την αντιστροφή της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, τη σταθεροποίηση της συστηματικής αιμοδυναμικής και τη βελτίωση της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας. Παρατηρείται επίσης μείωση της έντασης του κνησμού του δέρματος στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Σύμφωνα με την έρευνα, οι συνθετικές λειτουργίες του ήπατος βελτιώνονται μετά τη χρήση αιμοκάθαρσης με λευκωματίνη.

Τα πρώτα αποτελέσματα σχετικά με τη χρήση της αιμοκάθαρσης με λευκωματίνη υποδεικνύουν την πιθανότητα χρήσης της σε ασθενείς (συμπεριλαμβανομένων παιδιών) με ηπατική ανεπάρκεια. Μπορεί να υποτεθεί ότι οι συγκριτικές μελέτες της αποτελεσματικότητας της θεραπείας MARS και της νέας τεχνολογίας Prometheus, η οποία εμφανίστηκε πρόσφατα στην αγορά ιατρικού εξοπλισμού και βασίζεται στην αρχή της κλασμάτωσης του πλάσματος χρησιμοποιώντας μια μεμβράνη εξαιρετικά διαπερατή σε μόρια λευκωματίνης με επακόλουθη έγχυση του διηθήματος μέσω ρητινών ανταλλαγής, μπορεί να είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσες. Οι δημοσιεύσεις σχετικά με τα πρώτα αποτελέσματα της χρήσης της τεχνολογίας Prometheus στη θεραπεία της ηπατικής ανεπάρκειας δείχνουν μια αρκετά υψηλή ελκυστικότητα της μεθόδου.

Τεχνικές πτυχές της αποτοξίνωσης

Αγγειακή πρόσβαση για συνεχή θεραπεία υποκατάστασης νεφρού

Η επιτυχία οποιασδήποτε τεχνολογίας εξωσωματικής αιμοκάθαρσης και, πάνω απ' όλα, συνεχούς RRT εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επαρκή αγγειακή πρόσβαση. Κατά την εκτέλεση συνεχούς αρτηριοφλεβικής αιμοδιήθησης, χρησιμοποιούνται καθετήρες με τη μεγαλύτερη διάμετρο για τον καθετηριασμό αρτηριών και φλεβών για να εξασφαλιστεί επαρκής κλίση που διευκολύνει την κίνηση του αίματος μέσω του εξωσωματικής κυκλοφορίας. Το πρόβλημα της αγγειακής πρόσβασης είναι πιο οξύ όταν είναι απαραίτητο να εκτελεστεί η διαδικασία σε νεογνά και παιδιά του πρώτου έτους ζωής λόγω του μικρού διαμετρήματος της αρτηρίας και της φλέβας. Σε παιδιά βάρους έως 5 kg, ο καθετηριασμός των μηριαίων ή ομφάλιων αρτηριών και φλεβών πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ανιχνευτές μονού αυλού 3,5 έως 5 Fr. Η χρήση φλεβικών καθετήρων διπλού αυλού έχει διευκολύνει την αγγειακή πρόσβαση σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας κατά τη διάρκεια τόσο διαλείποντων όσο και συνεχών φλεβοφλεβικών διαδικασιών. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιούνται καθετήρες διπλού αυλού, είναι πιθανή η ανακυκλοφορία του αίματος, η οποία, εάν υπερβεί το 20% του όγκου ροής αίματος στο εξωσωματική κυκλοφορία, μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αιμοσυγκέντρωση σε αυτό, αυξημένο ιξώδες αίματος, θρόμβωση φίλτρου και ανεπαρκή καθαρισμό αίματος. Δεδομένης της τάσης αύξησης της ανακυκλοφορίας του αίματος καθώς αυξάνεται ο ρυθμός ροής του αίματος, οι μονάδες εντατικής θεραπείας δεν συνιστούν την εκτέλεση της επέμβασης με ρυθμό ροής αίματος μεγαλύτερο από 180-200 ml/min.

Διαμόρφωση αιμοφίλτρων για συνεχή θεραπεία υποκατάστασης νεφρού

Για τη μείωση των απωλειών αρτηριοφλεβικής κλίσης κατά τη διάρκεια συνεχούς αρτηριοφλεβικής αιμοδιήθησης, χρησιμοποιούνται κοντά φίλτρα μικρού μεγέθους με μεγάλη επιφάνεια διατομής. Για την πρόληψη αιμοδυναμικών διαταραχών, ειδικά στην αρχή της διαδικασίας, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται αυστηρά υπόψη ο όγκος της κύριας πλήρωσης του αιμοφίλτρου. Σε νεογνά και παιδιά με χαμηλό σωματικό βάρος, συνήθως χρησιμοποιούνται φίλτρα με κύριο όγκο από 3,7 ml έως 15 ml, ενώ η ενεργός επιφάνεια μεμβράνης δεν υπερβαίνει τα 0,042-0,08 m2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Αιμοφίλτρα με μεμβράνες υψηλής διαπερατότητας

Προκειμένου να αυξηθεί η κάθαρση μορίων "μέσου" κατά τη διάρκεια διαδικασιών εξωσωματικής αποτοξίνωσης σε ασθενείς με πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια και σήψη, χρησιμοποιούνται αιμοφίλτρα με μεμβράνες υψηλής διαπερατότητας (έως 100 kDa). Τα αποτελέσματα των πρώτων πειραματικών και κλινικών μελετών δείχνουν μια αξιόπιστη αύξηση στην αποβολή των μεσολαβητών φλεγμονής, και οι κάθαρσεις αυτών των ουσιών κατά τη χρήση μεμβρανών υψηλής διαπερατότητας είναι παρόμοιες για τις αρχές μεταφοράς μάζας με συναγωγή και διάχυση. Μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη που συνέκρινε την αποτελεσματικότητα της χρήσης μεμβρανών αιμοφίλτρων υψηλής διαπερατότητας και τυπικών μεμβρανών αιμοφίλτρων σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σήψη δεν έδειξε μείωση στη συγκέντρωση λευκωματίνης 48 ώρες μετά την έναρξη της διαδικασίας και στις δύο ομάδες ασθενών. Μια σημαντικά καλύτερη κάθαρση της IL-6 και της IL-1 παρατηρήθηκε επίσης μέχρι το τέλος της πρώτης ημέρας στην ομάδα ασθενών που έλαβαν θεραπεία με φίλτρα υψηλής πορώδους.

Για να εξαχθούν τελικά συμπεράσματα σχετικά με τη σκοπιμότητα χρήσης αιμοδιήθησης με φίλτρα υψηλής διαπερατότητας, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν διεξοδικά τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών και των πρώτων τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών που διεξάγονται επί του παρόντος σε κορυφαίες κλινικές στη Δυτική Ευρώπη.

Λύσεις για συνεχή θεραπεία υποκατάστασης νεφρού

Η τεχνολογία της συνεχούς RRT απαιτεί την υποχρεωτική χρήση ισορροπημένων διαλυμάτων ηλεκτρολυτών αντικατάστασης, προκειμένου να αντισταθμιστεί πλήρως ή μερικώς ο όγκος του αφαιρεμένου υπερδιηθήματος. Επιπλέον, κατά την εκτέλεση συνεχούς αιμοκάθαρσης και αιμοδιαδιήθησης, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν διαλύματα αιμοκάθαρσης. Επί του παρόντος, διαλύματα διττανθρακικού δύο συστατικών χρησιμοποιούνται για την αντικατάσταση, λαμβάνοντας υπόψη πιθανές παραβιάσεις της αιμοδυναμικής και των μεταβολικών παραμέτρων κατά τη χρήση ρυθμιστικών διαλυμάτων οξικού ή γαλακτικού. Για την επίτευξη συγκεκριμένων μεταβολικών στόχων (διόρθωση της οξέωσης ή της ηλεκτρολυτικής ανισορροπίας), η σύνθεση των διαλυμάτων αντικατάστασης ποικίλλει σημαντικά. Ωστόσο, τα εργοστασιακά διαλύματα που περιέχουν διττανθρακικό δεν έχουν ακόμη διαδοθεί ευρέως στη χώρα μας και, με ορισμένους κανόνες και προσοχή, μπορούν να χρησιμοποιηθούν με επιτυχία διαλύματα ενός συστατικού, αντικατάστασης γαλακτικού και αιμοκάθαρσης.

Αντιπηκτική αγωγή

Οποιεσδήποτε μέθοδοι εξωσωματικής κάθαρσης αίματος απαιτούν τη χρήση αντιπηκτικής θεραπείας για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων στο κύκλωμα. Η ανεπαρκής αντιπηκτική αγωγή οδηγεί αρχικά σε μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, η οποία σχετίζεται με μείωση του ρυθμού υπερδιήθησης και κάθαρσης ουσιών, και στη συνέχεια σε θρόμβωση διήθησης, οδηγώντας σε ανεπιθύμητη απώλεια αίματος, αύξηση του χρόνου της RRT και σημαντική αύξηση του κόστους θεραπείας. Από την άλλη πλευρά, η υπερβολική αντιπηκτική αγωγή μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, κυρίως αιμορραγία, η συχνότητα των οποίων φτάνει το 25%.

Σε κλινικές συνθήκες, η μη κλασματωμένη ηπαρίνη είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο αντιπηκτικό. Τα πλεονεκτήματα της χρήσης αυτού του φαρμάκου περιλαμβάνουν την τυποποίηση της μεθόδου, την ευκολία χρήσης, τη σχετική φθηνότητα και τη δυνατότητα επαρκούς παρακολούθησης της δόσης του αντιπηκτικού χρησιμοποιώντας τις διαθέσιμες δοκιμές. Ένα από τα σημαντικά πλεονεκτήματα της ηπαρίνης είναι η δυνατότητα ταχείας εξουδετέρωσης της δράσης της με θειική προταμίνη. Παρά το γεγονός ότι η ηπαρίνη εξακολουθεί να είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο αντιπηκτικό, η χρήση της συχνά σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί η απουσία άμεσης σχέσης μεταξύ της συχνότητας εμφάνισής της και της απόλυτης ποσότητας του χορηγούμενου αντιπηκτικού. Η συχνότητα των αιμορραγικών επιπλοκών καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την ισορροπία των συστημάτων πήξης και αντιπηκτικής δράσης σε ασθενείς διαφορετικών ομάδων, καθώς και από τη μεταβλητότητα του χρόνου ημιζωής της ηπαρίνης.

Η ικανότητα ταχείας σύνδεσης της ηπαρίνης και η εξουδετέρωση της δράσης της με θειική προταμίνη αποτέλεσε τη βάση της περιφερειακής μεθόδου αντιπηκτικής αγωγής. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας RRT, η ηπαρίνη χορηγείται πριν από το φίλτρο για την πρόληψη της θρόμβωσής του και η απαιτούμενη δόση προταμίνης χορηγείται μετά το φίλτρο, με αυστηρό έλεγχο της αντιπηκτικής αγωγής στο εξωσωματική κύκλωμα. Αυτή η μέθοδος μειώνει τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Ωστόσο, κατά τη χρήση της, δεν μπορεί να αποκλειστεί η θρομβοπενία που προκαλείται από την ηπαρίνη, καθώς και οι αλλεργικές αντιδράσεις στη χορήγηση θειικής προταμίνης και η ανάπτυξη υπότασης, βρογχόσπασμου και άλλων εκδηλώσεων που είναι εξαιρετικά επικίνδυνες για τους ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας.

Η περιφερειακή αντιπηκτική αγωγή με κιτρικό μειώνει τον κίνδυνο αιμορραγίας, αλλά απαιτεί μια ειδική μέθοδο εξωσωματικής θεραπείας και παρακολούθησης της συγκέντρωσης ιονισμένου ασβεστίου. Αυτή η τεχνική επιτρέπει την αποτελεσματική αντιπηκτική αγωγή, αλλά απαιτεί συνεχή προσθήκη ασβεστίου στο εξωσωματική κύκλωμα. Επιπλέον, δεδομένου ότι ο μεταβολισμός του κιτρικού στο ήπαρ, τους νεφρούς και τους σκελετικούς μύες συνοδεύεται από την παραγωγή διττανθρακικού, μία από τις παρενέργειες αυτής της τεχνικής είναι η ανάπτυξη μεταβολικής αλκάλωσης.

Τα τελευταία χρόνια, η χρήση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους, ιδιαίτερα της νατριούχου ενοξαπαρίνης, της ασβεστιούχου ναδροπαρίνης κ.λπ., έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη. Αν και η χρήση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους (μοριακό βάρος περίπου 5 kDa) μειώνει κάπως τον κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγικών επιπλοκών, το κόστος τους είναι σημαντικά υψηλότερο σε σύγκριση με την ηπαρίνη και η χρήση τους απαιτεί ειδική, πιο ακριβή παρακολούθηση. Αυτά τα φάρμακα έχουν έντονο αθροιστικό αποτέλεσμα και πρέπει να χρησιμοποιούνται με μεγάλη προσοχή, ειδικά με συνεχή RRT.

Μια νέα μέθοδος που επιτρέπει την αξιόπιστη μείωση των δόσεων των αντιπηκτικών κατά τη διάρκεια της RRT σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας είναι μια τροποποίηση του εξωσωματικού κυκλώματος χρησιμοποιώντας την τεχνική που αναπτύχθηκε στο Επιστημονικό Κέντρο Καρδιαγγειακής Χειρουργικής AN Bakulev της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών. Η χρήση εξωσωματικού κυκλώματος με ενδοφλέβιους καθετήρες που υποβάλλονται σε θεραπεία με ηπαρίνη χρησιμοποιώντας μια ειδική τεχνολογία καθιστά δυνατή τη μη χρήση συστηματικής αντιπηκτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Ταυτόχρονα, διατηρείται η αποτελεσματική λειτουργία του φίλτρου, αυξάνεται η θρομβοαντίσταση του κυκλώματος και μειώνεται ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών σε ασθενείς με σύνδρομο πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας.

Αυτή τη στιγμή, οι επιστήμονες εργάζονται για τη δημιουργία αθρομβωτικών μεμβρανών αιμοφίλτρων, γραμμών αίματος και καθετήρων επικαλυμμένων με ηπαρίνη.

Ασθενείς με σοβαρή θρομβοπενία και διαταραχή της πήξης υποβάλλονται σε RRT χωρίς συστηματική αντιπηκτική αγωγή, αλλά η διάρκεια των συνεχών διαδικασιών περιορίζεται σε 12-18 ώρες.

Τις τελευταίες δεκαετίες, έχουν σημειωθεί τεράστιες αλλαγές στην προσέγγιση των μεθόδων αποτοξίνωσης κατά την μετεγχειρητική περίοδο σε χειρουργικούς ασθενείς. Αυτό οφείλεται στην αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα των αποκλίνουσων μεθόδων σε μια σειρά παθολογικών καταστάσεων, στην εμφάνιση πολλών νέων, συμπεριλαμβανομένων των υβριδικών, τεχνολογιών θεραπείας και στην αναδυόμενη πρόοδο στα αποτελέσματα της σύνθετης εντατικής θεραπείας. Φυσικά, στο εγγύς μέλλον, θα πρέπει να αναμένουμε νέες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες που θα στοχεύουν στον προσδιορισμό των τύπων εξωσωματικής αποτοξίνωσης, η χρήση των οποίων θα είναι πιο αποτελεσματική για την επίλυση συγκεκριμένων προβλημάτων σε ορισμένες κλινικές καταστάσεις. Αυτό θα ανοίξει το δρόμο για μια ευρύτερη χρήση μεθόδων αποτοξίνωσης σύμφωνα με τόσο τις «νεφρικές» όσο και τις «εξωνεφρικές» ενδείξεις. Τα αποτελέσματα τέτοιων μελετών θα βοηθήσουν στον προσδιορισμό του πιο δικαιολογημένου χρόνου για την έναρξη της χρήσης του εξωσωματικής καθαρισμού αίματος, της «δόσης» του και της αποτελεσματικότητάς του ανάλογα με μια συγκεκριμένη μέθοδο θεραπείας σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που έχουν υποβληθεί σε μεγάλες επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]