Πλασμαφαίρεση και τεχνικές ανταλλαγής πλάσματος

Η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος και η πλασμαφαίρεση είναι αποτελεσματικές μέθοδοι εξωσωματικής αποτοξίνωσης και οι αναγνωρισμένες μέθοδοι θεραπείας ασθενειών που σχετίζονται με την τοξίνη.

Η ανταλλαγή πλάσματος είναι μια διαδικασία ενός σταδίου στην οποία το πλάσμα φιλτράρεται μέσω ενός υψηλού πορώδους φίλτρου ή υποβάλλεται σε φυγοκέντρηση για την απομάκρυνση ουσιών με μεγάλο μοριακό βάρος ή μόρια που σχετίζονται με την πρωτεΐνη. Με τη σειρά του, το φίλτρο πλάσματος αντικαθίσταται από λευκωματίνη (20% κατ 'όγκο) και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (80% του όγκου).

Η πλασμαφαίρεση είναι μια διαδικασία δύο σταδίων, κατά την οποία το φιλτραρισμένο πλάσμα υποβάλλεται σε περαιτέρω επεξεργασία με τη βοήθεια τεχνικών προσρόφησης και στη συνέχεια επιστρέφει στην κυκλοφορία του αίματος του ασθενούς. Θεραπευτική εναλλαγή πλάσματος και πλασμαφαίρεση συνιστάται για τη διήθηση ουσιών με μοριακό βάρος> 15.000 daltons. Αυτές οι ουσίες είναι πιο δύσκολο να απομακρυνθούν με παραδοσιακές μεθόδους PTA: αιμοκάθαρση ή αιμοδιήθηση. Παραδείγματα τέτοιων ουσιών είναι ανοσοσύμπλοκα (μοριακό βάρος> 300kD). ανοσοσφαιρίνες (για παράδειγμα, IgG με μοριακό βάρος 160 kD). κρυογλοβουλίνες. ενδοτοξίνη (μοριακό βάρος από 100 έως 2400x103 dalton) και λιποπρωτεΐνες (μοριακό βάρος 1,3 χ 106 dalton).

Το μέγεθος της σχεδιαζόμενης ανταλλαγής πλάσματος υπολογίζεται με βάση τον αναμενόμενο όγκο του κυκλοφορούντος πλάσματος του ασθενούς [(% 1-αιματοκρίτη σε νοί.) Κυκλοφορούντος όγκου πλάσματος = (σώμα 0,065hmassa σε kg) x]. Συνιστάται η ανταλλαγή τουλάχιστον ενός όγκου κυκλοφορούντος πλάσματος για τη διαδικασία, με μια απαραίτητη αντικατάσταση του διηθήματος με φρεσκοδιαλυμένο πλάσμα δότη.

θεραπεία Plazmoobmennaya ενδείκνυται για μετά την μετάγγιση ή postperfuzi-Onn αιμόλυση, μετισχαιμική σύνδρομο (mioglobinemiya) απόρριψη Stroke σε υψηλές αντισώματα τίτλο σε περίοδο μετά τη μεταμόσχευση. Επιπλέον, είναι εφαρμόσιμο σε σύνθετη εντατική φροντίδα για σοβαρή σήψη και ηπατική ανεπάρκεια. Αυτή η τεχνική μπορεί να μειώσει αποτελεσματικά τη συγκέντρωση ενός ευρέος φάσματος προ-φλεγμονωδών μεσολαβητών στο πλάσμα των ασθενών με σύνδρομο συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης και να βελτιώσει σημαντικά αιμοδυναμικής εν απουσία τυχόν αλλαγές πριν και μεταφορτίο. Παρά τις θετικές πλευρές της θεραπείας με εναλλαγή πλάσματος, αυτή η μέθοδος δεν οδηγεί σε σημαντική μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με σηψαιμία.

Υψηλή εφαρμογής τόμου της πλασμαφαίρεσης με ηπατική ανεπάρκεια δεν επηρεάζει τα ποσοστά θνησιμότητας των ασθενών, αλλά σταθεροποιεί τις παραμέτρους της κυκλοφορίας του αίματος και μειώνει την ενδοκρανιακή πίεση. Θεραπευτικές ανταλλαγή πλάσματος είναι ικανό απομάκρυνσης λευκωματίνης δεσμευμένου μακρομοριακές ουσίες όπως ενδοτοξίνες, βενζοδιαζεπίνες, ινδόλες, φαινόλες, χολερυθρίνη, αρωματικά αμινοξέα, χολικά οξέα, και άλλα. Ωστόσο, πλασμαφαίρεση εκτοξεύσεως δεν είναι χωρίς παρενέργειες, οι οποίες, πάνω απ 'όλα, θα πρέπει να περιλαμβάνουν την ανάπτυξη των αναφυλακτοειδών αντιδράσεις και τον κίνδυνο πιθανής μόλυνσης του ασθενούς μέσω πλάσματος δότη. Επιπλέον, σοβαρές τεχνικές ελλείψεις είναι μη-επιλεκτικότητα και η ικανότητα να απομακρυνθεί ουσίες με μόνο ένα μικρό όγκο κατανομής στον οργανισμό.

Η θεραπεία περιλαμβάνει, κατά κανόνα, 1-4 διαδικασίες. Οι συνεδρίες πραγματοποιούνται καθημερινά ή μετά από 1-2 ημέρες. Στην πλασμαφαίρεση, κατά κανόνα, 700-2500 ml πλάσματος αντικαθίστανται από μία διαδικασία. Ως διάλυμα αντικατάστασης, 5 ή 10% διάλυμα λευκωματίνης, καθώς και FFP, χρησιμοποιούνται κολλοειδή. Το καλύτερο μέσο αντικατάστασης είναι το FFP, το οποίο διατηρεί εντελώς τις θεραπευτικές του ιδιότητες μετά την απόψυξη. Εισάγετε ενδοφλέβια, ξεκινούν ειδικές λύσεις πριν από τη πλασμαφαίρεση και συνεχίστε κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Στο τέλος της πλασμαφαίρεσης, ο όγκος των εγχυμένων διαλυμάτων δεν θα πρέπει να είναι μικρότερος από τον όγκο του αφαιρεθέντος πλάσματος και από τον αριθμό των εγχυμένων πρωτεϊνών - θα υπερβαίνει τα όχι λιγότερο από 10 g, που αντιστοιχεί σε περίπου 200 ml πλάσματος.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Μηχανισμός δράσης

Η απομάκρυνση από το σώμα ενός ασθενούς με πλάσμα που περιέχει ένα ευρύ φάσμα τοξικών μεταβολιτών έχει ευεργετική επίδραση στη λειτουργία όλων των ζωτικών οργάνων και συστημάτων. Το αποτέλεσμα αποτοξίνωσης εξαρτάται από τον όγκο του υποκατεστημένου πλάσματος. Όταν στην αποβολή πλασμαφαίρεσης των περισσότερων ουσιών επιτυγχάνεται κυρίως συμπυκνωμένο στην κυκλοφορία του αίματος, δηλαδή τις ουσίες αυτές φυσικοχημικές ιδιότητες είναι μόνο ελαφρώς ή δεν τους επιτρέπει να διεισδύσει στο ενδοκυτταρικό τομέα. Αυτό είναι κυρίως χαρακτηριστικό των μεταβολιτών μεγάλων μορίων όπως η μυοσφαιρίνη, οι πρωτεΐνες, καθώς και τα περισσότερα μόρια μεσαίου βάρους, ειδικά τα πολυπεπτίδια.

Αναμενόμενη επίδραση της πλασμαφαίρεσης

Η απομάκρυνση από το αίμα ενός ευρέος φάσματος τοξικών ουσιών, κυρίως φαρμάκων μεγάλων μορίων, είναι ένα ισχυρό εργαλείο για την πρόληψη και τη θεραπεία των οξέων νεφρών και του PON. Οι τοξικοί μεταβολίτες χαμηλού μοριακού βάρους κατανέμονται ομοιόμορφα στους εξωκυτταρικούς (αγγειακούς και διάμεσους) και κυτταρικούς τομείς, συνεπώς η μείωση της συγκέντρωσής τους στο αίμα είναι αμελητέα. Αποτοξίνωση και ενδοφλέβια χορήγηση θεραπευτικών διαλυμάτων πρωτεΐνης σταθεροποίηση ομοιόσταση, ομαλοποίηση λειτουργία μεταφοράς του αίματος και του κατάσταση συσσωμάτωσης, βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και ενδοοργανική ενδοκυτταρικού μεταβολισμού. Η απέκκριση από το σώμα με ινωδολυτικά δραστικές ουσίες πλάσματος και ενδοφλέβια ένεση FFP θεωρείται αποτελεσματικό μέσο καταπολέμησης της ινωδολυτικής αιμορραγίας.

Σε σχέση με αυτά τα χαρακτηριστικά, η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιείται κυρίως στη σωματογενή φάση οξείας δηλητηρίασης για τη θεραπεία της ενδοτοξικότητας. Σε τοξικογόνοι φάση πλασμαφαίρεση δεν είναι κατάλληλο ως μια καθολική μέθοδο για την αποτοξίνωση (ή παρόμοιο ΓΔ hemosorption [HS]), όπως πολλοί ekzotoksikanty προσροφημένο κύτταρα του αίματος και έτσι είναι πλασμαφαίρεση παραμένουν στον ασθενή.

[8], [9], [10], [11], [12]

Η θεραπεία βασίζεται σε ροφητικά

Τα τελευταία χρόνια, αυξημένο ενδιαφέρον για τη χρήση προσροφητικών στην εξωσωματική θεραπεία σοβαρή ηπατική, νεφρική ανεπάρκεια και σήψη. Επειδή πολλές τοξίνες που συσσωρεύονται σε όργανα και ιστούς, όταν αυτά τα παθολογικές καταστάσεις (π.χ., χολικά οξέα, χολερυθρίνη, αρωματικά αμινοξέα, λιπαρά οξέα), αν και είναι μια ουσία με μέσο μοριακό βάρος, έχουν υδρόφοβες ιδιότητες και κυκλοφορούν στο αίμα ως ένα σύμπλοκο με αλβουμίνη. Αυτά τα μεταβολικά προϊόντα που σχετίζονται με την πρωτεΐνη προκαλούν την ανάπτυξη και τη διατήρηση της δυσλειτουργίας οργάνων που παρατηρείται στην ηπατική ανεπάρκεια. Η χρήση των παραδοσιακών μεθόδων της θεραπείας αιμοκάθαρσης αποτρέπει αφαιρέσει από τις τοξίνες στο πλάσμα σχετίζονται με πρωτεΐνες, αφού αυτές οι τεχνικές παρέχουν έλεγχο μόνο των υδατο-διαλυτά μόρια, και τη χρήση των μεθόδων ρόφησης, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με τις τεχνικές της ΡΤΑ δικαιολογείται να απομακρυνθεί δεσμευμένο με τη λευκωματίνη υδρόφοβα σύμπλοκα, και υδατοδιαλυτά ουσίες.

Οι προσροφητικοί παράγοντες χωρίζονται σε δύο μεγάλες ομάδες: συγκεκριμένες και μη ειδικές. Στα προσροφητικά της πρώτης ομάδας, χρησιμοποιούνται ειδικώς επιλεγμένοι συνδετήρες ή αντισώματα, τα οποία εξασφαλίζουν υψηλή εξειδίκευση στόχου. Η μη ειδική προσρόφηση βασίζεται στη χρήση ρητινών άνθρακα και ανταλλαγής ιόντων, οι οποίες έχουν την ικανότητα να δεσμεύουν τοξίνες και υδρόφιλες ιδιότητες. Αυτές οι ουσίες χαρακτηρίζονται από υψηλή ικανότητα απορρόφησης (> 500 m2 / g) και η παραγωγή τους είναι λιγότερο δαπανηρή. Παρά το γεγονός ότι κατά εμπόδισε πρώτα την κλινική χρήση των ροφητών συχνά προκύπτουν λευκοπενία και θρομβοκυτταροπενία, πρόσφατες βελτιώσεις στο σχεδιασμό και την εμφάνιση των βιοσυμβατές επικαλύψεις αναβίωσε το ενδιαφέρον σε αυτή την βοηθητική διαδικασία καθαρισμού αίματος.

Η εμφάνιση νέων μορίων ικανών να προσδέσουν μεσολαβητές σήψης στην επιφάνειά τους οδήγησε στην ανάπτυξη εξωσωματικών τεχνικών που βασίζονται στην αρχή της συνδυασμένης διήθησης πλάσματος και προσρόφησης. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται φίλτρο πλάσματος και στη συνέχεια το πλάσμα διέρχεται μέσω φυσίγγης συνθετικής ρητίνης πριν επιστρέψει στην κυκλοφορία του αίματος, το οποίο έχει αυξημένες ιδιότητες απορρόφησης. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει τη δυνατότητα σημαντικής μείωσης της συγκέντρωσης φλεγμονωδών μεσολαβητών με τη βοήθεια αυτής της τεχνικής, αύξηση της ανοσορυθμιστικής επίδρασης και ρυθμό επιβίωσης. Η χρήση της τεχνικής στην κλινική είναι πολύ περιορισμένη, αλλά τα προκαταρκτικά αποτελέσματα της έρευνας είναι αρκετά ενθαρρυντικά.

Μια άλλη τεχνική, με βάση την ροφητές - gemolipodializ, όπου το χρησιμοποιημένο διάλυμα διαπίδυσης, και ένα κορεσμένο λιποσώματα αποτελούνται από φωσφολιπίδια με ένα διπλό στρώμα από σφαιρική δομή και εγκλείσματα μόρια βιταμίνη Ε Ένα διάλυμα κολύμβησης τα λιποσώματα περιέχουν βιταμίνη C και ηλεκτρολύτες. Αυτή η πειραματική τεχνική χρησιμοποιείται για την αφαίρεση των λιποδιαλυτών, υδρόφοβα και λευκωματίνη δεσμεύεται τοξίνες διαγνωστεί με σήψη.

Η χρήση συγκεκριμένων ροφητών προορίζεται για ειδικές μεθόδους θεραπείας. Ρητίνες επικαλυμμένες με πολυμυξίνη-Β μπορούν να συνδέσουν αποτελεσματικά λιποπολυσακχαρίτες - μεσολαβητές της σηπτικής διεργασίας. Η χρήση ρητινών μειώνει σημαντικά την περιεκτικότητα σε λιποπολυσακχαρίτες στο πλάσμα, βελτιώνει την αιμοδυναμική και επηρεάζει επίσης τη μείωση της θνησιμότητας. Για αυτή την τεχνική, η στιγμή της έναρξης της θεραπείας διαδραματίζει ουσιαστικό ρόλο. Δεδομένου ότι είναι αδύνατο να προσδιοριστεί η έναρξη ενός σηπτικού συνδρόμου πριν από την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων, ο «παράγοντας χρόνου» έχει σημαντική επίδραση στο αποτέλεσμα της θεραπείας.

έχει προταθεί μια νέα τεχνική συνδυασμού το 2006. C. Ronco και οι συνεργάτες - διήθηση του πλάσματος + προσρόφηση + αιμοκάθαρσης, η οποία, σύμφωνα με τους συγγραφείς, θα μπορούσε να είναι μεγάλη πρακτική σημασία στο σύμπλοκο θεραπεία του συνδρόμου της αποτυχίας και σήψη πολλαπλών οργάνων. Η μέθοδος βασίζεται σε ένα συνδυασμό όλων των φυσικών μηχανισμών του εξωσωματικού καθαρισμού αίματος: η μεταφορά, η προσρόφηση και η διάχυση. Αυξάνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης μεθόδου της αποβολής που σχετίζονται με αλβουμίνη υδρόφοβων και υδρόφιλων τοξίνες απευθείας από το πλάσμα, λόγω της ακολουθίας των διεργασιών στο εξωσωματικό κύκλωμα, αντί του πλήρους αίματος.

Θεραπεία της ηπατικής ανεπάρκειας

Απόδειξη της εμπλοκής των μεταβολιτών λευκωματίνης δεσμευμένου στην παθογένεση της πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με ηπατική νόσο και την ανάγκη για ασφαλή και βιοσυμβατού τεχνική θεραπείας οδήγησε στην ανάπτυξη της αλβουμίνης έννοιας αιμοκάθαρσης - μοριακό απορροφητικό σύστημα επανακυκλοφορίας (MARS) θεραπεία. Ο στόχος της μεθόδου είναι η αποτελεσματική απομάκρυνση των τοξινών που σχετίζονται με αλβουμίνη υδρόφοβα και υδατοδιαλυτές ουσίες.

MARS System - μια μέθοδος που συνδυάζει την αποτελεσματικότητα ενός ροφητή που χρησιμοποιείται για την εξάλειψη των μορίων λευκωματίνης δεσμευμένου και μοντέρνα βιοσυμβατές μεμβράνες διαπίδυσης. Η απομάκρυνση των συνδεδεμένων με πρωτεΐνη μορίων συμβαίνει επιλεκτικά μέσω της χρήσης της αλβουμίνης ως ειδικού φορέα τοξινών στο ανθρώπινο αίμα. Έτσι, αλβουμίνη αιμοκάθαρση - ένα σύστημα για την εξωσωματική υποκατάσταση αποτοξίνωση ηπατική λειτουργία, η οποία βασίζεται στην έννοια της χρησιμοποιώντας μεμβράνη διαπίδυσης και την ειδική λευκωματίνη ως υγρό διάλυσης. Η πρωτεΐνη δρα ως μοριακός ροφητής, ο οποίος αποκαθίσταται σε συνεχή λειτουργία με επανακυκλοφορία στον εξωσωματικό κύκλο. Χάρη στην «προσελκύσει» την επίδραση του συστήματος αλβουμίνης επιτυγχάνει την εξάλειψη υψηλού επιπέδου ουσίες που συνδέονται προς αλβουμίνη, όπως χολερυθρίνη και χολικά οξέα, τα οποία δεν αφαιρούνται κατά αιμοδιήθηση. Το φίλτρο μεμβράνης που χρησιμοποιείται στη διεργασία της λευκωματίνης διαπίδυσης λόγω φυσικο-χημικά χαρακτηριστικά του (ικανότητα να αλληλεπιδρούν με περιοχές lipofilnosvyazannymi) επιτρέπει να απελευθερώσει τα υπάρχοντα συμπλέγματα συνδέτη αλβουμίνη του αίματος. Η ίδια η μεμβράνη είναι αδιαπέραστη από αλβουμίνη και άλλες πολύτιμες πρωτεΐνες, όπως ορμόνες, παράγοντες πήξης, αντιθρομβίνη III. Δύο στήλες με ενεργοποιημένη ρητίνη άνθρακα και ανταλλαγής ανιόντων όπως ροφητές και επιτρέπει την αφαίρεση της συσκευής διάλυσης ως δεσμευμένη σε μία πρωτείνη και υδατοδιαλυτά προϊόντα του μεταβολισμού, καθιστώντας έτσι το σύστημα κατάλληλο για χρήση σε ασθενείς με ηπατονεφρικό σύνδρομο.

Η διάχυση αίματος μέσω του φίλτρου MARS παρέχει μια περισταλτική αντλία της τεχνητής συσκευής νεφρών. Οι διαπήδησης αλβουμίνη κορεσμένα χαμηλού μοριακού ουσίες πρωτεΐνη δεσμευμένη και υδατο-διαλυτά, σε MARS-φίλτρο αποστέλλεται στο χαμηλό συσκευή διάλυσης διαπερατότητα, όπου μέσω της χρήσης του διττανθρακικού διαπήδησης απομακρύνεται, υδατοδιαλυτή ουσία. Μέσω αυτού του στοιχείου μπορεί να διεξάγει υπερδιήθηση, καθώς και τη διόρθωση των οξεοβασικής και ηλεκτρολυτική ισορροπία του πλάσματος του ασθενούς. Περαιτέρω καθαρισμός πραγματοποιείται διαπήδησης λευκωματίνης από τα πρωτεϊνικά μόρια δεσμευμένα όταν διέρχεται διαμέσου της στήλης με ενεργό άνθρακα και ρητίνη ανταλλαγής ανιόντων, μετά το οποίο το ανασυσταθέν διάλυμα λευκωματίνης επιστρέφεται στο φίλτρο MARS. Η ροή στο κύκλωμα λευκωματίνης παρέχει την περισταλτική αντλία της οθόνης MARS. Η διάχυση του αίματος απαιτεί φλεβική φλεβική πρόσβαση. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από το σωματικό βάρος του ασθενούς, το μέγεθος χρησιμοποιείται μεμβράνη MARS (ενήλικας ή παιδί), και σχετικά με την ένδειξη προς θεραπεία. Κατά μέσο όρο, η διάρκειά του δεν υπερβαίνει τις 6-8 ώρες.

Κατά τη διεξαγωγή της θεραπείας με ΜΑΡ, παρατηρήθηκαν σημαντικές κλινικές αλλαγές στην πλειονότητα των ασθενών με τόσο κεραυνοβόλο όσο και ανεπαρκή χρόνια ανεπάρκεια. Πρώτα απ 'όλα, αφορά την αναστροφή της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, τη σταθεροποίηση της συστηματικής αιμοδυναμικής, τη βελτίωση της λειτουργίας του ήπατος και των νεφρών. Υπάρχει επίσης μείωση της έντασης του κνησμού του δέρματος στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Σύμφωνα με την έρευνα, οι συνθετικές λειτουργίες του ήπατος βελτιώνονται μετά τη χρήση της διαπίδυσης λευκωματίνης.

Τα πρώτα αποτελέσματα στη χρήση της διαπίδυσης αλβουμίνης δείχνουν τη δυνατότητα χρήσης της σε ασθενείς (συμπεριλαμβανομένων παιδιών) με ηπατική ανεπάρκεια. Μπορεί να υποτεθεί ότι είναι εξαιρετικά ενδιαφέρον να είναι συγκριτικές μελέτες της αποτελεσματικότητας της θεραπείας MARS και νέες, πρόσφατα εμφανίστηκε στην αγορά ιατρικού εξοπλισμού τεχνολογίας Προμηθέας βασίζεται στην αρχή της κλασματοποίησης πλάσματος χρησιμοποιώντας την μεμβράνη με υψηλή διαπερατότητα των μορίων λευκωματίνης με επακόλουθη διάχυση του διηθήματος μέσω της ρητίνης ανταλλαγής. Οι δημοσιεύσεις σχετικά με τα πρώτα αποτελέσματα της χρήσης της τεχνολογίας Prometheus για τη θεραπεία της ηπατικής ανεπάρκειας δείχνουν μια αρκετά υψηλή ελκυστικότητα της τεχνικής.

Τεχνικές πτυχές της αποτοξίνωσης

Αγγειακή πρόσβαση για μόνιμη θεραπεία αντικατάστασης νεφρού

Η επιτυχία οποιασδήποτε τεχνολογίας καθαρισμού εξωσωματικό αίμα και, πάνω απ 'όλα, σταθερή ΡΤΑ εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επαρκή αγγειακής πρόσβασης. Κατά τη διεξαγωγή συνεχούς αρτηριοφλεβικής αιμοδιήθησης καθετηριασμό αρτηρία και φλέβα καθετήρες χρησιμοποιούν τη μεγαλύτερη διάμετρο, για να παρέχουν επαρκή κλίση, προαγωγής ροής αίματος διαμέσου του εξωσωματικό κύκλωμα. Η αγγειακή πρόβλημα πρόσβασης ανακύπτει πιο έντονα την ανάγκη για διαδικασίες σε νεογνά και βρέφη λόγω του μικρού διαμετρήματος των αρτηριών και των φλεβών. Σε παιδιά που ζυγίζουν μέχρι 5 κιλά λειτουργούν καθετηριασμό της μηριαίας ή ομφαλική αρτηρία και φλέβα χρησιμοποιώντας ένα ενιαίο ανιχνευτές αυλό που κυμαίνονται σε μέγεθος από 3,5 έως 5 Fr. Η χρήση των διπλού αυλού φλεβικών καθετήρων διευκολύνουν αγγειακής πρόσβασης σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας κατά την διάρκεια τόσο της διαλείπουσας και επιμένουσας φλεβο-φλεβική διαδικασίες. Ωστόσο, κατά τη χρήση καθετήρων διπλού αυλού πιθανό ανακυκλοφορία του αίματος, η οποία είναι σε περίσσεια 20% του όγκου της ροής του αίματος στο εξωσωματικό κύκλωμα μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές αιμοσυγκέντρωση σε αυτό, η αύξηση του ιξώδους θρόμβωσης φίλτρου αίματος και ανεπαρκή καθαρισμό του αίματος. Δεδομένης της τάσης της επανακυκλοφορίας του αίματος να αυξάνεται με την αύξηση του ρυθμού ροής στη ΜΕΘ δεν συνιστάται η διεξαγωγή της διαδικασίας με ένα ρυθμό ροής του αίματος των 180-200 ml / min.

Διαμόρφωση αιμοφιλτραριστών για μόνιμη θεραπεία αντικατάστασης νεφρού

Για να μειωθεί η απώλεια μιας αρτηριοφλεβικής κλίσης με συνεχή αρτηριοφλεβική αιμοδιήθηση, χρησιμοποιούνται μικρά φίλτρα με μικρή τομή. Για την πρόληψη των αιμοδυναμικών διαταραχών, ειδικά στην αρχή της διαδικασίας, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται αυστηρά υπόψη ο όγκος της πρωτογενούς αιμοδιήθησης. Στα νεογνά και τα παιδιά με χαμηλό σωματικό βάρος χρησιμοποιούνται συνήθως φίλτρα με κύριο όγκο από 3,7 έως 15 ml, ενώ η αποτελεσματική περιοχή της μεμβράνης δεν υπερβαίνει τα 0,042-0,08 m2.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Αιμοφίλους με μεμβράνες υψηλής διαπερατότητας

Προκειμένου να αυξηθεί η κάθαρση «μέσο» μοριακό κατά την διάρκεια εξωσωματικής διαδικασίες αποτοξίνωση σε ασθενείς με πολλαπλές hemofilters ανεπάρκεια οργάνων και σήψη χρησιμοποιούν με εξαιρετικά διαπερατή μεμβράνη (100 kD). Τα αποτελέσματα των πρώτων πειραματικών και κλινικών μελετών έχουν δείξει σημαντική αύξηση στην εξάλειψη των φλεγμονωδών μεσολαβητών, με κάθαρση αυτών των ουσιών χρησιμοποιώντας εξαιρετικά διαπερατές μεμβράνες με παρόμοιες αρχές της συναγωγής και διαχυτική μεταφορά μάζας. Μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη σε σύγκριση με την αποτελεσματικότητα της χρήσης της υψηλής διαπερατότητας και των τυπικών μεμβράνης αιμοδιήθησης σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σήψη δεν έδειξαν μείωση στη συγκέντρωση λευκωματίνης μετά από 48 ώρες από την έναρξη της διαδικασίας και στις δύο ομάδες των ασθενών. Επίσης, παρατηρήθηκε σημαντικά καλύτερη κάθαρση IL-6 και IL-1 μέχρι το τέλος της πρώτης ημέρας στην ομάδα ασθενών για την οποία χρησιμοποιήθηκαν φίλτρα υψηλής πορώδους.

Για να καταλήξει σε τελικά συμπεράσματα για την καταλληλότητα των αιμοδιήθηση, χρησιμοποιώντας υψηλής διαπερατότητας των φίλτρων πρέπει να περιεκτικά αξιολογήσει τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών και τα πρώτα τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες, οι οποίες διεξάγονται σήμερα στις κορυφαίες κλινικές της Δυτικής Ευρώπης.

Διαλύματα για τη θεραπεία χρόνιας νεφρικής αντικατάστασης

Η τεχνολογία της σταθερής ΡΤΑ απαιτεί την υποχρεωτική χρήση ισορροπημένων λύσεων ηλεκτρολυτών αντικατάστασης προκειμένου να αντισταθμιστεί εντελώς ή μερικώς ο όγκος του απομακρυσμένου υπερδιήθησης. Επιπλέον, με την εφαρμογή της συνεχούς αιμοκάθαρσης και αιμοδιαστολής, είναι απαραίτητη η χρήση διαλυμάτων αιμοκάθαρσης. Στα χρησιμοποιούνται σήμερα διαλύματα δύο συστατικών διττανθρακικού για υποκατάσταση, την εξέταση πιθανών παραβιάσεων αιμοδυναμικές και μεταβολικών παραμέτρων κατά τη χρήση του γαλακτικού ή οξικά ρυθμιστικά διαλύματα. Για να επιτευχθούν συγκεκριμένοι μεταβολικοί στόχοι (διόρθωση οξέωσης ή ανισορροπίας ηλεκτρολυτών), η σύνθεση των διαλυμάτων υποκατάστασης είναι σημαντικά διαφορετική. Ωστόσο, το εργοστάσιο παρήγαγε λύσεις όξινο ανθρακικό που περιέχουν δεν έχουν ακόμη λάβει επαρκώς ευρεία εξάπλωση στη χώρα μας, και με την επιφύλαξη ορισμένων κανόνων και την κρίση μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία και ενός συστατικού λύσεις αντικατάστασης γαλακτικού οξέος και αιμοκάθαρση.

Αντιπηκτική αγωγή

Οποιαδήποτε μέθοδος της εξωσωματικής καθαρισμό του αίματος απαιτούν τη χρήση αντιπηκτικής θεραπείας για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβου στο βρόχο. Η ανεπαρκής αντιπηκτική αγωγή οδηγεί αρχικά σε μια μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας λόγω μειωμένης ρυθμό κάθαρσης και υπερδιήθησης ουσίες, και στη συνέχεια - σε φίλτρο θρόμβωση, που οδηγεί σε ανεπιθύμητη απώλεια αίματος, αυξάνουν το χρόνο ΡΤΑ και να αυξήσει σημαντικά το κόστος της θεραπείας. Από την άλλη πλευρά, η υπερβολική αντιπηκτική θεραπεία μπορεί να είναι μια αιτία σοβαρών επιπλοκών, ειδικά αιμορραγία, των οποίων η συχνότητα είναι 25%.

Σε κλινικές συνθήκες, η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη χρησιμοποιήθηκε ευρέως ως αντιπηκτικό. Τα πλεονεκτήματα της χρήσης αυτού του φαρμάκου είναι το πρότυπο της τεχνικής, η ευκολία χρήσης, η σχετική φθηνότητα και η δυνατότητα επαρκούς παρακολούθησης της δόσης του αντιπηκτικού με τις διαθέσιμες εξετάσεις. Ένα από τα σημαντικά πλεονεκτήματα της ηπαρίνης είναι η δυνατότητα ταχείας εξουδετέρωσης της δράσης της από τη θειική πρωταμίνη. Παρά το γεγονός ότι η ηπαρίνη εξακολουθεί να είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο αντιπηκτικό, η χρήση της συχνά συνδέεται με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Και αποδείχθηκε η απουσία άμεσης σχέσης μεταξύ της συχνότητας της ανάπτυξής της και της απόλυτης ποσότητας του ενέσιμου αντιπηκτικού. Η συχνότητα των αιμορραγικών επιπλοκών καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την ισορροπία των συστημάτων πήξης και αντιπηκτικών σε ασθενείς διαφορετικών ομάδων, καθώς και από τη μεταβλητότητα του χρόνου ημίσειας ζωής της ηπαρίνης.

Η δυνατότητα ταχείας σύνδεσης της ηπαρίνης και η εξουδετέρωση της δραστηριότητάς της με θειική πρωταμίνη αποτέλεσαν τη βάση της μεθόδου της περιφερειακής αντιπηκτικής. Κατά τη διαδικασία της ΡΤΑ ηπαρίνης χορηγείται ανάντη του φίλτρου για να το αποτρέψει από την πήξη, και την κατάλληλη δόση πρωταμίνης - μετά το φίλτρο, με αυστηρό έλεγχο της αντιπηκτικής στο εξωσωματικό κύκλωμα. Αυτή η μέθοδος μειώνει τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Ωστόσο, όταν είναι αδύνατο να αποκλειστεί η χρήση ηπαρίνης-επαγόμενης θρομβοκυτταροπενία, και αλλεργικές αντιδράσεις σε θειική πρωταμίνη και την ανάπτυξη της υπότασης, βρογχοσυστολής και άλλες εκδηλώσεις που είναι εξαιρετικά επικίνδυνες για τους ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Η περιφερειακή αντιπηκτική θεραπεία με κιτρικό μειώνει τον κίνδυνο αιμορραγίας, αλλά απαιτεί τη χρήση ειδικής μεθόδου για την πραγματοποίηση εξωσωματικής θεραπείας και τον έλεγχο της συγκέντρωσης ιονισμένου ασβεστίου. Αυτή η τεχνική επιτρέπει την επίτευξη αποτελεσματικής αντιπηκτικής δράσης, αλλά απαιτεί τη σταθερή προσθήκη ασβεστίου στο εξωσωματικό κύκλωμα. Επιπλέον, δεδομένου ότι ο μεταβολισμός του κιτρικού στο ήπαρ, τα νεφρά και οι σκελετικοί μύες συνοδεύεται από την παραγωγή δισανθρακικών, μία από τις παρενέργειες αυτής της τεχνικής είναι η ανάπτυξη μεταβολικής αλκάλωσης.

Τα τελευταία χρόνια, έγινε ευρέως διαδεδομένη χρήση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους, ιδίως ενοξαπαρίνη νάτριο, Nadroparin ασβεστίου, και άλλοι. Αν και η χρήση της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (μοριακό βάρος περίπου 5 kDa) μειώνει κάπως τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών, το κόστος τους σε σχέση με την ηπαρίνη είναι σημαντικά υψηλότερη και η εφαρμογή απαιτούν ειδικό πιο δαπανηρή παρακολούθηση. Αυτά τα φάρμακα έχουν μια έντονη σωρευτικό αποτέλεσμα, και τα χρησιμοποιούν ειδικά όταν μια μόνιμη θεραπεία υποκατάστασης θα πρέπει να είναι με μεγάλη προσοχή.

Νέα μέθοδος για να μειώσει σημαντικά την αντιπηκτική δόση κατά τη διάρκεια RRT σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, - τροποποίηση του εξωσωματικού κυκλώματος με μία τεχνική που αναπτύχθηκε στο Επιστημονικό Κέντρο Καρδιαγγειακής Χειρουργικής αυτούς. A.N. Bakulev RAMS. Η χρήση ενός εξωσωματικού περιγράμματος με ενδοφλέβιους καθετήρες επεξεργασμένους με ηπαρίνη με ειδική τεχνολογία καθιστά δυνατή τη μη συστηματική αντιπηκτική αγωγή κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Έτσι sohranenyaet αποδοτική λειτουργία των φίλτρων κυκλώματος thromboresistance αυξήσεις και μειώνει τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών σε ασθενείς με το σύνδρομο της πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας.

Σήμερα, οι επιστήμονες εργάζονται για τη δημιουργία αρωμογόνων μεμβρανών αιμοφιλτρικών, γραμμών αίματος και καθετήρων καλυμμένων με ηπαρίνη.

Ασθενείς με σοβαρή θρομβοκυτταροπενία, διαταραχές πήξης περνούν ΡΤΑ χωρίς συστηματική αντιπηκτική αγωγή, αλλά την ίδια στιγμή θα περιορίζει τη διάρκεια των μόνιμων διαδικασιών για 12-18 ώρες.

Τις τελευταίες δεκαετίες, υπήρξαν τεράστιες αλλαγές στην προσέγγιση των μεθόδων αποτοξίνωσης στην μετεγχειρητική περίοδο σε χειρουργικούς ασθενείς. Αυτό οφείλεται στη χρήση της αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας των μεθόδων απαγωγών σε μια σειρά από παθολογικές καταστάσεις, η εμφάνιση πολλών νέων, συμπεριλαμβανομένων των υβριδικών, τεχνολογίες επεξεργασίας και περιγράφονται κάποια πρόοδο όσον αφορά τα αποτελέσματα των πολύπλοκων εντατικής θεραπείας. Φυσικά, στο εγγύς μέλλον θα πρέπει να περιμένουμε από τα νέα τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές δοκιμές με στόχο τον καθορισμό των τύπων εξωσωματική αποτοξίνωση, η χρήση των οποίων θα είναι η πιο αποτελεσματική προσέγγιση για την αντιμετώπιση ειδικών προβλημάτων σε ορισμένες κλινικές καταστάσεις. Αυτό θα ανοίξει το δρόμο για την ευρύτερη εφαρμογή των μεθόδων αποτοξίνωσης σύμφωνα με τις δύο "νεφρικές" και "μη επινεφριδιακές" ενδείξεις. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών θα σας βοηθήσει να προσδιορίσετε το πιο δικαιολογούσε τη χρήση της έναρξης της εξωσωματικής καθαρισμό του αίματος, «δόση» του και την αποτελεσματικότητα, ανάλογα με τον συγκεκριμένο τρόπο της θεραπείας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που υποβάλλονται συμπεριλαμβανομένων των μεγάλων επανορθωτική χειρουργική.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]