Καρκίνος νεφρού

Ο καρκίνος των νεφρών κατατάσσεται στην 10η θέση όσον αφορά την συχνότητα εμφάνισης κακοήθων νεοπλασμάτων και το επίπεδο ανάπτυξής του είναι δεύτερο μόνο στον καρκίνο του προστάτη. Η επίπτωση του καρκίνου των νεφρικών κυττάρων φτάνει το πολύ 70 έτη. Οι άνδρες υποφέρουν από αυτή την νοσολογία 2 φορές συχνότερα από τις γυναίκες. 

[1],

Επιδημιολογία

Ο καρκίνος των νεφρών είναι η πιο κοινή ογκολογική νόσος του ιστού των νεφρών. Περιστασιακά υπάρχουν όγκοι νεφρικής λεκάνης και σαρκώματος (όγκος Wilms, όγκοι Wilms). Οι τελευταίες αφορούν μόνο τα παιδιά και έως 90% των όγκων Wilms διαγιγνώσκονται σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 5 ετών.

Ετησίως, 189.100 νέα κρούσματα αυτής της νόσου έχουν καταγραφεί στον κόσμο (2,2% μεταξύ των κακοηθών νεοπλασμάτων σε άνδρες και 1,5% στις γυναίκες) και 91,1 χιλ. Θανάτων. Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 61,4 έτη, ο αποθανών 66 ετών.

Προηγουμένως, υποτίθεται ότι ο καρκίνος των νεφρών προέρχεται από τα επινεφρίδια, επομένως αυτή η κατηγορία νεοπλασμάτων ονομάστηκε υπερ-νεφρώμα. Επί του παρόντος, είναι κοινή η επιλογή διαφόρων τύπων καρκίνου των νεφρών. Πιο συχνά (σε 70-80% των περιπτώσεων καρκίνου των νεφρών) υπάρχει ένας σαφής κυτταρικός τύπος όγκου (RCC διαυγούς κυττάρου). Θεωρείται ότι ο καρκίνος των νεφρών με ελαφρά κυψελίδα προέρχεται από τα εγγύτερα τμήματα των νεφρικών σωληναρίων.

Ένας άλλος χαρακτηριστικός τύπος καρκίνου των νεφρών (10-15% των περιπτώσεων) είναι τα θηλώδη νεφρικά καρκινώματα. Πολλές θηλώδεις μορφές καρκίνου των νεφρών διακρίνονται από σχετικά ασφαλή ροή. Οι χρωμοφοβικοί όγκοι αντιπροσωπεύουν το 5% του καρκίνου των νεφρών και χαρακτηρίζονται επίσης από καλή πρόγνωση. Τα καρκινώματα των τμημάτων συλλογής νεφρικών σωληναρίων είναι αρκετά σπάνια (λιγότερο από 1% του καρκίνου των νεφρών) και αντιπροσωπεύουν την πιο επιθετική ποικιλία όγκων αυτού του εντοπισμού.

Τα καρκινώματα των νεφρικών κυττάρων αντιπροσωπεύουν περίπου το 3% όλων των καρκίνων στους ενήλικες. Η εμφάνιση καρκίνου των νεφρών αυξάνεται κατά περίπου 2,5% ετησίως. Ο μεμονωμένος κίνδυνος καρκίνου των νεφρών είναι 0,8-1,4%, ανάλογα με το φύλο και την παρουσία παραγόντων κινδύνου. νεφρού Gain καρκίνου, τουλάχιστον εν μέρει σχετίζεται με τη γενίκευση των τεχνικών χύδην (για διάγνωση με υπερήχους τομογραφία υπολογιστή, πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού), που επιτρέπει την ανίχνευση μικρών ασυμπτωματικές όγκους. Ωστόσο, η συχνότητα των προχωρημένων μορφών καρκίνου των νεφρών εξακολουθεί να αυξάνεται, πράγμα που υποδηλώνει την ύπαρξη μιας «αληθούς» αύξησης της νοσηρότητας.

Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών παρατηρείται στη Βόρεια Αμερική και τη Σκανδιναβία. Μια σπάνια εμφάνιση καρκίνου των νεφρών είναι εγγενής στις χώρες της Νότιας Αμερικής, της Ασίας και της Αφρικής. Οι άνδρες είναι άρρωστοι με καρκίνο του νεφρού περίπου δύο φορές τόσο συχνά όσο οι γυναίκες. Η μέγιστη επίπτωση πέφτει στην ηλικία των 50-70 ετών. με την κληρονομική φύση της παθογένεσης του καρκίνου των νεφρών μπορεί να συμβεί πολύ νωρίτερα, συχνά σε άτομα ηλικίας κάτω των 40 ετών.

Στον κόσμο, η επίπτωση του καρκίνου των νεφρών κυμαίνεται από 2,0 έως 12,0 ανά 100.000 άτομα. Οι υψηλοί δείκτες είναι χαρακτηριστικοί για τις αναπτυγμένες χώρες της Αμερικής και της Ευρώπης, και οι χαμηλοί για την Ασία, συμπεριλαμβανομένης της Ιαπωνίας, της Ινδίας και της Κίνας.

[2], [3], [4], [5], [6]

Αιτίες καρκίνο νεφρού

Ένας μεγάλος αριθμός μελετών έχει αφιερωθεί στον καρκίνο των νεφρών, αλλά η αιτιολογία αυτού του τύπου του όγκου είναι ακόμη ασαφής. Υπάρχουν διάφορες ομάδες παραγόντων κινδύνου που συμβάλλουν στην ανάπτυξη αυτής της νέας ανάπτυξης.

Οι γνωστοί παράγοντες κινδύνου μπορούν να εξηγήσουν μόνο εν μέρει τη μεταβολή της επίπτωσης του καρκίνου των νεφρών. Τα πιο αναπαραγώγιμα δεδομένα αποκτώνται σε σχέση με το κάπνισμα: θεωρείται ότι αυτή η συνήθεια αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου κατά περίπου 2 φορές και οι πιο επικίνδυνες είναι οι "καπνιστές". Ο καρκίνος του νεφρού συνδέεται επίσης με το υπερβολικό βάρος. Η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών παρατηρείται στην κατάχρηση τροφίμων ζωικής προέλευσης, ενώ άτομα με τάση για χορτοφαγική δίαιτα είναι λιγότερο πιθανό να έχουν καρκίνο νεφρού. Ο κίνδυνος της νόσου αυξάνεται κάπως όταν χρησιμοποιούνται οιστρογόνα. Η επαφή με διάφορα χημικά, ειδικά στον εργασιακό χώρο, μπορεί επίσης να συμβάλει στην εμφάνιση καρκίνου των νεφρών.

Υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη σχέση μεταξύ της παρουσίας  αρτηριακής υπέρτασης  και αυξημένης πιθανότητας εμφάνισης όγκου. Ο κίνδυνος καρκίνου των νεφρών αυξάνεται δραματικά στα τερματικά στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας. η επιτυχία της αιμοκάθαρσης κατέστησε τις σχετικές κλινικές καταστάσεις συμβατές με τη ζωή, γεγονός που οδήγησε στην εμφάνιση μιας νέας αιτιολογικής κατηγορίας καρκίνου των νεφρών.

Σεξ και ηλικία

Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών εξαρτάται από την ηλικία και φθάνει το πολύ 70 έτη. Οι άνδρες πάσχουν από αυτή την παθολογία δύο φορές τόσο συχνά όσο οι γυναίκες.

[7], [8],

Το κάπνισμα

Έχει πλέον αποδειχθεί ότι ο καπνός είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διαφόρων κακοήθων νεοπλασμάτων, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου των νεφρών. Ο κίνδυνος καρκίνου του νεφρού σε καπνιστές και των δύο ομάδων φύλου αυξάνεται από 30% σε 60% σε σύγκριση με τους μη καπνιστές.

Ταυτόχρονα, τα περισσότερα τσιγάρα καπνίζονται καθημερινά και όσο περισσότερο καπνίζει, τόσο πιο πιθανό είναι η ανάπτυξη καρκίνου των νεφρών. Εάν σταματήσετε το κάπνισμα, μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου.

Η παχυσαρκία και το υπερβολικό βάρος

Στις περισσότερες μελέτες, έχει επιβεβαιωθεί η δυσμενή επίδραση του υπερβολικού σωματικού βάρους στην πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών. Η παχυσαρκία  οδηγεί σε αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου των νεφρών κατά 20%. Ίσως αυτό οφείλεται στην αύξηση της συγκέντρωσης ενδογενών οιστρογόνων και στη βιολογική δραστικότητα αυξητικών παραγόντων τύπου ινσουλίνης.

Αρτηριακή υπέρταση

Η αύξηση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του νεφρού σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση παρατηρήθηκε στο 20% με ιστορικό 5 ετών ή περισσότερο. Εξετάζεται το ζήτημα της επίδρασης των αντιυπερτασικών φαρμάκων στην ανάπτυξη κακοήθων διεργασιών.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Φάρμακα

Πολλοί συγγραφείς συνδέουν την εμφάνιση του καρκίνου των νεφρών με τη χρήση διουρητικών φαρμάκων. Ο κίνδυνος ανάπτυξης αυτής της παθολογίας σε ασθενείς που έλαβαν διουρητικά για διάφορες ενδείξεις είναι περισσότερο από 30%.

Λαμβάνοντας υπόψη το ρόλο της παχυσαρκίας ως παράγοντα κινδύνου, έγινε μια εκτίμηση της επίδρασης των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη μείωση του σωματικού βάρους στην πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών. Διαπιστώθηκε ότι τα φάρμακα που περιέχουν αμφεταμίνη αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου των νεφρών.

Τα αναλγητικά που περιέχουν φαινακετίνη συμβάλλουν επίσης στην ανάπτυξη μιας κακοήθους διαδικασίας στο παρεγχύμα των νεφρών.

Σακχαρώδης διαβήτης. Στη βιβλιογραφία, υπάρχουν στοιχεία για την αύξηση της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου των νεφρών σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Η στενή σχέση μεταξύ του διαβήτη, της παχυσαρκίας και της υπέρτασης καθιστά δύσκολη την εκτίμηση της πραγματικής επίδρασης καθεμιάς από αυτές τις ασθένειες στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών.

Αναπαραγωγικοί και ορμονικοί παράγοντες

Η πιθανή παθογενετική σημασία των ορμονικών παραγόντων στην ανάπτυξη καρκίνου των νεφρών έχει αποδειχθεί σε μελέτες σε ζώα. Σε υγιείς και κακοήθεις ιστούς των νεφρών των ζώων, έχουν αναγνωριστεί υποδοχείς ορμονών φύλου. Ωστόσο, δεν έχουν ληφθεί σαφείς αποδείξεις για την δυσμενή επίδραση των οιστρογόνων στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του νεφρού στους ανθρώπους.

Διατροφή τροφίμων

Σε επιδημιολογικές μελέτες, παρατηρήθηκε ο συσχετισμός της επίπτωσης του καρκίνου των νεφρών με την κατανάλωση κρέατος, φυτικών προϊόντων, καθώς και μαργαρίνης και ελαίου. Ωστόσο, δεν υπάρχει αξιόπιστη επίδραση συγκεκριμένων προϊόντων διατροφής στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών. Ίσως η παθογενετική αξία να μην είναι οι ίδιοι οι πρώτες ύλες, αλλά οι ουσίες που σχηματίζονται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας μαγειρέματος. Οι ετεροκυκλικές αμίνες που σχηματίζονται κατά τη θερμική επεξεργασία του κρέατος έχουν αποδεδειγμένη καρκινογόνο δράση. Η χρήση φρούτων και λαχανικών, σύμφωνα με τους περισσότερους συντάκτες, συμβάλλει στη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου των νεφρών.

Επάγγελμα

Ο καρκίνος του νεφρού δεν είναι επαγγελματική ασθένεια. Ωστόσο, τα δημοσιευμένα στοιχεία σχετικά με τον αυξημένο κίνδυνο αυτής της παθολογίας σε άτομα που ασχολούνται με την ύφανση, το ελαστικό ελαστικό, την παραγωγή χαρτιού, τα οποία έρχονται σε επαφή με βιομηχανικές βαφές, παρασιτοκτόνα και άλατα βαρέων μετάλλων.

Κληρονομικός καρκίνος των νεφρών

Διάφορες μορφές κληρονομικών παθολογιών περιγράφονται σε σχέση με τον καρκίνο των νεφρών.

Το πιο γνωστό είναι το  σύνδρομο von Hippel-Lindau  (von Hippel-Lindau). Στην καρδιά αυτού του συνδρόμου βρίσκεται η γενετική μετάλλαξη στο γονίδιο VHL, η οποία αναφέρθηκε παραπάνω. Παθολογική νεφρική μελέτη σε ασθενείς με κληρονομική βλάβη σε ένα από τα αλληλόμορφα VHL αποκαλύπτει εκατοντάδες και μερικές φορές ακόμη και χιλιάδες θέσεις της κακοήθους εξαλλαγής. Επιπλέον του καρκίνου του νεφρού σε φορείς του μεταλλαγμένου γονιδίου μπορεί επίσης να παρατηρηθεί νεόπλασμα του παγκρέατος, επινεφρίδια, τον εγκέφαλο, κλπ Παρά το γεγονός ότι το σύνδρομο νοη Hippel - .. Lindau αντιπροσωπεύει την πλειοψηφία των κληρονομικών μορφών καρκίνου του νεφρού, συχνότητά του στον πληθυσμό είναι σχετικά μικρή και είναι 1 σε 40 000 άτομα.

Είναι ενδιαφέρον ότι σε πολλούς ασθενείς με κληρονομική μορφή καρκίνου του νεφρού, η συγγενής μετατόπιση του χρωμοσώματος 3ρ ανιχνεύεται ακόμη και σε κυτταρογενετικές μελέτες ρουτίνας. Παρόμοιες ασθενείς απομονώνονται σε μια ξεχωριστή ομάδα, εφόσον το γονίδιο VHL τους διατηρεί άθικτη δομή και δεν υπάρχει εκδήλωση "out-of-kid" του συνδρόμου von Hippel-Lindau.

Το κληρονομικό θηλοειδές νεφρικό καρκίνωμα ανήκει σε μια σπάνια κατηγορία οικογενών καρκίνων που προκαλείται από μια εμβρυϊκή ενεργοποίηση μετάλλαξης στο ογκογονίδιο. Η αιτία αυτού του συνδρόμου είναι ένα μικρομέτωμα στο ογκογονίδιο MET, το οποίο κωδικοποιεί την κινάση τυροσίνης υποδοχέα. Οι φορείς του ενεργοποιημένου αλλήλου ΜΕΤ στους νεφρούς ανιχνεύονται έως και 3400 μικροκαρκινώματα.

Σύνδρομο του Birt-Hogg-Dube χαρακτηρίζεται όχι μόνο από το RCC εμφάνιση χρωμόφοβο και oncocytoma, αλλά η παρουσία πολλαπλών όγκων των θυλάκων των τριχών, καθώς και βρογχοπνευμονικής κύστη, συχνά συνοδεύεται από πνευμοθώρακα. Το γονίδιο BHD που σχετίζεται με αυτό το σύνδρομο βρίσκεται στο βραχίονα βραχίονα του χρωμοσώματος 17. Οι λειτουργίες του γονιδίου BHD είναι άγνωστες.

Ένας άλλος σπάνιος τύπος κληρονομικής νόσου είναι η συνδυασμένη προδιάθεση για λεμιώματα και νεφρικά καρκινώματα. Αυτό το σύνδρομο συνδέεται με μεταλλάξεις στην υδρανάση του φουμαρικού γονιδίου, η οποία κωδικοποιεί το ένζυμο του κύκλου Krebs.

Παθογένεση

Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα του μοριακού πορτραίτου του καρκίνου των νεφρών είναι η ικανότητα αναγνώρισης του κύριου γενετικού συμβάντος στην παθογένεση μιας συγκεκριμένης μορφής της νόσου.

Για τον καρκίνο των νεφρών ελαφρών κυττάρων, το πιο χαρακτηριστικό γεγονός είναι η αδρανοποίηση του γονιδίου VHL (σύνδρομο von Hippel-Lindau). Το γονίδιο VHL είναι σε κάποιο βαθμό μοναδικό: δεν έχει ομόλογα στο ανθρώπινο γονιδίωμα. Σχετικά πρόσφατα βρέθηκε ότι το γονίδιο VHL συμμετέχει στη ρύθμιση της βιοχημικής προσαρμογής του κυττάρου στις συνθήκες υποξίας. Συγκεκριμένα, η πρωτεΐνη VHL αλληλεπιδρά με τις υπομονάδες άλφα των λεγόμενων. Παράγοντες που προκαλούν υποξία (HIFI, HIF2), οι οποίοι ρυθμίζουν τη μεταγραφή ενός αριθμού γονιδίων που εμπλέκονται στις διαδικασίες παροχής του κυττάρου με οξυγόνο. Όταν το VHL αδρανοποιείται, το κύτταρο ενεργοποιεί τις αντιδράσεις προσαρμογής στην υποξία ακόμα και αν η οξυγόνωση των ιστών διατηρείται σε κανονικό επίπεδο. Ως αποτέλεσμα, παρατηρείται ανώμαλη παραγωγή πολλών αυξητικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων μορίων που προάγουν αυξημένη αγγειογένεση.

Στον καρκίνο του θηλώματος των νεφρών, συχνά παρατηρείται μεταλλακτική ενεργοποίηση της κινάσης της κινάσης τυροσίνης. Το MET είναι υποδοχέας μεμβράνης. ένας από τους γνωστούς συνδέτες του ΜΕΤ είναι ο αυξητικός παράγοντας των ηπατοκυττάρων. Η ΜΕΤ συμμετέχει στην εκκίνηση καταρρακτών πολλαπλασιαστικής σηματοδότησης.

Οι σταθερές κυτταρογενετικές ανωμαλίες περιγράφονται για τον καρκίνο των νεφρών. Πιο χαρακτηριστικό είναι η απώλεια του βραχέως βραχίονα του χρωμοσώματος 3. Παθογόνα σημασία του φαινομένου αυτού, τουλάχιστον εν μέρει συνδέονται με VHL απενεργοποίηση ενός γονιδίου που βρίσκεται στο χρωμόσωμα Zr25. Θεωρείται ότι άλλα γονίδια που βρίσκονται στον ίδιο χρωμοσωμικό τόπο μπορούν να συμμετέχουν στην παθογένεση του καρκίνου των νεφρών. Εκτός από τη διαγραφή 3p, παρατηρούνται κάποιες άλλες χρωμοσωμικές αλλοιώσεις στον καρκίνο των νεφρών. Η αναγνώριση τέτοιων κυτταρογενετικών χαρακτηριστικών μπορεί να είναι σημαντική στη διαφορική διάγνωση ιστολογικών τύπων καρκίνου των νεφρών. Για παράδειγμα, ο θηλώδης καρκίνος του νεφρού χαρακτηρίζεται από τρισωμία των χρωμοσωμάτων 7.16 και 17, καθώς και την απώλεια του χρωμοσώματος Υ. με χρωμοφόρο καρκίνο νεφρού, οι μονοσώματα των χρωμοσωμάτων 1, 2, 6 και 10 παρατηρούνται συχνότερα.

[17], [18]

Συμπτώματα καρκίνο νεφρού

Τα συμπτώματα του καρκίνου του νεφρού, που περιγράφηκε προηγουμένως, βρίσκονται στο 15% των ασθενών (πόνος, αιματουρία, και ένα ψηλαφητό όγκο), είναι τώρα σπάνια. Η εμφάνιση της κιρσοκήλης παρατηρήθηκαν σε 3,3% των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση - 15%, το σύνδρομο της συμπίεσης της κάτω κοίλης φλέβας (πρήξιμο των ποδιών, κιρσοκήλη, την επέκταση των σαφηνούς φλεβών της κοιλιάς, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων, πρωτεϊνουρία), λόγω θρόμβωσης του όγκου, και διόγκωση των λεμφαδένων - η 50% των ασθενών. καρκίνο του νεφρού χαρακτηρίζεται από μια ευρεία ποικιλία των παρανεοπλασματικών συμπτώματα, τα οποία περιλαμβάνουν την υπέρταση, πολυκυτταραιμία,  υπερασβεστιαιμία, υπερθερμία, αμυλοείδωση, την ανάπτυξη ηπατικής ανεπάρκειας απουσία των μεταστατικών αλλοιώσεων (σύνδρομο Shtaffera) της. Η εμφάνιση σπλαχνικών μεταστάσεων προκαλεί την ανάπτυξη των αντίστοιχων συμπτωμάτων. Σημεία τελευταίων σταδίων - αναιμία, υψηλή ΕΣΑ, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους, αδυναμία.

[19], [20]

Έντυπα

Νεοπλασίες νεφρικών κυττάρων:

• καρκίνος νεφρού με ελαφρά κυψελίδα.
• πολυοκλαδικός καρκίνος των νεφρών με ελαφρύ κελί.
• θηλώδες καρκίνο νεφρού.
• χρωμοφόρο καρκίνο νεφρού.
• καρκίνο των αγωγών συλλογής Bellini;
• μυελικό καρκίνο νεφρού.
• καρκίνος με μετατόπιση Xp 11;
• καρκίνο που σχετίζεται με νευροβλάστωμα.
• βλεννώδες σωληνοειδές και σπειροειδές κυτταρικό καρκίνωμα.
• καρκίνος νεφρών (μη ταξινομημένος);
• θηλώδες αδένωμα.
• oncocytoma.

Μετανεφρενικοί όγκοι.

Νευροβλαστικοί όγκοι.

Μεσεγχυματικοί όγκοι:

• μικτούς μεσεγχυματικούς και επιθηλιακούς όγκους.
• νευροενδοκρινικοί όγκοι.
• αιματοποιητικούς και λεμφοειδείς όγκους.
• germmenogenno-κυτταρικοί όγκοι.

Μεταστατικός καρκίνος νεφρού.

Κλινική ταξινόμηση του καρκίνου του νεφρού σύμφωνα με την TNM (IUCN, 2003)

Επί του παρόντος, σε πολλές χώρες, χρησιμοποιήστε την ταξινόμηση που πρότεινε η Διεθνής Ένωση κατά του Καρκίνου (6η έκδοση), αναφέροντας τον επιπολασμό της διαδικασίας του όγκου για να καθορίσετε τις θεραπευτικές τακτικές. Όταν χρησιμοποιείται η ταξινόμηση TNM, η ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι υποχρεωτική.

Τ - πρωτογενής όγκος:

Tx - ανεπαρκή δεδομένα για την εκτίμηση του πρωτοπαθούς όγκου.

T0 - ο πρωτογενής όγκος δεν ανιχνεύεται.

Τ1 - όγκος έως 7 cm στη μεγαλύτερη διάσταση, οριοθετημένος από τον νεφρό.

• T1a - όγκος 4 cm ή λιγότερο.
• T1b - όγκος μεγαλύτερο από 4 cm, αλλά μικρότερο από 7 cm.

T2 - όγκος μεγαλύτερο από 7 cm στη μεγαλύτερη διάσταση, που οριοθετείται από τον νεφρό.

TK - ο όγκος εκτείνεται σε μεγάλες φλέβες ή πάνω από τους νεφρούς ή τους περινεφικούς ιστούς, αλλά δεν εκτείνεται πέρα από την περιτονία της Herota.

• Τ3α - εισβολή όγκου των επινεφριδίων ή παρανεφριδίων εντός της περιτονίας της Herota.
• ТЗb - ο όγκος εκτείνεται στην νεφρική φλέβα ή την κατώτερη κοίλη φλέβα.
• CTM - ο όγκος εκτείνεται στην κατώτερη κοίλη φλέβα πάνω από το διάφραγμα.

T4 - ο όγκος εκτείνεται πέρα από την περιτονία της Herota.

Ν - περιφερειακοί λεμφαδένες:

• Nx - περιφερειακοί λεμφαδένες δεν μπορούν να αξιολογηθούν.
• NO - δεν υπάρχουν μεταστάσεις στους περιφερειακούς λεμφαδένες. Ν1 - μετάσταση σε έναν λεμφαδένα.
• N2 - μεταστάσεις σε περισσότερους από έναν περιφερειακούς λεμφαδένες.

Μ - απομακρυσμένες μεταστάσεις:

• Mx - απομακρυσμένες μεταστάσεις δεν μπορούν να αξιολογηθούν.
• M0 - δεν υπάρχουν μακρινές μεταστάσεις.
• Μ1 - απομακρυσμένες μεταστάσεις.

G - ιστολογική ταξινόμηση:

• Gx - ο βαθμός διαφοροποίησης δεν μπορεί να εκτιμηθεί.
• Το G1 είναι ένας πολύ διαφοροποιημένος όγκος.
• G2 - μέτρια διαφοροποιημένος όγκος.
• Το G3-4 είναι ένας χαμηλού βαθμού / αδιαφοροποίητος όγκος.

Ομαδοποίηση κατά στάδια: Στάδιο Ι Τ1 N0 M0 Στάδιο 11 T2 N0 M0 Στάδιο 111 ΤΚ N0 M0 ΤΙ, Τ2, ΤΚ N1 M0 Stage IV Τ4 N0, Ν1 Μ0 Οποιαδήποτε Τ Ν2 Μ0 Οποιαδήποτε Τ Οποιαδήποτε Ν Μ1.

[21], [22], [23]

Διαγνωστικά καρκίνο νεφρού

Τις περισσότερες φορές, ο όγκος των νεφρών ανιχνεύεται με  υπερήχους. Παρά την υψηλή διαγνωστική αξία του υπερήχου, ο τελευταίος θα πρέπει πάντα να συμπληρώνεται με αξονική τομογραφία με την κύρια μέθοδο διάγνωσης των ογκομετρικών νεφρικών σχηματισμών. Η μαγνητική τομογραφία πραγματοποιείται από ασθενείς με αλλεργία σε παράγοντες αντίθεσης που περιέχουν ιώδιο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, θρόμβωση όγκου κατώτερης φλέβας και επίσης επιβεβαιώνει τις οστικές μεταστάσεις. Σε μια μελέτη ασθενών με όγκους του νεφρικού παρεγχύματος CT της κοιλιακής κοιλότητας, οπισθοπεριτοναϊκή χώρο και το φως υποχρεωτική διαδικασία διαγνωστικού με στόχο τον προσδιορισμό των περιφερειακών και απομακρυσμένων μεταστάσεων. Οι εξετάσεις οστών συνιστώνται σε ασθενείς με κατάλληλες καταστάσεις και / ή αυξημένη δραστηριότητα αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό. Η αξονική τομογραφία του εγκεφάλου ενδείκνυται σε ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα.

[24]

Θεραπεία καρκίνο νεφρού

Η ριζική νεφρεκτομή παραμένει το χρυσό πρότυπο για τη θεραπεία του εντοπισμένου και τοπικά προχωρημένου καρκίνου του νεφρού (T1a-T4N0 / + M0). Αυτό περιλαμβάνει την αφαίρεση της παρεμβολής σε ένα ενιαίο μπλοκ με το νεφρό και επινεφρίδιο αδένα paranephritis εντός Gerota περιτονία σε συνδυασμό με τις περιφερειακές ανατομή λεμφαδένα. Tumor φλεβική θρόμβωση - ένδειξη για θρομβεκτομή, η τεχνική καθορίζεται από το μήκος του θρόμβου και του βαθμού στερεώνοντας τον χιτώνα του σκάφους και, σε περιπτώσεις εξάπλωσης του όγκου στη δεξιά καρδιά στο ενδοκάρδιο.

Η λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή έχει γίνει το πρότυπο θεραπείας για ασθενείς με T1a-κατηγοριών T2, το οποίο επιτρέπει να τηρούν όλα αρχών του καρκίνου, αλλά συσχετίστηκε με λιγότερο τραυματική από την ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Με μικρούς όγκους, χρησιμοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις συντήρησης οργάνων. Υποχρεωτικές ενδείξεις για τη νεφρική εκτομή σημαντική μείωση / απουσία εκκριτικής λειτουργίας, υποπλασία / απλασία του ετερόπλευρου νεφρού ή αμφίπλευρη καρκινική βλάβη. Σχετική ενδείξεις εξετάσει αντίπλευρο μείωση της νεφρικής λειτουργίας, υψηλό κίνδυνο μετεγχειρητικών οξεία νεφρική ανεπάρκεια, συγγενή μορφή διμερών νεφροκυτταρικό καρκίνωμα με υψηλή πιθανότητα εμφάνισης των metachronous όγκων στο ετερόπλευρο νεφρό. Επιλεκτική ένδειξη για την παρέμβαση συντήρησης οργάνων είναι ο καρκίνος του νεφρού στο στάδιο Τ1α με αμετάβλητο αντίπλευρο νεφρό.

Η επανατοποθέτηση του νεφρού σε ασθενείς με όγκο μικρότερο από 4 cm είναι ικανός να παρέχει μια ελεύθερη από ασθένεια και μακροπρόθεσμη επιβίωση συγκρίσιμη με τα αποτελέσματα ριζικής νεφρεκτομής. ΣΥΖΗΤΗΣΗ την επάρκεια των νεφρών εκτομή με το βήμα Tib στο μέγεθος του όγκου 4-7 cm. Εάν ο όγκος αφαιρείται εντελώς, τότε η τιμή της χειρουργικής περιθώριο (όταν απομακρυνόμαστε από όγκους μεγαλύτερο από 1 mm) δεν συνδέεται με υψηλότερη πιθανότητα εμφάνισης της τοπικής υποτροπής.

Η λαπαροσκοπική εκτομή του νεφρού μπορεί να αποτελεί εναλλακτική λύση για την ανοιχτή εκτομή σε περιορισμένο αριθμό ασθενών και πρέπει να πραγματοποιείται από χειρουργό που έχει εμπειρία σε τέτοιες επεμβάσεις. Οι βέλτιστες ενδείξεις για παρεμβάσεις αυτού του τύπου είναι μικρές νεοπλασίες που είναι κυρίως εξωπαρογχυτικές.

Η χρήση της λαπαροσκοπικής πρόσβασης σχετίζεται με λιγότερα τραύματα και καλό καλλυντικό αποτέλεσμα, αλλά οδηγεί σε αύξηση του χρόνου της ισχαιμίας και αύξηση της συχνότητας των χειρουργικών επιπλοκών. Η ογκολογική ριζοσπαστικότητα αυτών των επεμβάσεων αντιστοιχεί σε ανοικτή εκτομή, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα βρίσκονται στο στάδιο της μελέτης.

Ελάχιστα επεμβατική θεραπεία του καρκίνου του νεφρού (καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες, κρυο-αφαίρεσης, αφαίρεσης με μικροκύματα, εκτομή της υψηλής έντασης εστιασμένη κύματα υπερήχων) μπορεί να χρησιμεύσει ως εναλλακτική χειρουργική μέθοδο σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς. Ablation μπορεί να συνιστάται σε ασθενείς με μικρούς όγκους που κυμαίνονται στο νεφρικό φλοιό παρέγχυμα με αντενδείξεις για τη χειρουργική επέμβαση, και σε ασθενείς με πολλαπλές ή / και διμερείς όγκων. Αναλύονται τα αποτελέσματα των τεχνικών απομάκρυνσης.

Ενδείξεις για την επικουρική θεραπεία μετά τη χειρουργική θεραπεία του καρκίνου των νεφρών έξω από το πεδίο εφαρμογής των κλινικών πρωτοκόλλων. Η αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού του ανοσοενισχυτικού όγκου μελετάται με τη χρήση στοχοθετημένων φαρμάκων δυνητικά ικανών να βελτιώσουν την επιβίωση χωρίς νόσο, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κατηγορία Τ3. Η ανοσοενισχυτική θεραπεία με κυτοκίνες (ιντερφερόνη α, ιντερλευκίνη-2) δεν επηρεάζει την επιβίωση μετά από ριζική χειρουργική επέμβαση νεφρεκτομής.

Θεραπεία καρκίνου του νεφρού: Διάσπαρτος καρκίνος νεφρού (Μ +)

Έγιναν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία ασθενών με διαδεδομένο καρκίνο νεφρού που έλαβαν ανοσοθεραπεία. Όλοι οι ασθενείς με κατηγορία Μ + που έχει ικανοποιητική σωματική κατάσταση φαίνεται ότι εκτελούν νεφρεκτομή. Σε ασθενείς με πολλαπλές μεταστάσεις, η νεφρεκτομή είναι παρηγορητική. Σε μια μετα-ανάλυση δύο τυχαιοποιημένων μελετών που συγκρίνουν τη νεφρεκτομή σε συνδυασμό με την ανοσοθεραπεία και μόνο την ανοσοθεραπεία, παρατηρήθηκε το όφελος επιβίωσης των χειρουργών. Η δυνατότητα διεξαγωγής ανακουφιστικής νεφρεκτομής σε ασθενείς που λαμβάνουν στοχοθετημένη θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί και βρίσκεται υπό μελέτη.

Στην περίπτωση μοναχικών ή μεμονωμένων μεταστάσεων, η έγκαιρη απομάκρυνσή τους επιτρέπει στον ασθενή να θεραπευτεί. Η πλήρης απομάκρυνση όλων των μεταστατικών εστιών βελτιώνει την κλινική πρόγνωση για διάχυτο καρκίνο νεφρού. Η απομάκρυνση των μεταστάσεων συνιστάται σε ασθενείς με περιορισμένο αριθμό θέσεων όγκου, τη δυνατότητα ριζικής ταχείας απομάκρυνσής τους και καλής σωματικής κατάστασης. Η αφαίρεση των μεταστάσεων πρέπει επίσης να πραγματοποιείται από ασθενείς με υπολειμματικό όγκο και αφαιρούμενες εστίες που αντιδρούν στην προηγούμενη ανοσοθεραπεία.

Παρά την έλλειψη αντοχής στον καρκίνο των νεφρών,  η ακτινοθεραπεία  μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση μεταστάσεων στον εγκέφαλο και στις οστικές βλάβες. δεδομένου ότι είναι σε θέση να μειώσει σημαντικά τις συμπτωματικές εκδηλώσεις των προαναφερθέντων εντοπισμάτων.

Το αδενοκαρκίνωμα των νεφρικών κυττάρων χαρακτηρίζεται από υπερέκφραση του γονιδίου για ανθεκτικότητα σε πολλαπλά φάρμακα, το προϊόν του οποίου είναι υπεύθυνο για την απομάκρυνση τοξικών ουσιών από το κύτταρο, συμπεριλαμβανομένων των κυτταροστατικών. Από αυτή την άποψη, ο καρκίνος των νεφρών είναι χημικώς ανθεκτικός.

Κλινικές παρατηρήσεις της αυθόρμητης παλινδρόμησης και ανίχνευση σε ασθενείς με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα σε κυτταροτοξικών περιφερικού αίματος Τ-λεμφοκυττάρων, καθώς επίσης και ένας πληθυσμός των μονοπύρηνων κυττάρων που διηθούν τον όγκο χρησίμευσε ως θεωρητική βάση για να ερμηνεύσει τον καρκίνο των νεφρικών κυττάρων ως ανοσογόνο θεραπεία όγκου που μπορεί να βασίζεται στο ανοσοποιητικό διαφοροποίηση. Μέχρι πρόσφατα, η ανοσοθεραπεία διαδραμάτισε ηγετικό ρόλο στη θεραπεία των κοινών μορφών καρκίνου των νεφρών. Το πρότυπο θεραπείας ήταν θεραπεία με τη χρήση ιντερφερόνης-2α και ιντερλευκίνης-2.

Η συνολική απόκριση στην ανοσοθεραπεία με ιντερφερόνη α κυμαίνεται από 10 έως 20%. αντιπροσωπεύοντας κατά μέσο όρο το 15%, ποσοστό 2%. Η διάρκεια της ύφεσης στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών είναι χαμηλή και είναι 6-10 μήνες, αλλά σε 5-7% των ασθενών με πλήρη ανταπόκριση στη θεραπεία είναι δυνατό να επιτευχθεί μακροχρόνια ύφεση. Παρά την επαρκή εμπειρία της χρήσης ιντερφερόνης a σε διαδεδομένο καρκίνο νεφρού, δεν έχει προσδιοριστεί η βέλτιστη δόση και τα σχήματα χορήγησης. Η χρήση εφάπαξ δόσεων ιντερφερόνης κάτω των 3 εκατομμυρίων IU μειώνει την αποτελεσματικότητα. και μια αύξηση σε μία μόνο δόση αυτής της κυτοκίνης μεγαλύτερης από 10 εκατομμύρια ME δεν παρέχει πλεονεκτήματα. Ο πιο συνηθισμένος τρόπος θεραπείας με ιντερφερόνη είναι υποδόρια σε-6 εκατομμύρια ΜΕ. 3 φορές την εβδομάδα, πολύ.

Η συνολική αποτελεσματικότητα της ιντερλευκίνης-2 είναι 15% με ρυθμό ολικής και μερικής ύφεσης 7% και 8%, αντίστοιχα. Δεν είναι γνωστές οι βέλτιστες δόσεις ιντερλευκίνης-2. ο πιο συνηθισμένος τρόπος είναι 125-250 IU / kg υποδόρια. 3 φορές την εβδομάδα, πολύ. Η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα του φαρμάκου παρατηρείται με ενδοφλέβια χορήγηση, αλλά συνδέεται με υψηλή συχνότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών και ακόμη θνησιμότητας που σχετίζεται με την τοξικότητά του.

Οι παράγοντες της δυσμενούς πρόγνωσης του διάχυτου καρκίνου του νεφρού, οι οποίοι περιλαμβάνουν την σωματική κατάσταση (δείκτης Karnovsky <80%), είναι ξεχωριστοί. δραστηριότητα Υψηλής LDH (1,5 φορές περισσότερο από τον κανόνα), υπερασβεστιαιμία (διορθωμένο ασβέστιο μεγαλύτερη από 10 mg / l), αναιμία (Hb λιγότερο από 13 g / l) και ο χρόνος από την αρχική διάγνωση πριν από την έναρξη της συστηματικής θεραπείας μικρότερη του ενός έτους. Με βάση τα ληφθέντα αποτελέσματα, αναπτύχθηκε ένα προγνωστικό μοντέλο MSKCC που αναγνωρίζει μια ομάδα φτωχών (περισσότερους από τρεις παράγοντες κινδύνου, μέση επιβίωση 6 μηνών). μέτρια (1-2 παράγοντες κινδύνου, μέση επιβίωση - 14 μήνες) και ευνοϊκή πρόγνωση (δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, μέση επιβίωση - 30 μήνες). Η βασική θεραπεία με κυτοκίνες είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην ομάδα της καλής πρόγνωσης. είναι αναποτελεσματική σε ασθενείς με μέτριο και αναποτελεσματικό σε ασθενείς με κακή πρόγνωση.

Χρήση ενός συνδυασμού κυτοκινών (ιντερφερόνη-α και ιντερλευκίνη-2) και κυτταροστατικά φάρμακα (φθοροουρακίλη, βινβλαστίνη, κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουβικίνη) και το ρετινοειδές δεν αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Η καλύτερη κατανόηση της ανοσολογίας των όγκων οδήγησε στη δημιουργία μιας ριζικά νέας γενιάς εμβολίων που χρησιμοποιούν δενδριτικά κύτταρα. Οι τελευταίες είναι οι πλέον ισχυροί κύτταρα παρουσίασης αντιγόνου που παρουσιάζουν αντιγόνο όγκου σε ένα σύμπλοκο με πρωτείνες της μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας τάξης Ι κυτταροτοξικά λεμφοκύτταρα και ενεργοποιημένα τελευταία. Ανακάλυψη του σχετιζόμενου με όγκο αντιγόνου G250. -ειδικά, παρούσα στο 85% των περιπτώσεων σε όγκους του καρκίνου του νεφρού, και η επιλογή των πεπτιδίων που συνδέονται αναγνωρίσιμα από κυτοτοξικά Τ λεμφοκύτταρα, έχει δώσει νέα ώθηση για τη δημιουργία C250-πεπτιδίου εμβόλια που ενεργά μελετηθεί.

Μια ριζικά νέα προσέγγιση είναι η χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων στο G250. επισημασμένα με ραδιενεργό  ¹⁵¹ J, τα οποία συσσωρεύονται ενεργά σε νεφρικά νεοπλάσματα και μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο για διαγνωστικούς όσο και για θεραπευτικούς σκοπούς. Η γενετική τροποποίηση των αντικαρκινικών εμβολίων καθιστά δυνατή την αύξηση της αποτελεσματικότητάς τους. Η εισαγωγή ex νίνο στο γονιδίωμα κυττάρων όγκου ορισμένων πολυνουκλεοτιδικών αλληλουχιών τους επιτρέπει να αποκτήσουν την ικανότητα να παράγουν διάφορες κυτοκίνες, γεγονός που προκαλεί αύξηση της ανοσογονικότητάς τους. Σημειώνεται ότι τα εμβόλια που διεγείρουν την παραγωγή παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων προκαλούν το σχηματισμό ανοσοαπόκρισης έναντι των αντιπηκτικών όγκων.

Μία από τις πιο ελπιδοφόρες περιοχές ανοσοθεραπείας για συμπαγείς όγκους ανθεκτικούς σε άλλους τύπους θεραπείας είναι η μεταμόσχευση αλλογενών βλαστικών κυττάρων, η οποία προκαλεί αντίδραση μοσχεύματος έναντι ξενιστή. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιούνται μη μυελοεπαρκείς τεχνικές, οι οποίες καθιστούν δυνατή την παροχή ανοσοκατασταλτικής δράσης επαρκούς για την πραγματοποίηση αλλογενής μεταμόσχευσης χωρίς να παρεμποδίζεται η αιμοποίηση του ίδιου του δέκτη. Η συχνότητα κλινικά έντονης επίδρασης αυτής της θεραπείας σε ασθενείς με διαδεδομένο καρκίνο νεφρών φθάνει το 53%. Ο κύριος περιοριστικός παράγοντας είναι η υψηλή τοξικότητα, με αποτέλεσμα τη θνησιμότητα σε 12-30% των παρατηρήσεων.

Η εμφάνιση αποτελεσματικών στοχοθετημένων φαρμάκων προκαλεί σταδιακή αναθεώρηση των προσεγγίσεων για τη θεραπεία του διαδεδομένου καρκίνου των νεφρών. Για το καρκίνωμα των νεφρικών κυττάρων, είναι χαρακτηριστικές οι μεταλλάξεις του γονιδίου VHL (Van Gippel-Lindau), γεγονός που οδηγεί στην ενεργοποίηση της παθογένειας του όγκου κατά μήκος του μονοπατιού του ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα. Από την άποψη αυτή, τα φάρμακα που εμποδίζουν την αγγειογένεση, οδηγούν σε καθυστέρηση στην ανάπτυξη όγκων στο νεφρικό αδενοκαρκίνωμα.

Πρόβλεψη

καρκίνο του νεφρού χαρακτηρίζεται από μια μάλλον φτωχή πρόγνωση: ποσοστό επιβίωσης 5 ετών παρατηρείται μόνο σε 40% των ασθενών με όγκους των νεφρών, ενώ σε άλλες ουρολογικές όγκους (όγκους του προστάτη, της ουροδόχου κύστης), το ποσοστό αυτό είναι περίπου 20%. Τέτοιες στατιστικές σχετίζονται με το γεγονός ότι η μόνη αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης του καρκίνου των νεφρών είναι χειρουργική. Ο καρκίνος του νεφρού δεν είναι πρακτικά ευαίσθητος είτε στην παραδοσιακή χημειοθεραπεία είτε στην ακτινοθεραπεία. Μερικές φορές ο καρκίνος του νεφρού διατηρεί ένα ορισμένο ανοσογονικότητα, πράγμα που εξηγεί την ύπαρξη της αυθόρμητης υφέσεις και ακόμη υποχώρησης της νόσου, και σε ορισμένες περιπτώσεις καθιστά δυνατό να παρατηρηθεί η εντυπωσιακή αποτελεσματικότητα της θεραπείας με υψηλής δόσης ιντερλευκίνης-2 (IL-2).

Η πενταετής και δεκαετής επιβίωση ασθενών σε καρκίνο νεφρού όλων των σταδίων είναι 61,5 και 46,6% αντίστοιχα. Οι σημαντικότεροι παράγοντες της πρόγνωσης επιβίωσης είναι οι κατηγορίες Τ, Ν, Μ, ιστολογική παραλλαγή και βαθμός αναπλασίας όγκων, πτητικότητα του DNA και μιτωτικός δείκτης, καθώς και αριθμός μοριακών παραγόντων.

[25], [26], [27], [28]