Καρκίνος των νεφρών

Ο καρκίνος του νεφρού είναι το 10ο πιο συχνό κακόηθες νεόπλασμα και δεύτερος μόνο μετά τον καρκίνο του προστάτη όσον αφορά τον ρυθμό ανάπτυξής του. Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρικών κυττάρων κορυφώνεται στην ηλικία των 70 ετών. Οι άνδρες πάσχουν από αυτή την ασθένεια δύο φορές συχνότερα από τις γυναίκες.

[ 1 ]

Επιδημιολογία

Ο καρκίνος του νεφρού είναι η πιο συχνή ογκολογική νόσος του νεφρικού ιστού. Οι όγκοι της νεφρικής πυέλου και τα σαρκώματα (όγκοι Wilms) είναι σπάνια. Τα τελευταία επηρεάζουν μόνο παιδιά, με έως και 90% των όγκων Wilms να διαγιγνώσκονται σε ασθενείς κάτω των 5 ετών.

Κάθε χρόνο, καταγράφονται 189,1 χιλιάδες νέα κρούσματα αυτής της νόσου στον κόσμο (2,2% μεταξύ κακοήθων νεοπλασμάτων στους άνδρες και 1,5% στις γυναίκες) και 91,1 χιλιάδες θάνατοι. Η μέση ηλικία των μολυσμένων είναι 61,4 έτη και των νεκρών είναι 66 έτη.

Προηγουμένως, θεωρούνταν ότι ο καρκίνος του νεφρού προερχόταν από τα επινεφρίδια, επομένως αυτή η κατηγορία νεοπλασμάτων ονομαζόταν υπερνεφρώματα. Σήμερα, είναι σύνηθες να διακρίνουμε διάφορους τύπους καρκίνου του νεφρού. Ο πιο συνηθισμένος (σε 70-80% των περιπτώσεων καρκίνου του νεφρού) είναι ο διαυγοκυτταρικός (μη θηλώδης) τύπος όγκου (διαυγοκυτταρικό RCC). Υποτίθεται ότι ο διαυγοκυτταρικός καρκίνος του νεφρού προέρχεται από τα εγγύς τμήματα των νεφρικών σωληναρίων.

Ένας άλλος τυπικός τύπος καρκίνου του νεφρού (10-15% των περιπτώσεων) είναι το θηλώδες νεφρικό καρκίνωμα. Πολλές θηλώδεις μορφές καρκίνου του νεφρού χαρακτηρίζονται από σχετικά ευνοϊκή πορεία. Οι χρωμοφόβοι όγκοι αποτελούν το 5% των καρκίνων των νεφρών και χαρακτηρίζονται επίσης από καλή πρόγνωση. Τα καρκινώματα των αθροιστικών τμημάτων των νεφρικών σωληναρίων είναι αρκετά σπάνια (λιγότερο από 1% του καρκίνου του νεφρού) και αντιπροσωπεύουν τον πιο επιθετικό τύπο νεοπλασμάτων σε αυτήν την εντόπιση.

Τα νεφρικά καρκινώματα αντιπροσωπεύουν περίπου το 3% όλων των καρκίνων στους ενήλικες. Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του νεφρού αυξάνεται κατά περίπου 2,5% ετησίως. Ο ατομικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του νεφρού είναι 0,8-1,4%, ανάλογα με το φύλο και την παρουσία παραγόντων κινδύνου. Η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου του νεφρού οφείλεται τουλάχιστον εν μέρει στην ευρεία εισαγωγή μεθόδων ογκομετρικής εξέτασης (διαγνωστική με υπερήχους, αξονική τομογραφία, πυρηνικός μαγνητικός συντονισμός), οι οποίες καθιστούν δυνατή την ανίχνευση μικρών, ασυμπτωματικών νεοπλασμάτων. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης προχωρημένων μορφών καρκίνου του νεφρού συνεχίζει επίσης να αυξάνεται, γεγονός που υποδηλώνει την ύπαρξη μιας «πραγματικής» αύξησης της συχνότητας εμφάνισης.

Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του νεφρού παρατηρείται στη Βόρεια Αμερική και τη Σκανδιναβία. Σπάνια εμφάνιση καρκίνου του νεφρού είναι χαρακτηριστική για τη Νότια Αμερική, την Ασία και την Αφρική. Οι άνδρες πάσχουν από καρκίνο του νεφρού περίπου δύο φορές συχνότερα από τις γυναίκες. Η κορύφωση της συχνότητας εμφάνισης είναι στην ηλικία των 50-70 ετών. Με κληρονομική φύση της παθογένεσης, ο καρκίνος του νεφρού μπορεί να εμφανιστεί πολύ νωρίτερα, συχνά σε άτομα κάτω των 40 ετών.

Παγκοσμίως, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του νεφρού κυμαίνεται μεταξύ περίπου 2,0 και 12,0 ανά 100.000 άτομα. Τα υψηλά ποσοστά είναι τυπικά για τις ανεπτυγμένες χώρες στην Αμερική και την Ευρώπη, ενώ τα χαμηλά ποσοστά είναι τυπικά για την Ασία, συμπεριλαμβανομένης της Ιαπωνίας, της Ινδίας και της Κίνας.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες καρκίνος των νεφρών

Ένας μεγάλος αριθμός μελετών έχει αφιερωθεί στον καρκίνο του νεφρού, αλλά η αιτιολογία αυτού του τύπου όγκου παραμένει ασαφής. Έχουν εντοπιστεί αρκετές ομάδες παραγόντων κινδύνου που συμβάλλουν στην ανάπτυξη αυτού του νεοπλάσματος.

Οι γνωστοί παράγοντες κινδύνου μπορούν να εξηγήσουν μόνο εν μέρει τις διακυμάνσεις στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών. Τα πιο αναπαραγώγιμα δεδομένα λαμβάνονται για το κάπνισμα: υποτίθεται ότι αυτή η συνήθεια αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου κατά περίπου 2 φορές, με τους «βαρείς» καπνιστές να διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο. Ο καρκίνος των νεφρών σχετίζεται επίσης με το υπερβολικό βάρος. Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών παρατηρείται με την κατάχρηση τροφίμων ζωικής προέλευσης, ενώ τα άτομα με τάση για χορτοφαγική διατροφή υποφέρουν από καρκίνο των νεφρών λιγότερο συχνά. Ο κίνδυνος της νόσου αυξάνεται κάπως με τη χρήση οιστρογόνων. Η επαφή με διάφορες χημικές ουσίες, ειδικά στην εργασία, μπορεί επίσης να συμβάλει στην ανάπτυξη καρκίνου των νεφρών.

Υπάρχουν ενδείξεις σχέσης μεταξύ της παρουσίας αρτηριακής υπέρτασης και της αυξημένης πιθανότητας ανάπτυξης όγκου. Ο κίνδυνος καρκίνου του νεφρού αυξάνεται απότομα στα τελικά στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας. Οι πρόοδοι στην αιμοκάθαρση έχουν καταστήσει τις αντίστοιχες κλινικές καταστάσεις συμβατές με τη ζωή, γεγονός που έχει οδηγήσει στην εμφάνιση μιας νέας αιτιολογικής κατηγορίας καρκίνου του νεφρού.

Φύλο και ηλικία

Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του νεφρού εξαρτάται από την ηλικία και φτάνει στο μέγιστο στα 70 έτη. Οι άνδρες υποφέρουν από αυτή την παθολογία δύο φορές συχνότερα από τις γυναίκες.

[ 7 ], [ 8 ]

Κάπνισμα

Έχει πλέον αποδειχθεί ότι το κάπνισμα αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διαφόρων κακοήθων νεοπλασμάτων, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου των νεφρών. Ο κίνδυνος καρκίνου των νεφρών στους καπνιστές και των δύο φύλων αυξάνεται από 30% έως 60% σε σύγκριση με τον μη καπνιστή πληθυσμό.

Επιπλέον, όσο περισσότερα τσιγάρα καπνίζονται καθημερινά και όσο περισσότερο διαρκεί το κάπνισμα, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών. Όταν διακόψετε το κάπνισμα, η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου μειώνεται.

Παχυσαρκία και υπερβολικό βάρος

Οι περισσότερες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την αρνητική επίδραση του υπερβολικού σωματικού βάρους στην πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών. Η παχυσαρκία αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών κατά 20%. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην αύξηση της συγκέντρωσης ενδογενών οιστρογόνων και στη βιολογική δράση των ινσουλινοειδών αυξητικών παραγόντων.

Αρτηριακή υπέρταση

Έχει παρατηρηθεί αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του νεφρού κατά 20% σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση με ιστορικό 5 ετών ή περισσότερο. Το ζήτημα της επίδρασης των αντιυπερτασικών φαρμάκων στην ανάπτυξη της κακοήθους διαδικασίας βρίσκεται υπό μελέτη.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Φάρμακα

Πολλοί συγγραφείς συνδέουν την εμφάνιση καρκίνου του νεφρού με τη χρήση διουρητικών φαρμάκων. Ο κίνδυνος ανάπτυξης αυτής της παθολογίας σε ασθενείς που έλαβαν διουρητικά για διάφορες ενδείξεις είναι μεγαλύτερος από 30%.

Δεδομένου του ρόλου της παχυσαρκίας ως παράγοντα κινδύνου, αξιολογήθηκε η επίδραση των φαρμάκων για την απώλεια βάρους στον κίνδυνο καρκίνου των νεφρών. Διαπιστώθηκε ότι τα φάρμακα που περιέχουν αμφεταμίνες αύξησαν σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου των νεφρών.

Τα αναλγητικά που περιέχουν φαινακετίνη συμβάλλουν επίσης στην ανάπτυξη κακοήθους εξεργασίας στο νεφρικό παρέγχυμα.

Σακχαρώδης διαβήτης

Υπάρχουν στοιχεία στη βιβλιογραφία για αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του νεφρού σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Η στενή σχέση μεταξύ σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκίας και υπέρτασης καθιστά δύσκολη την εκτίμηση της πραγματικής επίδρασης καθεμίας από αυτές τις ασθένειες στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του νεφρού.

Αναπαραγωγικοί και ορμονικοί παράγοντες

Η πιθανή παθογενετική σημασία ορμονικών παραγόντων στην ανάπτυξη καρκίνου του νεφρού έχει αποδειχθεί σε μελέτες σε ζώα. Υποδοχείς φυλετικών ορμονών έχουν εντοπιστεί σε υγιείς και κακοήθεις νεφρικούς ιστούς ζώων. Ωστόσο, δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για την αρνητική επίδραση των οιστρογόνων στον κίνδυνο καρκίνου του νεφρού στους ανθρώπους.

Διατροφή

Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει μια συσχέτιση μεταξύ της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου των νεφρών και της κατανάλωσης κρέατος, φυτικών προϊόντων, καθώς και μαργαρίνης και βουτύρου. Ωστόσο, δεν έχει εντοπιστεί αξιόπιστη επίδραση συγκεκριμένων τροφίμων στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών. Είναι πιθανό η παθογενετική σημασία να μην έγκειται στα ίδια τα αρχικά προϊόντα, αλλά στις ουσίες που σχηματίζονται κατά τη διαδικασία μαγειρέματος. Οι ετεροκυκλικές αμίνες που σχηματίζονται κατά τη θερμική επεξεργασία του κρέατος έχουν αποδεδειγμένη καρκινογόνο δράση. Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, η κατανάλωση λαχανικών και φρούτων βοηθά στη μείωση του κινδύνου καρκίνου των νεφρών.

Επάγγελμα

Ο καρκίνος των νεφρών δεν είναι επαγγελματική ασθένεια. Ωστόσο, έχουν δημοσιευτεί δεδομένα σχετικά με τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αυτής της παθολογίας σε άτομα που απασχολούνται στην υφαντική, την παραγωγή καουτσούκ, χαρτιού και σε επαφή με βιομηχανικές χρωστικές ουσίες, φυτοφάρμακα και άλατα βαρέων μετάλλων.

Κληρονομικός καρκίνος νεφρού

Έχουν περιγραφεί αρκετές μορφές κληρονομικών παθολογιών σε σχέση με τον καρκίνο του νεφρού.

Το πιο γνωστό είναι το σύνδρομο von Hippel-Lindau. Αυτό το σύνδρομο βασίζεται σε μια βλαστική μετάλλαξη στο γονίδιο VHL, η οποία αναφέρθηκε παραπάνω. Η παθολογοανατομική εξέταση των νεφρών ασθενών με κληρονομική βλάβη σε ένα από τα αλληλόμορφα VHL μας επιτρέπει να εντοπίσουμε εκατοντάδες, και μερικές φορές ακόμη και χιλιάδες, θέσεις κακοήθους μετασχηματισμού. Εκτός από τον καρκίνο του νεφρού, οι φορείς του μεταλλαγμένου γονιδίου μπορεί επίσης να έχουν νεοπλάσματα του παγκρέατος, των επινεφριδίων, του εγκεφάλου κ.λπ. Παρά το γεγονός ότι το σύνδρομο von Hippel-Lindau αντιπροσωπεύει την πλειονότητα των κληρονομικών μορφών καρκίνου του νεφρού, η συχνότητά του στον πληθυσμό είναι σχετικά χαμηλή και ανέρχεται σε 1 στα 40.000 άτομα.

Είναι ενδιαφέρον ότι πολλοί ασθενείς με κληρονομική μορφή καρκίνου του νεφρού έχουν μια συγγενή μετατόπιση του χρωμοσώματος 3p που ανιχνεύεται ακόμη και κατά τη διάρκεια κυτταρογενετικών εξετάσεων ρουτίνας. Τέτοιοι ασθενείς ταξινομούνται ως ξεχωριστή ομάδα, καθώς το γονίδιο VHL τους διατηρεί άθικτη τη δομή του και δεν υπάρχουν «εξωνεφρικές» εκδηλώσεις του συνδρόμου von Hippel-Lindau.

Το κληρονομικό θηλώδες νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα είναι μια σπάνια κατηγορία οικογενών καρκίνων που προκαλούνται από μια μετάλλαξη ενεργοποίησης της βλαστικής σειράς σε ένα ογκογονίδιο. Το σύνδρομο προκαλείται από μια μικρομετάλλαξη στο ογκογονίδιο MET, το οποίο κωδικοποιεί έναν υποδοχέα τυροσινικής κινάσης. Οι φορείς του ενεργοποιημένου αλληλόμορφου MET έχουν έως και 3.400 μικροκαρκινώματα στα νεφρά τους.

Το σύνδρομο Birt-Hogg-Dube χαρακτηρίζεται όχι μόνο από την εμφάνιση χρωμοφόβου καρκίνου του νεφρού και ογκοκυττωμάτων, αλλά και από την παρουσία πολλαπλών όγκων τριχοθυλακίων, καθώς και βρογχοπνευμονικών κύστεων, που συχνά συνοδεύονται από πνευμοθώρακα. Το γονίδιο BHD που σχετίζεται με αυτό το σύνδρομο βρίσκεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 17. Οι λειτουργίες του γονιδίου BHD παραμένουν άγνωστες μέχρι σήμερα.

Ένας άλλος σπάνιος τύπος κληρονομικής νόσου είναι η συνδυασμένη προδιάθεση για λειομυώματα και νεφρικά καρκινώματα. Αυτό το σύνδρομο σχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο της φουμαρικής υδρατάσης, το οποίο κωδικοποιεί ένα ένζυμο στον κύκλο του Krebs.

Παθογένεση

Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του μοριακού πορτρέτου του καρκίνου του νεφρού είναι η ικανότητα αναγνώρισης του κύριου γενετικού συμβάντος στην παθογένεση μιας ή άλλης μορφής αυτής της νόσου.

Για τον διαυγοκυτταρικό καρκίνο του νεφρού, το πιο χαρακτηριστικό συμβάν είναι η απενεργοποίηση του γονιδίου VHL (σύνδρομο von Hippel-Lindau). Το γονίδιο VHL είναι κάπως μοναδικό: δεν έχει ομόλογα στο ανθρώπινο γονιδίωμα. Έχει διαπιστωθεί σχετικά πρόσφατα ότι το γονίδιο VHL εμπλέκεται στη ρύθμιση της βιοχημικής προσαρμογής του κυττάρου σε υποξικές συνθήκες. Συγκεκριμένα, η πρωτεΐνη VHL αλληλεπιδρά με τις άλφα υπομονάδες των λεγόμενων Παράγοντων που Επάγονται από την Υποξία (HIFI, HIF2), οι οποίοι ρυθμίζουν τη μεταγραφή ενός αριθμού γονιδίων που εμπλέκονται στις διαδικασίες παροχής οξυγόνου στο κύτταρο. Όταν το VHL απενεργοποιείται, το κύτταρο πυροδοτεί αντιδράσεις προσαρμογής στην υποξία ακόμη και αν η οξυγόνωση των ιστών παραμένει σε φυσιολογικό επίπεδο. Ως αποτέλεσμα, παρατηρείται μη φυσιολογική παραγωγή πολλών αυξητικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων μορίων που προάγουν την αυξημένη αγγειογένεση.

Η μεταλλακτική ενεργοποίηση της τυροσινικής κινάσης MET παρατηρείται συχνά στο θηλώδες νεφρικό καρκίνωμα. Η MET είναι ένας μεμβρανικός υποδοχέας. Ένας από τους γνωστούς υποδοχείς της MET είναι ο αυξητικός παράγοντας των ηπατοκυττάρων. Η MET εμπλέκεται στην έναρξη καταρρακτών πολλαπλασιαστικής σηματοδότησης.

Έχουν περιγραφεί επίμονες κυτταρογενετικές ανωμαλίες για τον καρκίνο του νεφρού. Η πιο συνηθισμένη είναι η απώλεια του βραχέος βραχίονα του χρωμοσώματος 3. Η παθογενετική σημασία αυτού του φαινομένου σχετίζεται τουλάχιστον εν μέρει με την απενεργοποίηση του γονιδίου VHL που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 3p25. Υποτίθεται ότι και άλλα γονίδια που βρίσκονται στον ίδιο χρωμοσωμικό τόπο μπορεί επίσης να συμμετέχουν στην παθογένεση του καρκίνου του νεφρού. Εκτός από τη διαγραφή του 3p, παρατηρείται και κάποια άλλη χρωμοσωμική βλάβη στον καρκίνο του νεφρού. Η ανίχνευση τέτοιων κυτταρογενετικών χαρακτηριστικών μπορεί να είναι σημαντική στη διαφορική διάγνωση των ιστολογικών τύπων καρκίνου του νεφρού. Για παράδειγμα, ο θηλώδης καρκίνος του νεφρού χαρακτηρίζεται από τρισωμία των χρωμοσωμάτων 7, 16 και 17, καθώς και από απώλεια του χρωμοσώματος Υ. Στον χρωμοφόβο καρκίνο του νεφρού, παρατηρούνται συχνότερα μονοσωμίες των χρωμοσωμάτων 1, 2, 6 και 10.

[ 17 ], [ 18 ]

Συμπτώματα καρκίνος των νεφρών

Τα συμπτώματα του καρκίνου του νεφρού που περιγράφηκαν προηγουμένως εμφανίζονται στο 15% των ασθενών (πόνος, μακροαιματουρία και ψηλαφητός όγκος), τα οποία είναι σπάνια προς το παρόν. Η εμφάνιση κιρσοκήλης παρατηρείται στο 3,3% των ασθενών, η αρτηριακή υπέρταση - στο 15%, το σύνδρομο συμπίεσης της κάτω κοίλης φλέβας ( πρήξιμο των ποδιών, κιρσοκήλη, διαστολή των υποδόριων φλεβών της κοιλιάς, θρόμβωση των βαθιών φλεβών των κάτω άκρων, πρωτεϊνουρία ), που προκαλείται από θρόμβωση όγκου, και οι διόγκωση των λεμφαδένων - στο 50% των ασθενών. Ο καρκίνος του νεφρού χαρακτηρίζεται από μια μεγάλη ποικιλία παρανεοπλασματικών συμπτωμάτων, τα οποία περιλαμβάνουν αρτηριακή υπέρταση, ερυθροκυττάρωση, υπερασβεστιαιμία, υπερθερμία, αμυλοείδωση, ανάπτυξη ηπατικής ανεπάρκειας απουσία μεταστατικής βλάβης (σύνδρομο Staffer). Η εμφάνιση σπλαχνικών μεταστάσεων προκαλεί την ανάπτυξη αντίστοιχων συμπτωμάτων. Σημάδια των όψιμων σταδίων είναι η αναιμία, η υψηλή ΤΚΕ, η απώλεια όρεξης, η απώλεια βάρους, η αδυναμία.

[ 19 ], [ 20 ]

Έντυπα

Νεφρικοί κυτταρικοί όγκοι:

• διαυγοκυτταρικό νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα;
• πολυτοπικό διαυγοκυτταρικό νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα;
• θηλώδες νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα;
• χρωμοφόβο νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα;
• καρκίνος των αθροιστικών πόρων του Bellini;
• μυελικό νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα;
• καρκίνος με μετατόπιση του Xp 11;
• καρκίνος που σχετίζεται με νευροβλάστωμα;
• βλεννώδες σωληνοειδές και ατρακτοκυτταρικό καρκίνωμα;
• καρκίνος νεφρού (μη ταξινομημένος)
• θηλώδες αδένωμα;
• ογκοκύττωμα.

Μετανεφρογενείς όγκοι.

Νεφροβλαστικοί όγκοι.

Μεσεγχυματικοί όγκοι:

• μικτοί μεσεγχυματικοί και επιθηλιακοί όγκοι.
• νευροενδοκρινείς όγκοι;
• αιματοποιητικοί και λεμφικοί όγκοι.
• όγκοι γεννητικών κυττάρων.

Μεταστατικός καρκίνος νεφρού.

Κλινική ταξινόμηση του καρκίνου του νεφρού σύμφωνα με το TNM (IPRS, 2003)

Επί του παρόντος, πολλές χώρες χρησιμοποιούν την ταξινόμηση που προτείνεται από τη Διεθνή Ένωση κατά του Καρκίνου (6η έκδοση), η οποία καλύπτει λεπτομερώς την έκταση της καρκινικής διαδικασίας προκειμένου να καθορίσει τις τακτικές θεραπείας. Όταν χρησιμοποιείται η ταξινόμηση TNM, η ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι υποχρεωτική.

Τ - πρωτοπαθής όγκος:

Tx - ανεπαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση του πρωτοπαθούς όγκου.

T0 - ο πρωτοπαθής όγκος δεν έχει προσδιοριστεί.

T1 - όγκος έως 7 cm στη μέγιστη διάσταση, περιορισμένος στο νεφρό.

• T1a - όγκος 4 cm ή λιγότερο.
• T1b - ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 4 cm αλλά μικρότερος από 7 cm.

T2 - όγκος μεγαλύτερος από 7 cm στη μέγιστη διάσταση, περιορισμένος στο νεφρό.

Τ3 - ο όγκος εκτείνεται σε μεγάλες φλέβες ή επινεφρίδια ή περινεφρικούς ιστούς, αλλά δεν εκτείνεται πέρα από την περιτονία του Gerota.

• T3a - διήθηση όγκου στα επινεφρίδια ή στον παρανεφρικό ιστό εντός της περιτονίας του Gerota.
• T3b - ο όγκος εκτείνεται στη νεφρική φλέβα ή στην κάτω κοίλη φλέβα.
• T3c - ο όγκος εκτείνεται στην κάτω κοίλη φλέβα πάνω από το διάφραγμα.

Τ4 - ο όγκος εκτείνεται πέρα από την περιτονία του Gerota.

Ν - περιφερειακοί λεμφαδένες:

• Nx - οι περιφερειακοί λεμφαδένες δεν μπορούν να αξιολογηθούν.
• N0 - καμία μετάσταση σε περιφερειακούς λεμφαδένες, N1 - μετάσταση σε έναν λεμφαδένα.
• N2 - μεταστάσεις σε περισσότερους από έναν περιφερειακούς λεμφαδένες.

Μ - απομακρυσμένες μεταστάσεις:

• Mx - οι απομακρυσμένες μεταστάσεις δεν μπορούν να αξιολογηθούν.
• M0 - καμία απομακρυσμένη μετάσταση;
• M1 - απομακρυσμένες μεταστάσεις.

G - ιστολογική ταξινόμηση:

• Gx - ο βαθμός διαφοροποίησης δεν μπορεί να αξιολογηθεί·
• G1 - όγκος υψηλής διαφοροποίησης;
• G2 - μέτρια διαφοροποιημένος όγκος;
• G3-4 - κακώς διαφοροποιημένος/αδιαφοροποίητος όγκος.

Ομαδοποίηση ανά στάδια: Στάδιο I T1 N0 M0 Στάδιο 11 T2 N0 M0 Στάδιο 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Στάδιο IV T4 N0, N1 M0 Οποιοδήποτε T N2 M0 Οποιοδήποτε T Οποιοδήποτε N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Διαγνωστικά καρκίνος των νεφρών

Τις περισσότερες φορές, ένας όγκος νεφρού ανιχνεύεται με υπερήχους. Παρά την υψηλή διαγνωστική αξία του υπερήχου, ο τελευταίος θα πρέπει πάντα να συμπληρώνεται από αξονική τομογραφία, την κύρια μέθοδο για τη διάγνωση ογκομετρικών βλαβών των νεφρών. Η μαγνητική τομογραφία πραγματοποιείται σε ασθενείς με αλλεργία σε σκιαγραφικά που περιέχουν ιώδιο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, θρόμβωση όγκου της κάτω κοίλης φλέβας και για την επιβεβαίωση οστικών μεταστάσεων. Κατά την εξέταση ασθενών με όγκους νεφρικού παρεγχύματος, η αξονική τομογραφία των κοιλιακών οργάνων, του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και των πνευμόνων είναι μια υποχρεωτική διαγνωστική διαδικασία που στοχεύει στην αναγνώριση περιφερειακών και απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η σάρωση οστών συνιστάται για ασθενείς με αντίστοιχα παράπονα ή/και αυξημένη δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό του αίματος. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου ενδείκνυται για ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα.

[ 24 ]

Θεραπεία καρκίνος των νεφρών

Η ριζική νεφρεκτομή παραμένει το χρυσό πρότυπο για τη θεραπεία του εντοπισμένου και τοπικά προχωρημένου καρκίνου του νεφρού (T1a-T4N0/+M0). Αυτή η επέμβαση περιλαμβάνει την αφαίρεση του νεφρού en bloc μαζί με τα επινεφρίδια και το παρανέφριο εντός της περιτονίας Gerota σε συνδυασμό με περιοχική λεμφαδενεκτομή. Η φλεβική θρόμβωση του όγκου αποτελεί ένδειξη για θρομβεκτομή, η τεχνική της οποίας καθορίζεται από το μήκος του θρόμβου και τον βαθμό στερέωσής του στον έσω χιτώνα του αγγείου και, σε περιπτώσεις εξάπλωσης του όγκου στη δεξιά καρδιά, στο ενδοκάρδιο.

Η λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή έχει γίνει το πρότυπο θεραπείας για ασθενείς με κατηγορίες T1a-T2, επιτρέποντας τη συμμόρφωση με όλες τις ογκολογικές αρχές, αλλά σχετίζεται με λιγότερο τραύμα σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Σε περίπτωση μικρών όγκων, χρησιμοποιούνται επεμβάσεις διατήρησης οργάνων. Υποχρεωτικές ενδείξεις για νεφρεκτομή είναι η σημαντική μείωση/απουσία απεκκριτικής λειτουργίας, η υποπλασία/απλασία του ετερόπλευρου νεφρού ή η αμφοτερόπλευρη καρκινική βλάβη. Σχετικές ενδείξεις θεωρούνται η μειωμένη λειτουργία του ετερόπλευρου νεφρού, ο υψηλός κίνδυνος μετεγχειρητικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, οι συγγενείς μορφές αμφοτερόπλευρου καρκίνου του νεφρού με υψηλή πιθανότητα εμφάνισης μετάχρονων όγκων στον ετερόπλευρο νεφρό. Προαιρετική ένδειξη για παρέμβαση διατήρησης οργάνων είναι ο καρκίνος του νεφρού στο στάδιο T1a με αμετάβλητο ετερόπλευρο νεφρό.

Η νεφρεκτομή σε ασθενείς με όγκο μικρότερο από 4 cm μπορεί να προσφέρει μακροχρόνια επιβίωση χωρίς υποτροπή, συγκρίσιμη με τα αποτελέσματα της ριζικής νεφρεκτομής. Η επάρκεια της νεφρεκτομής με στάδιο Tib για όγκους 4-7 cm αμφισβητείται. Εάν ο όγκος αφαιρεθεί πλήρως, το μέγεθος του χειρουργικού περιθωρίου (με απόσταση μεγαλύτερη από 1 mm από τον όγκο) δεν σχετίζεται με υψηλότερη πιθανότητα τοπικής υποτροπής.

Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική λύση στην ανοιχτή μερική νεφρεκτομή σε περιορισμένο αριθμό ασθενών και θα πρέπει να εκτελείται από χειρουργό με εμπειρία σε τέτοιες επεμβάσεις. Οι βέλτιστες ενδείξεις για αυτό το είδος παρέμβασης είναι μικροί όγκοι, που εντοπίζονται κυρίως εξωπαρεγχυματικά.

Η χρήση λαπαροσκοπικής προσπέλασης σχετίζεται με λιγότερο τραύμα και καλό αισθητικό αποτέλεσμα, αλλά οδηγεί σε αύξηση του χρόνου ισχαιμίας και αύξηση της συχνότητας των χειρουργικών επιπλοκών. Η ογκολογική ριζικότητα αυτών των επεμβάσεων αντιστοιχεί σε ανοιχτές εκτομές, ενώ τα απομακρυσμένα αποτελέσματα με μακροχρόνια παρατήρηση βρίσκονται υπό μελέτη.

Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας του καρκίνου του νεφρού (καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες, κρυο-καυτηρίαση, καυτηρίαση με μικροκύματα, καυτηρίαση με εστιασμένο υπερηχογράφημα υψηλής έντασης) μπορούν να χρησιμεύσουν ως εναλλακτική λύση στη χειρουργική επέμβαση σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς. Η καυτηρίαση μπορεί να συνιστάται σε ασθενείς με μικρούς όγκους που βρίσκονται στον φλοιό του νεφρικού παρεγχύματος, οι οποίοι έχουν αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, καθώς και σε ασθενείς με πολλαπλούς ή/και αμφοτερόπλευρους όγκους. Τα αποτελέσματα των τεχνικών αφαίρεσης βρίσκονται υπό μελέτη.

Δεν υπάρχουν ενδείξεις για επικουρική θεραπεία μετά από χειρουργική θεραπεία καρκίνου του νεφρού εκτός του πλαισίου των κλινικών πρωτοκόλλων. Μελετάται η αποτελεσματικότητα του επικουρικού εμβολιασμού κατά των όγκων με τη χρήση στοχευμένων φαρμάκων που μπορούν δυνητικά να βελτιώσουν την επιβίωση χωρίς υποτροπή, ειδικά σε ασθενείς κατηγορίας Τ3. Η επικουρική θεραπεία με κυτοκίνες (ιντερφερόνη α, ιντερλευκίνη-2) δεν επηρεάζει την επιβίωση μετά από ριζική νεφρεκτομή.

Θεραπεία καρκίνου νεφρού: διάχυτος καρκίνος νεφρού (M+)

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία ασθενών με διάχυτο καρκίνο του νεφρού που λαμβάνουν ανοσοθεραπεία έχουν οριστεί. Όλοι οι ασθενείς με κατηγορία Μ+ και ικανοποιητική σωματική κατάσταση έχουν ένδειξη για νεφρεκτομή. Σε ασθενείς με πολλαπλές μεταστάσεις, η νεφρεκτομή είναι παρηγορητική. Μια μετα-ανάλυση δύο τυχαιοποιημένων μελετών που συνέκριναν τη νεφρεκτομή σε συνδυασμό με ανοσοθεραπεία και ανοσοθεραπεία μόνο, σημείωσε ένα πλεονέκτημα στην επιβίωση των χειρουργημένων ασθενών. Η σκοπιμότητα της διενέργειας παρηγορητικής νεφρεκτομής σε ασθενείς που λαμβάνουν στοχευμένη θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί και βρίσκεται επί του παρόντος υπό μελέτη.

Σε περίπτωση μεμονωμένων ή μεμονωμένων μεταστάσεων, η χειρουργική αφαίρεσή τους επιτρέπει την ίαση του ασθενούς. Η πλήρης αφαίρεση όλων των μεταστατικών εστιών βελτιώνει την κλινική πρόγνωση στον διαδεδομένο καρκίνο του νεφρού. Η αφαίρεση των μεταστάσεων συνιστάται σε ασθενείς με περιορισμένο αριθμό εστιών όγκου, την πιθανότητα ριζικής χειρουργικής αφαίρεσής τους και καλή σωματική κατάσταση. Η αφαίρεση των μεταστάσεων θα πρέπει επίσης να πραγματοποιείται σε ασθενείς με υπολειμματικό όγκο και εστίες προσβάσιμες για αφαίρεση που ανταποκρίθηκαν σε προηγούμενη ανοσοθεραπεία.

Παρά την ετεροανθεκτική φύση του καρκίνου του νεφρού, η ακτινοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία εγκεφαλικών μεταστάσεων και οστικών αλλοιώσεων, καθώς μπορεί να μειώσει σημαντικά τις συμπτωματικές εκδηλώσεις στις προαναφερθείσες θέσεις.

Το αδενοκαρκίνωμα νεφρικών κυττάρων χαρακτηρίζεται από υπερέκφραση του γονιδίου της πολλαπλής αντοχής σε φάρμακα, το προϊόν του οποίου είναι υπεύθυνο για την απομάκρυνση τοξικών ουσιών από το κύτταρο, συμπεριλαμβανομένων των κυτταροστατικών. Από αυτή την άποψη, ο καρκίνος του νεφρού είναι χημειοανθεκτικός.

Οι κλινικές παρατηρήσεις της αυθόρμητης υποχώρησης και της ανίχνευσης κυτταροτοξικών Τ λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα ασθενών με καρκίνο του νεφρού, καθώς και ενός πληθυσμού μονοπύρηνων κυττάρων που διηθούν τον όγκο, χρησίμευσαν ως θεωρητική βάση για να θεωρηθεί το νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα ως ανοσογόνος όγκος, η θεραπεία του οποίου μπορεί να βασιστεί στην ανοσοτροποποίηση. Μέχρι πρόσφατα, η ανοσοθεραπεία έπαιζε πρωταγωνιστικό ρόλο στη θεραπεία κοινών μορφών καρκίνου του νεφρού. Το πρότυπο θεραπείας ήταν η θεραπεία με ιντερφερόνη-2α και ιντερλευκίνη-2.

Η συνολική ανταπόκριση στην ανοσοθεραπεία με ιντερφερόνη-α κυμαίνεται από 10 έως 20%. Κατά μέσο όρο, είναι 15% και πλήρης - 2%. Η διάρκεια της ύφεσης στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών είναι σύντομη και είναι 6-10 μήνες, αλλά στο 5-7% των ασθενών με πλήρη ανταπόκριση στη θεραπεία, μπορεί να επιτευχθεί μακροχρόνια ύφεση. Παρά την επαρκή εμπειρία στη χρήση της ιντερφερόνης-α στον διαδεδομένο καρκίνο του νεφρού, οι βέλτιστες δόσεις και τα σχήματα για τη χορήγησή της δεν έχουν προσδιοριστεί. Η χρήση εφάπαξ δόσεων ιντερφερόνης-α κάτω των 3 εκατομμυρίων IU μειώνει την αποτελεσματικότητα. Και η αύξηση της εφάπαξ δόσης αυτής της κυτοκίνης σε περισσότερα από 10 εκατομμύρια IU δεν παρέχει κανένα πλεονέκτημα. Το πιο συνηθισμένο σχήμα για τη θεραπεία με ιντερφερόνη-α είναι 6 εκατομμύρια IU υποδόρια, 3 φορές την εβδομάδα, για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η συνολική αποτελεσματικότητα της ιντερλευκίνης-2 είναι 15% με ποσοστά πλήρους και μερικής ύφεσης 7 και 8% αντίστοιχα. Οι βέλτιστες δόσεις ιντερλευκίνης-2 είναι άγνωστες. Το πιο συνηθισμένο σχήμα είναι 125-250 IU/kg υποδορίως. 3 φορές την εβδομάδα, για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα του φαρμάκου παρατηρείται με ενδοφλέβια χορήγηση, αλλά αυτό σχετίζεται με υψηλή συχνότητα σοβαρών επιπλοκών, ακόμη και θνησιμότητας που σχετίζονται με την τοξικότητά του.

Υπάρχουν παράγοντες δυσμενούς πρόγνωσης στον διαδεδομένο καρκίνο του νεφρού, οι οποίοι περιλαμβάνουν σωματική κατάσταση (δείκτης Karnofsky <80%), υψηλή δραστικότητα LDH (1,5 φορές την κανονική), υπερασβεστιαιμία (διορθωμένο ασβέστιο περισσότερο από 10 mg/l), αναιμία (Hb λιγότερο από 13 g/l) και χρόνο από την αρχική διάγνωση έως την έναρξη συστηματικής θεραπείας μικρότερο του ενός έτους. Με βάση τα αποτελέσματα που ελήφθησαν, αναπτύχθηκε το προγνωστικό μοντέλο MSKCC, το οποίο διακρίνει μια ομάδα σε κακή (περισσότεροι από τρεις παράγοντες κινδύνου, η διάμεση επιβίωση είναι 6 μήνες), μέτρια (1-2 παράγοντες κινδύνου, η διάμεση επιβίωση είναι 14 μήνες) και ευνοϊκή πρόγνωση (χωρίς παράγοντες κινδύνου, η διάμεση επιβίωση είναι 30 μήνες). Η τυπική θεραπεία με κυτοκίνη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην ομάδα καλής πρόγνωσης. Είναι αναποτελεσματική σε ασθενείς με μέτρια και αναποτελεσματική σε ασθενείς με κακή πρόγνωση.

Η χρήση συνδυασμού κυτοκινών (ιντερφερόνη α και ιντερλευκίνη-2) και κυτταροστατικών φαρμάκων ( φθοροουρακίλη, βινβλαστίνη, κυκλοφωσφαμίδη, δοξορουβικίνη) και ρετινοειδών δεν αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Η καλύτερη κατανόηση της ανοσολογίας των όγκων οδήγησε στη δημιουργία μιας θεμελιωδώς νέας γενιάς εμβολίων που χρησιμοποιούν δενδριτικά κύτταρα. Τα τελευταία είναι τα πιο ισχυρά κύτταρα που παρουσιάζουν αντιγόνο, παρουσιάζοντας το αντιγόνο του όγκου σε ένα σύμπλεγμα με πρωτεΐνες του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας κατηγορίας Ι στα κυτταροτοξικά λεμφοκύτταρα και ενεργοποιώντας τα τελευταία. Η ανακάλυψη του αντιγόνου G250 που σχετίζεται με τον όγκο, ειδικού για τον καρκίνο του νεφρού, που υπάρχει στο 85% των παρατηρήσεων στον όγκο, και η απομόνωση του σχετικού πεπτιδίου που αναγνωρίζεται από τα κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα, έδωσε νέα ώθηση στη δημιουργία εμβολίων πεπτιδίου C250, τα οποία μελετώνται ενεργά.

Μια θεμελιωδώς νέα προσέγγιση είναι η χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά του G250, επισημασμένων με ραδιενεργό ^151J, τα οποία συσσωρεύονται ενεργά σε όγκους νεφρών και μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο για διαγνωστικούς όσο και για θεραπευτικούς σκοπούς. Η γενετική τροποποίηση των αντικαρκινικών εμβολίων καθιστά δυνατή την αύξηση της αποτελεσματικότητάς τους. Η ex vivo εισαγωγή ορισμένων πολυνουκλεοτιδικών αλληλουχιών στο γονιδίωμα των καρκινικών κυττάρων τους επιτρέπει να αποκτήσουν την ικανότητα να παράγουν διάφορες κυτοκίνες, γεγονός που αυξάνει την ανοσογονικότητά τους. Σημειώνεται ότι τα εμβόλια που διεγείρουν την παραγωγή παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων προκαλούν τον σχηματισμό ανοσολογικής απόκρισης έναντι ασθενώς ανοσογόνων όγκων.

Μία από τις πιο υποσχόμενες περιοχές ανοσοθεραπείας για συμπαγείς όγκους ανθεκτικούς σε άλλους τύπους θεραπείας είναι η αλλογενής μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων, η οποία προκαλεί αντίδραση μοσχεύματος έναντι ξενιστή. Χρησιμοποιούνται μη μυελοαφαιρετικές τεχνικές, οι οποίες παρέχουν ανοσοκατασταλτική δράση επαρκή για αλλογενή μεταμόσχευση χωρίς να καταστέλλουν την αιμοποίηση του ίδιου του λήπτη. Η συχνότητα κλινικά έντονης επίδρασης μιας τέτοιας θεραπείας σε ασθενείς με διάχυτο καρκίνο του νεφρού φτάνει το 53%. Ο κύριος περιοριστικός παράγοντας είναι η υψηλή τοξικότητα, που οδηγεί σε θνησιμότητα στο 12-30% των περιπτώσεων.

Η εμφάνιση αποτελεσματικών στοχευμένων φαρμάκων μας αναγκάζει να επανεξετάσουμε σταδιακά τις προσεγγίσεις στη θεραπεία του διαδεδομένου καρκίνου του νεφρού. Ο καρκίνος των νεφρικών κυττάρων χαρακτηρίζεται από μεταλλάξεις του γονιδίου VHL (Van Hippel-Lindau), οι οποίες οδηγούν στην ενεργοποίηση της παθογένεσης του όγκου κατά μήκος της οδού του ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα. Από αυτή την άποψη, τα φάρμακα που μπλοκάρουν την αγγειογένεση οδηγούν σε καθυστέρηση στην ανάπτυξη του όγκου στο νεφρικό αδενοκαρκίνωμα.

Πρόβλεψη

Ο καρκίνος του νεφρού έχει μάλλον κακή πρόγνωση: 5ετής επιβίωση παρατηρείται μόνο στο 40% των ασθενών με όγκους νεφρών, ενώ για άλλα ουρολογικά νεοπλάσματα (όγκοι προστάτη, ουροδόχου κύστης) το ποσοστό αυτό είναι περίπου 20%. Τέτοια στατιστικά στοιχεία οφείλονται στο γεγονός ότι η μόνη αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας του καρκίνου του νεφρού είναι η χειρουργική επέμβαση. Ο καρκίνος του νεφρού είναι πρακτικά μη ευαίσθητος ούτε στην παραδοσιακή χημειοθεραπεία ούτε στην ακτινοθεραπεία. Μερικές φορές ο καρκίνος του νεφρού διατηρεί μια ορισμένη ανοσογονικότητα, γεγονός που εξηγεί την ύπαρξη αυθόρμητων υφέσεων και ακόμη και υποχωρήσεων της νόσου, και σε ορισμένες περιπτώσεις μας επιτρέπει να παρατηρήσουμε την εντυπωσιακή αποτελεσματικότητα της θεραπείας με υψηλές δόσεις ιντερλευκίνης-2 (IL-2).

Τα ποσοστά πενταετούς και δεκαετούς επιβίωσης για ασθενείς με καρκίνο νεφρού όλων των σταδίων είναι 61,5% και 46,6% αντίστοιχα. Οι σημαντικότεροι παράγοντες στην πρόβλεψη της επιβίωσης είναι οι κατηγορίες T, N, M, η ιστολογική παραλλαγή και ο βαθμός αναπλασίας του όγκου, η πλοειδία του DNA και ο μιτωτικός δείκτης, καθώς και μια σειρά από μοριακούς παράγοντες.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]