Μελέτη των νεφρών

Η εξέταση (διάγνωση) των νεφρών είναι ένα μάλλον δύσκολο έργο, καθώς οι περισσότερες από τις λεγόμενες νεφρολογικές παθήσεις έχουν μια λανθάνουσα πορεία για μεγάλο χρονικό διάστημα, δεν εκδηλώνονται με υποκειμενικά σημάδια (δυσάρεστες αισθήσεις και, το πιο σημαντικό, πόνο), αναγκάζοντας μια επίσκεψη στον γιατρό και επομένως ανακαλύπτονται σαν τυχαία κατά τη διάρκεια μιας ιατρικής εξέτασης για έναν άλλο λόγο: για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή με την αρχική ανίχνευση υψηλής αρτηριακής πίεσης, μια απλή εξέταση ούρων είναι πολύ σημαντική για την αναγνώριση μιας λανθάνουσας νεφρικής νόσου. Πολλοί διάσημοι κλινικοί γιατροί έδωσαν προσοχή στην εξέταση ενός ασθενούς με νεφρική νόσο. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να αναφέρουμε τον R. Bright (1789-1858), με το όνομα του οποίου η ανάπτυξη της νεφρολογίας είναι ιδιαίτερα στενά συνδεδεμένη.

Οι κλινικές περιγραφές διαφόρων εκδηλώσεων νεφρικής νόσου που έκανε ο R. Bright πριν από περισσότερα από 150 χρόνια είναι πολύ ζωντανές: «Με την πάροδο του χρόνου, η υγιής επιδερμίδα εξασθενεί, η αδυναμία ή ο πόνος στην πλάτη αυξάνεται, οι πονοκέφαλοι προστίθενται στη γενική δυσφορία, που συχνά συνοδεύεται από έμετο: η κόπωση, η λήθαργος και η κατάθλιψη σταδιακά κατακλύζουν το πνεύμα και το σώμα του... Εάν υπάρχει υποψία για τη φύση της νόσου, πραγματοποιείται προσεκτική ανάλυση των ούρων και η λευκωματίνη βρίσκεται σχεδόν σε κάθε εξέταση».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ερωτήσεις στον ασθενή σχετικά με νεφρική νόσο

Η γνώση των βασικών στοιχείων της κλινικής εξέτασης των νεφρών είναι σημαντική όχι μόνο για έναν μελλοντικό νεφρολόγο, αλλά και για έναν γιατρό οποιασδήποτε άλλης ειδικότητας, για να μην αναφέρουμε έναν γενικό ιατρό. Ξεκινά με την υποβολή ερωτήσεων στον ασθενή, κυρίως μελετώντας τα παράπονά του.

Παράπονα

Η κατάσταση της υγείας ενός νεφροπαθούς, παρά την υπάρχουσα νόσο, συχνά παραμένει ικανοποιητική για μεγάλο χρονικό διάστημα. Συχνά, είναι απαραίτητη η ενεργή στοχευμένη υποβολή ερωτήσεων με διευκρίνιση των παραπόνων και το ιστορικό της νόσου.

Λαμβάνοντας υπόψη ότι η νεφρική βλάβη είναι συχνά η κύρια αιτία μιας σειράς γενικών και συστηματικών παθήσεων ( ουρική αρθρίτιδα, σακχαρώδης διαβήτης, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος κ.λπ.), τα σημάδια του τελευταίου μπορεί να είναι τα κύρια στην εικόνα της νόσου.

Πολύ συχνά ο ασθενής ενοχλείται από γενική αδυναμία, ταχεία κόπωση, μειωμένη ικανότητα εργασίας, τα οποία παρατηρούνται από ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας, συχνότερα κατά την περίοδο επιδείνωσης της νεφρικής νόσου: συνήθως κατά την περίοδο αυξανόμενου νεφρικού οιδήματος ή αρτηριακής υπέρτασης, δηλαδή κατά την εντατικοποίηση της δραστηριότητας της παθολογικής διαδικασίας. Τέτοια παράπονα όπως ναυτία, έμετος, διάρροια, καθώς και κνησμός του δέρματος, μπορεί να είναι σημάδια ήδη προχωρημένης νεφρικής ανεπάρκειας (ουραιμία), του τελικού σταδίου της νεφρικής νόσου (μακροχρόνιας και λανθάνουσας), την οποία ο ασθενής δεν γνώριζε.

Ορισμένα παράπονα μπορεί να σχετίζονται με διαταραχές της ομοιόστασης, η διατήρηση της οποίας, όπως είναι γνωστό, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δραστηριότητα των νεφρών, αυτού του σημαντικότερου «διαιτητή» της ομοιόστασης. Έτσι, ορισμένα συμπτώματα σχετίζονται με μεγάλη απώλεια λευκωματίνης με τα ούρα, και μαζί με άλλες ουσίες - ιχνοστοιχεία, ένζυμα κ.λπ. Για παράδειγμα, η απέκκριση σιδήρου οδηγεί στην ανάπτυξη αναιμίας και συναφών παραπόνων, η απώλεια ψευδαργύρου προκαλεί μείωση των αισθήσεων γεύσης κ.λπ. Ένα σύμπτωμα κοινό σε πολλές ασθένειες - πυρετός - σε νεφρικές παθήσεις σε ορισμένες περιπτώσεις αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα ουρολοίμωξης (πυρετός με ρίγη και άφθονο ιδρώτα στην πυελονεφρίτιδα ), αλλά συχνά και ως αποτέλεσμα γενικής λοίμωξης, σήψης (για παράδειγμα, σε υποξεία λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα ), στην οποία συχνά υπάρχει νεφρική βλάβη. Μερικές φορές ο πυρετός είναι μη λοιμώδης (ανοσοποιητικός), ο οποίος εμφανίζεται σε μια σειρά συστηματικών ασθενειών (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα κ.λπ.), που εμφανίζονται με νεφροπάθεια. Αυτές οι συστηματικές ασθένειες χαρακτηρίζονται από τη συμμετοχή των αρθρώσεων, του δέρματος, των μυών, γεγονός που καθιστά τα συμπτώματα της νεφρικής απόφυσης που προκαλούνται από αυτές πιο ποικίλα. Σε κοινές γενικές ασθένειες όπως η ουρική αρθρίτιδα, ο σακχαρώδης διαβήτης, τα κλινικά συμπτώματα της νεφρικής απόφυσης μπορούν να επισκιαστούν από σημάδια της γενικής νόσου: σύνδρομο αρθρώσεων στην ουρική αρθρίτιδα, έντονη δίψα στον σακχαρώδη διαβήτη κ.λπ.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει συμπτώματα που σχετίζονται άμεσα με νεφρική νόσο, αλλά εκδηλώνονται άτυπα: για παράδειγμα, η αιφνίδια τύφλωση λόγω σοβαρής νεφρικής υπέρτασης αναγκάζει τον ασθενή να ζητήσει βοήθεια από οφθαλμίατρο ή τα κατάγματα οστών λόγω της νεφρογενούς φύσης της οστεοπαθητικής τον οδηγούν σε χειρουργική επέμβαση. Πονοκέφαλος, ζάλη, αίσθημα παλμών με πόνο στην καρδιά, δύσπνοια εμφανίζονται συχνά με το νεφρογενές υπερτασικό σύνδρομο, το οποίο εσφαλμένα ερμηνεύεται ως σημάδι υπέρτασης και όχι νεφρικής νόσου.

Υπάρχουν ορισμένα παράπονα που παραδοσιακά σχετίζονται άμεσα με νεφρική βλάβη. Πρώτα απ 'όλα, αυτά είναι οιδήματα, τα οποία συχνά αποτελούν ένδειξη ασθενειών άλλων οργάνων και συστημάτων: καρδιαγγειακών (μη αντιρροπούμενες καρδιακές ανωμαλίες, αλλά πιο συχνά συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με ισχαιμικές και υπερτασικές παθήσεις, καρδιομυοπάθεια), καθώς και ενδοκρινικών ( μυξοίδημα ) κ.λπ.

Ο R. Bright ήταν ο πρώτος που συνέδεσε την κύρια εκδήλωση της νεφρικής νόσου - οίδημα (υδρωπία) - με την υποχρεωτική έντονη λευκωματουρία και με τις ανατομικές αλλαγές στα νεφρά που αποκαλύφθηκαν κατά την αυτοψία. Έγραψε: «Δεν έχω κάνει ποτέ αυτοψία σε μεγάλο πτώμα με οίδημα και πήξη ούρων, στο οποίο δεν βρέθηκε εμφανής παθολογία των νεφρών».

Στις νεφρικές παθήσεις, το οίδημα ποικίλλει σε σοβαρότητα, εντόπιση και επιμονή. Συχνότερα, ανιχνεύεται στο πρόσωπο, συνήθως το πρωί. Το σοβαρό οίδημα προκαλεί μια σειρά από δυσάρεστες υποκειμενικές αισθήσεις και ενοχλήσεις στον νεφροπαθή - ένα αισθητικό ελάττωμα, αδυναμία χρήσης υποδημάτων, δυσκολία στο περπάτημα λόγω οιδήματος του όσχεου κ.λπ., και με την ανασάρκα (ολικό οίδημα), όταν παρατηρείται εκτεταμένο οίδημα του υποδόριου λιπώδους ιστού, υδρωπικία των κοιλοτήτων (υδροθώρακας, ασκίτης, υδροπερικάρδιο ), εμφανίζονται επιπρόσθετα πιο σοβαρά παράπονα, όπως δύσπνοια. Συχνότερα, το οίδημα αναπτύσσεται σταδιακά, αλλά μερικές φορές μπορεί να εμφανιστεί οξέως, μέσα σε λίγες ώρες (οξεία νεφρίτιδα). Το οίδημα συνήθως συνδυάζεται με μείωση του σχηματισμού και της απέκκρισης των ούρων (μείωση της διούρησης) - ολιγουρία (διούρηση λιγότερο από 500 ml / ημέρα), ανουρία (διούρηση λιγότερο από 200 ml / ημέρα). Ιδιαίτερη κλινική σημασία έχει η αληθής ανουρία - η διακοπή της ροής των ούρων στην ουροδόχο κύστη, συνήθως λόγω της διακοπής του σχηματισμού της, η οποία προκύπτει από οξεία νεφρική βλάβη από νεφροτοξικούς παράγοντες (διάφορες δηλητηριάσεις, σοβαρή μέθη) ή διαταραχή της παροχής αίματος σε αυτούς (σοκ διαφόρων αιτιολογιών, συμπεριλαμβανομένου του καρδιογενούς σοκ σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου), καθώς και οξεία φλεγμονή του νεφρικού παρεγχύματος (οξεία νεφρίτιδα). Τις περισσότερες φορές, η αληθής ανουρία είναι σημάδι οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η απότομη μείωση της διούρησης μπορεί να είναι συνέπεια όχι μόνο της αληθούς ανουρίας, αλλά και να σχετίζεται με οξεία κατακράτηση ούρων στην ουροδόχο κύστη που σχηματίζονται κανονικά από τους νεφρούς (οξεία κατακράτηση ούρων ), η οποία συμβαίνει συχνότερα με αδένωμα ή καρκίνο του προστάτη, παραπακροτίτιδα, ασθένειες του κεντρικού νευρικού συστήματος, χρήση ναρκωτικών, ατροπίνης, γαγγλιομπλοκαριστών και άλλων φαρμάκων.

Αυξημένη διούρηση - η πολυουρία (διούρηση άνω των 2000 ml/ημέρα) μπορεί να σχετίζεται με ορισμένα χαρακτηριστικά της διατροφής, του ποτού και της χρήσης διουρητικών. Ωστόσο, ένας συνδυασμός πολυουρίας με νυκτουρία (επικράτηση της νυχτερινής διούρησης έναντι της ημέρας) ανιχνεύεται συχνά σε ασθενή με χρόνια νεφρική νόσο ως ένδειξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και μπορεί να παραμείνει η μόνη εκδήλωσή της για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ο πόνος που εμφανίζεται συχνά με μεγάλο αριθμό ασθενειών των εσωτερικών οργάνων συνήθως απουσιάζει στις πιο συχνές νεφρικές παθήσεις (κυρίως χρόνια νεφρίτιδα).

Αμφοτερόπλευρος πόνος στην οσφυϊκή περιοχή, συνήθως αμβλύς στη φύση, αλλά μερικές φορές πιο έντονος, ενοχλεί τους ασθενείς με οξεία νεφρίτιδα. Ο οξύς οσφυϊκός πόνος, συχνά μονομερής, προκαλείται από νεφρικό έμφραγμα και οξεία πυελονεφρίτιδα. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτεί ο λεγόμενος νεφρικός κολικός - παροξυσμικός, έντονος πόνος που εντοπίζεται σε ένα από τα μισά της οσφυϊκής περιοχής, ακτινοβολεί στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, κατά μήκος του ουρητήρα, στην ουρήθρα, το περίνεο, τον μηρό. Ο πόνος συχνά συνοδεύεται από ναυτία και έμετο, εμφάνιση αίματος στα ούρα (μακροαιματουρία, πιο συχνά μικροαιματουρία), άγχος του ασθενούς, ο οποίος δεν μπορεί να βρει θέση για τον εαυτό του λόγω του πόνου.

Αυτοί οι πόνοι προφανώς προκαλούνται από σπαστικές συσπάσεις της νεφρικής πυέλου, που προκαλούνται από το τέντωμά της λόγω απόφραξης του ουρητήρα από πέτρα, πυώδη ή θρόμβους αίματος, λιγότερο συχνά από υπολείμματα ιστών (αποσύνθεση όγκου). Το άγγιγμα της οσφυϊκής περιοχής (καθώς και οι απότομες κινήσεις), η οδήγηση αυτοκινήτου ή ποδηλάτου προκαλούν αυξημένο πόνο. Ο πόνος στην οσφυϊκή περιοχή μπορεί να προκληθεί από ένα κινητό, μετατοπιζόμενο, ειδικά με απότομες κινήσεις, το λεγόμενο περιπλανώμενο νεφρό. Έντονος πόνος στην οσφυϊκή περιοχή συνεχούς φύσης εμφανίζεται με οξεία φλεγμονή του περινεφρικού ιστού - οξεία παρανεφρίτιδα, αυτοί οι πόνοι εντείνονται με ένα τεντωμένο πόδι.

Υπάρχουν και άλλες εντοπίσεις των αισθήσεων πόνου - στην κάτω κοιλιακή χώρα (με οξεία φλεγμονή της ουροδόχου κύστης - οξεία κυστίτιδα), στην περιοχή της ουρήθρας με τη φλεγμονή της (οξεία ουρηθρίτιδα) · σε αυτές τις περιπτώσεις, ο πόνος συχνά συνδυάζεται με δυσάρεστες αισθήσεις κατά την ούρηση.

Γενικά, οι διαταραχές ούρησης - δυσουρία - είναι συνήθως σημάδι ουρολογικών παθήσεων. Η συχνοουρία - πολλακιουρία - είναι αποτέλεσμα αυξημένης ευαισθησίας των νευρικών απολήξεων στην βλεννογόνο μεμβράνη της ουροδόχου κύστης, ο ερεθισμός της οποίας οδηγεί σε συχνές ορμές για ούρηση, οι οποίες εμφανίζονται ακόμη και με μικρή ποσότητα ούρων στην ουροδόχο κύστη.

Η συχνοουρία συχνά συνοδεύεται από πόνο, αίσθημα τσούξιμο και καύσο. Συνήθως, τα προαναφερθέντα δυσουρικά φαινόμενα προκαλούνται από κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα, πυελονεφρίτιδα και ουρολιθίαση.

Οι ασθενείς μπορεί να παραπονιούνται για αλλαγή στην εμφάνιση των ούρων, η οποία οφείλεται κυρίως σε μακροαιματουρία - μια ανάμειξη μεγάλου αριθμού ερυθρών αιμοσφαιρίων. Τα κόκκινα ούρα εμφανίζονται συνήθως μετά από νεφρικό κολικό (πέτρες). Μιλούν συγκεκριμένα για ούρα που μοιάζουν με "κρέας", όταν, εκτός από τα ερυθρά αιμοσφαίρια, περιέχουν πολλά λευκοκύτταρα, βλέννα, επιθήλιο, κάτι που είναι συνήθως χαρακτηριστικό της οξείας νεφρίτιδας.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ιατρικό ιστορικό

Ένα προσεκτικά συλλεγμένο ιστορικό δεν είναι λιγότερο σημαντικό για την κατανόηση της ουσίας της νεφροπάθειας παρά για τη διάγνωση ασθενειών της καρδιάς, των πνευμόνων κ.λπ.

Η νεφρική βλάβη συχνά αναπτύσσεται μετά από έκθεση σε κρυολογήματα, κρυολογήματα, στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις (αμυγδαλίτιδα, οστρακιά), αλλεργικές αντιδράσεις (φάρμακα, μετά τον εμβολιασμό, (λιγότερο συχνά τροφικές αλλεργίες), τοξίκωση της εγκυμοσύνης, θεραπεία με σκευάσματα χρυσού, πενικιλαμίνη, αντιεπιληπτικά φάρμακα. πρέπει να αναφέρεται συγκεκριμένα η κατάχρηση αναλγητικών, αλκοόλ, ναρκωτικών (ηρωίνη).

Φυσικά, κατά τη μελέτη της αναμνησίας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι η νεφρική βλάβη μπορεί να αναπτυχθεί με συστηματικές ασθένειες (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα), κίρρωση του ήπατος και μπορεί να περιπλέξει τον σακχαρώδη διαβήτη, την ουρική αρθρίτιδα, την υπέρταση και την αθηροσκλήρωση, τη χρόνια πυώδη (οστεομυελίτιδα, βρογχεκτασίες) και τις ογκολογικές παθήσεις.

Κατά τη μελέτη του επαγγελματικού ιστορικού, πρέπει να δοθεί προσοχή στην επαφή με ιονίζουσα ακτινοβολία, υδρογονάνθρακες και οργανικούς διαλύτες, βαρέα και σπάνια μέταλλα (υδράργυρος, μόλυβδος, χρώμιο, κάδμιο, χαλκός, ουράνιο), αμινοαζω ενώσεις (βενζόλιο), αιμολυτικά δηλητήρια (αρσενικό υδρογόνο, φαινυλυδραζίνη, νιτροβενζόλιο).

Οι ενδείξεις ανάπτυξης ανουρίας (ολιγουρίας) μετά από σοκ ή κατάρρευση, μετάγγιση αίματος, σηπτική έκτρωση και χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων (αμινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά) είναι σημαντικές.

Είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί εάν ο ασθενής έχει ιστορικό φυματίωσης, ιογενούς ηπατίτιδας, σύφιλης ή εάν έχει βρεθεί σε ενδημικές περιοχές λεπτοσπείρωσης, αιμορραγικού πυρετού, σχιστοσωμίασης, ελονοσίας, που μπορεί να προκαλέσουν νεφρική βλάβη.

Η γνώση του οικογενειακού ιστορικού του ασθενούς είναι απαραίτητη για τον αποκλεισμό της κληρονομικής νεφρίτιδας, της γενετικής (κυρίως σε περιοδικές ασθένειες) αμυλοείδωσης, των σωληναριοπαθειών και των ενζυμοπαθειών. Όλα αυτά τα δεδομένα θα πρέπει να αντικατοπτρίζονται στο ιστορικό της νόσου, για παράδειγμα, ενός νεαρού ναύτη που αρρώστησε με οξεία νεφρίτιδα με ταχέως εξελισσόμενη πορεία και πέθανε από οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, όπως παρατηρήθηκε από τον R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]