Νεφροκυτταρικός καρκίνος

Μεταξύ των κακοήθων όγκων του νεφρικού παρεγχύματος, η συντριπτική πλειοψηφία (85-90%) είναι το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, το οποίο αναπτύσσεται από το σωληνοειδές επιθήλιο. Η υπόθεση του Grawitz, ο οποίος το 1883 περιέγραψε τον λεγόμενο υπερνεφροειδή καρκίνο, σχετικά με την παραβίαση της σπλαχνικής εμβρυογένεσης (κατά τη γνώμη του, τα επινεφριδιακά κύτταρα που ρίχνονται στον νεφρικό ιστό γίνονται η πηγή της καρκινικής διαδικασίας) απορρίπτεται επί του παρόντος και οι όροι "όγκος Grawitz", "υπερνέφρωμα" και "υπερνεφροειδής καρκίνος" έχουν μόνο ιστορική σημασία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Το σάρκωμα και άλλοι κακοήθεις όγκοι του συνδετικού ιστού του νεφρού είναι εξαιρετικά σπάνιοι. Η συχνότητα των καλοήθων νεοπλασμάτων του νεφρικού παρεγχύματος είναι από 6 έως 9%, σε άλλες περιπτώσεις, κατά κανόνα, εμφανίζεται νεφροκυτταρικό καρκίνωμα.

Η συχνότητα εμφάνισης νεφρικού καρκινώματος εξαρτάται από την ηλικία και φτάνει στο μέγιστο μέχρι την ηλικία των 70 ετών, με τους άνδρες να υποφέρουν δύο φορές πιο συχνά από τις γυναίκες. Όταν ανιχνεύεται όγκος νεφρού σε παιδιά, θα πρέπει πρώτα να υποψιαζόμαστε τον όγκο Wilms (νεφροβλάστωμα), ο οποίος, αντίθετα, είναι εξαιρετικά σπάνιος στους ενήλικες - σε 0,5-1% των περιπτώσεων. Η συχνότητα εμφάνισης άλλων καρκινικών αλλοιώσεων των νεφρών στην παιδική ηλικία είναι εξαιρετικά χαμηλή.

Το νεφρικό καρκίνωμα είναι το 10ο πιο συχνό κακόηθες νεόπλασμα στους ανθρώπους, αντιπροσωπεύοντας περίπου το 3% όλων των όγκων. Από το 1992 έως το 1998, η συχνότητα εμφάνισης νεφρικού καρκινώματος στη Ρωσία αυξήθηκε από 6,6 σε 9,0 ανά 100.000 άτομα. Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, έχει σχεδόν διπλασιαστεί τα τελευταία 10 χρόνια. Στη δομή της θνησιμότητας από ογκολογικές παθήσεις στη Ρωσία, η συχνότητα εμφάνισης νεφρικού καρκινώματος στους άνδρες είναι 2,7% και στις γυναίκες - 2,1%. Το 1998, διαγνώστηκαν 30.000 περιπτώσεις νεφρικού καρκινώματος στις ΗΠΑ, οι οποίες προκάλεσαν τον θάνατο 12.000 ατόμων. Η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης μπορεί να μην είναι μόνο γνήσια, αλλά και να οφείλεται στη σημαντική βελτίωση των δυνατοτήτων έγκαιρης ανίχνευσης αυτής της νόσου, στην ευρεία εισαγωγή υπερηχογραφικών εξετάσεων των νεφρών, αξονικής τομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αιτίες καρκίνος των νεφρικών κυττάρων

Παρά τον τεράστιο όγκο έρευνας που αφιερώνεται στον καρκίνο του νεφρού, η αιτία του νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος παραμένει ασαφής.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Παράγοντες κινδύνου

Έχουν εντοπιστεί αρκετές ομάδες παραγόντων κινδύνου που συμβάλλουν στην ανάπτυξη αυτής της νόσου. Μέχρι σήμερα, έχει αποδειχθεί ότι το κάπνισμα είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διαφόρων κακοήθων νεοπλασμάτων. Ο κίνδυνος νεφρικού καρκινώματος στους καπνιστές - άνδρες και γυναίκες - αυξάνεται από 30 έως 60% σε σύγκριση με τους μη καπνιστές. Όταν διακόπτετε το κάπνισμα, η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου μειώνεται. εντός 25 ετών από τη διακοπή του καπνίσματος, ο κίνδυνος νεφρικού καρκινώματος μειώνεται κατά 15%. Το νεφρικό καρκίνωμα δεν είναι επαγγελματική ασθένεια, αν και υπάρχουν ενδείξεις αυξημένου κινδύνου σε άτομα που απασχολούνται στην υφαντική, την παραγωγή καουτσούκ, χαρτιού, που έχουν συνεχή επαφή με βιομηχανικές χρωστικές, νιτροζικές ενώσεις, πετρέλαιο και τα παράγωγά του, κυκλικούς υδρογονάνθρακες, αμίαντο, βιομηχανικά φυτοφάρμακα και άλατα βαρέων μετάλλων.

Οι περισσότερες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την αρνητική επίδραση των διαταραχών του μεταβολισμού των λιπιδίων και του υπερβολικού σωματικού βάρους στην πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των νεφρών. Η παχυσαρκία αυξάνει τη συχνότητά της κατά 20%. Οι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση έχουν 20% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νεφρικού καρκινώματος. Συγκριτικές μελέτες έχουν δείξει ότι η μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας δεν μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης όγκου. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι ο ίδιος ο όγκος των νεφρών συμβάλλει στην ανάπτυξη και εξέλιξη της αρτηριακής υπέρτασης ως ένα από τα εξωνεφρικά συμπτώματα. Οι ασθένειες που οδηγούν σε νεφροσκλήρυνση (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρολιθίαση, χρόνια πυελονεφρίτιδα κ.λπ.) μπορούν να αποτελέσουν παράγοντες κινδύνου για καρκίνο των νεφρών. Η στενή σχέση μεταξύ σακχαρώδη διαβήτη, υψηλής αρτηριακής πίεσης και παχυσαρκίας καθιστά δύσκολη την αξιολόγηση της επίδρασης καθενός από αυτούς τους παράγοντες. Έχει παρατηρηθεί αυξημένος κίνδυνος νεφρικού καρκινώματος σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, ειδικά στο πλαίσιο μακροχρόνιας αιμοκάθαρσης. Το τραύμα των νεφρών θεωρείται αξιόπιστος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη όγκου των νεφρών. Διεξάγεται έρευνα για τον εντοπισμό του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου σε πολυκυστικούς, πεταλοειδή νεφρούς και σε κληρονομικές σπειραματοπάθειες.

Έχει παρατηρηθεί συσχέτιση μεταξύ της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου των νεφρών και της υπερβολικής κατανάλωσης κρέατος. Τα υδρολυτικά συστατικά, ιδίως οι ετεροκυκλικές αμίνες, που σχηματίζονται κατά τη θερμική επεξεργασία του κρέατος, έχουν αποδεδειγμένη καρκινογόνο δράση. Γενετικές μελέτες έχουν καταδείξει την πιθανότητα μετατόπισης των χρωμοσωμάτων 3 και 11 σε ασθενείς με καρκίνο των νεφρών.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Παθογένεση

Υπάρχουν διαυγοκυτταρικοί (πιο συνηθισμένοι), κοκκιοκυτταρικοί, αδενικοί (αδενοκαρκίνωμα), σαρκωματώδεις (ατρακτοκύτταρο και πολυμορφικό κυτταρικό) νεφροκυτταρικοί καρκίνοι. Όταν συνδυάζονται σε ένα παρασκεύασμα, ονομάζονται μικτός κυτταρικός καρκίνος.

Με την επεμβατική ανάπτυξη, ο όγκος μπορεί να συμπιέσει τα κοιλιακά όργανα (ήπαρ, στομάχι, σπλήνα, έντερα, πάγκρεας) και να αναπτυχθεί σε αυτά. Εκτός από την ανάπτυξη παρακείμενων οργάνων, την αιματογενή και λεμφογενή μετάσταση, ένα από τα κύρια παθομορφολογικά χαρακτηριστικά του καρκίνου του νεφρού είναι η ικανότητά του να εξαπλώνεται με τη μορφή ενός είδους θρόμβου όγκου μέσω των ενδονεφρικών φλεβών στον κύριο κορμό της νεφρικής φλέβας και στη συνέχεια στην κάτω κοίλη φλέβα μέχρι τον δεξιό κόλπο.

Η αιματογενής μετάσταση εμφανίζεται στους πνεύμονες, το ήπαρ, τα οστά του κρανίου, τη σπονδυλική στήλη, τη λεκάνη, τη διάφυση των σωληνοειδών οστών, τον αντίθετο νεφρό, τα επινεφρίδια και τον εγκέφαλο.

• Στην αιματογενή μετάσταση, στο 4% των ασθενών, οι εκδηλώσεις του όγκου προκαλούνται από πρωτοπαθή μετάσταση.
• Λεμφογενής μετάσταση παρατηρείται κατά μήκος των νεφρικών αγγείων του ποδιού στους παραορτικούς, αορτοκοιλιακούς και παρακοιλιακούς λεμφαδένες, στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Νεοπλάσματα που αποτελούν μεταστάσεις καρκίνου άλλης πρωτοπαθούς εντόπισης μπορεί να εντοπιστούν στους νεφρούς: καρκίνος των επινεφριδίων, βρογχογενής καρκίνος του πνεύμονα, καρκίνος του στομάχου, του μαστού και του θυρεοειδούς αδένα.

Στο 5% των ασθενών παρατηρείται αμφοτερόπλευρο νεφρικό καρκίνωμα. Ο αμφοτερόπλευρος καρκίνος του νεφρού ονομάζεται σύγχρονος εάν οι όγκοι διαγνωστούν ταυτόχρονα και στις δύο πλευρές ή το αργότερο 6 μήνες μετά την ανακάλυψη του πρωτοπαθούς όγκου. Στον ασύγχρονο αμφοτερόπλευρο καρκίνο, ο όγκος του αντίθετου νεφρού διαγιγνώσκεται το νωρίτερο 6 μήνες μετά την ανακάλυψη του πρωτοπαθούς όγκου.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Συμπτώματα καρκίνος των νεφρικών κυττάρων

Μεταξύ των κλινικών συμπτωμάτων του νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος, είναι σύνηθες να διακρίνεται η κλασική τριάδα (αιματουρία, πόνος και ψηλαφητός όγκος) και τα λεγόμενα εξωνεφρικά συμπτώματα του νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος. Η αιματουρία μπορεί να είναι μακρο- και μικροσκοπική. Η μακροαιματουρία, συνήθως ολική, εμφανίζεται ξαφνικά, αρχικά είναι ανώδυνη, μπορεί να συνοδεύεται από την διέλευση θρόμβων αίματος που μοιάζουν με σκώληκες ή άμορφους και σταματά ξαφνικά. Όταν εμφανίζονται θρόμβοι, μπορεί να παρατηρηθεί απόφραξη του ουρητήρα στην προσβεβλημένη πλευρά με την εμφάνιση πόνου που μοιάζει με νεφρικό κολικό. Ο όγκος χαρακτηρίζεται από ολική μακροαιματουρία, στη συνέχεια εμφάνιση θρόμβων στα ούρα και μόνο τότε μια κρίση πόνου, σε αντίθεση με τη νεφρολιθίαση, όταν αρχικά εμφανίζεται μια κρίση πόνου, στο αποκορύφωμα ή στο φόντο της υποχώρησης της οποίας εμφανίζεται μια ορατή πρόσμιξη αίματος στα ούρα. οι θρόμβοι είναι σπάνιοι. Η αιτία της μακροαιματουρίας στο νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα είναι η ανάπτυξη όγκου στη νεφρική πύελο, η καταστροφή των αγγείων του όγκου, οι οξείες κυκλοφορικές διαταραχές στον όγκο, καθώς και η φλεβική στάση όχι μόνο στον όγκο, αλλά και σε ολόκληρο τον προσβεβλημένο νεφρό.

Οξύς πόνος στην προσβεβλημένη πλευρά, που θυμίζει νεφρικό κολικό, μπορεί να παρατηρηθεί με απόφραξη του ουρητήρα από θρόμβο αίματος, αιμορραγία στον ιστό του όγκου, καθώς και με την ανάπτυξη εμφράγματος του μη προσβεβλημένου τμήματος του όγκου. Ο συνεχής, επώδυνος, αμβλύς πόνος μπορεί να είναι συνέπεια της διαταραχής της εκροής ούρων όταν η νεφρική πυέλος συμπιέζεται από έναν αναπτυσσόμενο όγκο, της ανάπτυξης του όγκου στην νεφρική κάψουλα, τον παρανεφρικό ιστό, την περινεφρική περιτονία, τα παρακείμενα όργανα και μύες, καθώς και το αποτέλεσμα της τάσης των νεφρικών αγγείων σε δευτερογενή νεφρωσία που προκαλείται από τον όγκο.

Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς και της οσφυϊκής περιοχής, τα χαρακτηριστικά σημεία ενός όγκου νεφρού (ένας πυκνός, άμορφος, ανώδυνος σχηματισμός) δεν μπορούν πάντα να προσδιοριστούν. Ο ψηλαφητός σχηματισμός μπορεί να είναι ο ίδιος ο όγκος εάν εντοπίζεται στο κάτω τμήμα του νεφρού ή ένα αμετάβλητο κάτω τμήμα εάν ο όγκος βρίσκεται στα άνω μέρη του οργάνου. Σε αυτή την περίπτωση, η δήλωση για νεφρόπτωση και η άρνηση περαιτέρω διάγνωσης του όγκου αποτελούν σοβαρό λάθος. Εάν ο όγκος είναι πολύ μεγάλος, μπορεί να κατέβει στην πύελο, καταλαμβάνοντας το αντίστοιχο μισό της κοιλιάς. Στην περίπτωση ανάπτυξης όγκου στους μύες και τα παρακείμενα όργανα, διήθησης του νεφρικού μίσχου, ο ψηλαφητός σχηματισμός χάνει την αναπνευστική κινητικότητα και την ικανότητα κίνησης κατά την αμφίχειρη ψηλάφηση (σύμπτωμα ψηφοφορίας).

Τα εξωνεφρικά συμπτώματα του νεφρικού καρκινώματος είναι εξαιρετικά ποικίλα. Οι NA Mukhin et al. (1995) εντοπίζουν τις ακόλουθες παρανεοπλασματικές αντιδράσεις σε νεφρικούς όγκους:

• γενικά συμπτώματα νεφρικού κυτταρικού καρκίνου (ανορεξία, απώλεια βάρους, καχεξία), μερικές φορές που δεν σχετίζονται με δηλητηρίαση για μεγάλο χρονικό διάστημα.
• πυρετώδης;
• αιματολογικό;
• δυσπρωτεϊναιμική;
• ενδοκρινοπαθητική;
• νευρολογική (νευρομυοπάθεια);
• δέρμα (δερματώσεις)
• αρθρικές (οστεοαρθροπάθειες)
• νεφρωσικό.

Προς το παρόν, μπορούμε να μιλήσουμε για την παθομορφία αυτής της νόσου (τα εξωνεφρικά συμπτώματα του νεφρικού καρκινώματος έχουν γίνει τυπικές εκδηλώσεις του νεφρικού καρκινώματος), η οποία προέκυψε σε μεγάλο βαθμό λόγω της βελτιωμένης διαγνωστικής. Η βιβλιογραφία έχει αναφερθεί στην ανάπτυξη ακριβών ερευνητικών μεθόδων για την όσο το δυνατόν πιο πρώιμη ανίχνευση όγκων νεφρού, με βάση τον ανοσολογικό προσδιορισμό των ενεργών πεπτιδίων που ευθύνονται για διάφορες εκδηλώσεις του παρανεοπλασματικού συνδρόμου. Από αυτή την άποψη, η προσεκτική μελέτη των εξωνεφρικών εκδηλώσεων του νεφρικού καρκινώματος έχει ιδιαίτερη σημασία για έναν παθολόγο-νεφρολόγο.

Τα εξωνεφρικά συμπτώματα του νεφρικού καρκινώματος περιλαμβάνουν αρτηριακή υπέρταση, πυρετό, κιρσοκήλη, ανορεξία και απώλεια βάρους έως και καχεξία. Πιστεύεται ότι, σε αντίθεση με τα κλασικά συμπτώματα (εκτός από την αιματουρία), τα εξωνεφρικά σημεία επιτρέπουν την έγκαιρη διάγνωση της νόσου με ενεργή ανίχνευση.

Η βάση της αρτηριακής υπέρτασης σε όγκους μπορεί να είναι η θρόμβωση και η συμπίεση των νεφρικών φλεβών από τον όγκο ή οι διευρυμένοι οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες. Ελλείψει αυτών των αλλαγών, είναι δυνατή η αύξηση της αρτηριακής πίεσης ως αποτέλεσμα της συμπίεσης των ενδονεφρικών αγγείων από τον όγκο με διαταραχές στην ενδονεφρική ροή αίματος. Ωστόσο, δεν μπορεί κανείς να αρνηθεί την παραγωγή παραγόντων πίεσης από το αναπτυσσόμενο νεόπλασμα. Η αρτηριακή υπέρταση σε αυτή την περίπτωση μπορεί να έχει ορισμένα χαρακτηριστικά νεφρογενούς υπέρτασης: απουσία κρίσεων, σπάνιες κλινικές εκδηλώσεις, τυχαία ανίχνευση, αντίσταση στην παραδοσιακή θεραπεία κ.λπ.

Ο πυρετός στο νεφρικό καρκίνωμα μπορεί να ποικίλλει - από σταθερό υποφλέβιο έως υψηλό αριθμό. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος είναι η γενική ικανοποιητική κατάσταση του ασθενούς, η απουσία κλινικών σημείων αδιαθεσίας και μέθης. Μερικές φορές τα επεισόδια υψηλού πυρετού, αντίθετα, συνοδεύονται από ένα αίσθημα συναισθηματικής και σωματικής ανάτασης, ευφορίας κ.λπ. Η αιτία του πυρετού συνήθως σχετίζεται με την απελευθέρωση ενδογενών πυρετογόνων (ιντερλευκίνη-1). η μολυσματική φύση, κατά κανόνα, απουσιάζει.

Το νεφρικό καρκίνωμα στους άνδρες μπορεί να συνοδεύεται από την εμφάνιση κιρσών του σπερματικού πόρου (κιρσοκήλη). Είναι συμπτωματική, σε αντίθεση με την ιδιοπαθή, η οποία εμφανίζεται στην προεφηβική περίοδο μόνο στα αριστερά και εξαφανίζεται στην οριζόντια θέση του ασθενούς. Η συμπτωματική κιρσοκήλη με όγκο εμφανίζεται σε έναν ενήλικα χωρίς εμφανή αιτία, παρατηρείται τόσο στα δεξιά όσο και στα αριστερά, εξελίσσεται και δεν εξαφανίζεται στην οριζόντια θέση, καθώς σχετίζεται με συμπίεση ή θρόμβωση όγκου του όρχεως ή/και της κάτω κοίλης φλέβας. Η εμφάνιση κιρσοκήλης στην ενήλικη ζωή, καθώς και η ανάπτυξη κιρσοκήλης στα δεξιά, μας επιτρέπουν να υποψιαστούμε όγκο νεφρού.

Συμπτώματα του καρκινώματος νεφρικών κυττάρων

Σύμπτωμα	Συχνότητα, %	Συχνότητα εμφάνισης ως πρώτο σύμπτωμα, %	Συχνότητα μεμονωμένης εκδήλωσης, %
Αιματουρία	53-58	16-18	10-11
Πόνος στην οσφυϊκή περιοχή	44-52	9-14	6-7
Επιτάχυνση της ΤΚΕ	42-48	7-13	4-7
Ψηλαφητή μάζα στο υποχόνδριο	38-41	7-10	2-3
Αναιμία	26-34	2-3	1
Υπερθερμία	22-26	12-16	4
Ανορεξία	14-18	3	1
Αρτηριακή υπέρταση	15-16	10-12	6-8
Πυουρία	10-12	2	-
Απώλεια βάρους	9-14	1	-
Σύνδρομο Stauffer	7-14	1-3	-
Δυσπεψία	8-12	4-5	1
Κιρσόκηλη	3-7	1-2	1
Ερυθροκυττάρωση	1-2	-	-
Αρθραλγία, μυαλγία	1-2	1	-
Υπερασβεστιαιμία	1	-	-

Ορισμένα εξωνεφρικά συμπτώματα του νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος δεν έχουν ακόμη μελετηθεί στο βαθμό που θα ήταν δυνατόν να μιλήσουμε για συγκεκριμένες ουσίες που σχετίζονται με την εμφάνισή τους. Επί του παρόντος, βρίσκονται σε εξέλιξη συνεχείς έρευνες, συμπεριλαμβανομένου του γενετικού επιπέδου, για τις αιτίες που καθορίζουν τις εξωνεφρικές και παρανεοπλασματικές εκδηλώσεις, με στόχο τον εντοπισμό δεικτών της καρκινικής διαδικασίας.

Τα τελευταία χρόνια, το 25-30% των ασθενών έχουν εξαιρετικά σπάνια και μη ειδικά κλινικά συμπτώματα νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος ή δεν έχουν καθόλου. Κατά τη διάρκεια προληπτικών υπερηχογραφικών εξετάσεων ή εξετάσεων με υποψία ασθενειών του ήπατος, των χοληφόρων οδών, του παγκρέατος, των επινεφριδίων, του σπλήνα, βλάβης των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων, με ασαφή πόνο στην κοιλιά και την οσφυϊκή περιοχή, όγκοι νεφρών άρχισαν να ανιχνεύονται στο 0,4-0,95% των εξετασθέντων. Η ιδέα μιας πιο συχνής εμφάνισης νεφρικών νεοπλασμάτων παρουσία υποβάθρων ασθενειών που οδηγούν σε νεφροσκλήρυνση (υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρολιθίαση, χρόνια πυελονεφρίτιδα κ.λπ.) δικαιολογεί την επείγουσα ανάγκη για υποχρεωτική υπερηχογραφική εξέταση αυτών των ασθενών με σκοπό την ενεργή έγκαιρη ανίχνευση νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος ακόμη και ελλείψει χαρακτηριστικών παραπόνων.

Στάδια

Για τον προσδιορισμό των τακτικών θεραπείας, την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας και την πρόγνωση, έχει υιοθετηθεί η διεθνής ταξινόμηση TNM.

Τ (όγκος) - πρωτοπαθής όγκος:

• Τ1 - όγκος μεγέθους έως 7 cm, που περιορίζεται στο νεφρό και δεν εκτείνεται πέρα από την νεφρική κάψουλα.
• Τ2 - ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 7 cm, περιορίζεται στο νεφρό και δεν εκτείνεται πέρα από την νεφρική κάψουλα.
• Τ3 - ένας όγκος οποιουδήποτε μεγέθους που αναπτύσσεται στον παρανεφρικό ιστό ή/και εκτείνεται στη νεφρική και την κάτω κοίλη φλέβα.
• Τ4 - ο όγκος διηθεί την περινεφρική περιτονία ή/και εξαπλώνεται σε γειτονικά όργανα.

Ν (οζίδιο) - περιφερειακοί λεμφαδένες:

• N0 - οι λεμφαδένες δεν επηρεάζονται από μεταστάσεις.
• N1 - μεταστάσεις σε έναν ή περισσότερους λεμφαδένες, ανεξάρτητα από το μέγεθός τους.

Μ (μεταστάσεις) - απομακρυσμένες μεταστάσεις:

• M0 - καμία απομακρυσμένη μετάσταση.
• M1 - εντοπισμένες απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Στην κλινική πορεία, είναι συνηθισμένο να διακρίνουμε τέσσερα στάδια της καρκινικής διαδικασίας:

• Στάδιο Ι - Τ1 απουσία βλάβης σε λεμφαδένες και απομακρυσμένων μεταστάσεων.
• Στάδιο II - Τ2 απουσία εμπλοκής λεμφαδένων και απομακρυσμένων μεταστάσεων.
• Στάδιο III - TZ απουσία βλάβης σε λεμφαδένες και απομακρυσμένων μεταστάσεων.
• Στάδιο IV - οποιεσδήποτε τιμές T με βλάβη στους λεμφαδένες ή/και ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Επί του παρόντος, συζητείται το ζήτημα του λεγόμενου «μικρού» (έως 4 cm) όγκου νεφρού · η διάγνωσή του στο στάδιο Ι της νόσου υποδηλώνει μεγαλύτερη επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας που διατηρεί τα όργανα.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Διαγνωστικά καρκίνος των νεφρικών κυττάρων

Η διάγνωση του νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος βασίζεται σε κλινικά σημεία, αποτελέσματα εργαστηριακών, υπερηχογραφικών, ακτινογραφικών, μαγνητικών, ραδιοϊσοτοπικών μελετών, καθώς και δεδομένα από ιστολογική εξέταση βιοψιών ιστών του όγκου και των μεταστάσεων.

Εργαστηριακή διαγνωστική

Τα εργαστηριακά σημεία περιλαμβάνουν αναιμία, πολυκυτταραιμία, αυξημένη ΤΚΕ, υπερουρικαιμία, υπερασβεστιαιμία και σύνδρομο Stauffer.

Έχει αποδειχθεί ότι τα ενδογενή πυρετογόνα μπορούν να απελευθερώσουν λακτοφερρίνη. Αυτή η γλυκοπρωτεΐνη βρίσκεται στα περισσότερα σωματικά υγρά και στα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα. Δεσμεύει τον δισθενή σίδηρο, ο οποίος είναι μία από τις κύριες αιτίες της πρώιμης αναιμίας. Μπορεί επίσης να προκληθεί από τοξικές επιδράσεις στον ερυθρό μυελό των οστών με καταστολή της λειτουργίας του.

Όταν ανιχνευθεί ερυθροκυττάρωση, το νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα πρέπει να αποκλειστεί πριν από τη διάγνωση της ερυθραιμίας. Η μειωμένη φλεβική εκροή από τον προσβεβλημένο νεφρό, η οποία μπορεί να είναι συνέπεια θρόμβωσης όγκου της νεφρικής φλέβας, προάγει την αυξημένη παραγωγή ερυθροποιητίνης, η οποία διεγείρει το κόκκινο σπέρμα της αιμοποίησης. Πρέπει να θυμόμαστε ότι τέτοιοι ασθενείς μπορεί να έχουν αρτηριακή υπέρταση σε φόντο σημαντικής πύκνωσης του αίματος με αλλαγές στον αιματοκρίτη, επιβράδυνση της ΤΚΕ και τάση για θρόμβωση. Ελλείψει ερυθροκυττάρωσης, παρατηρείται συχνότερα επιταχυνόμενη ΤΚΕ ως μη ειδικό σημάδι πολλών καρκινικών αλλοιώσεων. Η υπερασβεστιαιμία χωρίς σημάδια οστικής βλάβης είναι μια άλλη εκδήλωση της παρανεοπλασματικής διαδικασίας στο νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα. Πιθανές αιτίες ανάπτυξής της είναι ο σχηματισμός έκτοπης παραθορμόνης, η επίδραση της βιταμίνης D, των μεταβολιτών της, των προσταγλανδινών, του παράγοντα ενεργοποίησης οστεοβλαστών και των αυξητικών παραγόντων.

Το σύνδρομο Stauffer (1961) συνίσταται σε αυξημένα επίπεδα έμμεσης χολερυθρίνης και αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα, παράταση του χρόνου προθρομβίνης και δυσπρωτεϊναιμία με αυξημένα επίπεδα άλφα-2 και γάμμα σφαιρινών. Στο ήπαρ παρατηρείται πολλαπλασιασμός των κυττάρων Kupffer, ηπατοκυτταρικός πολλαπλασιασμός και εστιακή νέκρωση. Πρέπει να θυμόμαστε ότι αυτό το σύνδρομο είναι μη ειδικό, η παθογένεσή του δεν έχει μελετηθεί πλήρως. Μεταξύ των πιθανών αιτιών είναι ο παράγοντας ηπατικής τοξικότητας, ο οποίος είτε παράγεται από τον ίδιο τον όγκο είτε σχηματίζεται ως απόκριση στην εμφάνισή του.

[ 31 ], [ 32 ]

Υπερηχογραφική εξέταση

Η υπερηχογραφική εξέταση θεωρείται δικαίως η απλούστερη και πιο προσιτή μέθοδος διαλογής για τη διάγνωση του νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος. Θα πρέπει να είναι η πρώτη μέθοδος εξέτασης ενός ασθενούς εάν υπάρχει υποψία όγκου νεφρού. Χαρακτηριστικά σημάδια μιας καρκινικής διαδικασίας στο νεφρικό παρέγχυμα είναι η αύξηση του μεγέθους του οργάνου, τα ανώμαλα περιγράμματα και η διαφορά στην ηχοδομή του ανιχνευόμενου σχηματισμού σε σύγκριση με το περιβάλλον άθικτο παρέγχυμα. Ένα από τα υπερηχογραφικά σημάδια ενός όγκου είναι η παραμόρφωση του νεφρικού κόλπου και του καλυκοϊατρικού-πυελικού συστήματος. Εάν ο όγκος βρίσκεται κεντρικά, μετατοπίζει και παραμορφώνει τη λεκάνη και τους κάλυκες, ενώ το περιβάλλον νεφρικό παρέγχυμα γίνεται πυκνότερο.

Όταν ανιχνεύεται ένα ογκομετρικό νεόπλασμα, αξιολογείται όχι μόνο η φύση του, αλλά και το μέγεθος, η εντόπιση, το βάθος, η επικράτηση, τα όριά του, η σύνδεσή του με τα γύρω όργανα και ιστούς, καθώς και η πιθανή εξάπλωσή του σε μεγάλα αγγεία. Η χρήση υπερηχογραφικής απεικόνισης Doppler βοηθά σημαντικά στην επίλυση αυτού του προβλήματος. Οι περισσότεροι καρκινικοί λεμφαδένες στο νεφρό είναι υπεραγγειακοί, αλλά η απουσία αφθονίας νεοσχηματισμένων αγγείων δεν αποκλείει το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα. Η υπερηχογραφική εξέταση επιτρέπει την ανίχνευση διευρυμένων περιφερειακών λεμφαδένων μεγαλύτερων από 2 cm.

Αξονική τομογραφία

Η βελτίωση των διαγνωστικών τεχνολογιών, η διάδοση μεθόδων ακτινογραφίας με υπολογιστή με ψηφιακή επεξεργασία εικόνας, οι δυνατότητες κατασκευής τρισδιάστατων εικόνων με βάση εγκάρσιες και σπειροειδείς τομές (τομογραφία) σε διάφορους τρόπους για την ανίχνευση των περιγραμμάτων οργάνων και σχηματισμών, τυχόν τομών τους στο πρόγραμμα απεικόνισης αιμοφόρων αγγείων (αγγειογραφία), ουροποιητικού συστήματος (ουρογραφία), οι συνδυασμοί τους έχουν αλλάξει σημαντικά τη φύση και την ακολουθία των διαγνωστικών μέτρων σε ασθενείς με όγκους νεφρών. Οι ευρείες δυνατότητες της πολυσπειροειδούς αξονικής τομογραφίας με τρισδιάστατη ανακατασκευή εικόνων έχουν μειώσει στο ελάχιστο την ανάγκη για απεκκριτική ουρογραφία και νεφρική αγγειογραφία σε αυτούς τους ασθενείς. Επί του παρόντος, η αξονική τομογραφία θα πρέπει δικαίως να θεωρείται ως η κύρια μέθοδος απεικόνισης του νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος. Η ευαισθησία της στη διάγνωση των όγκων των νεφρών πλησιάζει το 100%, η ακρίβεια είναι 95%.

Στις αξονικές τομογραφίες, ο καρκίνος του νεφρού απεικονίζεται ως ένας κόμβος μαλακών ιστών που παραμορφώνει τον φλοιό, ο οποίος μπορεί να εξαπλωθεί στον παρανεφρικό ιστό και τον νεφρικό κόλπο με συμπίεση ή εμπλοκή του καλυκοϊπυελικού συστήματος στην καρκινική απόφυση. Η παρουσία ασβεστώσεων στο τοίχωμα των κοινών μονήρων κύστεων θα πρέπει να είναι ανησυχητική όσον αφορά την πιθανότητα καρκίνου. Η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού βοηθά σε αμφίβολες περιπτώσεις: η διαφορά στη φύση και την ένταση της σκιαγραφικής ουσίας σε σύγκριση με το εξωτερικά άθικτο παρέγχυμα είναι ένα από τα σημάδια καρκίνου. Η αύξηση της διαμέτρου, τα ελαττώματα πλήρωσης της νεφρικής φλέβας υποδηλώνουν τη συμμετοχή της στην καρκινική απόφυση.

[ 33 ], [ 34 ]

Μαγνητική τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) παίζει σημαντικό ρόλο στον διαγνωστικό αλγόριθμο για το νεφρικό καρκίνωμα. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, άτομα με δυσανεξία σε ακτινοσκιερά ιωδιούχα παρασκευάσματα και ασθενείς με αντενδείξεις στη χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας. Η δυνατότητα λήψης πολυεπίπεδης εικόνας σε διαφορετικά επίπεδα έχει ιδιαίτερη σημασία κατά την αξιολόγηση της προέλευσης του πρωτοπαθούς όγκου (νεφρός, επινεφρίδια, οπισθοπεριτοναϊκός χώρος), όταν τα δεδομένα αξονικής τομογραφίας ακτίνων Χ είναι ασαφή. Παρά την υψηλή ανάλυση, την ικανότητα πολυαξονικής απεικόνισης και την αξιολόγηση της κυκλοφορίας του αίματος χωρίς ενίσχυση αντίθεσης, η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας στην ανίχνευση μικρών όγκων είναι περιορισμένη λόγω της παρόμοιας έντασης σήματος του φυσιολογικού παρεγχύματος και του νεφρικού καρκινώματος τόσο στις λειτουργίες Τ1 όσο και Τ2. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιούνται διαφορετικές λειτουργίες, το περιεχόμενο πληροφοριών αυτής της μελέτης είναι 74-82% και η ακρίβεια δεν είναι κατώτερη από την αξονική τομογραφία.

Το αναμφισβήτητο πλεονέκτημα της μαγνητικής τομογραφίας είναι η καλή απεικόνιση των κύριων αγγείων, η οποία έχει μεγάλη σημασία για την ανίχνευση της φλεβικής διήθησης του όγκου. Ακόμη και με πλήρη απόφραξη της κάτω κοίλης φλέβας, είναι δυνατή η σαφής απεικόνιση του θρόμβου του όγκου και ο ακριβής προσδιορισμός της έκτασής του χωρίς σκιαγραφικό. Ως εκ τούτου, η μαγνητική τομογραφία θεωρείται πλέον ως η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της θρόμβωσης του όγκου και την αξιολόγηση της έκτασής της, η οποία έχει ανεκτίμητη σημασία στην ανάπτυξη τακτικών θεραπείας. Η πληροφοριακή αξία αυτής της μελέτης στη διάγνωση μεταστατικών βλαβών των λεμφαδένων, δυστυχώς, δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Αντενδείξεις για τη μαγνητική τομογραφία είναι η κλειστοφοβία, η παρουσία τεχνητού βηματοδότη, η παρουσία μεταλλικών προθέσεων και χειρουργικών συνδετήρων. Δεν πρέπει να ξεχνάμε το πολύ υψηλό κόστος αυτής της μεθόδου.

Νεφρική αγγειογραφία

Μέχρι πρόσφατα, η νεφρική αγγειογραφία ήταν η κύρια διαγνωστική μέθοδος για το νεφρικό καρκίνωμα και ένα μέσο ανάπτυξης θεραπευτικών τακτικών. Τα αρτηριογράμματα συνήθως αποκάλυπταν έναν υπεραγγειακό όγκο (το σύμπτωμα των "λιμνών και λακκούβων"), διαστολή της νεφρικής αρτηρίας και φλέβας στην πάσχουσα πλευρά και πλήρωση ελαττωμάτων στον αυλό των φλεβών με εισβολή όγκου. Σήμερα, οι αγγειακές μελέτες που χρησιμοποιούν διαμηριαία πρόσβαση σύμφωνα με τον Seldinger πραγματοποιούνται χρησιμοποιώντας μια τεχνική αφαίρεσης (αφαίρεσης) με ψηφιακή επεξεργασία δεδομένων ακτίνων Χ.

Ενδείξεις για νεφρική αγγειογραφία:

• προγραμματισμένη εκτομή του νεφρού με αφαίρεση όγκου.
• μεγάλος όγκος νεφρού;
• θρόμβωση όγκου της κάτω κοίλης φλέβας.
• προγραμματισμένος εμβολισμός νεφρικής αρτηρίας.

Απεκκριτική ουρογραφία

Η απεκκριτική ουρογραφία δεν αποτελεί διαγνωστική μέθοδο για όγκους νεφρικού παρεγχύματος. Τα ουρογραφήματα μπορούν να αποκαλύψουν αύξηση του μεγέθους, παραμόρφωση του νεφρού και της νεφρικής πυέλου - έμμεσα σημάδια ογκομετρικού σχηματισμού. Η απεκκριτική ουρογραφία ενδείκνυται σε περιπτώσεις παθολογικών αλλαγών (λίθοι, υδρονέφρωση, ανωμαλίες, συνέπειες της φλεγμονώδους διαδικασίας) του αντίθετου, εναπομείναντος νεφρού, καθώς και σε περίπτωση ανησυχητικών αποτελεσμάτων φαρμακοϋπερηχογραφικής εξέτασης. Ο περιορισμός των ενδείξεων για αυτήν την εξέταση ρουτίνας οφείλεται στη δυνατότητα λήψης όλων των απαραίτητων πληροφοριών με πολυσπειροειδή αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία σε ειδική ουρογραφική λειτουργία.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Ραδιοϊσοτοπική διάγνωση του νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος

Οι ραδιοϊσοτοπικές μέθοδοι εξέτασης των νεφρών επίσης δεν χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση νεφρικών παρεγχυματικών όγκων, αλλά βοηθούν στην αξιολόγηση της λειτουργίας τόσο των προσβεβλημένων όσο και των υγιών νεφρών.

Ο υπέρηχος, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία επιτρέπουν την ανίχνευση ογκομετρικών νεφρικών σχηματισμών σε περισσότερο από το 95% των ασθενών, τη διαπίστωση της φύσης της νόσου στο 90% των περιπτώσεων, τον προσδιορισμό του σταδίου του καρκίνου στο 80-85% των ασθενών. Πρέπει να θυμόμαστε ότι καμία από τις διαγνωστικές μεθόδους δεν είναι ιδανική, διαφορετικές μελέτες μπορούν να αλληλοσυμπληρώνονται και να διευκρινίζονται σημαντικά. Γι' αυτό η προσέγγιση στη διάγνωση πρέπει να είναι ατομική και ολοκληρωμένη.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση του νεφρικού καρκινώματος πραγματοποιείται με μονήρη κύστη, πολυκυστική νόσο των νεφρών, υδρονέφρωση, νεφρόπτωση, καρβουνκλικό και νεφρικό απόστημα, πυονέφρωση, οπισθοπεριτοναϊκούς όγκους και άλλες ασθένειες που εκδηλώνονται με διόγκωση και παραμόρφωση του οργάνου. Εκτός από τις χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις και επιπλοκές αυτών των ασθενειών, τα δεδομένα υπερήχων παίζουν σίγουρα σημαντικό ρόλο. Επιτρέπουν τη διάγνωση μονήρων κύστεων και πολυκυστικής νόσου με βάση χαρακτηριστικά σημεία και την υποψία υδρονεφρωτικής μεταμόρφωσης με βάση τη διαστολή της νεφρικής πυέλου και των κάλυκων για επακόλουθη διευκρίνιση με συνήθεις μελέτες αντίθεσης ακτίνων Χ. Το καρβουνκλικό και το νεφρικό απόστημα έχουν αντίστοιχη κλινική εικόνα. Οι αμφιβολίες σχετικά με το υγρό ή πυκνό περιεχόμενο ενός ογκομετρικού σχηματισμού αποτελούν ενδείξεις για την παρακέντησή του υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, εξέταση του περιεχομένου του (γενική κλινική, βακτηριολογική, κυτταρολογική), εάν είναι απαραίτητο, με επακόλουθη εισαγωγή ενός παράγοντα αντίθεσης για κυστογραφία.

Το αντίστοιχο ιστορικό, η παρουσία δακτυλιοειδούς ασβεστοποίησης, η ηωσινοφιλία, οι θετικές ειδικές αντιδράσεις αποτελούν τη βάση για τη διαφορική διάγνωση με την νεφρική εχινοκοκκίαση. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η υπερηχογραφική διάγνωση του νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος και άλλες μελέτες δεν μας επιτρέπουν να κρίνουμε τη φύση του όγκου. Εξαίρεση αποτελούν τα νεφρικά αγγειομυολιπώματα, τα οποία είναι υπερηχογόνα στην υπερηχογραφική εξέταση και έχουν πυκνότητα λιπώδους ιστού στην αξονική τομογραφία.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Θεραπεία καρκίνος των νεφρικών κυττάρων

Η χειρουργική θεραπεία του νεφρικού καρκινώματος είναι η μόνη μέθοδος που επιτρέπει σε κάποιον να ελπίζει σε θεραπεία ή παράταση της ζωής ενός ασθενούς με νεφρικό καρκίνωμα. Η ηλικία του ασθενούς δεν θα πρέπει να αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στην επιλογή της θεραπείας. Φυσικά, θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η σοβαρότητα των συνυπαρχόντων νοσημάτων, η σοβαρότητα της δηλητηρίασης και η πιθανή απώλεια αίματος.

Η επέμβαση εκλογής σήμερα θεωρείται δικαίως η αφαίρεση νεφρού - ριζική νεφρεκτομή με αφαίρεση του προσβεβλημένου νεφρού ως ενιαίο μπλοκ με παρανεφρικό ιστό και περιτονία σε συνδυασμό με περιφερειακή και παραπεριφερειακή λεμφαδενεκτομή.

Λαμβάνοντας υπόψη την πιθανή παρουσία μη ανιχνεύσιμων μακροσκοπικών μεταστατικών αλλαγών στους λεμφαδένες, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί ο ιστός που περιέχει τη λεμφική συσκευή. Για τον δεξιό νεφρό, αυτός είναι ο προ-, οπισθο-, πλάγιο- και αορτοκοιλιακός ιστός από το σκέλος του διαφράγματος έως τον διχασμό της αορτής· για τον αριστερό νεφρό, αυτός είναι ο προ-, πλάγιος- και οπισθοαορτικός ιστός.

Τα τελευταία χρόνια, οι χειρουργικές επεμβάσεις διατήρησης οργάνων έχουν γίνει πιο διαδεδομένες. Απόλυτες ενδείξεις γι' αυτές θεωρούνται ο καρκίνος του ενός ή και των δύο νεφρών, ο καρκίνος του ενός νεφρού με έντονη λειτουργική ανεπάρκεια του άλλου νεφρού και σημάδια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Τα τελευταία χρόνια, οι πιο ήπιες λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις έχουν εισαχθεί ευρύτερα.

Η ακτινοθεραπεία δεν έχει σημαντική επίδραση στην έκβαση του νεφρικού καρκινώματος. Η χημειοθεραπεία δεν επηρεάζει τον όγκο των νεφρών και χρησιμοποιείται για πνευμονικές μεταστάσεις. Η αποτελεσματικότητα και τα χαρακτηριστικά της ανοσοθεραπείας με χρήση φαρμάκων ιντερφερόνης, ως νέας μεθόδου θεραπείας του νεφρικού καρκινώματος, βρίσκονται επί του παρόντος υπό μελέτη.

Παρατήρηση εξωτερικών ασθενών

Οι επανεξετάσεις ασθενών που χειρουργούνται για νεφρικό καρκίνωμα θα πρέπει να πραγματοποιούνται κάθε 4 μήνες για τα πρώτα 3 χρόνια, κάθε 6 μήνες για 5 χρόνια και στη συνέχεια μία φορά το χρόνο εφ' όρου ζωής.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Πρόβλεψη

Η πενταετής επιβίωση μετά από επιτυχημένες επεμβάσεις διατήρησης οργάνων για όγκους νεφρών σήμερα υπερβαίνει το 80%. Εξαρτάται σίγουρα από την έγκαιρη ανίχνευση της νόσου. Σύμφωνα με την ουρολογική κλινική της Ιατρικής Ακαδημίας της Μόσχας που πήρε το όνομά της από τον Ι.Μ. Σετσένοφ, με μεγέθη όγκων έως 4 cm, η 5ετής επιβίωση είναι 93,5% (μετά από νεφρεκτομή - 84,6%), με μεγέθη από 4 έως 7 cm - 81,4%.

[ 53 ], [ 54 ]