Κλασική αιμοκάθαρση

Σε πειραματικές συνθήκες, η δυνατότητα εξωσωματικής καθαρισμού του αίματος με αιμοκάθαρση αποδείχθηκε για πρώτη φορά από τον Abel το 1913. Αλλά μόλις 30 χρόνια αργότερα ο WJ Kolff κατασκεύασε μια συσκευή κατάλληλη για κλινικές συνθήκες. Έκτοτε, αυτή η διαδικασία έχει εισέλθει σταθερά στην κλινική πρακτική για την προγραμματική θεραπεία ασθενών με χρόνια ουραιμία. Ο όρος κλασική αιμοκάθαρση θα πρέπει να νοείται ως διαλείπουσα (διάρκειας όχι μεγαλύτερης των 3-4 ωρών) θεραπεία, με συχνότητα 3 φορές την εβδομάδα, χρησιμοποιώντας υψηλούς ρυθμούς ροής αίματος (250-300 ml/min), διάλυμα αιμοκάθαρσης (έως 30 l/h) και «δόση» αιμοκάθαρσης (Kt/V, τουλάχιστον μεγαλύτερη από 1).

Η αιμοδυναμική αστάθεια κατά τη διάρκεια της τυπικής αιμοκάθαρσης σε ασθενείς εντατικής θεραπείας προκαλείται από τον ρυθμό και τον όγκο της υπερδιήθησης και τη μείωση της ωσμωτικότητας του πλάσματος. Αυτή η αστάθεια αναπτύσσεται στην αρχή μιας διαλείπουσας συνεδρίας αιμοκάθαρσης λόγω αλλαγών στον ενδοαγγειακό όγκο και της ανάπτυξης υποογκαιμίας. Στην κλασική περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, προκύπτει μια σύγκρουση μεταξύ της υπερφόρτωσης με υγρά του σώματος (με τη μορφή οιδήματος ιστών, ασκίτη, συλλογής στις υπεζωκοτικές και κοιλιακές κοιλότητες) και της ενδοαγγειακής υποογκαιμίας. Αυτό συμβάλλει στην υπόταση κατά τη διάρκεια της ταχείας και ογκομετρικής υπερδιήθησης. Ο παράγοντας που περιορίζει τον όγκο διήθησης είναι ο ρυθμός μεταφοράς υγρών μεταξύ των εξωαγγειακών και ενδοαγγειακών χώρων. Σε πολλούς ασθενείς, αυτός ο ρυθμός επηρεάζεται από αλλαγές στην τριχοειδή διαπερατότητα λόγω φλεγμονής, καθώς και από διαταραχές στην κολλοειδή οσμωτική πίεση του πλάσματος σε απόκριση στην υπολευκωματιναιμία ή/και στην ανισορροπία ηλεκτρολυτών.

Η κλασική αιμοκάθαρση χαρακτηρίζεται από μεταφορά οσμωτικά δραστικών ουσιών μέσω διάχυσης από το αίμα στο διάλυμα διάλυσης λόγω της κλίσης συγκέντρωσης. Δεδομένου ότι η μεταφορά νερού είναι πιο ενεργή, η οσμωτικότητα του πλάσματος μειώνεται κατά τη διάρκεια της συμβατικής αιμοκάθαρσης. Αυτό προκαλεί ακόμη μεγαλύτερη μείωση στον όγκο του εξωκυττάριου υγρού που εισρέει ορμητικά στο κύτταρο. Η αύξηση της διάρκειας της αιμοκάθαρσης και η επακόλουθη μείωση του ρυθμού και του όγκου της υπερδιήθησης, καθώς και η ικανότητα ρύθμισης της συγκέντρωσης νατρίου στο διάλυμα διάλυσης, βοηθά στην πρόληψη της ανάπτυξης ενδοδιαλυτικής υπότασης.

Η σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων εξαρτάται από τη θερμοκρασία των διαλυμάτων αιμοκάθαρσης και υποκατάστασης. Η χρήση ψυχρών διαλυμάτων αποτρέπει την αρτηριακή υπόταση λόγω μέτριας αγγειοσύσπασης και αύξησης της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης. Ωστόσο, η σοβαρή αγγειοσύσπαση επιδεινώνει την αιμάτωση των ιστών και την καρδιακή λειτουργία.

Το ζήτημα της χρήσης βιοσυμβατών μεμβρανών στη διαδικασία μιας τέτοιας διαδικασίας όπως η κλασική αιμοκάθαρση είναι σημαντικό. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της έρευνας, η χρήση μεμβρανών κυτταρίνης οδηγεί στην ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος, των λευκοκυττάρων και άλλων χυμικών και κυτταρικών μηχανισμών που προκαλούν διαταραχές πήξης, αλλεργίες, φλεγμονώδεις και ανοσολογικές βλάβες. Επομένως, η χρήση συνθετικών, βιοσυμβατών μεμβρανών (για παράδειγμα, πολυσουλφόνη, AN-69) βελτιστοποιεί σημαντικά την πορεία της διαδικασίας.

Η χρήση διαλείπουσας αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η οποία απαιτεί ταχεία και αποτελεσματική διήθηση των ουραιμικών τοξινών, διόρθωση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών και της ισορροπίας οξέος-βάσης, είναι δικαιολογημένη. Εάν οι ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους, οι οποίες περιλαμβάνουν την κρεατινίνη, την ουρία, το κάλιο, μπορούν να απομακρυνθούν αποτελεσματικά χρησιμοποιώντας διάφορες μεθόδους καθαρισμού του αίματος, τότε η ταχεία διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης χωρίς τον κίνδυνο εμφάνισης υπερνατριαιμίας και διαταραχών της ισορροπίας του νερού είναι πολύ πιο εύκολο να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας τη διαδικασία αιμοκάθαρσης με διττανθρακικά.

Από την άλλη πλευρά, η κλασική αιμοκάθαρση στη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε κρίσιμα πάσχοντες ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας είναι βαθιά «μη φυσιολογική», καθώς περιλαμβάνει επιθετική βραχυπρόθεσμη θεραπεία, με μεγάλα διαστήματα (περισσότερο από μία ημέρα) μεταξύ των διαδικασιών. Αυτό το χαρακτηριστικό της τεχνικής προκαλεί την ανάπτυξη αιμοδυναμικής αστάθειας και ανεπαρκή έλεγχο της ουραιμικής δηλητηρίασης, των ισορροπιών νερού-ηλεκτρολυτών, οξεοβασικής και ασβεστίου-φωσφόρου. Επιπλέον, η χρήση της «κλασικής» τεχνικής αιμοκάθαρσης σε μονάδες εντατικής θεραπείας δεν επιτρέπει επαρκή θρεπτική υποστήριξη, καθώς είναι πιθανή η υπερφόρτωση με υγρά και η ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος στα διαστήματα μεταξύ των αιμοκαθαρίσεων. Οι επιπλοκές αυτής της τεχνικής εντατικής αιμοκάθαρσης περιλαμβάνουν μια ταχεία μείωση της συγκέντρωσης των διαλυμένων ουσιών (οσμωτικά ενεργό νάτριο και ουρία), η οποία οδηγεί σε σημαντικές αλλαγές στην περιεκτικότητα σε νερό στον εγκεφαλικό ιστό και αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης ή έχουν ήδη αναπτύξει εγκεφαλικό οίδημα.

Έτσι, η κλασική αιμοκάθαρση δεν είναι η καλύτερη μέθοδος για τη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Στην παραδοσιακή της εκδοχή, αυτή η μέθοδος θεραπείας υποκατάστασης νεφρού δεν είναι σε θέση να διασφαλίσει ούτε την ασφάλεια ούτε την κατάλληλη αποτελεσματικότητα της θεραπείας σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση. Η υψηλή συχνότητα επιπλοκών που παρατηρήθηκε τα τελευταία χρόνια έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη και εφαρμογή νέων μεθόδων και τεχνικών θεραπείας υποκατάστασης νεφρού που έχουν μεγαλύτερη αιμοδυναμική σταθερότητα, καμία νευρολογική επιπλοκή, καλύτερο έλεγχο της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας, και επίσης καθιστούν δυνατή την παροχή επαρκούς διατροφικής υποστήριξης στους ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]