Λεμφαδένες: ρόλος και κλινική σημασία

Ένας λεμφαδένας είναι ένα μικρό όργανο του ανοσοποιητικού συστήματος που βρίσκεται κατά μήκος των λεμφαγγείων. Η λειτουργία του δεν είναι απλώς να «συλλέγει λέμφο», αλλά να φιλτράρει το διάμεσο υγρό, να συγκρατεί σωματίδια και κύτταρα που έχουν εισέλθει στο λεμφικό σύστημα και να ξεκινά μια ανοσολογική απόκριση εάν ανιχνευθούν ξένα αντιγόνα. [1]

Οι λεμφαδένες λειτουργούν ως βιολογικά «σημεία ελέγχου»: μέσω αυτών, η λέμφος επιστρέφει στην φλεβική κυκλοφορία του αίματος και, κατά μήκος της διαδρομής, ελέγχεται για μικρόβια, προϊόντα διάσπασης ιστών και καρκινικά κύτταρα. Εντός του λεμφαδένα, τα αντιγόνα παρουσιάζονται στα λεμφοκύτταρα από τα κύτταρα που παρουσιάζουν αντιγόνα, επομένως ο λεμφαδένας συχνά γίνεται το σημείο όπου «ενεργοποιείται» η ειδική ανοσία. [2]

Οι περισσότεροι λεμφαδένες ομαδοποιούνται. Κάθε ομάδα συλλέγει λέμφο από μια συγκεκριμένη ανατομική περιοχή, επομένως οι διευρυμένοι λεμφαδένες συχνά παρέχουν ενδείξεις για την πηγή φλεγμονής, βλάβης του δέρματος ή όγκου. Αυτό ονομάζεται αρχή της περιφερειακότητας και περιγράφεται σωστά στην αρχική σελίδα.

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τη διαφορά μεταξύ «λεμφαδένων» και «λεμφαδενοπάθειας». Η διόγκωση ή η αλλαγή στο μέγεθος και τη σύσταση των λεμφαδένων ονομάζεται λεμφαδενοπάθεια, ενώ η λεμφαδενίτιδα ονομάζεται όταν η διόγκωση συνοδεύεται από σημάδια φλεγμονής, όπως ευαισθησία και ερυθρότητα. Αυτοί οι όροι βοηθούν στην ακριβή περιγραφή της κατάστασης και στην επιλογή της κατάλληλης εξέτασης. [4]

Πίνακας 1. Τι κάνουν οι λεμφαδένες στην πράξη;

Λειτουργία	Πώς υλοποιείται;	Τι είναι κλινικά ορατό
Λεμφική διήθηση	Παγίδευση κυττάρων και σωματιδίων στα ιγμόρεια και στο στρωματικό δίκτυο	Μεγέθυνση του κόμβου κατά την ενεργή "εργασία"
Ενεργοποίηση ανοσολογικής απόκρισης	Επαφή αντιγόνων με λεμφοκύτταρα και κύτταρα που παρουσιάζουν αντιγόνο	Αντιδραστική αύξηση των λοιμώξεων
"Περιφερειακός Χάρτης"	Αποστράγγιση μιας συγκεκριμένης περιοχής του σώματος	Αύξηση στην πλησιέστερη ζώνη εκροής
Φράγμα στα καρκινικά κύτταρα	Καθυστέρηση και ανάπτυξη μεταστατικών κυττάρων στον λεμφαδένα	Υποψία μετάστασης με πυκνό λεμφαδένα
Υποστήριξη ανοσοκυττάρων	Δημιουργία ενός μικροπεριβάλλοντος για την ωρίμανση και την αλληλεπίδραση των κυττάρων	Αλλαγές στα λεμφώματα

[5]

Πού βρίσκονται οι κόμβοι και πώς είναι «οργανωμένοι» στο σώμα;

Οι λεμφαδένες συνήθως βρίσκονται κοντά σε αιμοφόρα αγγεία, πιο συχνά κοντά σε μεγάλες φλέβες, και συχνά εμφανίζονται σε ομάδες. Με βάση την ανατομική τοπογραφία και την κατεύθυνση της λεμφικής ροής, διακρίνεται ένας μεγάλος αριθμός περιφερειακών ομάδων. Οι περιγραφές των σχολικών βιβλίων υποδεικνύουν έναν αριθμό περίπου 150 ομάδων.

Σε ορισμένες περιοχές, οι λεμφαδένες είναι διατεταγμένοι σε δύο στρώσεις: οι επιφανειακοί λεμφαδένες βρίσκονται πάνω από την περιτονία και οι βαθιοί λεμφαδένες βρίσκονται κάτω από την περιτονία. Οι πρακτικές επιπτώσεις είναι απλές: οι επιφανειακοί λεμφαδένες ψηλαφούνται πιο εύκολα, ενώ οι βαθιοί λεμφαδένες μπορούν να μεγεθυνθούν χωρίς αισθητά εξωτερικά σημάδια και ανιχνεύονται με οπτικοποίηση.

Στις σωματικές κοιλότητες, οι λεμφαδένες βρίσκονται τόσο κοντά σε όργανα όσο και στα τοιχώματα. Οι λεμφαδένες κοντά σε όργανα ονομάζονται σπλαχνικοί, ενώ οι λεμφαδένες στα τοιχώματα ονομάζονται βρεγματικοί. Αυτό είναι σημαντικό για την κατανόηση των οδών μετάστασης και για την ερμηνεία των ευρημάτων στην αξονική τομογραφία και τον υπέρηχο.

Η εντόπιση έχει προγνωστική σημασία. Για παράδειγμα, οι διευρυμένοι υπερκλείδιοι λεμφαδένες συχνά απαιτούν πιο προσεκτική προσέγγιση από τους μικρούς λεμφαδένες στον αυχένα που σχετίζονται με κρυολόγημα, επειδή η υπερκλείδιος περιοχή συχνά σχετίζεται με όγκους και συστηματικά αίτια. [9]

Πίνακας 2. Παραδείγματα περιφερειακών ομάδων και από πού προέρχεται η λέμφος

Ομάδα κόμβων	Παράδειγμα ζώνης αποστράγγισης	Συχνές αιτίες αντιδραστικής διεύρυνσης
Υπογνάθια και νοητική	Στοματική κοιλότητα, δόντια, χείλη	Οδοντικές λοιμώξεις, φλεγμονή της βλεννογόνου μεμβράνης
Αυχένιος	Άνω αναπνευστική οδός, τριχωτό της κεφαλής	Ιογενείς λοιμώξεις, αμυγδαλίτιδα, δερματίτιδα
Μασχάλης	Άνω άκρο, δέρμα και μαστικός αδένας	Δερματικές λοιμώξεις, αντιδράσεις μετά από εμβολιασμούς, φλεγμονή
Βουβωνικός	Κάτω άκρο, εξωτερικά γεννητικά όργανα	Δερματικές λοιμώξεις, γεννητικές παθήσεις
Μεσεντερικό και οπισθοπεριτοναϊκό	Έντερα και κοιλιακά όργανα	Εντερίτιδα, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου

[10]

Εσωτερική δομή: τι υπάρχει μέσα σε έναν λεμφαδένα

Εξωτερικά, ο λεμφαδένας καλύπτεται από μια κάψα συνδετικού ιστού, από την οποία εκτείνονται διαφράγματα προς τα μέσα. Κάτω από την κάψα βρίσκεται ένας υποκάψιος κόλπος, στον οποίο ρέουν τα προσαγωγά λεμφαγγεία. Η λέμφος στη συνέχεια διέρχεται από ένα σύστημα κόλπων μέσω του φλοιού και του μυελού και εξέρχεται μέσω ενός ή δύο απαγωγών αγγείων στην πύλη του λεμφαδένα.

Ο φλοιός συνήθως διαιρείται στον εξωτερικό φλοιό και την παραφλοιώδη ζώνη. Ο εξωτερικός φλοιός περιέχει θυλάκια όπου συγκεντρώνονται τα Β λεμφοκύτταρα και όπου σχηματίζονται τα βλαστικά κέντρα κατά την επαφή με ένα αντιγόνο. Η παραφλοιώδης ζώνη κυριαρχείται από Τ λεμφοκύτταρα και δενδριτικά κύτταρα, τα οποία «εμφανίζουν» αντιγόνα και ενεργοποιούν την κυτταρική ανοσολογική απόκριση. [12]

Ο μυελός περιλαμβάνει τις μυελικές χορδές και τους μυελικούς κόλπους. Οι μυελικές χορδές περιέχουν πολλά πλασματοκύτταρα, τα οποία παράγουν αντισώματα, και μακροφάγα, τα οποία συμμετέχουν στη φαγοκυττάρωση. Οι μυελικοί κόλποι είναι τα «κανάλια» μέσω των οποίων ρέει η λέμφος προς την πύλη του λεμφαδένα. [13]

Οι αγγειακές δομές της πύλης είναι ιδιαίτερα σημαντικές. Οι λεμφαδένες περιέχουν εξειδικευμένα φλεβίδια με υψηλά ενδοθηλιακά κύτταρα, μέσω των οποίων τα λεμφοκύτταρα από το αίμα μεταναστεύουν ενεργά στον λεμφαδένα. Αυτός είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους ο λεμφαδένας διευρύνεται γρήγορα κατά την ανοσοποιητική ενεργοποίηση: τα κύτταρα στο εσωτερικό αυξάνονται σε αριθμό και ο ιστός διογκώνεται. [14]

Πίνακας 3. Ζώνες κόμβων και «ποιος εργάζεται πού»

Περιοχή λεμφαδένων	Βασικά κελιά	Βασικός ρόλος
Υποκάψιος κόλπος	Μακροφάγα, στρωματικά κύτταρα	Πρωτεύον «φίλτρο» εισερχόμενης λέμφου
Εξωτερικός φλοιός και θυλάκια	Στα λεμφοκύτταρα	Έναρξη παραγωγής αντισωμάτων
Παραφλοιώδης ζώνη	Τ λεμφοκύτταρα, δενδριτικά κύτταρα	Κυτταρική ανοσολογική απόκριση και συντονισμός
Εγκεφαλικές χορδές	Πλασματοκύτταρα, μακροφάγα	Παραγωγή αντισωμάτων και απομάκρυνση σωματιδίων
Πύλες και φλεβίδια	Ενδοθήλιο, μεταναστευτικά λεμφοκύτταρα	Είσοδος λεμφοκυττάρων από το αίμα στον κόμβο

[15]

Πώς ρέει η λέμφος μέσα από έναν κόμβο και τι ακριβώς «φιλτράρεται» εκεί;

Η λέμφος φέρνει όχι μόνο υγρό αλλά και κύτταρα, αντιγόνα και μικροβιακά θραύσματα στον κόμβο. Τα ιγμόρεια περιέχουν ένα δίκτυο δικτυωτών ινών και κυττάρων που παγιδεύουν τα σωματίδια, ενώ τα μακροφάγα και άλλα φαγοκύτταρα βοηθούν στην καταστροφή ή την επεξεργασία τους. Αυτό εξηγεί γιατί οι κόμβοι διευρύνονται με μια εντοπισμένη λοίμωξη του δέρματος ή του βλεννογόνου: ο κόμβος γίνεται ένα ενεργό «κέντρο επεξεργασίας».

Ταυτόχρονα, το ανοσοποιητικό σύστημα υφίσταται «εκπαίδευση». Τα δενδριτικά κύτταρα παρέχουν αντιγόνα και τα παρουσιάζουν στα Τ λεμφοκύτταρα, πυροδοτώντας καταρράκτες ενεργοποίησης και πολλαπλασιασμού των κυττάρων. Η διεύρυνση των λεμφαδένων υπό αυτές τις συνθήκες είναι κυρίως αποτέλεσμα του πολλαπλασιασμού των κυττάρων και της εισροής νέων λεμφοκυττάρων. [17]

Ένας λεμφαδένας είναι επίσης μια περιοχή όπου τα καρκινικά κύτταρα που φτάνουν με τη λέμφο μπορούν να αποκτήσουν μια θέση. Στη συνέχεια, ο κόμβος διευρύνεται για έναν άλλο λόγο: λόγω της ανάπτυξης μεταστατικών κυττάρων ή της λεμφοϋπερπλαστικής διαδικασίας. Αυτό δεν συμβαίνει πάντα, αλλά οι κόμβοι είναι πράγματι συχνά η πρώτη «στάση» στην πορεία της μετάστασης. [18]

Υπάρχει επίσης μια πρακτική σημασία για την οπτικοποίηση. Σύμφωνα με ανασκοπήσεις, οι όζοι γίνονται ύποπτοι όταν αλλάζουν σχήμα, χάνουν την τυπική οβάλ τους και τη λιπώδη δομή του πόρου, και ο φλοιός παχύνεται ασύμμετρα. Αυτά τα χαρακτηριστικά λαμβάνονται υπόψη κατά την υπερηχογραφική εξέταση και άλλες απεικονιστικές μεθόδους. [19]

Πίνακας 4. Πώς να διακρίνετε έναν αντιδραστικό κόμβο από έναν ύποπτο με βάση έμμεσες ενδείξεις

Σημείο	Πιο συχνά με αντιδραστικές αλλαγές	Συχνότερα με όγκο και συγκεκριμένες αιτίες
Πόνος	Συχνά παρόν	Συχνά απουσιάζει
Κινητικότητα	Συνήθως ο κόμβος είναι κινητός	Μπορεί να "στερεωθεί" στους ιστούς
Συνοχή	Μαλακό ή μέτρια πυκνό	Πυκνό, "λαστιχένιο", μερικές φορές βραχώδες
Προθεσμίες	Μειώνεται μετά την ανάρρωση	Επιμένει και μεγαλώνει
Δεδομένα οπτικοποίησης	Διατηρημένο οβάλ σχήμα	Στρογγυλοποίηση, απώλεια πύλης, ανομοιομορφία

[20]

Διευρυμένοι λεμφαδένες: τι θα μπορούσε να σημαίνει αυτό;

Η λεμφαδενοπάθεια είναι συχνή και, στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη. Στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, η ετήσια συχνότητα εμφάνισης ανεξήγητης λεμφαδενοπάθειας αναφέρεται ότι είναι περίπου 0,6% ετησίως, ενώ το ποσοστό των περιπτώσεων που σχετίζονται με κακοήθη αίτια είναι περίπου 1,1%, με τον κίνδυνο να αυξάνεται με την ηλικία. [21]

Είναι χρήσιμο να διαφοροποιηθεί η λεμφαδενοπάθεια σε εντοπισμένη και γενικευμένη. Η εντοπισμένη αναφέρεται στην εμπλοκή μίας περιοχής, ενώ η γενικευμένη αναφέρεται στην εμπλοκή δύο ή περισσότερων περιοχών. Η γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια υποδηλώνει συχνότερα συστηματική λοίμωξη, αυτοάνοση νόσο ή αιματολογική αιτία και απαιτεί πιο εκτενή αξιολόγηση. [22]

Υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμές για το τι θεωρείται παθολογικό. Για παράδειγμα, οι υπερκλείδιοι, οι ιγνυακοί και οι λαγόνιοι λεμφαδένες, εάν είναι ψηλαφητοί, θεωρούνται παθολογικοί, ενώ οι ωλένιοι λεμφαδένες θεωρούνται διευρυμένοι εάν έχουν μέγεθος μεγαλύτερο από 5 χιλιοστά. Για πολλές άλλες περιοχές, ένα μέγεθος μεγαλύτερο από 1 εκατοστό χρησιμοποιείται συχνά ως όριο, αλλά αυτό εξαρτάται από την περιοχή και το πλαίσιο. [23]

Στους ενήλικες, τα προειδοποιητικά σημάδια περιλαμβάνουν έναν σφιχτό, μη κινητό όζο, την απουσία εμφανούς λοίμωξης, την ανάπτυξη όζων και συστηματικά συμπτώματα όπως επίμονο πυρετό, νυχτερινές εφιδρώσεις και ανεξήγητη απώλεια βάρους. Μια ανασκόπηση της λεμφαδενοπάθειας σε ενήλικες τονίζει ότι η λεμφαδενοπάθεια που επιμένει για περισσότερο από 2 εβδομάδες θα πρέπει να θεωρείται ύποπτη και απαιτεί διευκρίνιση της αιτίας. [24]

Πίνακας 5. Όταν η λεμφαδενοπάθεια απαιτεί επείγουσα εξέταση

Κατάσταση	Γιατί είναι αυτό σημαντικό;	Τι εξαιρείται συχνότερα;
Ο κόμβος μεγαλώνει και επιμένει για περισσότερο από 2 εβδομάδες	Η πιθανότητα μιας μη τετριμμένης αιτίας αυξάνεται	Λέμφωμα, μεταστάσεις, φυματίωση
Ο κόμπος είναι σκληρός και δύσκολος στην κίνηση.	Χαρακτηριστικό των βλαβών του όγκου	Μεταστάσεις, λεμφοϋπερπλασία
Υπερκλειδική εντόπιση	Υψηλότερος κίνδυνος καρκίνου	Όγκοι του θώρακα και της κοιλιάς
Συστηματικά συμπτώματα	Σημάδι μιας συστημικής διαδικασίας	Λέμφωμα, ιογενείς λοιμώξεις, αυτοάνοσα νοσήματα
Δυσκολία στην κατάποση ή την αναπνοή	Συμπίεση και επιπλοκές είναι πιθανές	Ογκώδης απόφυση στον αυχένα, βαθιά λοίμωξη

[25]

Πώς εξετάζονται οι λεμφαδένες;

Το πρώτο βήμα είναι η λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού. Σημαντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τη διάρκεια της διεύρυνσης, τη συσχέτιση με λοίμωξη, τραύμα στο δέρμα, τσιμπήματα ζώων ή εντόμων, ταξίδια, φάρμακα και την παρουσία συστηματικών συμπτωμάτων. Πρόσφατες ανασκοπήσεις τονίζουν ότι ένα λεπτομερές ιστορικό και η κλινική εξέταση παραμένουν ο «βασικός πυλώνας», με πρόσθετες εξετάσεις να επιλέγονται με βάση την κλινική κατάσταση και τη θέση των οζιδίων. [26]

Το δεύτερο βήμα είναι η κλινική εξέταση. Αξιολογούνται η θέση, το μέγεθος, η ευαισθησία, η κινητικότητα, η υφή, η κατάσταση του δέρματος πάνω από τον λεμφαδένα και η παρουσία διεύρυνσης σε άλλες περιοχές. Εξετάζεται επίσης η περιοχή αποστράγγισης: ο στοματοφάρυγγας και τα δόντια για αυχενικούς λεμφαδένες, το δέρμα των βραχιόνων για μασχαλιαίους λεμφαδένες και το δέρμα των ποδιών και των εξωτερικών γεννητικών οργάνων για βουβωνικούς λεμφαδένες. [27]

Το τρίτο βήμα είναι οι εργαστηριακές εξετάσεις όπως υποδεικνύεται. Η γενική εξέταση αίματος (CBC) μπορεί να ανιχνεύσει αναιμία, λευκοκυττάρωση ή άτυπα κύτταρα, ενώ επιλέγονται πρόσθετες εξετάσεις με βάση τα κλινικά ευρήματα, όπως δείκτες ιογενούς λοίμωξης, εξετάσεις φυματίωσης και δείκτες φλεγμονής. Μια ανασκόπηση της λεμφαδενοπάθειας ενηλίκων σημειώνει ότι δεν υπάρχει «καθολική εξέταση» που να διακρίνει αξιόπιστα τις καλοήθεις από τις κακοήθεις αιτίες, επομένως οι εργαστηριακές εξετάσεις συμπληρώνονται πάντα από κλινικά ευρήματα και απεικονιστικές εξετάσεις. [28]

Το τέταρτο βήμα είναι η απεικόνιση και η μορφολογική επαλήθευση, εάν είναι απαραίτητο. Συνήθως χρησιμοποιείται πρώτα ο υπέρηχος, ακολουθούμενος από αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία (MRI) εάν υπάρχει υποψία για βαθιούς λεμφαδένες ή εκτεταμένη νόσο. Εάν η αιτία παραμένει ασαφής ή υπάρχει υποψία για λέμφωμα ή μεταστάσεις, πραγματοποιείται βιοψία. Εάν υπάρχει υποψία για λέμφωμα, συχνά προτιμάται η ανοιχτή βιοψία του λεμφαδένα για τη λήψη επαρκούς ιστού για ιστολογία. [29]

Πίνακας 6. Διαγνωστικές μέθοδοι και τα αποτελέσματά τους

Μέθοδος	Τι δείχνει;	Πότε είναι ιδιαίτερα χρήσιμο
Επιθεώρηση και ψηλάφηση	Κατανομή, κινητικότητα, πόνος	Η αρχική αξιολόγηση είναι πάντα
Υπερηχογραφική εξέταση	Σχήμα, δομή, πύλη κόμβου, αγγείωση	Επιφανειακοί κόμβοι, πρωτογενής οπτικοποίηση
Αξονική τομογραφία	Βαθιές λεμφαδένες και περιβάλλοντες ιστοί	Θωρακικοί και κοιλιακοί λεμφαδένες, σταδιοποίηση
Μαγνητική τομογραφία	Μαλακοί ιστοί, σύνθετες περιοχές	Κεφαλή και λαιμός, λεκάνη, διευκρίνιση κατανομής
Βιοψία παρακέντησης	Κυψελοειδές υλικό	Υποψίες για μεταστάσεις, διευκρίνιση της φύσης του λεμφαδένα
Ανοιχτή βιοψία του λεμφαδένα	Πλούσιο ύφασμα	Υποψία λεμφώματος ή ασαφή αποτελέσματα παρακέντησης

[30]

Ένας σύντομος οδηγός για τους ασθενείς: πότε πρέπει να επισκεφτούν έναν γιατρό

Με τις περισσότερες ιογενείς λοιμώξεις, οι λεμφαδένες διογκώνονται προσωρινά και συρρικνώνονται καθώς η κατάσταση βελτιώνεται. Οι θερμές κομπρέσες και η παρατήρηση μπορεί να είναι επαρκή εάν υπάρχει προφανής αιτία και τα συμπτώματα υποχωρήσουν. [31]

Η εξέταση από γιατρό είναι απαραίτητη εάν οι διευρυμένοι λεμφαδένες εμφανίζονται χωρίς προφανή αιτία, συνεχίζουν να διευρύνονται ή επιμένουν για 2-4 εβδομάδες. Άλλες ενδείξεις περιλαμβάνουν λεμφαδένες που είναι σκληροί, «ελαστικοί» ή ελαφρώς κινητοί, καθώς και διόγκωση που συνοδεύεται από πυρετό, νυχτερινές εφιδρώσεις ή απώλεια βάρους. [32]

Απαιτείται άμεση ιατρική φροντίδα εάν παρουσιαστεί δυσκολία στην κατάποση ή την αναπνοή, ειδικά εάν οι λεμφαδένες στον λαιμό διευρύνονται ταχέως. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι σημαντικό να αποκλειστεί γρήγορα η εν τω βάθει λοίμωξη και μια διαδικασία που καταλαμβάνει χώρο. [33]

Εάν οι λεμφαδένες είναι διευρυμένοι σε πολλές περιοχές ταυτόχρονα ή υπάρχουν ενδείξεις βλάβης στο αίμα, τον σπλήνα και το ήπαρ, η κατάσταση είναι πιο πιθανό να σχετίζεται με συστηματικά αίτια. Σε αυτήν την περίπτωση, η εξέταση συνήθως περιλαμβάνει ένα ευρύτερο φάσμα εξετάσεων και απεικονιστικών μελετών από ό,τι για εντοπισμένη φλεγμονή του δέρματος ή του λαιμού. [34]