Σύνδρομο Zollinger-Ellison.

Το σύνδρομο Zollinger-Ellison προκαλείται από έναν όγκο που παράγει γαστρίνη, ο οποίος συνήθως βρίσκεται στο τοίχωμα του παγκρέατος ή του δωδεκαδακτύλου. Το αποτέλεσμα είναι γαστρική υπερέκκριση και πεπτικό έλκος. Η διάγνωση γίνεται με τη μέτρηση των επιπέδων γαστρίνης. Η θεραπεία για το σύνδρομο Zollinger-Ellison περιλαμβάνει αναστολείς αντλίας πρωτονίων και χειρουργική αφαίρεση του όγκου.

Η νόσος, που χαρακτηρίζεται από μια τριάδα συμπτωμάτων - γαστρική υπερέκκριση, υποτροπιάζον ανθεκτικό στη θεραπεία γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος και μη ινσουλινοπαραγωγό όγκο του παγκρέατος - περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1955 από τους RM Zollinger και EH Ellison. Έκτοτε ονομάζεται σύνδρομο Zollinger-Ellison. Μια παρόμοια κλινική εικόνα προκαλείται από υπερπλασία των G-κυττάρων της βλεννογόνου μεμβράνης του άντρου του στομάχου και όγκο του παγκρέατος που παράγει γαστρίνη (λιγότερο συχνά όγκος του στομάχου, δωδεκαδακτύλου). Ένας όγκος που παράγει γαστρίνη ονομάζεται επίσης γαστρινώμα.

Η ταξινόμηση του συνδρόμου Zollinger-Ellison δεν έχει αναπτυχθεί. Για να καθοριστούν οι τακτικές θεραπείας, είναι εξαιρετικά σημαντικό να διαιρεθούν τα γαστρινώματα σε κακοήθη και καλοήθη.

Επιδημιολογία

Στις ΗΠΑ, η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου Zollinger-Ellison εκτιμάται σε 0,1-1% μεταξύ όλων των ασθενών με πεπτικό έλκος. Ωστόσο, αυτά τα δεδομένα θεωρούνται επίσης υποτιμημένα, καθώς τα χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα του πεπτικού έλκους ή των γαστρεντερικών αλλοιώσεων που προκαλούνται από ΜΣΑΦ συχνά εμποδίζουν τον κλινικό ιατρό να πραγματοποιήσει ειδική εξέταση του ασθενούς για τη διάγνωση του συνδρόμου Zollinger-Ellison. Τα γαστρινώματα ανιχνεύονται συνήθως στην ηλικία των 20-50 ετών, κάπως συχνότερα στους άνδρες (1,5-2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες Σύνδρομο Zollinger-Ellison

Τα γαστρινώματα αναπτύσσονται στο τοίχωμα του παγκρέατος ή του δωδεκαδακτύλου στο 80-90% των περιπτώσεων. Σε άλλες περιπτώσεις, ο όγκος μπορεί να εντοπιστεί στην πύλη του σπλήνα, στο μεσεντέριο του εντέρου, στο στομάχι, στους λεμφαδένες ή στις ωοθήκες. Περίπου το 50% των ασθενών έχουν πολλαπλούς όγκους. Τα γαστρινώματα είναι συνήθως μικρά (διαμέτρου μικρότερης από 1 cm) και αναπτύσσονται αργά. Περίπου το 50% από αυτά γίνονται κακοήθη. Περίπου το 40-60% των ασθενών με γαστρινώματα έχουν πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία.

Έχει διαπιστωθεί ότι τα κύτταρα γαστρινώματος έχουν πολύ περιορισμένη ικανότητα συσσώρευσης γαστρίνης και, ως εκ τούτου, η αυξανόμενη υπερπαραγωγή της ορμόνης οδηγεί στην είσοδο περίσσειας ποσότητας αυτής στα παρακείμενα αιμοφόρα αγγεία. Ο όγκος περιέχει διάφορες μοριακές μορφές γαστρίνης, με κυρίαρχη τη μικρή - G-17 (περίπου 70%), ενώ στο αίμα ενός ασθενούς με γαστρινώμα επικρατεί η μεγάλη μορφή του πεπτιδίου - G-34. Μαζί με τη γαστρίνη, σε ορισμένες περιπτώσεις τα καρκινικά κύτταρα παράγουν γλυκαγόνη, ινσουλίνη, PP.

Η ανεξέλεγκτη απελευθέρωση γαστρίνης από τα καρκινικά κύτταρα οδηγεί σε γαστρική υπερέκκριση, η οποία προκαλείται από δύο αλληλένδετους μηχανισμούς:

1. τροφική επίδραση της γαστρίνης στον γαστρικό βλεννογόνο, οδηγώντας στην υπερπλασία του με αύξηση του αριθμού των βρεγματικών κυττάρων.
2. αυξημένη διέγερση της γαστρίνης από υπερπλαστική βλεννογόνο μεμβράνη.

Η υπερέκκριση υδροχλωρικού οξέος από το στομάχι προκαλεί συχνή (75%) ανάπτυξη γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών, συχνά πολλαπλών, με χαμηλή τάση για ουλοποίηση, υψηλή τάση για υποτροπή και υψηλή συχνότητα επιπλοκών. Συχνά τα έλκη εντοπίζονται σε άτυπες ζώνες (στο ένα τέταρτο των ασθενών) - στο άπω τμήμα του οισοφάγου, στο οπισθοβολβικό τμήμα του δωδεκαδακτύλου και στο άνω τμήμα της νήστιδας.

Μαζί με άλλες κλινικές εκδηλώσεις των γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών, ο έμετος είναι χαρακτηριστικός, ο οποίος εμφανίζεται λόγω σημαντικής αύξησης του όγκου των γαστρικών υγρών και αυξημένης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Τα συμπτώματα του συνδρόμου Zollinger-Ellison είναι επίσης η διάρροια και η στεατόρροια. Η επιβάρυνση του εντέρου με αυξημένο όγκο εισερχόμενου γαστρικού περιεχομένου, η μη φυσιολογική οξίνιση του εντερικού περιεχομένου οδηγούν σε ερεθισμό και βλάβη του εντερικού βλεννογόνου. Η γαστρίνη έχει άμεση επίδραση στη λειτουργική κατάσταση του εντέρου, αναστέλλοντας την απορρόφηση του νερού και των ηλεκτρολυτών και διεγείροντας την κινητικότητά του. Όλα αυτά οδηγούν σε υδαρή διάρροια. Η στεατόρροια είναι συνέπεια της μη αναστρέψιμης απενεργοποίησης της παγκρεατικής λιπάσης σε ένα έντονα όξινο περιβάλλον στον δωδεκαδακτυλικό αυλό. Παράλληλα με αυτό, εμφανίζεται καθίζηση χολικών οξέων από υδροχλωρικό οξύ και διαταραχή του σχηματισμού χυλομικρών.

Τα γαστρινώματα συνήθως εντοπίζονται στο πάγκρεας (40-80%), αλλά μπορούν να εντοπιστούν και εκτός του αδένα, συχνότερα (15-40%) στον υποβλεννογόνιο χιτώνα του δωδεκαδακτύλου. Το γαστρίνωμα συχνά (10-20%) εμφανίζεται μαζί με άλλους ορμονοενεργούς όγκους. Σε αντίθεση με το ινσουλίνωμα, ένας όγκος που παράγει γαστρίνη είναι κακοήθης στις περισσότερες περιπτώσεις (90%) και μέχρι να αναγνωριστεί, έχει ήδη κάνει εκτεταμένες μεταστάσεις.

Το μέγεθος των γαστρινωμάτων που εντοπίζονται στο πάγκρεας συνήθως υπερβαίνει το 1 cm και οι όγκοι που αναπτύσσονται στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου έχουν μέγεθος μικρότερο από 1 cm. Πολύ σπάνια, το γαστρινώμα ανιχνεύεται στην πύλη του σπλήνα, στο μεσεντέριο, στο στομάχι, στο ήπαρ ή στις ωοθήκες.

Στο 60% των περιπτώσεων, οι όγκοι του παγκρέατος είναι κακοήθεις.

Πολυεστιακή ανάπτυξη όγκου παρατηρείται στο 60% των ασθενών. Σε 30-50% των περιπτώσεων, τα γαστρινώματα έχουν μεταστάσεις κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Η μετάσταση εμφανίζεται κυρίως στο ήπαρ, είναι επίσης πιθανές οστικές μεταστάσεις (κυρίως στη σπονδυλική στήλη και το ιερό οστό), αλλά πάντα συνδυάζονται με μεταστάσεις στο ήπαρ. Κατά τη διάγνωση, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι το γαστρινώμα μπορεί να εμφανιστεί ως μέρος του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου Ι, που κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο, το οποίο χαρακτηρίζεται από την παρουσία όγκων σε δύο ή περισσότερους ενδοκρινείς αδένες. Για την πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου Ι, οι πιο τυπικοί όγκοι είναι αυτοί της πρόσθιας υπόφυσης (από οποιαδήποτε κύτταρα), τα κύτταρα νησίδων του παγκρέατος και οι παραθυρεοειδείς αδένες. Επιπλέον, είναι πιθανοί καρκινοειδείς όγκοι (όγκοι που προέρχονται από εντεροχρωμαφινικά κύτταρα), καθώς και αδενώματα των επινεφριδίων και του θυρεοειδούς αδένα. Η πιθανότητα το γαστρινώμα να προκαλείται από πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1 είναι 15-20%. Έτσι, η ανίχνευση του γαστρινώματος υπαγορεύει την ανάγκη για ενδελεχή μελέτη του οικογενειακού ιστορικού και στοχευμένη αναζήτηση όγκων άλλων ενδοκρινών αδένων.

Συμπτώματα Σύνδρομο Zollinger-Ellison

Το σύνδρομο Zollinger-Ellison συνήθως εκδηλώνεται με επιθετική πορεία πεπτικού έλκους, με έλκη που αναπτύσσονται σε άτυπες θέσεις (έως 25% περιφερικά του δωδεκαδακτυλικού βολβού). Ωστόσο, στο 25%, η διάγνωση του έλκους δεν έχει τεκμηριωθεί. Μπορεί να εμφανιστούν χαρακτηριστικά συμπτώματα και επιπλοκές του έλκους (π.χ. διάτρηση, αιμορραγία, στένωση). Η διάρροια είναι ένα από τα αρχικά συμπτώματα στο 25-40% των ασθενών.

Τα κύρια συμπτώματα του συνδρόμου Zollinger-Ellison είναι ο κοιλιακός πόνος παρόμοιος με αυτόν του πεπτικού έλκους, καθώς και η διάρροια και η απώλεια βάρους. Στο 25% των ασθενών, η νόσος ξεκινά με γαστρεντερική αιμορραγία.

Σε 75% των περιπτώσεων, τα έλκη εντοπίζονται στο άνω οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου, σε 14% των περιπτώσεων - στο άπω τμήμα του και σε 11% - στη νήστιδα.

Η διάρροια εμφανίζεται στους μισούς ασθενείς λόγω υπερέκκρισης υδροχλωρικού οξέος και συνοδεύεται από σημαντική απώλεια βάρους. Η αυξημένη οξύτητα οδηγεί σε βλάβη του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, απενεργοποίηση της παγκρεατικής λιπάσης και καθίζηση χολικών οξέων, η οποία προκαλεί στεατόρροια. Τα υψηλά επίπεδα γαστρίνης οδηγούν σε ατελή απορρόφηση Na ⁺ και νερού, ενώ η εντερική περισταλτική αυξάνεται.

Διαγνωστικά Σύνδρομο Zollinger-Ellison

Μπορεί να τεθεί η υποψία για σύνδρομο Zollinger-Ellison με βάση το ιστορικό, ειδικά εάν τα συμπτώματα παραμένουν ανθεκτικά στην τυπική αντιελκωτική θεραπεία.

Η πιο αξιόπιστη εξέταση είναι τα επίπεδα γαστρίνης στον ορό. Όλοι οι ασθενείς έχουν επίπεδα μεγαλύτερα από 150 pg/mL. Σημαντικά αυξημένα επίπεδα μεγαλύτερα από 1000 pg/mL σε ασθενείς με κατάλληλες κλινικές εκδηλώσεις και αυξημένη γαστρική έκκριση μεγαλύτερη από 15 mEq/ώρα είναι διαγνωστικά. Ωστόσο, ήπια υπεργαστριναιμία μπορεί να εμφανιστεί σε υποχλωρυδρικές καταστάσεις (π.χ. κακοήθης αναιμία, χρόνια γαστρίτιδα, χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων), σε νεφρική ανεπάρκεια με μειωμένη κάθαρση γαστρίνης, σε εκτεταμένη εκτομή εντέρου και σε φαιοχρωμοκύτωμα.

Μια δοκιμασία πρόκλησης σεκρετίνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με επίπεδα γαστρίνης μικρότερα από 1000 pg/mL. Το διάλυμα σεκρετίνης χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 2 mcg/kg με διαδοχική μέτρηση των επιπέδων γαστρίνης στον ορό (10 και 1 λεπτό πριν και 2,5, 10, 15, 20 και 30 λεπτά μετά τη χορήγηση). Η χαρακτηριστική απόκριση στο γαστρίνωμα είναι η αύξηση των επιπέδων γαστρίνης, σε αντίθεση με την υπερπλασία των G-κυττάρων του άντρου ή την τυπική πεπτική έλκος. Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να ελέγχονται για λοίμωξη από Helicobacter pylori, η οποία συνήθως οδηγεί σε πεπτικό έλκος και μέτρια αύξηση στην έκκριση γαστρίνης.

Κατά την τεκμηρίωση της διάγνωσης, είναι απαραίτητο να επαληθευτεί η εντόπιση του όγκου. Η αρχική εξέταση είναι η αξονική τομογραφία κοιλίας ή το σπινθηρογράφημα υποδοχέα σωματοστατίνης, που επιτρέπει την αναγνώριση του πρωτοπαθούς όγκου και της μεταστατικής νόσου. Η επιλεκτική αρτηριογραφία με ενίσχυση και αφαίρεση εικόνας είναι επίσης αποτελεσματική. Εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις μετάστασης και οι προκαταρκτικές μελέτες είναι αμφισβητήσιμες, πραγματοποιείται ενδοσκοπικός υπέρηχος. Μια εναλλακτική λύση είναι η επιλεκτική χορήγηση αρτηριακής σεκρετίνης.

Σχέδιο αξιολόγησης για ύποπτο σύνδρομο Zollinger-Ellison

Δεδομένου ότι μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών με γαστρεντερικά έλκη έχουν σύνδρομο Zollinger-Ellison, η υποψία για αυτό το σύνδρομο θα πρέπει να τίθεται μόνο υπό ορισμένες προϋποθέσεις:

• Δωδεκαδακτυλικά έλκη που σχετίζονται με διάρροια άγνωστης αιτίας.
• Υποτροπιάζοντα μετεγχειρητικά έλκη.
• Πολλαπλές εξελκώσεις.
• Έλκη του άπω δωδεκαδακτύλου ή της νήστιδας.
• Οικογενειακό ιστορικό ελκωτικών αλλοιώσεων.

Περαιτέρω εις βάθος εξέταση για τη διάγνωση του συνδρόμου Zollinger-Ellison πραγματοποιείται μόνο στις προαναφερθείσες κλινικές καταστάσεις.

Η διάγνωση του συνδρόμου Zollinger-Ellison τίθεται με βάση τη μελέτη των επιπέδων γαστρίνης στον ορό. Ταυτόχρονα, διεξάγεται αναζήτηση για πιθανούς συνοδούς όγκους στο πλαίσιο του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου Ι. Το επόμενο βήμα μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι ο προσδιορισμός της συγκεκριμένης εντόπισης του όγκου ( γαστρίνωμα ) για την αξιολόγηση των δυνατοτήτων χειρουργικής αφαίρεσής του.

Η υποψία για σύνδρομο Zollinger-Ellison επιβεβαιώνεται από τους ακόλουθους παράγοντες.

1. Ενδείξεις γαστρικής υπερέκκρισης (βασική έκκριση υδροχλωρικού οξέος πάνω από 15 mmol/h σε άθικτο στομάχι και πάνω από 5 mmol/h σε αφαιρεμένο στομάχι· είναι πάνω από το 60% της μέγιστης έκκρισης οξέος, καθώς τα βρεγματικά κύτταρα διεγείρονται ήδη από την υπερβολική παραγωγή γαστρίνης στη βασική κατάσταση).
2. Ενδείξεις παρουσίας υπεργαστριναιμίας νηστείας, παρά την υπερχλωρυδρία (υπερβολή του φυσιολογικού επιπέδου γαστρίνης ορού, ίση με 30-120 pg/ml, κατά δεκάδες φορές ή περισσότερο· χρησιμοποιείται αντιορός που περιλαμβάνει όλες τις μοριακές μορφές του πεπτιδίου).
3. Η διαπίστωση υπεργαστριναιμίας με τη χρήση προκλητικής δοκιμασίας σεκρετίνης (ενδοφλέβια χορήγηση σεκρετίνης σε δόση 2 U/kg για 30 δευτερόλεπτα, η οποία συνήθως προκαλεί αναστολή της απελευθέρωσης γαστρίνης, στο γαστρίνωμα οδηγεί σε παράδοξη αύξηση του επιπέδου της στο αίμα - περισσότερο από 100% του βασικού επιπέδου).

Ιστορικό και κλινική εξέταση

Τα κύρια συμπτώματα του συνδρόμου Zollinger-Ellison είναι ο κοιλιακός πόνος, παρόμοιος με τις εκδηλώσεις του πεπτικού έλκους, καθώς και η διάρροια και η απώλεια βάρους. Στο 25% των ασθενών, η νόσος ξεκινά με γαστρεντερική αιμορραγία.

Σε 75% των περιπτώσεων, τα έλκη εντοπίζονται στο άνω οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου, σε 14% των περιπτώσεων - στο άπω τμήμα του και σε 11% - στη νήστιδα.

Η διάρροια εμφανίζεται στους μισούς ασθενείς λόγω υπερέκκρισης υδροχλωρικού οξέος και συνοδεύεται από σημαντική απώλεια βάρους. Η αυξημένη οξύτητα οδηγεί σε βλάβη του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, απενεργοποίηση της παγκρεατικής λιπάσης και καθίζηση χολικών οξέων, η οποία προκαλεί στεατόρροια. Τα υψηλά επίπεδα γαστρίνης οδηγούν σε ατελή απορρόφηση Na ⁺ και νερού, ενώ η εντερική περισταλτική αυξάνεται.

Εργαστηριακή έρευνα

Υποχρεωτικές γενικές μέθοδοι κλινικής εξέτασης

• πλήρης εξέταση αίματος;
• προσδιορισμός ομάδας αίματος;
• προσδιορισμός του παράγοντα Rh.
• εξέταση κοπράνων για κρυφή αιμορραγία;
• γενική ανάλυση ούρων.

Οι αλλαγές στα αποτελέσματα γενικών κλινικών μελετών δεν είναι τυπικές

Υποχρεωτικές εξειδικευμένες εργαστηριακές εξετάσεις

Η συγκέντρωση γαστρίνης στον ορό του αίματος προσδιορίζεται με ραδιοανοσολογική μέθοδο εάν υπάρχει υποψία για σύνδρομο Zollinger-Ellison. Η περιεκτικότητα σε γαστρίνη στον ορό του αίματος σε αυτή την ασθένεια είναι αυξημένη και είναι 200-10.000 ng/l (ο κανόνας είναι μικρότερος από 150 ng/l).

Εάν ανιχνευθεί βασική γαστριναιμία 200-250 ng/L, θα πρέπει να πραγματοποιηθούν προκλητικές δοκιμασίες με ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου (5 mg/kg/h για 3 ώρες) ή σεκρετίνης (3 U/kg/h). Η δοκιμασία είναι θετική εάν η περιεκτικότητα σε γαστρίνη ορού αυξηθεί 2-3 φορές σε σύγκριση με το βασικό επίπεδο (η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της δοκιμασίας για την ανίχνευση γαστρινώματος είναι περίπου 90%).

Ο συνδυασμός αυξημένων επιπέδων γαστρίνης στο αίμα και αυξημένης βασικής παραγωγής υδροχλωρικού οξέος καθιστά τη διάγνωση εξαιρετικά πιθανή. Ωστόσο, η μεμονωμένη ανίχνευση αυξημένης έκκρισης υδροχλωρικού οξέος έχει προς το παρόν μόνο δευτερεύουσα σημασία για τη διάγνωση του συνδρόμου Zollinger-Ellison. Κλασματική εξέταση γαστρικής έκκρισης (η ανίχνευση υπερέκκρισης υδροχλωρικού οξέος νηστείας άνω των 15 mmol/h ή 5 mmol/h μετά από μερική γαστρεκτομή υποδηλώνει την πιθανότητα γαστρινώματος).

Ένας μη ειδικός δείκτης νευροενδοκρινών όγκων είναι η χρωμογρανίνη Α. Το επίπεδό της άνω των 10 nmol/l (το φυσιολογικό είναι μικρότερο από 4,5 nmol/l) υποδηλώνει την παρουσία πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας. Η περιεκτικότητά της άνω των 75 nmol/l παρατηρείται σε μεταστάσεις όγκων, γεγονός που καθιστά απαραίτητη την αξιολόγηση της πρόγνωσης ως δυσμενούς.

Διεξάγονται ραδιοανοσοδοκιμασίες και ενζυμικές ανοσοδοκιμασίες των συγκεντρώσεων ορμονών στο πλάσμα του αίματος (παραθορμόνη, ινσουλίνη, προλακτίνη, σωματοτροπίνη, ωχρινοτρόπος και ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη ) για τον αποκλεισμό του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου Ι.

Πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης

Προσδιορισμός της συγκέντρωσης γλυκόζης στο αίμα (ανίχνευση πιθανού συνδυασμένου όγκου που παράγει γλυκαγόνη). Προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε ασβέστιο και φώσφορο στο αίμα και τα ούρα (ανίχνευση πιθανής παθολογίας των παραθυρεοειδών αδένων ).

Ενόργανη έρευνα

Υποχρεωτικές μέθοδοι εξέτασης

FEGDS ή ακτινογραφία του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Εάν ανιχνευθούν έλκη, η FEGDS πρέπει να διενεργείται δυναμικά.

Υπερηχογράφημα παγκρέατος (ανίχνευση γαστρινώματος), ήπατος (η πιο συχνή εντόπιση μεταστάσεων), νεφρών, επινεφριδίων, θυρεοειδούς αδένα για τον εντοπισμό της πρωτοπαθούς βλάβης, μεταστάσεων, συνδυασμένης παθολογίας άλλων ενδοκρινών αδένων. Ακτινογραφία ( φλουορογραφία ) θώρακος για τον εντοπισμό μεταστάσεων.

Μια ειδική μέθοδος για τη διάγνωση ενδοκρινών όγκων των πεπτικών οργάνων και των μεταστάσεών τους είναι η σπινθηρογραφία με οκτρεοτίδη σημασμένη με ραδιενεργό 111In, η οποία έχει την υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα σε σύγκριση με άλλες μεθόδους για τον προσδιορισμό της εντόπισης του γαστρινώματος. Η οκτρεοτίδη που χορηγείται ενδοφλεβίως ανιχνεύεται στους υποδοχείς σωματοστατίνης μετά από 24-48 ώρες και επιτρέπει την απεικόνιση του όγκου κατά τη διάρκεια της σπινθηρογραφίας. Η ραδιοϊσότοπη οκτρεοτίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για την ενδοεγχειρητική ανίχνευση του όγκου και των μεταστάσεών του όσο και για την αξιολόγηση της ριζικότητας της επέμβασης που εκτελείται.

Πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης

Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε όγκους στην κεφαλή του παγκρέατος, στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου και στους παρακείμενους λεμφαδένες.

Η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία (MRI), η επιλεκτική αγγειογραφία κοιλίας, η ακτινογραφία και η ραδιοϊσοτοπική σάρωση οστών χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό του γαστρινώματος, τον αποκλεισμό πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου Ι και μεταστάσεων όγκων.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Διαφορική διάγνωση

Σε περίπτωση χαρακτηριστικής κλινικής εικόνας ελκωτικών αλλοιώσεων του γαστρεντερικού σωλήνα σε συνδυασμό με τις παραπάνω κλινικές καταστάσεις, διεξάγονται διαφορικά διαγνωστικά μέτρα για την επιβεβαίωση του ίδιου του συνδρόμου Zollinger-Ellison, καθώς και για την αναγνώριση της κληρονομικής (στο πλαίσιο του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας) ή της επίκτητης φύσης του. Ιδιαίτερη θέση στη διαφορική διάγνωση καταλαμβάνει η διευκρίνιση της καλοήθους ή κακοήθους φύσης του ανιχνευόμενου όγκου.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Σε κάθε περίπτωση, εάν εντοπιστεί σύνδρομο Zollinger-Ellison, είναι απαραίτητες οι διαβουλεύσεις με ενδοκρινολόγο και χειρουργό.

Θεραπεία Σύνδρομο Zollinger-Ellison

Στόχοι θεραπείας για το σύνδρομο Zollinger-Ellison:

• Μείωση των κλινικών εκδηλώσεων και πρόληψη επιπλοκών που προκαλούνται από την υπερβολική αυτόνομη έκκριση γαστρίνης από τα καρκινικά κύτταρα.
• Πρόληψη της ανάπτυξης του όγκου και της μετάστασής του (εάν είναι κακοήθης).

Ενδείξεις για νοσηλεία

Οι ασθενείς με υποψία συνδρόμου Zollinger-Ellison θα πρέπει να εξετάζονται και να υποβάλλονται σε θεραπεία σε εξειδικευμένα γαστρεντερολογικά ή χειρουργικά νοσοκομεία. Εάν το γαστρίνωμα είναι εντοπισμένο, ενδείκνυται χειρουργική αφαίρεση του όγκου.

Στο καλοήθη γαστρίνωμα με σύνδρομο Zollinger-Ellison, τα μη επιπλεγμένα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Κατά κανόνα, απαιτούνται μεγαλύτερες περίοδοι θεραπείας και υψηλότερες δόσεις αντιεκκριτικών φαρμάκων σε σύγκριση με το πεπτικό έλκος. Ελλείψει αποτελέσματος από μακροχρόνια θεραπεία, καθώς και σε γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη που περιπλέκονται από σοβαρή αιμορραγία, σε καταστάσεις όπου η ογκοεκτομή είναι αδύνατη (για παράδειγμα, η εντόπιση του όγκου δεν έχει προσδιοριστεί), είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η γαστρεκτομή.

Μη φαρμακευτική θεραπεία του συνδρόμου Zollinger-Ellison

Με έναν απομονωμένο όγκο και χειρουργική θεραπεία, η επιβίωση για 5-10 χρόνια είναι μεγαλύτερη από 90% έναντι 43 και 25%, αντίστοιχα, με ατελή αφαίρεση του όγκου.

Καταστολή της παραγωγής οξέος

Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων είναι τα φάρμακα εκλογής: ομεπραζόλη ή εσομεπραζόλη από το στόμα 40 mg δύο φορές την ημέρα. Η δόση μπορεί να μειωθεί σταδιακά καθώς τα συμπτώματα υποχωρούν και η παραγωγή οξέος μειώνεται. Απαιτείται δόση συντήρησης. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν αυτά τα φάρμακα επ' αόριστον, εκτός εάν υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση.

Οι ενέσεις οκτρεοτίδης των 100-500 mcg υποδορίως 2-3 φορές την ημέρα βοηθούν επίσης στη μείωση της γαστρικής έκκρισης και μπορεί να αποτελέσουν εναλλακτική μέθοδο θεραπείας εάν οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων είναι αναποτελεσματικοί. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια παρατεταμένη μορφή οκτρεοτίδης 20-30 mg ενδομυϊκά μία φορά το μήνα.

Αντιεκκριτικά φάρμακα

Η καταστολή της έκκρισης υδροχλωρικού οξέος θεωρείται επαρκής όταν οι τιμές του είναι μικρότερες από 10 mmol/l πριν από την επόμενη χορήγηση του αντιεκκριτικού φαρμάκου, γεγονός που καθορίζει την επιλογή της δόσης του φαρμάκου σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση.

Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων ( ραβεπραζόλη, ομεπραζόλη, εσομεπραζόλη, λανσοπραζόλη) σε έλκη που σχετίζονται με σύνδρομο Zollinger-Ellison επιτρέπουν τον αποτελεσματικό έλεγχο των κλινικών εκδηλώσεων. Η χρήση φαρμάκων σε αυτήν την ομάδα, σε σύγκριση με τη χρήση αναστολέων ισταμινικών υποδοχέων H2, _συχνά οδηγεί σε συμπτωματική βελτίωση. Χρησιμοποιούνται αναστολείς H2 υποδοχέων (σιμετιδίνη 1-3 g/ημέρα ή περισσότερο, ρανιτιδίνη 600-900 mg/ημέρα, φαμοτιδίνη, κ.λπ.). Η δόση καθορίζεται ξεχωριστά αναλύοντας την γαστρική έκκριση. Σε ορισμένους ασθενείς, τα συμπτώματα εξαλείφονται γρήγορα. Εάν το αποτέλεσμα είναι μερικό, οι αναστολείς H2 υποδοχέων συνταγογραφούνται σε συνδυασμό με αντιχολινεργικά φάρμακα, κυρίως γαστροζεπίνη. Ένας αποτελεσματικός παράγοντας είναι ένας αναστολέας της παραγωγής υδροχλωρικού οξέος (ένας αναστολέας «αντλίας οξέος») η ομεπραζόλη (90 mg/ημέρα). Η αποτελεσματικότητα της επιλεκτικής εγγύς βαγοτομής δεν υπερβαίνει την αποτελεσματικότητα των αναστολέων H2 υποδοχέων.

Εάν η χορήγηση φαρμάκων από το στόμα δεν είναι δυνατή, για παράδειγμα κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας ή στην προεγχειρητική περίοδο, είναι δυνατή η παρεντερική χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων ( παντοπραζόλη, ομεπραζόλη). Μπορούν να χρησιμοποιηθούν υψηλές δόσεις αναστολέων υποδοχέων ισταμίνης H2 (ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη) _, αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματικοί από τους αναστολείς αντλίας πρωτονίων.

Η καθαρά συντηρητική θεραπεία έχει σχετικά ευνοϊκή πρόγνωση: σχεδόν το 90% των ασθενών συνεχίζουν να ζουν για 5 χρόνια ή περισσότερο.

• Οκτρεοτίδη

Το ανάλογο σωματοστατίνης οκτρεοτίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί όχι μόνο για τη διάγνωση του γαστρινώματος, αλλά και για τη θεραπεία του συνδρόμου Zollinger-Ellison.

Η οκτρεοτίδη συνιστάται να χορηγείται σε δόση 0,05-0,2 mg 2-3 φορές την ημέρα ενδομυϊκά. Θετικές αλλαγές στις κλινικές εκδηλώσεις και τις εργαστηριακές παραμέτρους παρατηρούνται στο 50% των ασθενών.

Στην περίπτωση κακοήθους όγκου με μεταστάσεις, η οκτρεοτίδη σταθεροποιεί τα κλινικά συμπτώματα και επιβραδύνει την εξέλιξη της διαδικασίας.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική αφαίρεση ενδείκνυται σε ασθενείς χωρίς εμφανή σημάδια μετάστασης. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η δωδεκαδακτυλοτομία και η ενδοσκοπική διαφωτογραφία ή ο διεγχειρητικός υπέρηχος επιτρέπουν τον εντοπισμό του όγκου. Η χειρουργική θεραπεία είναι δυνατή στο 20% των ασθενών εάν το γαστρίνωμα δεν αποτελεί μέρος πολλαπλού ενδοκρινικού νεοπλασματικού συνδρόμου.

Η χειρουργική θεραπεία είναι η μέθοδος εκλογής. Χρησιμοποιούνται τρεις μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας: αφαίρεση του ίδιου του γαστρινώματος, εκτομή του παγκρέατος και γαστρεκτομή.

Η ριζική εκτομή του εντοπισμένου γαστρινώματος που δεν σχετίζεται με πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία και σύνδρομο Zollinger-Ellison, απουσία μεταστάσεων, είναι η πιο ευνοϊκή μέθοδος θεραπείας από προγνωστικής άποψης. Οι δυσκολίες στον προσδιορισμό της εντόπισης του όγκου περιπλέκουν μια τέτοια θεραπεία. Παρ 'όλα αυτά, με έναν βέλτιστο συνδυασμό προεγχειρητικής εξέτασης (αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, αγγειογραφία, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα οκτρεοτίδης, κ.λπ.) και τη χρήση ειδικών τεχνικών απευθείας κατά τη διάρκεια της παρέμβασης (συμπεριλαμβανομένης της διεγχειρητικής σπινθηρογράφημα), η πιθανότητα ανίχνευσης γαστρινώματος είναι μεγαλύτερη από 90%. Πρέπει να τονιστεί ότι εάν υπάρχει υποψία κακοήθειας ενός ή περισσότερων γαστρινωμάτων, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση, η έκταση της οποίας είναι δύσκολο να προβλεφθεί πριν από την επέμβαση.

Εάν υπάρχει εμπιστοσύνη στην ακριβή χαρτογράφηση των πρωτοπαθών βλαβών, ενδείκνυται ογκοεκτομή ή εκτομή παγκρέατος ανάλογα με τον βαθμό κακοήθειας του όγκου. Μόνο εάν είναι αδύνατο να ανιχνευθεί η εντόπιση του όγκου, δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τη μακροχρόνια θεραπεία και τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη που περιπλέκονται από σοβαρή αιμορραγία, τίθεται το ζήτημα της γαστρεκτομής.

Η χειρουργική θεραπεία σε περίπτωση ηπατικών μεταστάσεων έχει θετική επίδραση όσον αφορά τη μείωση των συμπτωμάτων που προκαλούνται από την υπερέκκριση γαστρίνης και σε ορισμένους ασθενείς οδηγεί σε αύξηση του προσδόκιμου ζωής.

Ως παρηγορητικό μέτρο για ηπατικές μεταστάσεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί επιλεκτικός εμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας ή επιλεκτική έγχυση χημειοθεραπευτικών παραγόντων στην ηπατική αρτηρία.

Χημειοθεραπεία

Σε ασθενείς με μεταστατική νόσο, η προτιμώμενη χημειοθεραπεία για όγκους νησιδιακών κυττάρων είναι η στρεπτοζοτοκίνη σε συνδυασμό με 5-φθοροουρακίλη ή δοξορουβικίνη. Αυτή η θεραπεία μπορεί να συρρικνώσει τους όγκους (50-60%), να μειώσει τα επίπεδα γαστρίνης και αποτελεί αποτελεσματικό συμπλήρωμα της ομεπραζόλης. Δυστυχώς, η χημειοθεραπεία δεν θεραπεύει ασθενείς με μεταστατική νόσο.

Οι δυνατότητες της χημειοθεραπείας στη θεραπεία ασθενών με κακοήθεις νευροενδοκρινείς όγκους είναι πολύ περιορισμένες.

Η μονο- και πολυχημειοθεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο σε περιπτώσεις ταχείας ανάπτυξης όγκου και χαμηλού βαθμού διαφοροποίησής του, στη μεταστατική μορφή της νόσου και σε ασθενείς που δεν θεωρούνται υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση. Τα ακόλουθα φάρμακα συνιστώνται για χημειοθεραπεία.

• Στρεπτοζοκίνη 0,5-1,0 g/m2 ^{ημερησίως} για 5 ημέρες με επαναλαμβανόμενη αγωγή μετά από 6 εβδομάδες.
• Δοξορουβικίνη ενδοφλεβίως στα 250 mg/m2 ^την ημέρα για 5 ημέρες με διάστημα 1 μήνα.

Η αποτελεσματικότητα αυτών των δύο φαρμάκων είναι χαμηλή. Χρησιμοποιούνται επίσης η χλωροζοτοκίνη και η 5-φθοροουρακίλη. Η θετική επίδραση της χημειοθεραπείας για 5 μήνες παρατηρείται σε όχι περισσότερο από το 17% των ασθενών.

Τρόπος

Εξαρτάται από την επιλεγμένη τακτική διαχείρισης του ασθενούς. Σε περίπτωση συντηρητικής θεραπείας ελκωτικών αλλοιώσεων του γαστρεντερικού σωλήνα σε φόντο καλοήθους γαστρινώματος, το σχήμα είναι παρόμοιο με αυτό για το πεπτικό έλκος.

Διατροφή

Εξαρτάται επίσης από την επιλεγμένη τακτική διαχείρισης του ασθενούς. Σε περίπτωση συντηρητικής θεραπείας ελκωτικών αλλοιώσεων του γαστρεντερικού σωλήνα σε φόντο καλοήθους γαστρινώματος, η δίαιτα είναι παρόμοια με αυτή για το πεπτικό έλκος.

Περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς

Τα μέτρα εξαρτώνται από τις επιλεγμένες τακτικές θεραπείας.

Εκπαίδευση ασθενών

Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για την ανάγκη να ακολουθεί τις συστάσεις του γιατρού, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με αλλαγές στον τρόπο ζωής, τη διατροφή και τη λήψη αντιεκκριτικών φαρμάκων. Εάν είναι απαραίτητη χειρουργική θεραπεία, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί συζήτηση με τον ασθενή για να εξηγηθεί η καταλληλότητα της παρέμβασης.

Προληπτικός έλεγχος

Δεν διενεργείται έλεγχος για σύνδρομο Zollinger-Ellison. Εάν ο ασθενής έχει άτυπες ελκώδεις αλλοιώσεις του γαστρεντερικού σωλήνα και οι τυπικές δόσεις αντιεκκριτικών φαρμάκων είναι αναποτελεσματικές, θα πρέπει να αξιολογείται η ανάγκη για ειδική εξέταση του ασθενούς για τη διάγνωση του συνδρόμου Zollinger-Ellison.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Πρόληψη

Δεν έχουν αναπτυχθεί μέτρα πρωτογενούς πρόληψης. Η δευτερογενής πρόληψη συνίσταται στην έγκαιρη και επαρκή διάγνωση και θεραπεία.

Πρόβλεψη

Πριν από την έλευση των φαρμάκων που καταστέλλουν την γαστρική έκκριση, το ποσοστό θνησιμότητας από επιπλοκές των ελκών που προκαλούνται από το σύνδρομο Zollinger-Ellison ήταν πολύ υψηλό και η γαστρεκτομή ήταν η μόνη μέθοδος που επέτρεπε την πρόληψη της ανάπτυξης θανατηφόρων επιπλοκών. Σήμερα, θανατηφόρες εκβάσεις προκαλούνται επίσης από σοβαρές επιπλοκές ελκωτικών αλλοιώσεων του γαστρεντερικού σωλήνα. Αλλά το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου και η μετάσταση έχουν καθοριστική σημασία για την πρόγνωση. Έτσι, σε ασθενείς με εντοπισμένο γαστρίνωμα ή με μεταστάσεις μόνο στους πλησιέστερους λεμφαδένες χωρίς μεταστάσεις στο ήπαρ, το πενταετές ποσοστό επιβίωσης με επαρκή θεραπεία μπορεί να φτάσει το 90%. Σε ασθενείς με μεταστάσεις στο ήπαρ, το πενταετές ποσοστό επιβίωσης είναι 20-30%.