Μετάσταση στο ήπαρ

Το ήπαρ είναι η πιο συχνή εντόπιση αιματογενών μεταστάσεων όγκων, ανεξάρτητα από το αν ο πρωτοπαθής όγκος παροχετεύεται από το σύστημα της πυλαίας φλέβας ή από άλλες φλέβες της συστηματικής κυκλοφορίας.

Οι ηπατικές μεταστάσεις είναι συχνές σε πολλούς καρκίνους, ειδικά σε εκείνους που προέρχονται από το γαστρεντερικό σωλήνα, το μαστό, τον πνεύμονα και το πάγκρεας. Τα αρχικά συμπτώματα είναι συνήθως μη ειδικά (π.χ. απώλεια βάρους, δυσφορία στο δεξιό άνω τεταρτημόριο) αλλά μερικές φορές εμφανίζονται με συμπτώματα του πρωτοπαθούς καρκίνου. Οι ηπατικές μεταστάσεις υποψιάζονται ασθενείς με απώλεια βάρους, ηπατομεγαλία και πρωτοπαθείς όγκους με αυξημένο κίνδυνο ηπατικής μετάστασης. Η διάγνωση συνήθως επιβεβαιώνεται με απεικονιστικές εξετάσεις, συνήθως με υπερηχογράφημα ή ελικοειδή αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό. Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει παρηγορητική χημειοθεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Επιδημιολογία

Οι ηπατικές μεταστάσεις εντοπίζονται σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με καρκίνο, ενώ σε καρκίνους στομάχου, μαστού, πνεύμονα και παχέος εντέρου παρατηρούνται στους μισούς ασθενείς. Οι επόμενες πιο συχνές ηπατικές μεταστάσεις είναι ο καρκίνος του οισοφάγου, ο καρκίνος του παγκρέατος και το μελάνωμα. Οι ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο του προστάτη και των ωοθηκών είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Ο μεταστατικός καρκίνος του ήπατος είναι πιο συχνός από τον πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος και μερικές φορές αποτελεί την πρώτη κλινική εκδήλωση κακοήθους όγκου στο γαστρεντερικό σωλήνα, τον μαστό, τον πνεύμονα ή το πάγκρεας.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Παθογένεση

Η εισβολή στο ήπαρ από κακοήθεις όγκους γειτονικών οργάνων, η ανάδρομη μετάσταση μέσω των λεμφικών οδών και η εξάπλωση κατά μήκος των αιμοφόρων αγγείων είναι σχετικά σπάνιες.

Τα πυλαία έμβολα εισέρχονται στο ήπαρ από κακοήθεις όγκους του πυλαίου φλεβικού συστήματος. Περιστασιακά, πρωτοπαθείς όγκοι της μήτρας και των ωοθηκών, των νεφρών, του προστάτη ή της ουροδόχου κύστης μπορεί να εισβάλλουν σε παρακείμενους ιστούς που παροχετεύονται στο πυλαίο φλεβικό σύστημα, πιθανώς οδηγώντας σε εμβολικές μεταστάσεις στο ήπαρ. Ωστόσο, οι ηπατικές μεταστάσεις από αυτά τα όργανα είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Η μετάσταση μέσω της ηπατικής αρτηρίας, η οποία προφανώς εμφανίζεται συχνά, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ιστολογικά, καθώς η εικόνα είναι η ίδια με αυτήν της ενδοηπατικής μετάστασης.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Μακροσκοπική εικόνα

Ο βαθμός της ηπατικής βλάβης μπορεί να ποικίλλει. Είναι δυνατόν να ανιχνευθούν μικροσκοπικά μόνο 1-2 λεμφαδένες ή ένα σημαντικά διευρυμένο ήπαρ, «γεμάτο» με μεταστάσεις. Συχνά, η μάζα του ήπατος φτάνει τα 5000 g. Έχει περιγραφεί μια περίπτωση όπου η μάζα του ήπατος που προσβλήθηκε από μεταστάσεις ήταν 21.500 g. Οι μεταστάσεις είναι συνήθως λευκές και έχουν σαφή όρια. Η συνοχή του όγκου εξαρτάται από την αναλογία του όγκου των καρκινικών κυττάρων και του ινώδους στρώματος. Μερικές φορές παρατηρείται μαλάκυνση του κεντρικού τμήματος του όγκου, νέκρωση και αιμορραγική εμποτισμός. Η κεντρική νέκρωση των μεταστατικών λεμφαδένων είναι συνέπεια της ανεπαρκούς παροχής αίματος και οδηγεί στην εμφάνιση συστολών στην επιφάνεια του ήπατος. Η περιηπατίτιδα συχνά αναπτύσσεται πάνω από μεταστατικούς λεμφαδένες που βρίσκονται στην περιφέρεια. Οι λεμφαδένες μερικές φορές περιβάλλονται από μια ζώνη φλεβικής υπεραιμίας. Συχνά παρατηρείται εισβολή στην πυλαία φλέβα. Οι αρτηρίες σπάνια επηρεάζονται από θρόμβους όγκου, αν και μπορούν να περιβάλλονται από κακοήθη ιστό.

Τα καρκινικά κύτταρα κάνουν ταχέως μετάσταση, εμπλέκοντας μεγάλες περιοχές του ήπατος τόσο μέσω των περιαγγειακών λεμφικών οδών όσο και κατά μήκος των κλάδων της πυλαίας φλέβας.

Τα αποτελέσματα της αγγειογραφίας δείχνουν ότι, σε αντίθεση με το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, η αρτηριακή παροχή αίματος στις ηπατικές μεταστάσεις είναι κακή. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τις μεταστάσεις από πρωτοπαθείς γαστρεντερικούς όγκους.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ιστολογική εξέταση

Οι ηπατικές μεταστάσεις μπορεί να έχουν την ίδια ιστολογική δομή με τον πρωτοπαθή όγκο. Ωστόσο, αυτός δεν είναι ο κανόνας. Συχνά η πρωτοπαθής βλάβη είναι ένας όγκος με υψηλή διαφοροποίηση, ενώ οι ηπατικές μεταστάσεις της μπορεί να είναι τόσο ελάχιστα διαφοροποιημένες ώστε η προέλευσή τους να μην μπορεί να προσδιοριστεί με ιστολογική εξέταση.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Συμπτώματα ηπατικές μεταστάσεις

Οι πρώιμες ηπατικές μεταστάσεις μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Μη ειδικά σημεία (π.χ. απώλεια βάρους, ανορεξία, πυρετός) είναι πιο συχνά στην αρχή. Το ήπαρ μπορεί να είναι διευρυμένο, σφικτό και ευαίσθητο. Η έντονη ηπατομεγαλία με εύκολα ψηλαφή οζίδια υποδηλώνει προοδευτική νόσο. Σπάνια αλλά χαρακτηριστικά συμπτώματα περιλαμβάνουν τριβή πάνω από το ήπαρ και πλευριτικό πόνο στο στήθος, πόνο στη δεξιά πλευρά. Μερικές φορές αναπτύσσεται σπληνομεγαλία, ειδικά στον καρκίνο του παγκρέατος. Η εξάπλωση του όγκου με περιτοναϊκή εμπλοκή μπορεί να προκαλέσει ασκίτη, αλλά ο ίκτερος είναι συνήθως απουσιάζει ή είναι ήπιος, εκτός εάν ο όγκος προκαλεί απόφραξη των χοληφόρων. Στο τελικό στάδιο, ο προοδευτικός ίκτερος και η ηπατική εγκεφαλοπάθεια προμηνύουν θάνατο.

Η κλινική εικόνα μπορεί να αποτελείται από συμπτώματα ηπατικών μεταστάσεων και συμπτώματα πρωτοπαθούς όγκου.

Οι ασθενείς παραπονιούνται για αδιαθεσία, αυξημένη κόπωση και απώλεια βάρους. Το αίσθημα διάτασης και βάρους στην άνω κοιλιακή χώρα προκαλείται από διόγκωση του ήπατος. Μερικές φορές είναι πιθανός οξύς ή παροξυσμικός κοιλιακός πόνος, που προσομοιάζει με χοληφόρο κολικό. Είναι πιθανός πυρετός και εφίδρωση.

Σε περιπτώσεις σημαντικής απώλειας βάρους, οι ασθενείς εμφανίζονται αδυνατισμένοι και η κοιλιά είναι διευρυμένη. Το ήπαρ μπορεί να έχει φυσιολογικό μέγεθος, αλλά μερικές φορές διευρύνεται τόσο πολύ που τα περιγράμματά του είναι ορατά στην άνω κοιλία. Οι μεταστατικοί λεμφαδένες έχουν πυκνή υφή, μερικές φορές με ομφαλικές κοιλότητες στην επιφάνεια. Μπορεί να ακουστεί θόρυβος τριβής από πάνω τους. Λόγω της κακής αιμάτωσης, ο αρτηριακός θόρυβος απουσιάζει. Η σπληνομεγαλία είναι συχνή, ακόμη και με φυσιολογική βατότητα της πυλαίας φλέβας. Ο ίκτερος είναι ήπιος ή απουσιάζει. Ο έντονος ίκτερος υποδηλώνει διήθηση μεγάλων χοληφόρων αγωγών.

Το οίδημα των κάτω άκρων και η διαστολή των φλεβών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος υποδηλώνουν συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας από το προσβεβλημένο ήπαρ.

Οι υπερκλείδιοι λεμφαδένες στα δεξιά μπορεί να επηρεαστούν.

Η πλευριτική συλλογή, μαζί με ορισμένα άλλα τοπικά συμπτώματα, μπορεί να υποδηλώνει μεταστάσεις στους πνεύμονες ή την παρουσία πρωτοπαθούς όγκου στον πνεύμονα.

Η ανάπτυξη ασκίτη αντανακλά τη συμμετοχή του περιτοναίου στη διαδικασία και, σε ορισμένες περιπτώσεις, τη θρόμβωση της πυλαίας φλέβας. Ως αποτέλεσμα της θρόμβωσης της πυλαίας φλέβας και της πυλαίας υπέρτασης, μπορεί να αναπτυχθεί αιμορραγία. Μια σπάνια επιπλοκή των ηπατικών μεταστάσεων από καρκίνο του μαστού, καρκίνο του παχέος εντέρου ή μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα είναι η ανάπτυξη μηχανικού ίκτερου.

Οι μεταστάσεις είναι η πιο συχνή αιτία πραγματικής διεύρυνσης του ήπατος.

Η υπογλυκαιμία είναι ένα σπάνιο σύμπτωμα ηπατικών μεταστάσεων. Ο πρωτοπαθής όγκος είναι συνήθως το σάρκωμα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η μαζική διήθηση του όγκου και τα εμφράγματα του ηπατικού παρεγχύματος μπορούν να οδηγήσουν σε κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια.

Εάν οι κακοήθεις καρκινοειδείς όγκοι του λεπτού εντέρου και των βρόγχων συνοδεύονται από αγγειοκινητικές διαταραχές και βρογχική στένωση, τότε ανιχνεύονται πάντα πολλαπλές μεταστάσεις στο ήπαρ.

Η αλλαγή χρώματος στα κόπρανα εμφανίζεται μόνο με πλήρη απόφραξη του χοληδόχου πόρου. Εάν ο πρωτοπαθής όγκος εντοπίζεται στην πεπτική οδό, η εξέταση κοπράνων για κρυφό αίμα μπορεί να είναι θετική.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Διαγνωστικά ηπατικές μεταστάσεις

Εάν υπάρχει υποψία για ηπατικές μεταστάσεις, συνήθως διενεργούνται δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, αλλά συνήθως δεν είναι ειδικές για αυτήν την παθολογία. Συνήθως, η αλκαλική φωσφατάση, η γ-γλουταμυλ τρανσπεπτιδάση και μερικές φορές - σε μεγαλύτερο βαθμό από άλλα ένζυμα - η LDP είναι αυξημένες. Τα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης ποικίλλουν. Οι ενόργανες μελέτες είναι αρκετά ευαίσθητες και ειδικές. Ο υπέρηχος είναι συνήθως κατατοπιστικός, αλλά η σπειροειδής αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό συχνά παρέχει πιο ακριβή αποτελέσματα. Η μαγνητική τομογραφία είναι σχετικά ακριβής.

Η βιοψία ήπατος παρέχει μια οριστική διάγνωση και πραγματοποιείται όταν άλλες μελέτες δεν είναι επαρκώς κατατοπιστικές ή όταν απαιτείται ιστολογική επαλήθευση (π.χ., τύπος κυττάρων μετάστασης ήπατος) για την επιλογή μιας θεραπευτικής μεθόδου. Η βιοψία πραγματοποιείται κατά προτίμηση υπό υπερηχογραφική ή αξονική τομογραφία.

[ 46 ]

Βιοχημικοί δείκτες

Ακόμη και με μεγάλο ήπαρ, η λειτουργία του μπορεί να διατηρηθεί. Η συμπίεση σχετικά μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων πόρων μπορεί να μην συνοδεύεται από ίκτερο. Η χολή μπορεί να ρέει μέσω μη προσβεβλημένων πόρων. Η αύξηση του επιπέδου χολερυθρίνης ορού πάνω από 2 mg% (34 μmol/l) υποδηλώνει παραβίαση της βατότητας των μεγάλων χοληφόρων πόρων στην περιοχή της ηπατικής πύλης.

Τα βιοχημικά κριτήρια για την ηπατική βλάβη από μεταστάσεις περιλαμβάνουν αυξημένη δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης ή LDH. Είναι πιθανή αυξημένη δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού. Εάν η συγκέντρωση της χολερυθρίνης στον ορό, καθώς και η δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης, της LDH και των τρανσαμινασών, είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, η πιθανότητα απουσίας μεταστάσεων είναι 98%.

Η συγκέντρωση λευκωματίνης ορού είναι φυσιολογική ή ελαφρώς μειωμένη. Τα επίπεδα σφαιρίνης ορού μπορεί να είναι αυξημένα, μερικές φορές σημαντικά. Η ηλεκτροφόρηση μπορεί να αποκαλύψει αυξημένες άλφα _2- ή γ-σφαιρίνες.

Σε ορισμένους ασθενείς, ανιχνεύεται καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο στον ορό.

Το ασκιτικό υγρό έχει αυξημένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, μερικές φορές υπάρχει καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο. Η δραστικότητα της LDH είναι 3 φορές υψηλότερη από αυτή του ορού.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Αιματολογικές αλλαγές

Η ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση είναι αρκετά συχνή, μερικές φορές ο αριθμός των λευκοκυττάρων αυξάνεται σε 40-50•10 ⁹ /l. Είναι πιθανή ήπια αναιμία.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Βιοψία ήπατος

Η διαγνωστική αξία της βιοψίας ήπατος αυξάνεται όταν πραγματοποιείται υπό οπτικό έλεγχο με υπερήχους, αξονική τομογραφία ή περιτοναοσκόπηση. Ο καρκινικός ιστός έχει χαρακτηριστικό λευκό χρώμα και χαλαρή υφή. Εάν δεν είναι δυνατή η λήψη στήλης όγκου, θα πρέπει να εξεταστεί τυχόν θρόμβος αίματος ή υπολείμματα για καρκινικά κύτταρα. Ακόμα και αν τα καρκινικά κύτταρα δεν μπορούν να αναρροφηθούν, η ανίχνευση πολλαπλασιαζόμενων και ανώμαλων χοληφόρων πόρων και ουδετερόφιλων σε οιδηματώδεις πυλαίες οδούς, καθώς και η εστιακή διαστολή των κολποειδών, υποδηλώνει την παρουσία μεταστάσεων σε παρακείμενες περιοχές.

Η ιστολογική εξέταση των παρασκευασμάτων δεν επιτρέπει πάντα τον προσδιορισμό της εντόπισης του πρωτοπαθούς όγκου, ειδικά σε περιπτώσεις έντονης αναπλασίας των μεταστάσεων. Η κυτταρολογική εξέταση του αναρροφούμενου υγρού και των εκτυπώσεων του παρασκευάσματος βιοψίας μπορεί να αυξήσει κάπως τη διαγνωστική αξία της μεθόδου.

Η ιστοχημική χρώση είναι ιδιαίτερα σημαντική για την κυτταρολογική εξέταση και τα μικρά μεγέθη δειγμάτων ιστών. Τα μονοκλωνικά αντισώματα, ιδιαίτερα τα HEPPARI, τα οποία αντιδρούν με τα ηπατοκύτταρα αλλά όχι με το επιθήλιο του χοληδόχου πόρου και τα μη παρεγχυματικά ηπατικά κύτταρα, μπορούν να διαφοροποιήσουν τον πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος από τον μεταστατικό καρκίνο του ήπατος.

Η πιθανότητα ανίχνευσης μεταστάσεων κατά τη διάρκεια βιοψίας παρακέντησης ήπατος είναι υψηλότερη με σημαντική μάζα όγκου, μεγάλο μέγεθος ήπατος και παρουσία ψηλαφητών λεμφαδένων.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Ακτινογραφική εξέταση

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας αποκαλύπτει διόγκωση του ήπατος. Το διάφραγμα μπορεί να είναι υπερυψωμένο και ακανόνιστο στο περίγραμμα. Περιστασιακά παρατηρούνται ασβεστοποίηση πρωτοπαθούς καρκίνου ή αιμαγγειώματος και μεταστάσεις καρκίνου του παχέος εντέρου, του μαστού, του θυρεοειδούς και των βρόγχων.

Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αποκαλύψει συνοδές πνευμονικές μεταστάσεις.

Η ακτινογραφική εξέταση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα με βάριο επιτρέπει την απεικόνιση των κιρσών του οισοφάγου, της μετατόπισης του στομάχου προς τα αριστερά και της ακαμψίας της ελάσσονος καμπυλότητας. Η ακτινοσκόπηση αποκαλύπτει πρόπτωση της ηπατικής γωνίας και του εγκάρσιου κόλου.

Ερευνα

Η σάρωση συνήθως μας επιτρέπει να εντοπίσουμε αλλοιώσεις με διάμετρο μεγαλύτερη από 2 cm. Είναι σημαντικό να προσδιοριστεί το μέγεθος των καρκινικών λεμφαδένων, ο αριθμός και η εντόπισή τους, κάτι που είναι απαραίτητο για την αξιολόγηση της πιθανότητας εκτομής του ήπατος και την παρακολούθηση του ασθενούς.

Ο υπέρηχος είναι μια απλή, αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος που δεν απαιτεί μεγάλα έξοδα. Οι μεταστάσεις στον υπέρηχο εμφανίζονται ως ηχογενείς εστίες. Ο διεγχειρητικός υπέρηχος είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός για τη διάγνωση ηπατικών μεταστάσεων.

Στην AG, οι μεταστάσεις εμφανίζονται ως εστίες με χαμηλή απορρόφηση ακτινοβολίας. Οι μεταστάσεις από το κόλον συνήθως έχουν ένα μεγάλο ανάγγειο κέντρο με δακτυλιοειδή συσσώρευση σκιαγραφικού στην περιφέρεια. Σε περίπου 29% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε εκτομή του παχέος εντέρου για καρκίνο, η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει κρυφές ηπατικές μεταστάσεις. Η καθυστερημένη συσσώρευση σκιαγραφικού αυξάνει τη συχνότητα ανίχνευσης μετάστασης. Χρησιμοποιείται επίσης αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό ιωδολιπόλης.

Η μαγνητική τομογραφία με στάθμιση Τ1 είναι η καλύτερη μέθοδος για την ανίχνευση ηπατικών μεταστάσεων από καρκίνο του παχέος εντέρου. Οι εικόνες με στάθμιση Τ2 δείχνουν οίδημα του ηπατικού ιστού δίπλα στις μεταστάσεις.

Η μαγνητική τομογραφία με οξείδιο του σιδήρου ή γαδολίνιο έχει μεγαλύτερη ευαισθησία. Το υπερηχογράφημα duplex έγχρωμου Doppler αποκαλύπτει λιγότερο έντονη συμφόρηση στην πυλαία φλέβα από ό,τι στην κίρρωση του ήπατος και την πυλαία υπέρταση.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Διαγνωστικές δυσκολίες

Σε έναν ασθενή με διαγνωσμένο πρωτοπαθή όγκο και ύποπτη ηπατική μετάσταση, συνήθως δεν είναι δυνατό να επιβεβαιωθεί η παρουσία μεταστάσεων με βάση τα κλινικά δεδομένα. Τα αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης ορού, η δραστικότητα των τρανσαμινασών ορού και η αλκαλική φωσφατάση υποδεικνύουν πιθανή ηπατική μετάσταση. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, πραγματοποιούνται βιοψία αναρρόφησης ήπατος, σάρωση και περιτοναοσκόπηση.

Ένα άλλο διαγνωστικό πρόβλημα, το οποίο συνήθως έχει καθαρά επιστημονικό ενδιαφέρον, είναι η άγνωστη εντόπιση του πρωτοπαθούς όγκου σε διαγνωσμένη μεταστατική ηπατική νόσο. Ο πρωτοπαθής όγκος μπορεί να είναι καρκίνος του μαστού, καρκίνος του θυρεοειδούς ή καρκίνος του πνεύμονα. Τα θετικά αποτελέσματα μιας εξέτασης λανθάνουσας αιμορραγίας στα κόπρανα υποδεικνύουν εντόπιση του όγκου στο γαστρεντερικό σωλήνα. Το ιστορικό αφαιρεμένων δερματικών όγκων και η παρουσία σπίλων υποδηλώνουν μελάνωμα. Η υποψία καρκίνου του παγκρεατικού σώματος υπαγορεύει την ανάγκη για ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία. Συνήθως, η εντόπιση του πρωτοπαθούς όγκου μπορεί να προσδιοριστεί με βάση τα αποτελέσματα μιας βιοψίας παρακέντησης του ήπατος. Ωστόσο, μερικές φορές μια βιοψία αποκαλύπτει μόνο πλακώδη, σπειροειδή, κυλινδρικά ή αναπλαστικά κύτταρα, αλλά η εντόπιση της πρωτοπαθούς βλάβης παραμένει άγνωστη.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Θεραπεία ηπατικές μεταστάσεις

Η θεραπεία εξαρτάται από την έκταση της μετάστασης. Στον καρκίνο του παχέος εντέρου με μονήρη ή πολλαπλές μεταστάσεις, η εκτομή μπορεί να παρατείνει την επιβίωση. Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του πρωτοπαθούς όγκου, η συστηματική χημειοθεραπεία μπορεί να συρρικνώσει τον όγκο και να παρατείνει την επιβίωση, αλλά δεν είναι θεραπευτική. Η ενδοαρτηριακή χημειοθεραπεία επιτυγχάνει μερικές φορές τα ίδια αποτελέσματα με λιγότερες ή λιγότερο σοβαρές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η ακτινοθεραπεία ήπατος μερικές φορές ανακουφίζει από τον πόνο σε προχωρημένες μεταστάσεις, αλλά δεν παρατείνει την επιβίωση. Η προχωρημένη νόσος είναι θανατηφόρα, επομένως η καλύτερη προσέγγιση είναι η παρηγορητική αγωγή του ασθενούς και η υποστήριξη της οικογένειας.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας παραμένουν μη ικανοποιητικά. Σε ασθενείς με πιο ευνοϊκή πρόγνωση χωρίς θεραπεία (για παράδειγμα, σε ασθενείς με καρκίνο του ορθού με ηπατικές μεταστάσεις), βελτιώνεται με ειδική θεραπεία. Τα περισσότερα δημοσιευμένα αποτελέσματα λαμβάνονται σε ανεξέλεγκτες μελέτες. Παρ' όλα αυτά, η θεραπεία θα πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις περιπτώσεις, ώστε να μην στερούνται ελπίδας οι ασθενείς και οι συγγενείς τους. Επιλέγεται η μέθοδος θεραπείας που μπορεί να επιβραδύνει την ανάπτυξη του όγκου στο μέγιστο βαθμό με τις λιγότερες παρενέργειες.

Η συνδυαστική θεραπεία πραγματοποιείται με 5-φθοροουρακίλη και μιτοξαντρόνη σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη και λομουστίνη. Συνοδεύεται από σοβαρές παρενέργειες και δεν υπάρχουν αποτελέσματα ελεγχόμενων μελετών. Τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα παρατηρούνται στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού.

Οι μεταστάσεις είναι ανθεκτικές στην ακτινοθεραπεία. Στο καρκινοειδές σύνδρομο, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση, η οποία σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο. Οι μεταστατικοί λεμφαδένες εκπυρηνώνονται αρκετά εύκολα. Προφανώς, ο εμβολισμός των κλάδων της ηπατικής αρτηρίας που τροφοδοτούν τους νεοπλασματικούς λεμφαδένες είναι προτιμότερος. Σε μεταστάσεις άλλων όγκων, χρησιμοποιείται επίσης εμβολισμός αρτηριών με αφρό ζελατίνης.

Χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στην ηπατική αρτηρία

Οι πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς όγκοι του ήπατος αιματώνονται κυρίως από την ηπατική αρτηρία, αν και η πυλαία φλέβα παίζει επίσης μικρό ρόλο. Τα κυτταροστατικά μπορούν να χορηγηθούν στον όγκο με καθετηριασμό της ηπατικής αρτηρίας. Ο καθετήρας συνήθως τοποθετείται στην ηπατική αρτηρία, μέσω της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας. Αφαιρείται η χοληδόχος κύστη. Το χημειοθεραπευτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται συνήθως είναι η φλοξουριδίνη, της οποίας το 80-95% απορροφάται κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ. Χορηγείται χρησιμοποιώντας έναν εμφυτεύσιμο εγχυτήρα σταδιακά μηνιαίως για 2 εβδομάδες.

Αυτή η θεραπεία έχει ως αποτέλεσμα την υποχώρηση του όγκου στο 20% των ασθενών και βελτιώνει την κατάσταση στο 50%. Στον καρκίνο του παχέος εντέρου, η επιβίωση με αυτή τη θεραπεία αυξήθηκε σε 26 μήνες σε σύγκριση με 8 μήνες στην ομάδα ελέγχου. Σύμφωνα με μια μελέτη, τα αποτελέσματα της περιφερειακής χημειοθεραπείας ήταν καλύτερα από τα αποτελέσματα της συστηματικής θεραπείας. Σε μια άλλη μελέτη, όταν η χημειοθεραπεία χορηγήθηκε μέσω της ηπατικής αρτηρίας, 35 από τους 69 ασθενείς εμφάνισαν βελτίωση, 9 δεν είχαν καμία αλλαγή στην κατάστασή τους και 25 είχαν εξέλιξη του όγκου.

Οι επιπλοκές περιελάμβαναν σήψη και δυσλειτουργία καθετήρα, πεπτικά έλκη, χημική χολοκυστίτιδα και ηπατίτιδα, και σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

Η έγχυση φαρμάκων μέσω της ηπατικής αρτηρίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πρόσθετη μέθοδος θεραπείας μετά από εκτομή ήπατος.

Υπάρχει αναφορά για τον συνδυασμό κρυοθεραπείας με περιφερειακή έγχυση κυτταροστατικών μέσω της ηπατικής αρτηρίας.

Πραγματοποιήθηκε επίσης διάμεση φωτοπηξία με λέιζερ υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Η αξονική τομογραφία αποκάλυψε μείωση κατά 50% στον όγκο του όγκου.

Αφαίρεση μεταστάσεων καρκίνου του παχέος εντέρου

Οι μεταστατικοί όγκοι αναπτύσσονται αργά, μπορεί να είναι μονήρη και οι περισσότεροι από αυτούς εντοπίζονται υποκάψια. Η εκτομή της προσβεβλημένης περιοχής του ήπατος μπορεί να πραγματοποιηθεί στο 5-10% των ασθενών. Η σάρωση ήπατος πραγματοποιείται πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η αξονική τομογραφία κατά τη διάρκεια της αρτηριακής πορογραφίας έχει υψηλή ευαισθησία. Ο διεγχειρητικός υπέρηχος είναι επίσης απαραίτητος. Η εκτομή ήπατος ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν περισσότερες από τέσσερις μεταστάσεις στο ήπαρ και δεν υπάρχει βλάβη σε άλλα όργανα ή σοβαρές συνοδές παθήσεις. Σε κάθε τέταρτο ασθενή, ο αναμενόμενος όγκος εκτομής πρέπει να αυξηθεί κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και σε κάθε όγδοο ασθενή πρέπει να εγκαταλειφθεί. Συνήθως, πραγματοποιείται λοβεκτομή ή τμηματεκτομή.

Σε μια πολυκεντρική μελέτη που περιελάμβανε 607 ασθενείς με χειρουργημένες μεταστάσεις, παρατηρήθηκε υποτροπή ηπατικών μεταστάσεων στο 43% των ασθενών και υποτροπή πνευμονικών μεταστάσεων στο 31%. Στο 36% των ασθενών, η υποτροπή ανιχνεύθηκε εντός του πρώτου έτους. Το 25% των ασθενών επέζησε της 5ετούς περιόδου χωρίς σημάδια υποτροπής του όγκου. Σε μια άλλη μελέτη, το ποσοστό 10ετούς επιβίωσης ήταν αρκετά υψηλό και ανήλθε στο 21%. Εάν η συγκέντρωση καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου στον ορό των ασθενών δεν ξεπερνούσε τα 200 ng/ml, το περιθώριο εκτομής ήταν τουλάχιστον 1 cm από τον όγκο και η μάζα του χειρουργημένου ηπατικού ιστού ήταν μικρότερη από 1000 g, η 5ετής επιβίωση χωρίς σημάδια υποτροπής υπερέβαινε το 50%. Αυξημένος κίνδυνος υποτροπής παρατηρείται σε περιπτώσεις όπου η εκτομή δεν απομακρυνθεί επαρκώς από τον όγκο και όταν οι μεταστάσεις εντοπίζονται και στους δύο λοβούς. Σε μια μελέτη που περιελάμβανε 150 ασθενείς, η εκτομή ήπατος (46% των ασθενών) αύξησε το προσδόκιμο ζωής σε κατά μέσο όρο 37 μήνες, μετά από «μη ριζική» εκτομή (12% των ασθενών) το προσδόκιμο ζωής ήταν 21,2 μήνες και για τους μη χειρουργήσιμους όγκους (42% των ασθενών) - 16,5 μήνες.

Ωστόσο, απαιτούνται ελεγχόμενες μελέτες για να αξιολογηθεί τελικά η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας των ηπατικών μεταστάσεων.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

Μεταμόσχευση ήπατος

Το ποσοστό διετούς επιβίωσης μετά από μεταμόσχευση ήπατος για μεταστατικό καρκίνο είναι κατά μέσο όρο μόνο 6%.

Η μεταμόσχευση ήπατος βρέθηκε να είναι πιο αποτελεσματική σε ασθενείς με ενδοκρινείς όγκους του παγκρέατος και ηπατικές μεταστάσεις, υπό την προϋπόθεση ότι αφαιρέθηκε και ο πρωτοπαθής όγκος.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση εξαρτάται από την εντόπιση του πρωτοπαθούς όγκου και τον βαθμό κακοήθειας. Γενικά, οι ασθενείς πεθαίνουν εντός ενός έτους από την ανίχνευση ηπατικών μεταστάσεων. Μια συγκριτικά πιο ευνοϊκή πρόγνωση παρατηρείται για τους όγκους του ορθού και του παχέος εντέρου. Το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις μετά από εκτομή του παχέος εντέρου είναι 12±8 μήνες.

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]