Μεταστάσεις του ήπατος

Το ήπαρ είναι ο συνηθέστερος εντοπισμός των αιματογενών μεταστάσεων όγκων, ανεξάρτητα από το εάν ο πρωτογενής όγκος αποστραγγίζεται από την πυλαία φλέβα ή άλλες φλέβες της πνευμονικής κυκλοφορίας.

Οι μεταστάσεις του ήπατος είναι χαρακτηριστικές για πολλούς τύπους καρκίνου, ιδιαίτερα εκείνων που προέρχονται από τον γαστρεντερικό σωλήνα, τον μαστό, τον πνεύμονα και το πάγκρεας. Τα αρχικά συμπτώματα είναι συνήθως μη ειδικά (για παράδειγμα, απώλεια σωματικού βάρους, δυσφορία στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς), αλλά μερικές φορές εκδηλώνονται ως συμπτώματα πρωτοπαθούς καρκίνου. Οι μεταστάσεις του ήπατος μπορούν να υποτεθεί σε ασθενείς με απώλεια βάρους, ηπατομεγαλία και παρουσία πρωτοπαθών όγκων με αυξημένο κίνδυνο μεταστάσεων στα ήπαρ. Η διάγνωση συνήθως επιβεβαιώνεται από τις οργανικές μεθόδους της έρευνας, τις περισσότερες φορές υπερηχογράφημα ή σπειροειδές CT με αντίθεση. Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει παρηγορητική χημειοθεραπεία.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Επιδημιολογία

Η μετάσταση στο ήπαρ ανιχνεύεται σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με καρκίνο και σε περιπτώσεις καρκίνου του στομάχου, του μαστού, του πνεύμονα και του παχέος εντέρου παρατηρείται στους μισούς ασθενείς. Το επόμενο από την άποψη της συχνότητας της μετάστασης στο ήπαρ είναι οι καρκίνοι του οισοφάγου, του παγκρέατος και του μελανώματος. Οι μεταστάσεις στον καρκίνο του ήπατος του προστάτη και των ωοθηκών είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Ο μεταστατικός καρκίνος του ήπατος είναι συχνότερος από τον πρωτογενή καρκίνο και είναι μερικές φορές η πρώτη κλινική εκδήλωση κακοήθους όγκου στον γαστρεντερικό σωλήνα, τον μαστικό αδένα, τον πνεύμονα ή το πάγκρεας.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Παθογένεση

Η εισβολή του ήπατος με τη βλάστηση σε αυτήν κακοήθων όγκων των γειτονικών οργάνων, η ανάδρομη μετάσταση μέσω των λεμφικών αγωγών και η διάδοση κατά μήκος των αιμοφόρων αγγείων είναι σχετικά σπάνια.

Το εμβολικό portal εισέρχεται στο ήπαρ από κακοήθεις όγκους των οργάνων της πυλαίας φλέβας. Μερικές φορές, οι πρωτογενείς όγκοι της μήτρας και των ωοθηκών, των νεφρών, του προστάτη ή της ουροδόχου κύστης μπορούν να επηρεάσουν γειτονικούς ιστούς, το αίμα από το οποίο ρέει στο σύστημα της πυλαίας φλέβας, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε εμβολικές μεταστάσεις στο ήπαρ. Ωστόσο, οι μεταστάσεις του ήπατος από αυτά τα όργανα είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Η μεταστατική διάδοση μέσω της ηπατικής αρτηρίας, η οποία φαίνεται να συμβαίνει συχνά, είναι δύσκολο να καθιερωθεί ιστολογικά, καθώς η εικόνα είναι η ίδια με την ενδοεπική μετάσταση.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Μακροσκοπική εικόνα

Ο βαθμός της ηπατικής βλάβης μπορεί να είναι διαφορετικός. Είναι δυνατή η ανίχνευση μόνο μικροσκοπικά 1-2 κόμβοι ή σημαντικά αυξημένο ήπαρ "γεμισμένο" με μεταστάσεις. Συχνά η μάζα του ήπατος φθάνει τα 5000 g. Περιγράφεται μια περίπτωση όταν η μάζα του ήπατος που επηρεάζεται από τις μεταστάσεις ήταν 21.500 g. Οι μεταστάσεις συνήθως έχουν λευκό χρώμα και σαφή όρια. Η συνοχή του όγκου εξαρτάται από την αναλογία του όγκου των κυττάρων όγκου και του ινώδους στρώματος. Μερικές φορές υπάρχει μαλάκυνση του κεντρικού τμήματος του όγκου, της νέκρωσης και της αιμορραγικής εμβάπτισης. Κεντρική νέκρωση μεταστατικών κόμβων - συνέπεια ανεπαρκούς παροχής αίματος. οδηγεί στην εμφάνιση πρόσκρουσης στην επιφάνεια του ήπατος. Η περιχετίτιδα συχνά αναπτύσσεται πάνω από τους περιφερειακούς μεταστατικούς κόμβους. Οι κόμβοι περιβάλλουν μερικές φορές μια ζώνη φλεβικής υπεραιμίας. Συχνά υπάρχει εισβολή της φλεβικής φλέβας. Οι αρτηρίες σπάνια επηρεάζονται από θρόμβους όγκου, αν και μπορεί να περιβάλλουν κακοήθεις ιστούς.

Τα κύτταρα του όγκου μετασταθούν γρήγορα με τη συμμετοχή μεγάλων περιοχών του ήπατος κατά μήκος των περιβοαγγειακών λεμφικών αγωγών και κατά μήκος των διακλαδώσεων της πυλαίας φλέβας.

Τα αποτελέσματα της αγγειογραφίας υποδεικνύουν ότι, σε αντίθεση με το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, η αρτηριακή παροχή αίματος στις μεταστάσεις του ήπατος δεν εκφράζεται επαρκώς. Αυτό είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό της μετάστασης πρωτογενών όγκων της γαστρεντερικής οδού.

[30], [31], [32]

Ιστολογική εξέταση

Οι μεταστάσεις του ήπατος μπορούν να έχουν την ίδια ιστολογική δομή με τον πρωτογενή όγκο. Ωστόσο, αυτός δεν είναι ο κανόνας. συχνά η πρωταρχική βλάβη είναι ένας πολύ διαφοροποιημένος όγκος, ενώ οι μεταστάσεις του ήπατος μπορεί να είναι τόσο κακώς διαφοροποιημένες ώστε να είναι αδύνατο να προσδιοριστεί η προέλευσή τους μέσω ιστολογικής εξέτασης.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Συμπτώματα μεταστάσεις του ήπατος

Οι πρώιμες μεταστάσεις του ήπατος μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Αρχικά εμφανίζονται μη ειδικά μηνύματα (για παράδειγμα απώλεια σωματικού βάρους, ανορεξία, πυρετός). Το ήπαρ μπορεί να διευρυνθεί, πυκνό και επώδυνο. η σοβαρή ηπατομεγαλία με εύκολα ευμετάβλητους κόμβους επιδεικνύει προοδευτική αλλοίωση. Σπάνια, αλλά χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι η τριβή του περιτοναίου πάνω στο ήπαρ και ο πόνος που μοιάζει με πλευρίτιδα στο στήθος. πόνο στη δεξιά πλευρά. Η σπληνομεγαλία αναπτύσσεται μερικές φορές, ειδικά σε περίπτωση καρκίνου του παγκρέατος. Η ανατομή ενός όγκου με περιτοναϊκές βλάβες μπορεί να προκαλέσει ασκίτη, αλλά ο ίκτερος συνήθως απουσιάζει ή εκφράζεται ελαφρώς μόνο εάν ο όγκος δεν προκαλεί απόφραξη των χοληφόρων. Στο τελικό στάδιο, ο προοδευτικός ίκτερος και η ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι πρόδρομοι του θανάτου.

Η κλινική εικόνα μπορεί να αποτελείται από συμπτώματα ηπατικών μεταστάσεων και συμπτώματα πρωτοπαθούς όγκου.

Οι ασθενείς διαμαρτύρονται για την αδιαθεσία, την κόπωση και την απώλεια βάρους. Η αίσθηση πληρότητας και βαρύτητας στην άνω κοιλία οφείλεται σε αύξηση του μεγέθους του ήπατος. Μερικές φορές είναι πιθανό ο οξύς ή παροξυσμικός κοιλιακός πόνος, ο οποίος προσομοιώνει τον χοληφόρο κολικό. Πυρετός και εφίδρωση είναι δυνατά.

Σε περιπτώσεις σημαντικής απώλειας βάρους, οι ασθενείς φαίνονται εξαντλημένοι, παρατηρείται αύξηση στην κοιλιακή χώρα. Το ήπαρ μπορεί να έχει κανονικό μέγεθος, αλλά μερικές φορές αυξάνεται τόσο πολύ ώστε τα περιγράμματα του να εμφανίζονται στην άνω κοιλία. Τα μεταστατικά οζίδια έχουν μια πυκνή υφή, μερικές φορές με ομφάλιες καταπονήσεις στην επιφάνεια. Πάνω από αυτά μπορεί να ακούσει το θόρυβο της τριβής. Λόγω της ανεπαρκούς παροχής αίματος, ο αρτηριακός θόρυβος απουσιάζει. Συχνά υπάρχει σπληνομεγαλία, ακόμη και με την κανονική διαπερατότητα της πυλαίας φλέβας. Ο ίκτερος είναι ήπιος ή απουσιάζει. Ο έντονος ίκτερος υποδεικνύει μια εισβολή στους μεγάλους χολικούς αγωγούς.

Το οίδημα των κάτω άκρων και οι κιρσώδεις φλέβες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος δείχνουν συμπίεση της κατώτερης κοίλης φλέβας που επηρεάζεται από το ήπαρ.

Οι υπερκλειδιώδεις λεμφαδένες μπορεί να επηρεαστούν στα δεξιά.

Μια υπεζωκοτική συλλογή, μαζί με κάποια άλλα τοπικά συμπτώματα, μπορεί να υποδεικνύει μεταστάσεις των πνευμόνων ή την παρουσία ενός πρωτεύοντος πνεύμονα στον πνεύμονα.

Η ανάπτυξη ασκίτη αντικατοπτρίζει τη συμμετοχή στη διαδικασία του περιτοναίου και σε μερικές περιπτώσεις τη θρόμβωση της φλεβικής φλέβας. Η αιμορραγία μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της θρομβοφλεβώδους φλεβικής θρόμβωσης και της πυλαίας υπέρτασης. Μια σπάνια επιπλοκή των ηπατικών μεταστάσεων του καρκίνου του μαστού, του παχέος εντέρου ή του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα είναι η ανάπτυξη αποφρακτικού ίκτερου.

Οι μεταστάσεις είναι η συνηθέστερη αιτία της πραγματικής διεύρυνσης του ήπατος.

Η υπογλυκαιμία είναι ένα σπάνιο σύμπτωμα των μεταστάσεων του ήπατος. Ο πρωτογενής όγκος είναι συνήθως σάρκωμα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μαζική διήθηση όγκου και έμφραγμα του παρεγχύματος στο ήπαρ μπορεί να οδηγήσει σε σφοδρή ηπατική ανεπάρκεια.

Εάν κακοήθεις καρκινοειδείς όγκοι του λεπτού εντέρου και των βρόγχων συνοδεύονται από αγγειοκινητικές διαταραχές και στένωση βρόγχου, τότε πολλαπλές μεταστάσεις εντοπίζονται πάντοτε στο ήπαρ.

Ο αποχρωματισμός των κοπράνων συμβαίνει μόνο με πλήρη απόφραξη του χοληφόρου αγωγού. Με τον εντοπισμό του πρωτεύοντος όγκου στην πεπτική οδό μπορεί να είναι θετική η απόκρυφη εξέταση αίματος.

[43], [44], [45], [46]

Διαγνωστικά μεταστάσεις του ήπατος

Εάν υπάρχουν υπόνοιες για μεταστάσεις του ήπατος, συνήθως εκτελούνται λειτουργικές εξετάσεις ήπατος, αλλά συχνότερα δεν είναι συγκεκριμένες για αυτή την παθολογία. Μια πρόωρη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, της γ-γλουταμυλ τρανσπεπτιδάσης, και μερικές φορές - σε μεγαλύτερη έκταση από άλλα ένζυμα - LDP, τα επίπεδα των αμινοτρανσφερασών ποικίλλουν. Οι μελετητικές μελέτες είναι αρκετά ευαίσθητες και συγκεκριμένες. Ο υπέρηχος είναι συνήθως ενημερωτικός, αλλά η σπειροειδής CT ανίχνευση με την αντίθεση είναι πιο πιθανό να παρέχει πιο ακριβή αποτελέσματα. Η μαγνητική τομογραφία είναι σχετικά ακριβής.

Μια βιοψία ήπατος παρέχει μια οριστική διάγνωση και εκτελείται σε περίπτωση ανεπαρκούς πληροφοριακού περιεχομένου άλλων μελετών ή, εάν είναι απαραίτητο, ιστολογικής επαλήθευσης (για παράδειγμα, του τύπου των κυττάρων μετάστασης ήπατος) για την επιλογή της μεθόδου θεραπείας. Είναι προτιμότερο να γίνεται βιοψία υπό τον έλεγχο ενός υπερηχογραφήματος ή CT ανίχνευσης.

[47]

Βιοχημικοί δείκτες

Ακόμη και με ένα μεγάλο ήπαρ, η λειτουργία του μπορεί να διατηρηθεί. Η συμπίεση των σχετικά μικρών ενδοθηλιακών χολικών αγωγών μπορεί να μην συνοδεύεται από ίκτερο. Η εκροή της χολής ταυτόχρονα μπορεί να γίνει μέσω των ανεμπόδιστων αγωγών. Μια αύξηση στο επίπεδο της χολερυθρίνης του ορού πάνω από 2 mg% (34 μmol / l) υποδηλώνει παραβίαση της ευρεσιτεχνίας των μεγάλων χολικών αγωγών στην περιοχή της πύλης του ήπατος.

Τα βιοχημικά κριτήρια για μεταστάσεις ήπατος περιλαμβάνουν αυξημένη δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης ή LDH. Ίσως μια αύξηση της δραστηριότητας των τρανσαμινασών στον ορό. Εάν η συγκέντρωση χολερυθρίνης στον ορό, καθώς και η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης, η LDH και οι τρανσαμινάσες βρίσκονται εντός του φυσιολογικού εύρους, η πιθανότητα απουσίας μεταστάσεων είναι 98%.

Η συγκέντρωση αλβουμίνης στον ορό είναι φυσιολογική ή ελαφρώς μειωμένη. Το επίπεδο των σφαιρινών του ορού μπορεί να αυξηθεί, ορισμένες φορές σημαντικά. Η ηλεκτροφόρηση μπορεί να αποκαλύψει αύξηση της άλφα _2- ή γ-σφαιρίνης.

Μερικοί ασθενείς στον ορό ανιχνεύουν καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο.

Η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες αυξάνεται στο ασκτικό υγρό, μερικές φορές υπάρχει καρκινοεμβρυονικό αντιγόνο. Η δραστικότητα LDH είναι 3 φορές υψηλότερη από αυτή του ορού.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Αιματολογικές αλλαγές

Η ουδετεροφίλη λευκοκυττάρωση είναι αρκετά συχνή, μερικές φορές ο αριθμός των λευκοκυττάρων αυξάνεται στα 40-50 • ¹⁰⁹ / l. Η ελαφριά αναιμία είναι δυνατή.

[55], [56], [57], [58]

Βιοψία ήπατος

Η διαγνωστική σημασία της βιοψίας ήπατος αυξάνεται όταν εκτελείται με οπτικό έλεγχο με υπερηχογράφημα, CT ή περιτονασκόπηση. Ο όγκος ιστού έχει ένα χαρακτηριστικό λευκό χρώμα και χαλαρή υφή. Αν δεν είναι δυνατή η απόκτηση μίας στήλης ιστού όγκου, θα πρέπει να εξεταστεί οποιοσδήποτε θρόμβος αίματος ή θρόμβος για την παρουσία καρκινικών κυττάρων. Ακόμα και αν δεν μπορούσαν να αναρροφούν τα καρκινικά κύτταρα, η ταυτοποίηση των πολλαπλασιαστικών και μη φυσιολογικών χολικών αγωγών και ουδετερόφιλων στα αιμοφόρα αγγεία, καθώς και η εστιακή διαστολή των ημιτονοειδών δείχνει την παρουσία μεταστάσεων σε γειτονικές περιοχές.

Η ιστολογική εξέταση των φαρμάκων δεν επιτρέπει πάντοτε τον εντοπισμό του πρωτοπαθούς όγκου, ειδικά σε σοβαρή αναπλασία μεταστάσεων. Η κυτταρολογική εξέταση του αναρροφούμενου υγρού και των δακτυλικών αποτυπωμάτων των παρασκευασμάτων που λαμβάνονται με βιοψία μπορεί κάπως να αυξήσει τη διαγνωστική αξία της μεθόδου.

Η ιστοχημική χρώση είναι ιδιαίτερα σημαντική για την κυτταρολογική εξέταση και το μικρό μέγεθος του λαμβανόμενου δείγματος ιστού. Τα μονοκλωνικά αντισώματα, ιδιαίτερα τα HEPPARI, τα οποία αντιδρούν με τα ηπατοκύτταρα, αλλά όχι με το επιθήλιο των χολικών αγωγών και των μη παρεγχυματικών κυττάρων του ήπατος, μας επιτρέπουν να διακρίνουμε τον πρωτογενή καρκίνο του ήπατος από τα μεταστατικά.

Η πιθανότητα ανίχνευσης μεταστάσεων κατά τη διάρκεια της βιοψίας ήπατος είναι υψηλότερη, με σημαντική όγκο όγκου, μεγάλο μέγεθος ήπατος και παρουσία ψηλαφητών κόμβων.

[59], [60], [61]

Ακτινογραφική εξέταση

Η ακτινογραφία της κοιλίας αποκαλύπτει αύξηση του μεγέθους του ήπατος. Το διάφραγμα μπορεί να ανυψωθεί και να έχει ανομοιόμορφα περιγράμματα. Η ασβεστοποίηση πρωτογενούς καρκίνου ή αιμαγγειώματος και οι μεταστάσεις καρκίνου του παχέος εντέρου, του μαστού, του θυρεοειδούς και του βρόγχου σπάνια παρατηρούνται.

Μια ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αποκαλύψει ταυτόχρονες μεταστάσεις στους πνεύμονες.

Η μελέτη αντίθεσης ακτίνων Χ της ανώτερης γαστρεντερικής οδού με βάριο επιτρέπει την απεικόνιση των κιρσών του οισοφάγου, της μετατόπισης του στομάχου προς τα αριστερά και της ακαμψίας της μικρότερης καμπυλότητας. Η ιγροσκοπία αποκαλύπτει την κάθοδο της ηπατικής γωνίας και του εγκάρσιου κόλον.

Σάρωση

Η σάρωση συνήθως αποκαλύπτει βλάβες με διάμετρο μεγαλύτερη των 2 cm Είναι σημαντικό να καθοριστεί το μέγεθος των οζιδίων του όγκου, ο αριθμός και η θέση τους, τα οποία είναι απαραίτητα για την εκτίμηση της πιθανότητας εκτομής του ήπατος και για την παρακολούθηση του ασθενούς.

Ο υπέρηχος είναι μια απλή, αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος που δεν απαιτεί μεγάλες δαπάνες. Οι υπερηχογραφικές μεταστάσεις μοιάζουν με εστίες ηχογένειας. Ο ενδοεγχειρητικός υπερηχογράφος είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός για τη διάγνωση των μεταστάσεων του ήπατος.

Στην υπέρταση, οι μεταστάσεις είναι εστίες με χαμηλή απορρόφηση της ακτινοβολίας. Οι μεταστάσεις από το κόλον συνήθως έχουν ένα μεγάλο κεντρικό κέντρο με συσσώρευση ενός παράγοντα αντίθεσης γύρω από την περιφέρεια με τη μορφή ενός δακτυλίου. Περίπου το 29% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε εκτομή του κόλου για καρκίνο έχουν λανθάνουσες μεταστάσεις στο ήπαρ σε CT. Η καθυστερημένη συσσώρευση του παράγοντα αντίθεσης αυξάνει τη συχνότητα ανίχνευσης μεταστάσεων. Το CT χρησιμοποιείται επίσης με ιωδολιπόλη αντίθεσης.

Η μαγνητική τομογραφία σε κατάσταση Τ1 είναι η καλύτερη μέθοδος για την ανίχνευση του μεταστατικού καρκίνου του παχέος εντέρου στο ήπαρ. Οι T2-ζυγισμένες εικόνες αποκαλύπτουν οίδημα δίπλα στις εστίες μετάστασης ηπατικού ιστού.

Η μαγνητική τομογραφία με την εισαγωγή οξειδίου του σιδήρου ή γαδολινίου έχει μεγαλύτερη ευαισθησία. Ο υπερήχων Doppler χρώματος διπλής όψης αποκαλύπτει μια λιγότερο έντονη στασιμότητα στην πυλαία φλέβα απ 'ότι στην κίρρωση του ήπατος και την πυλαία υπέρταση.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Διαγνωστικές δυσκολίες

Σε έναν ασθενή με διαγνωσμένο πρωτογενή όγκο και ύποπτη μετάσταση στο ήπαρ, συνήθως δεν είναι δυνατόν να επιβεβαιωθεί η παρουσία μεταστάσεων βάσει κλινικών δεδομένων. Η πιθανή μεταστατική ηπατική βλάβη υποδεικνύεται από την αύξηση της χολερυθρίνης στον ορό, τη δραστικότητα των τρανσαμινασών στον ορό και την αλκαλική φωσφατάση. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, πραγματοποιείται βιοψία ήπατος αναρρόφησης, σάρωση και περιτονασκόπηση.

Ένα άλλο διαγνωστικό πρόβλημα, το οποίο κατά κανόνα έχει καθαρά επιστημονικό ενδιαφέρον, είναι ο άγνωστος εντοπισμός του πρωτεύοντος όγκου στη διάγνωση της μεταστατικής ηπατικής βλάβης. Πρωτογενής όγκος μπορεί να είναι ο καρκίνος του μαστού, ο θυρεοειδής καρκίνος και ο καρκίνος του πνεύμονα Τα θετικά αποτελέσματα της τεκμηριωμένης δοκιμασίας αίματος των κοπράνων υποδεικνύουν τον εντοπισμό του όγκου στο γαστρεντερικό σωλήνα. Οι οδηγίες στην ιστορία των απομακρυσμένων δερματικών όγκων και η παρουσία των νευρών υποδηλώνουν μελάνωμα. Ο ύποπτος καρκίνος του παγκρέατος υπαγορεύει την ανάγκη για ενδοσκοπική οπισθοδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία. Συνήθως, τα αποτελέσματα της βιοψίας διάτρησης του ήπατος μπορούν να προσδιορίσουν τον εντοπισμό του πρωτογενούς όγκου. Ωστόσο, μερικές φορές μια βιοψία μπορεί να αποκαλύψει μόνο πλακώδη, skirrozny, κυλινδρικά ή αναπλαστικά κύτταρα, αλλά ο εντοπισμός της κύριας εστίασης παραμένει άγνωστος.

[69], [70], [71], [72], [73]

Θεραπεία μεταστάσεις του ήπατος

Η θεραπεία εξαρτάται από το βαθμό της μετάστασης. Για μεμονωμένες ή πολλαπλές μεταστάσεις στον καρκίνο του παχέος εντέρου, η εκτομή μπορεί να παρατείνει τη ζωή του ασθενούς. Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του πρωτεύοντος όγκου, η γενική χημειοθεραπεία μπορεί να μειώσει τον όγκο και να παρατείνει τη ζωή, αλλά δεν οδηγεί σε ανάκαμψη. η ενδοαρτηριακή χημειοθεραπεία επιτυγχάνει μερικές φορές τα ίδια αποτελέσματα με λιγότερες ή λιγότερο σοβαρές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η ακτινοθεραπεία του ήπατος ανακουφίζει μερικές φορές τον πόνο σε κοινές μεταστάσεις, αλλά δεν παρατείνει τη ζωή. Μια κοινή ασθένεια είναι μοιραία, οπότε η καλύτερη τακτική σε αυτή την περίπτωση είναι η παρηγορητική θεραπεία του ασθενούς και η βοήθεια στην οικογένεια.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας παραμένουν μη ικανοποιητικά. Σε ασθενείς με ευνοϊκότερη πρόγνωση χωρίς θεραπεία (για παράδειγμα, σε ασθενείς με ορθικό καρκίνο με μεταστάσεις στο ήπαρ), βελτιώνεται με ειδική θεραπεία. Τα περισσότερα δημοσιευμένα αποτελέσματα αποκτήθηκαν σε ανεξέλεγκτες μελέτες. Παρόλα αυτά, η θεραπεία πρέπει να γίνεται σε όλες τις περιπτώσεις, ώστε να μην στερούνται οι ελπίδες των ασθενών και των συγγενών τους. Επιλέξτε τη θεραπεία που είναι πιο πιθανό να επιβραδύνει την ανάπτυξη του όγκου με τις λιγότερες παρενέργειες.

Η συνδυασμένη θεραπεία πραγματοποιείται με 5-φθοροουρακίλη και μιτοξαντρόνη σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη και λομουστίνη. Συνοδεύεται από σοβαρές παρενέργειες και δεν υπάρχουν αποτελέσματα από ελεγχόμενες μελέτες. Τα καλύτερα αποτελέσματα της θεραπείας παρατηρούνται σε μεταστάσεις καρκίνου του μαστού.

Οι μεταστάσεις είναι ανθεκτικές στην ακτινοθεραπεία. Στο καρκινοειδές σύνδρομο, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση, η οποία σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο. Ταυτόχρονα, οι μεταστατικοί κόμβοι είναι εύκολα αποφλοιωμένοι. Προφανώς, η εμβολιαστική τροφοδοσία των καρκινικών κόμβων των κλαδιών της ηπατικής αρτηρίας είναι προτιμότερη. Σε μεταστάσεις άλλων όγκων, η εμβολή των αρτηριών με ζελατινώδη αφρό προσφύγει επίσης.

Η εισαγωγή της χημειοθεραπείας στην ηπατική αρτηρία

Οι πρωτογενείς και δευτερογενείς όγκοι του ήπατος παρέχονται με αίμα κυρίως από την ηπατική αρτηρία, αν και η πυλαία φλέβα παίζει επίσης μικρό ρόλο σε αυτό. Οι κυτταροστατικές ουσίες μπορούν να στοχευθούν στον όγκο με καθετηριασμό της ηπατικής αρτηρίας. Ο καθετήρας εγκαθίσταται συνήθως στην ηπατική αρτηρία, εισάγοντάς την μέσω της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας. Η χοληδόχος κύστη αφαιρείται. Ως φάρμακο χημειοθεραπείας χρησιμοποιείται συνήθως η φλοξουριδίνη, από την οποία το 80-95% απορροφάται κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ. Χορηγείται με τη χρήση εμφυτεύσιμου εγχυτήρα σταδιακά μηνιαίως για 2 εβδομάδες.

Αυτή η θεραπεία οδηγεί σε υποχώρηση του όγκου στο 20% των ασθενών και ανακουφίζει την πάθηση σε ποσοστό 50%. Με τον καρκίνο του παχέος εντέρου και του ορθού, το προσδόκιμο ζωής με μια τέτοια αγωγή αυξήθηκε σε 26 μήνες σε σύγκριση με 8 μήνες στην ομάδα ελέγχου. Σύμφωνα με μια μελέτη, τα αποτελέσματα της περιφερειακής χημειοθεραπείας ήταν καλύτερα από τα αποτελέσματα της συστηματικής θεραπείας. Σε μια άλλη μελέτη, με την εισαγωγή της χημειοθεραπείας μέσω της ηπατικής αρτηρίας, σε 35 από 69 ασθενείς, σημειώθηκε βελτίωση, σε 9 η κατάσταση δεν άλλαξε και στα 25 υπήρχε πρόοδος του όγκου.

Οι επιπλοκές περιελάμβαναν σηψαιμία και δυσλειτουργία του καθετήρα, πεπτικά έλκη, χημική χολοκυστίτιδα και ηπατίτιδα, καθώς και σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

Η διάχυση φαρμάκων μέσω της ηπατικής αρτηρίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μια πρόσθετη μέθοδος θεραπείας μετά από εκτομή του ήπατος.

Υπάρχει ένα μήνυμα σχετικά με το συνδυασμό της κρυοθεραπείας με την περιφερειακή διάχυση των κυτταροστατικών μέσω της ηπατικής αρτηρίας.

Η διάμεση φωτοπηξία λέιζερ διεξήχθη επίσης υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Η αξονική τομογραφία έδειξε μείωση του όγκου του όγκου κατά 50%.

Απομάκρυνση μεταστάσεων από καρκίνο του παχέος εντέρου

Οι μεταστατικοί όγκοι αναπτύσσονται αργά, μπορεί να είναι μεμονωμένοι, οι περισσότεροι από αυτούς εντοπίζονται υποκεφαλικά. Η επανατοποθέτηση του προσβεβλημένου μέρους του ήπατος μπορεί να πραγματοποιηθεί σε 5-10% των ασθενών. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται ηπατική σάρωση. Το CT έχει υψηλή ευαισθησία κατά την αρτηριακή πορφυρία. Ο ενδοεγχειρητικός υπερηχογράφος είναι επίσης απαραίτητος. Η εκτομή του ήπατος ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν περισσότερες από τέσσερις μεταστάσεις και δεν υπάρχουν ζημιές σε άλλα όργανα και σοβαρές ταυτόχρονες ασθένειες. Κάθε τέταρτος ασθενής κατά τη διάρκεια της επέμβασης πρέπει να αυξήσει τον εκτιμώμενο όγκο της εκτομής και κάθε ογδόο - για να το εγκαταλείψει. Συνήθως εκτελούν lobectomy ή segmentectomy.

Σε μια πολυκεντρική μελέτη, η οποία περιελάμβανε 607 ασθενείς με αποφρακμένες μεταστάσεις, παρατηρήθηκε υποτροπή ηπατικών μεταστάσεων σε 43% των ασθενών και υποτροπή μεταστάσεων στους πνεύμονες - στο 31%. Στο 36% των ασθενών εντοπίστηκε υποτροπή κατά το πρώτο έτος. Χωρίς σημάδια επανεμφάνισης, το 25% των ασθενών παρουσίασε πενταετή περίοδο. Σε άλλη μελέτη, το 10ετές ποσοστό επιβίωσης ήταν αρκετά υψηλό στο 21%. Εάν η συγκέντρωση του καρκινοεμβρυονικού αντιγόνου στον ορό ασθενών δεν ξεπέρασε τα 200 ng / ml, το όριο εκτομής δεν ήταν μικρότερο από 1 cm από τον όγκο και η μάζα του αποκομμένου ηπατικού ιστού ήταν μικρότερη από 1000 g. Η επιβίωση 5 ετών χωρίς σημάδια υποτροπής υπερέβαινε το 50%. Ένας αυξημένος κίνδυνος επανεμφάνισης παρατηρείται σε περιπτώσεις όπου η εκτομή αποτυγχάνει να υποχωρήσει από τον όγκο σε επαρκή απόσταση και όταν η μετάσταση εντοπιστεί και στους δύο λοβούς. Σε μια μελέτη που περιελάμβανε 150 ασθενείς, η εκτομή του ήπατος (46% των ασθενών) επέτρεψε την αύξηση του προσδόκιμου ζωής κατά μέσο όρο 37 μήνες μετά από μια μη ριζική εκτομή (12% των ασθενών), το προσδόκιμο ζωής ήταν 21,2 μήνες και σε μη αναστρέψιμους όγκους (42% ) - 16,5 μήνες

Ωστόσο, για την τελική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της χειρουργικής θεραπείας των ηπατικών μεταστάσεων, απαιτούνται ελεγχόμενες μελέτες.

[74], [75], [76], [77], [78]

Μεταμόσχευση ήπατος

Η επιβίωση δύο ετών μετά από μεταμόσχευση ήπατος σε μεταστατικό καρκίνο είναι κατά μέσο όρο μόλις 6%.

Η μεταμόσχευση ήπατος σε ασθενείς με ενδοκρινούς όγκους του παγκρέατος και μεταβολές στο ήπαρ αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική, με την προϋπόθεση ότι ο πρωτογενής όγκος επίσης απομακρύνθηκε.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση εξαρτάται από τον εντοπισμό του πρωτοπαθούς όγκου και τον βαθμό κακοήθειας του. Γενικά, οι ασθενείς πεθαίνουν μέσα σε ένα χρόνο μετά την ανίχνευση μεταστάσεων στα ήπαρ. Μια σχετικά πιο ευνοϊκή πρόγνωση παρατηρείται για πρωκτικούς και παχέος εντέρου όγκους. Το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών με μεταστάσεις μετά τη στένωση μετά από εκτομή του παχέος εντέρου είναι 12 ± 8 μήνες.

[85], [86], [87], [88]