Αναπνευστική εξέταση

Παρά τις μεγάλες επιτυχίες στην ανάπτυξη ειδικών μεθόδων για τη μελέτη της κατάστασης των αναπνευστικών οργάνων, πολλές μέθοδοι φυσικής εξέτασης που περιγράφονται από τον R. Laennec εξακολουθούν να έχουν πρωταρχική σημασία. Είναι αλήθεια ότι τώρα προσπαθούμε να εντοπίσουμε μόνο εκείνα τα συμπτώματα που έχουν πραγματικά σημαντική διαγνωστική αξία, κατανοώντας ότι σε ορισμένες πνευμονικές παθήσεις (για παράδειγμα, βρογχογενής καρκίνος ή φυματίωση) η εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων συχνά υποδηλώνει ένα αρκετά έντονο στάδιο της νόσου και για την έγκαιρη διάγνωση είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν πιο λεπτές μέθοδοι.

Μια άλλη διαφορά του σύγχρονου σταδίου έρευνας του αναπνευστικού συστήματος είναι η σημαντικά μεγαλύτερη προσοχή στη φυσιολογία της αναπνοής, στη σχέση μεταξύ κλινικών σημείων και διαταραχών της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας, καθώς και στις λειτουργικές και όχι μόνο ανατομικές αλλαγές.

Το τρέχον στάδιο κατανόησης των παθολογικών διεργασιών που συμβαίνουν στα αναπνευστικά όργανα είναι αδύνατο χωρίς τη γνώση αυτών των προστατευτικών μηχανισμών που εμποδίζουν τη διείσδυση μικροοργανισμών, σωματιδίων σκόνης, τοξικών ουσιών, γύρης φυτών κ.λπ. Εκτός από τα ανατομικά εμπόδια (λάρυγγας, επιγλωττίδα, πολυάριθμες διαιρέσεις και στένωση του βρογχικού δέντρου), την πλούσια αγγείωση της βλεννογόνου μεμβράνης της αναπνευστικής οδού, το αντανακλαστικό του βήχα, ένας πολύ σημαντικός ρόλος στην προστασία των αναπνευστικών οργάνων παίζει η βλεννοκροσσωτή μεταφορά που πραγματοποιείται από το κροσσωτό επιθήλιο των βρόγχων, καθώς και ο σχηματισμός τραχειοβρογχικής έκκρισης που περιέχει βιολογικά δραστικές ουσίες (λυσοζύμη, λακτοφερρίνη, α1-αντιθρυψίνη) και ανοσοσφαιρίνες όλων των κατηγοριών που συντίθενται από τα πλασματοκύτταρα, αλλά κυρίως IgA. Στο επίπεδο των τελικών βρόγχων, των κυψελιδικών αγωγών και των κυψελίδων, η προστατευτική λειτουργία εκτελείται κυρίως από κυψελιδικά μακροφάγα και ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα με την έντονη χημειοταξία και φαγοκυττάρωση, καθώς και από λεμφοκύτταρα που εκκρίνουν λεμφοκίνες που ενεργοποιούν τα μακροφάγα. Ο λεμφικός ιστός που σχετίζεται με τους βρόγχους (BALT), καθώς και οι αντιδράσεις της χυμικής (ανοσοσφαιρίνες κατηγοριών Α και G) ανοσίας, έχουν ιδιαίτερη σημασία στους προστατευτικούς μηχανισμούς των αναπνευστικών οργάνων. Σημαντική θέση στην προστασία των πνευμόνων κατέχει ο πλήρης αερισμός τους.

Όλοι αυτοί οι μηχανισμοί αναπνευστικής προστασίας μπορούν και θα έπρεπε πλέον να μελετηθούν σε κάθε ασθενή ξεχωριστά, γεγονός που επιτρέπει μια πιο λεπτομερή παρουσίαση των χαρακτηριστικών της αναπτυσσόμενης νόσου και, ως εκ τούτου, την επιλογή πιο ορθολογικής θεραπείας.

Κατά την εξέταση των αναπνευστικών οργάνων (η οποία, όπως και σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, ξεκινά με ερωτήσεις, ακολουθούμενες από επιθεώρηση, ψηλάφηση, κρούση και ακρόαση ), το κύριο ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί είναι ο προσδιορισμός της κυρίαρχης εντόπισης της διαδικασίας: η αναπνευστική οδός, το πνευμονικό παρέγχυμα ή ο υπεζωκότας. Συχνά, πολλά μέρη του αναπνευστικού συστήματος εμπλέκονται ταυτόχρονα: για παράδειγμα, με φλεγμονή ενός πνευμονικού λοβού (λοβώδης ή κρουπώδης πνευμονία ), σχεδόν πάντα υπάρχει φλεγμονή των υπεζωκοτικών φύλλων ( πλευρίτιδα ), με εστιακή πνευμονία, η διαδικασία ξεκινά συχνότερα με φλεγμονή των βρόγχων ( βρογχίτιδα ) και στη συνέχεια αναπτύσσεται περιβρογχική φλεγμονή. Αυτό καθιστά την κλινική εικόνα μιας σειράς πνευμονικών παθήσεων ποικίλη και μας αναγκάζει να αξιολογήσουμε τα ανιχνευόμενα σημεία από διαφορετικές θέσεις.

Ιατρικό ιστορικό αναπνευστικών παθήσεων

Η συνεχής εξέταση μας επιτρέπει να εντοπίσουμε τα χαρακτηριστικά της ανάπτυξης της πνευμονικής παθολογίας - το ιστορικό της νόσου. Η γενική αρχή του "μη χάσετε χρόνο για να εξοικειωθείτε με το ιστορικό" θα πρέπει να χρησιμοποιείται πλήρως κατά τη μελέτη ασθενειών του αναπνευστικού συστήματος. Διευκρινίζεται η χρονική ακολουθία εμφάνισης ορισμένων σημείων της νόσου, τα χαρακτηριστικά της αρχικής της περιόδου, οι υποτροπές, η συχνότητά τους και η παρουσία παραγόντων που την προκαλούν, η φύση και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, η εμφάνιση επιπλοκών.

Έτσι, σε οξείες πνευμονικές παθήσεις, γενικά συμπτώματα όπως αδιαθεσία, ρίγη, πυρετός μπορεί να ανιχνευθούν αρκετές ημέρες πριν από τα πνευμονικά συμπτώματα (ιογενής πνευμονία) ή σχεδόν ταυτόχρονα με αυτά ( πνευμονιοκοκκική πνευμονία ), και η οξεία σοβαρή δύσπνοια είναι ένα πολύ σημαντικό σημάδι βρογχικού άσθματος, οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας και πνευμοθώρακα. Είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα που λαμβάνονται χρησιμοποιώντας ειδικές ερευνητικές μεθόδους (εξετάσεις πτυέλων και αίματος, ακτινογραφία κ.λπ.). Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι ενδείξεις της παρουσίας αλλεργικών αντιδράσεων (κνίδωση, αγγειοκινητική ρινίτιδα, οίδημα Quincke, βρογχόσπασμος) σε απόκριση στη δράση παραγόντων όπως τρόφιμα, οσμές, φάρμακα (κυρίως αντιβιοτικά, βιταμίνες). πρόσφατα, έχει δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην πιθανότητα επιδείνωσης της πορείας του βρογχικού άσθματος κατά τη χρήση ασπιρίνης και άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ("άσθμα ασπιρίνης").

Ένα σημαντικό στάδιο της αμφισβήτησης είναι η προσπάθεια να διαπιστωθεί η αιτιολογία της νόσου (λοιμώδης, επαγγελματική, φαρμακευτική).

Ορισμένες σοβαρές πνευμονικές παθήσεις σχετίζονται με περισσότερο ή λιγότερο παρατεταμένη επαφή με διάφορους βιομηχανικούς (επαγγελματικούς) παράγοντες, όπως σκόνη που περιέχει διοξείδιο του πυριτίου, αμίαντο, τάλκη, σίδηρο, αλουμίνιο κ.λπ. Εκτός από τις γνωστές επαγγελματικές πνευμονικές παθήσεις από σκόνη ( πνευμονοκονίαση ), πλέον διαπιστώνεται ολοένα και περισσότερο μια σύνδεση μεταξύ μιας πνευμονικής νόσου όπως η εξωγενής αλλεργική κυψελίτιδα και πολυάριθμων περιβαλλοντικών παραγόντων, όπως ο σάπιος σανός, τα ωμά σιτηρά κ.λπ. («πνεύμονας αγρότη», «πνεύμονας τυροκόμου», «πνεύμονας πτηνοτρόφου» κ.λπ.). Δεν είναι ασυνήθιστο να εμφανίζονται διάχυτες πνευμονικές αλλοιώσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα όπως κυτταροστατικά, νιτροφουράνια, κορδαρόνη και τα ανάλογά της, καθώς και μακροχρόνια ακτινοθεραπεία για διάφορες μη πνευμονικές παθήσεις.

Όλα τα εντοπισμένα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου θα πρέπει τελικά να παρουσιαστούν με τη μορφή κατάλληλης γραφικής εικόνας, ένα παράδειγμα της οποίας μπορεί να είναι η παρατήρηση ενός ασθενούς με λοβική πνευμονία.

Τέλος, σημαντικές πληροφορίες μπορούν να ληφθούν μελετώντας το οικογενειακό ιστορικό (οικογενειακή προδιάθεση για βρογχοπνευμονικές παθήσεις, όπως βρογχικό άσθμα, φυματίωση ή παρουσία ανεπάρκειας α1-αντιθρυψίνης, κυστική ίνωση ), καθώς και κακές συνήθειες: το κάπνισμα είναι ένας γενικά αναγνωρισμένος παράγοντας κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα, η κατάχρηση αλκοόλ συμβάλλει στην δυσμενή πορεία της πνευμονίας (πύρωση, σχηματισμός αποστήματος).

Το κάπνισμα (ιδιαίτερα το κάπνισμα τσιγάρων) παίζει ιδιαίτερο ρόλο στο ιστορικό πνευμονικής νόσου σε κάθε ασθενή, καθώς είτε προκαλεί είτε επιδεινώνει την ασθένεια. Επομένως, είναι σημαντικό ο γιατρός να γνωρίζει (να καταγράφει) τόσο τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζει την ημέρα όσο και τον χρόνο που καπνίζει ο ασθενής (τα λεγόμενα «χρόνια πακέτου τσιγάρων»). Η χρόνια βρογχίτιδα και το πνευμονικό εμφύσημα, σοβαρές μορφές χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, είναι οι πιο συχνές στους μανιώδεις καπνιστές.Ο βρογχογενής καρκίνος, ένας από τους πιο συνηθισμένους κακοήθεις όγκους στους άνδρες και ολοένα και πιο συχνός στις γυναίκες, σχετίζεται άμεσα με το κάπνισμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Εξέταση της ανώτερης αναπνευστικής οδού

Η άμεση εξέταση των αναπνευστικών οργάνων συχνά ξεκινά με εξέταση του θώρακα. Ωστόσο, μια προκαταρκτική εξέταση της ανώτερης αναπνευστικής οδού είναι πιο σωστή, λόγω του σημαντικού ρόλου που μπορούν να διαδραματίσουν διάφορες παθολογικές αλλαγές στην ανώτερη αναπνευστική οδό στην ανάπτυξη πνευμονικών παθήσεων. Είναι αυτονόητο ότι μια λεπτομερής εξέταση της ανώτερης αναπνευστικής οδού αποτελεί ευθύνη ενός ωτορινολαρυγγολόγου. Ωστόσο, ένας γιατρός οποιασδήποτε ειδικότητας (και ιδιαίτερα ένας θεραπευτής) πρέπει να γνωρίζει τα κύρια συμπτώματα των πιο κοινών παθήσεων της μύτης, του φάρυγγα, του λάρυγγα και να είναι ικανός στις απλούστερες μεθόδους εξέτασης της ανώτερης αναπνευστικής οδού.

Καταρχάς, προσδιορίζεται πόσο ελεύθερα μπορεί να αναπνεύσει ο ασθενής από τη μύτη. Για την καλύτερη αξιολόγηση της ρινικής αναπνοής, ζητείται από τον ασθενή να κλείσει τις ρινικές διόδους εναλλάξ, πιέζοντας διαδοχικά το αριστερό και το δεξί πτερύγιο της μύτης στο ρινικό διάφραγμα. Η δυσκολία στη ρινική αναπνοή είναι ένα συνηθισμένο παράπονο των ασθενών και εμφανίζεται, για παράδειγμα, με στραβό ρινικό διάφραγμα, οξεία και χρόνια ρινίτιδα, ιγμορίτιδα.

Διευκρινίζουν εάν ο ασθενής έχει αίσθημα ξηρότητας στη μύτη, η οποία μπορεί να εμφανίζεται στο αρχικό στάδιο της οξείας ρινίτιδας ή να παρατηρείται συνεχώς σε ασθενείς με χρόνια ατροφική ρινίτιδα. Οι ασθενείς συχνά παραπονιούνται για την εμφάνιση εκκρίσεων από τη μύτη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, προσδιορίζεται η ποσότητά τους (έντονη έκκριση στην οξεία ρινίτιδα, περιορισμένη, με σχηματισμό κρούστας - στην ατροφική ρινίτιδα), η φύση τους (ορώδης ή βλεννώδης έκκριση - στην οξεία καταρροϊκή ρινίτιδα, υδαρής - στην αγγειοκινητική ρινίτιδα, παχύρρευστη και πυώδης - στην ιγμορίτιδα, ορώδης - στην γρίπη κ.λπ.) και σημειώνουν επίσης εάν η ποσότητα της έκκρισης από τη δεξιά και την αριστερή ρινική οδό είναι η ίδια.

Μεγάλη προσοχή πρέπει να δοθεί στα παράπονα των ασθενών για ρινορραγίες, οι οποίες μπορεί να σχετίζονται με τοπικές αιτίες (τραύμα, όγκοι, ελκώδεις αλλοιώσεις του ρινικού βλεννογόνου) ή να προκαλούνται από ορισμένες γενικές ασθένειες (για παράδειγμα, υπέρταση, αιμορραγική διάθεση, λευχαιμία, ανεπάρκεια βιταμινών κ.λπ.). Εάν υπάρχουν ρινορραγίες, προσδιορίζεται η συχνότητα εμφάνισής τους στον ασθενή (επεισοδιακά ή τακτικά), εάν είναι σπάνιες ή άφθονες. Οι σπάνιες ρινορραγίες σταματούν συχνότερα από μόνες τους. Οι άφθονες ρινορραγίες (πάνω από 200 ml την ημέρα) μπορεί να συνοδεύονται από γενικά συμπτώματα που χαρακτηρίζουν όλες τις άφθονες αιμορραγίες (γενική αδυναμία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ταχυκαρδία) και να απαιτούν επείγοντα μέτρα για τη διακοπή τους (ρινικός επιπωματισμός). Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι δεν είναι πάντα δυνατό να προσδιοριστεί σωστά ο όγκος των ρινορραγιών, καθώς το αίμα που ρέει κατά μήκος του οπίσθιου τοιχώματος του ρινοφάρυγγα συχνά καταπίνεται από τους ασθενείς.

Μερικές φορές οι ασθενείς παραπονιούνται επίσης για επιδείνωση της αίσθησης της όσφρησης ( υποσμία ) ή πλήρη απουσία της. Οι οσφρητικές διαταραχές μπορούν να συσχετιστούν τόσο με δυσκολία στη ρινική αναπνοή όσο και με βλάβη στο οσφρητικό νεύρο.

Όταν οι παραρρίνιοι κόλποι (μετωπιαίοι, άνω γναθιαίοι, κ.λπ.) φλεγμονώνονται, μπορεί να εμφανιστεί πόνος στην περιοχή της ρίζας της μύτης, στο μέτωπο, στα ζυγωματικά, μερικές φορές ακτινοβολώντας στην κροταφική περιοχή.

Μια λεπτομερής εξέταση της ρινικής κοιλότητας πραγματοποιείται από έναν ωτορινολαρυγγολόγο χρησιμοποιώντας ρινοσκόπηση, η οποία περιλαμβάνει τη χρήση ειδικών ρινικών καθρεφτών. Ωστόσο, το πρόσθιο τμήμα της ρινικής κοιλότητας μπορεί να εξεταστεί αρκετά καλά χωρίς να καταφύγει σε ειδικές τεχνικές. Για να γίνει αυτό, ο ασθενής ρίχνει λίγο το κεφάλι του προς τα πίσω, τέσσερα δάχτυλα (II-V) του δεξιού χεριού τοποθετούνται στο μέτωπο του ασθενούς και ο αντίχειρας του ίδιου χεριού πιέζεται ελαφρά (από κάτω προς τα πάνω) στην άκρη της μύτης. Δώστε επίσης προσοχή στην παρουσία πόνου κατά την ψηλάφηση και το χτύπημα στην περιοχή της ρίζας της μύτης, στην πλάτη της και στις θέσεις προβολής των μετωπιαίων και άνω γναθιαίων παραρρινίων κόλπων. Ο πόνος, καθώς και το πρήξιμο των μαλακών ιστών και η υπεραιμία του δέρματος σε αυτές τις περιοχές μπορεί να εμφανιστούν με βλάβη στα ρινικά οστά, φλεγμονώδεις ασθένειες των παραρρινίων κόλπων.

Μια πλήρης εξέταση του λάρυγγα είναι δυνατή μόνο με τη χρήση λαρυγγοσκόπησης, η οποία πραγματοποιείται από ωτορινολαρυγγολόγο. Σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής εξετάζεται από γιατρό άλλης ειδικότητας, αναλύονται τα παράπονα του ασθενούς, υποδεικνύοντας πιθανή νόσο του λάρυγγα (για παράδειγμα, πόνος κατά την ομιλία και την κατάποση, χαρακτηριστικό γάβγισμα ή, αντίθετα, σιωπηλός βήχας), εντοπίζονται αλλαγές στη φωνή ( βραχνάδα, αφωνία), παρατηρούνται αναπνευστικές διαταραχές (δυνατές, τεταμένες, με δυσκολία στην εισπνοή), που εμφανίζονται, για παράδειγμα, με στένωση του λάρυγγα.

Κατά την εξέταση του λάρυγγα, αξιολογούνται πιθανές αλλαγές στο σχήμα (για παράδειγμα, λόγω τραύματος) · κατά την ψηλάφηση της περιοχής του λάρυγγα, προσδιορίζεται η παρουσία οιδήματος ή πόνου (λόγω τραυματικών τραυματισμών, χονδροπεριχονδρίτιδας κ.λπ.).

Πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης των αναπνευστικών οργάνων

Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, ο βαθμός δραστηριότητας της πνευμονικής απόφυσης (έξαρση, ύφεση), η λειτουργική κατάσταση του αναπνευστικού συστήματος, έχουν μεγάλη σημασία πρόσθετες μέθοδοι κλινικής εξέτασης, όπως εξετάσεις αίματος (συμπεριλαμβανομένων ανοσολογικών δεικτών), ανάλυση ούρων, αλλά ιδιαίτερα πτυέλων, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, πλευριτικό υγρό, καθώς και ακτινολογικές μέθοδοι, οι οποίες τα τελευταία χρόνια έχουν συμπληρωθεί με τομογραφικές και υπολογιστικές τομογραφικές μελέτες, μεθόδους ακτινοαντίθεσης (βρογχογραφία, αγγειοπνευμονογραφία), ραδιονουκλεΐδικές και ενδοσκοπικές μεθόδους (βρογχοσκόπηση, θωρακοσκόπηση, μεσοθωρακοσκόπηση), βιοψία παρακέντησης των πνευμόνων, μεσοθωρακικοί λεμφαδένες, ειδικές κυτταρολογικές μελέτες. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στη μελέτη της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής.

Η ανάγκη χρήσης πρόσθετων ερευνητικών μεθόδων σχετίζεται επίσης με το γεγονός ότι σε ορισμένες παρατηρήσεις, η γενική εξέταση δεν αποκαλύπτει αλλαγές, ειδικά στα πρώιμα στάδια της νόσου, οι οποίες δεν εκδηλώνονται κλινικά (για παράδειγμα, βρογχογενής καρκίνος, μικρή φυματιώδης διήθηση). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διάγνωση εξαρτάται από την ικανότητα χρήσης πρόσθετων μεθόδων.

[ 5 ], [ 6 ]

Εξέταση πτυέλων

Η μακροσκοπική εξέταση των πτυέλων συζητήθηκε νωρίτερα. Η μικροσκοπική εξέταση των πτυέλων (χρωματισμένα επιχρίσματα) μπορεί να αποκαλύψει την υπεροχή των ουδετερόφιλων, η οποία σχετίζεται με βακτηριακή λοίμωξη (πνευμονία, βρογχεκτασίες κ.λπ.), η οποία σε ορισμένους ασθενείς επιβεβαιώνεται στη συνέχεια με την ανίχνευση μικροβιακής ανάπτυξης κατά την καλλιέργεια πτυέλων, ή ηωσινοφίλων, η οποία θεωρείται χαρακτηριστική του βρογχικού άσθματος και άλλων αλλεργικών πνευμονικών παθήσεων. Στο βρογχικό άσθμα, μπορούν να ανιχνευθούν στα πτύελα σπείρες Curschmann (βλεννογονικά εκμαγεία σπασμωδικά στενωμένων βρόγχων) και κρύσταλλοι Charcot-Leyden (που θεωρούνται υπολείμματα ηωσινοφίλων). Η παρουσία ερυθροκυττάρων στο επίχρισμα υποδηλώνει ανάμειξη αίματος ως ένδειξη βρογχικής ή πνευμονικής αιμορραγίας. Μπορούν να ανιχνευθούν κυψελιδικά μακροφάγα, γεγονός που υποδηλώνει ότι το υλικό ελήφθη από τα βαθιά τμήματα της αναπνευστικής οδού. Εάν περιέχουν παράγωγα αιμοσφαιρίνης (σιδηροφάγα, κύτταρα καρδιακών ελαττωμάτων), μπορεί κανείς να σκεφτεί την παρουσία στασιμότητας αίματος στην πνευμονική κυκλοφορία (μη αντιρροπούμενη μιτροειδής καρδιακή ανεπάρκεια, άλλες αιτίες καρδιακής ανεπάρκειας). Η γενική μικροσκοπία των πτυέλων μπορεί να αποκαλύψει ελαστικές ίνες - ένα σημάδι καταστροφής του πνευμονικού ιστού (απόστημα και γάγγραινα των πνευμόνων, φυματίωση), καθώς και μυκητιασικές λοιμώξεις. Η πιο σημαντική μέθοδος μελέτης των πτυέλων είναι η ταυτοποίηση βακτηρίων σε επιχρίσματα χρωματισμένα κατά Gram, η οποία παρέχει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με την αιτία της φλεγμονώδους διαδικασίας, κυρίως της πνευμονίας, και επιτρέπει μια πιο στοχευμένη αιτιολογική θεραπεία.

Εξέταση υγρού πλύσης

Τα τελευταία χρόνια, η μικροσκοπική εξέταση του υγρού που λαμβάνεται με πλύσιμο (από το αγγλικό lavage - πλύσιμο) των τοιχωμάτων των υποτμηματικών βρόγχων με ένα ισότονο διάλυμα - βρογχοκυψελιδικό υγρό πλύσης (BALF), το οποίο αναρροφάται με το ίδιο βρογχοινοσκόπιο που χρησιμοποιήθηκε για την ενστάλαξη του διαλύματος, έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη. Η φυσιολογική κυτταρική σύνθεση του BALF σε μη καπνιστές ανά 100-300 ml υγρού αντιπροσωπεύεται κυρίως από κυψελιδικά μακροφάγα (έως 90%), ουδετερόφιλα ζώνης (1-2%), λεμφοκύτταρα (7-12%) και βρογχικά επιθηλιακά κύτταρα (1-5%). Σημαντικά διαγνωστικά συμπεράσματα γίνονται με βάση τις αλλαγές στην κυτταρική σύνθεση του BALF, τη δραστηριότητα των κυψελιδικών μακροφάγων και μια σειρά από άλλους ανοσολογικούς και βιοχημικούς δείκτες. Για παράδειγμα, σε μια τόσο κοινή διάχυτη πνευμονική βλάβη όπως η σαρκοείδωση, τα λεμφοκύτταρα κυριαρχούν έναντι των ουδετερόφιλων στο BALF. η ανίχνευση μυκήτων και πνευμονοκύστεων επιτρέπει τη διάγνωση σπάνιων παραλλαγών βρογχοπνευμονικής λοίμωξης.

Υπεζωκοτική παρακέντηση

Η εξέταση του υγρού που λαμβάνεται με πλευριτική παρακέντηση έχει κάποια διαγνωστική αξία. Προσδιορίζεται ο τύπος του (ελαφρύ, διαφανές, θολό, πυώδες, αιματηρό, χυλώδες), η οσμή και η σχετική πυκνότητα της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες. Παρουσία εξιδρώματος (σε αντίθεση με το διιδρωτικό), η σχετική πυκνότητα και η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στο λαμβανόμενο υγρό είναι υψηλές, αντίστοιχα, άνω του 1,015 και 2,5%. Σήμερα, αντί για τη δοκιμή Rivolt, προσδιορίζεται η αναλογία της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες στο πλευριτικό υγρό προς την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στο πλάσμα (παρουσία εξιδρώματος, είναι μεγαλύτερη από 0,5).

Μέθοδοι ακτινογραφίας

Ιδιαίτερη σημασία στη διάγνωση των αναπνευστικών παθήσεων έχουν οι ακτινολογικές μέθοδοι, οι οποίες επιβεβαιώνουν διαγνωστικές υποθέσεις που προκύπτουν σε προηγούμενα στάδια της εξέτασης, είναι αξιόπιστες κατά τη δυναμική παρατήρηση και σε ορισμένες περιπτώσεις βοηθούν στη διευκρίνιση της αιτιολογίας της νόσου ακόμη και πριν από τη λήψη των αποτελεσμάτων βακτηριολογικών και κυτταρολογικών μελετών. Η σημασία των ακτινολογικών μεθόδων στον προσδιορισμό του εντοπισμού των πνευμονικών αλλαγών και στην κατανόηση της ουσίας της διαδικασίας είναι άνευ όρων. Για παράδειγμα, η βρογχοπνευμονία και οι μυκητιακές αλλοιώσεις μπορούν να προσδιοριστούν σε οποιοδήποτε μέρος των πνευμόνων, οι λοβιακές και τμηματικές αλλαγές είναι κυρίως χαρακτηριστικές της πνευμονίας, του πνευμονικού εμφράγματος και της ενδοβρογχικής ανάπτυξης όγκων.

Επί του παρόντος, η ακτινοσκόπηση χρησιμοποιείται πολύ λιγότερο συχνά, καθώς περιλαμβάνει υψηλότερο φορτίο ακτινοβολίας, η ερμηνεία των αλλαγών είναι σε μεγάλο βαθμό υποκειμενική, η συγκριτική δυναμική παρατήρηση είναι δύσκολη, αν και η χρήση τηλεοπτικής οθόνης και η βιντεοσκόπηση της εικόνας επιτρέπει την αποφυγή ορισμένων αρνητικών πτυχών. Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η δυνατότητα μελέτης των πνευμόνων κατά την αναπνοή, ιδίως των κινήσεων του διαφράγματος, της κατάστασης των κόλπων και της θέσης του οισοφάγου.

Η ακτινογραφία ( φθορογραφική ) εξέταση είναι η πιο αντικειμενική, διαδεδομένη και ουσιαστικά η κύρια μέθοδος πρόσθετης εξέτασης, που επιτρέπει τη λήψη ακριβών δεδομένων και την αξιολόγησή τους σε δυναμική. Η χρήση λοξών, πλευρικών θέσεων, η θέση της λόρδωσης (για τον εντοπισμό κορυφαίων εντοπισμάτων) κ.λπ. βοηθά στη διευκρίνιση της διάγνωσης. Σε αυτή την περίπτωση, αναλύονται τα χαρακτηριστικά του πνευμονικού παρεγχύματος, της αγγειακής και διάμεσης δομής (πνευμονικό πρότυπο), αξιολογούνται οι ρίζες των πνευμόνων και ορισμένα άλλα μέρη του αναπνευστικού συστήματος. Οι αλλαγές καθορίζονται λεπτομερέστερα κατά την τομογραφία και την αξονική τομογραφία. Αυτές οι μέθοδοι επιτρέπουν τον εντοπισμό παθολογίας των βρόγχων, της τραχείας (ιδιαίτερα των διακλαδώσεων της), των σφραγισμάτων που βρίσκονται σε διαφορετικά βάθη. Ιδιαίτερα ενημερωτική από αυτή την άποψη είναι η αξονική τομογραφία, η οποία, χάρη στη χρήση ενός υπολογιστή, επεξεργάζοντας ταυτόχρονα σε σύντομο χρονικό διάστημα δεδομένα από εκατοντάδες διαφωτισμούς ενός συγκεκριμένου στρώματος ιστού, επιτρέπει τη λήψη πληροφοριών για πολύ μικρούς και δύσκολους στην πρόσβαση για συμβατική ακτινογραφία σχηματισμούς.

Οι ακτινολογικές μέθοδοι περιλαμβάνουν επίσης αγγειοπνευμονογραφία αντίθεσης με την εισαγωγή ουσιών που περιέχουν ιώδιο (ουροτράστη, βερογραφίνη), η οποία βοηθά στον εντοπισμό των χαρακτηριστικών των αγγείων της πνευμονικής κυκλοφορίας, καθώς και των αρτηριών του βρογχικού δέντρου.

Ορισμένης διαγνωστικής αξίας έχουν τα δεδομένα που λαμβάνονται με τη χρήση ραδιονουκλεϊδικών μεθόδων: η εισαγωγή ραδιενεργών ισοτόπων και η επακόλουθη αξιολόγηση της κατανομής τους στα θωρακικά όργανα χρησιμοποιώντας ειδικές συσκευές (σαρωτές, γάμμα κάμερες κ.λπ.). Στην πνευμονολογική πρακτική, συνήθως χρησιμοποιούνται ραδιενεργά ισότοπα του τεχνήτιου ( ^99Tc ), ιδιαίτερα η αλβουμίνη με σήμανση τεχνήτιου, το γάλλιο ( ^67Ga ), το ξένον ( ^133Xe ), το ίνδιο ( ^133In ), ο φώσφορος ( ^32P ). Οι ραδιονουκλεϊδικές μέθοδοι επιτρέπουν την αξιολόγηση των ιδιοτήτων αιμάτωσης (τεχνήτιο), ο περιφερειακός αερισμός (ξένον), η πολλαπλασιαστική κυτταρική δραστηριότητα του ενδιάμεσου χώρου, οι λεμφαδένες (γάλλιο). Για παράδειγμα, αυτή η μελέτη αποκαλύπτει αξιόπιστα διαταραχές αιμάτωσης σε πνευμονική εμβολή, συσσώρευση ισοτόπου γαλλίου στους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες σε ενεργό σαρκοείδωση.

Ενδοσκοπικές ερευνητικές μέθοδοι

Ιδιαίτερη θέση στην εξέταση ενός ασθενούς με πνευμονική νόσο κατέχουν οι ενδοσκοπικές μέθοδοι, μεταξύ των οποίων η βρογχοσκόπηση είναι πρωταρχικής σημασίας. Χρησιμοποιώντας ένα σύγχρονο βρογχοινοσκόπιο, είναι δυνατό να αξιολογηθούν οπτικά τα χαρακτηριστικά της αναπνευστικής οδού από τη γλωττίδα έως τους υποτμηματικούς βρόγχους, η λειτουργία της βλεννοκροσσωτής κυλιόμενης σκάλας, να ληφθούν τα περιεχόμενα των αναπνευστικών σωλήνων σε διαφορετικά επίπεδα για κυτταρολογική και βακτηριολογική εξέταση, να διεξαχθεί βρογχοκυψελιδική πλύση με επακόλουθη μελέτη του ληφθέντος πλύματος, να γίνει βιοψία παρακέντησης του βρογχικού βλεννογόνου, καθώς και διαβρογχική βιοψία παρακείμενων ιστών (λεμφαδένας, πνεύμονας). Το βρογχοσκόπιο χρησιμοποιείται επίσης για θεραπευτικούς σκοπούς, μερικές φορές για πλύση των βρόγχων και τοπική χορήγηση αντιβακτηριακών παραγόντων σε βρογχεκτατικές παθήσεις (βρογχική απολύμανση), αλλά ιδιαίτερα για την υγροποίηση και αναρρόφηση βλέννας από τον αυλό των φραγμένων βρόγχων κατά τη διάρκεια μιας ανεξέλεγκτης επίθεσης βρογχικού άσθματος, ειδικά παρουσία εικόνας "σιωπηλού πνεύμονα", αφαίρεση ξένου σώματος.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ενδείξεις για βρογχοσκόπηση

Ενδείξεις	Σημειώσεις
Αιμόπτυση.	Για να προσδιοριστεί η πηγή (κατά προτίμηση κατά την περίοδο κοντά στο τέλος της αιμορραγίας) και να σταματήσει η αιμορραγία.
Χρόνιος βήχας χωρίς εμφανή αιτία.	Μπορεί να υπάρχει ενδοβρογχικός όγκος που δεν είναι ορατός στην ακτινογραφία.
Καθυστερημένη ίαση της πνευμονίας.	Για να αποκλειστεί η τοπική βρογχική απόφραξη.
Ατελεκτασία.	Για να διαπιστωθεί η αιτία.
Καρκίνος του πνεύμονα.	Για βιοψία, αξιολόγηση της λειτουργικότητας.
Απόστημα πνεύμονα.	Για να αποκλειστεί η βρογχική απόφραξη, λαμβάνεται υλικό για βακτηριολογική εξέταση και για βελτίωση της αποστράγγισης.
Ξένο σώμα.	Για διαγραφή.

Η βρογχοσκόπηση είναι υποχρεωτική σε ασθενείς με αιμόπτυση (ειδικά επαναλαμβανόμενη) ή πνευμονική αιμορραγία· επιτρέπει τον προσδιορισμό της πηγής (τραχεία, βρόγχοι, παρέγχυμα) και της αιτίας (βρογχεκτασίες, όγκος, φυματίωση) της αιμορραγίας.

Μεταξύ άλλων ενδοσκοπικών μεθόδων, αν και σπάνια χρησιμοποιούνται, είναι η θωρακοσκόπηση (εξέταση των υπεζωκοτικών στρωμάτων) και η μεσοθωρακοσκόπηση (εξέταση του πρόσθιου μεσοθωρακίου), ένας από τους κύριους σκοπούς των οποίων είναι η βιοψία των αντίστοιχων περιοχών.

Υπερηχογραφική εξέταση (υπερηχογράφημα)

Στην πνευμονολογία, ο υπέρηχος δεν είναι ακόμη πολύ ενημερωτικός · μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό μικρών περιοχών εξιδρώματος και την εκτέλεση υπεζωκοτικής παρακέντησης.

Ενδοδερμικές δοκιμές

Στη διάγνωση ορισμένων πνευμονικών παθήσεων, χρησιμοποιούνται ενδοδερμικές εξετάσεις, οι οποίες βοηθούν στη διαπίστωση της παρουσίας ατοπίας (για παράδειγμα, αλλεργική ρινίτιδα, ορισμένοι τύποι βρογχικού άσθματος), της αιτίας της πνευμονικής ηωσινοφιλίας.η δοκιμασία φυματίνης (ειδικά στην παιδιατρική και εφηβική πρακτική), η δοκιμασία Kveim (στη διάγνωση της σαρκοείδωσης) έχουν διαγνωστική αξία.

Μελέτη της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας

Η αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης των αναπνευστικών οργάνων είναι το πιο σημαντικό στάδιο της εξέτασης του ασθενούς. Οι λειτουργίες των πνευμόνων είναι πολύ ποικίλες: ανταλλαγή αερίων, ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας, ανταλλαγή θερμότητας, ανταλλαγή νερού, σύνθεση βιολογικά δραστικών προϊόντων, αλλά μία από τις κύριες λειτουργίες των αναπνευστικών οργάνων είναι η λειτουργία της ανταλλαγής αερίων, η οποία περιλαμβάνει τη ροή αέρα στις κυψελίδες (αερισμός), την ανταλλαγή αερίων στις κυψελίδες (διάχυση) και τη μεταφορά οξυγόνου από το αίμα των πνευμονικών τριχοειδών αγγείων (αιμάτωση). Επομένως, μια ιδιαίτερη θέση στη μελέτη των αναπνευστικών οργάνων καταλαμβάνει η μελέτη της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνευστικής συσκευής. Η κανονική λειτουργία αυτού του συστήματος διασφαλίζει την ανταλλαγή αερίων μεταξύ του εξωτερικού και του εσωτερικού περιβάλλοντος και, ως εκ τούτου, καθορίζει την πληρότητα της αναπνοής των ιστών, γι' αυτό είναι σημαντικό να κατανοηθεί ο ρόλος όλων των συστατικών του μηχανισμού εξωτερικής αναπνοής. Ο κλινικός ιατρός πρέπει να διαπιστώσει τη λειτουργική ικανότητα αυτού του συστήματος, δηλαδή να προσδιορίσει τον βαθμό αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Η πιο σημαντική μέθοδος για τον προσδιορισμό της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής, κυρίως της λειτουργίας αερισμού, είναι η σπιρογράφημα. Οι κύριοι σπιρογραφικοί δείκτες (όγκοι πνευμόνων) χωρίζονται σε στατικούς και δυναμικούς. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει ογκομετρικές παραμέτρους. Πρώτα απ 'όλα, αυτή είναι η ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων (VC), δηλαδή ο όγκος αέρα κατά τη μέγιστη εκπνοή που παράγεται μετά τη μέγιστη εισπνοή. Από τους δυναμικούς δείκτες, η βεβιασμένη ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων (FVC) έχει ιδιαίτερη σημασία - ο όγκος αέρα κατά την πιο έντονη και γρήγορη εκπνοή, που είναι το 80-85% της VC στο πρώτο δευτερόλεπτο της εκπνοής (FEV1) (δοκιμή Tiffeneau). Η FVC επηρεάζεται από την κατάσταση της βρογχικής βατότητας: όσο μικρότερος είναι ο αυλός των βρόγχων, τόσο πιο δύσκολη είναι η εκπνοή, τόσο μικρότερος είναι ο όγκος της βεβιασμένης εκπνοής.

Ένας άλλος δυναμικός δείκτης είναι η ογκομετρική ταχύτητα της βεβιασμένης εισπνοής και εκπνοής (κανονικά 5-7 l/s) και κατά την ήρεμη αναπνοή (κανονικά 300-500 ml/s) - προσδιορίζεται από μια ειδική συσκευή, ένα πνευμοταχόμετρο, και αντικατοπτρίζει την κατάσταση της βρογχικής βατότητας: η μείωση της ταχύτητας εκπνοής είναι ένα σημάδι βρογχικής απόφραξης.

Οι παράμετροι του αναπνευστικού ρυθμού αναπαρίστανται γραφικά με την απεικόνιση των καμπυλών ροής-όγκου, στις οποίες κάθε σημείο αντιστοιχεί σε ένα ορισμένο ποσοστό της FVC: ο ρυθμός ροής αέρα (σε λίτρα ανά 1 δευτερόλεπτο) απεικονίζεται κατά μήκος του άξονα των τεταγμένων, ο βιαίως εκπνευστικός όγκος (σε ποσοστό ή λίτρα) απεικονίζεται κατά μήκος του άξονα της τετμημένης και οι μέγιστοι και στιγμιαίοι ογκομετρικοί ρυθμοί ροής (MVF) προσδιορίζονται τη στιγμή της βιαίως εκπνοής. Σε περίπτωση βρογχικής απόφραξης, η καμπύλη μετατοπίζεται προς τα αριστερά και έχει ένα επίπεδο τελικό τμήμα, σε περίπτωση περιορισμού των πνευμόνων, μετατοπίζεται προς τα δεξιά και δεν διαφέρει σε σχήμα από το κανονικό.

Η ικανότητα διάχυσης των πνευμόνων μπορεί να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας μονοξείδιο του άνθρακα (CO) που ρέει μέσω της μεμβράνης (όπως το O2): όταν εισπνέεται CO, υπολογίζεται ο ρυθμός διάχυσης, ο οποίος μειώνεται (μερικές φορές σημαντικά) σε σοβαρές αλλοιώσεις της κυψελιδικής μεμβράνης και του ενδιάμεσου χώρου των πνευμόνων.

Κατά την αξιολόγηση της αναπνευστικής λειτουργίας, ο προσδιορισμός της μερικής πίεσης οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα, καθώς και του pH του αρτηριακού αίματος, έχουν μεγάλη κλινική σημασία.

Η κατάσταση της τριχοειδούς κοίτης (αιμάτωση ή μεταφορά οξυγόνου από το αίμα) αξιολογείται με την εισπνοή καθαρού οξυγόνου: η ανεπαρκής αύξηση του PO2 στο αρτηριακό αίμα μετά την εισπνοή _{υποδηλώνει} κακή ικανότητα αιμάτωσης των πνευμόνων.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]