Κρούση πνευμόνων

Η κρούση είναι ένα χτύπημα σε περιοχές της επιφάνειας του σώματος που αποκαλύπτει τα φυσικά χαρακτηριστικά των υποκείμενων οργάνων, ιστών και διαφόρων σχηματισμών: κοίλο (αέρα), υγρό (συμπυκνωμένο) και συνδυασμένο. Από αυτή την άποψη, το στήθος, όπου βρίσκονται όργανα με διαφορετικές φυσικές ιδιότητες, αποτελεί σημαντικό αντικείμενο έρευνας. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η κρούση έγινε ευρέως διαδεδομένη αφότου ο διάσημος J. Corvisart μετέφρασε στα γαλλικά στις αρχές του 19ου αιώνα μια πραγματεία του Βιεννέζικου γιατρού L. Auenbrugger (1722-1809), στην οποία ο τελευταίος περιέγραψε μια μέθοδο παρόμοια με το χτύπημα βαρελιών κρασιού, που χρησιμοποιούσε ο πατέρας του, ένας οινοποιός, για να προσδιορίσει το επίπεδο κρασιού σε αυτά. Η κρούση κατέχει ξεχωριστή θέση στην εξέταση των αναπνευστικών οργάνων.

Διαφορετικές πυκνότητες αέρα, ιστού χαμηλής περιεκτικότητας σε αέρα και ιστού χωρίς αέρα αντιστοιχούν σε διαφορετικές αποχρώσεις του ήχου κρουστών, οι οποίες αντανακλούν την κατάσταση των αναπνευστικών οργάνων που γειτνιάζουν με το θωρακικό τοίχωμα. Η ένταση, το ύψος και η διάρκεια του ήχου που λαμβάνεται κατά την κρούση στο στήθος εξαρτώνται τελικά από την πυκνότητα και την ελαστικότητα της περιοχής που κρουστεί. Ο αέρας και τα πυκνά στοιχεία (μύες, οστά, παρέγχυμα εσωτερικών οργάνων, αίμα) έχουν τη μεγαλύτερη επίδραση στην ποιότητα του ήχου. Όσο περισσότερο διαφέρει η πυκνότητα και η ελαστικότητα του περιβάλλοντος από το οποίο περνούν οι δονήσεις, τόσο πιο ετερογενής θα είναι ο ήχος κρουστών, τόσο περισσότερο θα διαφέρει από τον κουδουνιστικό, λεγόμενο τυμπανικό ήχο, που θυμίζει τον ήχο που λαμβάνεται όταν χτυπάει ένα τύμπανο (τύμπανο - τύμπανο) και προκύπτει από κρούση κοίλων σχηματισμών που περιέχουν αέρα (χτύπημα στην εντερική περιοχή). Όσο λιγότερη περιεκτικότητα σε αέρα στην περιοχή κρουστών και όσο πιο πυκνά στοιχεία, τόσο πιο ήσυχος, βραχύτερος, πιο θαμπός θα είναι ο ήχος (θαμπάδα του ήχου κρουστών, απολύτως θαμπός - "ηπατικός", "μηριαίος" ήχος).

Τύποι και κανόνες κρουστών πνευμόνων

Διαφορετικές αποχρώσεις του ήχου κρουστών μπορούν να ληφθούν χρησιμοποιώντας διάφορες τεχνικές: χτυπώντας με ένα ειδικό σφυρί (οι περισσότεροι γιατροί χρησιμοποιούν ένα δάχτυλο ως τέτοιο σφυρί) απευθείας στο σώμα του εξεταζόμενου (άμεση κρούση) και χτυπώντας στο σώμα του εξεταζόμενου μέσω ενός πρόσθετου αγωγού (πλεξιμέτρου), ο οποίος χρησιμοποιείται ως διάφορες πλάκες ή, πιο συχνά, ένα δάχτυλο του άλλου χεριού, εφαρμοσμένο σφιχτά στην επιφάνεια του σώματος (έμμεση κρούση). Η συντριπτική πλειοψηφία των γιατρών χρησιμοποιεί έμμεση κρούση "δάχτυλο με δάχτυλο".

Κατά την κρούση, πρέπει να θυμόμαστε ότι το χτύπημα πρέπει να κατευθύνεται αυστηρά κάθετα στην επιφάνεια του πλεξίμετρου, να είναι ελαφρύ, σύντομο (γρήγορο), παρόμοιο με το ελαστικό χτύπημα μιας μπάλας τένις, το οποίο επιτυγχάνεται μετακινώντας μόνο το χέρι στην άρθρωση του καρπού με το αντιβράχιο σε ακίνητη θέση.

Η κρούση πραγματοποιείται για να εντοπιστούν αλλαγές στις φυσικές ιδιότητες (η αναλογία αέρα και πυκνών στοιχείων) ενός οργάνου ή μέρους του (συγκριτική κρούση) ή για να προσδιοριστούν τα όρια του οργάνου και η ζώνη των αλλοιωμένων φυσικών ιδιοτήτων (τοπογραφική κρούση).

Συγκριτικά κρουστά

Κατά τη συγκριτική κρούση του θώρακα, η οποία πραγματοποιείται κατά μήκος των μεσοπλεύριων χώρων και είναι δυνατή, προσδιορίζεται πρώτα ο χαρακτήρας του ήχου που λαμβάνεται σε συμμετρικές περιοχές των πνευμόνων, εξαιρώντας φυσικά σε μια τέτοια σύγκριση το πρόσθιο-κάτω μέρος του αριστερού μισού του θώρακα - το σημείο προβολής της καρδιακής περιοχής, στερημένο από αέρα. Κάποια ασυμμετρία των ηχητικών δεδομένων ανιχνεύεται κατά την κρούση της περιοχής και των δύο κορυφών των πνευμόνων (υπερκλειδικοί και υποκλείδιοι χώροι): λόγω των πιο ανεπτυγμένων μυών του δεξιού μισού του θώρακα και της μεγαλύτερης στενότητας του δεξιού άνω λοβαίου βρόγχου, ο ήχος κρούσης πάνω από τη δεξιά κορυφή είναι συνήθως πιο αμβλύς. Πρέπει να σημειωθεί ότι η κρούση των κορυφών των πνευμόνων είχε ιδιαίτερη σημασία λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης πνευμονικής φυματίωσης (αυτή η εντόπιση είναι χαρακτηριστική για τη διηθητική μορφή της φυματίωσης). Η συγκριτική κρούση μας επιτρέπει να αποκαλύψουμε έναν ειδικό ήχο κρούσης πάνω από τους πνεύμονες - τον καθαρό πνευμονικό. Αυτό είναι το αποτέλεσμα των μετασχηματισμών που υφίσταται ο τυμπανικός τόνος (λόγω των δονήσεων του αέρα μέσα στις ελαστικές κυψελίδες) όταν διέρχεται από τον ετερογενή διάμεσο ιστό των πνευμόνων, το θωρακικό τοίχωμα. Αλλά πιο σημαντική είναι η ανίχνευση αλλαγών σε αυτόν τον ήχο σε μεμονωμένες περιοχές του θώρακα: θαμπός (από θαμπάδα σε απόλυτη θαμπάδα) ή τυμπανικός.

Η θολή (βράχυνση) του κρουστικού ήχου είναι μεγαλύτερη, όσο πιο πυκνά είναι τα στοιχεία, τόσο περισσότερη ευρυχωρία χάνεται (υγρό, διήθηση, καρκινικός ιστός) στη ζώνη κρουστών, η οποία μπορεί να αποκαλύψει αυτήν την περιοχή σε διαφορετικά βάθη χρησιμοποιώντας διαφορετική δύναμη κρούσης: όσο ισχυρότερη είναι η κρούση (δυνατά βαθιά κρούση), τόσο βαθύτερη ανιχνεύεται η περιοχή συμπύκνωσης. Η θολή του ήχου υποδηλώνει την παρουσία υγρού στις πλευρικές κοιλότητες, μια μεγάλη ποσότητα του οποίου προκαλεί έναν θολό ήχο κρουστών (εξίδρωμα, πύον, διίδρωμα, αίμα). Σε αυτή την περίπτωση, τουλάχιστον 500 ml υγρού θα πρέπει συνήθως να συσσωρεύονται, αλλά με τη βοήθεια μαλακών (ασθενών) κρουστών, το υγρό μπορεί επίσης να ανιχνευθεί στους πλευρικούς κόλπους. Τα χαρακτηριστικά του άνω ορίου της ζώνης θολής μας επιτρέπουν να διακρίνουμε τη φύση του πλευρικού υγρού. Σε περίπτωση φλεγμονής (εξίδρωμα), το άνω όριο της θαμπάδας έχει τη μορφή καμπύλης γραμμής με κορυφή κατά μήκος των μασχαλιαίων γραμμών, η οποία είναι χαρακτηριστική μιας ανομοιόμορφης αύξησης της στάθμης του υγρού (γραμμή Damoiseau-Sokolov), που σχετίζεται με διαφορετική συμμόρφωση του υποκείμενου πνευμονικού ιστού στην πίεση του υγρού. Το διιδρώμα χαρακτηρίζεται από ένα επίπεδο της ζώνης θαμπάδας πιο κοντά στην οριζόντια.

Η νωθρότητα του πνευμονικού κρουστικού ήχου είναι χαρακτηριστική των αρχικών σταδίων της διηθητικής διαδικασίας στους πνεύμονες ( πνευμονία ), άλλων συμπιέσεων του πνευμονικού ιστού (έντονη ατελεκτασία, ιδιαίτερα αποφρακτική, πνευμονικό έμφραγμα, όγκος του πνεύμονα, πάχυνση των υπεζωκοτικών φύλλων).

Με τη μείωση ή την αραίωση των πυκνών στοιχείων των πνευμονικών δομών, αυξάνεται ο τυμπανικός τόνος του κρουστικού ήχου, ο οποίος αποκτά χαρακτήρα «κουτιού» ή «μαξιλαριού» στο πνευμονικό εμφύσημα (απώλεια ελαστικότητας των κυψελίδων, αλλά διατήρηση της ακεραιότητας του μεγαλύτερου μέρους των κυψελιδικών διαφραγμάτων, η οποία εμποδίζει την εμφάνιση πραγματικής τυμπανίτιδας). ο ήχος γίνεται έντονος τυμπανικός πάνω από την κοιλότητα του πνεύμονα (σπήλαιο, άδειο απόστημα, μεγάλες βρογχεκτασίες, πνευμοθώρακας, μεγάλες εμφυσηματικές φυσαλίδες).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τοπογραφική κρούση των πνευμόνων

Η τοπογραφική κρούση των πνευμόνων αποκαλύπτει τα όρια ενός συγκεκριμένου οργάνου ή ενός ανιχνευμένου παθολογικού σχηματισμού, χρησιμοποιώντας ήσυχη κρούση κατά μήκος των πλευρών και των μεσοπλεύριων χώρων, και το δάχτυλο του πλεξιμέτρου τοποθετείται παράλληλα με το κρουστό όριο (για παράδειγμα, οριζόντια κατά τον προσδιορισμό του κάτω ορίου του πνεύμονα). Η θέση του ορίου που προσδιορίζεται καθορίζεται χρησιμοποιώντας ορόσημα αναγνώρισης. Για τα όργανα του θώρακα, αυτά είναι οι κλείδες, οι πλευρές, οι μεσοπλεύριοι χώροι, οι σπόνδυλοι και οι κάθετες γραμμές (πρόσθιος μέσος, δεξιός και αριστερός στέρνος, παραστερνικός, μεσοκλειδικός, πρόσθιος, μέσος, οπίσθιος μασχαλιαίος, ωμοπλατιαίος, οπίσθιος μέσος γραμμή). Οι πλευρές μετρώνται από μπροστά, ξεκινώντας από τη δεύτερη πλευρά (το σημείο πρόσδεσής της στο στέρνο βρίσκεται μεταξύ της λαβής του στέρνου και του σώματός της), η πρώτη πλευρά αντιστοιχεί στην κλείδα. Στο πίσω μέρος, οι πλευρές μετρώνται με βάση τις ακανθώδεις αποφύσεις των σπονδύλων (είναι εύκολο να αναγνωριστεί η ακανθώδης απόφυση του 7ου αυχενικού σπονδύλου: προεξέχει περισσότερο όταν η κεφαλή γέρνει προς τα εμπρός) και την κάτω γωνία της ωμοπλάτης, η οποία αντιστοιχεί στην 7η πλευρά.

Η κάτω άκρη του πνεύμονα στα δεξιά και στα αριστερά βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο (φυσικά, στα αριστερά καθορίζεται ξεκινώντας από την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή λόγω της παρουσίας της καρδιακής εγκοπής και της περιοχής του σπλήνα), αντίστοιχα, κατά μήκος της δεξιάς παραστερνικής γραμμής - η άνω άκρη της 6ης πλευράς, η δεξιά μεσοκλειδική - ο έκτος μεσοπλεύριος χώρος, και οι δύο πρόσθιες μασχαλιαίες - η 7η πλευρά, οι μεσαίες μασχαλιαίες γραμμές - η 8η πλευρά, η οπίσθια μασχαλιαία - η 9η πλευρά, οι ωμοπλατιαίες γραμμές - η 10η πλευρά, η οπίσθια διάμεση - ο 11ος θωρακικός σπόνδυλος.

Η μετατόπιση του κάτω ορίου των πνευμόνων προς τα κάτω ανιχνεύεται κυρίως στο πνευμονικό εμφύσημα, λιγότερο συχνά - κατά τη διάρκεια μιας κρίσης βρογχικού άσθματος. Στην πρώτη περίπτωση, μια τέτοια μετατόπιση είναι μόνιμη, τείνει να αυξάνεται λόγω της εξέλιξης της υπερευαισθησίας των πνευμόνων, στη δεύτερη περίπτωση παρατηρείται ακόμη και χωρίς εμφύσημα ως αποτέλεσμα της οξείας διαστολής των πνευμόνων λόγω της δυσκολίας στην εκπνοή που χαρακτηρίζει το βρογχικό άσθμα. Η παρουσία υγρού και αερίου στην υπεζωκοτική κοιλότητα οδηγεί στην μετατόπιση του κάτω άκρου των πνευμόνων προς τα πάνω, η οποία παρατηρείται επίσης με υψηλή θέση του διαφράγματος (έντονη παχυσαρκία, εγκυμοσύνη, μεγάλος ασκίτης, μετεωρισμός), η οποία συνήθως συνοδεύεται από μείωση του όγκου του θώρακα και πλήρωση των πνευμόνων με αέρα (μείωση της ζωτικής χωρητικότητας των πνευμόνων) και αυτό οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια και αιμοδυναμικές διαταραχές στην πνευμονική κυκλοφορία.

Οι υποδεικνυόμενες μετατοπίσεις του κάτω ορίου των πνευμόνων συνήθως συνοδεύονται από μείωση της κινητικότητας (εκτροπής) του κάτω πνευμονικού άκρου, η οποία καθορίζεται από τη μεσομασχαλιαία γραμμή: κανονικά, σε σχέση με την VIII πλευρά, το πνευμονικό άκρο κατεβαίνει κατά 4 cm κατά τη διάρκεια μιας βαθιάς αναπνοής και ανεβαίνει κατά 4 cm κατά τη διάρκεια μιας μέγιστης εκπνοής, και έτσι, η αναπνευστική εκτροπή του κάτω πνευμονικού άκρου κατά μήκος αυτής της γραμμής είναι 8 cm. Εάν είναι δύσκολο να πάρετε και να κρατήσετε μια αναπνοή, αυτός ο δείκτης προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας διαδοχικά αρκετές κανονικές αναπνοές και σημειώνοντας τη θέση κρούσης του κάτω πνευμονικού άκρου κάθε φορά.

Ο προσδιορισμός των ορίων του πνευμονικού περιθωρίου και του βαθμού μετατόπισής του κατά την αναπνοή είναι μια σημαντική τεχνική για την έγκαιρη ανίχνευση του πνευμονικού εμφυσήματος, η οποία είναι σίγουρα ιδιαίτερα πολύτιμη κατά τη δυναμική παρακολούθηση του ασθενούς.

Για να διευκρινιστούν ορισμένες αλλαγές στους αντίστοιχους λοβούς των πνευμόνων, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την τοπογραφία τους. Στα δεξιά, οι άνω και μεσαίοι λοβοί προβάλλονται στην πρόσθια επιφάνεια (το όριο μεταξύ τους ξεκινά από το επίπεδο πρόσφυσης της 4ης πλευράς στο στέρνο, στη συνέχεια πηγαίνει λοξά στην 6η πλευρά κατά μήκος της μεσοκλειδικής γραμμής, όπου φτάνει στο όριο του κάτω λοβού), στη δεξιά πλευρά - ο μεσαίος και ο κάτω λοβός, στα αριστερά η πρόσθια επιφάνεια καταλαμβάνεται από τον άνω λοβό, στην αριστερή πλευρά - ο άνω και ο κάτω λοβός (το όριο μεταξύ τους, όπως στα δεξιά, ξεκινά από την 6η πλευρά κατά μήκος της μεσοκλειδικής γραμμής, αλλά στη συνέχεια πηγαίνει λοξά προς τα πάνω πίσω στην ωμοπλάτη), ένα μικρό μέρος των άνω λοβών προβάλλεται και από τις δύο πλευρές στην κορυφή στο πίσω μέρος, η κύρια επιφάνεια και των δύο μισών του θώρακα αποτελείται από τους κάτω λοβούς.

Ύψος των κορυφών

	Στα δεξιά	Αριστερά
μπροστά	3 cm πάνω από το επίπεδο της κλείδας	3,5 cm πάνω από την κλείδα
Πίσω	Στο επίπεδο της ακανθώδους απόφυσης του 7ου αυχενικού σπονδύλου	0,5 cm πάνω από το επίπεδο της ακανθώδους απόφυσης του VII αυχενικού σπονδύλου

Πλάτος περιθωρίου Krenig: δεξιά - 5 cm, αριστερά - 5,5 cm

Κάτω όρια των πνευμόνων

Τυπογραφικές γραμμές	Στα δεξιά	Αριστερά
Παραστερνικό	Πέμπτο μεσοπλεύριο διάστημα	-
Μεσοκλείδιο	VI πλευρά	-
Πρόσθια μασχαλιαία	VII πλευρά	VII πλευρά
Μέση μασχαλιαία	VIII πλευρά	VIII πλευρά
Οπίσθια μασχαλιαία	IX πλευρά	IX πλευρά
Ωμοπλάτης	Χ πλευρά	Χ πλευρά
Παρασπονδυλική	Σπονδυλική απόφυση του 11ου θωρακικού σπονδύλου	Σπονδυλική απόφυση του 11ου θωρακικού σπονδύλου

Κινητικότητα των κάτω άκρων των πνευμόνων, cm

	Στα δεξιά			Αριστερά
Τοπογραφική γραμμή	Κατά την εισπνοή	Στην εκπνοή	Συνολικά	Κατά την εισπνοή	Στην εκπνοή	Συνολικά
Μεσοκλείδιο	2	2	4	-	-	-
Μέση μασχαλιαία	3	3	6	3	3	σι
Ωμοπλάτης	2	2	4	2	2	4