Λαρυγγοσκόπηση

Η λαρυγγοσκόπηση είναι ο κύριος τύπος εξέτασης του λάρυγγα. Η δυσκολία αυτής της μεθόδου έγκειται στο ότι ο διαμήκης άξονας του λάρυγγα βρίσκεται σε ορθή γωνία με τον άξονα της στοματικής κοιλότητας, γι' αυτό και ο λάρυγγας δεν μπορεί να εξεταστεί με τον συνήθη τρόπο.

Η εξέταση του λάρυγγα μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με τη βοήθεια λαρυγγικού κατόπτρου (έμμεση λαρυγγοσκόπηση), κατά τη χρήση του οποίου αντικατοπτρίζεται η λαρυγγοσκοπική εικόνα, είτε με τη βοήθεια ειδικών κατευθυντικών σκοπών σχεδιασμένων για άμεση λαρυγγοσκόπηση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Έμμεση λαρυγγοσκόπηση

Το 1854, ο Ισπανός τραγουδιστής Γκαρσία (γιος) Μανουέλ Πατρίσιο Ροντρίγκεζ (1805-1906) εφηύρε ένα λαρυγγοσκόπιο για έμμεση λαρυγγοσκόπηση. Για αυτήν την εφεύρεση, του απονεμήθηκε ο τίτλος του Διδάκτορα Ιατρικής το 1855. Πρέπει, ωστόσο, να σημειωθεί ότι η μέθοδος της έμμεσης λαρυγγοσκόπησης ήταν γνωστή από παλαιότερες δημοσιεύσεις, ξεκινώντας από το 1743 (το γλωσσοσκόπιο του μαιευτήρα Λεβέρτ). Στη συνέχεια, οι Ντοτσίνι (Φρανκφούρτη, 1807), Σεμ (Γενεύη, 1827) και Μπέιμπινστον (Λονδίνο, 1829) ανέφεραν παρόμοιες συσκευές που λειτουργούσαν με βάση την αρχή του περισκοπίου και επέτρεπαν την εξέταση του εσωτερικού του λάρυγγα με κατοπτρική εικόνα. Το 1836 και το 1838, ο χειρουργός Μπάουμς από τη Λυών επέδειξε έναν λαρυγγικό καθρέφτη που αντιστοιχούσε ακριβώς στον σύγχρονο. Στη συνέχεια, το 1840, ο Λιστόν χρησιμοποίησε έναν καθρέφτη παρόμοιο με τον καθρέφτη ενός οδοντιάτρου, τον οποίο χρησιμοποίησε για να εξετάσει τον λάρυγγα σε μια ασθένεια που προκαλούσε το πρήξιμο του. Η ευρεία εισαγωγή του λαρυγγοσκοπίου Garcia στην ιατρική πρακτική οφείλεται στον νευρολόγο του νοσοκομείου της Βιέννης L. Turck (1856). Το 1858, ο καθηγητής φυσιολογίας από την Πέστη (Ουγγαρία) Schrotter χρησιμοποίησε για πρώτη φορά τεχνητό φωτισμό και ένα στρογγυλό κοίλο κάτοπτρο με μια οπή στη μέση (ανακλαστήρας Schroetter) για έμμεση λαρυγγοσκόπηση με μια άκαμπτη κάθετη κεφαλή Kramer προσαρμοσμένη σε αυτό. Προηγουμένως, το ηλιακό φως που ανακλάται από έναν καθρέφτη χρησιμοποιούνταν για να φωτίζει τον λάρυγγα και τον φάρυγγα.

Οι σύγχρονες τεχνικές έμμεσης λαρυγγοσκόπησης δεν διαφέρουν από αυτές που χρησιμοποιούνταν πριν από 150 χρόνια.

Χρησιμοποιούνται επίπεδα λαρυγγικά κάτοπτρα διαφόρων διαμέτρων, προσαρτημένα σε μια στενή ράβδο που εισάγεται σε μια ειδική λαβή με βιδωτή κλειδαριά. Για να αποφευχθεί το θάμπωμα του καθρέφτη, συνήθως θερμαίνεται σε μια λάμπα αλκοόλης με την επιφάνεια του καθρέφτη προς τη φλόγα ή σε ζεστό νερό. Πριν από την εισαγωγή του καθρέφτη στην στοματική κοιλότητα, ελέγχεται η θερμοκρασία του αγγίζοντας την πίσω μεταλλική επιφάνεια στο δέρμα του πίσω μέρους του χεριού σας. Η έμμεση λαρυγγοσκόπηση συνήθως εκτελείται σε καθιστή θέση με το σώμα του ασθενούς ελαφρώς γερμένο προς τα εμπρός και το κεφάλι ελαφρώς γερμένο προς τα πίσω. Εάν υπάρχουν αφαιρούμενες οδοντοστοιχίες, αυτές αφαιρούνται. Η τεχνική της έμμεσης λαρυγγοσκόπησης απαιτεί ορισμένες δεξιότητες και κατάλληλη εκπαίδευση. Η ουσία της τεχνικής έχει ως εξής. Ο γιατρός παίρνει τη λαβή με τον καθρέφτη στερεωμένο σε αυτήν με το δεξί του χέρι, σαν στυλό γραφής, έτσι ώστε η επιφάνεια του καθρέφτη να κατευθύνεται υπό γωνία προς τα κάτω. Ο ασθενής ανοίγει το στόμα του διάπλατα και βγάζει τη γλώσσα του όσο το δυνατόν περισσότερο. Ο γιατρός πιάνει τη γλώσσα τυλιγμένη σε μια γάζα με το πρώτο και το τρίτο δάχτυλο του αριστερού χεριού και την κρατά σε προεξέχουσα θέση, ενώ ταυτόχρονα, με το δεύτερο δάχτυλο του ίδιου χεριού, ανασηκώνει το άνω χείλος για καλύτερη θέαση της περιοχής του φάρυγγα, κατευθύνει μια δέσμη φωτός στην στοματική κοιλότητα και εισάγει μέσα σε αυτήν έναν θερμαινόμενο καθρέφτη. Η πίσω επιφάνεια του καθρέφτη πιέζεται πάνω στην μαλακή υπερώα, μετακινώντας την προς τα πίσω και προς τα πάνω. Για να αποφευχθεί η αντανάκλαση της σταφυλής της μαλακής υπερώας στον καθρέφτη, η οποία εμποδίζει την θέαση του λάρυγγα, πρέπει να καλύπτεται πλήρως με έναν καθρέφτη. Κατά την εισαγωγή του καθρέφτη στην στοματική κοιλότητα, μην αγγίζετε τη ρίζα της γλώσσας και το πίσω τοίχωμα του φάρυγγα, ώστε να μην προκληθεί φαρυγγικό αντανακλαστικό. Το στέλεχος και η λαβή του καθρέφτη ακουμπούν στην αριστερή γωνία του στόματος και η επιφάνειά του πρέπει να είναι προσανατολισμένη έτσι ώστε να σχηματίζει γωνία 45° με τον άξονα της στοματικής κοιλότητας. Η φωτεινή ροή που κατευθύνεται στον καθρέφτη και ανακλάται από αυτόν στον λάρυγγα φωτίζει αυτόν και τις αντίστοιχες ανατομικές δομές. Για την εξέταση όλων των δομών του λάρυγγα, η γωνία του κατόπτρου αλλάζει χειριζόμενοι τη λαβή έτσι ώστε να εξετάζεται με συνέπεια ο μεσοαρυταινοειδής χώρος, οι αρυταινοειδής, οι αιθουσαίες πτυχές, οι φωνητικές πτυχές, οι απιοειδής κόλποι κ.λπ. Μερικές φορές είναι δυνατό να εξεταστεί ο υπογλωττιδικός χώρος και η οπίσθια επιφάνεια δύο ή τριών τραχειακών δακτυλίων. Ο λάρυγγας εξετάζεται κατά τη διάρκεια της ήρεμης και βεβιασμένης αναπνοής του ατόμου, στη συνέχεια κατά τη διάρκεια της φώνησης των ήχων "i" και "e". Όταν αυτοί οι ήχοι είναι έντονοι, οι μύες της μαλθακής υπερώας συστέλλονται και η προεξοχή της γλώσσας βοηθά στην ανύψωση της επιγλωττίδας και στο άνοιγμα του υπεργλωττιδικού χώρου για εξέταση. Ταυτόχρονα, συμβαίνει φωνητικό κλείσιμο των φωνητικών πτυχών. Η εξέταση του λάρυγγα δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 5-10 δευτερόλεπτα, πραγματοποιείται επαναλαμβανόμενη εξέταση μετά από μια σύντομη παύση.

Μερικές φορές, η εξέταση του λάρυγγα με έμμεση λαρυγγοσκόπηση προκαλεί σημαντικές δυσκολίες. Οι παράγοντες που εμποδίζουν περιλαμβάνουν μια βρεφική, ελαφρώς κινητή επιγλωττίδα που φράζει την είσοδο του λάρυγγα, ένα έντονο (ανεξέλεγκτο) αντανακλαστικό εμετού, που παρατηρείται συχνότερα σε καπνιστές, αλκοολικούς, νευροπαθείς, μια παχιά, «άτακτη» γλώσσα και έναν κοντό χαλινό, μια κωματώδη ή υπνωτική κατάσταση του εξεταζόμενου και μια σειρά από άλλους λόγους. Ένα εμπόδιο στην εξέταση του λάρυγγα είναι η σύσπαση της κροταφογναθικής άρθρωσης, η οποία εμφανίζεται με περιαμυγδαλικό απόστημα ή αρθρίτιδα, καθώς και με παρωτίτιδα, φλέγμα της στοματικής κοιλότητας, κάταγμα της κάτω γνάθου ή τρισμό που προκαλείται από ορισμένες ασθένειες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Το πιο συνηθισμένο εμπόδιο στην έμμεση λαρυγγοσκόπηση είναι ένα έντονο φαρυγγικό αντανακλαστικό. Υπάρχουν ορισμένες τεχνικές για την καταστολή του. Για παράδειγμα, ζητείται από το άτομο να μετρήσει νοερά διψήφιους αριθμούς αντίστροφα ως απόσπαση της προσοχής ή να σφίξει τα χέρια με λυγισμένα δάχτυλα και να τα τραβήξει με όλη του τη δύναμη ή ζητείται από το άτομο να κρατήσει τη γλώσσα του. Αυτή η τεχνική είναι επίσης απαραίτητη όταν ο γιατρός πρέπει να έχει και τα δύο χέρια ελεύθερα για να εκτελέσει ορισμένους χειρισμούς στο εσωτερικό του λάρυγγα, όπως η αφαίρεση ενός ινομυώματος στις φωνητικές χορδές.

Σε περίπτωση ανεξέλεγκτου αντανακλαστικού εμετού, χρησιμοποιείται αναισθησία εφαρμογής στη ρίζα της γλώσσας, στη μαλακή υπερώα και στο οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα. Προτίμηση πρέπει να δίνεται στη λίπανση παρά στον ψεκασμό με αεροζόλ του αναισθητικού, καθώς το τελευταίο προκαλεί αναισθησία που εξαπλώνεται στον βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας και του λάρυγγα, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει σπασμό του τελευταίου. Η έμμεση λαρυγγοσκόπηση είναι σχεδόν αδύνατη σε μικρά παιδιά, επομένως, εάν είναι απαραίτητη η υποχρεωτική εξέταση του λάρυγγα (για παράδειγμα, σε περίπτωση θηλωμάτωσης), χρησιμοποιείται άμεση λαρυγγοσκόπηση υπό αναισθησία.

Εικόνα του λάρυγγα κατά την έμμεση λαρυγγοσκόπηση

Η εικόνα του λάρυγγα κατά την έμμεση λαρυγγοσκόπηση είναι πολύ χαρακτηριστική και, επειδή είναι το αποτέλεσμα μιας κατοπτρικής εικόνας της πραγματικής εικόνας και ο καθρέφτης βρίσκεται υπό γωνία 45° ως προς το οριζόντιο επίπεδο (αρχή του περισκοπίου), η εικόνα βρίσκεται στο κατακόρυφο επίπεδο. Με αυτή τη διάταξη της εμφανιζόμενης ενδοσκοπικής εικόνας, τα πρόσθια τμήματα του λάρυγγα είναι ορατά στο άνω μέρος του καθρέφτη, συχνά καλυμμένα στην ένωση από την επιγλωττίδα, ενώ τα οπίσθια τμήματα, συμπεριλαμβανομένων των αρυταινοειδών και του μεσοαρυταινοειδούς χώρου, εμφανίζονται στο κάτω μέρος του καθρέφτη.

Δεδομένου ότι η έμμεση λαρυγγοσκόπηση επιτρέπει την εξέταση του λάρυγγα μόνο με το αριστερό μάτι, δηλαδή μονοφθάλμια (κάτι που μπορεί εύκολα να επαληθευτεί κλείνοντάς το), όλα τα στοιχεία του λάρυγγα είναι ορατά σε ένα επίπεδο, αν και οι φωνητικές χορδές βρίσκονται 3-4 cm κάτω από την άκρη της επιγλωττίδας. Τα πλευρικά τοιχώματα του λάρυγγα απεικονίζονται ως έντονα βραχυκυκλωμένα και σαν να είναι σε προφίλ. Από πάνω, δηλαδή στην πραγματικότητα από μπροστά, είναι ορατό μέρος της ρίζας της γλώσσας με την γλωσσική αμυγδαλή, και στη συνέχεια η ανοιχτόχρωμη ροζ επιγλωττίδα, η ελεύθερη άκρη της οποίας ανεβαίνει κατά τη φώνηση του ήχου "i", ελευθερώνοντας την κοιλότητα του λάρυγγα για παρατήρηση. Ακριβώς κάτω από την επιγλωττίδα στο κέντρο της άκρης της, μπορεί μερικές φορές να παρατηρηθεί ένας μικρός φυματίωση - tuberculum cpiglotticum, που σχηματίζεται από το πόδι της επιγλωττίδας. Κάτω και πίσω από την επιγλωττίδα, αποκλίνοντας από τη γωνία του θυρεοειδούς χόνδρου και την ένωση με τους αρυταινοειδείς χόνδρους, βρίσκονται οι φωνητικές πτυχές ενός λευκού-μαργαριτάρι χρώματος, που αναγνωρίζονται εύκολα από τις χαρακτηριστικές τρεμουλιαστές κινήσεις τους, αντιδρώντας ευαίσθητα ακόμη και σε μια μικρή προσπάθεια φώνησης. Κατά τη διάρκεια της ήρεμης αναπνοής, ο αυλός του λάρυγγα έχει τη μορφή ενός ισοσκελούς τριγώνου, οι πλευρικές πλευρές του οποίου αντιπροσωπεύονται από τις φωνητικές πτυχές, η κορυφή φαίνεται να ακουμπά στην επιγλωττίδα και συχνά καλύπτεται από αυτήν. Η επιγλωττίδα αποτελεί εμπόδιο στην εξέταση του πρόσθιου τοιχώματος του λάρυγγα. Για να ξεπεραστεί αυτό το εμπόδιο, χρησιμοποιείται η θέση Turk, στην οποία το εξεταζόμενο άτομο ρίχνει το κεφάλι του προς τα πίσω και ο γιατρός εκτελεί έμμεση λαρυγγοσκόπηση όρθιος, σαν από πάνω προς τα κάτω. Για καλύτερη θέαση των οπίσθιων τμημάτων του λάρυγγα, χρησιμοποιείται η θέση Killian, στην οποία ο γιατρός εξετάζει τον λάρυγγα από κάτω (όρθιος στο ένα γόνατο μπροστά από τον ασθενή) και ο ασθενής γέρνει το κεφάλι του προς τα κάτω.

Κανονικά, οι άκρες των φωνητικών χορδών είναι ομοιόμορφες και λείες. Κατά την εισπνοή, αποκλίνουν ελαφρώς. Κατά τη διάρκεια μιας βαθιάς εισπνοής, οι φωνητικές χορδές αποκλίνουν στη μέγιστη απόσταση και οι άνω δακτύλιοι της τραχείας γίνονται ορατοί, και μερικές φορές ακόμη και η τραχειακή τρόπιδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι φωνητικές χορδές έχουν μια θαμπή κοκκινωπή απόχρωση με ένα λεπτό αγγειακό δίκτυο. Σε λεπτά άτομα, ασθενικής σωματικής διάπλασης με έντονο μήλο του Αδάμ, όλα τα εσωτερικά στοιχεία του λάρυγγα ξεχωρίζουν πιο καθαρά, τα όρια μεταξύ ινωδών και χόνδρινων ιστών είναι καλά διαφοροποιημένα.

Στις υπερπλάγιες περιοχές της λαρυγγικής κοιλότητας, οι αιθουσαίες πτυχές, ροζ και πιο ογκώδεις, είναι ορατές πάνω από τις φωνητικές πτυχές. Διαχωρίζονται από τις φωνητικές πτυχές από διαστήματα που είναι πιο ορατά σε λεπτά άτομα. Αυτά τα διαστήματα είναι οι είσοδοι προς τις κοιλίες του λάρυγγα. Ο μεσοαρυταινοειδής χώρος, που μοιάζει με τη βάση της τριγωνικής σχισμής του λάρυγγα, περιορίζεται από τους αρυταινοειδείς χόνδρους, οι οποίοι είναι ορατοί ως δύο παχυντικά στρώματα σε σχήμα ραβδιού που καλύπτονται με ροζ βλεννογόνο μεμβράνη. Κατά τη φώνηση, μπορούν να φανούν να περιστρέφονται η μία προς την άλλη με τα πρόσθια μέρη τους και να φέρνουν τις φωνητικές πτυχές που είναι προσαρτημένες σε αυτές πιο κοντά. Η βλεννογόνος μεμβράνη που καλύπτει το οπίσθιο τοίχωμα του λάρυγγα γίνεται λεία όταν οι αρυταινοειδείς χόνδροι αποκλίνουν κατά την εισπνοή. Κατά τη φώνηση, όταν οι αρυταινοειδείς χόνδροι πλησιάζουν ο ένας τον άλλον, συγκεντρώνεται σε μικρές πτυχές. Σε ορισμένα άτομα, οι αρυταινοειδείς χόνδροι είναι τόσο κοντά ο ένας στον άλλο που επικαλύπτονται. Από τους αρυταινοειδείς χόνδρους, οι αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές εκτείνονται προς τα πάνω και προς τα εμπρός, φτάνοντας στα πλάγια περιθώρια της επιγλωττίδας και μαζί με αυτήν σχηματίζουν το άνω όριο της εισόδου του λάρυγγα. Μερικές φορές, με υποατροφική βλεννογόνο μεμβράνη, μικρές ανυψώσεις πάνω από τους αρυταινοειδείς χόνδρους μπορούν να παρατηρηθούν στο πάχος των αρυταινοεπιγλωττιδικών πτυχών. Αυτοί είναι οι κερατοειδείς χόνδροι. Πλάγια αυτών βρίσκονται οι σφηνοειδής χόνδροι. Για την εξέταση του οπίσθιου τοιχώματος του λάρυγγα, χρησιμοποιείται η θέση Killian, στην οποία το εξεταζόμενο άτομο γέρνει το κεφάλι του προς το στήθος του και ο γιατρός εξετάζει τον λάρυγγα από κάτω προς τα πάνω, είτε γονατίζοντας μπροστά στον ασθενή είτε όρθιος.

Η έμμεση λαρυγγοσκόπηση αποκαλύπτει επίσης ορισμένες άλλες ανατομικές δομές. Έτσι, πάνω από την επιγλωττίδα, στην πραγματικότητα μπροστά από αυτήν, είναι ορατές οι επιγλωττιδικές κοιλότητες που σχηματίζονται από την πλάγια γλωσσο-επιγλωττιδική πτυχή και χωρίζονται από την έσω γλωσσο-επιγλωττιδική πτυχή. Τα πλάγια τμήματα της επιγλωττίδας συνδέονται με τα τοιχώματα του φάρυγγα μέσω των φαρυγγο-επιγλωττιδικών πτυχών, οι οποίες καλύπτουν την είσοδο των απιοειδών κόλπων του λαρυγγικού τμήματος του φάρυγγα. Κατά τη διαστολή της γλωττίδας, ο όγκος αυτών των κόλπων μειώνεται, και κατά τη στένωση της γλωττίδας, ο όγκος τους αυξάνεται. Αυτό το φαινόμενο συμβαίνει λόγω της συστολής των μεσοαρυταινοειδών και αρυεπιγλωττιδικών μυών. Έχει μεγάλη διαγνωστική σημασία, καθώς η απουσία του, ειδικά στη μία πλευρά, είναι το πρωιμότερο σημάδι διήθησης όγκου αυτών των μυών ή της έναρξης νευρογενούς βλάβης σε αυτούς.

Το χρώμα του βλεννογόνου του λάρυγγα θα πρέπει να αξιολογείται σύμφωνα με το ιστορικό της νόσου και άλλα κλινικά σημεία, καθώς κανονικά δεν είναι σταθερό και συχνά εξαρτάται από το κάπνισμα, την κατανάλωση αλκοόλ και την έκθεση σε επαγγελματικούς κινδύνους. Σε υποτροφικά (ασθενικά) άτομα με ασθενική σωματική διάπλαση, το χρώμα του βλεννογόνου του λάρυγγα είναι συνήθως ανοιχτό ροζ. σε νορμοσθενικά - ροζ. σε παχύσαρκα, πληθωρικά (υπερσθενικά) άτομα ή καπνιστές, το χρώμα του βλεννογόνου του λάρυγγα μπορεί να είναι από κόκκινο έως κυανωτικό χωρίς έντονα σημάδια νόσου αυτού του οργάνου.

Άμεση λαρυγγοσκόπηση

Η άμεση λαρυγγοσκόπηση επιτρέπει την εξέταση της εσωτερικής δομής σε άμεση εικόνα και την εκτέλεση διαφόρων χειρισμών στις δομές της σε αρκετά ευρύ φάσμα (αφαίρεση πολυπόδων, ινομυωμάτων, θηλωμάτων με συμβατικές, κρυο- ή λέιζερ χειρουργικές μεθόδους), καθώς και την εκτέλεση επείγουσας ή προγραμματισμένης διασωλήνωσης. Η μέθοδος εισήχθη στην πράξη από τον M. Kirshtein το 1895 και στη συνέχεια βελτιώθηκε πολλές φορές. Βασίζεται στη χρήση ενός άκαμπτου κατευθυνοσκοπίου, η εισαγωγή του οποίου στον λαρυγγοφάρυγγα μέσω της στοματικής κοιλότητας καθίσταται δυνατή λόγω της ελαστικότητας και της ευκαμψίας των γύρω ιστών.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ενδείξεις για άμεση λαρυγγοσκόπηση

Οι ενδείξεις για άμεση λαρυγγοσκόπηση είναι πολυάριθμες και ο αριθμός τους αυξάνεται συνεχώς. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως στην παιδιατρική ωτορινολαρυγγολογία, καθώς η έμμεση λαρυγγοσκόπηση στα παιδιά είναι σχεδόν αδύνατη. Για μικρά παιδιά, χρησιμοποιείται ένα ενιαίο λαρυγγοσκόπιο με μη αφαιρούμενη λαβή και σταθερή σπάτουλα. Για εφήβους και ενήλικες, χρησιμοποιούνται λαρυγγοσκόπια με αφαιρούμενη λαβή και αναδιπλούμενη πλάκα σπάτουλας. Η άμεση λαρυγγοσκόπηση χρησιμοποιείται όταν είναι απαραίτητο να εξεταστούν τμήματα του λάρυγγα που είναι δύσκολο να παρατηρηθούν με έμμεση λαρυγγοσκόπηση - οι κοιλίες του, η συμβολή, το πρόσθιο τοίχωμα του λάρυγγα μεταξύ της συμβολής και της επιγλωττίδας, ο υπογλωττιδικός χώρος. Η άμεση λαρυγγοσκόπηση επιτρέπει διάφορους ενδολαρυγγικούς διαγνωστικούς χειρισμούς, καθώς και την εισαγωγή ενός σωλήνα διασωλήνωσης στον λάρυγγα και την τραχεία κατά τη διάρκεια αναισθησίας ή διασωλήνωσης σε περίπτωση επείγουσας μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής.

Αντενδείξεις για τη διαδικασία

Η άμεση λαρυγγοσκόπηση αντενδείκνυται σε περιπτώσεις σοβαρής στενωτικής αναπνοής, σοβαρών αλλαγών στο καρδιαγγειακό σύστημα (μη αντιρροπούμενες καρδιακές ανωμαλίες, σοβαρή υπέρταση και στηθάγχη), επιληψίας με χαμηλό όριο επιληπτικών κρίσεων, βλαβών των αυχενικών σπονδύλων που δεν επιτρέπουν την οπισθοδρόμηση της κεφαλής και ανευρύσματος αορτής. Προσωρινές ή σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν οξείες φλεγμονώδεις ασθένειες της βλεννογόνου της στοματικής κοιλότητας, του φάρυγγα, του λάρυγγα, αιμορραγία από τον φάρυγγα και τον λάρυγγα.

[ 8 ], [ 9 ]

Τεχνική άμεσης λαρυγγοσκόπησης

Μεγάλη σημασία για την αποτελεσματική διεξαγωγή της άμεσης λαρυγγοσκόπησης έχει η ατομική επιλογή του κατάλληλου μοντέλου λαρυγγοσκοπίου (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont, κ.λπ.), η οποία καθορίζεται από πολλά κριτήρια - τον σκοπό των επεμβάσεων (διαγνωστικό ή χειρουργικό), τη θέση του ασθενούς στον οποίο πρόκειται να πραγματοποιηθεί η λαρυγγοσκόπηση, την ηλικία του, τα ανατομικά χαρακτηριστικά των γναθοπροσωπικών και αυχενικών περιοχών και τη φύση της νόσου. Η μελέτη διεξάγεται με άδειο στομάχι, εκτός από επείγουσες περιπτώσεις. Σε μικρά παιδιά, η άμεση λαρυγγοσκόπηση πραγματοποιείται χωρίς αναισθησία, σε μικρότερα παιδιά - υπό αναισθησία, σε μεγαλύτερα παιδιά - είτε υπό αναισθησία είτε υπό τοπική αναισθησία με κατάλληλη προνάρκωση, όπως στους ενήλικες. Για την τοπική αναισθησία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορα τοπικά αναισθητικά σε συνδυασμό με ηρεμιστικά και αντισπασμωδικά. Για τη μείωση της γενικής ευαισθησίας, της μυϊκής έντασης και της σιελόρροιας, στον ασθενή χορηγείται ένα δισκίο φαινοβαρβιτάλης (0,1 g) και ένα δισκίο σιβασόνης (0,005 g) 1 ώρα πριν από τη διαδικασία. 30-40 λεπτά πριν, χορηγούνται υποδορίως 0,5-1,0 ml διαλύματος προμεδόλης 1% και 0,5-1 ml διαλύματος θειικής ατροπίνης 0,1%. 10-15 λεπτά πριν από τη διαδικασία, χορηγείται αναισθησία εφαρμογής (2 ml διαλύματος δικαΐνης 2% ή 1 ml διαλύματος κοκαΐνης 10%). 30 λεπτά πριν από την καθορισμένη προνάρκωση, για την αποφυγή αναφυλακτικού σοκ, συνιστάται η χορήγηση 1-5 ml διαλύματος διμεδρόνης 1% ή 1-2 ml διαλύματος διπραζίνης (πιπολφένης) ενδομυϊκά.

Η θέση του ασθενούς μπορεί να ποικίλλει και καθορίζεται κυρίως από την κατάστασή του. Μπορεί να πραγματοποιηθεί σε καθιστή θέση, ξαπλωμένος ανάσκελα, λιγότερο συχνά σε θέση στο πλάι ή μπρούμυτα. Η πιο άνετη θέση για τον ασθενή και τον γιατρό είναι η ύπτια θέση. Είναι λιγότερο κουραστική για τον ασθενή, εμποδίζει τη ροή του σάλιου στην τραχεία και τους βρόγχους και, παρουσία ξένου σώματος, εμποδίζει τη διείσδυσή του στα βαθύτερα μέρη της κατώτερης αναπνευστικής οδού. Η άμεση λαρυγγοσκόπηση πραγματοποιείται σύμφωνα με τους κανόνες της ασηψίας.

Η διαδικασία αποτελείται από τρία στάδια:

1. προώθηση της σπάτουλας προς την επιγλωττίδα·
2. περνώντας το μέσα από την άκρη της επιγλωττίδας προς την κατεύθυνση της εισόδου στον λάρυγγα.
3. η προέλασή του κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας της επιγλωττίδας προς τις φωνητικές χορδές.

Το πρώτο στάδιο μπορεί να πραγματοποιηθεί σε τρεις παραλλαγές:

1. με τη γλώσσα να προεξέχει, η οποία συγκρατείται στη θέση της με μια πετσέτα γάζας είτε από τον βοηθό του γιατρού είτε από τον ίδιο τον εξεταστή·
2. με τη γλώσσα στην κανονική θέση στην στοματική κοιλότητα.
3. όταν εισάγετε μια σπάτουλα από τη γωνία του στόματος.

Σε όλες τις παραλλαγές της άμεσης λαρυγγοσκόπησης, το άνω χείλος μετακινείται προς τα πάνω. Το πρώτο στάδιο ολοκληρώνεται πιέζοντας τη ρίζα της γλώσσας προς τα κάτω και μετακινώντας τη σπάτουλα προς την άκρη της επιγλωττίδας.

Στο δεύτερο στάδιο, το άκρο της σπάτουλας ανυψώνεται ελαφρώς, τοποθετείται πίσω από την άκρη της επιγλωττίδας και προωθείται κατά 1 cm. Στη συνέχεια, το άκρο της σπάτουλας κατεβαίνει προς τα κάτω, καλύπτοντας την επιγλωττίδα. Σε αυτή την περίπτωση, η σπάτουλα πιέζει τους άνω κοπτήρες (αυτή η πίεση δεν πρέπει να είναι υπερβολική). Η σωστή κατεύθυνση της προώθησης της σπάτουλας επιβεβαιώνεται από την εμφάνιση υπόλευκων φωνητικών πτυχών στο πεδίο τριβής πίσω από τους αρυταινοειδείς χόνδρους, που εκτείνονται από αυτούς υπό γωνία.

Όταν πλησιάζει το τρίτο στάδιο, το κεφάλι του ασθενούς γέρνει ακόμη περισσότερο προς τα πίσω. Η γλώσσα, εάν κρατήθηκε έξω, απελευθερώνεται. Ο εξεταστής αυξάνει την πίεση της σπάτουλας στη ρίζα της γλώσσας και στην επιγλωττίδα (βλ. την τρίτη θέση - την κατεύθυνση των βελών) και, ακολουθώντας τη μέση γραμμή, τοποθετεί τη σπάτουλα κάθετα (με τον ασθενή σε καθιστή θέση) ανάλογα κατά μήκος του διαμήκους άξονα του λάρυγγα (με τον ασθενή σε ξαπλωμένη θέση). Και στις δύο περιπτώσεις, το άκρο της σπάτουλας κατευθύνεται κατά μήκος του μεσαίου τμήματος της αναπνευστικής σχισμής. Σε αυτήν την περίπτωση, το οπίσθιο τοίχωμα του λάρυγγα μπαίνει πρώτο στο οπτικό πεδίο, στη συνέχεια οι αιθουσαίες και φωνητικές χορδές και οι κοιλίες του λάρυγγα. Για καλύτερη θέαση των πρόσθιων τμημάτων του λάρυγγα, η ρίζα της γλώσσας πρέπει να πιεστεί ελαφρά προς τα κάτω.

Ειδικοί τύποι άμεσης λαρυγγοσκόπησης περιλαμβάνουν τη λεγόμενη λαρυγγοσκόπηση ανάρτησης που προτάθηκε από τον Killian, ένα παράδειγμα της οποίας είναι η μέθοδος Seifert. Επί του παρόντος, η αρχή Seifert χρησιμοποιείται όταν η πίεση στη ρίζα της γλώσσας (η κύρια προϋπόθεση για την εισαγωγή της σπάτουλας στον λάρυγγα) παρέχεται από την αντίθλιψη ενός μοχλού που στηρίζεται σε μια ειδική μεταλλική βάση ή στο στήθος του εξεταζόμενου ατόμου.

Το κύριο πλεονέκτημα της μεθόδου Seifert είναι ότι απελευθερώνει και τα δύο χέρια του γιατρού, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό κατά τη διάρκεια μακροχρόνιων και σύνθετων ενδολαρυγγικών χειρουργικών επεμβάσεων.

Τα σύγχρονα ξένα λαρυγγοσκόπια για κρεμαστή και υποστηρικτική λαρυγγοσκόπηση είναι σύνθετα συστήματα, τα οποία περιλαμβάνουν σπάτουλες διαφόρων μεγεθών και σετ διαφόρων χειρουργικών εργαλείων, ειδικά προσαρμοσμένα για ενδολαρυγγική επέμβαση. Αυτά τα συστήματα είναι εξοπλισμένα με τεχνικά μέσα για λοιμώδη τεχνητό αερισμό, ενέσιμη αναισθησία και ειδικό εξοπλισμό βίντεο, που επιτρέπει την εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων χρησιμοποιώντας χειρουργικό μικροσκόπιο και οθόνη τηλεόρασης.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]