Πνευμονία σε ενήλικες

Η πνευμονία είναι μια οξεία φλεγμονή των πνευμόνων που προκαλείται από λοίμωξη. Η αρχική διάγνωση συνήθως βασίζεται σε ακτινογραφία θώρακος.

Τα αίτια, τα συμπτώματα, η θεραπεία, η πρόληψη και η πρόγνωση εξαρτώνται από το αν η λοίμωξη είναι βακτηριακή, ιογενής, μυκητιακή ή παρασιτική, αν είναι λοίμωξη της κοινότητας, νοσοκομειακή ή εμφανίζεται σε οίκο ευγηρίας, αν αναπτύσσεται σε ανοσοεπαρκή ασθενή ή σε συνθήκες εξασθενημένου ανοσοποιητικού συστήματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Επιδημιολογία

Η πνευμονία είναι μία από τις πιο συχνές μολυσματικές ασθένειες. Στην Ευρώπη, ο αριθμός των ασθενών που διαγιγνώσκονται με αυτήν την ασθένεια είναι 2 έως 15 ανά 1.000 κατοίκους ετησίως. Στη Ρωσία, η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας της κοινότητας φτάνει τα 10-15 ανά 1.000 κατοίκους, και σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες (άνω των 60 ετών) - 25-44 περιπτώσεις ανά 1.000 άτομα ετησίως. Περίπου 2-3 εκατομμύρια άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες πάσχουν από πνευμονία ετησίως, εκ των οποίων περίπου 45.000 πεθαίνουν. Είναι η πιο συχνή νοσοκομειακή λοίμωξη με θανατηφόρο έκβαση και η πιο συχνή αιτία θανάτου στις αναπτυσσόμενες χώρες.

Παρά τη σημαντική πρόοδο στη διάγνωση και τη θεραπεία, η θνησιμότητα από αυτήν την ασθένεια αυξάνεται. Η πνευμονία της κοινότητας είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου μεταξύ όλων των μολυσματικών ασθενειών. Στη συνολική δομή των αιτιών θανάτου, η ασθένεια αυτή κατατάσσεται πέμπτη μετά τις καρδιαγγειακές, ογκολογικές, εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις και τη ΧΑΠ, με τη θνησιμότητα να φτάνει το 10-33% στην μεγαλύτερη ηλικιακή ομάδα και το 25% μεταξύ των παιδιών κάτω των 5 ετών. Ακόμη υψηλότερη θνησιμότητα (έως και 50%) είναι χαρακτηριστική για τις λεγόμενες νοσοκομειακές (νοσοκομειακές ή νοσοκομειακές) και ορισμένες «άτυπες» και εισροφητικές πνευμονίες, γεγονός που εξηγείται από την εξαιρετικά λοιμογόνο χλωρίδα που προκαλεί τις αναφερόμενες μορφές της νόσου, καθώς και από την ταχέως αναπτυσσόμενη αντοχή στα παραδοσιακά αντιβακτηριακά φάρμακα.

Η παρουσία σοβαρών συνυπαρχόντων νοσημάτων και ορισμένων παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς ανοσοανεπάρκειας, σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών έχει σημαντικό αντίκτυπο στην πορεία και την πρόγνωση της πνευμονίας.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Αιτίες πνευμονίες

Σε ενήλικες άνω των 30 ετών, τα πιο συνηθισμένα παθογόνα που προκαλούν πνευμονία είναι τα βακτήρια, με τον Streptococcus pneumoniae να κυριαρχεί σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, τις κοινωνικοοικονομικές συνθήκες και τις γεωγραφικές περιοχές. Ωστόσο, η πνευμονία μπορεί να προκληθεί από οποιοδήποτε παθογόνο, από ιούς έως παράσιτα.

Η αναπνευστική οδός και οι πνεύμονες εκτίθενται συνεχώς σε παθογόνους παράγοντες από το εξωτερικό περιβάλλον. Η ανώτερη αναπνευστική οδός και ο στοματοφάρυγγας αποικίζονται ιδιαίτερα από τη λεγόμενη φυσιολογική χλωρίδα, η οποία είναι ασφαλής λόγω της ανοσολογικής άμυνας του οργανισμού. Εάν οι παθογόνοι οργανισμοί ξεπεράσουν πολυάριθμα προστατευτικά φράγματα, αναπτύσσεται λοίμωξη.

Διαβάστε επίσης: Πνευμονία

Οι άμυνες των ανώτερων αεραγωγών περιλαμβάνουν την σιελογόνο IgA, τα πρωτεολυτικά ένζυμα και τη λυσοζύμη, καθώς και αναστολείς ανάπτυξης που παράγονται από την φυσιολογική χλωρίδα και την ινωδονεκτίνη, η οποία επικαλύπτει τον βλεννογόνο και αναστέλλει την προσκόλληση. Οι μη ειδικές άμυνες των κατώτερων αεραγωγών περιλαμβάνουν τον βήχα, την κάθαρση του κροσσωτού επιθηλίου και τη γωνίωση των αεραγωγών, που αποτρέπουν τη μόλυνση των αεραγωγών. Οι ειδικές άμυνες των κατώτερων αεραγωγών προκαλούνται από ανοσοποιητικούς μηχανισμούς ειδικούς για παθογόνα, συμπεριλαμβανομένης της οψωνινοποίησης IgA και IgG, των αντιφλεγμονωδών επιδράσεων του επιφανειοδραστικού, της φαγοκυττάρωσης από τα κυψελιδικά μακροφάγα και των ανοσολογικών αποκρίσεων των Τ-κυττάρων. Αυτοί οι μηχανισμοί προστατεύουν τα περισσότερα άτομα από τη μόλυνση. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις (π.χ. συστηματικές ασθένειες, υποσιτισμός, νοσηλεία ή παραμονή σε οίκο ευγηρίας, αντιβιοτική θεραπεία), η φυσιολογική χλωρίδα μεταβάλλεται, η λοιμογόνος της δράση αυξάνεται (π.χ., όταν εκτίθεται σε αντιβιοτικά) ή οι αμυντικοί μηχανισμοί διαταράσσονται (π.χ., κατά το κάπνισμα τσιγάρων, τη ρινογαστρική ή ενδοτραχειακή διασωλήνωση). Παθογόνοι οργανισμοί που σε αυτές τις περιπτώσεις φτάνουν στους κυψελιδικούς χώρους με εισπνοή, επαφή ή αιματογενή εξάπλωση ή αναρρόφηση μπορούν να πολλαπλασιαστούν και να προκαλέσουν φλεγμονή του πνευμονικού ιστού.

Συγκεκριμένα παθογόνα που προκαλούν φλεγμονή του πνευμονικού ιστού δεν απομονώνονται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς, ακόμη και με μια ολοκληρωμένη διαγνωστική εξέταση. Ωστόσο, επειδή ορισμένες τάσεις στη φύση του παθογόνου και την έκβαση της νόσου ανιχνεύονται υπό παρόμοιες συνθήκες και παράγοντες κινδύνου, οι πνευμονίες ταξινομούνται ως κοινοτικές (που αποκτώνται εκτός ιατρικού ιδρύματος), νοσοκομειακές (συμπεριλαμβανομένων των μετεγχειρητικών και των σχετιζόμενων με τεχνητό αερισμό), που αποκτώνται σε οίκους ευγηρίας και σε άτομα με εξασθενημένη ανοσία. Αυτό επιτρέπει τον διορισμό εμπειρικής θεραπείας.

Ο όρος «διάμεση πνευμονία» αναφέρεται σε μια ποικιλία καταστάσεων άγνωστης αιτιολογίας που χαρακτηρίζονται από φλεγμονή και ίνωση του πνευμονικού μεσοτοιχώματος.

Η πνευμονία της κοινότητας εμφανίζεται σε άτομα με περιορισμένη ή καθόλου επαφή με εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης. Ο Streptococcus pneumoniae, ο Haemophilus influenzae και άτυποι οργανισμοί (π.χ. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp) αναγνωρίζονται συχνά. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό, βήχα, δύσπνοια, ταχύπνοια και ταχυκαρδία. Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα και την ακτινογραφία θώρακος. Η θεραπεία γίνεται με εμπειρικά επιλεγμένα αντιβιοτικά. Η πρόγνωση είναι καλή σε σχετικά νέους ή/και υγιείς ασθενείς, αλλά πολλές πνευμονίες, ιδιαίτερα αυτές που προκαλούνται από S. pneumoniae και τον ιό της γρίπης, είναι θανατηφόρες σε ηλικιωμένους και εξασθενημένους.

Πολλοί μικροοργανισμοί προκαλούν πνευμονία της κοινότητας, συμπεριλαμβανομένων βακτηρίων, ιών και μυκήτων. Διαφορετικά παθογόνα κυριαρχούν στο αιτιολογικό πρότυπο ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και άλλους παράγοντες, αλλά η σχετική σημασία του καθενός ως αιτίας της πνευμονίας της κοινότητας είναι αμφισβητήσιμη, επειδή οι περισσότεροι ασθενείς δεν υποβάλλονται σε πλήρη αξιολόγηση και ακόμη και με την αξιολόγηση, συγκεκριμένοι παράγοντες ανιχνεύονται σε λιγότερο από 50% των περιπτώσεων.

Τα S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae και M. pneumoniae είναι τα πιο συνηθισμένα βακτηριακά παθογόνα. Τα χλαμύδια και το μυκόπλασμα κλινικά δεν διακρίνονται από άλλες αιτίες. Τα συνηθισμένα ιογενή παθογόνα περιλαμβάνουν τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV), τον αδενοϊό, τον ιό της γρίπης, τον μεταπνευμονοϊό και τον ιό της παραγρίπης στα παιδιά και τη γρίπη στους ηλικιωμένους. Η βακτηριακή επιλοίμωξη μπορεί να περιπλέξει τη διαφοροποίηση των ιογενών από τις βακτηριακές λοιμώξεις.

Το C. pneumoniae ευθύνεται για το 5-10% των πνευμονιών της κοινότητας και είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία πνευμονικών λοιμώξεων σε υγιή άτομα ηλικίας 5-35 ετών. Το C. pneumoniae ευθύνεται συνήθως για επιδημίες λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος σε οικογένειες, εκπαιδευτικά ιδρύματα και στρατόπεδα εκπαίδευσης. Προκαλεί μια σχετικά καλοήθη μορφή που σπάνια απαιτεί νοσηλεία. Η πνευμονία (ορνίθωση) από Chlamydia psittaci εμφανίζεται σε ασθενείς που έχουν πτηνά.

Η υπερανάπτυξη άλλων οργανισμών προκαλεί λοίμωξη στους πνεύμονες ανοσοεπαρκών ασθενών, αν και ο όρος πνευμονία της κοινότητας εφαρμόζεται συνήθως στις πιο συχνές βακτηριακές και ιογενείς αιτιολογίες.

Ο πυρετός Q, η τουλαραιμία, ο άνθρακας και η πανώλη είναι σπάνιες βακτηριακές λοιμώξεις που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή πνευμονία. Οι τρεις τελευταίες μολυσματικές ασθένειες θα πρέπει να εγείρουν υποψίες για βιοτρομοκρατία.

Ο αδενοϊός, ο ιός Epstein-Barr και ο ιός Coxsackie είναι συνηθισμένοι ιοί που σπάνια προκαλούν πνευμονία. Ο ιός ανεμοβλογιάς-ζωστήρα και ο ιός γανταϊού προκαλούν πνευμονική λοίμωξη σε ενήλικες ανεμοβλογιά και πνευμονικό σύνδρομο από γανταϊό. Ο νέος κορωνοϊός προκαλεί σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο.

Τα πιο συνηθισμένα μυκητιακά παθογόνα είναι το Histoplasma (ιστοπλάσμωση) και το Coccidioides immitis (κοκκιδιοειδομύκωση). Λιγότερο συνηθισμένα είναι τα Blastomyces dermatitidis (βλαστομύκωση) και Paracoccidioides braziliensis (παρακοκκιδιοειδομύκωση).

Παράσιτα που προκαλούν πνευμονική νόσο σε ασθενείς στις ανεπτυγμένες χώρες περιλαμβάνουν το Plasmodium sp. (ελονοσία), το Toxocara canis ή catis (μετανάστευση προνυμφών σε εσωτερικά όργανα), το Dirofilaria immitis (διροφιλαρίαση) και το Paragonimus westermani (παραγονιμίαση).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Συμπτώματα πνευμονίες

Τα συμπτώματα της πνευμονίας περιλαμβάνουν αδιαθεσία, βήχα, δύσπνοια και πόνο στο στήθος.

Ο βήχας είναι συνήθως παραγωγικός σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες και ξηρός σε βρέφη, μικρά παιδιά και ηλικιωμένους. Η δύσπνοια είναι συνήθως ήπια και εμφανίζεται κατά την άσκηση και σπάνια υπάρχει σε ηρεμία. Ο πόνος στο στήθος είναι πλευρικός και εντοπίζεται κοντά στην πληγείσα περιοχή. Η φλεγμονή του πνευμονικού ιστού μπορεί να εκδηλωθεί ως πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα όταν η λοίμωξη του κάτω λοβού ερεθίζει το διάφραγμα. Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία. Η λοίμωξη στα βρέφη μπορεί να εκδηλωθεί ως αόριστη ευερεθιστότητα και ανησυχία. στους ηλικιωμένους, ως αποπροσανατολισμός και σύγχυση.

Οι εκδηλώσεις περιλαμβάνουν πυρετό, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, κροτάλισμα, βρογχικούς αναπνευστικούς ήχους, ηχοφωνία και θολή ακρόαση στην κρούση. Μπορεί επίσης να υπάρχουν σημάδια πλευριτικής συλλογής. Η διάταση της μύτης, η χρήση βοηθητικών μυών και η κυάνωση είναι συχνές στα βρέφη.

Τα συμπτώματα της πνευμονίας παλαιότερα πιστευόταν ότι ποικίλλουν ανάλογα με τον τύπο του παθογόνου, αλλά υπάρχουν πολλές κοινές εκδηλώσεις. Επιπλέον, κανένα σύμπτωμα ή σημείο δεν είναι αρκετά ευαίσθητο ή συγκεκριμένο για να προσδιορίσει την αιτιολογία. Τα συμπτώματα μπορεί ακόμη και να μοιάζουν με μη λοιμώδεις πνευμονοπάθειες, όπως πνευμονική εμβολή, νεοπλάσματα και άλλες φλεγμονώδεις διεργασίες στους πνεύμονες.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Διαγνωστικά πνευμονίες

Η υποψία διάγνωσης τίθεται με βάση τα συμπτώματα και επιβεβαιώνεται με ακτινογραφία θώρακος. Η πιο σοβαρή πάθηση που διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως πνευμονία είναι η πνευμονική εμβολή, η οποία είναι πιο πιθανή σε ασθενείς με ελάχιστη παραγωγή πτυέλων, χωρίς ταυτόχρονη οξεία ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού ή συστηματικά συμπτώματα και χωρίς παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή.

Η ακτινογραφία θώρακος σχεδόν πάντα δείχνει κάποιο βαθμό διήθησης. Σπάνια δεν υπάρχει διήθηση κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 έως 48 ωρών της νόσου. Γενικά, δεν υπάρχουν συγκεκριμένα ευρήματα που να διαφοροποιούν έναν τύπο λοίμωξης από έναν άλλο, αν και οι πολυλοβικές διηθήσεις υποδηλώνουν λοίμωξη από S. pneumoniae ή Legionella pneumophila, και η διάμεση πνευμονία υποδηλώνει ιογενή ή μυκοπλασματική αιτιολογία.

Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη εξέταση αίματος και ηλεκτρολύτες, άζωτο ουρίας αίματος και κρεατινίνη για να προσδιοριστεί η κατάσταση ενυδάτωσης και ο κίνδυνος. Διεξάγονται δύο καλλιέργειες αίματος για την ανίχνευση πνευμονιοκοκκικής βακτηριαιμίας και σήψης, καθώς περίπου το 12% όλων των ασθενών που νοσηλεύονται με πνευμονία έχουν βακτηριαιμία. Το S. pneumoniae ευθύνεται για τα δύο τρίτα αυτών των περιπτώσεων.

Η έρευνα βρίσκεται σε εξέλιξη για να προσδιοριστεί εάν τα αποτελέσματα της καλλιέργειας αίματος είναι αρκετά σημαντικά για να καθοδηγήσουν τη θεραπεία και να δικαιολογήσουν το κόστος των εξετάσεων. Θα πρέπει επίσης να πραγματοποιείται παλμική οξυμετρία ή εξέταση αερίων αρτηριακού αίματος.

Συνήθως δεν υπάρχει ένδειξη για εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης πτυέλων, για την ταυτοποίηση του παθογόνου. Εξαιρέσεις μπορούν να γίνουν για ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση στους οποίους υπάρχει υποψία για ανθεκτικότητα σε φάρμακα ή ασυνήθιστο οργανισμό (π.χ. φυματίωση) και για ασθενείς των οποίων η κατάσταση επιδεινώνεται ή οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία εντός 72 ωρών. Η χρησιμότητα της χρώσης Gram και της καλλιέργειας πτυέλων παραμένει αμφισβητήσιμη, επειδή τα δείγματα είναι συχνά μολυσμένα και η συνολική διαγνωστική τους απόδοση είναι χαμηλή. Σε ασθενείς που δεν παράγουν πτύελα, τα δείγματα μπορούν να ληφθούν μη επεμβατικά με απλή απόχρεμψη ή μετά από εισπνοή υπέρτονου αλατούχου διαλύματος ή ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε βρογχοσκόπηση ή ενδοτραχειακή αναρρόφηση, η οποία μπορεί εύκολα να επιτευχθεί μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα σε ασθενείς με μηχανικό αερισμό. Σε ασθενείς με επιδεινούμενη κατάσταση και οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, η διερεύνηση θα πρέπει να περιλαμβάνει μυκοβακτηριακές και μυκητιακές χρώσεις και καλλιέργειες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις ενδείκνυται πρόσθετη εξέταση. Άτομα που διατρέχουν κίνδυνο για πνευμονία από λεγεωνέλα (π.χ. ασθενείς που καπνίζουν, έχουν χρόνια πνευμονοπάθεια, είναι άνω των 40 ετών, λαμβάνουν χημειοθεραπεία ή ανοσοκατασταλτικά για μεταμόσχευση οργάνων) θα πρέπει να κάνουν εξέταση ούρων για αντιγόνα λεγεωνέλας, η οποία παραμένει θετική πολύ μετά την έναρξη της θεραπείας, αλλά ανιχνεύει μόνο την ορολογική ομάδα 1 της L pneumophila (70% των περιπτώσεων).

Μια τετραπλάσια αύξηση των τίτλων αντισωμάτων σε > 1:128 (ή σε έναν μόνο ορό αναρρώσαντος > 1:256) θεωρείται επίσης διαγνωστική. Αυτές οι εξετάσεις είναι ειδικές (95–100%) αλλά όχι πολύ ευαίσθητες (40–60%). επομένως, ένα θετικό τεστ υποδηλώνει λοίμωξη, αλλά ένα αρνητικό τεστ δεν την αποκλείει.

Τα βρέφη και τα μικρά παιδιά με πιθανή λοίμωξη από RSV θα πρέπει να υποβάλλονται σε ταχεία εξέταση αντιγόνου με ρινικά ή φαρυγγικά επιχρίσματα. Δεν υπάρχουν άλλες εξετάσεις για ιογενείς πνευμονίες. Η καλλιέργεια ιού και οι ορολογικές εξετάσεις σπάνια είναι διαθέσιμες στην κλινική.

Η δοκιμή PCR (για μυκόπλασμα και χλαμύδια) δεν είναι ακόμη ευρέως διαθέσιμη, αλλά έχει καλές προοπτικές λόγω της υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητάς της, καθώς και της ταχύτητας εκτέλεσης.

Υπάρχει ένα τεστ για τον κορωνοϊό που σχετίζεται με το SARS, αλλά ο ρόλος του στην κλινική πράξη είναι άγνωστος και η χρήση του είναι περιορισμένη εκτός των γνωστών εστιών. Σε σπάνιες περιπτώσεις, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο άνθρακας.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία πνευμονίες

Η αξιολόγηση κινδύνου πραγματοποιείται για τον εντοπισμό των ασθενών που μπορούν να αντιμετωπιστούν με ασφάλεια ως εξωτερικοί ασθενείς και εκείνων που χρειάζονται νοσηλεία λόγω υψηλού κινδύνου επιπλοκών. Η αξιολόγηση κινδύνου θα πρέπει να υποστηρίζει και όχι να αντικαθιστά τα κλινικά δεδομένα, επειδή πολλοί μη μετρήσιμοι παράγοντες επηρεάζουν την επιλογή της θέσης θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της συμμόρφωσης, της ικανότητας αυτοφροντίδας και της επιθυμίας αποφυγής νοσηλείας. Η εισαγωγή στη ΜΕΘ απαιτείται για ασθενείς που χρειάζονται μηχανικό αερισμό και για ασθενείς με υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mmHg). Άλλα κριτήρια για την εισαγωγή στη ΜΕΘ περιλαμβάνουν αναπνευστικό ρυθμό μεγαλύτερο από 30/min, PaO2/εισπνεόμενο O2 (PO2) μικρότερο από 250, πολυλοβώδη πνευμονία, διαστολική αρτηριακή πίεση μικρότερη από 60 mmHg, σύγχυση και ουρία αίματος μεγαλύτερη από 19,6 mg/dL. Η κατάλληλη θεραπεία περιλαμβάνει την έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας το συντομότερο δυνατό, κατά προτίμηση εντός 8 ωρών από την έναρξη. Η υποστηρικτική φροντίδα για την πνευμονία περιλαμβάνει υγρά, αντιπυρετικά, αναλγητικά και O2 για ασθενείς με υποξαιμία.

Επειδή οι μικροοργανισμοί είναι δύσκολο να αναγνωριστούν, τα αντιβιοτικά επιλέγονται με βάση τα πιθανά παθογόνα και τη σοβαρότητα της νόσου. Πολλές επαγγελματικές οργανώσεις έχουν αναπτύξει συναινετικές κατευθυντήριες γραμμές. Οι κατευθυντήριες γραμμές θα πρέπει να προσαρμόζονται στα τοπικά πρότυπα ευαισθησίας των παθογόνων, τα διαθέσιμα φάρμακα και τα χαρακτηριστικά των μεμονωμένων ασθενών. Είναι σημαντικό ότι καμία από τις κατευθυντήριες γραμμές δεν συνιστά θεραπεία για την ιογενή πνευμονία.

Η ριμπαβιρίνη και η ειδική ανοσοσφαιρίνη έχουν χρησιμοποιηθεί μόνες τους ή σε συνδυασμό για τη βρογχιολίτιδα που σχετίζεται με τον RSV σε παιδιά, αλλά τα δεδομένα αποτελεσματικότητας είναι αντικρουόμενα. Η ριμπαβιρίνη δεν χρησιμοποιείται σε ενήλικες με λοίμωξη από RSV. Η αμανταδίνη ή η ριμανταδίνη 200 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα, χορηγούμενη εντός 48 ωρών από την έναρξη της ασθένειας, μειώνει τη διάρκεια και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων σε ασθενείς με πιθανολογούμενη γρίπη κατά τη διάρκεια μιας επιδημίας, αλλά η αποτελεσματικότητα στην πρόληψη των ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων της πνευμονίας της γρίπης είναι άγνωστη. Η ζαναμιβίρη (10 mg εισπνεόμενα δύο φορές την ημέρα) και η οσελταμιβίρη (75 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα ή 150 mg δύο φορές την ημέρα σε σοβαρές περιπτώσεις) είναι εξίσου αποτελεσματικές στη μείωση της διάρκειας των συμπτωμάτων που προκαλούνται από τη γρίπη Α ή Β εάν ξεκινήσουν εντός 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, αν και η ζαναμιβίρη μπορεί να αντενδείκνυται σε ασθενείς με άσθμα. Η ακυκλοβίρη 5-10 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για ενήλικες ή 250-500 mg/m2 επιφάνειας σώματος ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για παιδιά προστατεύει από την πνευμονική λοίμωξη από τον ιό της ανεμοβλογιάς-ζωστήρα. Εάν η αντιιική θεραπεία δεν ξεκινήσει εντός 48 ωρών από την έναρξη της νόσου, τα αντιιικά φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με γρίπη μετά από 48 ώρες. Μερικοί ασθενείς με ιογενή πνευμονία, ειδικά γρίπη, αναπτύσσουν επιπρόσθετες βακτηριακές λοιμώξεις και χρειάζονται αντιβιοτικά κατά του S. pneumoniae, του H. influenzae και του Staphylococcus aureus. Με την εμπειρική θεραπεία, το 90% των ασθενών με βακτηριακή πνευμονία βελτιώνεται, με βελτίωση στον βήχα και τη δύσπνοια, τον πυρετό, τον πόνο στο στήθος και τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων. Η μη βελτίωση θα πρέπει να εγείρει υποψίες για έναν άτυπο οργανισμό, αντοχή σε ένα ακατάλληλα ευρέος φάσματος αντιβιοτικό, συνλοίμωξη ή επιλοίμωξη με ένα δεύτερο παθογόνο, αποφρακτική ενδοβρογχική νόσο, ανοσοκαταστολή, απομακρυσμένες εστίες λοίμωξης με επαναμόλυνση (στην περίπτωση πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης) ή κακή συμμόρφωση στη θεραπεία (στην περίπτωση εξωτερικών ασθενών). Εάν δεν επιβεβαιωθεί καμία από αυτές τις αιτίες, η αποτυχία της θεραπείας πιθανότατα οφείλεται σε ανεπαρκή ανοσολογική άμυνα.

Η θεραπεία της ιογενούς πνευμονίας δεν πραγματοποιείται, καθώς οι περισσότερες ιογενείς πνευμονίες υποχωρούν χωρίς αυτήν.

Οι ασθενείς άνω των 35 ετών θα πρέπει να υποβληθούν σε επαναλαμβανόμενη ακτινογραφία 6 εβδομάδες μετά τη θεραπεία. Η επιμονή της διήθησης εγείρει υποψία για πιθανό κακοήθη ενδοβρογχικό σχηματισμό ή φυματίωση.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Πρόληψη

Ορισμένες μορφές πνευμονίας της κοινότητας μπορούν να προληφθούν με συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (για ασθενείς < 2 ετών), εμβόλιο H. influenzae B (HIB) (για ασθενείς < 2 ετών) και εμβόλιο γρίπης (για ασθενείς > 65 ετών). Τα εμβόλια πνευμονιοκοκκικού, HIB και γρίπης συνιστώνται επίσης για ασθενείς υψηλού κινδύνου. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που δεν έχουν εμβολιαστεί κατά της γρίπης μπορεί να χορηγηθεί αμανταδίνη, ριμανταδίνη ή οσελταμιβίρη κατά τη διάρκεια επιδημιών γρίπης.

[ 28 ], [ 29 ]

Πρόβλεψη

Οι υποψήφιοι για εξωτερική περίθαλψη συνήθως βελτιώνονται εντός 24 έως 72 ωρών. Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς μπορεί να βελτιωθούν ή να επιδεινωθούν ανάλογα με τις υποκείμενες ιατρικές τους παθήσεις. Η εισρόφηση αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για θάνατο, όπως και η μεγαλύτερη ηλικία, ο αριθμός και η φύση των υποκείμενων ιατρικών παθήσεων και ορισμένα παθογόνα. Ο θάνατος μπορεί να προκληθεί από την ίδια την πνευμονία, την εξέλιξη σε σηπτικό σύνδρομο που βλάπτει άλλα όργανα ή την επιδείνωση υποκείμενων ιατρικών παθήσεων.

Η πνευμονιοκοκκική λοίμωξη εξακολουθεί να ευθύνεται για περίπου το 66% όλων των θανατηφόρων περιπτώσεων πνευμονίας της κοινότητας με γνωστό παθογόνο. Η συνολική θνησιμότητα σε νοσηλευόμενους ασθενείς είναι περίπου 12%. Οι δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την ηλικία <1 έτους ή >60 ετών, τη συμμετοχή περισσότερων του ενός λοβού, τον αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων στο περιφερικό αίμα <5000/μL, τη συννοσηρότητα (καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνιος αλκοολισμός, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια), την ανοσοκαταστολή (αγαμμασφαιριναιμία, ανατομικός ή λειτουργικός ασπληνισμός), τη λοίμωξη με ορότυπους 3 και 8 και την αιματογενή διασπορά με θετικές καλλιέργειες αίματος ή με εξωπνευμονικές επιπλοκές (αρθρίτιδα, μηνιγγίτιδα ή ενδοκαρδίτιδα). Τα βρέφη και τα παιδιά διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο πνευμονιοκοκκικής μέσης ωτίτιδας, βακτηριαιμίας και μηνιγγίτιδας.

Το ποσοστό θνησιμότητας από λοίμωξη από Legionella είναι 10-20% μεταξύ των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας και είναι υψηλότερο μεταξύ των ανοσοκατεσταλμένων ή νοσηλευόμενων ασθενών. Οι ασθενείς που ανταποκρίνονται στη θεραπεία αναρρώνουν πολύ αργά και οι ακτινογραφικές αλλαγές συνήθως επιμένουν για περισσότερο από 1 μήνα. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται νοσηλεία, πολλοί χρειάζονται αναπνευστική υποστήριξη και το 10-20% πεθαίνει παρά την επαρκή αντιβιοτική θεραπεία.

Η πνευμονία από μυκόπλασμα έχει ευνοϊκή πρόγνωση. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς αναρρώνουν. Η πνευμονία από χλαμύδια ανταποκρίνεται πιο αργά στη θεραπεία από το μυκόπλασμα και τείνει να υποτροπιάζει μετά από πρόωρη διακοπή της θεραπείας. Οι νέοι συνήθως αναρρώνουν, αλλά η θνησιμότητα μεταξύ των ηλικιωμένων φτάνει το 5-10%.

[ 30 ], [ 31 ]