Αναπνευστική (πνευμονική) εξέταση

Ο γιατρός λαμβάνει ορισμένες αντικειμενικές πληροφορίες ήδη κατά τη διάρκεια της συνομιλίας με τον ασθενή και της γενικής εξέτασης: τη γενική εμφάνιση του ασθενούς, τη θέση (ενεργητική, παθητική, εξαναγκασμένη στην πληγείσα πλευρά σε πλευρίτιδα και πλευροπνευμονία), την κατάσταση του δέρματος και των ορατών βλεννογόνων (κυάνωση, ωχρότητα, παρουσία ερπητικών εξανθημάτων στα χείλη, στα φτερά της μύτης και μονομερής υπεραιμία του προσώπου ως συμπτώματα που συνοδεύουν την πνευμονία). Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην αλλαγή στο σχήμα των νυχιών όπως τα γυαλιά ρολογιού και στις τελικές φάλαγγες των δακτύλων όπως τα τύμπανα (δάχτυλα του Ιπποκράτη), χαρακτηριστικό των χρόνιων πνευμονικών διαπύησης (βρογχεκτασίες, πνευμονικό απόστημα), καθώς και του βρογχογενούς καρκίνου, της ινωτικής κυψελίτιδας.

Αυτό το σύμπτωμα (ειδικά σε σχέση με το βρογχογενές καρκίνωμα) ονομάζεται επίσης πνευμονική υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια (που σημαίνει την πιθανότητα βλάβης σε άλλα οστά με πόνο σε αυτά). Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι αυτό το σύμπτωμα μπορεί επίσης να σχετίζεται με μη πνευμονικές παθήσεις (κυανές συγγενείς καρδιοπάθειες, υποξεία λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, κίρρωση του ήπατος, μη ειδική ελκώδης κολίτιδα, ανεύρυσμα υποκλείδιας αρτηρίας, χρόνια υποξία σε συνθήκες μεγάλου υψομέτρου). Μπορεί να υπάρχουν οικογενείς περιπτώσεις τέτοιων αλλαγών.

Σε ορισμένες πνευμονικές παθήσεις, εντοπίζονται οφθαλμικές αλλοιώσεις: μη ειδική κερατοεπιπεφυκίτιδα στην πρωτοπαθή φυματίωση, ιριδοκυκλίτιδα επίσης στη φυματίωση και σαρκοείδωση.

Η εξέταση των λεμφαδένων είναι σημαντική: η διόγκωση των υπερκλείδιων λεμφαδένων μπορεί να παρατηρηθεί σε όγκους του πνεύμονα (μεταστάσεις), λέμφωμα, σαρκοείδωση, φυματίωση και απαιτεί βιοψία.

Ορισμένες δερματικές αλλοιώσεις μας επιτρέπουν να υποψιαστούμε ή να κατανοήσουμε την ανάπτυξη μιας πνευμονικής εξεργασίας. Έτσι, το οζώδες ερύθημα είναι ένα πολύ χαρακτηριστικό μη ειδικό σημάδι σαρκοείδωσης (καθώς και ιδιόρρυθμα ειδικά σαρκοειδή οζίδια). Στον βρογχογενή καρκίνο, μπορούν να ανιχνευθούν μεταστατικοί οζίδια στο δέρμα. Η πνευμονική βλάβη σε συστηματικές ασθένειες συνοδεύεται από την εμφάνιση διαφόρων εξανθημάτων στο δέρμα ( αιμορραγική αγγειίτιδα κ.λπ.).

Ασθένειες που σχετίζονται με το σύνδρομο των ιπποκρατικών δακτύλων

Αναπνευστικές παθήσεις:

1. Βρογχογενής καρκίνος.
2. Χρόνια διαπύηση ( βρογχεκτασίες, απόστημα, εμπύημα ).
3. Ινωτική κυψελιδίτιδα.
4. Αμιάντωση.

Καρδιαγγειακές παθήσεις:

1. Συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες (μπλε τύπος).
2. Υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.
3. Ανεύρυσμα υποκλείδιας αρτηρίας.

Παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα:

1. Κίρρωση.
2. Μη ειδική ελκώδης κολίτιδα.
3. Σύνδρομο δυσαπορρόφησης (στεατόρροια).
4. Οικογενείς (συγγενείς) αλλαγές στις φάλαγγες. Υποξία σε μεγάλο υψόμετρο.

Κατά τη διάρκεια μιας γενικής εξέτασης, αποκαλύπτονται σημαντικά σημεία όπως κυάνωση και οίδημα.

Η κυάνωση (μπλε απόχρωση) είναι μια ιδιόμορφη αλλαγή στο χρώμα του δέρματος, που συνήθως ανιχνεύεται καλύτερα στα χείλη, τη γλώσσα, τα αυτιά, τα νύχια, αν και μερικές φορές είναι ολική. Η πνευμονική κυάνωση εμφανίζεται συχνότερα με κυψελιδικό υποαερισμό ή ανισορροπία μεταξύ αερισμού και αιμάτωσης. Η σοβαρότητα της κυάνωσης εξαρτάται από την περιεκτικότητα σε μειωμένη αιμοσφαιρίνη στα τριχοειδή αγγεία των ιστών, επομένως οι ασθενείς με αναιμία δεν φαίνονται κυανωτικοί ακόμη και με χαμηλό PO2, και αντίστροφα, με πολυκυτταραιμία, η κυάνωση συνήθως ανιχνεύεται εύκολα, αν και η τάση οξυγόνου στο αίμα είναι φυσιολογική ή και αυξημένη. Η τοπική κυάνωση των άκρων μπορεί να σχετίζεται με παράκαμψη ενός μεγάλου μέρους του αίματος που δεν φτάνει στα άκρα (σοκ).

Για τις πνευμονικές παθήσεις (κυρίως αποφρακτικές), καθώς και για την πνευμονία, το βρογχικό άσθμα, την ινωτική κυψελίτιδα, η λεγόμενη κεντρική κυάνωση είναι χαρακτηριστική, η οποία αναπτύσσεται σε συνδυασμό με περιφερική αγγειοδιαστολή και συσσώρευση διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα. Η περιφερική κυάνωση με κυρίαρχη αλλαγή στο χρώμα του προσώπου, του λαιμού και μερικές φορές των άνω άκρων προκαλείται συχνότερα από συμπίεση της άνω κοίλης φλέβας. Αυτή η συμπίεση (για παράδειγμα, στον καρκίνο του πνεύμονα ) συνοδεύεται από τοπικό οίδημα και την ανάπτυξη φλεβικών παράπλευρων αγγείων στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα.

Συνήθως, το σύνδρομο οιδήματος σε έναν ασθενή με πνευμονική νόσο είναι ένα σημάδι καρδιακής ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας.

Η εξέταση του αναπνευστικού συστήματος ξεκινά με μια ερώτηση σχετικά με τη ρινική αναπνοή, την παρουσία ρινορραγίας. Ταυτόχρονα, αξιολογείται η φωνή και οι αλλαγές της, ιδίως η βραχνάδα.

Ο γιατρός λαμβάνει σημαντικά δεδομένα από την εξέταση και την ψηλάφηση του θώρακα, την κρούση και την ακρόαση των πνευμόνων.

Το στήθος εξετάζεται κατά τη διάρκεια της κανονικής αναπνοής και υπό συνθήκες αυξημένης αναπνοής. Προσδιορίζεται το βάθος και η συχνότητα της αναπνοής (κανονικά ο αριθμός των αναπνευστικών κινήσεων και ο ρυθμός του σφυγμού σχετίζονται ως 1:4), ο βαθμός επιτάχυνσης, η αναλογία χρόνου εισπνοής και εκπνοής (η εκπνοή παρατείνεται κατά την απόφραξη των μικρών βρόγχων· δυσκολία στην εισπνοή έως και σφύριγμα, θορυβώδης, λεγόμενη αναπνοή στριδοφόρου κατά τη στένωση της τραχείας και των μεγάλων βρόγχων), η συμμετρία και η φύση των αναπνευστικών κινήσεων του θώρακα.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι κατά την αναπνοή, η ενδοθωρακική πίεση αλλάζει συνεχώς, λόγω της οποίας ο αέρας εισέρχεται και εξέρχεται από τις πνευμονικές κυψελίδες μέσω της αναπνευστικής οδού. Κατά την εισπνοή, το διάφραγμα κατεβαίνει, το στήθος κινείται προς τα πάνω και προς τα πλάγια, γεγονός που αυξάνει τον ενδοθωρακικό όγκο, μειώνει την ενδοθωρακική πίεση και ο αέρας εισέρχεται στις κυψελίδες. Υπό κανονικές συνθήκες, η παροχή της απαιτούμενης ποσότητας οξυγόνου και η απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα εξασφαλίζονται από έναν λεπτό όγκο αναπνοής 5-6 λίτρων αέρα.

Η αύξηση του λεπτού αερισμού επιτυγχάνεται κυρίως με ταχεία αναπνοή (ταχύπνοια), αλλά χωρίς να αυξάνεται το βάθος της, το οποίο, για παράδειγμα, εμφανίζεται σε εκτεταμένη πνευμονική ίνωση, υπεζωκοτικές παθήσεις, δυσκαμψία θώρακα, πνευμονικό οίδημα. Η αναπνοή γίνεται συχνότερη (ταχύπνοια) και βαθύτερη (υπερπνοια) - η λεγόμενη «πείνα για αέρα» ή αναπνοή Kussmaul, για παράδειγμα, σε διαβητική κετοξέωση, νεφρική μεταβολική οξέωση. Αλλαγές στον λεπτό αερισμό σε παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος: στη μηνιγγίτιδα αυξάνεται, σε όγκους και αιμορραγία λόγω αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης μειώνεται. Η αναστολή του αερισμού παρατηρείται υπό την επίδραση αναισθητικών και άλλων φαρμάκων.

Κατά την εξέταση, μπορεί να ανιχνευθεί η αναγκαστική εκπνοή - μια προσπάθεια που απαιτείται για την αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης προκειμένου να ξεπεραστεί η αντίσταση στην ελεύθερη ροή του αέρα προς τα έξω, η οποία είναι χαρακτηριστική για χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες ( χρόνια βρογχίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα, βρογχικό άσθμα). Σε αυτή την περίπτωση, εκτός από την επιμήκυνση της εκπνοής, αποκαλύπτεται η συμπερίληψη βοηθητικών μυών του λαιμού, της ωμικής ζώνης και των μεσοπλεύριων χώρων.

Αξιολογείται το σχήμα του θώρακα, η κινητικότητά του κατά την αναπνοή (συμμετοχή στην πράξη της αναπνοής). Διακρίνονται οι νορμοσθενικοί, οι ασθενικοί και οι υπερσθενικοί θώρακες, οι οποίοι αντιστοιχούν σε άλλα σημάδια ενός συγκεκριμένου συνταγματικού τύπου ατόμου. Έτσι, λόγω της αναλογικής σχέσης των πρόσθιων-οπίσθιων και εγκάρσιων μεγεθών στη νορμοσθενική μορφή, η επιγαστρική γωνία που σχηματίζεται από τις πλευρικές καμάρες είναι 90°, οι πλευρές έχουν λοξή κατεύθυνση, οι υπερ- και υποκλείδιες κοιλότητες είναι μέτρια έντονες, οι ωμοπλάτες είναι στενά εφαπτόμενες στην πλάτη. Αντίθετα, στην ασθενική μορφή, το στήθος είναι επίπεδο, η επιγαστρική γωνία είναι μικρότερη από 90°, οι πλευρές βρίσκονται πιο κάθετα, οι ωμοπλάτες έχουν την εμφάνιση φτερών και στην υπερσθενική μορφή, αυτά τα ορόσημα έχουν την αντίθετη κατεύθυνση.

Ανάλογα με τη βλάβη στους πνεύμονες και τον υπεζωκότα ή τις αλλαγές στο σκελετικό σύστημα, οι προαναφερθέντες τύποι θώρακα μπορεί να αποκτήσουν συγκεκριμένες παθολογικές μορφές. Η παραλυτική (πιο έντονα σημάδια του ασθενικού τύπου) εμφανίζεται με χρόνιες ρυτιδωτικές (σκληρυντικές) διεργασίες στους πνεύμονες ή τον υπεζωκότα που συνήθως ξεκινούν στην παιδική ηλικία. Η βαρελοειδής, εμφυσηματώδης (έντονα έντονα σημάδια του υπερσθενικού τύπου) αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της εκτεταμένης υπεραερωτικής διαστολής (εμφύσημα) των πνευμόνων, που προκαλείται από την απώλεια ελαστικότητας του πνευμονικού ιστού και την αδυναμία των πνευμόνων να συμπτυχθούν κατά την εκπνοή, η οποία συνοδεύεται από μείωση της αναπνευστικής εκδρομής που είναι χαρακτηριστική ενός εμφυσηματώδους θώρακα. Ο λανθασμένος σχηματισμός του σκελετού στη ραχίτιδα στην παιδική ηλικία οδηγεί στο λεγόμενο ραχιτικό στήθος με προεξέχον στέρνο («στήθος κοτόπουλου»). Σε σχέση με τις αλλαγές στο σκελετικό σύστημα, γίνεται διάκριση μεταξύ ενός χωνοειδούς θώρακα (εσωτερική κοιλότητα του στέρνου - «στήθος του υποδηματοποιού») και ενός σκαφοειδούς (μια κοινή κοιλότητα σε σχήμα βάρκας του άνω μέρους του θωρακικού τοιχώματος από μπροστά). Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι αλλαγές στο σχήμα του θώρακα σε συνδυασμό με τις καμπυλότητες της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης: λόρδωση (εμπρός κυρτότητα της σπονδυλικής στήλης), κύφωση (οπίσθια κυρτότητα της σπονδυλικής στήλης), σκολίωση (πλάγια κυρτότητα της σπονδυλικής στήλης), αλλά ιδιαίτερα η κυφοσκολίωση, όταν η καρδιά και τα μεγάλα αγγεία, συμπεριλαμβανομένων των πνευμονικών αγγείων, βρίσκονται σε ασυνήθιστες καταστάσεις, γεγονός που οδηγεί στη σταδιακή ανάπτυξη δεξιάς κοιλιακής καρδιακής ανεπάρκειας («κυφοσκολιωτική καρδιά»).

Η εξέταση, ιδιαίτερα η δυναμική, με τη χρήση βαθιάς αναπνοής, επιτρέπει την αποκάλυψη ασυμμετριών του θώρακα: ασυμμετρία σχήματος (διόγκωση, συστολή) και ασυμμετρία συμμετοχής στην πράξη της αναπνοής. Η διόγκωση του αντίστοιχου μισού του θωρακικού τοιχώματος με λείανση των μεσοπλεύριων χώρων συνήθως αναπτύσσεται παρουσία υγρού ( πλευρίτιδα, υδροθώρακας) ή αερίου ( πνευμοθώρακας ) στην υπεζωκοτική κοιλότητα, μερικές φορές με εκτεταμένη διήθηση (πνευμονία) ή μεγάλο όγκο του πνεύμονα. Παρατηρείται συστολή του ενός μισού του θώρακα με εκτεταμένη ινώδη απόφυση που συρρικνώνει τον πνεύμονα και ανάπτυξη αποφρακτικής ατελεκτασίας (σύγκρουση) του λοβού του πνεύμονα λόγω απόφραξης του βρόγχου που αποστραγγίζει αυτόν τον λοβό (ενδοβρογχικός όγκος, εξωτερική συμπίεση, ξένο σώμα στον αυλό του βρόγχου). Συνήθως σε όλες αυτές τις περιπτώσεις το μισό του θώρακα που αντιστοιχεί στην παραμόρφωση υστερεί στην αναπνοή ή δεν συμμετέχει καθόλου στην πράξη της αναπνοής, και έτσι η ανίχνευση αυτού του φαινομένου έχει σημαντική διαγνωστική σημασία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]