Ο θρομβοεμβολισμός της πνευμονικής αρτηρίας (ΡΕ)

Πνευμονική εμβολή (ΡΕ) - απόφραξη ενός ή περισσοτέρων πνευμονική αρτηριακή θρόμβους που σχηματίζονται σε άλλη θέση, συνήθως σε μεγάλες φλέβες των κάτω άκρων ή της λεκάνης.

Οι παράγοντες κινδύνου είναι καταστάσεις που επιδεινώνουν την φλεβική εισροή και προκαλούν βλάβη ή δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, ειδικά σε ασθενείς με υπερπηκτικές καταστάσεις. Τα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) περιλαμβάνουν δύσπνοια, πλευριτικό πόνο στο στήθος, βήχας, και σε σοβαρές περιπτώσεις συγκοπή ή καρδιακή ανακοπή και η αναπνοή. Οι αλλαγές που εντοπίζονται είναι ασαφείς και μπορεί να περιλαμβάνουν ταχυπενία, ταχυκαρδία, υπόταση και ενίσχυση του πνευμονικού συστατικού του δεύτερου καρδιακού τόνου. Η διάγνωση βασίζεται σε στοιχεία από τη διάγνωση αερισμού-διάχυσης, CT με αγγειογραφία ή πνευμονική αρτηριογραφία. Η θεραπεία της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) διεξάγεται με αντιπηκτικά, θρομβολυτικούς παράγοντες και μερικές φορές με χειρουργικές μεθόδους που αποσκοπούν στην απομάκρυνση του θρόμβου.

Ο θρομβοεμβολισμός της πνευμονικής αρτηρίας (PE) παρατηρείται σε περίπου 650.000 άτομα και προκαλεί έως 200.000 θανάτους ετησίως, αντιπροσωπεύοντας περίπου το 15% όλων των θανάτων από νοσοκομεία ανά έτος. Ο επιπολασμός της πνευμονικής εμβολής (PE) στα παιδιά είναι περίπου 5 ανά 10.000 έσοδα.

Αιτίες πνευμονικής εμβολής

Σχεδόν όλα πνευμονική εμβολή είναι το αποτέλεσμα της θρόμβωσης σε κάτω άκρων ή των πυελικών φλεβών (τω βάθει φλεβική θρόμβωση [GW]). Ο θρόμβος σε οποιοδήποτε σύστημα μπορεί να είναι χαζός. Θρομβοεμβολή μπορεί επίσης να συμβεί στις φλέβες των άνω άκρων ή στην δεξιά καρδιά. Οι παράγοντες κινδύνου για βαθιά φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή (ΡΕ) είναι ταυτόσημα σε παιδιά και ενήλικες και περιλαμβάνουν συνθήκες που υποβαθμίζουν τη φλεβική ροή ή ζημιά αιτία ή δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κατάσταση υπερπηκτικότητας αρχικά διαθέσιμο. Η ανάπαυση στο κρεβάτι και ο περιορισμός του περπατήματος, ακόμη και για αρκετές ώρες, αποτελούν χαρακτηριστικούς παράγοντες που προκαλούν.

Μόλις αναπτυχθεί τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ένας θρόμβος αίματος μπορεί να αποσπαστεί και ταξιδεύουν μέσω του φλεβικού συστήματος στη δεξιά πλευρά της καρδιάς, τότε η διαμονή στις πνευμονικές αρτηρίες, τα οποία καλύπτουν εν μέρει ή πλήρως ένα ή περισσότερα σκάφη. Οι συνέπειες εξαρτώνται από το μέγεθος και τον αριθμό των εμβολίων, την αντίδραση των πνευμόνων και την ικανότητα του εσωτερικού θρομβολυτικού συστήματος του ατόμου να διαλύσει τον θρόμβο.

Τα μικρά εμβόλια μπορεί να μην έχουν οξεία φυσιολογική επίδραση. πολλοί αρχίζουν να λύουν αμέσως και να διαλύονται εντός ωρών ή ημερών. Τα μεγάλα έμβολα μπορούν να προκαλέσουν αντανακλαστική αύξηση στον εξαερισμό (ταχυπνεία). υποξαιμία λόγω αερισμού-αιμάτωσης (V / Q) αναντιστοιχίες και παράκαμψης? φατνιακό ατελεκτασία λόγω υποκαπνίας και διαταραχών επιφανειοδραστικό και μια αύξηση στην πνευμονική αγγειακή αντίσταση που προκαλείται από μηχανική απόφραξη και αγγειοσυστολή. Ενδογενής λύσης μειώνει την πλειοψηφία των εμβόλων, ακόμη και αρκετά μεγάλο μέγεθος, χωρίς θεραπεία, και οι φυσιολογικές αποκρίσεις μειώνονται εντός ωρών ή ημερών. Ορισμένες εμβολές είναι ανθεκτικές στη λύση και μπορούν να οργανωθούν και να διατηρηθούν. Μερικές φορές η χρόνια υπολειμματική απόφραξη οδηγεί σε πνευμονική υπέρταση (χρόνιας θρομβοεμβολικής πνευμονικής υπέρτασης), το οποίο μπορεί να αναπτυχθεί με τα χρόνια και να οδηγήσει σε χρόνια ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας. Όταν μεγάλα έμβολα μπλοκάρουν την κύρια αρτηρία ή όταν πολλά μικρά έμβολα σκοτεινές περισσότερο από το 50% των άπω αρτηρίες του συστήματος αυξάνει την πίεση στην δεξιά κοιλία, προκαλώντας οξεία ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας, αποτυχία με ένα σοκ (μαζική πνευμονική εμβολή (ΡΕ)), ή αιφνίδιου θανάτου σε σοβαρές περιπτώσεις. Ο κίνδυνος θανάτου εξαρτάται από την έκταση και τη συχνότητα αυξήσει την πίεση στην δεξιά καρδιά και από την προηγούμενη καρδιοπνευμονικής κατάστασης του ασθενούς? η υψηλότερη αρτηριακή πίεση είναι πιο συχνή σε ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο. Υγιείς ασθενείς μπορεί να επιβιώσει πνευμονική εμβολή η οποία εμφράξει περισσότερο από 50% στην πνευμονική αγγειακή κλίνη.

[1], [2], [3]

Παράγοντες κινδύνου για βαθιά φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή (PE)

• Ηλικία> 60 ετών
• Κολπική μαρμαρυγή
• Τα τσιγάρα για το κάπνισμα (συμπεριλαμβανομένου του παθητικού καπνίσματος)
• Οι διαμορφωτές των υποδοχέων οιστρογόνων (ραλοξιφαίνη, ταμοξιφένη)
• Τραυματισμοί στα άκρα
• Καρδιακή ανεπάρκεια
• Συνθήκες υπερπηκτικότητας
• Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
• Ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ
• Παράγοντας μετάλλαξης V Leiden (αντίσταση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C)
• Θρομβοπενία και θρόμβωση που προκαλείται από ηπαρίνη
• Κληρονομικά ελαττώματα της ινωδόλυσης
• υπερομοκυστεϊναιμία
• Αυξημένος παράγοντας VIII
• Αυξήστε τον παράγοντα XI
• Αύξηση του παράγοντα von Willebrand
• Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία
• Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C
• Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S
• Γενετικά ελαττώματα της προθρομβίνης GA
• Αναστολέας οδού παράγοντα υφάσματος
• Ακινητοποίηση
• Διεξαγωγή φλεβικών καθετήρων
• Κακοήθη νεοπλάσματα
• Μυελοπολλαπλασιαστικές ασθένειες (υψηλό ιξώδες)
• Νεφροτικό σύνδρομο
• Η παχυσαρκία
• Στοματικά αντισυλληπτικά / θεραπεία αντικατάστασης οιστρογόνων
• Εγκυμοσύνη και το κουτάβι
• Προηγούμενος φλεβικός θρομβοεμβολισμός
• Σχηματίζουσα αναιμία
• Χειρουργική παρέμβαση τους προηγούμενους 3 μήνες

Το έμφραγμα του πνεύμονα συμβαίνει σε λιγότερο από το 10% των ασθενών με διάγνωση πνευμονικής εμβολής (ΠΕ). Αυτό το χαμηλό ποσοστό οφείλεται στη διπλή παροχή αίματος στους πνεύμονες (δηλ. Στη βρογχική και πνευμονική). Ένα έμφραγμα τυπικά χαρακτηρίζεται από διήθηση ανίχνευσης ακτίνων Χ, πόνο στο στήθος, πυρετό και, περιστασιακά, αιμόπτυση.

Η μη-ρομποτική θρομβοεμβολή της πνευμονικής αρτηρίας (ΡΕ)

Πνευμονική εμβολή (ΡΕ), την ανάπτυξη netromboticheskih από διάφορες πηγές, προκαλεί κλινικά σύνδρομα, τα οποία διαφέρουν από θρομβωτική πνευμονική εμβολή (ΡΕ).

Η εμβολή αέρα εμφανίζεται όταν εισάγεται μεγάλη ποσότητα αέρα στις φλέβες του συστήματος ή στη δεξιά καρδιά, η οποία μετά μετακινείται στο πνευμονικό αρτηριακό σύστημα. Οι αιτίες περιλαμβάνουν χειρουργική επέμβαση, αμβλύ ή βαροτράμου (για παράδειγμα, με τεχνητό αερισμό), τη χρήση ελαττωματικών ή ακάλυπτων φλεβικών καθετήρων και ταχεία αποσυμπίεση μετά από υποβρύχιες καταδύσεις. Ο σχηματισμός μικροφυσαλίδων σε ένα μικρό κύκλο κυκλοφορίας του αίματος μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο ενδοθήλιο, υποξαιμία και διάχυτη διήθηση. Με εμβολή αέρα με μεγάλο όγκο, μπορεί να εμφανιστεί απόφραξη της οδού εκροής του πνεύμονα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε γρήγορο θάνατο.

Η εμβολή του λίπους προκαλείται από την είσοδο σωματιδίων λίπους ή μυελού των οστών στο συστηματικό φλεβικό αίμα και στη συνέχεια στις πνευμονικές αρτηρίες. Αιτίες περιλαμβάνουν κατάγματα των μακρών οστών, ορθοπεδικές διαδικασίες, τριχοειδή απόφραξη ή νέκρωση του μυελού των οστών σε ασθενείς με μια κρίση στην δρεπανοκυτταρική αναιμία και, σπανίως, τοξικές μητρική τροποποίηση ή παρεντερική λιπίδια του ορού. Το λίπος εμβολή είναι η πνευμονική σύνδρομο παρόμοιο με το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, με σοβαρή υποξαιμία με ταχεία έναρξη, συχνά συνοδεύεται από νευρολογικές αλλαγές και πετεχειώδης εξάνθημα.

Αμνιακό υγρό εμβολή - ένα σπάνιο σύνδρομο που προκαλείται από το χτύπημα του αμνιακού υγρού στο μητρικό φλεβικής κρεβάτι και στη συνέχεια μέσα στην πνευμονική αρτηριακή συστήματος κατά τη διάρκεια ή μετά τον τοκετό. Το σύνδρομο μπορεί μερικές φορές να εμφανιστεί με προγεννητικούς χειρισμούς στη μήτρα. Οι ασθενείς μπορούν να έχουν καρδιακή σοκ και αναπνευστική δυσφορία λόγω της αναφυλαξίας, αγγειοσυστολή, προκαλώντας σοβαρή οξεία πνευμονική υπέρταση, και την άμεση βλάβη των πνευμονικών τριχοειδών αγγείων.

Η σηπτική εμβολή εμφανίζεται όταν το μολυσμένο υλικό εισέρχεται στους πνεύμονες. Οι λόγοι περιλαμβάνουν τη χρήση ναρκωτικών ουσιών, μολυσματική ενδοκαρδίτιδα των σωστών βαλβίδων και σηπτική θρομβοφλεβίτιδα. Η σηπτική εμβολή προκαλεί συμπτώματα και εκδηλώσεις πνευμονίας ή σήψης και διαγνωσθεί αρχικά όταν ανιχνεύονται εστιακές διηθήσεις σε ακτινογραφίες θωρακικού τοιχώματος, οι οποίες μπορούν να διευρυνθούν στην περιφέρεια και να αποφευχθούν.

Εμβολή προκαλείται από ξένα σώματα χτύπημα σωματίδια στο πνευμονικό αρτηριακό σύστημα, συνήθως οφείλεται σε ενδοφλέβια χορήγηση ανόργανες ουσίες όπως τάλκη ή ηρωίνη τοξικομανείς υδραργύρου ασθενείς με ψυχικές διαταραχές.

Tumor εμβολής - μια σπάνια επιπλοκή του καρκίνου (συνήθως αδενοκαρκίνωμα), όπου τα κύτταρα όγκου από τον όγκο εισέλθουν στην φλεβική και πνευμονική αρτηριακό σύστημα, όπου συγκρατούνται, πολλαπλασιάζονται και εμποδίζουν τη ροή του αίματος. Οι ασθενείς συνήθως έχουν συμπτώματα της δύσπνοιας και πλευριτικού πόνου στο στήθος, καθώς και τα συμπτώματα της πνευμονικής καρδιάς που αναπτύσσονται σε διάστημα εβδομάδων και μηνών. Η διάγνωση είναι ύποπτο ή υπό την παρουσία CKD διαχέονται πνευμονική διήθηση μπορεί να επιβεβαιωθεί με βιοψία ή μερικές φορές κυτταρολογία των αναρροφήθηκε ρευστού και ιστολογική εξέταση του πνευμονικού τριχοειδούς αίματος.

εμβολή αερίου System - ένα σπάνιο σύνδρομο που εμφανίζεται σε βαρότραυμα κατά τη διάρκεια τεχνητού αερισμού με υψηλή πίεση στους αεραγωγούς που οδηγεί σε επανεμφανίσεις του αέρα από το πνευμονικό παρέγχυμα στην πνευμονική φλέβα και στη συνέχεια σε αρτηριακά αγγεία συστημική. Αέριο έμβολα αιτία του ΚΝΣ (συμπεριλαμβανομένου εγκεφαλικού επεισοδίου), καρδιακή βλάβη, και δικτυωτή πελίδνωση (πελίδνωση δικτυωτή) στους ώμους ή στο μπροστινό μέρος του θωρακικού τοιχώματος. Η διάγνωση βασίζεται στον αποκλεισμό άλλων αγγειακών διεργασιών παρουσία μιας καθιερωμένης βαροτραυάς.

Συμπτώματα θρομβοεμβολισμού της πνευμονικής αρτηρίας

Οι περισσότερες πνευμονικές εμβολές είναι μικρές, φυσιολογικώς ασήμαντες και ασυμπτωματικές. Ακόμη και αν αυτοί εμφανιστούν, τα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) είναι μη-ειδική και ποικίλλουν σε ένταση και συχνότητα ανάλογα με την έκταση της πνευμονικής αγγειακής απόφραξης και προηγουμένως υπάρχοντα καρδιοπνευμονική λειτουργία.

Τα μεγάλα έμβολα προκαλούν οξεία δύσπνοια και πλευρικό πόνο στο στήθος και, σπανιότερα, βήχα ή / και αιμόπτυση. Η μαζική πνευμονική εμβολή (PE) προκαλεί υπόταση, ταχυκαρδία, λιποθυμία ή καρδιακή ανακοπή.

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής (PE) - ταχυκαρδία και ταχύπνοια. Λιγότερο συχνά, οι ασθενείς έχουν υπόταση, δυνατά δεύτερου καρδιακού τόνου (S2) λόγω της αυξημένης πνευμονικής συστατικό (Ρ) και / ή τρίξιμο και συριγμό. Με την παρουσία της δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί να είναι μια καλά ορατή διόγκωση των εσωτερικών σφαγίτιδες φλέβες και η σωστή διόγκωση κοιλίας μπορεί να auscultated δεξιάς κοιλίας Canter ρυθμού (ήχοι τρίτο και τέταρτο καρδιά [S3 και S4), με ή χωρίς παλινδρόμηση trikuspidalnoi. Ένας πυρετός είναι δυνατός. Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή (ΡΕ) συχνά αποκλείονται ως πιθανές αιτίες του πυρετού.

Η χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση προκαλεί τα συμπτώματα και τα σημάδια της δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, συμπεριλαμβανομένων και δύσπνοια στην κόπωση, κόπωση και περιφερικό οίδημα, που αναπτύσσονται πάνω από μήνες και χρόνια.

Διάγνωση πνευμονικής εμβολής

Η διάγνωση είναι αβέβαιη, καθώς τα συμπτώματα και τα σημάδια δεν είναι ειδικά, και διαγνωστικές εξετάσεις ή ατελής, ή επεμβατική. Διάγνωση αρχίζει με συμπερίληψη της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) στον κατάλογο διαφορική διάγνωση ένας μεγάλος αριθμός των μελών με παρόμοια συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής ισχαιμίας, η καρδιακή ανεπάρκεια, παρόξυνση της ΧΑΠ, πνευμοθώρακα, πνευμονία, σήψη, σύνδρομο οξείας θώρακα (σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία ) και οξύ άγχος με υπεραερισμό. Αρχική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει παλμική οξυμετρία, ECG και ακτινογραφία θώρακος. Η ακτινογραφία θώρακα είναι γενικά μη ειδική, αλλά μπορεί να αποκαλύψει ατελεκτασία, η διήθηση εστίες υψηλό κύρος θόλο του διαφράγματος ή / και υπεζωκοτικής συλλογής. Κλασική ευρήματα είναι εστιακό συστατικό εξαφάνιση αγγειακή (Westermark σύμπτωμα), περιφερική τριγωνικό διήθηση (Hampton τρίγωνο) ή εκτείνονται προς τα κάτω, δεξιά πνευμονική αρτηρία (Palla πρόσημο), αλλά είναι ύποπτες, αλλά χαμηλή συμπτώματα ευαισθησία.

Η παλμική οξυμετρία είναι μια μέθοδος ταχείας αξιολόγησης της οξυγόνωσης. ένα από τα σημάδια της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) είναι η υποξαιμία, αλλά πρέπει να διερευνηθούν και άλλες εκφρασμένες διαταραχές.

Το ΗΚΓ αποκαλύπτει συχνότερα ταχυκαρδία και διάφορες μεταβολές στο τμήμα ST-T που δεν είναι συγκεκριμένες για την πνευμονική εμβολή (PE). Το σύμπτωμα SQT ή ο νεοεκτεινόμενος κλάδος αποκλεισμού του δεξιού σκέλους της δέσμης His μπορεί να υποδείξει την επίδραση της απότομης αύξησης της πίεσης στη δεξιά κοιλία για να κρατήσει τη δεξιά κοιλία. είναι συγκεκριμένα, αλλά δεν είναι ευαίσθητα, συμβαίνουν μόνο σε περίπου 5% των ασθενών. Η απόκλιση του ηλεκτρικού άξονα προς τα δεξιά και η πνευμονική Ρ μπορεί να υπάρχουν. Η αναστροφή του κύματος Τ στα καλώδια 1 - 4 συμβαίνει επίσης.

Η κλινική πιθανότητα εμφάνισης πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) μπορεί να εκτιμηθεί με σύγκριση δεδομένων ΗΚΓ και ακτινογραφίας θώρακα με δεδομένα ανάνηψης και αντικειμενικής εξέτασης. Οι ασθενείς με χαμηλή κλινική πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) μπορεί να χρειαστούν μόνο ελάχιστη πρόσθετη μελέτη ή δεν χρειάζονται καθόλου παρακολούθηση. Οι ασθενείς με ενδιάμεση κλινική πιθανότητα χρειάζονται πρόσθετη μελέτη. Οι ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα μπορεί να είναι υποψήφιοι για άμεση θεραπεία εν αναμονή των αποτελεσμάτων των πρόσθετων μελετών.

[4], [5], [6], [7],

Μη επεμβατική διάγνωση πνευμονικής εμβολής

Οι μη επεμβατικές μελέτες μπορούν συνήθως να εκτελούνται ταχύτερα και σπάνια προκαλούν επιπλοκές από τις επεμβατικές μελέτες. Οι πιο κατατοπιστική δοκιμές για τη διάγνωση και τον αποκλεισμό της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) είναι έρευνες ϋ-διμερούς, σάρωση αερισμού-αιμάτωσης, υπερηχογράφημα triplex, σπιράλ CT και ηχοκαρδιογραφία.

Δεν υπάρχει ενιαία καθολικά αποδεκτό επιλογής αλγόριθμο και την ακολουθία των μελετών, αλλά οι γενικές απαιτήσεις διεξαγωγή μιας μελέτης διαλογής των ϋ-διμερούς και υπερηχογράφημα των κάτω άκρων. Εάν ϋ-διμερούς θετικά, και από τα αποτελέσματα των υπερήχων θρόμβου αίματος είναι απούσα, τότε περαιτέρω εκτελούνται CT ή ορισμός των W / L. Οι ασθενείς με μέτρια και υψηλή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) με κλινικά κριτήρια, αλλά έχουν χαμηλή πιθανότητα ή αμφίβολα αποτελέσματα με W / L, τυπικά απαιτούν εφαρμογή πνευμονική αρτηριογραφία ή σπειροειδή αξονική τομογραφία για να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η διάγνωση. Τα θετικά αποτελέσματα της υπερηχογραφικής εξέτασης των κάτω άκρων επιβεβαιώνουν την ανάγκη για αντιπηκτική θεραπεία και εξαλείφουν την ανάγκη για περαιτέρω διαγνωστική έρευνα. Τα αρνητικά αποτελέσματα της μελέτης υπερήχων δεν αποκλείουν την ανάγκη για πρόσθετες μελέτες. Θετική ϋ-διμερούς, ηλεκτροκαρδιογράφημα, αρτηριακή μετρήσεις αερίων αίματος, ακτινογραφία θώρακος και υπερηχοκαρδιογράφημα - περαιτέρω μελέτες δεν είναι αρκετά ειδικές για να εξεταστούν χωρίς άλλα διαγνωστικά δεδομένα.

D-διμερούς - υποπροϊόν εσωτερική ινωδόλυσης? Συνεπώς, τα αυξημένα επίπεδα υποδηλώνουν μια πρόσφατη θρόμβου. Η δοκιμή είναι εξαιρετικά ευαίσθητη. περισσότερο από το 90% των ασθενών με DVT / PE έχουν αυξημένα επίπεδα. Ωστόσο, ένα θετικό αποτέλεσμα δεν είναι ειδικό για ένα φλεβικό θρόμβο αίματος, όπως το επίπεδο είναι αυξημένο σε πολλούς ασθενείς χωρίς DVT / PE. Αντιστρόφως, ένα χαμηλής ϋ-διμερούς αρνητική προγνωστική τιμή είναι μεγαλύτερη του 90%, επιτρέποντας να αποκλείσει τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή, ιδιαίτερα όταν η αρχική εκτίμηση της πιθανότητας της ασθένειας λιγότερο από 50%. Υπάρχουν τεκμηριωμένες περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) στα αρνητικά αποτελέσματα της μελέτης του ϋ-διμερούς, όταν χρησιμοποιούνται οι παλιές μεθόδους της ELISA, αλλά μια νέα, πολύ ειδική και ταχεία μέθοδος κατασκευής ενός αρνητικού D-διμερές είναι αρκετά αξιόπιστο τεστ για να αποκλείσει τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) σε συνήθη πρακτική.

Η σάρωση V / P σάς επιτρέπει να ανιχνεύετε περιοχές του πνεύμονα που αερίζονται, αλλά όχι παροχή αίματος, η οποία συμβαίνει με την πνευμονική εμβολή (PE). τα αποτελέσματα αξιολογούνται ως χαμηλή, ενδιάμεση ή υψηλή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (ΡΕ), με βάση τα αποτελέσματα του W / R. Τα πλήρως φυσιολογικά αποτελέσματα της σάρωσης αποκλείουν ουσιαστικά την πνευμονική εμβολή με ακρίβεια σχεδόν 100%, αλλά τα αποτελέσματα με χαμηλή πιθανότητα εξακολουθούν να διατηρούν πιθανότητα εμφάνισης πνευμονικής εμβολής (PE) κατά 15%. Η ανεπάρκεια της αιμάτωσης μπορεί να συμβεί σε πολλές άλλες καταστάσεις, όπως η υπεζωκοτική συλλογή, οι όγκοι του θώρακα, η πνευμονική υπέρταση, η πνευμονία και η ΧΑΠ.

Duplex σάρωση - ασφαλή, ατραυματική, φορητές μέθοδος για την ανίχνευση θρόμβων στα κάτω άκρα (ειδικά η μηριαία φλέβα). Ο θρόμβος μπορεί να ανιχνεύεται με τρεις τρόπους: οπτικοποίηση το κύκλωμα φλέβα που δείχνει nesdavlivaemost φλέβα και την ανίχνευση της μειωμένης ροής σε μελέτη dopple-Rovsky. Η μελέτη έχει μια ευαισθησία 90% και ειδικότητα 95% για θρόμβωση. Η μέθοδος δεν μπορεί αξιόπιστα να ανιχνεύσει έναν θρόμβο αίματος στις φλέβες των κάτω άκρων ή λαγόνιο φλέβες. Απουσία των θρόμβων στη μηριαία φλεβική θρόμβωση δεν αποκλείει άλλες τοπικές προσαρμογές, αλλά οι ασθενείς με αρνητικά αποτελέσματα υπερηχογράφημα triplex έχουν ένα ποσοστό επιβίωσης 95% χωρίς ανάπτυξη των περιπτώσεων πνευμονικής εμβολής (ΡΕ), δεδομένου ότι θρόμβοι από άλλες πηγές συμβαίνουν πολύ λιγότερο συχνά. Το υπερηχογράφημα έχει συμπεριληφθεί σε πολλές διαγνωστικές αλγορίθμων και τα αποτελέσματα μιας μελέτης που αποκαλύπτουν θρόμβωση της μηριαίας φλέβας, τονίζουν την ανάγκη για αντιπηκτική αγωγή, η οποία μπορεί να κάνει περαιτέρω έρευνα για πνευμονική εμβολή, θρόμβωση ή άλλες περιττή.

Σπείρα CT με αντίθεση σε πολλές περιπτώσεις είναι μια εναλλακτική λύση για σάρωση V / Q και πνευμονική αρτηριογραφία, επειδή είναι μια γρήγορη, προσιτή και μη επεμβατική μέθοδο και παρέχει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις άλλες ασθένειες του πνεύμονα. Ωστόσο, ο ασθενής θα πρέπει να μπορεί να κρατήσει την αναπνοή του για λίγα δευτερόλεπτα. Ευαισθησία της CT είναι υψηλότερη για πνευμονική εμβολή (ΡΕ) στα ίδια κεφάλαια και τμηματική σκαφών και χαμηλότερο για εμβόλων σε μικρά υποτμηματικές σκάφη (περίπου 30% του ΡΕ) και έτσι γενικά λιγότερο ευαίσθητη από τη σάρωση αιμάτωσης (60% πάνω από c> 99%). Επίσης, είναι λιγότερο ειδική από πνευμονική αρτηριογραφία (90% σε σύγκριση με> 95%), δεδομένου ότι οι οπτικές ευρήματα μπορεί να προκύψουν λόγω ατελή ανάμιξη της αντίθεσης. Θετικά αποτελέσματα της σάρωσης μπορεί να είναι διαγνωστικά πνευμονική εμβολή (ΡΕ), αλλά αρνητικά αποτελέσματα δεν αποκλείουν αναγκαστικά υποτμηματικές ήττα αν και η κλινική σημασία της εμβολής σε μικρά αγγεία υποτμηματικές απαιτεί διευκρίνιση. Νέα σαρωτές με υψηλότερη ανάλυση είναι πιθανό να βελτιωθεί η διαγνωστική ακρίβεια και, ως εκ τούτου, θα είναι σε θέση να αντικαταστήσουν τη σάρωση αιμάτωσης και αρτηριογραφία.

Η σκοπιμότητα της ηχοκαρδιογραφίας ως διαγνωστικού ελέγχου για την πνευμονική εμβολή (PE) είναι διφορούμενη. Η ευαισθησία του μεγαλύτερη από 80% για την ανίχνευση της δεξιάς κοιλίας δυσλειτουργίας (π.χ., διαστολή και υποκινησία, οι οποίες συμβαίνουν εάν η πίεση στην πνευμονική αρτηρία υπερβαίνει τα 40 mm Hg. V.). Πρόκειται για μια χρήσιμη μέθοδος προσδιορισμού της σοβαρότητας των αιμοδυναμικών διαταραχών σε οξεία πνευμονική εμβολή (ΡΕ), δεξιά κοιλιακή δυσλειτουργία είναι παρούσα, αλλά σε πολλές συνθήκες, συμπεριλαμβανομένης της COPD, της καρδιακής ανεπάρκειας και του συνδρόμου άπνοιας ύπνου, μη-ειδική και συνεπώς είναι μια μέθοδος έρευνας. Αξιολόγηση της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας, χρησιμοποιώντας τις μελέτες ροής Doppler, παρέχει επιπλέον χρήσιμες πληροφορίες για τη σοβαρότητα της οξείας πνευμονικής εμβολής (ΡΕ). Η απουσία της δεξιάς κοιλίας δυσλειτουργίας ή πνευμονική υπέρταση καθιστά την διάγνωση ενός μεγάλου πνευμονική εμβολή (ΡΕ) είναι απίθανο, αλλά όχι την εξαλείψει εντελώς.

Η μελέτη των καρδιοειδών δεικτών θεωρείται χρήσιμη μέθοδος στρωματοποίησης του κινδύνου θνησιμότητας σε ασθενείς με οξεία πνευμονική εμβολή (PE). Αυξημένα επίπεδα τροπονίνης μπορεί να υποδεικνύουν βλάβη στη δεξιά κοιλία. Τα αυξημένα επίπεδα νατριουρητικού πεπτιδίου του εγκεφάλου (BNP) και npo-BNP δεν αντιπροσωπεύουν διαγνωστική σημασία, αλλά τα χαμηλά επίπεδα πιθανώς αντανακλούν μια καλή πρόγνωση. Η κλινική σημασία αυτών των εξετάσεων πρέπει να προσδιοριστεί, δεδομένου ότι δεν είναι συγκεκριμένα ούτε για διαστολή της δεξιάς κοιλίας ούτε για πνευμονική εμβολή (PE).

αρτηριακού Μελέτη PaCO2 αερίων αίματος και εκπνεόμενο αέρα για την αξιολόγηση της φυσιολογικής νεκρός χώρος (δηλ. Ε Κλάσμα αεριζόμενο αλλά όχι διαποτισμένος πνεύμονας). Όταν ο νεκρός χώρος είναι μικρότερος από 15% και το επίπεδο D-διμερούς είναι χαμηλό, η αρνητική τιμή πρόβλεψης για οξεία πνευμονική εμβολή (PE) είναι 98%.

Επιθετική διάγνωση πνευμονικής εμβολής

Η πνευμονική αγγειογραφία διορίζεται σε περιπτώσεις όπου η πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (ΡΕ), σύμφωνα με προηγούμενες μελέτες της μέτρια έως υψηλά, και μη επεμβατικές δοκιμές δεν παρέχουν οριστικές πληροφορίες? όταν υπάρχει επείγουσα ανάγκη να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί μια διάγνωση, για παράδειγμα σε έναν ασθενή ασθενώς ασθενή. και όταν η αντιπηκτική αγωγή αντενδείκνυται.

Πνευμονική αρτηριογραφία εξακολουθεί να είναι η πιο ακριβής μέθοδος για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ), αλλά η ανάγκη προκύπτει πολύ λιγότερο συχνά λόγω της ευαισθησίας των υπερηχογραφία και σπιράλ CT. Ένα αρτηριογράφημα με ελαττώματα στο εσωτερικό της πληγής ή μια απότομη μείωση της ροής είναι θετικό. Ύποπτες ευρήματα της έρευνας, αλλά όχι διαγνωστικές για την πνευμονική εμβολή (ΡΕ) περιλαμβάνουν μία μερική απόφραξη της πνευμονικής αρτηριακής κλαδιά με αύξηση και μείωση διαμετρήματος εγγύς άπω, ζώνη ελαττωμένου όγκου αίματος αντίθεση και μια καθυστέρηση στην εγγύς αρτηρία κατά την ύστερη (φλεβική) φάση αρτηριογραφία. φλεβική παράγοντα αντίθεσης πλήρωση των τμημάτων του πνεύμονα αρτηρίες obstruktirovannymi καθυστερήσει ή να λείπει.

Θεραπεία του θρομβοεμβολισμού της πνευμονικής αρτηρίας

Η αρχική θεραπεία της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) περιλαμβάνει θεραπεία οξυγόνου για τη διόρθωση της υποξαιμίας και ενδοφλέβια χορήγηση 0,9% αλατούχου διαλύματος και αγγειοσυσπαστικά για τη θεραπεία της υπότασης. Όλοι οι ασθενείς με υποψία ή αποδεδειγμένη σοβαρή πνευμονική εμβολή (ΡΕ) πρέπει να νοσηλεύονται και, στην ιδανική περίπτωση, θα πρέπει να παρακολουθούνται για την ανίχνευση μακράς επικίνδυνη απειλητικών για τη ζωή καρδιαγγειακών συμβάντων κατά τις πρώτες 24-48 ώρες. Η επακόλουθη κατεργασία περιλαμβάνει αντιπηκτικής θεραπείας και μερικές φορές θρόμβου αφαίρεση.

Αφαίρεση θρόμβων

Η λύση ή η αφαίρεση του θρόμβου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με υπόταση. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί σε ασθενείς με κλινικά, ΗΚΓ και / ή ηχοκαρδιογραφικά σημεία υπερφόρτωσης ή ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας, αλλά τα δεδομένα που υποστηρίζουν αυτήν την προσέγγιση δεν είναι απόλυτα. Η εξάλειψη ενός θρόμβου επιτυγχάνεται με τη χρήση εμβοεκετομίας ή ενδοφλέβιας θρομβολυτικής θεραπείας.

Εμβολεκτομής συνταγογραφείται σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή (ΡΕ), τα οποία βρίσκονται στα πρόθυρα της διακοπή της καρδιάς ή της αναπνοής (σταθερή συστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg. V. Μετά την χορήγηση υγρών και Ο ₂ -therapy, ή εάν απαιτείται θεραπεία αγγειοσυσπαστικά). Αναρρόφησης ή κατακερματισμού εμβολή μέσω του καθετήρα μέσα στην πνευμονική αρτηρία ελαχιστοποιηθεί η νοσηρότητα χειρουργική εμβολεκτομής, αλλά τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου δεν έχει αποδειχθεί. Χειρουργικά εμβολεκτομής, πιθανώς βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή (ΡΕ), αλλά δεν είναι ευρέως διαθέσιμα και σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα. Η απόφαση να εκτελεστεί embobectomy και η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από τις τοπικές ικανότητες και την εμπειρία.

Θρομβολυτική θεραπεία του ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού (tPA), στρεπτοκινάσης ή ουροκινάσης προσφέρει μια μη επεμβατική τρόπος για να αποκατασταθεί γρήγορα πνευμονική ροή αίματος, αλλά είναι αμφιλεγόμενη, όπως μακρινή όφελος υπερτερεί σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας. Θρομβολυτικά επιταχύνει ανάλυση ακτινογραφικών αλλαγές και την αποκατάσταση της αιμοδυναμικής λειτουργίας (καρδιακού ρυθμού, και η λειτουργία της δεξιάς κοιλίας) και την πρόληψη της καρδιοπνευμονικής submassive αντιρρόπησης σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή (ΡΕ), αλλά δεν βελτιώνει την επιβίωση. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν θρομβολυτικά για ασθενείς με φυσιολογική πίεση με πνευμονική εμβολή (ΡΕ) με ηχοκαρδιογραφικές σημάδια το εγγύς (μεγάλο), πνευμονική εμβολή ή δεξιά κοιλιακή δυσλειτουργία οφείλεται σε πνευμονική εμβολή (ΡΕ) ή ένα προϋπάρχουσα ασθένεια. Άλλοι προτείνουμε θρομβολυτική θεραπεία σε ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή (ΡΕ) (υπόταση, υποξαιμία ή απόφραξη από 2 ή περισσότερα αρτηρίες ίδια κεφάλαια). Απόλυτες αντενδείξεις για θρομβόλυση περιλαμβάνουν προηγούμενη αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο? ενεργή αιμορραγία από οποιαδήποτε πηγή. ενδοκρανιακό τραύμα ή χειρουργική επέμβαση εντός 2 μηνών. πρόσφατη παρακέντηση της μηριαίας ή άλλης μείζονος αρτηρίας. γαστρεντερική αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένων θετικές δοκιμασίες γιά κρυφό αίμα (<6 μήνες)? και καρδιοπνευμονική ανάνηψη. Σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν πρόσφατη χειρουργική επέμβαση (<10 ημέρες), ένα αιμορραγική προδιάθεση (π.χ., ηπατική ανεπάρκεια), εγκυμοσύνη, και σοβαρή υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση> 180 ή DBP> 110 mmHg. V.).

Για τη θρομβόλυση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν στρεπτοκινάση, ουροκινάση και αλτεπλάση (ανασυνδυασμένη tPA). Κανένα από αυτά τα φάρμακα δεν απέδειξε σαφές πλεονέκτημα έναντι των άλλων. Τυπική ενδοφλέβια τρόπους - 250.000 IU στρεπτοκινάση σε διάστημα 30 λεπτών, στη συνέχεια, η εκτεταμένη έγχυση των 100.000 IU ανά ώρα για 24 ώρες? ουροκινάση 4400 U / kg για περισσότερο από 10 λεπτά, συνεχίστε 4400 U / kg / h για 12 ώρες. ή αλτεπλάση 100 mg συνεχιζόμενη χορήγηση για περισσότερο από 2 ώρες, που ακολουθείται από επιπλέον χορήγηση 40 mg για ένα περαιτέρω χρόνο 4 ωρών (10 mg / hr) ή τενεκτεπλάση (δόση εξαρτάται από το σωματικό βάρος, η μέγιστη δόση δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 10 000 IU 50 mg. Η απαιτούμενη δόση του φαρμάκου χορηγείται με ταχεία απλή ενδοφλέβια ένεση για 5-10 δευτερόλεπτα). Εάν τα κλινικά σημεία και επαναλαμβανόμενη πνευμονική αγγειογραφία έδειξε καμία λύση του θρόμβου και η αρχική δοσολογία δεν προκαλεί αιμορραγία. Η στρεπτοκινάση τώρα χρησιμοποιείται σπάνια, καθώς συχνά προκαλεί αλλεργικές και πυρετογόνες αντιδράσεις και απαιτεί παρατεταμένη χορήγηση.

Ξεκινώντας άνοιγμα ηπαρίνης δόση πρέπει να εκχωρηθεί ταυτόχρονα, αλλά ο ενεργοποιημένος ΡΤΤ θα πρέπει να επιτρέπεται να μειωθεί κατά 1,5-2,5 φορές σε σχέση με το αρχικό επίπεδο πριν από την έναρξη της συνεχούς έγχυσης. Άμεση καταστροφή της θρομβολυτικής θρόμβου όταν χορηγείται σε φαρμάκου μέσω ενός καθετήρα στην πνευμονική αρτηρία χρησιμοποιείται μερικές φορές σε ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή (ΡΕ), ή σε ασθενείς με σχετικές αντενδείξεις σε συστηματική θρομβόλυση, αλλά η προσέγγιση αυτή δεν εμποδίζει συστημική θρομβόλυση. Εάν παρουσιαστεί αιμορραγία, μπορεί να διακοπεί εντελώς με κρυο κατακρήμνιση ή φρέσκο καταψυγμένο πλάσμα και συμπίεση των διαθέσιμων αγγειακών θέσεων.

Αντιπηκτική θεραπεία

Επειδή οι φλεβικές θρομβώσεις σπανίως εμβολίζονται εντελώς, η αντιπηκτική θεραπεία συνταγογραφείται επειγόντως, προκειμένου να αποφευχθεί η αύξηση του υπολειμματικού θρόμβου και της εμβολής. Οι ασθενείς που αντενδείκνυνται με αντιπηκτικά ή των οποίων ο θρομβοεμβολισμός εμφανίζεται παρά τη θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή πρέπει να υποβάλλονται σε διαδερμική τοποθέτηση φίλτρων στην κατώτερη κοίλη φλέβα.

Η ηπαρίνη ή μη κλασματωμένα ή χαμηλού μοριακού βάρους, είναι ο στυλοβάτης της θεραπείας της οξείας βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ) και πρέπει να χορηγηθεί αμέσως κατά τη διάγνωση, ή όσο το δυνατόν συντομότερα εάν η κλινική υποψία είναι υψηλή? Η ανεπαρκής αντιπηκτική θεραπεία στις πρώτες 24 ώρες συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπιάζουσας πνευμονικής εμβολής εντός 3 μηνών. Η ηπαρίνη επιταχύνει την επίδραση της αντιθρομβίνης-ΙΙΙ, ενός αναστολέα των παραγόντων πήξης. μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη έχει επίσης αντιθρομβίνης-ΙΙΙ, φλεγμονώδεις ιδιότητες που μπορούν να συμβάλλουν στην οργάνωση του θρόμβου και τη μείωση της θρόμβωσης. Η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη χορηγείται με βλωμό και έγχυση σύμφωνα με το πρωτόκολλο, φθάνοντας σε ενεργοποιημένο TTV 1,5-2,5 φορές υψηλότερο από τον κανονικό έλεγχο. Η υποδόρια χορήγηση της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) είναι τόσο αποτελεσματική όσο χορήγηση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης και προκαλεί λιγότερο θρομβοπενία. Λόγω της μακράς ημίσειας ζωής αυτού του φαρμάκου είναι χρήσιμη για την θεραπεία περιπατητικών ασθενών με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και ενισχύει την πρόωρη απαλλαγή των ασθενών που βρίσκονται υπό αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη.

Όλα ηπαρίνες μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, θρομβοκυτταροπενία, κνίδωση και, σπανίως, θρόμβωση ή αναφυλαξία. Η παρατεταμένη χρήση ηπαρίνης μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία, αυξημένα επίπεδα ηπατικών ενζύμων και οστεοπόρωση. Η διαλογή των ασθενών για πιθανή αιμορραγία διεξάγεται με επαναλαμβανόμενες μελέτες κλινικής αιματολογικής ανάλυσης και δοκιμασίες για λανθάνον αίμα στα κόπρανα. Αιμορραγία που προκαλείται από την υπερβολική ηπαρινισμού, ο διορισμός μπορεί να σταματήσει μέχρι 50 mg της πρωταμίνης ανά 5000 U μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (ή 1 mg σε 20 ml φυσιολογικού ορού χορηγούμενη για περισσότερο από 10-20 λεπτά για LMWH, αν και η ακριβής δόση δεν καθορίζεται, αφού η πρωταμίνη εξουδετερώνει μόνο εν μέρει την αδρανοποίηση του παράγοντα Xa της LMWH). Η θεραπεία με ηπαρίνη ή LMWH πρέπει να συνεχιστεί έως ότου επιτευχθεί πλήρης αντιπηκτική αγωγή με από του στόματος χορήγηση βαρφαρίνης. Χρησιμοποιώντας LMWH κατά την διάρκεια παρατεταμένης αντιπηκτική θεραπεία μετά από οξεία πνευμονική εμβολή (ΡΕ) δεν έχει μελετηθεί, αλλά κατά πάσα πιθανότητα θα περιορίζεται από το κόστος και την πολυπλοκότητα της εφαρμογής τους σε σύγκριση με από του στόματος χορήγηση της βαρφαρίνης.

Βαρφαρίνη είναι ένα από του στόματος φάρμακο επιλογής για τη μακροπρόθεσμη αντιπηκτική θεραπεία σε όλους τους ασθενείς, με εξαίρεση για τις εγκύους και ασθενείς με νέες ή προοδευτική φλεβικής θρομβοεμβολής κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βαρφαρίνη. Χρήση του παρασκευάσματος αρχίζει με μία δόση 5-10 mg ανά 1 μορφή δισκίου μία φορά την ημέρα κατά τις πρώτες 48 ώρες από την έναρξη της αποτελεσματικής ηπαρινοποίησης ή, σε σπάνιες περιπτώσεις, οι ασθενείς με ανεπάρκεια πρωτεΐνης C, μόνο μετά την θεραπευτική hypocoagulation να επιτευχθεί. Ο θεραπευτικός στόχος είναι συνήθως το MHO εντός 2-3 ημερών.

Οι γιατροί συνταγογραφούν βαρφαρίνη θα πρέπει να είναι δύσπιστοι όσον αφορά πολλαπλές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των αλληλεπιδράσεων με τα μη συνταγογραφούμενα βότανα. Οι ασθενείς με παροδική παράγοντες κινδύνου για βαθιά φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή (ΡΕ) (π.χ., ένα κάταγμα ή χειρουργική επέμβαση) μπορεί να σταματήσει τη λήψη του φαρμάκου μετά από 3-6 μήνες. Οι ασθενείς με διαρκή παράγοντες κινδύνου (π.χ., υπερπήξεως) χωρίς προσδιορίζονται παράγοντες κινδύνου ή μετά από επαναλαμβανόμενη εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, πρέπει να λαμβάνουν βαρφαρίνη για τουλάχιστον 6 μήνες, ή ίσως για μια ζωή, εκτός αν αναπτυχθεί επιπλοκές της θεραπείας . Σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς με χαμηλής έντασης βαρφαρίνη καθορισμένη ώρα (για την υποστήριξη MHO στην περιοχή 1,5-2,0), και μπορεί να είναι ασφαλές και αποτελεσματικό για τουλάχιστον 2-4 χρόνια, αλλά αυτή η κατάσταση απαιτεί περαιτέρω απόδειξη της ασφάλειας πριν από ότι μπορεί να συνιστάται. Η αιμορραγία είναι η συχνότερη επιπλοκή της θεραπείας με βαρφαρίνη. ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών και έχουν συνδεδεμένες ασθένειες (ιδιαίτερα του διαβήτη, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιματοκρίτης <30%, κρεατινίνη> 1,5 mg / dL) και ένα ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή γαστρεντερική αιμορραγία είναι πιθανό να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο. Η αιμορραγία μπορεί να διακοπεί πλήρως με υποδόρια ή από του στόματος χορήγηση 2,5-10 mg βιταμίνης Κ και, σε σοβαρές περιπτώσεις, πρόσφατα καταψυγμένου πλάσματος. Η βιταμίνη Κ μπορεί να προκαλέσει εφίδρωση, τοπικό πόνο και, σπάνια, αναφυλαξία.

Διατύπωση της κατώτερης φίλτρου κοίλης φλέβας (φίλτρο cava, KF) εκχωρηθεί σε ασθενείς με αντενδείξεις kantikoagulyantnoy θεραπεία και θρομβόλυση με υποτροπιάζον εμβολή σε επαρκή αντιπηκτική αγωγή, ή μετά από πνευμονική εμβολεκτομή. Υπάρχουν διάφοροι τύποι φίλτρων που διαφέρουν ως προς το μέγεθος και την δυνατότητα αντικατάστασης. Το φίλτρο τοποθετείται με καθετηριασμό εσωτερικών σφαγιτιδικών ή μηριαίων φλεβών. βέλτιστη θέση - ακριβώς κάτω από την είσοδο των νεφρικών φλεβών. Τα φίλτρα μειώνουν τις οξείες και υποξενούσες θρομβοεμβολικές επιπλοκές, αλλά συνδέονται με μεταγενέστερες επιπλοκές. για παράδειγμα, μπορούν να αναπτυχθούν φλεβικά κολλαγόνα και να παράσχουν μια οδό παράκαμψης μέσω της οποίας μπορεί να αναπτυχθεί πνευμονική εμβολή (ΡΕ) γύρω από το φίλτρο. Οι ασθενείς με υποτροπιάζουσα εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή χρόνιο κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, επομένως, μπορεί να εξακολουθούν να απαιτούν αντιπηκτική αγωγή? τα φίλτρα παρέχουν κάποια προστασία εφόσον οι αντενδείξεις για την αντιπηκτική αγωγή δεν εξαφανίζονται. Παρά την ευρεία χρήση των φίλτρων, η αποτελεσματικότητα στην πρόληψη της πνευμονικής εμβολής (PE) δεν έχει μελετηθεί και αποδειχθεί.

[8], [9], [10], [11], [12]

Πρόληψη θρομβοεμβολισμού της πνευμονικής αρτηρίας

Η πρόληψη του θρομβοεμβολισμού της πνευμονικής αρτηρίας (ΡΕ) σημαίνει πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης. Η ανάγκη εξαρτάται από τον κίνδυνο που έχει ο ασθενής. Οι ασθενείς και οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργικές, ιδιαίτερα ορθοπεδικές, παρεμβάσεις είναι οι περισσότεροι απαραίτητοι και οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να εντοπιστούν πριν σχηματιστεί θρόμβος αίματος. Πνευμονική εμβολή (ΡΕ) αποτρέπεται από την εκχώρηση χαμηλής δόσης μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (UFH), LMWH, βαρφαρίνη, νέα αντιπηκτικά, συσκευές συμπίεσης και εκτροφής.

Η επιλογή του φαρμάκου ή της συσκευής εξαρτάται από τη διάρκεια της θεραπείας, τις αντενδείξεις, το σχετικό κόστος και την ευκολία χρήσης.

Το NDNPH χορηγείται σε δόση 5000 U2 υποδορίως 2 ώρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση και κάθε 8-12 ώρες αργότερα για 7-10 ημέρες ή έως ότου ο ασθενής γίνει εντελώς περιπατητικός. Οι ακινητοποιημένοι ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να λαμβάνουν 5.000 μονάδες SC υποδόρια κάθε 12 ώρες επ 'αόριστον ή έως ότου εξαφανιστεί ο κίνδυνος.

Δοσολογία LMWH εξαρτάται από το φάρμακο: 30 mg ενοξαπαρίνης υποδορίως κάθε 12 ώρες, δαλτεπαρίνη 2500 IU 1 φορά την ημέρα και tinzaparin σε δόση 3500 IU 1 φορά την ημέρα - αυτή μόνο τρεις από ένα πλήθος εξίσου αποτελεσματικές LMWH δεν είναι κατώτερα NDNFG στην πρόληψη βαθιά φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή (ΡΕ).

Η βαρφαρίνη είναι συνήθως αποτελεσματική και ασφαλής σε δόση 2-5 mg άπαξ ημερησίως ή σε δόση προσαρμοσμένη για τη διατήρηση της MHO εντός 1,5-2.

Νεότερες αντιπηκτικά περιλαμβανομένων ιρουδίνης (υποδόρια αναστολέας της θρομβίνης), ξιμελαγατράνη (μελαγατράνη, μία από του στόματος αναστολέα της θρομβίνης), και danaparoid και fondaparinux, οι οποίες είναι εκλεκτικοί αναστολείς του παράγοντα Χα έχουν καταδείξει αποτελεσματικότητα σε βαθιά φλεβική θρόμβωση και την πρόληψη της πνευμονικής εμβολής (ΡΕ), αλλά απαιτούν περαιτέρω έρευνες για τον προσδιορισμό της κερδοφορίας και της ασφάλειας τους σε σχέση με τις ηπαρίνες και την βαρφαρίνη. Η ασπιρίνη είναι πιο αποτελεσματικό από το εικονικό φάρμακο, αλλά λιγότερο από ό, τι όλα τα άλλα διαθέσιμα φάρμακα για την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή (ΡΕ).

Η διαλείπουσα πνευματική συμπίεση (PKI) παρέχει ρυθμική εξωτερική συμπίεση των κνησμών ή από τις κνήμες στους μηρούς. Είναι πιο αποτελεσματικό για την πρόληψη του λαιμού στο λαιμό από ό, τι για την εγγύς βαθιά φλεβική θρόμβωση και επομένως θεωρείται αναποτελεσματικό μετά από χειρουργική επέμβαση στην άρθρωση ισχίου ή γονάτου. PKI αντενδείκνυται σε παχύσαρκους ασθενείς και θα μπορούσε θεωρητικά να προκαλέσουν πνευμονική εμβολή σε ακινητοποιημένη ασθενείς που ανέπτυξαν σίγασης εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή τα οποία δεν έλαβαν προφυλακτική θεραπεία.

Οι αποφοίτους ελαστικές κάλτσες έχουν αμφισβητήσιμη αποτελεσματικότητα, εκτός από τους χειρουργικούς ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Ωστόσο, ο συνδυασμός των κάλτσων με άλλα προληπτικά μέτρα μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικός από οποιοδήποτε από αυτά τα μέτρα και μόνο.

Για χειρουργικές παρεμβάσεις με υψηλό κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής, όπως οι ορθοπεδικές επεμβάσεις στον ισχίο και το κάτω άκρο, δεν είναι επαρκής η πρόσληψη του NDNPH και της ασπιρίνης. συνιστώμενη LMWH και μια επιλεγμένη δόση βαρφαρίνης. Στην προσθετική αντικατάσταση του γόνατος, η μείωση του κινδύνου που παρέχεται από το LMWH και το PKI είναι συγκρίσιμη, ο συνδυασμός εξετάζεται για ασθενείς με ταυτόχρονη κλινική επικινδυνότητα. Όταν γίνεται ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση, μπορεί να αρχίσουν να χορηγούνται φάρμακα κατά την προεγχειρητική περίοδο, η λήψη φαρμάκων στο πλαίσιο αυτού του προγράμματος θα πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον 7 ημέρες μετά την επέμβαση. Σε ορισμένους ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο τόσο φλεβικής θρομβοεμβολής όσο και αιμορραγίας, η ρύθμιση του ενδοφλέβιου CF είναι προληπτικό μέτρο.

Η υψηλή συχνότητα φλεβικής θρομβοεμβολής σχετίζεται επίσης με ορισμένους τύπους νευροχειρουργικών παρεμβάσεων, οξείας βλάβης του νωτιαίου μυελού και πολυτραυματισμού. Παρόλο που χρησιμοποιήθηκαν φυσικές μέθοδοι (PKI, ελαστικές κάλτσες) σε νευροχειρουργικούς ασθενείς λόγω φόβου ενδοκρανιακής αιμορραγίας, το LMWH είναι πιθανώς μια αποδεκτή εναλλακτική λύση. Ο συνδυασμός των PKI και LMWH μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικός από οποιαδήποτε από αυτές τις μεθόδους και μόνο σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο. Τα περιορισμένα δεδομένα υποστηρίζουν συνδυασμό PKI, ελαστικών κάλτσων και LMWH για τραυματισμούς στο νωτιαίο μυελό ή πολυτραυματισμό. Για ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο, μπορεί να εξεταστεί το σκεύασμα CF.

Οι πιο κοινές μη χειρουργικές καταστάσεις στις οποίες ενδείκνυται η προφύλαξη από βαθιά φλεβική θρόμβωση είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Το NIDPH είναι αποτελεσματικό σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Εάν τα αντιπηκτικά αντενδείκνυνται, μπορούν να χρησιμοποιηθούν PKI, ελαστικές κάλτσες ή και τα δύο. Οι ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο μπορούν να χρησιμοποιήσουν NDHNH ή LMWH. χρήσιμο PKI, ελαστικές κάλτσες ή και οι δύο μπορούν να είναι μαζί.

Οι συστάσεις για ορισμένες άλλες μη χειρουργικές καταστάσεις περιλαμβάνουν NDHNH για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. ρυθμιζόμενες δόσεις βαρφαρίνης (MHO 1,3-1,9) για ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του μαστού και βαρφαρίνη 1 mg / ημέρα για καρκινοπαθείς με κεντρικό φλεβικό καθετήρα.

Πρόβλεψη

Ο θρομβοεμβολισμός της πνευμονικής αρτηρίας (ΡΕ) έχει απογοητευτική πρόγνωση. Περίπου το 10% των ασθενών με πνευμονική εμβολή (PE) πεθαίνουν μέσα σε μία ώρα. Από εκείνους που επιβιώνουν την πρώτη ώρα, μόνο το 30% διαγιγνώσκεται και αντιμετωπίζεται. πάνω από το 95% αυτών των ασθενών επιβιώνουν. Έτσι, τα περισσότερα θανατηφόρα κρούσματα πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) συμβαίνουν σε ασθενείς που δεν έχουν ποτέ διαγνωστεί και οι καλύτερες προοπτικές για μείωση της θνησιμότητας είναι στον τομέα της βελτίωσης της διάγνωσης και όχι της θεραπείας. Οι ασθενείς με χρόνια θρομβοεμβολική νόσο αποτελούν πολύ μικρό ποσοστό των επιζώντων ασθενών με πνευμονική εμβολή (PE). Η θεραπεία με αντιπηκτικά φάρμακα μειώνει την εμφάνιση υποτροπής της πνευμονικής εμβολής (PE) σε περίπου 5% σε όλους τους ασθενείς.

[13], [14], [15]