Πνευμονική εμβολή (TELA)

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) είναι η απόφραξη μίας ή περισσότερων πνευμονικών αρτηριών από θρόμβους αίματος που σχηματίζονται αλλού, συνήθως στις μεγάλες φλέβες των ποδιών ή της πυέλου.

Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν καταστάσεις που επηρεάζουν την φλεβική επιστροφή και προκαλούν ενδοθηλιακή βλάβη ή δυσλειτουργία, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υπερπηκτικές καταστάσεις. Τα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) περιλαμβάνουν δύσπνοια, πλευριτικό θωρακικό άλγος, βήχα και, σε σοβαρές περιπτώσεις, συγκοπή ή καρδιακή και αναπνευστική ανακοπή. Τα ευρήματα είναι ασαφή και μπορεί να περιλαμβάνουν ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υπόταση και αυξημένο πνευμονικό συστατικό του δεύτερου καρδιακού τόνου. Η διάγνωση βασίζεται σε σάρωση αερισμού/αιμάτωσης, αξονική αγγειογραφία ή πνευμονική αρτηριογραφία. Η θεραπεία της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) περιλαμβάνει αντιπηκτικά, θρομβολυτικά και μερικές φορές χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του θρόμβου.

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) εμφανίζεται σε περίπου 650.000 άτομα και προκαλεί έως και 200.000 θανάτους ετησίως, που αντιπροσωπεύουν περίπου το 15% όλων των θανάτων σε νοσοκομεία ετησίως. Η συχνότητα εμφάνισης πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) στα παιδιά είναι περίπου 5 ανά 10.000 εισαγωγές.

Αιτίες πνευμονικής εμβολής

Σχεδόν όλες οι πνευμονικές εμβολές οφείλονται σε θρόμβωση στα κάτω άκρα ή στις πυελικές φλέβες (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση [ΕΦΘ]). Οι θρόμβοι σε οποιοδήποτε σύστημα μπορεί να είναι σιωπηλοί. Οι θρομβοεμβολές μπορεί επίσης να εμφανιστούν στις φλέβες των άνω άκρων ή στη δεξιά πλευρά της καρδιάς. Οι παράγοντες κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή (ΠΕ) είναι οι ίδιοι σε παιδιά και ενήλικες και περιλαμβάνουν καταστάσεις που επηρεάζουν την φλεβική επιστροφή ή προκαλούν ενδοθηλιακή βλάβη ή δυσλειτουργία, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υποκείμενη υπερπηκτική κατάσταση. Η κατάκλιση και ο περιορισμός της βάδισης, ακόμη και για λίγες ώρες, είναι συνήθεις επιβαρυντικοί παράγοντες.

Μόλις αναπτυχθεί η βαθιά φλεβική θρόμβωση, ο θρόμβος μπορεί να αποκολληθεί και να ταξιδέψει μέσω του φλεβικού συστήματος προς τη δεξιά πλευρά της καρδιάς, στη συνέχεια να ενσωματωθεί στις πνευμονικές αρτηρίες, όπου φράζει μερικώς ή πλήρως ένα ή περισσότερα αγγεία. Οι συνέπειες εξαρτώνται από το μέγεθος και τον αριθμό των εμβόλων, την απόκριση των πνευμόνων και την ικανότητα του εσωτερικού θρομβολυτικού συστήματος του ατόμου να διαλύσει τον θρόμβο.

Τα μικρά έμβολα μπορεί να μην έχουν οξείες φυσιολογικές επιδράσεις. Πολλά αρχίζουν να λύονται αμέσως και υποχωρούν μέσα σε ώρες έως ημέρες. Τα μεγάλα έμβολα μπορεί να προκαλέσουν αντανακλαστική αύξηση του αερισμού (ταχυπνεία), υποξαιμία λόγω αναντιστοιχίας αερισμού/αιμάτωσης (V/Q) και αναστομώσεων, ατελεκτασία λόγω κυψελιδικής υποκαπνίας και ελαττωμάτων επιφανειοδραστικού παράγοντα, και αύξηση της πνευμονικής αγγειακής αντίστασης που προκαλείται από μηχανική απόφραξη και αγγειοσυστολή. Η ενδογενής λύση επιλύει τα περισσότερα έμβολα, ακόμη και αυτά σημαντικού μεγέθους, χωρίς θεραπεία, και οι φυσιολογικές αντιδράσεις υποχωρούν μέσα σε ώρες έως ημέρες. Μερικά έμβολα είναι ανθεκτικά στη λύση και μπορεί να οργανωθούν και να επιμείνουν. Περιστασιακά, η χρόνια υπολειμματική απόφραξη οδηγεί σε πνευμονική υπέρταση (χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση), η οποία μπορεί να αναπτυχθεί με την πάροδο των ετών και να οδηγήσει σε χρόνια ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας. Όταν μεγάλα έμβολα αποφράσσουν κύριες αρτηρίες ή όταν πολλά μικρά έμβολα αποφράσσουν περισσότερο από το 50% των άπω αρτηριών του συστήματος, η πίεση της δεξιάς κοιλίας αυξάνεται, προκαλώντας οξεία ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας, ανεπάρκεια με σοκ (μαζική πνευμονική εμβολή (ΠΕ)) ή αιφνίδιο θάνατο σε σοβαρές περιπτώσεις. Ο κίνδυνος θανάτου εξαρτάται από τον βαθμό και τη συχνότητα των αυξήσεων της πίεσης στη δεξιά καρδιά και από την προηγούμενη καρδιοπνευμονική κατάσταση του ασθενούς. Οι υψηλότερες πιέσεις είναι πιο συχνές σε ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο. Οι υγιείς ασθενείς μπορούν να επιβιώσουν από πνευμονική εμβολή που αποφράσσει περισσότερο από το 50% της πνευμονικής αγγειακής κοίτης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Παράγοντες κινδύνου για βαθιά φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή (ΠΕ)

• Ηλικία > 60 ετών
• Κολπική μαρμαρυγή
• Κάπνισμα τσιγάρων (συμπεριλαμβανομένου του παθητικού καπνίσματος)
• Ρυθμιστές υποδοχέων οιστρογόνων (ραλοξιφαίνη, ταμοξιφαίνη)
• Τραυματισμοί άκρων
• Συγκοπή
• Υπερπηκτικές καταστάσεις
• Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
• Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης III
• Μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden (αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C)
• Θρομβοπενία και θρόμβωση που προκαλείται από ηπαρίνη
• Κληρονομικά ελαττώματα της ινωδόλυσης
• Υπερομοκυστεϊναιμία
• Αύξηση του παράγοντα VIII
• Αύξηση του παράγοντα XI
• Αυξημένος παράγοντας von Willebrand
• Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία
• Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C
• Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S
• Γενετικά ελαττώματα της προθρομβίνης GA
• Αναστολέας της οδού του ιστικού παράγοντα
• Ακινητοποίηση
• Τοποθέτηση φλεβικών καθετήρων
• Κακοήθη νεοπλάσματα
• Μυελοϋπερπλαστικές ασθένειες (υπεργλοιότητα)
• Νεφρωσικό σύνδρομο
• Ευσαρκία
• Από του στόματος αντισυλληπτικά/θεραπεία υποκατάστασης οιστρογόνων
• Εγκυμοσύνη και περίοδος μετά τον τοκετό
• Προηγούμενη φλεβική θρομβοεμβολή
• Δρεπανοκυτταρική αναιμία
• Χειρουργική επέμβαση τους προηγούμενους 3 μήνες

Το πνευμονικό έμφραγμα εμφανίζεται σε λιγότερο από το 10% των ασθενών που διαγιγνώσκονται με πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Αυτό το χαμηλό ποσοστό αποδίδεται στη διπλή παροχή αίματος στους πνεύμονες (δηλαδή, βρογχική και πνευμονική). Το έμφραγμα χαρακτηρίζεται συνήθως από ακτινογραφική διήθηση, πόνο στο στήθος, πυρετό και μερικές φορές αιμόπτυση.

Μη θρομβωτική πνευμονική εμβολή (ΠΕ)

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ), που προκύπτει από μια ποικιλία μη θρομβωτικών πηγών, προκαλεί κλινικά σύνδρομα που διαφέρουν από την θρομβωτική πνευμονική εμβολή (ΠΕ).

Η εμβολή αέρα εμφανίζεται όταν εγχέεται μεγάλος όγκος αέρα στις συστηματικές φλέβες ή στη δεξιά καρδιά, ο οποίος στη συνέχεια μετακινείται στο πνευμονικό αρτηριακό σύστημα. Αιτίες περιλαμβάνουν χειρουργική επέμβαση, αμβλύ ή βαροτραύμα (π.χ., κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού), χρήση ελαττωματικών ή μη καλυμμένων φλεβικών καθετήρων και ταχεία αποσυμπίεση μετά από υποβρύχια κατάδυση. Ο σχηματισμός μικροφυσαλίδων στην πνευμονική κυκλοφορία μπορεί να προκαλέσει ενδοθηλιακή βλάβη, υποξαιμία και διάχυτη διήθηση. Η εμβολή αέρα μεγάλου όγκου μπορεί να προκαλέσει απόφραξη της πνευμονικής οδού εξόδου, η οποία μπορεί να αποβεί ταχέως θανατηφόρα.

Η λιπώδης εμβολή προκαλείται από την είσοδο σωματιδίων λίπους ή μυελού των οστών στη συστηματική φλεβική κυκλοφορία και στη συνέχεια στις πνευμονικές αρτηρίες. Οι αιτίες περιλαμβάνουν κατάγματα μακρών οστών, ορθοπεδικές επεμβάσεις, τριχοειδή απόφραξη ή νέκρωση του μυελού των οστών σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική κρίση και, σπάνια, τοξική τροποποίηση των αυτοφυών ή παρεντερικών λιπιδίων του ορού. Η λιπώδης εμβολή προκαλεί πνευμονικό σύνδρομο παρόμοιο με το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, με σοβαρή υποξαιμία ταχείας έναρξης, που συχνά συνοδεύεται από νευρολογικές αλλαγές και πετεχιακό εξάνθημα.

Η εμβολή αμνιακού υγρού είναι ένα σπάνιο σύνδρομο που προκαλείται από την είσοδο αμνιακού υγρού στην φλεβική κυκλοφορία της μητέρας και στη συνέχεια στο πνευμονικό αρτηριακό σύστημα κατά τη διάρκεια ή μετά τον τοκετό. Το σύνδρομο μπορεί περιστασιακά να εμφανιστεί με προγεννητική χειρουργική επέμβαση στη μήτρα. Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν καρδιακό σοκ και αναπνευστική δυσχέρεια λόγω αναφυλαξίας, αγγειοσύσπασης που προκαλεί οξεία σοβαρή πνευμονική υπέρταση και άμεσης βλάβης των πνευμονικών τριχοειδών αγγείων.

Η σηπτική εμβολή εμφανίζεται όταν μολυσμένο υλικό εισέρχεται στους πνεύμονες. Οι αιτίες περιλαμβάνουν τη χρήση ναρκωτικών, τη δεξιά λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και τη σηπτική θρομβοφλεβίτιδα. Η σηπτική εμβολή προκαλεί συμπτώματα και σημάδια πνευμονίας ή σήψης και αρχικά διαγιγνώσκεται με την ανεύρεση εστιακών διηθήσεων στην ακτινογραφία θώρακος που μπορεί να διευρυνθούν περιφερικά και να σχηματίσουν αποστήματα.

Η εμβολή από ξένο σώμα προκαλείται από την εισαγωγή σωματιδίων στο πνευμονικό αρτηριακό σύστημα, συνήθως λόγω ενδοφλέβιας χορήγησης ανόργανων ουσιών όπως ο τάλκης από ηρωινομανείς ή ο υδράργυρος από ασθενείς με ψυχικές διαταραχές.

Η εμβολή του όγκου είναι μια σπάνια επιπλοκή κακοήθειας (συνήθως αδενοκαρκινώματος) στην οποία τα καρκινικά κύτταρα από έναν όγκο εισέρχονται στο φλεβικό και πνευμονικό αρτηριακό σύστημα, όπου εγκαθίστανται, πολλαπλασιάζονται και εμποδίζουν τη ροή του αίματος. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν συμπτώματα δύσπνοιας και πλευριτικού πόνου στο στήθος, καθώς και σημεία πνευμονικής καρδιάς, που αναπτύσσονται σε διάστημα εβδομάδων έως μηνών. Η διάγνωση, η οποία υποπτεύεται παρουσία λεπτών οζωδών ή διάχυτων πνευμονικών διηθήσεων, μπορεί να επιβεβαιωθεί με βιοψία ή μερικές φορές με κυτταρολογική εξέταση αναρροφούμενου υγρού και ιστολογική εξέταση πνευμονικού τριχοειδούς αίματος.

Η συστηματική εμβολή αερίου είναι ένα σπάνιο σύνδρομο που εμφανίζεται όταν εμφανίζεται βαρότραυμα κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού με υψηλές πιέσεις στους αεραγωγούς, με αποτέλεσμα τη διαρροή αέρα από το πνευμονικό παρέγχυμα στις πνευμονικές φλέβες και στη συνέχεια στα συστηματικά αρτηριακά αγγεία. Τα αερία εμβολικά προκαλούν αλλοιώσεις του ΚΝΣ (συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού επεισοδίου), καρδιακή βλάβη και δικτυωτή λιβίδα στους ώμους ή στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Η διάγνωση βασίζεται στον αποκλεισμό άλλων αγγειακών αποφύσεων παρουσία εγκατεστημένου βαρότραυματος.

Συμπτώματα πνευμονικής εμβολής

Οι περισσότερες πνευμονικές εμβολές είναι μικρές, φυσιολογικά ασήμαντες και ασυμπτωματικές. Ακόμα και όταν εμφανίζονται, τα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) είναι μη ειδικά και ποικίλλουν σε συχνότητα και ένταση ανάλογα με την έκταση της απόφραξης των πνευμονικών αγγείων και την προϋπάρχουσα καρδιοπνευμονική λειτουργία.

Τα μεγάλα έμβολα προκαλούν οξεία δύσπνοια και πλευριτικό θωρακικό άλγος και, λιγότερο συχνά, βήχα ή/και αιμόπτυση. Η μαζική πνευμονική εμβολή (ΠΕ) προκαλεί υπόταση, ταχυκαρδία, συγκοπή ή καρδιακή ανακοπή.

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) είναι η ταχυκαρδία και η ταχύπνοια. Λιγότερο συχνά, οι ασθενείς έχουν υπόταση, δυνατό δεύτερο καρδιακό τόνο (S2) λόγω αυξημένου πνευμονικού συστατικού (P) ή/και κροτάλισμα και συριγμό. Σε περίπτωση ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας, μπορεί να υπάρχει ορατή εσωτερική σφαγιδιακή φλεβική διάταση και δεξιά κοιλιακή ανύψωση, και μπορεί να υπάρχει καλπαστικός ρυθμός της δεξιάς κοιλίας (τρίτος και τέταρτος καρδιακός τόνος [S3 και S4]), με ή χωρίς τριγλώχινη ανεπάρκεια. Μπορεί να υπάρχει πυρετός. η βαθιά φλεβική θρόμβωση και η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) συχνά αποκλείονται ως αιτίες πυρετού.

Η χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση προκαλεί συμπτώματα και σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, όπως δύσπνοια κατά την άσκηση, κόπωση και περιφερικό οίδημα που αναπτύσσονται σε διάστημα μηνών έως ετών.

Διάγνωση πνευμονικής εμβολής

Η διάγνωση είναι αμφίσημη επειδή τα συμπτώματα και τα σημεία είναι μη ειδικά και οι διαγνωστικές εξετάσεις είναι είτε ατελείς είτε επεμβατικές. Η διάγνωση ξεκινά με την συμπερίληψη της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) στη διαφορική διάγνωση ενός μεγάλου αριθμού παθήσεων με παρόμοια συμπτώματα, όπως καρδιακή ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια, επιδείνωση ΧΑΠ, πνευμοθώρακα, πνευμονία, σήψη, οξύ θωρακικό σύνδρομο (σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία) και οξύ άγχος με υπεραερισμό. Ο αρχικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει παλμική οξυμετρία, ΗΚΓ και ακτινογραφία θώρακος. Η ακτινογραφία θώρακος είναι συνήθως μη ειδική, αλλά μπορεί να δείξει ατελεκτασία, εστιακά διηθήματα, υψηλό διάφραγμα ή/και πλευριτική συλλογή. Τα κλασικά ευρήματα περιλαμβάνουν εστιακή εξαφάνιση του αγγειακού στοιχείου (σημείο Westermarck), περιφερική τριγωνική διήθηση (τρίγωνο Hampton) ή διαστολή της δεξιάς κατιούσας πνευμονικής αρτηρίας (σημείο Pall), αλλά αυτά είναι ύποπτα αλλά μη ευαίσθητα σημεία.

Η παλμική οξυμετρία είναι ένας γρήγορος τρόπος αξιολόγησης της οξυγόνωσης. Ένα από τα σημάδια της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) είναι η υποξαιμία, αλλά θα πρέπει επίσης να διερευνηθούν και άλλες σημαντικές ανωμαλίες.

Το ΗΚΓ αποκαλύπτει συχνότερα ταχυκαρδία και μεταβλητές αλλαγές ST-T που δεν είναι ειδικές για την πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Ένα σημάδι SQT ή νέος δεξιός αποκλεισμός κλάδου δεσμίδας μπορεί να υποδηλώνει την επίδραση μιας οξείας αύξησης της πίεσης της δεξιάς κοιλίας στην αγωγιμότητα της δεξιάς κοιλίας. Είναι ειδικά αλλά μη ευαίσθητα, και εμφανίζονται μόνο σε περίπου 5% των ασθενών. Μπορεί να υπάρχει απόκλιση του δεξιού άξονα και πνευμονική P. Εμφανίζεται επίσης αναστροφή του κύματος Τ στις απαγωγές 1-4.

Η κλινική πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) μπορεί να εκτιμηθεί συσχετίζοντας το ΗΚΓ και την ακτινογραφία θώρακος με το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Οι ασθενείς με χαμηλή κλινική πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) μπορεί να χρειαστούν μόνο ελάχιστες ή καθόλου περαιτέρω εξετάσεις. Οι ασθενείς με ενδιάμεση κλινική πιθανότητα χρειάζονται περαιτέρω εξετάσεις. Οι ασθενείς με υψηλή πιθανότητα μπορεί να είναι υποψήφιοι για άμεση θεραπεία εν αναμονή των αποτελεσμάτων περαιτέρω εξετάσεων.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Μη επεμβατική διάγνωση πνευμονικής εμβολής

Οι μη επεμβατικές εξετάσεις μπορούν συνήθως να πραγματοποιηθούν ταχύτερα και να έχουν λιγότερες επιπλοκές από τις επεμβατικές εξετάσεις. Οι πιο χρήσιμες εξετάσεις για τη διάγνωση και τον αποκλεισμό της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) είναι οι εξετάσεις D-διμερών, η σάρωση αερισμού-αιμάτωσης, το υπερηχογράφημα διπλής όψης, η ελικοειδής αξονική τομογραφία και η ηχοκαρδιογραφία.

Δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτός αλγόριθμος για την επιλογή και την αλληλουχία των εξετάσεων, αλλά οι γενικές απαιτήσεις περιλαμβάνουν μια δοκιμασία διαλογής D-διμερών και υπερηχογράφημα κάτω άκρων. Εάν το D-διμερές είναι θετικό και το υπερηχογράφημα είναι αρνητικό για θρόμβο, πραγματοποιείται στη συνέχεια αξονική τομογραφία ή έλεγχος πνευμονικής εμβολής. Οι ασθενείς με μέτρια έως υψηλή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) με βάση τα κλινικά κριτήρια, αλλά χαμηλή ή αμφίσημη πιθανότητα με βάση τον έλεγχο πνευμονικής εμβολής συνήθως χρειάζονται πνευμονική αρτηριογραφία ή ελικοειδή αξονική τομογραφία για να επιβεβαιώσουν ή να αποκλείσουν τη διάγνωση. Τα θετικά αποτελέσματα υπερηχογραφήματος κάτω άκρων καθορίζουν την ανάγκη για αντιπηκτική αγωγή και εξαλείφουν την ανάγκη για περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις. Τα αρνητικά αποτελέσματα υπερηχογραφήματος δεν εξαλείφουν την ανάγκη για πρόσθετες εξετάσεις. Ένα θετικό D-διμερές, ΗΚΓ, μετρήσεις αερίων αρτηριακού αίματος, ακτινογραφία θώρακος και ηχοκαρδιογράφημα είναι πρόσθετες εξετάσεις που δεν είναι αρκετά συγκεκριμένες ώστε να θεωρηθούν διαγνωστικές χωρίς άλλα δεδομένα.

Το D-διμερές είναι ένα υποπροϊόν της ενδογενούς ινωδόλυσης. Συνεπώς, τα αυξημένα επίπεδα υποδηλώνουν πρόσφατο σχηματισμό θρόμβου. Η εξέταση είναι εξαιρετικά ευαίσθητη. Περισσότερο από το 90% των ασθενών με ΕΒΦΘ/ΠΕ έχουν αυξημένα επίπεδα. Ωστόσο, ένα θετικό αποτέλεσμα δεν είναι ειδικό για φλεβικό θρόμβο, καθώς τα επίπεδα είναι αυξημένα σε πολλούς ασθενείς χωρίς ΕΒΦΘ/ΠΕ. Αντίθετα, ένα χαμηλό D-διμερές έχει αρνητική προγνωστική αξία άνω του 90%, επιτρέποντας τον αποκλεισμό της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής, ειδικά όταν η αρχική εκτίμηση πιθανότητας είναι μικρότερη από 50%. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) παρουσία αρνητικού τεστ D-διμερών χρησιμοποιώντας παλαιότερες ενζυμικές ανοσοπροσροφητικές δοκιμασίες, αλλά οι νεότερες, εξαιρετικά ειδικές και ταχείες δοκιμασίες καθιστούν ένα αρνητικό D-διμερές μια αξιόπιστη εξέταση για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της ΠΕ στην καθημερινή πρακτική.

Η σάρωση V/P μπορεί να ανιχνεύσει περιοχές του πνεύμονα που αερίζονται αλλά δεν αιματώνονται, κάτι που συμβαίνει στην πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Τα αποτελέσματα βαθμολογούνται ως χαμηλή, ενδιάμεση ή υψηλή πιθανότητα ΠΕ με βάση τα αποτελέσματα V/P. Τα εντελώς φυσιολογικά αποτελέσματα της σάρωσης ουσιαστικά αποκλείουν την ΠΕ με σχεδόν 100% ακρίβεια, αλλά τα αποτελέσματα χαμηλής πιθανότητας διατηρούν ακόμη μια πιθανότητα 15% για ΠΕ. Τα ελλείμματα αιμάτωσης μπορούν να εμφανιστούν σε πολλές άλλες παθήσεις, όπως η πλευριτική συλλογή, οι όγκοι στο στήθος, η πνευμονική υπέρταση, η πνευμονία και η ΧΑΠ.

Η σάρωση διπλής όψης είναι μια ασφαλής, μη τραυματική, φορητή μέθοδος για την ανίχνευση θρόμβων στα κάτω άκρα (κυρίως στη μηριαία φλέβα). Ένας θρόμβος μπορεί να ανιχνευθεί με τρεις τρόπους: με την απεικόνιση του περιγράμματος της φλέβας, την επίδειξη μη συμπιεστότητας της φλέβας και την αναγνώριση μειωμένων ροών κατά τη διάρκεια της εξέτασης Doppler. Η μελέτη έχει ευαισθησία άνω του 90% και ειδικότητα άνω του 95% για θρόμβωση. Η μέθοδος δεν ανιχνεύει αξιόπιστα θρόμβους στις φλέβες των γαστροκνημίων ή των λαγόνιων φλεβών. Η απουσία θρόμβων στις μηριαίες φλέβες δεν αποκλείει την πιθανότητα θρόμβωσης σε άλλες εντοπίσεις, αλλά οι ασθενείς με αρνητικά αποτελέσματα υπερηχογραφήματος διπλής όψης έχουν ποσοστό επιβίωσης άνω του 95% χωρίς να εμφανίσουν περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής (ΠΕ), καθώς οι θρόμβοι από άλλες πηγές είναι πολύ λιγότερο συνηθισμένοι. Το υπερηχογράφημα έχει συμπεριληφθεί σε πολλούς διαγνωστικούς αλγόριθμους επειδή τα ευρήματα θρόμβωσης της μηριαίας φλέβας υποδεικνύουν την ανάγκη για αντιπηκτική αγωγή, γεγονός που μπορεί να καταστήσει περιττές περαιτέρω έρευνες για πνευμονική εμβολή ή άλλες θρομβώσεις.

Η ελικοειδής αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό αποτελεί εναλλακτική λύση στη σάρωση VP και την πνευμονική αρτηριογραφία σε πολλές περιπτώσεις, επειδή είναι γρήγορη, οικονομικά προσιτή και μη επεμβατική και παρέχει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με άλλες παθολογίες των πνευμόνων. Ωστόσο, ο ασθενής πρέπει να είναι σε θέση να κρατάει την αναπνοή του για αρκετά δευτερόλεπτα. Η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας είναι υψηλότερη για την πνευμονική εμβολή (ΠΕ) σε λοβιακά και τμηματικά αγγεία και χαμηλότερη για τα έμβολα σε μικρά υποτμηματικά αγγεία (περίπου 30% όλων των ΠΕ) και επομένως είναι γενικά λιγότερο ευαίσθητη από τη σάρωση αιμάτωσης (60% έναντι >99%). Είναι επίσης λιγότερο ειδική από τα πνευμονικά αρτηριογράμματα (90% έναντι >95%), επειδή τα απεικονιστικά ευρήματα μπορεί να προκύψουν από ατελή ανάμειξη του σκιαγραφικού. Οι θετικές σαρώσεις μπορεί να είναι διαγνωστικές για πνευμονική εμβολή (ΠΕ), αλλά οι αρνητικές σαρώσεις δεν αποκλείουν απαραίτητα την υποτμηματική νόσο, αν και η κλινική σημασία της εμβολής σε μικρά υποτμηματικά αγγεία απαιτεί διευκρίνιση. Οι νέοι σαρωτές με υψηλότερη ανάλυση είναι πιθανό να βελτιώσουν τη διαγνωστική ακρίβεια και έτσι μπορεί να αντικαταστήσουν τη σάρωση αιμάτωσης και τα αρτηριογράμματα.

Η χρησιμότητα της ηχοκαρδιογραφίας ως διαγνωστικής εξέτασης για την πνευμονική εμβολή (ΠΕ) είναι αμφιλεγόμενη. Έχει ευαισθησία >80% για την ανίχνευση δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας (π.χ., διαστολή και υποκίνηση, η οποία εμφανίζεται όταν η πίεση στην πνευμονική αρτηρία υπερβαίνει τα 40 mmHg). Είναι μια χρήσιμη εξέταση για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της αιμοδυναμικής διαταραχής στην οξεία ΠΕ, αλλά η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας υπάρχει σε πολλές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της ΧΑΠ, της καρδιακής ανεπάρκειας και της υπνικής άπνοιας, και ως εκ τούτου είναι μια μη ειδική εξέταση. Η αξιολόγηση της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας, χρησιμοποιώντας μελέτες ροής Doppler, παρέχει πρόσθετες χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με τη σοβαρότητα της οξείας ΠΕ. Η απουσία δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας ή πνευμονικής υπέρτασης καθιστά τη διάγνωση της μείζονος ΠΕ απίθανη, αλλά δεν την αποκλείει.

Οι καρδιακοί δείκτες θεωρούνται χρήσιμοι στην διαστρωμάτωση του κινδύνου θνησιμότητας σε ασθενείς με οξεία πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Τα αυξημένα επίπεδα τροπονίνης μπορεί να υποδηλώνουν βλάβη της δεξιάς κοιλίας. Τα αυξημένα επίπεδα νατριουρητικού πεπτιδίου του εγκεφάλου (BNP) και npo-BNP δεν είναι διαγνωστικά, αλλά τα χαμηλά επίπεδα πιθανώς αντανακλούν μια καλή πρόγνωση. Η κλινική σημασία αυτών των εξετάσεων θα πρέπει να προσδιοριστεί, καθώς δεν είναι ειδικές ούτε για τη διάταση της δεξιάς κοιλίας ούτε για την ΠΕ.

Οι μετρήσεις PaCO2 των αερίων αρτηριακού αίματος και του εκπνεόμενου αέρα παρέχουν μια εκτίμηση του φυσιολογικού νεκρού χώρου (δηλαδή, του κλάσματος του πνεύμονα που αερίζεται αλλά δεν αιματώνεται). Όταν ο νεκρός χώρος είναι μικρότερος από 15% και το επίπεδο D-διμερών είναι χαμηλό, η αρνητική προγνωστική αξία για οξεία πνευμονική εμβολή (ΠΕ) είναι 98%.

Επεμβατική διάγνωση πνευμονικής εμβολής

Η πνευμονική αγγειογραφία ενδείκνυται όταν η πιθανότητα πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) με βάση προηγούμενες μελέτες είναι μέτρια έως υψηλή και οι μη επεμβατικές εξετάσεις είναι ασαφείς, όταν υπάρχει επείγουσα ανάγκη επιβεβαίωσης ή αποκλεισμού της διάγνωσης, όπως σε έναν ασθενή με οξεία νόσο, και όταν η αντιπηκτική αγωγή αντενδείκνυται.

Η πνευμονική αρτηριογραφία παραμένει η πιο ακριβής εξέταση για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ), αλλά απαιτείται πολύ λιγότερο συχνά λόγω της ευαισθησίας του υπερηχογραφήματος και της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας. Ένα αρτηριογράφημα με ενδοαυλικά ελαττώματα πλήρωσης ή απότομη μείωση της ροής είναι θετικό. Ύποπτα ευρήματα, αλλά όχι διαγνωστικά της ΠΕ, περιλαμβάνουν μερική απόφραξη των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας με αυξημένο εγγύς και μειωμένο περιφερικό διαμέτρημα, υποογκαιμικές περιοχές και κατακράτηση σκιαγραφικού στην εγγύς αρτηρία κατά την ύστερη (φλεβική) φάση του αρτηριογράμματος. Σε τμήματα των πνευμόνων με αποφραγμένες αρτηρίες, η φλεβική πλήρωση με σκιαγραφικό καθυστερεί ή απουσιάζει.

Θεραπεία πνευμονικής εμβολής

Η αρχική θεραπεία της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) περιλαμβάνει οξυγονοθεραπεία για τη διόρθωση της υποξαιμίας και ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού 0,9% και αγγειοσυσπαστικών για την αντιμετώπιση της υπότασης. Όλοι οι ασθενείς με ισχυρή υποψία ή επιβεβαιωμένη πνευμονική εμβολή (ΠΕ) θα πρέπει να νοσηλεύονται και, ιδανικά, θα πρέπει να παρακολουθούνται για απειλητικές για τη ζωή καρδιαγγειακές επιπλοκές τις πρώτες 24 έως 48 ώρες. Η επακόλουθη θεραπεία περιλαμβάνει αντιπηκτική αγωγή και μερικές φορές αφαίρεση θρόμβου.

Αφαίρεση θρόμβου αίματος

Η λύση ή η αφαίρεση του θρόμβου θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με υπόταση. Μπορεί επίσης να ληφθεί υπόψη σε ασθενείς με κλινικά, ΗΚΓ και/ή ηχοκαρδιογραφικά στοιχεία υπερφόρτωσης ή ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας, αλλά τα δεδομένα που υποστηρίζουν αυτήν την προσέγγιση δεν είναι απόλυτα. Η εξάλειψη του θρόμβου επιτυγχάνεται με εμβολεκτομή ή ενδοφλέβια θρομβολυτική θεραπεία.

Η εμβολεκτομή ενδείκνυται για ασθενείς με πνευμονική εμβολή (ΠΕ) που διατρέχουν κίνδυνο καρδιακής ή αναπνευστικής ανακοπής (επίμονη συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mmHg μετά από _{θεραπεία} με υγρά και οξυγόνο ή εάν απαιτείται αγγειοσυσπαστική θεραπεία). Η αναρρόφηση ή ο κατακερματισμός του εμβόλου μέσω καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας ελαχιστοποιεί τη νοσηρότητα της χειρουργικής εμβολεκτομής, αλλά το όφελος αυτής της τεχνικής δεν είναι αποδεδειγμένο. Η χειρουργική εμβολεκτομή πιθανώς βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με μαζική ΠΕ, αλλά δεν είναι ευρέως διαθέσιμη και σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα. Η απόφαση για την εκτέλεση εμβολεκτομής και η επιλογή της τεχνικής εξαρτώνται από τις τοπικές δυνατότητες και εμπειρία.

Η θρομβολυτική θεραπεία με ενεργοποιητή πλασματογόνου ιστού (tPA), στρεπτοκινάση ή ουροκινάση προσφέρει έναν μη επεμβατικό τρόπο για την ταχεία αποκατάσταση της πνευμονικής αιματικής ροής, αλλά είναι αμφιλεγόμενη επειδή το μακροπρόθεσμο όφελος δεν υπερτερεί σημαντικά του κινδύνου αιμορραγίας. Τα θρομβολυτικά επιταχύνουν την επίλυση των ακτινογραφικών αλλαγών και την αποκατάσταση των αιμοδυναμικών λειτουργιών (καρδιακός ρυθμός και λειτουργία της δεξιάς κοιλίας) και αποτρέπουν την καρδιοπνευμονική απορύθμιση σε ασθενείς με υπομαζική πνευμονική εμβολή (ΠΕ), αλλά δεν βελτιώνουν την επιβίωση. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν θρομβολυτικά για νορμοτασικούς ασθενείς με ΠΕ με ηχοκαρδιογραφικά στοιχεία εγγύς (μεγάλης) πνευμονικής εμβολής ή δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας λόγω ΠΕ ή προϋπάρχουσας νόσου. Άλλοι συνιστούν θρομβολυτική θεραπεία για ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή (ΠΕ) (υπόταση, υποξαιμία ή απόφραξη 2 ή περισσότερων λοβιακών αρτηριών). Οι απόλυτες αντενδείξεις για θρομβόλυση περιλαμβάνουν προηγούμενο αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ενεργό αιμορραγία από οποιαδήποτε πηγή, ενδοκρανιακό τραύμα ή χειρουργική επέμβαση εντός 2 μηνών, πρόσφατη παρακέντηση της μηριαίας ή άλλης κύριας αρτηρίας, γαστρεντερική αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένων θετικών εξετάσεων απόκρυφου αίματος (< 6 μήνες) και καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν πρόσφατη χειρουργική επέμβαση (< 10 ημέρες), αιμορραγική διάθεση (π.χ., λόγω ηπατικής ανεπάρκειας), εγκυμοσύνη και σοβαρή υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση > 180 ή διαστολική αρτηριακή πίεση > 110 mmHg).

Η στρεπτοκινάση, η ουροκινάση και η αλτεπλάση (ανασυνδυασμένη tPA) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για θρομβόλυση. Κανένα από αυτά τα φάρμακα δεν έχει επιδείξει σαφή ανωτερότητα έναντι των άλλων. Τα τυπικά ενδοφλέβια σχήματα είναι στρεπτοκινάση 250.000 U για 30 λεπτά, στη συνέχεια συνεχής έγχυση 100.000 U/ώρα για 24 ώρες· ουροκινάση 4.400 U/kg για 10 λεπτά, που συνεχίζεται στις 4.400 U/kg/ώρα για 12 ώρες· ή αλτεπλάση 100 mg με συνεχή χορήγηση για περισσότερο από 2 ώρες, ακολουθούμενη από επιπλέον χορήγηση 40 mg για άλλες 4 ώρες (10 mg/ώρα) ή τενεκτεπλάση (η δόση υπολογίζεται ανάλογα με το σωματικό βάρος, η μέγιστη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 10.000 IU 50 mg. Η απαιτούμενη δόση του φαρμάκου χορηγείται με ταχεία εφάπαξ ενδοφλέβια ένεση σε διάστημα 5-10 δευτερολέπτων). Εάν οι κλινικές εκδηλώσεις και τα επαναλαμβανόμενα πνευμονικά αγγειογραφήματα υποδεικνύουν απουσία λύσης θρόμβου και οι αρχικές δόσεις δεν προκαλούν αιμορραγία, η στρεπτοκινάση χρησιμοποιείται πλέον σπάνια, καθώς συχνά προκαλεί αλλεργικές και πυρετογόνες αντιδράσεις και απαιτεί παρατεταμένη χορήγηση.

Η αρχική δόση έγχυσης ηπαρίνης θα πρέπει να χορηγείται ταυτόχρονα, αλλά ο ενεργοποιημένος PTT θα πρέπει να αφήνεται να μειωθεί σε 1,5-2,5 φορές το αρχικό επίπεδο πριν από την έναρξη συνεχούς έγχυσης. Η άμεση θρομβόλυση με θρομβολυτικά που χορηγούνται μέσω καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας χρησιμοποιείται μερικές φορές σε ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή (ΠΕ) ή σε ασθενείς με σχετικές αντενδείξεις για συστηματική θρομβόλυση, αλλά αυτή η προσέγγιση δεν αποτρέπει τη συστηματική θρομβόλυση. Εάν εμφανιστεί αιμορραγία, μπορεί να ελεγχθεί πλήρως με κρυοίζημα ή φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα και συμπίεση των προσβάσιμων αγγειακών θέσεων.

Αντιπηκτική θεραπεία

Επειδή οι φλεβικές θρομβώσεις σπάνια προκαλούν πλήρη εμβολή, η αντιπηκτική αγωγή ξεκινά επειγόντως για να αποτραπεί η διεύρυνση του υπολειμματικού θρόμβου και η πρόκληση εμβολής. Οι ασθενείς στους οποίους αντενδείκνυνται τα αντιπηκτικά ή στους οποίους εμφανίζεται θρομβοεμβολή παρά την θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να υποβληθούν σε διαδερμική διαδικασία φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα.

Η ηπαρίνη, είτε μη κλασματοποιημένη είτε χαμηλού μοριακού βάρους, αποτελεί τον βασικό παράγοντα θεραπείας για την οξεία βαθιά φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή (ΠΕ) και θα πρέπει να χορηγείται άμεσα κατά τη διάγνωση ή το συντομότερο δυνατό εάν η κλινική υποψία είναι υψηλή. Η ανεπαρκής αντιπηκτική αγωγή τις πρώτες 24 ώρες σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπιάζουσας πνευμονικής εμβολής εντός 3 μηνών. Η ηπαρίνη επιταχύνει τη δράση της αντιθρομβίνης-III, ενός αναστολέα των παραγόντων πήξης. Η μη κλασματωμένη ηπαρίνη έχει επίσης αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες που προκαλούνται από την αντιθρομβίνη-III, οι οποίες μπορούν να προάγουν την οργάνωση του θρόμβου και να μειώσουν τη θρομβοφλεβίτιδα. Η μη κλασματωμένη ηπαρίνη χορηγείται με bolus και έγχυση σύμφωνα με το πρωτόκολλο, επιτυγχάνοντας ενεργοποιημένο PTT 1,5-2,5 φορές μεγαλύτερο από αυτό των φυσιολογικών μαρτύρων. Η υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) είναι εξίσου αποτελεσματική με την μη κλασματωμένη ηπαρίνη και προκαλεί λιγότερη θρομβοπενία. Ο μακρύς χρόνος ημιζωής της την καθιστά κατάλληλη για εξωτερική θεραπεία ασθενών με βαθιά φλεβική θρόμβωση και διευκολύνει την ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο ασθενών που δεν έχουν επιτύχει θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη.

Όλες οι ηπαρίνες μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία, θρομβοπενία, κνίδωση και, σπάνια, θρόμβωση ή αναφυλαξία. Η μακροχρόνια χρήση ηπαρίνης μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και οστεοπόρωση. Οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για αιμορραγία με επαναλαμβανόμενες γενικές εξετάσεις αίματος και εξετάσεις λανθάνουσας αιμορραγίας στα κόπρανα. Η αιμορραγία λόγω υπερηπαρινίωσης μπορεί να ελεγχθεί με μέγιστο 50 mg πρωταμίνης σε 5000 U μη κλασματωμένης ηπαρίνης (ή 1 mg σε 20 mL φυσιολογικού ορού που εγχέεται σε διάστημα 10 έως 20 λεπτών για LMWH, αν και η ακριβής δόση είναι αβέβαιη επειδή η πρωταμίνη αντιστρέφει μόνο εν μέρει την απενεργοποίηση του παράγοντα Xa από τις LMWH). Η θεραπεία με ηπαρίνη ή LMWH θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να επιτευχθεί πλήρης αντιπηκτική αγωγή με από του στόματος βαρφαρίνη. Η χρήση LMWH σε μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή μετά από οξεία πνευμονική εμβολή (ΠΕ) δεν έχει μελετηθεί, αλλά είναι πιθανό να περιορίζεται από το κόστος και την πολυπλοκότητα της χορήγησης σε σύγκριση με την από του στόματος βαρφαρίνη.

Η βαρφαρίνη είναι το από του στόματος φάρμακο εκλογής για μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς εκτός από τις έγκυες γυναίκες και τους ασθενείς με νέα ή επιδεινούμενη φλεβική θρομβοεμβολή κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βαρφαρίνη. Η χορήγηση του φαρμάκου ξεκινά με δόση 5-10 mg ως δισκία μία φορά την ημέρα τις πρώτες 48 ώρες μετά την έναρξη αποτελεσματικής ηπαρινοποίησης ή, σπάνια, σε ασθενείς με ανεπάρκεια πρωτεΐνης C, μόνο αφού επιτευχθεί θεραπευτική υποπηξία. Ο θεραπευτικός στόχος είναι συνήθως INR 2-3.

Οι συνταγογράφοι θα πρέπει να γνωρίζουν τις πολλαπλές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των αλληλεπιδράσεων με μη συνταγογραφούμενα φυτικά φάρμακα. Ασθενείς με παροδικούς παράγοντες κινδύνου για βαθιά φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή (ΠΕ) (π.χ. κάταγμα, χειρουργική επέμβαση) μπορούν να διακόψουν το φάρμακο μετά από 3 έως 6 μήνες. Ασθενείς με μη παροδικούς παράγοντες κινδύνου (π.χ. υπερπηκτικότητα), χωρίς εντοπισμένους παράγοντες κινδύνου ή με ιστορικό υποτροπιάζουσας βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής θα πρέπει να συνεχίσουν τη βαρφαρίνη για τουλάχιστον 6 μήνες και πιθανώς εφ' όρου ζωής εάν δεν εμφανιστούν επιπλοκές της θεραπείας. Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, η βαρφαρίνη χορηγείται σε χαμηλή ένταση (για να διατηρηθεί το INR μεταξύ 1,5 και 2,0) και μπορεί να είναι ασφαλές και αποτελεσματικό για τουλάχιστον 2 έως 4 χρόνια, αλλά αυτό το σχήμα απαιτεί περαιτέρω στοιχεία ασφάλειας πριν να μπορέσει να συστηθεί. Η αιμορραγία είναι η πιο συχνή επιπλοκή της θεραπείας με βαρφαρίνη. Οι ασθενείς άνω των 65 ετών και όσοι έχουν υποκείμενες παθήσεις (ειδικά σακχαρώδη διαβήτη, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιματοκρίτη <30%, κρεατινίνη >1,5 mg/dL) και ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου ή γαστρεντερικής αιμορραγίας διατρέχουν πιθανώς τον μεγαλύτερο κίνδυνο. Η αιμορραγία μπορεί να ελεγχθεί πλήρως με υποδόρια ή από του στόματος χορήγηση 2,5–10 mg βιταμίνης Κ και, σε σοβαρές περιπτώσεις, φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Η βιταμίνη Κ μπορεί να προκαλέσει εφίδρωση, τοπικό πόνο και, σπάνια, αναφυλαξία.

Η τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας (φίλτρο IVC, IF) ενδείκνυται σε ασθενείς με αντενδείξεις για αντιπηκτική αγωγή και θρομβόλυση, με υποτροπιάζουσες εμβολές κατά την επαρκή αντιπηκτική αγωγή ή μετά από πνευμονική εμβολεκτομή. Υπάρχουν διάφοροι τύποι φίλτρων, που διαφέρουν ως προς το μέγεθος και την αντικαταστασιμότητα. Το φίλτρο τοποθετείται με καθετηριασμό των εσωτερικών σφαγιδιτικών ή μηριαίων φλεβών. Η βέλτιστη θέση είναι ακριβώς κάτω από την είσοδο της νεφρικής φλέβας. Τα φίλτρα μειώνουν τις οξείες και υποξείες θρομβοεμβολικές επιπλοκές, αλλά σχετίζονται με μεταγενέστερες επιπλοκές. Για παράδειγμα, μπορεί να αναπτυχθούν φλεβικά παράπλευρα αγγεία και να παρέχουν μια οδό παράκαμψης μέσω της οποίας η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) μπορεί να παρακάμψει το φίλτρο. Ασθενείς με υποτροπιάζουσα βαθιά φλεβική θρόμβωση ή χρόνιο κίνδυνο ανάπτυξης βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης μπορεί επομένως να εξακολουθούν να χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή. Τα φίλτρα παρέχουν κάποια προστασία μέχρι να εξαφανιστούν οι αντενδείξεις για την αντιπηκτική αγωγή. Παρά την ευρεία χρήση φίλτρων, η αποτελεσματικότητά τους στην πρόληψη της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) δεν έχει μελετηθεί ή αποδειχθεί.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Πρόληψη πνευμονικής εμβολής

Η προφύλαξη από πνευμονική εμβολή (ΠΕ) σημαίνει πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Η ανάγκη εξαρτάται από τον κίνδυνο του ασθενούς. Οι ασθενείς που είναι κατάκοιτοι και οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις, ειδικά ορθοπεδικοί, έχουν τη μεγαλύτερη ανάγκη και οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να αναγνωρίζονται πριν σχηματιστεί θρόμβος. Η ΠΕ προλαμβάνεται με χαμηλή δόση μη κλασματωμένης ηπαρίνης (UFH), LMWH, βαρφαρίνη, νεότερα αντιπηκτικά, συσκευές συμπίεσης και κάλτσες.

Η επιλογή του φαρμάκου ή της συσκευής εξαρτάται από τη διάρκεια της θεραπείας, τις αντενδείξεις, το σχετικό κόστος και την ευκολία χρήσης.

Το NDNFG χορηγείται σε δόση 5.000 μονάδων υποδορίως 2 ώρες πριν από την επέμβαση και κάθε 8-12 ώρες στη συνέχεια για 7-10 ημέρες ή μέχρι ο ασθενής να είναι πλήρως βαδιστικός. Οι ακινητοποιημένοι ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να λαμβάνουν 5.000 μονάδες υποδορίως κάθε 12 ώρες επ' αόριστον ή μέχρι να εξαφανιστεί ο κίνδυνος.

Η δοσολογία της LMWH εξαρτάται από το φάρμακο: ενοξαπαρίνη 30 mg υποδορίως κάθε 12 ώρες, δαλτεπαρίνη 2500 IU μία φορά την ημέρα και τινζαπαρίνη 3500 IU μία φορά την ημέρα είναι μόνο τρεις από τις πολλές εξίσου αποτελεσματικές LMWH που δεν είναι κατώτερες από την NDNFH όσον αφορά την πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής (PE).

Η βαρφαρίνη είναι συνήθως αποτελεσματική και ασφαλής σε δόση 2-5 mg μία φορά την ημέρα ή σε δόση προσαρμοσμένη για να διατηρείται το INR μεταξύ 1,5 και 2.

Τα νεότερα αντιπηκτικά, συμπεριλαμβανομένης της ιρουδίνης (ένας υποδόριος άμεσος αναστολέας θρομβίνης), της ξιμελαγατράνης (ένας από του στόματος άμεσος αναστολέας θρομβίνης) και της δαναπαροειδούς και της φονταπαρινούξης, που είναι επιλεκτικοί αναστολείς του παράγοντα Xa, έχουν δείξει αποτελεσματικότητα στην πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ), αλλά απαιτούν περαιτέρω μελέτη για να προσδιοριστεί η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας και η ασφάλειά τους σε σχέση με τις ηπαρίνες και τη βαρφαρίνη. Η ασπιρίνη είναι πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο, αλλά λιγότερο αποτελεσματική από όλα τα άλλα διαθέσιμα φάρμακα στην πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ).

Η διαλείπουσα πνευματική συμπίεση (IPC) ασκεί ρυθμική εξωτερική συμπίεση στα πόδια ή από τα πόδια στους μηρούς. Είναι πιο αποτελεσματική στην πρόληψη της θρόμβωσης των μοσχαριών από την εγγύς βαθιά φλεβική θρόμβωση και ως εκ τούτου θεωρείται αναποτελεσματική μετά από χειρουργική επέμβαση ισχίου ή γόνατος. Η IPC αντενδείκνυται σε παχύσαρκους ασθενείς και θεωρητικά μπορεί να προκαλέσει πνευμονική εμβολή σε ακινητοποιημένους ασθενείς που έχουν αναπτύξει σιωπηλή βαθιά φλεβική θρόμβωση ή που δεν έχουν λάβει προφυλακτική θεραπεία.

Οι διαβαθμισμένες ελαστικές κάλτσες έχουν αμφισβητήσιμη αποτελεσματικότητα, εκτός από τους χειρουργικούς ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Ωστόσο, ο συνδυασμός των καλτσών με άλλα προληπτικά μέτρα μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικός από οποιοδήποτε μέτρο μόνο του.

Για χειρουργικές επεμβάσεις με υψηλό κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΘ), όπως η ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση ισχίου και κάτω άκρων, η χορήγηση NDFG και ασπιρίνης από μόνες τους δεν επαρκούν. Συνιστώνται η LMWH και η τιτλοποιημένη βαρφαρίνη. Στην αντικατάσταση γόνατος, η μείωση του κινδύνου που παρέχεται από την LMWH και την IPC είναι συγκρίσιμη. Ο συνδυασμός λαμβάνεται υπόψη για ασθενείς με σχετικούς κλινικούς κινδύνους. Στην ορθοπεδική χειρουργική, τα φάρμακα μπορούν να ξεκινήσουν προεγχειρητικά και να συνεχιστούν για τουλάχιστον 7 ημέρες μετεγχειρητικά. Σε ορισμένους ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο τόσο για ΦΘΘ όσο και για αιμορραγία, η ενδοφλέβια χορήγηση Κυστικής Ίνωσης (ΚΙ) αποτελεί προφυλακτικό μέτρο.

Υψηλή συχνότητα εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολής σχετίζεται επίσης με ορισμένους τύπους νευροχειρουργικών επεμβάσεων, οξεία βλάβη του νωτιαίου μυελού και πολυτραυματισμό. Παρόλο που έχουν χρησιμοποιηθεί φυσικές μέθοδοι (IPC, ελαστικές κάλτσες) σε νευροχειρουργικούς ασθενείς λόγω ανησυχιών για ενδοκρανιακή αιμορραγία, η LMWH είναι πιθανώς μια αποδεκτή εναλλακτική λύση. Ο συνδυασμός IPC και LMWH μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικός από οποιαδήποτε μέθοδο μόνη της σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Περιορισμένα δεδομένα υποστηρίζουν τον συνδυασμό IPC, ελαστικών καλτσών και LMWH σε τραυματισμό νωτιαίου μυελού ή πολυτραυματισμό. Για ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, μπορεί να εξεταστεί η τοποθέτηση κυστικής ίνωσης.

Οι πιο συχνές μη χειρουργικές παθήσεις στις οποίες ενδείκνυται η προφύλαξη από βαθιά φλεβική θρόμβωση είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου, η NDNFH είναι αποτελεσματική. Εάν τα αντιπηκτικά αντενδείκνυνται, μπορούν να χρησιμοποιηθούν IPC, ελαστικές κάλτσες ή και τα δύο. Σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν NDNFH ή LMWH. Η IPC, ελαστικές κάλτσες ή και τα δύο μπορεί να είναι χρήσιμα.

Οι συστάσεις για ορισμένες άλλες μη χειρουργικές παθήσεις περιλαμβάνουν το NDNEF για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, την τιτλοποιημένη βαρφαρίνη (INR 1,3-1,9) για ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του μαστού και τη βαρφαρίνη 1 mg/ημέρα για ασθενείς με καρκίνο με κεντρικό φλεβικό καθετήρα.

Πρόβλεψη

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) έχει κακή πρόγνωση. Περίπου το 10% των ασθενών με πνευμονική εμβολή (ΠΕ) πεθαίνουν εντός μίας ώρας. Από αυτούς που επιβιώνουν την πρώτη ώρα, μόνο περίπου το 30% διαγιγνώσκονται και αντιμετωπίζονται. Περισσότερο από το 95% αυτών των ασθενών επιβιώνουν. Έτσι, οι περισσότερες θανατηφόρες πνευμονικές εμβολές (ΠΕ) εμφανίζονται σε ασθενείς που δεν διαγιγνώσκονται ποτέ και οι καλύτερες προοπτικές για τη μείωση της θνησιμότητας έγκεινται στη βελτίωση της διάγνωσης παρά στη θεραπεία. Οι ασθενείς με χρόνια θρομβοεμβολική νόσο αποτελούν πολύ μικρό ποσοστό των επιζώντων από ΠΕ. Η αντιπηκτική θεραπεία μειώνει το ποσοστό υποτροπής της ΠΕ σε περίπου 5% σε όλους τους ασθενείς.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]