Κίρρωση του ήπατος

Κίρρωση - polietiologic διαχέονται χρόνια προοδευτική ηπατική νόσο η οποία χαρακτηρίζεται από σημαντική μείωση του αριθμού των λειτουργικών ηπατοκυττάρων, προοδευτική ίνωση αναδιάταξη κανονική παρεγχυματικά δομή και του αγγειακού συστήματος του ήπατος, την εμφάνιση και την ανάπτυξη των κόμβων αναγέννησης σε μεταγενέστερες ηπατική ανεπάρκεια και πυλαία υπέρταση.

[1], [2], [3]

Επιδημιολογία

Η θνησιμότητα από την κίρρωση είναι σε διαφορετικές χώρες από 14 έως 30 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους.

Σε σχέση με το μη αναστρέψιμο της κίρρωσης στην εκτίμηση της επικράτησης του πληθυσμού, το κύριο κριτήριο δεν είναι τόσο δείκτες νοσηρότητας, όπως η θνησιμότητα. Στις χώρες της Δυτικής Ευρώπης και των ΗΠΑ, η συχνότητα σύμφωνα με τις αυτοψίες κυμαίνεται από 3-9%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Αιτίες κίρρωση του ήπατος

Η κίρρωση του ήπατος είναι μια προοδευτική ίνωση, που οδηγεί σε διάχυτη αποδιοργάνωση της φυσιολογικής δομής του ήπατος, που χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό αναγεννητικών κόμβων που περιβάλλεται από πυκνό ινώδη ιστό. Τα συμπτώματα συχνά δεν εμφανίζονται για πολλά χρόνια και συχνά δεν είναι συγκεκριμένα (απώλεια της όρεξης, έως ανορεξία, κόπωση και απώλεια σωματικού βάρους). Τα συμπτώματα στο τερματικό στάδιο περιλαμβάνουν πυλαία υπέρταση, ασκίτη και ηπατική ανεπάρκεια. Η διάγνωση συχνά απαιτεί βιοψία ήπατος. Η θεραπεία είναι γενικά συμπτωματική.

Η κίρρωση του ήπατος είναι μία από τις κύριες αιτίες θανάτου παγκοσμίως. Οι αιτίες αυτής της ασθένειας είναι οι ίδιες με αυτές της ίνωσης. Στις ανεπτυγμένες χώρες, η πλειονότητα των περιπτώσεων οφείλεται σε χρόνια κατάχρηση οινοπνεύματος ή χρόνια ιική ηπατίτιδα. Σε πολλά μέρη της Ασίας και της Αφρικής, κίρρωση του ήπατος αναπτύσσεται στο φόντο της χρόνιας λοιμώδη ηπατίτιδα Β Διάγνωση της νόσου άγνωστης αιτιολογίας βάλτε όλο και λιγότερο, καθώς βρέθηκαν πολλοί λόγοι για την ανάπτυξή της (π.χ., χρόνια ηπατίτιδα C, στεατοηπατίτιδα).

Η ίνωση δεν είναι συνώνυμη με την κίρρωση. Για παράδειγμα, η συγγενής ηπατική ίνωση δεν συνοδεύεται από την ανάπτυξη κίρρωσης. το τελευταίο επίσης δεν εμφανίζεται στη ίνωση της ζώνης 3 σε καρδιακή ανεπάρκεια, στη ζώνη 1 ίνωση χαρακτηριστική της απόφραξης της χοληφόρου οδού, καθώς και στην ινωδοσωματική ίνωση που παρατηρείται σε κοκκιωματώδεις αλλοιώσεις του ήπατος.

Ο σχηματισμός κόμβων χωρίς ίνωση, ο οποίος παρατηρείται κατά τον μερικό κομβικό μετασχηματισμό του ήπατος, δεν είναι επίσης κίρρωση.

Σύμφωνα με τα κριτήρια της αυτοψίας, η κίρρωση του ήπατος είναι μια μη αναστρέψιμη διάχυτη διαδικασία που χαρακτηρίζεται από έντονη αντίδραση ίνωσης, αναδιάρθρωση της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του ήπατος, μετασχηματισμό κόμβων και ενδοηπατικές αγγειακές αναστομώσεις.

Ιογενής ηπατίτιδα

Η ιογενής ηπατίτιδα είναι η αιτία της ιογενούς κίρρωσης σε 10-23,5% των περιπτώσεων. Σύμφωνα με την εικονιστική έκφραση του Ε. M. Tareev, η ιογενής ηπατίτιδα παίζει τον ίδιο ρόλο στην ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος καθώς ο ρευματισμός παίζει στην ανάπτυξη καρδιακών ελαττωμάτων.

Το τελικό αποτέλεσμα στην κίρρωση του ήπατος μπορεί να καταλήξει , χρόνιας ηπατίτιδας Β, χρόνιας ηπατίτιδας C, χρόνια ηπατίτιδα D, και πιθανώς χρόνια ηπατίτιδα Γ Σε 30% των περιπτώσεων (και σύμφωνα με ορισμένες - 50% ) η χρόνια ενεργή ιογενής ηπατίτιδα εξελίσσεται σε κίρρωση. Μεταξύ των χρόνιων φορέων της HBsAg σχηματίζεται κίρρωση του ήπατος στο 10% των περιπτώσεων και σύμφωνα με μορφολογικές μελέτες δειγμάτων βιοψίας σε 20-60% των περιπτώσεων. Η χρόνια ηπατίτιδα Β μετατρέπεται σε κίρρωση σε 2,3% των περιπτώσεων.

Η κίρρωση του ήπατος αναπτύσσεται στο 20-25% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C και στον ιστολογικό έλεγχο των δειγμάτων βιοψίας στο 50%.

Το πιο πολικό είναι ο HCV γονότυπος 1b. Η κίρρωση του HCV παραμένει αντισταθμισμένη για πολλά χρόνια και δεν αναγνωρίζεται.

Το κύριο χαρακτηριστικό της χρόνιας ηπατίτιδας D είναι η υψηλή κίρρωση της. Η κίρρωση του ήπατος αναπτύσσεται σε 13-14% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα D, επιπλέον, σε προγενέστερη ημερομηνία από ό, τι με άλλη ιική ηπατίτιδα, μερικές φορές μόνο για λίγους μήνες.

Υπάρχει μια άποψη ότι η κίρρωση της ιογενούς αιτιολογίας χαρακτηρίζεται από ταχύτερους ρυθμούς προόδου και, κατά συνέπεια, μικρότερη διάρκεια ζωής. Σε ιογενή κίρρωση, 5 χρόνια μετά τη διάγνωση, η θνησιμότητα είναι 70%, ενώ στην περίπτωση αλκοολικής κίρρωσης (υπό την πλήρη παύση της πρόσληψης αλκοόλ), 30%.

Αυτοάνοση ηπατίτιδα

αυτοάνοση ηπατίτιδα χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία, η συχνότητα μετάβασης της σε κίρρωση του ήπατος είναι υψηλότερη και η πρόγνωση είναι πολύ πιο σοβαρή από ό, τι στην ιογενή ηπατίτιδα.

[11], [12], [13], [14], [15]

Χρόνια κατάχρηση αλκοόλ

Η χρόνια αλλεργική τοξίκωση είναι η αιτία της κίρρωσης σε 50% των περιπτώσεων. Η ασθένεια συνήθως αναπτύσσεται 10-15 χρόνια μετά την έναρξη της κατάχρησης οινοπνεύματος. Σύμφωνα με τον Thaler, η κίρρωση αναπτύσσεται σε άνδρες με 60 γραμμάρια κατανάλωσης οινοπνεύματος καθημερινά και 20 γραμμάρια σε γυναίκες κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης περιόδου.

[16], [17], [18], [19]

Γενετικά προκαλούμενες μεταβολικές διαταραχές

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Ανεπάρκεια α1-αντιτρυψίνης

Η α1-αντιτρυψίνη είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που συντίθεται στο ήπαρ. Αναστέλλει την τρυψίνη, την ελαστάση, την κολλαγενάση, τη χυμοθρυψίνη, την πλασμίνη. 24 αλληλόμορφα γονίδια al-αντιτρυψίνης, που κληρονομούνται από τον κωδικοποιητή, έχουν απομονωθεί. Κίρρωση του ήπατος βρίσκεται σε περισσότερο από το ήμισυ των ασθενών που έχουν μία ομόζυγη μορφή ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης. Στο αίμα των ασθενών μειώνεται η συγκέντρωση της α1-αντιτρυψίνης και της α2-σφαιρίνης, ενώ στο ήπαρ σχηματίζονται εναποθέσεις α1-αντιτρυψίνης και αντισώματα. Θεωρείται ότι οι εναποθέσεις α1-αντιτρυψίνης οφείλονται σε προηγούμενη νέκρωση ηπατοκυττάρων. Η ανεπάρκεια της1-αντιθρυψίνης στο αίμα και η απόθεσή της στα ηπατοκύτταρα προκαλούν υπερευαισθησία του ήπατος στις βλαπτικές επιδράσεις του αλκοόλ και άλλων ηπατοτρόπων τοξινών, διαταράσσουν τη σύνθεση και τη μεταφορά πρωτεϊνών. Συχνά, αναπτύσσεται ανεπάρκεια α1-αντιτρυψίνης χολής Κύρια χολική κίρρωση.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Απώλεια ουδεδυλοτρανσφεράσης γαλακτόζης-1-φωσφορικής

Η συγγενής ανεπάρκεια της γαλακτόζης-1-φωσφορική-ουριδιλοτρανσφεράσης οδηγεί στην ανάπτυξη γαλακτοζαιμίας. Ταυτόχρονα, σχηματίζεται κίρρωση πρώιμης παιδικής ηλικίας. Ο μηχανισμός ανάπτυξης αυτής της κίρρωσης είναι άγνωστος.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Ασθένειες συσσώρευσης γλυκογόνου

Η συγγενής ανεπάρκεια του ενζύμου αμυλο-1,6-γλυκοσιδάσης οδηγεί στην ανάπτυξη ασθενειών συσσώρευσης γλυκογόνου και κίρρωσης του ήπατος.

[40], [41], [42]

Η αιμοχρωμάτωση και η ηπατοεγκεφαλική δυστροφία (νόσος Wilson-Konovalov)

Αυτές οι ασθένειες προσδιορίζονται γενετικά και οδηγούν στην ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος.

[43]

Χημικές τοξικές ουσίες και φάρμακα

Η κίρρωση του ήπατος μπορεί να σχηματιστεί υπό την επίδραση των ακόλουθων τοξικών ουσιών:

• βιομηχανικές δηλητήρια (τετραχλωράνθρακα, διμεθυλο νιτροζαμίνη, χλωροφόρμιο, βενζόλιο, νίτρο και αμινο ενώσεις, κλπ.).
• άλατα βαρέων μετάλλων (χρόνια δηλητηρίαση με υδράργυρο, κ.λπ.) ·
• τα μυκητιακά δηλητήρια (φαλλοϊδίνη, φαλολίνη, β-αμαννιτίνη) προκαλούν μαζική νέκρωση του ήπατος, ακολουθούμενη από το σχηματισμό κίρρωσης.
• αφλατοξίνες (που απαντώνται σε υπερχρωματισμένους κόκκους, καλαμπόκι, ρύζι).

Επιπλέον, ορισμένες φαρμακευτικές ουσίες με παρατεταμένη χρήση τους μπορεί να προκαλέσουν την ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος:

• metildofa?
• ισονιαζίδιο;
• παρα-αμινοσαλικυλικό οξύ (PAS).
• iprazid;
• Παρασκευάσματα που περιέχουν αρσενικό.
• εισάγονται σε μεγάλες δόσεις.
• κυτοστατικά (ιδιαίτερα μεθοτρεξάτη) ·
• στεροειδή αναβολικά φάρμακα και ανδρογόνα.

Ανδρογόνα, αναβολικά στεροειδή, μεγάλα ηρεμιστικά μπορούν να προκαλέσουν χολική κίρρωση. Τα υπόλοιπα από τα προαναφερθέντα φάρμακα μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη μετα-νεκρωτικής κίρρωσης ως αποτέλεσμα οξείας επαγόμενης από φάρμακο ηπατίτιδας με υποβιβαστική ή μικρο-εστιακή νέκρωση.

[44], [45]

Απόφραξη της εξωηπατικής και ενδοηπατικής χολοειδούς οδού

Η ενδοεραπεία της απόφραξης των χοληφόρων από την αυτοάνοση γένεση οδηγεί στην ανάπτυξη της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Δευτερογενής χολική κίρρωση αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης διαταραγμένη ροή χολής σε μεγάλο ενδοηπατική και εξωηπατικούς χοληφόρων (χολολιθίαση, φλεγμονώδεις και ουλές ασθένειες των πεπτικών οργάνων, στένωση των χοληφόρων οδών? Όγκου hepatopancreatoduodenal ζώνη? Συγγενείς ανωμαλίες του εξωηπατικών χοληφόρων οδών, κυστική επέκταση s ενδοηπατική κωδικούς χολή - ασθένεια Caroli ). Το πιο ευνοϊκό υπόβαθρο για την ανάπτυξη της κίρρωσης είναι η ατελής απόφραξη του χοληφόρου αγωγού. Η κίρρωση αναπτύσσεται σε 3-18 μήνες. μετά την παραβίαση της ευρεσιτεχνίας.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Παρατεταμένη φλεβική στάση στο ήπαρ

Η παρατεταμένη φλεβική συμφόρηση στο ήπαρ συμβάλλει στην ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος. Η φλεβική συμφόρηση προκαλείται συχνότερα από την καρδιακή ανεπάρκεια (ιδιαίτερα στην τρικυκλική ανεπάρκεια), λιγότερο συχνά από τη στεφανιαία περικαρδίτιδα και την ενδοφλεβίτιδα από ηπατική φλέβα (ασθένεια Budd-Chiari).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Η συνδυασμένη επίδραση των αιτιολογικών παραγόντων

Περίπου το 50% όλων των κίρρωση του ήπατος αναπτύσσεται υπό την επίδραση πολλών αιτιολογικών παραγόντων. Η ενεργή ιογενής ηπατίτιδα Β και η κατάχρηση οινοπνεύματος, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και ο χρόνιος αλκοολισμός συνδυάζονται συχνότερα. Άλλοι συνδυασμοί αιτιολογικών παραγόντων είναι δυνατοί.

Νόσου Randyu-Osler

νόσος Osler-Rendu (κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία) - σπάνια αιτία της κίρρωσης, η οποία θεωρείται μια ειδική εκδήλωση της νόσου αναπτύσσεται, κατά πάσα πιθανότητα λόγω των εγγενών κατωτερότητας αγγειακό σύστημα του ήπατος και σε συνδυασμό με την ανάπτυξη των αρτηριοφλεβώδεις ανευρύσματος.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Κρυπτογονική κίρρωση

Η κίρρωση του ήπατος άγνωστης αιτιολογίας (κρυπτογενής) αναπτύσσεται σε 12-40% των περιπτώσεων. Η κρυπτογενής κίρρωση περιλαμβάνει πρωτοπαθή χολική κίρρωση του ήπατος, κίρρωση σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών. έως 5 χρόνια στην Ινδία και σε άλλα.

Η αιτία της κίρρωσης μπορεί να είναι άλλοι παράγοντες:

• Υποσιτισμός
• Λοιμώξεις. Η πλασμοδία της ελονοσίας δεν προκαλεί κίρρωση. Η κίρρωση της ελονοσίας φαίνεται ότι οφείλεται σε υποσιτισμό ή ιική ηπατίτιδα.
• Η σύφιλη μπορεί να προκαλέσει κίρρωση μόνο στα νεογέννητα.
• Στη σχιστοσωμίαση, παράσιτα αυγά προκαλούν την ανάπτυξη ινώδους ιστού στις περιοχές πύλης. Σε ορισμένες χώρες, η πραγματική αιτία κίρρωσης όταν συνδυάζεται με σχιστοσωμίαση μπορεί να είναι άλλη ασθένεια, όπως η ιογενής ηπατίτιδα C.
• Granulomatosis Τα εστιακά κοκκώματα, όπως η βρουκέλλωση, η φυματίωση και η σαρκοείδωση, επιλύονται με την ανάπτυξη ίνωσης, αλλά δεν υπάρχουν κόμβοι αναγέννησης.
• Η κρυπτογενής κίρρωση είναι μια συλλογική έννοια και αναφέρεται σε κίρρωση ασαφούς αιτιολογίας. Η συχνότητά τους διαφέρει από χώρα σε χώρα. στο Ηνωμένο Βασίλειο, η κρυπτογενής κίρρωση αποτελεί το 5-10% όλων της κίρρωσης του ήπατος - και στις χώρες με υψηλότερο ποσοστό αλκοολισμού, για παράδειγμα στη Γαλλία ή στις βιομηχανικές περιοχές των Ηνωμένων Πολιτειών, η συχνότητά τους είναι ακόμη χαμηλότερη. Η διάγνωση κρυπτογονικής κίρρωσης θα γίνεται λιγότερο συχνά καθώς αυξάνονται οι ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις. Ανάπτυξη μεθόδων εντοπισμό HBsAg και αντισωμάτων στον ιό της ηπατίτιδας C αφέθηκε να καθιερώσει ότι πολλές περιπτώσεις κίρρωσης, που θεωρήθηκαν προηγουμένως κρυπτογόνες, οφείλονται σε ιική ηπατίτιδα. Η ανίχνευση αντισωμάτων στα μιτοχόνδρια και στους λείους μύες, καθώς και μια πιο εμπεριστατωμένη ανάλυση των ιστολογικών αλλαγών στο ήπαρ, καθιστούν δυνατή την απονομή μέρους κρυπτογονικής κίρρωσης σε αυτοάνοση χρόνια ηπατίτιδα και PBC. Σε ορισμένους ασθενείς, η κρυπτογενής κίρρωση του ήπατος μπορεί να οφείλεται στον αλκοολισμό, τον οποίο αμφισβητούν ή έχουν ξεχάσει όλα αυτά τα χρόνια. Ωστόσο, σε μερικούς ασθενείς, η κίρρωση πρέπει να αναγνωρίζεται ως κρυπτογονική.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Παθογένεση

Υπάρχουν μεμονωμένες διαφορές στο ρυθμό εξέλιξης της ίνωσης με μετασχηματισμό σε κίρρωση, τη μορφολογική εικόνα της κίρρωσης, παρά τον ίδιο ζημιογόνο παράγοντα. Οι λόγοι για αυτές τις διαφορές είναι άγνωστοι.

Σε απόκριση της βλάβης, οι ρυθμιστές ανάπτυξης προκαλούν ηπατοκυτταρική υπερπλασία (ανάπτυξη αναγεννητικών κόμβων) και αρτηριακή ανάπτυξη (αγγειογένεση). Οι κυτοκίνες και οι παράγοντες ανάπτυξης του ήπατος (για παράδειγμα, αυξητικός παράγοντας επιθηλίου, αυξητικός παράγοντας ηπατοκυττάρων, παράγοντας μετασχηματισμού άλφα, παράγοντας νέκρωσης όγκου) διακρίνονται από τους ρυθμιστές ανάπτυξης. Η ινσουλίνη, η γλυκαγόνη και η ενδοηπατική ροή αίματος είναι επίσης ζωτικής σημασίας για το σχηματισμό κόμβων.

Η αγγειογένεση οδηγεί στο σχηματισμό νέων αγγείων εντός του ινώδους ιστού που περιβάλλει τους κόμβους. Αυτές οι ενδοαγγειακές "γέφυρες" συνδέουν τα αγγεία της ηπατικής αρτηρίας και της πυλαίας φλέβας με τα ηπατικά φλεβίδια, αποκαθιστώντας την ενδοηπατική ροή αίματος. Αυτές οι αγγειακές συνδέσεις παρέχουν φλεβική εκροή ενός σχετικά χαμηλού όγκου με αυξημένη πίεση, η οποία δεν είναι ικανή να δέχεται έναν τόσο μεγάλο όγκο αίματος, αυξάνοντας έτσι την πίεση στην πυλαία φλέβα. Τέτοιες αλλαγές στη ροή αίματος στους κόμβους μαζί με τη συμπίεση των ηπατικών φλεβών και των αναγεννητικών κόμβων συμβάλλουν στην ανάπτυξη της πυλαίας υπέρτασης.

Η κίρρωση του ήπατος μπορεί να προκαλέσει δεξιά-προς-αριστερά ενδοπνευμονική ελιγμούς και εξασθενημένο αερισμό / διάχυση και, κατά συνέπεια, υποξία. Η προοδευτική απώλεια της ηπατικής λειτουργίας οδηγεί σε ηπατική ανεπάρκεια και ασκίτη. Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα συχνά περιπλέκει την πορεία της κίρρωσης, ιδιαίτερα της κίρρωσης, η οποία είναι συνέπεια χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Β και C, αιμοχρωμάτωση, αλκοολική ηπατική νόσο, ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης και γλυκογόνωση.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Γαστοπαθολογία

Σε αυτήν την ασθένεια, η αναγέννηση των κόμβων και η ίνωση συμβαίνουν ταυτόχρονα. Πλήρως παραμορφωμένοι ήπατοι κόμβοι, κόμβοι χωρίς ίνωση (οζώδης αναγεννητική υπερπλασία) και συγγενής ίνωση (δηλ. Διαδεδομένη ίνωση χωρίς αναγεννητικούς κόμβους) δεν είναι αληθής κίρρωση. Η νόσος μπορεί να είναι μικρο-δακτυλιοειδής ή μακρόσωμη. Η μικροσωματική εκδοχή χαρακτηρίζεται από ομοιόμορφα μικρούς κόμβους (διάμετρο <3 mm) και παχύρρευστα συσσωματωμένα τούφες συνδετικού ιστού. Κατά κανόνα, δεν υπάρχει λοβωτική δομή στους κόμβους. τα τερματικά (κεντρικά) ηπατικά φλεβίδια και οι πύλες τριάδας αποδιοργανώνονται. Με την πάροδο του χρόνου, αναπτύσσεται συχνά η μακροδιαμορφωμένη παραλλαγή, στην οποία οι κόμβοι έχουν διαφορετικό μέγεθος (από 3 έως 5 εκατοστά σε διάμετρο) και περιέχουν κάποια αρκετά φυσιολογική λοβωτική δομή των πύλων τριάδων και των κεντρικών φλεβών. Οι μεγάλες ινώδεις δέσμες διαφορετικού πάχους περιβάλλουν μεγάλους κόμβους. Η καταστροφή της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του ήπατος συνεπάγεται συγκέντρωση θυλάκων πύλης εντός των ινωδών κορδονιών. Η μεικτή εκδοχή (ατελής ενδιάμεση κίρρωση του ήπατος) συνδυάζει στοιχεία μικροσωματιδιακών και μακροδιαμορφωμένων παραλλαγών.

Η παθογένεση της κίρρωσης του ήπατος καθορίζεται από τα αιτιολογικά χαρακτηριστικά, καθώς και από τον μηχανισμό της αυτοδιαθετικής κίρρωσης, κοινής σε όλες τις μορφές αυτής της νόσου.

Η ιογενής κίρρωση αναπτύσσεται λόγω της εμμονής μιας ιογενούς λοίμωξης και της προκύπτουσας ανοσοφλεγμονώδους διαδικασίας, της κυτταροπαθητικής (ηπατοτοξικής) επίδρασης του ιού της ηπατίτιδας D και του ιού της ηπατίτιδας C, την ανάπτυξη αυτοάνοσων αντιδράσεων.

Στην ανάπτυξη της αυτοάνοσης κίρρωσης, ο κύριος ρόλος παίζει αυτοάνοσες αντιδράσεις, οι οποίες προκαλούν έντονη ανοσο-φλεγμονώδη διαδικασία με νέκρωση του ιστού του ήπατος.

Στην παθογένεση της αλκοολική κίρρωση κορυφαίους αξία βλάβη αποκτούν ηπατοκυττάρων αλκοόλη και μεταβολικό προϊόν της ακεταλδεϋδης, η ανάπτυξη της αυτοάνοσης φλεγμονώδους διαδικασίας (σε απόκριση σε Εναπόθεση σε αλκοολική ηπατική υαλώδη), διέγερση της ίνωσης στο ήπαρ υπό την επήρεια αλκοόλ.

Σε καρδιακής προέλευσης (στάσιμη) κίρρωση είναι σημαντική μείωση της καρδιακής παροχής, παλίνδρομη φλεβική στάση, μειωμένη πίεση αιμάτωσης αίματος που εισάγεται στο ήπαρ, ηπατοκύτταρα ανάπτυξη υποξία, η οποία οδηγεί στην ατροφία και νέκρωση των ηπατοκυττάρων, ιδίως στο κεντρικό τμήμα των ηπατικών λοβίων.

Σε όλες τις περιπτώσεις κίρρωσης του ήπατος, ο κεντρικός μηχανισμός στην παθογένεση είναι ο μηχανισμός της αυτο-προόδου της κίρρωσης και η διέγερση του σχηματισμού του συνδετικού ιστού.

Ο μηχανισμός αυτο-προόδου της κίρρωσης του ήπατος έχει ως εξής. Ο αρχικός παράγοντας στη μορφογένεση της κίρρωσης είναι ο θάνατος του ηπατικού παρεγχύματος. Σε μετανεκρωτική κίρρωση του ήπατος, εμφανίζεται μαζική ή υποβιβαστική νέκρωση του παρεγχύματος. Στον τόπο των χαμένων ηπατοκυττάρων, ο πυρήνας της ρετικουλίνης υποχωρεί, σχηματίζεται μια οργανική ουλή. Σκάφη της πορνείας που πλησιάζουν την κεντρική φλέβα. Δημιουργούνται συνθήκες για το πέρασμα του αίματος από την ηπατική αρτηρία και το σύστημα φλεβικής φλέβας στην κεντρική φλέβα παρακάμπτοντας τα ημιτονοειδή που βρίσκονται κοντά σε άθικτες περιοχές του ήπατος. Υπό κανονικές συνθήκες, Βιέννη πύλης και ηπατική αρτηρία μέσω του τερματικού πλάκα δίνοντας αιμοφόρα αγγεία του αίματος τους που βρίσκονται μεταξύ των ηπατοκυττάρων δοκών στην λοβίων, και στη συνέχεια πέφτει από τα κολποειδή του αίματος στην κεντρική (ηπατική) φλέβα.

Η ροή του αίματος, παρακάμπτοντας τα ημιτονοειδή στις ακέραιες περιοχές του ήπατος, οδηγεί στον ισχαιμικό τους και στη συνέχεια στη νέκρωση. Με τη νέκρωση, εκκρίνονται ουσίες που διεγείρουν την αναγέννηση του ήπατος, αναπτύσσονται κόμβοι αναγέννησης, οι οποίοι συμπιέζουν αιμοφόρα αγγεία και συμβάλλουν σε περαιτέρω διαταραχή της ροής αίματος στο ήπαρ.

Τα προϊόντα αποσύνθεσης των ηπατοκυττάρων διεγείρουν τη φλεγμονώδη απόκριση, σχηματίζονται φλεγμονώδεις διηθήσεις, οι οποίες εξαπλώνονται από τα πεδία πυλαίας στα κεντρικά τμήματα των λοβών και συμβάλλουν στην ανάπτυξη του μετασυναντιδοειδούς μπλοκ.

Η φλεγμονώδης διαδικασία στην κίρρωση του ήπατος χαρακτηρίζεται από έντονη ίνωση. Τα διαφράγματα των συνδετικών ιστών σχηματίζονται. Περιέχουν αγγειακές αναστομώσεις, συνδέουν τις κεντρικές φλέβες και τις πύλες της θύρας, ο λοβός κατακερματίζεται σε ψευδο-τμήματα. Η σχέση μεταξύ των πυλών αγγείων και της κεντρικής φλέβας μεταβάλλεται στα ψευδο-τμήματα, η κεντρική φλέβα δεν βρίσκεται στο κέντρο του ψευδο-τμήματος και δεν υπάρχουν πύλες τριγώνων γύρω από την περιφέρεια. Τα ψευδο-τμήματα περικλείονται από διαφράγματα συνδετικού ιστού που περιέχουν αγγεία που συνδέουν τις κεντρικές φλέβες με τα κλαδιά της ηπατικής φλέβας (ενδοεπτικά παρακέντια). Το αίμα εισέρχεται αμέσως στο σύστημα της ηπατικής φλέβας, παρακάμπτοντας το παρεγχύσιμο του παρεγχύματος, προκαλώντας ισχαιμία και νέκρωση. Αυτό διευκολύνεται επίσης από τη μηχανική συμπίεση των φλεβικών αγγείων του συκωτιού από τον συνδετικό ιστό.

Οι κόμβοι αναγέννησης έχουν τη δική τους πρόσφατα σχηματισμένη πύλη, αναπτύσσονται αναστομώσεις μεταξύ της πυλαίας φλέβας και της ηπατικής αρτηρίας και της ηπατικής φλέβας.

Στην παθογένεση όλων των τύπων κίρρωσης του ήπατος, η ενεργοποίηση της υπεροξείδωσης των λιπιδίων, ο σχηματισμός ελεύθερων ριζών και υπεροξειδίων, που βλάπτουν τα ηπατοκύτταρα και συμβάλλουν στη νέκρωση τους, έχει επίσης μεγάλη σημασία.

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναφερθεί οι ρόλοι των κέχων στην παθογένεση της κίρρωσης του ήπατος. Τα Keylons είναι ειδικοί για τους ιστούς, αλλά μη ειδικοί μιτωτικοί αναστολείς που ελέγχουν την ανάπτυξη ιστού καταστέλλοντας την κυτταρική διαίρεση. Βρίσκονται στα κύτταρα όλων των ιστών. Τα κεδύλια είναι πεπτίδια ή γλυκοπεπτίδια, η δράση τους πραγματοποιείται σύμφωνα με την αρχή της αρνητικής ανάδρασης. Υπάρχουν δύο τύποι chalons:

• ο πρώτος τύπος χαλόνων παρεμποδίζει τη μετάπτωση των κυττάρων που προετοιμάζονται για διαίρεση από τη φάση G του κυτταρικού κύκλου στη φάση S,
• οι χαλόνες δεύτερης κατηγορίας εμποδίζουν τη μετάβαση των κυττάρων από τη φάση G2 στη μίτωση.

Η επιστημονική έρευνα έχει διαπιστώσει ότι ένα εκχύλισμα από το ήπαρ των ασθενών με ενεργή κίρρωση του ήπατος όχι μόνο δεν έχει ανασταλτικό αποτέλεσμα, αλλά προκαλεί ακόμη και σημαντική διέγερση της μιτωτικής δραστηριότητας των ηπατοκυττάρων στο αναγεννητικό ήπαρ. Αυτό υποδηλώνει ότι οι Keilons συμβάλλουν στην ανάπτυξη κόμβων αναγέννησης στην κίρρωση του ήπατος.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

Ανάπτυξη της κίρρωσης του ήπατος

Η νέκρωση προκαλεί ορισμένες αλλαγές στο ήπαρ. η σημαντικότερη από αυτές είναι η κατάρρευση των ηπατικών λοβών, ο διάχυτος σχηματισμός ινώδους διαφράγματος και η εμφάνιση των κόμβων αναγέννησης. Ανεξάρτητα από την αιτιολογία της νέκρωσης, η ιστολογική εικόνα στη μελέτη του ήπατος είναι πάντα η ίδια. Η ίδια η νέκρωση στη νεκροψία δεν μπορεί πλέον να ανιχνευθεί.

Μετά την νέκρωση των ηπατοκυττάρων αναπτύσσεται η ίνωση. Έτσι, μετά την πυλαία ηπατίτιδα στη θύρα 1 εμφανίζονται τα ινώδη διαφράγματα portoportal. Η νεκρωτική αποστράγγιση στη ζώνη 3 οδηγεί στην ανάπτυξη ίνωσης-κεντρικής ίνωσης. Μετά από εστιακή νέκρωση αναπτύσσεται εστιακή (εστιακή) ίνωση. Στις περιοχές κυτταρικού θανάτου σχηματίζονται κόμβοι αναγέννησης, οι οποίοι διαταράσσουν την κανονική αρχιτεκτονική του ήπατος και οδηγούν στην ανάπτυξη κίρρωσης.

Στην περιφέρεια των κόμβων αναγέννησης στην περιοχή του κεντρικού σηπτικού διαφράγματος διατηρούνται τα ημιτονοειδή. Η παροχή αίματος από την πυλαία φλέβα του λειτουργικού ιστού του ήπατος, ιδίως του κεντρικού τμήματος των κόμβων (ζώνη 3), διακόπτεται, γεγονός που μπορεί να συμβάλει στην πρόοδο της κίρρωσης ακόμη και μετά την εξάλειψη της αιτίας. Μια παθολογική μήτρα κολλαγόνου σχηματίζεται στο χώρο Disse, εμποδίζοντας τον φυσιολογικό μεταβολισμό μεταξύ του αίματος των ημιτονοειδών και των ηπατοκυττάρων.

Οι ινοβλάστες εμφανίζονται γύρω από τα νεκρά ηπατοκύτταρα και τους πολλαπλασιαστικούς αγωγούς. Η ίνωση (κολλαγοποίηση) είναι ακόμα αναστρέψιμη στην αρχή, αλλά μετά τον σχηματισμό στη ζώνη 1 και στα τμήματα των κυττάρων που δεν περιέχουν κύτταρα, γίνεται μη αναστρέψιμη. Ο εντοπισμός των ινωδών διαφραγμάτων εξαρτάται από την αιτία της κίρρωσης. Για παράδειγμα, στην αιμοχρωμάτωση, η εναπόθεση σιδήρου προκαλεί ίνωση της ζώνης πύλης, και στον αλκοολισμό, η ίνωση της ζώνης 3 κυριαρχεί.

Κανονικά, η μήτρα συνδετικού ιστού του ήπατος περιέχει κολλαγόνο τύπου IV, λαμινίνη, θειική ηπαράνη, πρωτεογλυκάνη και φιμπρονεκτίνη. Όλα βρίσκονται στη βασική μεμβράνη. Η βλάβη στο ήπαρ συνεπάγεται αύξηση της εξωκυτταρικής μήτρας, η οποία περιέχει τους τύπους κολλαγόνου Ι και ΙΙΙ, που σχηματίζουν ινίδια, καθώς και πρωτεογλυκάνες, φιμπρονεκτίνη, υαλουρονικό οξύ και άλλα γλυκοσυζεύγματα μήτρας.

Ο σχηματισμός ινώδους ουλή είναι το αποτέλεσμα της επικράτησης των διαδικασιών σχηματισμού της εξωκυτταρικής μήτρας κατά την καταστροφή της. Πρόκειται για πολύπλοκες και πολυσωματικές διαδικασίες.

Πιθανόν, στο μέλλον, η καλύτερη κατανόησή τους θα καταστήσει δυνατή την ανάπτυξη νέων μεθόδων θεραπείας. Η ίνωση στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξης είναι μια αναστρέψιμη διαδικασία. η κίρρωση του ήπατος, η οποία χαρακτηρίζεται από εγκάρσιες συνδέσεις μεταξύ ινών κολλαγόνου και κόμβων αναγέννησης, είναι μη αναστρέψιμη.

Το ηπατικό κυψελοειδές κύτταρο (που ονομάζεται επίσης λιποκύτταρο, κύτταρο αποθήκευσης λίπους, κύτταρο Ito, περικυτίτιδα) είναι σημαντικός συμμετέχων στη ιογενεσία. Βρίσκεται στο χώρο Disse μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων και της επιφάνειας των ηπατοκυττάρων που βλέπουν στο ημιτονοειδές. Παρόμοια περιβλαστικά κύτταρα βρίσκονται στα νεφρά και τους άλλους ιστούς. Σε ηρεμία στα κυλινδρικά κύτταρα του ήπατος υπάρχουν σταγονίδια λίπους που περιέχουν βιταμίνης Α. Περιέχουν τα κύρια αποθέματα των ρετινοειδών του σώματος. Τα κύτταρα εκφράζουν την πρωτεΐνη που σχηματίζει νήμα, που βρίσκεται στον μυϊκό ιστό.

Η βλάβη στο ήπαρ ενεργοποιεί τα κυλινδρικά κύτταρα. Αυτά πολλαπλασιάζονται και αυξάνονται, οι σταγόνες λίπους που περιέχουν ρετινοειδή εξαφανίζονται από αυτές, το ακατέργαστο ενδοπλασματικό δίκτυο αυξάνεται, εμφανίζεται μια συγκεκριμένη πρωτεΐνη α-ακτίνης λείου μυός. Ο αριθμός των υποδοχέων στις κυτοκίνες που διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό και την ινογένεση αυξάνεται. Προς το παρόν, οι παράγοντες ενεργοποίησης των κυψελιδωτών κυττάρων είναι κακώς κατανοητοί. Ίσως κάποια σημασία να μετασχηματίζει τον αυξητικό παράγοντα-βήτα (ΤΟΡ-β), που εκκρίνεται από τα κύτταρα του Kupffer. Επιπροσθέτως, οι παράγοντες ενεργοποίησης των κυττάρων stellate μπορούν επίσης να εκκρίνονται από τα ηπατοκύτταρα, τα αιμοπετάλια και τα λεμφοκύτταρα.

Οι κυτοκίνες που δρουν σε ενεργοποιημένα κύτταρα μπορούν να προκαλέσουν πολλαπλασιασμό (για παράδειγμα, αυξητικό παράγοντα αιμοπεταλίων) και να διεγείρουν ινογένεση (για παράδειγμα, ΤΟΡ-β). Ένας αριθμός άλλων αυξητικών παραγόντων και κυτοκινών δρουν επίσης σε κυλινδρικά κύτταρα, συμπεριλαμβανομένου του παράγοντα ανάπτυξης ινοβλαστών, της ιντερλευκίνης-1 (IL-1), του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGF) και του παράγοντα νέκρωσης όγκων α (ΤΝΡ-άλφα). Ορισμένα από αυτά εκκρίνονται από τα κύτταρα Kupffer, καθώς και από τα ίδια τα κυψελιδικά κύτταρα, παρέχοντας αυτοκρινή ρύθμιση. Επιπλέον, τα κύτταρα stellate επηρεάζονται από την ακεταλδεϋδη, η οποία σχηματίζεται κατά τη διάρκεια του μεταβολισμού της αλκοόλης, και τα προϊόντα υπεροξειδώσεως λιπιδίων, τα οποία σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της βλαπτικής επίδρασης αλκοόλης ή περίσσειας σιδήρου. Ο πολλαπλασιασμός των κυψελιδικών κυττάρων διεγείρει τη θρομβίνη. Η βλάβη της εξωκυτταρικής μήτρας από τα κυλινδρικά κύτταρα συμβάλλει στην ενεργοποίησή τους.

Τα ενεργοποιημένα κύτταρα stellate (μυοϊνοβλάστες) αποκτούν χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά των λείων μυϊκών κυττάρων και είναι ικανά συστολής. Συνθέτουν την ενδοθηλίνη-1, η οποία μπορεί να προκαλέσει τη μείωση τους. Έτσι, αυτά τα κύτταρα μπορούν επίσης να συμμετέχουν στη ρύθμιση της ροής του αίματος.

Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας στο σχηματισμό ινώδους ιστού είναι η διάσπαση των πρωτεϊνών μήτρας. Παρέχεται από έναν αριθμό ενζύμων που ονομάζονται μεταλλοπρωτεϊνάσες. Υπάρχουν 3 κύριες ομάδες αυτών των ενζύμων: κολλαγενάση, ζελατινάση και στρομελυσίνες. Οι κολλαγενάσες καταστρέφουν το διάμεσο κολλαγόνο (τύποι Ι, II και III), ζελατινάσες - κολλαγόνο των βασικών μεμβρανών (τύπου IV) και ζελατίνη. Οι στρωμελυσίνες μπορούν να καταστρέψουν πολλές άλλες πρωτεΐνες, συμπεριλαμβανομένων των πρωτεογλυκανών, της λαμινίνης, των ζελατίνων και της φιμπρονεκτίνης. Η σύνθεση αυτών των ενζύμων εμφανίζεται κυρίως σε κύτταρα Kupffer και σε ενεργοποιημένα κύτταρα stellate. Η δραστικότητα των μεταλλοπρωτεϊνασών καταστέλλεται από τους αναστολείς ιστών των μεταλλοπρωτεϊνασών (TIMP). Τα ενεργοποιημένα κύτταρα stellate εκκρίνουν το ΤΙΜΡ-1 και συνεπώς παίζουν σημαντικό ρόλο όχι μόνο στη σύνθεση του ινώδους ιστού, αλλά και στην καταστροφή της μήτρας. Έχει διαπιστωθεί ότι στην αλκοολική ηπατική νόσος, στα κυοφοδιακά και τα κιρρωτικά στάδια, το περιεχόμενο του TIMP αυξάνεται στο αίμα.

Μετά από βλάβη στο ήπαρ, οι πρώιμες αλλαγές στη μήτρα στο χώρο Disse, η απόθεση κολλαγόνου τύπου I, III και V, που συνθέτουν τα ινίδια, και η φιμπρονεκτίνη, έχουν μεγάλη σημασία. Τα ημιτονοειδή μετατρέπονται σε τριχοειδή αγγεία ("τριχοειδή"), εξαφανίζονται τα φαινόστρα του ενδοθηλίου, τα οποία διαταράσσουν τον μεταβολισμό μεταξύ των ηπατοκυττάρων και του αίματος. Το πείραμα έδειξε ότι η στένωση των ημιτονοειδών αυξάνει την αγγειακή αντίσταση στο ήπαρ και προκαλεί πυλαία υπέρταση. Η πρόοδος της ίνωσης διαταράσσει την αρχιτεκτονική του ήπατος και προκαλεί την ανάπτυξη κίρρωσης και πυλαίας υπέρτασης.

[94], [95], [96], [97]

Κυτοκίνες και αυξητικοί παράγοντες στο ήπαρ

Εκτός από τη συμμετοχή στην ινωδογένεση, οι κυτοκίνες εκτελούν πολλές άλλες λειτουργίες. Αυτές οι πρωτεΐνες δρουν σαν ορμόνες, συντονίζουν την κυτταρική διαφοροποίηση και διατηρούν ή αποκαθιστούν την φυσιολογική ομοιόσταση. Παρέχουν όχι μόνο ενδοεπικές ενδοκυτταρικές αλληλεπιδράσεις, αλλά και τη σύνδεση του ήπατος με άλλα όργανα. Οι κυτοκίνες εμπλέκονται στη ρύθμιση του μεταβολισμού των αμινοξέων, των πρωτεϊνών, των υδατανθράκων, των λιπιδίων και των μετάλλων. Αυτά αλληλεπιδρούν με κλασικές ορμόνες όπως τα γλυκοκορτικοειδή. Δεδομένου ότι πολλές κυτοκίνες, εκτός από τα ειδικά προ-φλεγμονώδη αποτελέσματα, δρουν σαν αυξητικοί παράγοντες, οι προσπάθειες διαχωρισμού κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων φαίνονται να είναι κάπως τεχνητές.

Προφλεγμονώδεις κυτοκίνες όπως ΤΝΡ-α, IL-1 και IL-6 σχηματίζονται στο ήπαρ, κυρίως σε κύτταρα Kupffer. Επιπλέον, οι κυτοκίνες αίματος απενεργοποιούνται στο ήπαρ, γεγονός που αποδυναμώνει τη συστηματική τους δράση. Ίσως μια παραβίαση αυτής της αδρανοποίησης στην κίρρωση είναι η αιτία κάποιων από τις παρατηρούμενες ανοσιακές διαταραχές.

Οι κυτοκίνες σχηματίζονται με τη συμμετοχή μονοκυττάρων και μακροφάγων ενεργοποιημένων από ενδοτοξίνη που εκκρίνεται στο έντερο. Η ενδοτοξαιμία στην κίρρωση προκαλείται από την αύξηση της διαπερατότητας του εντερικού τοιχώματος και την καταστολή της δράσης των κυττάρων του Kupffer, τα οποία, απορροφώντας την ενδοτοξίνη, την εξουδετερώνουν και την απομακρύνουν. Αυτό οδηγεί στην παραγωγή περίσσειας μονοκινών.

Οι κυτοκίνες προκαλούν ορισμένες συστηματικές εκδηλώσεις κίρρωσης, όπως πυρετό και ανορεξία. TNF-a, IL-1 και ιντερφερόνη και ενισχύουν τη σύνθεση λιπαρών οξέων, ως αποτέλεσμα της οποίας αναπτύσσεται λιπώδης διήθηση του ήπατος.

Οι κυτοκίνες αναστέλλουν την αναγέννηση του ήπατος. Υπό την επίδραση των IL-6, IL-1 και TNF-α, η σύνθεση των πρωτεϊνών της οξείας φάσης, συμπεριλαμβανομένης της Ο-αντιδρώσας πρωτεΐνης, του Α-αμυλοειδούς, της απτοσφαιρίνης, του συμπληρώματος του παράγοντα Β και της άλφα1-αντιτρυψίνης αρχίζει στο ήπαρ.

Μία ασυνήθιστα υψηλή ικανότητα του ήπατος να αναγεννάται είναι γνωστή ακόμα και μετά από σημαντική βλάβη, για παράδειγμα, σε ιογενή ηπατίτιδα ή ως αποτέλεσμα της εκτομής της. Η αναγέννηση αρχίζει με την αλληλεπίδραση αυξητικών παραγόντων με συγκεκριμένους υποδοχείς κυτταρικής μεμβράνης.

Ο αυξητικός παράγοντας των ηπατοκυττάρων είναι ο πιο ισχυρός διεγέρτης της σύνθεσης ϋΝΑ από ώριμα ηπατοκύτταρα, ο οποίος αρχίζει την αναγέννηση του ήπατος μετά από τραυματισμό. Ωστόσο, μπορεί να συντεθεί όχι μόνο από τα κύτταρα του ήπατος (συμπεριλαμβανομένων των κυττάρων stellate), αλλά και από τα κύτταρα άλλων ιστών, καθώς και από κύτταρα όγκου. Η σύνθεσή του ρυθμίζεται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, γλυκοκορτικοειδών. Υπό την επίδραση του TGF, αυξάνεται επίσης η ανάπτυξη άλλων τύπων κυττάρων, όπως τα μελανοκύτταρα και τα αιματοποιητικά κύτταρα.

Ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας (EGF) σχηματίζεται στα ηπατοκύτταρα κατά την αναγέννηση. Στη μεμβράνη των ηπατοκυττάρων υπάρχει μεγάλος αριθμός υποδοχέων EGF. Επιπλέον, υπάρχουν υποδοχείς στον πυρήνα του ηπατοκυττάρου. Ο πιο δραστικός EGF απορροφάται στη ζώνη 1, όπου η αναγέννηση είναι ιδιαίτερα έντονη.

Μετασχηματισμός αυξητικού παράγοντα α. (ΤΟΡ-άλφα) έχει ένα τμήμα αλυσίδας που είναι 30-40% του μήκους του μορίου του, το οποίο είναι ομόλογο προς τον EGF και μπορεί να δεσμεύεται με υποδοχείς EGF, διεγείροντας την αναπαραγωγή των ηπατοκυττάρων.

Ο μετασχηματισμός του αυξητικού παράγοντα beta1 (TGF-beta1) είναι πιθανώς ο κύριος αναστολέας του πολλαπλασιασμού των ηπατοκυττάρων. κατά την αναγέννηση του ήπατος, απελευθερώνεται σε μεγάλες ποσότητες από μη-παρεγχυματικά κύτταρα. Στο πείραμα σε κυτταρικές καλλιέργειες, ο ΤΟΡ-βήτα1 άσκησε τόσο διεγερτικά όσο και ανασταλτικά αποτελέσματα, τα οποία εξαρτώνται από τη φύση των κυττάρων και τις συνθήκες καλλιέργειας αυτών.

Η πρόσληψη αμινοξέων από την καλλιέργεια ηπατοκυττάρων υπό την επίδραση του EGF ενισχύεται και υπό την επίδραση των ΤΟΡ-β. Μειώνεται.

Η επίδραση όλων των αυξητικών παραγόντων και κυτοκινών πραγματοποιείται μόνο σε αλληλεπίδραση μεταξύ τους. Ο μηχανισμός αυτής της αλληλεπίδρασης είναι πολύπλοκος, ο όγκος των πληροφοριών σχετικά με αυτό αυξάνεται με ταχείς ρυθμούς.

[98]

Παρακολούθηση της ινωδογένεσης

Ο μεταβολισμός του συνδετικού ιστού περιλαμβάνει συγκεκριμένες πρωτεΐνες και μεταβολικά προϊόντα, των οποίων το περιεχόμενο, όταν εισέρχονται στο πλάσμα, μπορεί να προσδιοριστεί. Δυστυχώς, τα δεδομένα που λαμβάνονται εδώ αντικατοπτρίζουν τη δραστηριότητα της ινωδογόνωσης στο σώμα ως σύνολο και όχι στο ήπαρ.

Κατά τη διάρκεια της σύνθεσης ινιδίων κολλαγόνου τύπου III από το μόριο προκολλαγόνου, απελευθερώνεται το αμινοτερματικό πεπτίδιο του προκολλαγόνου τύπου III (Ρ-ΙΙΙ-Ρ). Η περιεκτικότητά του σε ορό δεν έχει διαγνωστική αξία, αλλά επιτρέπει την παρακολούθηση της ινώδους ινωδογένεσης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αλκοολισμό. Σε χρόνιες ηπατικές παθήσεις, πρωτοπαθή χολική κίρρωση (PBC) και αιμοχρωμάτωση, ένα αυξημένο επίπεδο Ρ-ΙΙΙ-Ρ μπορεί να αντανακλά φλεγμονή και νέκρωση και όχι ίνωση. Το επίπεδο αυτού του πεπτιδίου είναι αυξημένο σε παιδιά, έγκυες γυναίκες και ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Έχουν μελετηθεί άλλες ουσίες: προπεπτίδιο προκολλαγόνου τύπου IV, λαμινίνη, ινδουλίνη, υαλουρονικό οξύ, TIMP-1 και ιντεγκρίνη-βήτα 1. Γενικά, αυτοί οι παράγοντες έχουν περισσότερο επιστημονικό ενδιαφέρον και δεν έχουν κλινική σημασία. Στη διάγνωση της ίνωσης και της κίρρωσης του ήπατος, οι ορολογικές εξετάσεις δεν μπορούν να αντικαταστήσουν τη βιοψία του ήπατος.

[99], [100], [101], [102], [103]

Παθογένεια της πυλαίας υπέρτασης

πύλης είναι το πιο σημαντικό σύνδρομο κίρρωσης του ήπατος και έχει πολύπλοκη γένεση.

Οι ακόλουθοι κύριοι μηχανισμοί είναι σημαντικοί για την ανάπτυξη της πυλαίας υπέρτασης:

• μετεμμηνοειδές μπλοκ ροής αίματος στο ήπαρ (συμπίεση των διακλαδώσεων των φλεβικών φλεβών από κόμβους ηπατοκυττάρων αναγέννησης ή ανάπτυξης ινώδους ιστού).
• περινευμονική ίνωση;
• η παρουσία αρτηριοφλεβικών αναστομών σε διαχωρισμένο ενδοατομικό συνδετικό ιστό (μετάδοση της ηπατικής αρτηριακής πίεσης στην πυλαία φλέβα).
• πύλη διήθηση και ίνωση?
• αυξημένη ροή αίματος στο ήπαρ.

Οι τρεις πρώτοι από αυτούς τους παράγοντες οδηγούν σε αύξηση της ενδο-ημιτονοειδούς πίεσης, συμβάλλουν στην ανάπτυξη ασκίτη και ηπατικής ανεπάρκειας.

Οι τελευταίοι δύο μηχανισμοί της πυλαίας υπέρτασης είναι υπεύθυνοι για την αύξηση της πιεσνανοειδούς πίεσης και την ανάπτυξη εξωηπατικών εκδηλώσεων πυλαίας υπέρτασης.

Ως αποτέλεσμα της πυλαίας υπέρτασης, αναπτύσσονται οι σημαντικότερες κλινικές εκδηλώσεις της κίρρωσης του ήπατος, των αναστομώσεων του λιποαναρρόφησης, του ασκίτη και της σπληνομεγαλίας.

Μια σημαντική συνέπεια της ανάπτυξης αναστομών και χειρουργικών επεμβάσεων παρακάμψεως του παρεγχύματος στο ήπαρ είναι η μερική λειτουργική απενεργοποίηση. Με τη σειρά του, αυτό συμβάλλει στην ανάπτυξη βακτηριαιμίας (αποτέλεσμα του τερματισμού του δικτυοεπιστημονικού συστήματος του ήπατος, της εντερικής δυσβολίας και της διαταραχής της λειτουργίας), της ενδοτοξαιμίας, ανεπαρκής απενεργοποίηση της αλδοστερόνης, των οιστρογόνων, της ισταμίνης. μείωση των ηπατοτρόπων ουσιών που εισέρχονται στο ήπαρ ( ινσουλίνη ορού, γλυκαγόνης ) και εξασθένηση της λειτουργίας των ηπατοκυττάρων.

Η πιο σοβαρή και προγνωστικώς δυσμενή συνέπεια της λιποαναρρόφησης είναι ο εξωγενής κώμας (porto-caval).

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

Παθογένεια ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας

Μαζί με την πυλαία υπέρταση, το σύνδρομο ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας είναι η πιο σημαντική εκδήλωση της κίρρωσης του ήπατος και προκαλείται από τους ακόλουθους λόγους:

• η συνεχιζόμενη δράση του πρωτογενούς παθογόνου (αιτιολογικού) παράγοντα και των αυτοάνοσων διεργασιών.
• αιμοδυναμικές διαταραχές στο ήπαρ (απομάκρυνση του αίματος από το ήπαρ μέσω των αναστομώσεων λιποαναρρόφησης, ενδοεπική μετατόπιση του αίματος και μείωση της παροχής αίματος στο παρεγχύσιμο του ήπατος, εξασθένιση της ενδογενούς μικροκυκλοφορίας).

Λόγω της δράσης των παραπάνω παραγόντων, η μάζα των ηπατοκυττάρων μειώνεται και η λειτουργική τους δραστηριότητα οδηγεί στην ανάπτυξη ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας, η πιο σοβαρή εκδήλωση της οποίας είναι ηπατική κώμα.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Συμπτώματα κίρρωση του ήπατος

Η κίρρωση μπορεί να είναι ασυμπτωματική για πολλά χρόνια. Συχνά, τα πρώτα συμπτώματα της κίρρωσης του ήπατος είναι άγνωστα (γενική αδυναμία, ανορεξία, κακουχία και απώλεια σωματικού βάρους). Το ήπαρ είναι συνήθως ψηλό και συμπαγές, με αμβλύ άκρο, αλλά μερικές φορές μικρό και η ψηλάφηση είναι δύσκολη. Οι κόμβοι συνήθως δεν είναι ψηλαφημένοι.

Κατά κανόνα, ο υποσιτισμός, μαζί με την ανορεξία και την εξαντλημένη δίαιτα, η ανεπαρκής έκκριση της χολής προκαλεί δυσαπορρόφηση των λιπών και των λιποδιαλυτών βιταμινών. Συνήθως, σε ασθενείς με κίρρωση λόγω αλκοολικής ηπατικής νόσου, παρατηρείται ενζυματική παγκρεατική ανεπάρκεια, γεγονός που συμβάλλει στη δυσαπορρόφηση.

Εάν υπάρχει χολόσταση (για παράδειγμα, σε περίπτωση πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης), μπορεί να εμφανιστεί ίκτερος, φαγούρα και ξανθελάσμα. Η υπέρταση της πύλης περιπλέκεται από γαστρεντερική αιμορραγία από κιρσοί του οισοφάγου και του στομάχου, γαστροπαιμία ή αιμορροειδείς κιρσώδεις φλέβες. σπληνομεγαλία και υπερσπληνισμός. την πορτοσυστατική εγκεφαλοπάθεια και τον ασκίτη. Στο τερματικό στάδιο της ασθένειας, μπορεί να αναπτυχθεί η ηπατική ανεπάρκεια, οδηγώντας σε πήξη, ενδεχομένως ηπατοπρεπές σύνδρομο και ανάπτυξη του ίκτερου και της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.

Άλλα κλινικά συμπτώματα μπορεί να υποδεικνύουν χρόνια ηπατική νόσο ή χρόνια κατάχρηση αλκοόλ, αλλά δεν είναι χαρακτηριστικές κίρρωσης του ήπατος: μυϊκή υποτροπή, παλαμικό ερύθημα, διόγκωση παρωτιδικών αδένων, λευκά νύχια, συσπάσεις Dupuytren, φλέβες αράχνης (κανονικά <10) γυναικομαστία, μασχαλιαία τριχόπτωση, ατροφία των όρχεων και περιφερική νευροπάθεια.

[122]

Έντυπα

Η Διεθνής Ταξινόμηση των χρόνιων διάχυτης παθήσεων του ήπατος (η Παγκόσμια Ένωση για τη Μελέτη των της ηπατικής νόσου, Acapulco, 1974? WHO, 1978) διακρίνει μεταξύ των ακόλουθων μορφολογικών μορφές κίρρωσης του ήπατος: μικροοζώδους, makronodulyarny μικτή (μακρό- μικροοζώδους) και ατελή διαφραγματική.

Το κύριο κριτήριο για τον διαχωρισμό της κίρρωσης είναι το μέγεθος των οζιδίων.

Σε μικροκοιλιακή κίρρωση, η επιφάνεια του ήπατος αντιπροσωπεύεται από μικρούς κόμβους, διαμέτρου περίπου 1-3 mm, σε τακτά χρονικά διαστήματα και σχεδόν το ίδιο μέγεθος, που χωρίζονται από ένα λεπτό (περίπου 2 mm πλάτος) κανονικό δίκτυο ιστού ουλής. Μικροσκοπικά, η οποία χαρακτηρίζεται από ένα λεπτό, περίπου το ίδιο πλάτος συνδετικού sept, τεμαχίζοντας το ηπατικού lobule σε ξεχωριστές psevdodolki περίπου ίσες psevdodolki μεγέθους συνήθως περιέχουν πυλαία ίνωση και ηπατική φλέβες.

Το ήπαρ με μικροκυτταρική κίρρωση δεν αυξάνεται δραματικά ή έχει κανονικό μέγεθος. Αυτή η μορφή κίρρωσης είναι πιο χαρακτηριστική του χρόνιου αλκοολισμού, της απόφραξης των χολικών αγωγών, της αιμοχρωμάτωσης και της παρατεταμένης φλεβικής στάσης στο ήπαρ.

Με τη μακροζωική κίρρωση, το ήπαρ συνήθως παραμορφώνεται έντονα. Η επιφάνειά του αντιπροσωπεύεται από ακανόνιστους κόμβους διαφόρων μεγεθών (σημαντικά μεγαλύτερα από 3 mm, μερικές φορές έως και 5 cm σε διάμετρο), τα οποία χωρίζονται από ακανόνιστες, διαφορετικές πλάκες του συνδετικού ιστού. Μικροσκοπικά, η μακροδιακοπή κίρρωση του ήπατος χαρακτηρίζεται από ψευδο-τμήματα διαφόρων μεγεθών. ακανόνιστο δίκτυο συνδετικού ιστού με τη μορφή κορδονιών διαφόρων βελονών, που συχνά περιέχουν τρεις ή περισσότερες στενές εγκοπές και κεντρικές φλέβες.

Η ανάμικτη μακροκυτταρική κίρρωση του ήπατος συνδυάζει τα χαρακτηριστικά της μικρο- και μακροδιαμορφικής κίρρωσης και στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ένα ενδιάμεσο στάδιο της μετάβασης της μικροποντιακής κίρρωσης σε μακρο-δομή.

Συνήθως, όταν αναμειγνύεται, ο αριθμός των μικρών και μεγάλων κόμβων είναι σχεδόν ο ίδιος.

Η ατελής κίρρωση του νωτιαίου μυελού χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη διαφραγμάτων συνδετικού ιστού, την εκτομή του παρεγχύματος και συχνά τελειώνει τυφλά, χωρίς να συνδέεται το πεδίο πύλης με την κεντρική φλέβα. Υπάρχει μια αναγέννηση, αλλά δεν γίνεται οζώδης, αλλά διάχυτη. Ιστολογικά, αυτό εκδηλώνεται με τη μορφή διπλών σειράς ηπατικών πλακών και ψευδο-σωρικού πολλαπλασιασμού ηπατοκυττάρων ("σχηματισμός ροζέττας").

Επιπλέον, απομονώνονται μικροσκοπικά μονολιθικές, πολυσωματικές και μονοσωληνοειδείς μορφές κίρρωσης του ήπατος.

Χαρακτηριστικά, η μικροσωματιδιακή κίρρωση είναι μονολιθική (μικροσωματιδιακά οζίδια αποτελούμενα από ένα τμήμα ενός λοβού). μακρομοριακά πολυπολικά (ψευδείς λοβούς περιλαμβάνουν τα υπολείμματα πολλών λοβών). μακρομοριακός μονομοριακός (ο αριθμός των μονο- και πολυτοπικών λοβών είναι περίπου ο ίδιος).

[123], [124], [125],

Η ταξινόμηση της κίρρωσης του ήπατος

Η ομοιόμορφη ταξινόμηση της κίρρωσης δεν υπάρχει. Οι περισσότεροι ειδικοί θεωρούν κατάλληλη την ταξινόμηση της κίρρωσης ανάλογα με την αιτιολογία, τα μορφολογικά χαρακτηριστικά, το στάδιο της πυλαίας υποξίας και την ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια, τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας, τις επιλογές μαθημάτων.

[126], [127], [128]

Διαγνωστικά κίρρωση του ήπατος

Η κίρρωση του ήπατος διαγιγνώσκεται όταν ανιχνεύονται πολλαπλές θέσεις σε αυτό σε συνδυασμό με ίνωση. Αυτό μπορεί να γίνει με άμεση απεικόνιση, όπως λαπαροτομή ή λαπαροσκόπηση. Ωστόσο, δεν είναι πρακτικό να πραγματοποιηθεί λαπαροτομία ειδικά για τη διάγνωση της κίρρωσης, διότι ακόμη και με αντισταθμισμένη ηπατική λειτουργία, μπορεί να είναι η αιτία της ανάπτυξης ηπατικής ανεπάρκειας.

Με λαπαροσκόπηση στην επιφάνεια των ορατών κόμβων που μπορούν να υποβληθούν σε στοχευμένη βιοψία.

Όταν το σπινθηρογράφημα αποκάλυψε μια μείωση στην απορρόφηση των ραδιοφαρμακευτικών προϊόντων, την ανομοιόμορφη κατανομή και απορρόφησή τους από τον σπλήνα και τον μυελό των οστών. Οι κόμβοι δεν αποδίδονται.

Όταν υπερήχων (υπερηχογράφημα ήπατος) συμπτώματα της κίρρωσης είναι ανώμαλες περιοχές πυκνότητα και ηπατικού ιστού της αυξημένης ηχογένειας. Το τμήμα ουράς αυξάνεται. Ωστόσο, πριν από την εμφάνιση ασκίτη, τα δεδομένα υπερηχογραφήματος δεν επιτρέπουν τη διάγνωση κίρρωσης. Οι θέσεις αναγέννησης μπορεί να μοιάζουν με περιοχές εστιακής βλάβης του ήπατος. Για να αποκλειστεί η κακοήθης φύση τους, είναι απαραίτητη η δυναμική παρατήρηση ή ο προσδιορισμός του επιπέδου της και την α-εμβρυοπρωτεΐνη.

Η διάγνωση της κίρρωσης και των επιπλοκών της με τη χρήση υπολογιστικής τομογραφίας είναι οικονομικά βιώσιμη. Η αξονική τομογραφία της κοιλιακής κοιλότητας επιτρέπει την εκτίμηση του μεγέθους του ήπατος και την αποκάλυψη της ανωμαλίας της επιφάνειας που προκαλείται από τους κόμβους. Σε ηλεκτρονικά τομογραφήματα, είναι αδύνατο να διακρίνουμε τους κόμβους της αναγέννησης από τον υπόλοιπο ιστό του ήπατος. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει τη διήθηση των λιπών, την αύξηση της πυκνότητας του ηπατικού ιστού που προκαλείται από την εναπόθεση σιδήρου και τις αλλοιώσεις. Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση του παράγοντα αντίθεσης, απεικονίζονται η πύλη και οι ηπατικές φλέβες, καθώς και τα παράπλευρα αγγεία και η μεγενθυμένη σπλήνα - αξιόπιστα σημάδια πυλαίας υπέρτασης. Η ταυτοποίηση μεγάλων βοηθητικών αγγείων, τα οποία συνήθως βρίσκονται γύρω από τον σπλήνα ή τον οισοφάγο, χρησιμεύει ως πρόσθετη πληροφορία για τα κλινικά σημάδια της χρόνιας πορτοσυφυ- σικής εγκεφαλοπάθειας. Είναι δυνατή η ανίχνευση ασκιτών. Παρουσία μιας χοληδόχου κύστης ή στις κοινές πέτρες χολικών αγωγών σε τομογραφήματα υπολογιστή, μπορείτε να δείτε τις σκιές τους. Η αξονική τομογραφία είναι μια αποτελεσματική μέθοδος για την παρακολούθηση της κίρρωσης. Κάτω από τον έλεγχο CT, μπορείτε να εκτελέσετε στοχευμένη βιοψία ήπατος με ελάχιστο κίνδυνο.

Η διάγνωση της κίρρωσης από βιοψία μπορεί να είναι δύσκολη. Ο χρωματισμός στη ρετικουλίνη και το κολλαγόνο επιτρέπει την αποκάλυψη γύρω από τους κόμβους του χείλους του ινώδους ιστού.

Διαγνωστική απουσία σημασία πυλαία ίνωση, διαταραγμένη αγγειακή μοτίβο, προσδιορίζοντας ηπατική κλαδιά αρτηρίας που δεν συνοδεύονται από τα υποκαταστήματα της πυλαίας φλέβας, η παρουσία των κόμβων με ινωτικών septa, και την εμφάνιση των ηπατοκυττάρων μέγεθος ετερογένεια σε διάφορους τομείς, πάχυνσης ηπατική δοκούς.

[129]

Αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας

Ηπατική ανεπάρκεια εκδηλώνεται ίκτερο, ασκίτη, εγκεφαλοπάθεια, ένα χαμηλό επίπεδο αλβουμίνη ορού, ανεπάρκεια της προθρομβίνης, η οποία δεν είναι δυνατόν να διορθωθεί το διορισμό βιταμίνη k.

Η υπέρταση της πυλαίας διαγιγνώσκεται με βάση τη σπληνομεγαλία και τις κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου, καθώς και την αυξημένη πίεση στην πυλαία φλέβα, η οποία μπορεί να ανιχνευθεί με σύγχρονες ερευνητικές μεθόδους.

Η δυναμική παρατήρηση της κλινικής και ιστολογικής εικόνας, καθώς και οι βιοχημικοί δείκτες της ηπατικής λειτουργίας, επιτρέπουν την αξιολόγηση της πορείας της κίρρωσης, η οποία μπορεί να είναι προοδευτική, regressive ή σταθερή.

[130], [131], [132], [133]

Παραδείγματα της διατύπωσης της διάγνωσης της κίρρωσης

Η διάγνωση του κάθε ασθενούς πρέπει να διατυπώνεται με ένδειξη της αιτιολογίας, των μορφολογικών αλλαγών και της λειτουργίας του ήπατος. Τα παρακάτω είναι παραδείγματα λεπτομερών κλινικών διαγνώσεων.

1. Krupnouzlovoy προοδευτική κίρρωση στην έκβαση της ηπατίτιδας Β με ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια και πυλαία υπέρταση.
2. Ο μικρός κόμβος ρυθμίζει την αλκοολική κίρρωση με ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια και ελάχιστα σημάδια πυλαίας υπέρτασης.
3. Μικτή και προοδευτική κίρρωση μικρού και μεγάλου κόμβου λόγω της αυστηρότητας της χοληφόρου οδού με ήπια ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια και πυλαία υπέρταση.

[134], [135], [136], [137], [138],

Εργαστηριακά και οργανικά δεδομένα για την κίρρωση του ήπατος 

1. Πλήρης αιμοληψία : αναιμία (συνήθως με μη αντιρροπούμενη κίρρωση του ήπατος), με την εμφάνιση του συνδρόμου υπερσπέρματος - πανκυτταροπενία. κατά τη διάρκεια παροξυσμών κίρρωση - λευκοκυττάρωση (λευκοκυττάρων πιθανή μετατόπιση προς τα αριστερά), αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών.
2. Γενική ανάλυση ούρων: στην ενεργό φάση της νόσου, καθώς και στην ανάπτυξη του ηπατο-νεφρού συνδρόμου, πρωτεϊνουρία, κυλινδρία, μικροαιτατουρία.
3. Βιοχημική ανάλυση του αίματος: αλλαγές είναι πιο έντονη στις ενεργές φάσεις και αντιρροπούμενη κίρρωση και την ανάπτυξη μιας ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας. Υπερχολερυθριναιμία που παρατηρούνται με την αύξηση και τις δύο συζευγμένα και μη συζευγμένα κλάσματα χολερυθρίνη ? υποαλβουμιναιμία, υπερ άλφα2 και γ-σφαιριναιμία. υψηλή θυμόλη και χαμηλά δείγματα εξαγνισμού. υποπροθρομβιναιμία. μείωση της ουρίας, της χοληστερόλης ? υψηλή δραστικότητα της αμινοτρανσφεράση της αλανίνης, γ-γλουταμυλτρανσφεράση και ηπατικά ένζυμα οργάνων, φρουκτόζη-1-φωσφορική αλδολάση, αργινάση, νουκλεοτιδάση, ornitinkarbamoiltransferazy?? Αυξημένα επίπεδα στο αίμα του απτοσφαιρίνης ινώδους σιαλικών οξέων seromucoid - όταν βιοχημικές εκδηλώσεις της φλεγμονής εκφράζονται ενεργό ηπατική κίρρωση αυξημένη περιεκτικότητα του προκολλαγόνου-ΙΙΙ-πεπτιδίου - έναν πρόδρομο του κολλαγόνου, που δείχνει ότι η έκφραση του σχηματισμού του συνδετικού ιστού στο ήπαρ (κανονική περιεκτικότητα της αμινο-τερματικής προκολλαγόνου-ΙΙΙ-πεπτιδίου κυμαίνεται από 5 έως 12 ng / ml).
4. Ανοσολογική μελέτη του αίματος: μείωση του αριθμού και της δραστικότητας των καταστολέων Τ-λεμφοκυττάρων, αύξηση του επιπέδου των ανοσοσφαιρινών, υπερευαισθησία των Τ-λεμφοκυττάρων σε μια συγκεκριμένη ηπατική λιποπρωτεΐνη. Αυτές οι αλλαγές είναι πιο έντονες στην ενεργή φάση της κίρρωσης.
5. Υπερηχογράφημα του ήπατος: στα αρχικά στάδια της κίρρωσης, διαπιστώνεται η ηπατομεγαλία, το παρεγχύσιμο του ήπατος είναι ομοιογενές, μερικές φορές υπερεχειογονικό. Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται με μικροκοιλιακή κίρρωση του ήπατος, εμφανίζεται μια ομογενής αύξηση στην ηχογένεια του παρεγχύματος. Σε περίπτωση μακροζωικής κίρρωσης, το παρεγχύσιμο του ήπατος είναι ετερογενές, ανιχνεύονται κόμβοι αναγέννησης αυξημένης πυκνότητας, συνήθως μικρότερης από 2 cm σε διάμετρο, και τα περιγράμματα του ήπατος μπορεί να είναι ανώμαλα λόγω των κόμβων αναγέννησης. Οι Α. Ι. Shatikhin και Ι. V. Makolkin (1983) προτείνουν την εναλλαγή ηχούς έως 1 cm σε διάμετρο ώστε να χαρακτηριστεί ως μικρή εστιακή και περισσότερο από 1 cm ως ακουστική ανομοιογένεια μεγάλης εστιακής ακτίνας. Ταυτόχρονα, η ετερογένεια μικρής εστιακής απόφραξης αντιστοιχεί συχνότερα σε μικροσωματιδιακή κίρρωση του ήπατος, κίρρωση μακρόπνοης έως μακρόκοκκης, και παρουσία ετερογένειας και των δύο μεγεθών - στην μικτή μακρομοριακή κίρρωση του ήπατος. Καθώς η ίνωση εξελίσσεται, το μέγεθος του σωστού μειώνεται και αυξάνεται ο αριστερός και ο αυλός λοβός του ήπατος. Στο τελικό στάδιο κίρρωσης ήπατος μπορεί να μειωθεί σημαντικά σε μέγεθος. Εμφανίζεται επίσης μια διευρυμένη σπλήνα και εκδηλώσεις πυλαίας υπέρτασης.
6. Λαπαροσκοπία. Η μακροζωική κίρρωση έχει το ακόλουθο χαρακτηριστικό σχήμα - καθορίζονται μεγάλες (πάνω από 3 χιλιοστά διαμέτρου) κόμβοι κυκλικού ή ακανόνιστου σχήματος. ο βαθύς εκφυλιστικός συνδετικός ιστός γκρίζου-λευκού συστολής μεταξύ των κόμβων. οι νεοσύστατοι κόμβοι είναι λαμπερά κόκκινοι και οι προηγουμένως σχηματισμένοι κόμβοι είναι καφετί χρώματος. Η μικροσωματική κίρρωση χαρακτηρίζεται από ελαφρά παραμόρφωση του ήπατος. Το ήπαρ έχει έντονο κόκκινο ή γκριζωπό ροζ χρώμα, οι οζίδια καθορίζονται με διάμετρο όχι μεγαλύτερη από 0,3 cm. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα οζίδια αναγέννησης δεν είναι ορατά, υπάρχει μόνο πάχυνση της κάψουλας του ήπατος.
7. Βιοψία βελόνας του ήπατος. Για τη μικροσωματιδιακή κίρρωση, είναι πολύ κοινά λεπτά, εξίσου ευρεία διαφράγματα συνδετικού ιστού, τα οποία διαχωρίζουν τον ηπατικό λοβό σε μεμονωμένα ψευδο-τμήματα, περίπου ίσου μεγέθους. Οι ψευδοδιατάξεις περιέχουν περιστασιακά μόνο πύλες και ηπατικές φλέβες. Κάθε lobule ή οι περισσότεροι από αυτούς συμμετέχουν στη διαδικασία. Τα οζίδια αναγέννησης δεν υπερβαίνουν τα 3 mm. Η μακροζωική κίρρωση χαρακτηρίζεται από ψευδο-τμήματα διαφόρων μεγεθών, ένα ακανόνιστο δίκτυο συνδετικού ιστού υπό μορφή κορδονιών διαφόρων διαστάσεων, τα οποία συχνά περιέχουν κλειστά τριάδες πύλης και κεντρικές φλέβες. Η μικτή μακρομοικοκυτταρική κίρρωση συνδυάζει τα χαρακτηριστικά της μικρο- και μακροδιαμορφικής κίρρωσης.

Για την ελλιπή διάφραγμα κίρρωση, οι ακόλουθες εκδηλώσεις είναι χαρακτηριστικές:

• (συχνά τερματίζοντας τυφλά, χωρίς να συνδέεται το πεδίο πύλης με την κεντρική φλέβα).
• τα αναγεννητικά οζίδια δεν είναι ορατά.
• η αναγέννηση αποκτά διάχυτο χαρακτήρα και εκδηλώνεται με τη μορφή διπλών σειράς ηπατικών πλακών και ψευδοκυτταρικού πολλαπλασιασμού ηπατοκυττάρων.

7. Η ραδιοϊσοτόπια σάρωση αποκαλύπτει ηπατομεγαλία, διάχυτη φύση των μεταβολών στο ήπαρ, σπληνομεγαλία. Όταν η ραδιοϊσοτόπια ηπατογραφία αποκάλυψε μια μείωση στην εκκριτική-αποβολική λειτουργία του ήπατος.
8. Σε ιική κίρρωση στους δείκτες ορού της ηπατίτιδας Β, C, D ανιχνεύονται.
9. Οι φαινομετρίες και η ακτινοσκόπηση του οισοφάγου και του στομάχου αποκαλύπτουν κιρσοί του οισοφάγου και του στομάχου, χρόνια γαστρίτιδα και σε πολλούς ασθενείς - έλκος στομάχου ή έλκος δωδεκαδακτύλου.

[139], [140], [141], [142]

Κλινικές και μορφολογικές σχέσεις

1. Η φύση της εξουσίας. Με την κίρρωση, τα αποθεματικά λίπους και η μυϊκή μάζα συχνά μειώνονται, ειδικά σε άτομα που υποφέρουν από αλκοολισμό και σε ασθενείς που ανήκουν στην Ομάδα Γ σύμφωνα με το παιδί. Η ατροφία των μυών προκαλείται από τη μείωση της πρωτεϊνικής σύνθεσης στους μυς που σχετίζεται με τον εξασθενημένο μεταβολισμό των πρωτεϊνών στο σώμα ως σύνολο. Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, η ενεργειακή δαπάνη του σώματος σε κατάσταση ηρεμίας αυξάνεται. Αυτό το μοτίβο συνεχίζεται ακόμα και μετά τη μεταμόσχευση ήπατος, εάν ο ασθενής είναι άθλια.

Σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, η γεύση και η οσμή μπορεί να είναι μειωμένες. Η έλλειψη προσοχής των ασθενών (ιδιαίτερα εκείνων που υποφέρουν από αλκοολισμό) στην κατάσταση της στοματικής κοιλότητας και την υγιεινή της οδηγεί σε συχνή βλάβη των δοντιών και των περιοδοντικών, αν και η ίδια η κίρρωση του ήπατος δεν προδιαθέτει σε αυτές τις ασθένειες.

2. Συμπτώματα οφθαλμών. Σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, σε σύγκριση με τον πληθυσμό στο σύνολό του, η συστολή των βλεφάρων και η υστέρηση του ανώτερου βλεφάρου από τον οφθαλμικό βολβό είναι πιο συχνές.

Δεν υπάρχουν σημάδια ασθένειας του θυρεοειδούς. Το επίπεδο ελεύθερης θυροξίνης στον ορό είναι φυσιολογικό.

3. Η αύξηση στους παρωτίτιους σιελογόνους αδένες και η σύσπαση του Dupuytren μπορεί επίσης να συμβεί με αλκοολική κίρρωση.
4. Το σύμπτωμα των "κουνουπιών" και η υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια μπορεί να περιπλέξει την κίρρωση, ειδικά τη χοληφόρο. Μπορούν να προκληθούν από αιμοπετάλια που περνούν εύκολα μέσα από πνευμονικές αρτηριοφλεβικές απολήξεις στην περιφερειακή κλίνη και φράζουν τα τριχοειδή αγγεία, απελευθερώνοντας αυξητικό παράγοντα αιμοπεταλίων.
5. Οι μυϊκές κράμπες στην κίρρωση αναπτύσσονται σημαντικά συχνότερα από ό, τι σε άτομα με υγιές συκώτι. Η συχνότητά τους συσχετίζεται με την παρουσία ασκίτη, χαμηλή μέση αρτηριακή πίεση και δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος. Οι μυϊκές κράμπες συχνά αντιμετωπίζονται επιτυχώς με τη χορήγηση θειικής κινίνης. Αυξήσεις στον αποτελεσματικό κυκλοφορούντα όγκο αίματος μπορούν να επιτευχθούν με εβδομαδιαία μετάγγιση ανθρώπινης λευκωματίνης.
6. Η στεατορροία συχνά συναντάται και στην απουσία παγκρεατίτιδας ή αλκοολισμού. Η αιτία μπορεί να είναι η μείωση της έκκρισης των χολικών οξέων από το ήπαρ.
7. Η σπληνομεγαλία και η διαστολή των φλεβικών κολπικών στο εμπρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα υποδηλώνουν συνήθως την παρουσία πυλαίας υπέρτασης.
8. Hernia του κοιλιακού τοιχώματος με ασκίτη αναπτύσσεται συχνά. Δεν πρέπει να θεραπεύονται ριζικά αν δεν είναι απειλητικές για τη ζωή ή αν ο ασκίτης δεν είναι επαρκώς αποζημιωμένος.
9. Γαστρεντερικά συμπτώματα. Η ενδοσκοπική εξέταση αποκαλύπτει κιρσοί. Σε μια μελέτη που διεξήχθη σε 324 ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, το 11% είχε πεπτικά έλκη. Οι φορείς HBsAg αναπτύσσουν έλκη πιο συχνά. Σε 70% των περιπτώσεων, ήταν ασυμπτωματικές. Τα έλκη αναπτύσσονται συχνότερα στο δωδεκαδάκτυλο παρά στο στομάχι, επουλώνονται πιο αργά και επαναλαμβάνονται συχνότερα από ό, τι σε ασθενείς που δεν πάσχουν από κίρρωση.

Δυσβακτηρίωση του λεπτού εντέρου με αλκοολική κίρρωση αναπτύσσεται σε 30% των περιπτώσεων, συχνότερα αν υπάρχει από ότι στην απουσία ασκίτη (37% έναντι 5%).

10. Ο πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος είναι μια συνηθισμένη επιπλοκή όλων των μορφών κίρρωσης, με εξαίρεση τις χοληφόρες και καρδιογενείς. Πιστεύεται ότι η μετάσταση των όγκων στο ήπαρ σπάνια παρατηρείται, αφού στην κίρρωση αναπτύσσονται σπάνια εξωηπατικοί όγκοι. Ωστόσο, κατά τη σύγκριση της συχνότητας των μεταστατικών όγκων του ήπατος σε ασθενείς με ή χωρίς κίρρωση του ήπατος, αποδείχθηκε ότι η παρουσία κίρρωσης δεν το επηρεάζει.
11. Χολόλιθοι. Με υπερηχογράφημα που πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς με χρόνιες ηπατικές παθήσεις, οι χολόλιθοι (συνήθως χρωματισμένοι) βρέθηκαν στο 18,59% των ανδρών και το 31,2% των γυναικών, το οποίο είναι 4-5 φορές συχνότερα από ό, τι στον πληθυσμό. Η παρουσία πέτρων δεν επηρεάζει την επιβίωση. Μια χαμηλή αναλογία χολικών οξέων και μη συζευγμένης χολερυθρίνης και ένα πολύ υψηλό επίπεδο μονο-συζευγμένης χολερυθρίνης στη χολή προδιαθέτουν στην ανάπτυξη των χρωστικών λίθων. Σε περίπτωση ανεπιτυχούς νόσου της χοληδόχου κύστης, πρέπει να αποφεύγετε χειρουργική θεραπεία, καθώς ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης είναι πολύ υψηλός.
12. Η χρόνια υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα και η ασβεστοποίηση του παγκρέατος βρίσκονται συχνά σε αλκοολική ηπατική νόσο.
13. Η ήττα του καρδιαγγειακού συστήματος. Σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, η αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών και της αορτής αναπτύσσεται λιγότερο συχνά από ό, τι στο γενικό πληθυσμό. Στη νεκροψία των ασθενών με κίρρωση, το έμφραγμα του μυοκαρδίου εμφανίζεται σχεδόν 4 φορές λιγότερο συχνά από ότι σε άτομα χωρίς κίρρωση. Με κίρρωση του ήπατος αυξάνεται η καρδιακή παροχή, ο καρδιακός ρυθμός και η ολική περιφερική αγγειακή αντίσταση και η αρτηριακή πίεση. Κατά τη δοκιμή με άσκηση, οι μέγιστες τιμές του καρδιακού ρυθμού και της καρδιακής παροχής δεν φθάνουν στις αναμενόμενες τιμές, παρατηρούνται σημάδια δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Λόγω του μειωμένου αγγειακού τόνου, η αντίδραση του κυκλοφορικού συστήματος και των νεφρών σε αύξηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος δεν είναι αρκετά έντονη. Αυτό οφείλεται εν μέρει σε μείωση της ευαισθησίας σε κατεχολαμίνες και αυξημένη σύνθεση στο αγγειακό τοίχωμα του μονοξειδίου του αζώτου. Σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, που ανήκουν στην ομάδα C σύμφωνα με το Child, η περιεκτικότητα σε οξείδιο του αζώτου στον εκπνεόμενο αέρα είναι 2 φορές υψηλότερη σε σχέση με τους υγιείς ανθρώπους.
14. Βλάβη νεφρών. Σε όλες τις μορφές κίρρωσης του ήπατος, η κυκλοφορία του αίματος στα νεφρά μειώνεται. Συγκεκριμένα, η παροχή αίματος στο φλοιώδες στρώμα επιδεινώνεται, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη του ηπατορενικού συνδρόμου. Υπόταση και σοκ που παρατηρήθηκαν στο τερματικό στάδιο της κίρρωσης. προκαλούν οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Το σπείραμα συμβαίνει μεσαγγειακά πάχυνσης και σε μικρότερο βαθμό τα τριχοειδή τοιχώματα (κιρρωτικό σπειραματοσκλήρυνση}. Σε μεσαγγειακών συχνά, ειδικά σε αλκοολισμό, ανιχνεύουν καταθέσεις IgA. Αυτές οι αλλαγές συνήθως συμβαίνουν λανθάνουσα, αλλά μερικές φορές μπορεί να συνοδεύεται από μια πολλαπλασιαστική απόκριση και τις κλινικές εκδηλώσεις της σπειραματικής αποτυχίας. Ενάντια χρόνιας ηπατίτιδας Με την ανάπτυξη κρυογλοβουλνημίας και μεμβρανιοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας.

15. Λοιμώδεις επιπλοκές. Στην κίρρωση του ήπατος, μειώνεται η φαγοκυτταρική δραστηριότητα των κυττάρων του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος, γεγονός που οφείλεται εν μέρει στην λιθοσυστηματική μετατόπιση του αίματος. Ως αποτέλεσμα, συχνά αναπτύσσονται βακτηριακές λοιμώξεις (συνήθως προκαλούνται από εντερική μικροχλωρίδα). Αυτές οι επιπλοκές παρατηρούνται ετησίως στο 4,5% των ασθενών με κίρρωση του ήπατος.

Στο τελικό στάδιο της κίρρωσης παρατηρείται συχνά σηψαιμία. θα πρέπει να αποκλείεται σε όλες τις περιπτώσεις πυρετού και φθοράς των ασθενών. Η σηψαιμία συχνά αποτυγχάνει να διαγνώσει εγκαίρως. Δεν πρέπει να ξεχνάμε την πιθανότητα αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας. Το επίπεδο της IL-6 στο πλάσμα (περισσότερο από 200 pg / ml) μπορεί να χρησιμεύσει ως ευαίσθητος δείκτης λοίμωξης στη νοσηλεία ασθενών με ανεπάρκεια της κίρρωσης.

Η επίπτωση της φυματίωσης σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος έχει μειωθεί, αλλά η φυματιώδης περιτονίτιδα εξακολουθεί να εμφανίζεται και συχνά παραμένει μη αναγνωρισμένη. Σημειώθηκε επίσης ότι οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος άρχισαν να ρέουν πιο εύκολα.

16. Μεταβολισμός των ναρκωτικών. Μια βιοψία ήπατος αποκαλύπτει μια μείωση του μεταβολισμού φαρμάκου λόγω της μείωσης του αριθμού των ηπατοκυττάρων που λειτουργούν. Η μεταβολική δραστηριότητα των υπολοίπων ηπατοκυττάρων δεν μειώνεται.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

Τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (HLA)

Το αντιγόνο HLA-B8 ανιχνεύεται στο 60% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα που δεν έχουν HBsAg. Συνήθως αυτές είναι γυναίκες ηλικίας κάτω των 40 ετών, στις οποίες η θεραπεία με κορτικοστεροειδή επιτρέπει την επίτευξη ύφεσης. Όταν η ορολογική έρευνα αποκάλυψε μη ειδικά αντισώματα και υψηλά επίπεδα γ-σφαιρινών. Σε HBsAg-θετική χρόνια ηπατίτιδα, το HLA-B8 αντιγόνο ανιχνεύεται με χαρακτηριστικό συχνότητας του γενικού πληθυσμού. Περισσότερο συχνά σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα αρνητική στο HBsAg, βρίσκεται το αντιγόνο κατηγορίας DL3 II του συστήματος HLA.

Όταν η αλκοολική ηπατική νόσο υπάρχουν διαφορές στη συχνότητα ανίχνευσης αντιγόνων HLA ανάλογα με την περιοχή.

Η σύνδεση της ιδιοπαθούς αιμοχρωμάτωσης με τα αντιγόνα Α3, Β7 και Β14 του συστήματος HLA έχει καθοριστεί. Η παρουσία μιας γενετικής σύνδεσης με τα αντιγόνα Α και Β HLA σας επιτρέπει να εντοπίσετε έναν υψηλό κίνδυνο ασθένειας στους αδελφούς και τις αδελφές του ασθενούς.

Δεδομένα σχετικά με τη σχέση πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης με αντιγόνα κατηγορίας ΙΙ του συστήματος HLA είναι αντιφατικά.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

Υπεργοσκληρωμία

Οι χρόνιες παθήσεις του ήπατος συνοδεύονται από αύξηση των επιπέδων ορού των σφαιρινών, ειδικά των γ-σφαιρινών. Η ηλεκτροφόρηση συνήθως αποκαλύπτει την πολυκλωνική φύση της υπερ-γ-σφαιριναιμίας, αν και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να είναι μονοκλωνική. Η αύξηση του επιπέδου των γ-σφαιρινών οφείλεται εν μέρει στην αύξηση του επιπέδου των αυτοαντισωμάτων ιστών, για παράδειγμα, στην εξομάλυνση των μυών. Ο κύριος λόγος είναι η παραβίαση του καθαρισμού των εντερικών αντιγόνων που επηρεάζονται από το ήπαρ. Η κίρρωση του ορού αυξάνει το επίπεδο των αντισωμάτων στα αντιγόνα που παράγονται στην γαστρεντερική οδό, ιδιαίτερα στα αντιγόνα Escherichia coli. Αυτά τα αντιγόνα παρακάμπτουν το συκώτι, περνώντας από τις λιθοσυστηματικές αναστομώσεις ή από τις ενδοηπατικές απολήξεις που σχηματίζονται γύρω από τους κόμβους του ήπατος. Παίρνουμε στη συστημική κυκλοφορία, διεγείρουν την παραγωγή αντισωμάτων, ειδικά στον σπλήνα. Παρομοίως, μπορεί να αναπτυχθεί συστηματική ενδοτοξαιμία. Επιπλέον, η IgA και τα σύμπλοκά τους με το αντιγόνο μπορούν να εισέλθουν στην κυκλοφορία. Στις χρόνιες παθήσεις του ήπατος, η δραστικότητα των Τ-καταστολέων, οι οποίες καταστέλλουν τα Β-λεμφοκύτταρα, μειώνεται, γεγονός που συμβάλλει στην αύξηση της παραγωγής αντισωμάτων.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

Διαγνωστική αξία της βιοψίας διάτρησης του ήπατος

Η βιοψία παρακέντησης μπορεί να διαδραματίσει βασικό ρόλο στην καθιέρωση της αιτιολογίας της κίρρωσης και στον προσδιορισμό της δραστηριότητάς της. Εάν υπάρχουν αντενδείξεις στη βιοψία (για παράδειγμα ασκίτη ή διαταραχή πήξης), θα πρέπει να πραγματοποιείται μέσω της σφαγιτιδικής φλέβας. Για να εκτιμηθεί η εξέλιξη της νόσου, είναι επιθυμητό να διεξαχθεί βιοψία με την πάροδο του χρόνου.

Προκειμένου να ληφθούν επαρκώς μεγάλα δείγματα ηπατικού ιστού και να αποφευχθούν βλάβες σε άλλα όργανα (ιδιαίτερα στη χοληδόχο κύστη) σε περίπτωση κίρρωσης του ήπατος, μια στοχευμένη βιοψία με οξεία βελόνα εμφανίζεται υπό οπτικό έλεγχο κατά τη διάρκεια υπερηχογραφήματος ή αξονικής τομογραφίας.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

Θεραπεία κίρρωση του ήπατος

Γενικά, η θεραπεία της κίρρωσης είναι συμπτωματική και συνίσταται στον αποκλεισμό επιβλαβών παραγόντων, στη θεραπευτική διατροφή (συμπεριλαμβανομένων πρόσθετων βιταμινών) και στη θεραπεία των κύριων εκδηλώσεων και επιπλοκών. Πρέπει να αποφεύγεται το αλκοόλ και τα ηπατοτοξικά φάρμακα. Οι δόσεις φαρμάκων που μεταβολίζονται στο ήπαρ θα πρέπει να μειωθούν.

Οι ασθενείς με φλεβίτιδα του οισοφάγου και του στομάχου χρειάζονται κατάλληλη θεραπεία για την πρόληψη της αιμορραγίας. Ένα θετικό αποτέλεσμα της θεραπείας μπορεί στη συνέχεια να επιβραδύνει την ανάπτυξη της ίνωσης του ήπατος. Η μεταμόσχευση ήπατος θα πρέπει να πραγματοποιείται στο τερματικό στάδιο της ηπατικής ανεπάρκειας στους αντίστοιχους υποψήφιους.

Μερικοί άρρωστοι εξακολουθούν να κάνουν κακή χρήση αλκοόλ Οι γιατροί θα πρέπει να είναι προετοιμασμένοι για την ανάπτυξη συνδρόμου στέρησης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.

Η αντισταθμισμένη κίρρωση του ήπατος απαιτεί δυναμική παρακολούθηση για την έγκαιρη ανίχνευση της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας. Η θεραπεία για κίρρωση του ήπατος είναι αποτελεσματική μόνο εάν διατηρήσετε μια ισορροπημένη διατροφή και απέχετε από το αλκοόλ.

Εάν ο ασθενής δεν έχει εξαντληθεί, αρκεί να πάρετε 1 g πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους. Η μεθειονίνη ή διάφοροι ηπατοπροστατευτές δεν χρειάζεται να συνταγογραφηθούν. Η άρνηση του βουτύρου και άλλων λιπών, αυγών, καφέ και σοκολάτας δεν έχει θεραπευτική αξία.

Με μια σταθερή πορεία της κίρρωσης, δεν είναι απαραίτητο να προταθεί η συμπλήρωση αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας. Σε σοβαρή δυστροφία, μια κανονική διατροφή είναι χρήσιμη για τη συμπλήρωση με συχνή έκτακτη λήψη μικρών μερίδων τροφής. Η πλήρης εντερική διατροφή για 3 εβδομάδες συνοδεύεται από αύξηση του επιπέδου της αλβουμίνης και βελτίωση του προγνωστικού δείκτη που προσδιορίζεται σύμφωνα με το σύστημα κριτηρίων του παιδιού.

Με την ανάπτυξη της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας, συνοδευόμενη από οίδημα και ασκίτη, ο περιορισμός της πρόσληψης νατρίου με τροφή και ο διορισμός διουρητικών εμφανίζονται. Όταν προσκολλάται η εγκεφαλοπάθεια, η πρόσληψη πρωτεΐνης πρέπει να περιοριστεί και να χορηγηθεί λακτουλόζη ή λακτιτόλη.

Με πυλαία υπέρταση μπορεί να απαιτηθεί ειδική θεραπεία.

Παρασκευάσματα για την πρόληψη της ίνωσης του ήπατος

Ένας από τους στόχους της θεραπείας της κίρρωσης είναι η παρεμπόδιση της σύνθεσης του κολλαγόνου.

Η έκκριση προκολλαγόνου απαιτεί πολυμερισμό μικροσωληνίσκων. Φάρμακα που διαχωρίζουν σύμπλοκα μικροσωληνίσκων, όπως η κολχικίνη, μπορούν να μπλοκάρουν αυτή τη διαδικασία. Έχει αποδειχθεί ότι η λήψη κολχικίνης σε δόση 1 mg / ημέρα 5 ημέρες την εβδομάδα οδηγεί σε αύξηση της επιβίωσης. Ωστόσο, σε αυτή τη μελέτη, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με κολχικίνη είχαν αρχικά υψηλότερο επίπεδο αλβουμίνης ορού από ό, τι στην ομάδα ελέγχου. Επιπλέον, οι ασθενείς δεν ήταν επαρκώς αφοσιωμένοι στη θεραπεία, ο έλεγχος πολλών από αυτούς χάνεται μακροπρόθεσμα. Η μελέτη δεν είναι επαρκώς καθοριστική για να συστήσει μακροχρόνια χρήση κολχικίνης για κίρρωση. Το φάρμακο, ωστόσο, είναι σχετικά ασφαλές, η μόνη παρενέργεια του είναι η διάρροια.

Τα κορτικοστεροειδή, μαζί με αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα, αναστέλλουν την υδροξυλάση προπυλενίου. Αναστέλλουν τη σύνθεση του κολλαγόνου, αλλά αναστέλλουν επίσης την προκολλαγενάση. Χρησιμοποιούνται στην αυτοάνοση χρόνια ηπατίτιδα.

Έχουν προταθεί πολλά φάρμακα για τη θεραπεία της ίνωσης του ήπατος, όπως η γ-ιντερφερόνη και άλλοι αναστολείς προπυλενικής υδροξυλάσης, όπως το HOE 077. Δεν έχουν διεξαχθεί κλινικές μελέτες για την αποτελεσματικότητά τους.

Η εμφάνιση φαρμάκων που ενεργοποιούν εξωκυτταρικές πρωτεάσες και παρέχει αποσύνθεση κολλαγόνου αναμένεται. Στο μέλλον, είναι πιθανό να αναπτυχθεί μια νέα θεραπεία της κίρρωσης του ήπατος - γονιδιακή θεραπεία, η οποία σας επιτρέπει να αποκλείσετε άμεσα τη σύνθεση πρωτεϊνών συνδετικού ιστού.

[177], [178], [179]

Χειρουργική θεραπεία της κίρρωσης του ήπατος

Με κίρρωση του ήπατος, οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο επιπλοκών και θανάτου. Η λειτουργική θνησιμότητα σε περίπτωση κίρρωσης, η οποία δεν συνοδεύεται από αιμορραγία, είναι 30% και στο 30% των επιζών ασθενών αναπτύσσονται επιπλοκές. Σε ομάδες ασθενών Α, Β και C σύμφωνα με το Child, η λειτουργική θνησιμότητα είναι 10, 31 και 76% αντίστοιχα. Ιδιαίτερα δυσμενής πρόγνωση μετά από χειρουργική επέμβαση στη χολική οδό, για πεπτικό έλκος και μετά από εκτομή του παχέος εντέρου. Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες θεωρούνται χαμηλά επίπεδα αλβουμίνη ορού, ευκαιριακές λοιμώξεις και την αύξηση του του χρόνου προθρομβίνης.

Εάν ένας ασθενής έχει προγραμματιστεί για μεταμόσχευση ήπατος, δεν πρέπει να εκτελεί λειτουργίες στην άνω γαστρεντερική οδό, αφού μετά από αυτές η μεταμόσχευση γίνεται πιο δύσκολη.

Επιφανειακές εκτομές για μικρά καρκινώματα που σχηματίζονται στο ήπαρ κατά τη διάρκεια της κίρρωσης.

[180], [181], [182], [183], [184], [185], [186]

Πρόβλεψη

Η κίρρωση συχνά έχει μια απρόβλεπτη πρόγνωση. Εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως η αιτιολογία, η βαρύτητα της βλάβης, η παρουσία επιπλοκών, οι συννοσηρότητες, η κατάσταση του σώματος και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Οι ασθενείς που συνεχίζουν να καταναλώνουν αλκοόλ, ακόμη και σε μικρές ποσότητες, έχουν πολύ δυσμενή πρόγνωση. Για την εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου, του χειρουργικού κινδύνου και της γενικής πρόγνωσης βάσει κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων, χρησιμοποιείται η ταξινόμηση Childe-Turkotta-Pugh.

Πιστεύεται γενικά ότι η κίρρωση είναι μη αναστρέψιμη, αλλά, όπως φαίνεται από τις παρατηρήσεις των ασθενών με αιμοχρωμάτωση και νόσο του Wilson, στην αγωγή της ίνωσης ενδέχεται να εξασθενήσουν, έτσι ώστε η έννοια της μη αναστρέψιμης κίρρωση του ήπατος δεν έχει αποδειχθεί.

Η κίρρωση του ήπατος δεν προχωρεί πάντα · η θεραπεία μπορεί να σταματήσει την περαιτέρω ανάπτυξή της.

Η ανάπτυξη μεθόδων μεταμόσχευσης ήπατος έχει αυξήσει τις απαιτήσεις για την πρόβλεψη της πορείας της κίρρωσης: για την έγκαιρη αποστολή ενός ασθενούς σε μια πράξη, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε όσο το δυνατόν περισσότερο την ακριβή πρόγνωση.

Το σύστημα προγνωστικών κριτηρίων του παιδιού (ομάδες Α, Β και Γ) λαμβάνει υπόψη την παρουσία ίκτερο, ασκίτη, εγκεφαλοπάθεια, επίπεδο αλβουμίνης στον ορό και την ποιότητα της διατροφής. Σας επιτρέπει να κάνετε μια αρκετά ακριβή βραχυπρόθεσμη πρόβλεψη. Στο τροποποιημένο προγνωστικό σύστημα Child-Pugh, αντί για την ποιότητα της διατροφής, λαμβάνουν υπόψη το επίπεδο προθρομβίνης και τον βαθμό εκδήλωσης των σημείων σε σημεία. Βάσει του συνολικού αριθμού των σημείων, οι ασθενείς κατατάσσονται σε μία από τις ομάδες: Α, Β ή Γ, ωστόσο, τα στοιχεία της βιβλιογραφίας είναι διφορούμενα, αφού η αξιολόγηση σημείων στα σημεία είναι αυθαίρετη.

Ο δείκτης πρόγνωσης υπολογίζεται με βάση το μοντέλο παλινδρόμησης αναλογικού κινδύνου Cox. Μια φτωχή πρόγνωση υποδεικνύει μία αύξηση του χρόνου προθρομβίνης, σημαντική ασκίτη, γαστρεντερική αιμορραγία, προχωρημένη ηλικία, ημερήσια πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων αλκοόλ, τα υψηλά επίπεδα της χολερυθρίνης και της υψηλής δραστικότητας της αλκαλικής φωσφατάσης, χαμηλή αλβουμίνη, και η κακή διατροφή.

Σε μια μεγάλη μελέτη που διεξήχθη στη νότια Ιταλία, η συχνότητα της αποζημίωσης σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος ήταν 10% ετησίως. Η πρώτη εκδήλωση της αποζημίωσης ήταν συνήθως ασκίτης. Με την ανεπάρκεια της κίρρωσης, το 6ετές ποσοστό επιβίωσης των ασθενών ήταν 21%. Σημαντικές ενδείξεις αυξημένου κινδύνου θανάτου ήταν η μεγάλη ηλικία, το άρρεν φύλο, εγκεφαλοπάθεια, αιμορραγία κιρσούς οισοφάγου, παρατεταμένος χρόνος προθρομβίνης, φορέα του HBsAg και φυσικά, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Μετά το πρώτο επεισόδιο αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας, η επιβίωση ασθενών με κίρρωση του ήπατος κατά τη διάρκεια του έτους είναι 30-45%. Η μελέτη της λειτουργίας του ήπατος συνήθως δεν παρέχουν πρόσθετες προγνωστικές πληροφορίες σε σχέση με το σύστημα κριτήρια Child, αν και έχει δειχθεί ότι με τη δοκιμή αμινοπυρίνη αναπνοή είναι σημαντικό για τους ασθενείς με αλκοολική κίρρωση, που ανήκουν σε προγνωστικούς ομάδες Α και Β στο παιδί.

Η προγνωστική αξία των μεμονωμένων παραγόντων:

1. Αιτιολογία της κίρρωσης. Με την αλκοολική κίρρωση, η πλήρης αποχή από την κατανάλωση αλκοόλ παρέχει καλύτερη πρόγνωση από ότι με κρυπτογονική κίρρωση.
2. Εάν η αιτία της αποζημίωσης ήταν η αιμορραγία, η μόλυνση ή η χρήση οινοπνεύματος, η πρόγνωση είναι καλύτερη από την αυθόρμητη έλλειψη αντιντάμπινγκ, επειδή η δράση του προκαλώντας παράγοντα μπορεί να εξαλειφθεί.
3. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Αν δεν υπάρξει βελτίωση μετά από ένα μήνα από την έναρξη της θεραπείας σε συνθήκες εσωτερικής παραμονής, η πρόγνωση είναι κακή.
4. ίκτερος, ιδιαίτερα ανθεκτικός, είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι.
5. Νευρολογικές επιπλοκές. Η σημασία αυτών των επιπλοκών εξαρτάται από τη φύση της εμφάνισής τους. Έτσι, οι νευρολογικές διαταραχές που έχουν αναπτυχθεί στο πλαίσιο της προοδευτικής ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας υποδεικνύουν μια κακή πρόγνωση, ενώ οι διαταραχές που αναπτύσσονται αργά και σχετίζονται με τη λιθοσυστηματική ελιγμό διορθώνονται εύκολα με περιορισμό των πρωτεϊνών στα τρόφιμα.
6. Ο ασκίτης επιδεινώνει την πρόγνωση, ειδικά εάν η θεραπεία του απαιτεί μεγάλες δόσεις διουρητικών.
7. Το μέγεθος του ήπατος. Όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος του ήπατος, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση, καθώς διατηρείται μεγαλύτερος αριθμός λειτουργικών κυττάρων.
8. Αιμορραγία από τις φλεβίτιδες του οισοφάγου. Μαζί με την αξιολόγηση της λειτουργίας των ηπατοκυττάρων, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η σοβαρότητα της πυλαίας υπέρτασης. Εάν η λειτουργία των ηπατοκυττάρων διατηρηθεί, ο ασθενής θα είναι σε θέση να ανεχτεί ικανοποιητική αιμορραγία. εάν η λειτουργία έχει μειωθεί, είναι δυνατή η ανάπτυξη θανάτου ηπατικού κώματος.
9. Βιοχημικοί δείκτες. Σε επίπεδο ορολευκωματίνη στον ορό είναι κάτω από 2,5 g%, η πρόγνωση είναι χαμηλή. Η υπονατριαιμία κάτω από 120 mmol / l, αν δεν σχετίζεται με τη λήψη διουρητικών, δείχνει επίσης κακή πρόγνωση. Η δραστικότητα της τρανσαμινάσης και τα επίπεδα της σφαιρίνης δεν έχουν προγνωστική αξία.
10. Η επίμονη υποπροθρομβιναιμία, συνοδευόμενη από αυθόρμητο σχηματισμό αιματοειδών και μελανιών, είναι ένα κακό προγνωστικό σημάδι.
11. Η επίμονη υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 100 mm Hg) είναι ένα κακό προγνωστικό σημάδι.
12. Ιστολογικές αλλαγές στο ήπαρ. Η βιοψία σάς επιτρέπει να αξιολογήσετε τη σοβαρότητα της νέκρωσης και της φλεγμονώδους διήθησης. Σε περίπτωση λιπώδους διήθησης του ήπατος, η θεραπεία είναι συνήθως αποτελεσματική.

[187], [188], [189],