Χρόνια ηπατίτιδα Β

Η χρόνια ηπατίτιδα Β δεν προηγείται πάντα από μια αναγνωρίσιμη οξεία μορφή ηπατίτιδας Β. Ωστόσο, η χρονιοποίηση εμφανίζεται μερικές φορές αμέσως μετά από ένα οξύ επεισόδιο. Σε άλλες περιπτώσεις, παρά την αιφνίδια έναρξη παρόμοια με την οξεία νόσο, η χρόνια ηπατίτιδα είναι ήδη παρούσα. Σε περίπου 10% των ενήλικων ασθενών με οξεία ηπατίτιδα Β, το HBsAg δεν εξαφανίζεται από τον ορό εντός 12 εβδομάδων και γίνονται χρόνιοι φορείς. Τα νεογνά με ηπατίτιδα Β γίνονται χρόνιοι φορείς στο 90% των περιπτώσεων.

Οι κύριες οδοί μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Β είναι η παρεντερική (διάφορες ενέσεις, ιδιαίτερα ενδοφλέβιες, μεταγγίσεις αίματος, υποκατάστατων και συστατικών του), η σεξουαλική και από τη μητέρα στο έμβρυο.

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα Β εκδηλώνεται με ανικτερική, ικτερική ή κεραυνοβόλο μορφή. Μετά την υποχώρηση της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Β, το HBsAg εξαφανίζεται από τον ορό εντός 4-6 εβδομάδων από την έναρξη της νόσου.

Η μετάβαση της διαδικασίας σε χρόνια ιογενή ηπατίτιδα συνοδεύεται από HBsAgemia. Η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα Β (CHVH-B) μπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση του ήπατος (LC), έναντι της οποίας μπορεί να αναπτυχθεί καρκίνος του ήπατος.

Η χρόνια ηπατίτιδα Β είναι αποτέλεσμα της οξείας ηπατίτιδας Β που προκαλείται από την επιμονή του ιού της ηπατίτιδας Β στον οργανισμό. Η χρόνια ηπατίτιδα Β συνήθως διαιρείται σε 2 κύριες παραλλαγές με βάση τη μόλυνση με την «άγρια» (HBe-θετική χρόνια Β) ή μεταλλαγμένη παραλλαγή του HBV (HBe-αρνητική αντι-HBe-θετική ιογενής ηπατίτιδα Β - μεταλλαγμένες παραλλαγές προ-πυρήνα/πυρήνα-προαγωγέα). Κάθε μία από αυτές τις παραλλαγές έχει άνιση κατανομή σε διαφορετικές περιοχές, διακρίνεται από ένα συγκεκριμένο βιοχημικό προφίλ και προφίλ αντιγραφής της δραστικότητας του HBV και απόκρισης στη θεραπεία τόσο με ιντερφερόνη όσο και με νουκλεοσιδικά ανάλογα. Στα πρώιμα στάδια της χρόνιας ηπατίτιδας Β, ένας ασθενής μπορεί να έχει τόσο τον «άγριο» τύπο του HBV όσο και το μεταλλαγμένο στέλεχος HBeAg-αρνητικό. Καθώς η διάρκεια της μόλυνσης αυξάνεται, το «άγριο» στέλεχος του ιού εξελίσσεται υπό την επίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος του σώματος και το ποσοστό των μεταλλαγμένων μορφών αρχίζει σταδιακά να επικρατεί και στη συνέχεια η μεταλλαγμένη παραλλαγή εκτοπίζει τον «άγριο» τύπο του ιού. Από αυτή την άποψη, πιστεύεται ότι η HBeAg-αρνητική χρόνια ιογενής ηπατίτιδα Β είναι μια φάση της φυσικής πορείας της χρόνιας λοίμωξης από HBV και όχι μια ξεχωριστή νοσολογική μορφή. Προτείνεται επίσης να γίνει διάκριση μεταξύ χρόνιας ηπατίτιδας Β με υψηλή και χαμηλή αντιγραφική δραστηριότητα. Η χρήση της PCR κατέστησε δυνατή την αναγνώριση ασθενών με χαμηλή ιαιμία και τη δημιουργία μιας σχέσης μεταξύ ενός σταθερά υψηλού ιικού φορτίου και δυσμενών αποτελεσμάτων της νόσου - κίρρωση του ήπατος και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Ένα σταθερά υψηλό ιικό φορτίο προτείνεται επί του παρόντος να θεωρηθεί ως ένα από τα κριτήρια για τη συνταγογράφηση αντιιικής θεραπείας σε έναν ασθενή με χρόνια λοίμωξη από HBV.

Ωστόσο, μόνο τα αποτελέσματα μιας μορφολογικής μελέτης του ήπατος μπορούν να διαγνώσουν ηπατίτιδα συγκεκριμένης δραστηριότητας και σταδίου με βάση την αξιολόγηση δεικτών όπως η σοβαρότητα της φλεγμονής και η ίνωση. Έτσι, κάθε ασθενής με ανιχνεύσιμο επίπεδο HBV θα πρέπει να θεωρείται ασθενής με χρόνια ηπατίτιδα Β, και ο μορφολογικά διαγνωσμένος βαθμός δραστηριότητας ηπατίτιδας και το στάδιο ίνωσης σε συνδυασμό με τη δυναμική της δραστηριότητας ALT και το επίπεδο ιικού φορτίου επιτρέπει στον κλινικό ιατρό να κάνει ακριβή διάγνωση και να αποφασίσει για την καταλληλότητα ή την ακαταλληλότητα έναρξης αντιιικής θεραπείας σε αυτό το χρονικό σημείο.

Τα κριτήρια για ασυμπτωματική μεταφορά HBV είναι ένας συνδυασμός ορισμένων χαρακτηριστικών: επιμονή του HBsAg για 6 μήνες ή περισσότερο απουσία ορολογικών δεικτών αντιγραφής του HBV (HBeAg, anti-HBcIgM), φυσιολογικά επίπεδα ηπατικών τρανσαμινασών, απουσία ιστολογικών αλλοιώσεων στο ήπαρ ή εικόνα χρόνιας ηπατίτιδας με ελάχιστη νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα [δείκτης ιστολογικής δραστηριότητας (HAI) 0-4] και επίπεδο HBV DNA <105 ^{αντίγραφα} /ml.

Όσον αφορά τη μορφολογία του ήπατος, η «ανενεργή μεταφορά HBsAg» μπορεί να οριστεί ως επίμονη λοίμωξη από HBV χωρίς έντονη φλεγμονώδη-νεκρωτική διαδικασία στο ήπαρ και ίνωση. Παρά τη γενικά ευνοϊκή πρόγνωση για τους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς, η κατάσταση του «ανενεργού φορέα του ιού» δεν μπορεί να θεωρηθεί μόνιμη κατάσταση, καθώς σε ασθενείς που βρίσκονταν στη φάση «ανενεργής μεταφοράς HBsAg», είναι πιθανή η επανενεργοποίηση της λοίμωξης από HBV και η επαναλαμβανόμενη ανάπτυξη έντονης φλεγμονώδους-νεκρωτικής διαδικασίας στο ήπαρ. Σε αυτή την κατηγορία ατόμων, είναι επίσης πιθανός ο σχηματισμός κίρρωσης και η ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, γεγονός που δικαιολογεί την ανάγκη για δια βίου δυναμική παρακολούθηση αυτής της ομάδας ασθενών. Ταυτόχρονα, η αυθόρμητη αποβολή του HBsAg συμβαίνει ετησίως στο 0,5% των «ανενεργών φορέων HBsAg» και στη συνέχεια καταγράφονται αντι-HBs στο αίμα των περισσότερων από αυτούς τους ασθενείς.

Η χρόνια λοίμωξη από HBV χαρακτηρίζεται από ένα ευρύ φάσμα κλινικών παραλλαγών της πορείας και των αποτελεσμάτων της νόσου. Υπάρχουν 4 φάσεις της φυσικής πορείας της χρόνιας λοίμωξης από HBV ανάλογα με την παρουσία HBeAg στο αίμα του ασθενούς, τον βαθμό αύξησης της ALT και το επίπεδο της ιαιμίας: η φάση της ανοσολογικής ανοχής, η φάση της ανοσολογικής κάθαρσης, η φάση του ανοσολογικού ελέγχου και η φάση της επανενεργοποίησης.

Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι το ανδρικό φύλο του ασθενούς, το κάπνισμα, η κατάχρηση αλκοόλ, τα αυξημένα επίπεδα ALT, η παρουσία HBeAg και τα επίμονα υψηλά επίπεδα HBV DNA (>105 ^{αντίγραφα} /ml ή 20.000 IU).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Χρόνια HBe-θετική ηπατίτιδα Β

Η χρόνια ηπατίτιδα που προκαλείται από λοίμωξη από τον HBV που προκαλείται από τον "άγριο" τύπο του ιού HBV είναι ευρέως διαδεδομένη κυρίως στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική, αλλά εμφανίζεται και σε περιοχές με υψηλό επίπεδο φορέα HBsAg. Χαρακτηρίζεται από συνεχώς αυξημένη δραστηριότητα των ηπατικών τρανσφερασών και υψηλά επίπεδα ιαιμίας. Ανάλογα με την ηλικία κατά τη στιγμή της μόλυνσης, αυτή η παραλλαγή της ιογενούς ηπατίτιδας Β προχωρά διαφορετικά. Σε παιδιά που έχουν μολυνθεί ενδομήτρια ή περιγεννητικά έως 18-20 ετών, παρατηρείται μια φάση ανοσολογικής ανοχής - φυσιολογικά επίπεδα ALT, απουσία κλινικών σημείων της νόσου, ελάχιστες ιστολογικές αλλαγές στο ήπαρ, αλλά η παρουσία υψηλού επιπέδου αντιγραφής του DNA του HBV και HBeAgαιμίας. Κατά την ενηλικίωση, σε ορισμένους από αυτούς τους ασθενείς εμφανίζεται αυθόρμητη κάθαρση του HBeAg. Η ανοσολογική κάθαρση του HBeAg μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να συνοδεύεται από κλινικά σημεία οξείας ηπατίτιδας Β. Στη συνέχεια, μπορεί να εμφανιστεί ύφεση της νόσου και μετάβαση στη φάση της χρόνιας λοίμωξης από HBV με μη ανιχνεύσιμο επίπεδο DNA του HBV σε φόντο επίμονης HBsAgαιμίας.

Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό ατόμων που μολύνονται ενδομήτρια ή περιγεννητικά στη συνέχεια αναπτύσσουν χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Β θετική σε HBeAg με αυξημένα επίπεδα ALT στον ορό του αίματος, η ορομετατροπή HBeAg/αντι-HBe δεν εμφανίζεται ποτέ και αναπτύσσεται προοδευτική ηπατίτιδα με πιθανή έκβαση την κίρρωση του ήπατος. Εάν η μόλυνση εμφανιστεί στην παιδική ηλικία, τα περισσότερα παιδιά θετικά σε HB Ag έχουν αυξημένα επίπεδα ALT στον ορό του αίματος και η ορομετατροπή HBeAg σε αντι-HBe εμφανίζεται συνήθως στην ηλικία των 13-16 ετών. Σε ασθενείς που μολύνονται στην ενήλικη ζωή (τυπική για την Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική), η νόσος χαρακτηρίζεται από την παρουσία κλινικών συμπτωμάτων, επίμονα αυξημένη δραστηριότητα ALT, την παρουσία HBeAg και HBV DNA στο αίμα και ιστολογική εικόνα χρόνιας ηπατίτιδας. Μεταξύ των ασθενών όλων των ηλικιακών ομάδων με λοίμωξη από HBV που αποκτήθηκε στην παιδική ηλικία ή την ενήλικη ζωή, ο ρυθμός αυθόρμητης αποβολής του HBeAg από τον οργανισμό κυμαίνεται από 8 έως 12% ετησίως. Ο ρυθμός αυθόρμητης κάθαρσης του HBsAg είναι 0,5-2% ετησίως. Συνολικά, το 70-80% των ασθενών με χρόνια λοίμωξη από HBV γίνονται ασυμπτωματικοί φορείς με την πάροδο του χρόνου και το 20-50% των ασθενών με χρόνια λοίμωξη από HBV αναπτύσσουν προοδευτική νόσο και μπορεί να αναπτύξουν κίρρωση του ήπατος και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα εντός 10-50 ετών.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Χρόνια HBeAg-αρνητική ηπατίτιδα Β

Η χρόνια ηπατίτιδα που προκαλείται από μια μεταλλαγμένη παραλλαγή του HBV χαρακτηρίζεται από την παρουσία αντι-HBe στο αίμα, την απουσία HBeAg και χαμηλότερες συγκεντρώσεις HBV σε σύγκριση με την HBcAg-θετική ιογενή νεφρίτιδα Β. Η χρόνια HBeAg-αρνητική ιογενής ηπατίτιδα Β είναι η πιο κοινή μορφή στη νότια Ευρώπη και την Ασία, ενώ στη βόρεια Ευρώπη και τις ΗΠΑ εμφανίζεται στο 10-40% των ατόμων με χρόνια λοίμωξη από HBV. Στην περιοχή της Μεσογείου, η μόλυνση με αυτή την παραλλαγή της ιογενούς ηπατίτιδας Β εμφανίζεται συνήθως στην παιδική ηλικία, είναι ασυμπτωματική για 3-4 δεκαετίες, οδηγώντας σε κίρρωση του ήπατος κατά μέσο όρο μέχρι την ηλικία των 45 ετών. Η πορεία της HBeAg-αρνητικής χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Β χαρακτηρίζεται είτε από επίμονα αυξημένη δραστηριότητα AST και ALT (3-4 φορές υψηλότερη από το φυσιολογικό), η οποία παρατηρείται στο 3-40% των ασθενών, είτε από κυμαινόμενη δραστηριότητα AST και ALT (45-65%) και σπάνιες μακροχρόνιες αυθόρμητες υφέσεις (6-15%) των περιπτώσεων. Η μετάβαση της HBeAg-αρνητικής χρόνιας ηπατίτιδας Β σε μια ανενεργή μη αναπαραγόμενη φάση μεταφοράς του ιού ή αυθόρμητης ανάρρωσης σχεδόν ποτέ δεν παρατηρείται.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας Β

Τα συστατικά στοιχεία της έννοιας της «απόκρισης στη θεραπεία» έχουν πλέον οριστεί και τυποποιηθεί.

• Βιοχημική απόκριση (που σημαίνει ότι ο ασθενής είχε αυξημένο επίπεδο ALT πριν από τη θεραπεία) - ομαλοποίηση των επιπέδων ALT κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
• Ιστολογική ανταπόκριση - βελτίωση των δεικτών ιστολογικής δραστηριότητας κατά 2 μονάδες (σύμφωνα με την κλίμακα IGA - δείκτης ιστολογικής δραστηριότητας - 0-18 μονάδες) χωρίς επιδείνωση των δεικτών ίνωσης ή με βελτίωση αυτού του δείκτη κατά τη σύγκριση των αποτελεσμάτων βιοψίας ήπατος πριν και μετά το τέλος της θεραπείας.
• Ιολογική απόκριση - μείωση του επιπέδου του ιικού φορτίου στο αίμα σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο (ανάλογα με την ευαισθησία της μεθόδου και του συστήματος δοκιμής που χρησιμοποιείται) και η εξαφάνιση του HBeAg σε έναν ασθενή με την παρουσία HBeAg στο αίμα πριν από την έναρξη της θεραπείας.
• Πλήρης ανταπόκριση - παρουσία βιοχημικών και ιολογικών κριτηρίων ανταπόκρισης και εξαφάνιση του HBeAg.

Διακρίνονται επίσης οι ακόλουθες έννοιες: ανταπόκριση στη θεραπεία κατά τη διάρκεια της θεραπείας, επίμονη ανταπόκριση κατά τη διάρκεια της θεραπείας (καθ' όλη τη διάρκεια), ανταπόκριση στο τέλος της θεραπείας (στο τέλος της προγραμματισμένης θεραπείας), παρατεταμένη ανταπόκριση μετά το τέλος της θεραπείας στον έκτο μήνα και παρατεταμένη ανταπόκριση μετά το τέλος της θεραπείας στον 12ο μήνα.

Οι ακόλουθοι όροι χρησιμοποιούνται επίσης για την περιγραφή των εξάρσεων:

• ιολογική ανακάλυψη - η εμφάνιση ή αύξηση του ιικού φορτίου του DNA του HBV κατά περισσότερο από 1xIg10 (δεκαπλάσια αύξηση) μετά την επίτευξη ιολογικής απόκρισης στο πλαίσιο της αντιιικής θεραπείας.
• ιολογική ανακάλυψη (rebound) - αύξηση του επιπέδου ιικού φορτίου του HBV DNA άνω των 20.000 IU/ml ή αύξηση του επιπέδου ιικού φορτίου του HBV DNA μεγαλύτερη από αυτή που καταγράφηκε πριν από τη θεραπεία κατά τη συνέχιση της αντιιικής θεραπείας. Η διάρκεια της θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της επίτευξης του τελικού θεραπευτικού στόχου (ενοποίηση του αποτελέσματος, θεραπεία ενοποίησης), εξαρτάται από τον τύπο της χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Β και τον τύπο του φαρμάκου που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία.

Η θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας Β πραγματοποιείται με παρασκευάσματα ιντερφερόνης ή νουκλεοσιδικά ανάλογα.

Στην Ουκρανία, έχουν καταχωρηθεί 2 τύποι φαρμάκων ιντερφερόνης (τυπική ιντερφερόνη άλφα, πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2) και 3 νουκλεοσιδικά ανάλογα για τη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας Β: λαμιβουδίνη, εντεκαβίρη και τελμπιβουδίνη.

Θεραπεία με ιντερφερόνη

Η θεραπεία με τυπική ιντερφερόνη συνιστάται σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β με χαμηλό ιικό φορτίο και αυξημένα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης ορού (πάνω από 2 φυσιολογικές τιμές), καθώς η θεραπεία είναι αναποτελεσματική με υψηλό ιικό φορτίο και φυσιολογικά επίπεδα ALT. Η θεραπεία με τυπική ιντερφερόνη σε ασθενείς με HBe-θετική χρόνια ηπατίτιδα Β επιτρέπει την επίτευξη ορομετατροπής HBeAg/αντι-HBe στο 18-20% των ασθενών, καταγράφεται σταθερή βιοχημική απόκριση στο 23-25% των ασθενών και ιολογική απόκριση στη θεραπεία στο 37% των ασθενών. Στο 8% των ασθενών που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία, μπορεί να επιτευχθεί πλήρης απόκριση στη θεραπεία (εξαφάνιση του HBsAg). Στην HBeg-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β, παρά το υψηλότερο ποσοστό ασθενών που ανταποκρίνονται στη θεραπεία, κατά τη διάρκεια της θεραπείας (60-70% ιολογική και βιοχημική απόκριση), καταγράφεται σταθερή απόκριση μόνο στο 20% των ασθενών και στις περισσότερες περιπτώσεις καταγράφεται επιδείνωση μετά τη διακοπή της θεραπείας. Η θεραπεία πραγματοποιείται για 16 εβδομάδες σε δόση 5 εκατομμυρίων IU ημερησίως ή 10 εκατομμυρίων IU τρεις φορές την εβδομάδα υποδορίως.

Η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2 έχει τις ίδιες ενδείξεις με την τυπική ιντερφερόνη, αλλά η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι υψηλότερη όσον αφορά την ορομετατροπή (27-32%). Η θεραπεία χορηγείται για 48 εβδομάδες σε δόση 180 mcg μία φορά την εβδομάδα υποδορίως.

Θεραπεία με λαμιβουδίνη

Σε ασθενείς με HBe-θετική χρόνια ηπατίτιδα Β, η ορομετατροπή HBeAg/αντι-HBe επιτυγχάνεται στο 16-18% των περιπτώσεων με τη χρήση 100 mg του φαρμάκου από το στόμα μία φορά την ημέρα για ένα χρόνο και στο 27% των περιπτώσεων με τη χρήση αυτού του φαρμάκου για 2 χρόνια. Βελτίωση στην ιστολογική εικόνα του ήπατος καταγράφηκε ανεξάρτητα από την ορομετατροπή σε περίπου 50% των ασθενών. Σε ασθενείς με HBeAg-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β, κατά τη διάρκεια της θεραπείας με λαμιβουδίνη για 48-52 εβδομάδες, παρατηρείται ιολογική και βιοχημική απόκριση στο 70% των ασθενών, αλλά μετά τη διακοπή της θεραπείας, καταγράφεται επιστροφή στην ιαιμία και αύξηση της δραστικότητας της ALT στο 90% των ασθενών. Βελτίωση στην ιστολογική εικόνα του ήπατος καταγράφεται επίσης σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς μετά από μονοετή αγωγή. Κατά κανόνα, δεν καταγράφεται πλήρης ιολογική απόκριση. Η συνδυασμένη θεραπεία με ιντερφερόνη και λαμιβουδίνη δεν έδειξε πλεονέκτημα έναντι της μονοθεραπείας με πεγκυλιωμένες ιντερφερόνες.

Ένα σημαντικό μειονέκτημα της θεραπείας με λαμιβουδίνη είναι η υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης αντοχής στο φάρμακο (17-30% μετά από 2 χρόνια) λόγω μετάλλαξης του ιού. Η θεραπεία μπορεί να διακοπεί 6 μήνες μετά την επίτευξη ορομετατροπής (6 μήνες ενοποιημένης θεραπείας). Η θεραπεία πραγματοποιείται σε δόση 100 mg ημερησίως από το στόμα. Η λαμιβουδίνη χαρακτηρίζεται από καλό προφίλ ασφάλειας.

Θεραπεία με εντεκαβίρη

Η εντεκαβίρη καταστέλλει τον πολλαπλασιασμό του HBV με τον πιο αποτελεσματικό και ταχύ τρόπο εντός 48 εβδομάδων θεραπείας (αποτελεσματικότητα 67% και 90% στην HBe-θετική και HBe-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β, αντίστοιχα) και με αποτελεσματικότητα άνω του 70% στη δημιουργία βιοχημικής ύφεσης και στις δύο μορφές χρόνιας ηπατίτιδας Β. Η επίδραση της ταχείας μείωσης του επιπέδου του ιικού φορτίου καταγράφεται ακόμη και σε ασθενείς με αρχικά υψηλή αντιγραφική δραστηριότητα. Ιστολογική ανταπόκριση καταγράφεται στο 70-72% των ασθενών με HBe-θετική και HBe-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β μετά από 48 εβδομάδες θεραπείας. Η συχνότητα της ορομετατροπής HBe/αντι-HBe μετά από ένα έτος θεραπείας δεν υπερβαίνει το 21%, αλλά αυξάνεται με την αύξηση της διάρκειας της θεραπείας (στο 11% των ασθενών που συνέχισαν τη θεραπεία για ένα ακόμη έτος). Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της εντεκαβίρης είναι η χαμηλή πιθανότητα ανάπτυξης αντοχής στη θεραπεία (λιγότερο από 1% μετά από 5 έτη θεραπείας). Η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας δεν έχει προσδιοριστεί. Η εντεκαβίρη χορηγείται σε δόση 0,5 mg ημερησίως από το στόμα. Η διάρκεια της θεραπείας εδραίωσης για λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β με HBe-θετικό συνιστάται για τουλάχιστον 6 μήνες. Για ασθενείς με ανεπτυγμένη αντοχή ή ανθεκτικότητα στη λαμιβουδίνη, η θεραπεία χορηγείται σε δόση 1,0 mg ημερησίως για τουλάχιστον 6 μήνες. Η εντεκαβίρη έχει καλό προφίλ ασφάλειας.

Θεραπεία με τελμπιβουδίνη

Η τελμπιβουδίνη χαρακτηρίζεται από αποτελεσματική καταστολή του πολλαπλασιασμού του HBV εντός 48 εβδομάδων θεραπείας (αποτελεσματικότητα 60% και 88% στην HBe-θετική και HBe-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β, αντίστοιχα, και με αποτελεσματικότητα άνω του 70% στη δημιουργία βιοχημικής ύφεσης και στις δύο μορφές χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Β). Ιστολογική ανταπόκριση καταγράφεται στο 65-67% των ασθενών με HBe-θετική και HBe-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β. Η συχνότητα εμφάνισης HBe, αντι-HBe ορομετατροπής μετά από ένα έτος θεραπείας δεν υπερβαίνει το 23%. Ο κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής στην τελμπιβουδίνη είναι σημαντικά χαμηλότερος από ό,τι στη λαμιβουδίνη, αλλά υψηλότερος από ό,τι με τη θεραπεία με εντεκαβίρη (8-17% μετά από 2 έτη θεραπείας). Η τελμπιβουδίνη χαρακτηρίζεται από καλό προφίλ ασφάλειας. Η θεραπεία με τελμπιβουδίνη πραγματοποιείται σε δόση 600 mg ημερησίως per os. Η διάρκεια της θεραπείας εδραίωσης για την HBe-θετική ιογενή ηπατίτιδα Β συνιστάται για τουλάχιστον 6 μήνες.

Οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β είναι ικανοί να εργαστούν. Συνιστάται η παρατήρηση από ειδικό λοιμωδών νοσημάτων, πολυκλινική, ειδικό στο ηπατολογικό κέντρο. Σε περίπτωση ενζυματικής: επιδείνωσης της νόσου, συνιστάται η αποχώρηση από την εργασία, με αύξηση της δραστηριότητας της ALT άνω των 10 κανόνων, συνιστάται η νοσηλεία. Οι ασθενείς με κίρρωση του ήπατος έχουν περιορισμένη ικανότητα εργασίας απουσία απορύθμισης και είναι ανίκανοι παρουσία συμπτωμάτων απορύθμισης της νόσου.

Η εντεκαβίρη (Baraclude) είναι ένα ανάλογο νουκλεοσιδικού γουανοσίνης με ισχυρή και επιλεκτική δράση έναντι της DNA πολυμεράσης του ιού της ηπατίτιδας Β. Αναστέλλει ταχέως και ισχυρά την αντιγραφή του ιού σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα και χαρακτηρίζεται επίσης από χαμηλό επίπεδο αντοχής.

Ενδείξεις χρήσης. Το φάρμακο ενδείκνυται για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β, που συνοδεύονται από αντιρροπούμενη ηπατική λειτουργία, σημάδια ενεργού ιικής αναπαραγωγής και φλεγμονή του ήπατος.

Επί του παρόντος, η κλινική αποτελεσματικότητα της εντεκαβίρης έχει τεκμηριωθεί σε έξι κλινικές δοκιμές φάσης II-III και έχουν προγραμματιστεί άλλες δώδεκα δοκιμές φάσης II-IV για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας της εντεκαβίρης σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών, καθώς και για τον προσδιορισμό της συγκριτικής αποτελεσματικότητας με άλλα αντιιικά φάρμακα. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι περισσότερες κλινικές δοκιμές της εντεκαβίρης διεξήχθησαν με τη συμμετοχή ρωσικών ερευνητικών κέντρων.

Με βάση τα αποτελέσματα κλινικών μελετών έγκρισης, στις οποίες συμμετείχαν συνολικά περίπου 1.700 ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β, η εντεκαβίρη επέδειξε μέγιστη ικανότητα καταστολής της αντιγραφής του ιού της ηπατίτιδας Β και ελάχιστο κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής, ειδικά σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγουμένως νουκλεοσιδικά ανάλογα.

Το Baraclude είναι καλά ανεκτό, έχει υψηλό προφίλ ασφάλειας, όπως η λαμιβουδίνη, και είναι εύκολο στη χρήση (ένα δισκίο την ημέρα). Με βάση αυτό, το φάρμακο περιλαμβάνεται στις σύγχρονες συστάσεις για τη θεραπεία ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β ως φάρμακο πρώτης γραμμής (π.χ. συστάσεις της Αμερικανικής Ένωσης για τη Μελέτη των Νοσημάτων του Ήπατος, 2007· συστάσεις της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τα Νοσήματα του Ήπατος, 2008).

Τρόπος χορήγησης και δοσολογία. Το Baraclude πρέπει να λαμβάνεται από το στόμα με άδειο στομάχι (δηλαδή, τουλάχιστον 2 ώρες μετά το γεύμα και το αργότερο 2 ώρες πριν από το επόμενο γεύμα). Η συνιστώμενη δόση του Baraclude είναι 0,5 mg μία φορά την ημέρα. Σε ασθενείς ανθεκτικούς στη λαμιβουδίνη (δηλαδή, ασθενείς με ιστορικό ιαιμίας από τον ιό της ηπατίτιδας Β που επιμένει κατά τη διάρκεια της θεραπείας με λαμιβουδίνη ή ασθενείς με επιβεβαιωμένη αντοχή στη λαμιβουδίνη), η συνιστώμενη δόση είναι 1 mg εντεκαβίρης μία φορά την ημέρα.