Πρωτοπαθής χολική κίρρωση του ήπατος

Η χολική κίρρωση του ήπατος είναι μια ειδική μορφή κίρρωσης του ήπατος, που αναπτύσσεται λόγω μακροχρόνιας βλάβης των χοληφόρων αγωγών και χολόστασης. Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση του ήπατος είναι μια αυτοάνοση ηπατική νόσος που ξεκινά ως χρόνια καταστροφική μη πυώδης χολαγγειίτιδα, η οποία προχωρά για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς έντονα συμπτώματα, οδηγώντας στην ανάπτυξη μακροχρόνιας χολόστασης και μόνο στα μεταγενέστερα στάδια στον σχηματισμό κίρρωσης του ήπατος.

Η ασθένεια περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Addison και Gall το 1851, και στη συνέχεια από τον Hano. Λόγω του υψηλού επιπέδου χοληστερόλης στον ορό και της παρουσίας ξανθωμάτων στο δέρμα, η ασθένεια ονομάστηκε ξανθωματώδης χολική κίρρωση. Ο όρος «πρωτοπαθής χολική κίρρωση» προτάθηκε από τους Ahrens et al. Αυτός ο όρος δεν είναι απολύτως ακριβής, καθώς στα πρώιμα στάδια της νόσου, δεν ανιχνεύονται κόμβοι αναγέννησης και η κίρρωση δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί. Μια πιο σωστή ονομασία θα ήταν «χρόνια μη πυώδης καταστροφική χολαγγειίτιδα», αλλά δεν έχει αντικαταστήσει τον γενικά αποδεκτό όρο «πρωτοπαθής χολική κίρρωση».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιδημιολογία

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση (PBC) είναι η πιο συχνή χρόνια χολοστατική ηπατική νόσος σε ενήλικες. Περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων εμφανίζεται σε γυναίκες ηλικίας 35-70 ετών. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι 23-25 ασθενείς ανά 1 εκατομμύριο ενήλικες. Σημειώνεται ομαδική συχνότητα εμφάνισης σε οικογένειες.

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση εμφανίζεται παγκοσμίως. Η συχνότητα εμφάνισης ποικίλλει σημαντικά μεταξύ χωρών και μεταξύ περιοχών χωρών. Η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης οφείλεται στην αυξημένη ευαισθητοποίηση των γιατρών, στη βελτιωμένη διαγνωστική, ιδιαίτερα στην ικανότητα ελέγχου για AMA ορού, και στην ανίχνευση ασθενών σε πρώιμα στάδια της νόσου όταν τα συμπτώματα είναι ελάχιστα. Η νόσος μπορεί να είναι οικογενής. Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση έχει περιγραφεί σε αδελφές, δίδυμες και μητέρες και κόρες. Στη Νέα Υόρκη, η συχνότητα εμφάνισης πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης στις οικογένειες ήταν 1,33% και στο Λονδίνο, 5,5%. Η νόσος συνήθως μεταδίδεται από μητέρες σε κόρες, με την νόσο να αναπτύσσεται σε νεότερη ηλικία στη δεύτερη γενιά. Οι κυκλοφορούσες AMA είναι πιο συχνές σε συγγενείς των ασθενών από ό,τι στον γενικό πληθυσμό.

Μια μελέτη στο Σέφιλντ της Αγγλίας διαπίστωσε μια σύνδεση μεταξύ της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και μιας συγκεκριμένης πηγής νερού. Ωστόσο, δεν κατέστη δυνατό να εντοπιστούν συγκεκριμένοι παράγοντες που σχετίζονται με την πηγή. Μια μελέτη στο Οντάριο του Καναδά δεν διαπίστωσε φυλετική ή γεωγραφική προδιάθεση. Απαιτούνται περαιτέρω επιδημιολογικές μελέτες για να διευκρινιστεί ο ρόλος αυτών των παραγόντων.

Υπάρχει σύνδεση μεταξύ της συχνότητας εμφάνισης πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας. Το αντιγόνο HLA-DRw8 έχει ανιχνευθεί συχνά σε λευκούς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Το αντιγόνο C4A-QO και το αλληλόμορφο HLA τάξης III ανιχνεύονται σε πολλές αυτοάνοσες ασθένειες. Στη γενετική τυποποίηση, το αλληλόμορφο C4A-QO ανιχνεύθηκε συχνότερα από ό,τι σε υγιή άτομα, και ένα πολύ σημαντικό ποσοστό ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση είχε τόσο αλληλόμορφα DRw8 όσο και C4A-QO. Η μητέρα και οι δύο αδερφές που έπασχαν από πρωτοπαθή χολική κίρρωση είχαν τον ίδιο απλότυπο αντιγόνου ιστοσυμβατότητας. Τα αντιγόνα HLA τάξης III ανήκουν στο σύστημα συμπληρώματος. Αυτό βοηθά στην εξήγηση της μερικής ανεπάρκειας του συστατικού C4A του συμπληρώματος σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Επιπλέον, βρέθηκε μια σύνδεση μεταξύ της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και του γονότυπου HLA DRB1*0301 στους Γερμανούς και με το HLA DRB1*0803 στους Ιάπωνες.

Όλες αυτές οι παρατηρήσεις είναι δύσκολο να συνδυαστούν. Δείχνουν ότι το ανοσογενετικό υπόβαθρο, το οποίο καθορίζει την κληρονομική προδιάθεση, παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Η σημασία των περιβαλλοντικών παραγόντων, ιδίως των λοιμώξεων, δεν μπορεί να αποκλειστεί· αυτοί οι παράγοντες επηρεάζουν κυρίως άτομα με προδιάθεση για τη νόσο.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες πρωτοπαθής χολική κίρρωση.

Η αιτία της είναι άγνωστη, αλλά υπάρχει η υποψία για αυτοάνοσο μηχανισμό, καθώς σε περισσότερο από 95% των περιπτώσεων ανιχνεύονται αντισώματα έναντι αντιγόνων που βρίσκονται στις εσωτερικές μιτοχονδριακές μεμβράνες. Αυτά τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα δεν είναι κυτταροτοξικά και δεν εμπλέκονται στην καταστροφή των χοληφόρων αγωγών.

Τα CD4 nCD8 Τ λεμφοκύτταρα είναι τυπικοί μεσολαβητές φλεγμονής στο επιθηλιακό στρώμα των μικρών χοληφόρων αγωγών. Παρατηρείται πολλαπλασιασμός των χοληφόρων αγωγών. Τα χολικά οξέα υποστηρίζουν και προκαλούν φλεγμονή του ηπατικού παρεγχύματος, οδηγώντας στην ανάπτυξη ίνωσης στις περιπυλαίες ζώνες. Τελικά, η φλεγμονή μειώνεται και η ηπατική ίνωση εξελίσσεται σε κίρρωση.

Τα αίτια της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης είναι άγνωστα. Γενετικοί παράγοντες μπορεί να παίζουν κάποιο ρόλο, όπως αποδεικνύεται από οικογενειακές περιπτώσεις της νόσου, αν και η συχνότητά τους είναι χαμηλή (1-7%).

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση του ήπατος αποτελεί παράδειγμα διαταραχής της ανοσορρύθμισης, κατά την οποία χάνεται η ανοχή σε ιστούς που φέρουν μεγάλο αριθμό αντιγόνων ιστοσυμβατότητας. Το πώς και γιατί εμφανίζονται αυτές οι διαταραχές στους χοληφόρους πόρους και ποια είναι η φύση αυτών των «αυτοαντιγόνων» είναι άγνωστο. Οι παράγοντες που πυροδοτούν την ανοσοπαθολογική αντίδραση μπορεί να είναι ιικοί, βακτηριακοί, ορισμένα άλλα νεοαντιγόνα ή ίσως απλώς μια διαταραχή της ανοσορρύθμισης.

Από πολλές απόψεις, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση μοιάζει με τη νόσο μοσχεύματος έναντι ξενιστή που παρατηρείται, για παράδειγμα, μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών, όταν το ανοσοποιητικό σύστημα ευαισθητοποιείται σε ξένες πρωτεΐνες του συστήματος HLA. Σε αυτές τις ασθένειες, παρόμοιες δομικές αλλαγές αναπτύσσονται στους χοληφόρους πόρους. Επηρεάζονται και άλλοι πόροι των οποίων το επιθήλιο περιέχει μεγάλες ποσότητες αντιγόνων HLA κατηγορίας II, όπως οι πόροι των δακρυϊκών αδένων και του παγκρέατος. Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί ως ξηρό σύνδρομο.

Σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση του ήπατος, συχνά ανιχνεύονται τα HLADR3, DR4, DR2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παράγοντες κινδύνου

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση σχετίζεται με άλλες αυτοάνοσες ασθένειες όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, το σύνδρομο Sjogren, το σύνδρομο CREST, η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα και η νεφρική σωληναριακή οξέωση, οι οποίες πιστεύεται επίσης ότι έχουν αυτοάνοσο μηχανισμό ανάπτυξης.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Παθογένεση

Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης:

1. Ανάπτυξη αυτοάνοσων αντιδράσεων που στρέφονται κατά των χοληφόρων οδών.

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση βασίζεται στην ασηπτική αυτοάνοση καταστροφική χολαγγειίτιδα και χολαγγειολίτιδα, η οποία σχετίζεται με τον σχηματισμό αυτοαντισωμάτων στους ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους (μεσολοβιδιακούς και διαφραγματικούς χοληφόρους πόρους). Ο στόχος της ανοσολογικής επιθετικότητας είναι τα αντιγόνα του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας (HLA) των χοληφόρων πόρων. Στις μεμβράνες του χοληφόρου επιθηλίου, υπό την επίδραση της υπερπαραγωγής γ-ιντερφερόνης από Τ-λεμφοκύτταρα και φυσικούς φονείς, εμφανίζεται έκφραση αντιγόνων HLA κατηγορίας Ι και II. Ως αποτέλεσμα, τα κύτταρα των χοληφόρων πόρων γίνονται αντικείμενο δράσης κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων και αντισωμάτων. Τα κύρια αντισώματα που έχουν κύρια παθογενετική σημασία είναι τα αντισώματα στην εσωτερική μεμβράνη των χοληφόρων πόρων - αντιμιτοχονδριακά αντισώματα. Επί του παρόντος, είναι γνωστά αντισώματα σε 9 αντιγόνα της εσωτερικής και εξωτερικής μιτοχονδριακής μεμβράνης. Αντισώματα στο αντιγόνο της εσωτερικής μιτοχονδριακής μεμβράνης Μ2 _{ανιχνεύονται} σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης του ήπατος και θεωρούνται παθογνωμονικά. Αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (στο αντιγόνο των μιτοχονδρίων Μ4 ₎ ανιχνεύονται στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση του ήπατος σε συνδυασμό με αυτοάνοση ηπατίτιδα, στο αντιγόνο των μιτοχονδρίων Μ8 στην ταχέως εξελισσόμενη μορφή πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης του ήπατος, στο αντιγόνο Μ9 στα πρώιμα στάδια της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης του ήπατος.

Τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα ανήκουν στην κατηγορία IgM. Σχηματίζονται ανοσοσύμπλοκα που περιέχουν ηπατοχολικά και μιτοχονδριακά αντιγόνα, αντιμιτοχονδριακά αντισώματα και το κλάσμα C3 του συμπληρώματος. Τα ανοσοσύμπλοκα κυκλοφορούν σε μεγάλες ποσότητες στο αίμα και εναποτίθενται στους χοληφόρους πόρους, προκαλώντας ανοσολογική φλεγμονή - αυτοάνοση μη βακτηριακή χολαγγειίτιδα και χολαγγειολίτιδα. Τα αστεροειδή δικτυοενδοθηλιοκύτταρα (κύτταρα Kupffer) στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση του ήπατος δεν είναι ικανά να αποβάλουν τα ανοσοσύμπλοκα, γεγονός που δημιουργεί τις προϋποθέσεις για μακροχρόνια επιμονή της ανοσολογικής φλεγμονής.

Τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (AMA) ανιχνεύονται στο αίμα σχεδόν του 100% των ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Δεν είναι ειδικά για κάθε όργανο ή είδος. Τα αντιγόνα έναντι των οποίων στρέφονται αυτά τα αντισώματα βρίσκονται στην εσωτερική μεμβράνη των μιτοχονδρίων. Το αντιγονικό συστατικό M2 είναι ειδικό για τον ορό ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Έχουν ταυτοποιηθεί τέσσερα αντιγονικά πολυπεπτίδια του M2, όλα από τα οποία αποτελούν μέρος του συμπλόκου πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης (PDH) των μιτοχονδριακών ενζύμων. Σύμπλοκο El-2-οξοοξικής αφυδρογονάσης με μοριακό βάρος 50 kDa, σύμπλοκο E2 - διυδρολιποαμιδικής ακυλοτρανσφεράσης με μοριακό βάρος 74 kDa, σύμπλοκο E3-2-οξογλουταρικού με μοριακό βάρος 50 kDa. Η PDH περιλαμβάνει επίσης την πρωτεΐνη Χ (52 kDa), η οποία αντιδρά διασταυρούμενα με την E2. Η E2 και τα συστατικά του συμπλόκου M2 μπορούν να ανιχνευθούν με ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία (ELISA). Αυτή η εξέταση μπορεί να διαγνώσει πρωτοπαθή χολική κίρρωση στο 88% των περιπτώσεων. Η ειδικότητά της είναι 96%. Ελλείψει αντισωμάτων έναντι του M2 στον ορό, η διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης είναι απίθανη. Η ειδική ευαίσθητη ELISA δεν είναι πάντα δυνατή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο ορός συνήθως ελέγχεται για αντισώματα έναντι των μιτοχονδρίων με έμμεσο ανοσοφθορισμό, χρησιμοποιώντας νεφρό αρουραίου ως υπόστρωμα. Πρόκειται για μια πολύπλοκη τεχνική που μπορεί να δώσει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε άπειρα εργαστήρια.

Υπάρχουν και άλλα μιτοχονδριακά αντιγόνα και αντισώματα. Τα αντισώματα κατά του M9 ανιχνεύονται στα πρώιμα στάδια της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και μπορούν επίσης να βρεθούν σε υγιείς συγγενείς ασθενών και σε τεχνικούς εργαστηρίων που εργάζονται με ορό από ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Τα αντισώματα κατά του M9 υπάρχουν στο 10-15% των υγιών ανθρώπων. Παρουσία του M2, μπορούν επίσης να ανιχνευθούν M4 και M8. Η παρουσία τους μπορεί να υποδηλώνει μια πιο προοδευτική πορεία της νόσου. Το M3 σχετίζεται με φαρμακευτικές αντιδράσεις, το M6 με ιπρονιαζίδη και το M5 με συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού.

Τα αντιπυρηνικά αντισώματα (AHA) έναντι ενός πολυπεπτιδίου με μοριακό βάρος 200 kDa προκαλούν περιπυρηνική φωταύγεια στο 29% των ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Η σχέση τους με την AMA στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση είναι ασαφής.

Μαζί με τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα, στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση του ήπατος ανιχνεύονται και άλλα αντισώματα: αντιπυρηνικά (σε 20-40% των περιπτώσεων), αντισώματα κατά των συστατικών των λείων μυών (σε 10-50%), αντισώματα κατά των συστατικών του χοληδόχου πόρου (σε 60%), ρευματοειδής παράγοντας, αντιθυρεοειδικά, αντιλεμφοκυττάρων, αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα, αντισώματα κατά της ριβονουκλεοπρωτεΐνης, κατά του υποδοχέα της ακετυλοχολίνης. Ωστόσο, τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα είναι τα πιο χαρακτηριστικά, ανιχνεύονται στο 80-100% των ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση του ήπατος.

2. Έκφραση μορίων διακυτταρικής προσκόλλησης σε επιθηλιακά κύτταρα χοληφόρων σωληναρίων.

Τα τελευταία χρόνια, έχει καθιερωθεί ένας σημαντικός παθογενετικός ρόλος για μια συγκεκριμένη κατηγορία πρωτεϊνών κυτταρικής μεμβράνης - τα μόρια διακυτταρικής προσκόλλησης (ICAM). Η επαγωγή και η διατήρηση της κυτταροτοξικότητας των Τ-κυττάρων στο επιθήλιο των χοληφόρων σωληναρίων πραγματοποιείται με προσκόλληση λεμφοκυττάρων σε κύτταρα-στόχους και ανοσοκύτταρα. Με τη σειρά της, η προσκόλληση των λεμφοκυττάρων πραγματοποιείται μέσω της αλληλεπίδρασης του λευκοκυττάρου αντιγόνου και των μορίων διακυτταρικής προσκόλλησης ICAM-1 και ICAM-2.

Η έκφραση της MKAM-1 σε επιθηλιακά κύτταρα των χοληφόρων αγωγών παρατηρείται μόνο σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση του ήπατος και πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

Η MCAM-1 είναι ένας βασικός μεσολαβητής της προσκόλλησης των λεμφοκυττάρων, επομένως, η αυξημένη έκφραση αυτών των μορίων στους μεσολοβιακούς πόρους αυξάνει τη βλάβη που προκαλείται από τα κύτταρα I σε αυτούς.

3. Ανάπτυξη υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου.

Σε απόκριση στα μιτοχονδριακά αντιγόνα του επιθηλίου του χοληδόχου πόρου, αναπτύσσεται μια αντίδραση υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου, η οποία προκαλεί κυτταρόλυση του επιθηλίου των ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών (αντιγόνο-ειδικά ή αντισωματικά-εξαρτώμενα Κ-κύτταρα). Αυτό διευκολύνεται από την έκφραση του MKAM-1 στα επιθηλιακά κύτταρα των χοληφόρων οδών.

4. Διαταραχή στους υποπληθυσμούς των Τ-λεμφοκυττάρων.

Σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση του ήπατος, αναπτύσσεται συγγενής ή επίκτητη ανεπάρκεια της λειτουργίας καταστολής Τ των λεμφοκυττάρων και σημαντική αύξηση της δραστηριότητας των βοηθητικών Τ λεμφοκυττάρων, η οποία συμβάλλει στην ανάπτυξη αυτοάνοσων αντιδράσεων σε σχέση με τα συστατικά των χοληφόρων σωληναρίων.

5. Διαταραχή του μεταβολισμού των χολικών οξέων.

Η βλάβη στο επιθήλιο των χοληφόρων αγωγών οδηγεί στην είσοδο χολικών οξέων στους περιαγωγικούς χώρους, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη φλεγμονωδών αντιδράσεων, ίνωσης και σχηματισμού κίρρωσης του ήπατος.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Συμπτώματα πρωτοπαθής χολική κίρρωση.

Περίπου το 30-50% των ασθενών έχουν μια αφανή έναρξη της νόσου. Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση ανακαλύπτεται τυχαία από μη φυσιολογικές δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, συνήθως με αυξημένη αλκαλική φωσφατάση. Τα συμπτώματα ή τα σημεία μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου και μπορεί να περιλαμβάνουν κόπωση ή σημεία χολόστασης (και επακόλουθη δυσαπορρόφηση λίπους και ανεπάρκειες βιταμινών, οστεοπόρωση), ηπατοκυτταρική δυσλειτουργία ή κίρρωση. Τα συμπτώματα συνήθως ξεκινούν σταδιακά. Ο κνησμός, η κόπωση ή και τα δύο είναι τα αρχικά συμπτώματα σε περισσότερο από το 50% των ασθενών και μπορεί να προηγούνται της εμφάνισης άλλων συμπτωμάτων κατά μήνες ή χρόνια. Άλλα συνηθισμένα ευρήματα καθώς η νόσος εξελίσσεται περιλαμβάνουν διόγκωση του ήπατος, σκλήρυνση και ήπια ευαισθησία (25%), σπληνομεγαλία (15%), υπερμελάγχρωση (25%), ξανθέλασμα (10%) και ίκτερο (10%). Τελικά, αναπτύσσονται όλα τα συμπτώματα και οι επιπλοκές της κίρρωσης του ήπατος. Μπορεί επίσης να αναπτυχθεί περιφερική νευροπάθεια και άλλες αυτοάνοσες διαταραχές που σχετίζονται με το PBC.

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση του ήπατος επηρεάζει κυρίως τις γυναίκες, συχνότερα στην ηλικία των 35-50 ετών. Οι άνδρες πάσχουν από πρωτοπαθή χολική κίρρωση πολύ σπάνια. επηρεάζει κυρίως τις γυναίκες, συχνότερα στην ηλικία των 35-50 ετών. Οι άνδρες πάσχουν από πρωτοπαθή χολική κίρρωση πολύ σπάνια.

Η νόσος ξεκινά ξαφνικά, συνήθως με κνησμό, που δεν συνοδεύεται από ίκτερο. Οι ασθενείς συνήθως συμβουλεύονται αρχικά έναν δερματολόγο. Ο ίκτερος μπορεί να απουσιάζει, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις αναπτύσσεται εντός 6 μηνών έως 2 ετών από την έναρξη του κνησμού. Σε περίπου το ένα τέταρτο των περιπτώσεων, ο ίκτερος και ο κνησμός εμφανίζονται ταυτόχρονα. Η ανάπτυξη ίκτερου πριν από την έναρξη του κνησμού είναι εξαιρετικά σπάνια. η παρουσία ίκτερου χωρίς κνησμό δεν είναι τυπική για κανένα στάδιο της νόσου. Ο κνησμός μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και να θεωρηθεί ως χολοστατικός ίκτερος του τελευταίου τριμήνου. Οι ασθενείς συχνά ενοχλούνται από συνεχή πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς (17%). Με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να εξαφανιστεί. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, είναι απαραίτητη η ενδοσκοπική εξέταση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα. Συχνά παρατηρείται αυξημένη κόπωση.

Αρχικό στάδιο πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

1. Ο κνησμός του δέρματος είναι το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της αρχικής περιόδου της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Αρχικά, ο κνησμός του δέρματος μπορεί να είναι διαλείπων, στη συνέχεια γίνεται συνεχής, επώδυνος και εντείνεται τη νύχτα και μετά από ένα ζεστό μπάνιο.

Τις περισσότερες φορές, ο κνησμός του δέρματος συνδυάζεται με ίκτερο, αλλά σε ορισμένους ασθενείς προηγείται του ίκτερου, ο οποίος μπορεί να εμφανιστεί μόνο μετά από μερικούς μήνες ή και χρόνια. Ο κνησμός του δέρματος συνοδεύεται από ξύσιμο και συχνά από δερματική λοίμωξη. Ο κνησμός ενοχλεί τους ασθενείς τόσο πολύ που μπορεί να φαίνεται αφόρητος, οι ασθενείς ξύνουν ακόμη και στον ύπνο τους. Ο κνησμός του δέρματος προκαλείται από τη συσσώρευση χολικών οξέων στο αίμα και τον ερεθισμό των νευρικών απολήξεων του δέρματος. Υποτίθεται επίσης ότι το ήπαρ παράγει ειδικές ουσίες - κνησμώδη, τα οποία προκαλούν κνησμό του δέρματος. Παρατηρείται λειχηνοποίηση του δέρματος (πάχυνση, τράχυνση, επιδείνωση του μοτίβου του).

2. Σκούρο καφέ χρώμα του δέρματος - παρατηρείται στο 55-60% των ασθενών στο αρχικό στάδιο της νόσου. Προκαλείται από την εναπόθεση μελανίνης, εμφανίζεται πρώτα στην περιοχή των ωμοπλάτων, στη συνέχεια στην περιοχή της εκτεινόμενης επιφάνειας των αρθρώσεων και σε άλλες περιοχές του σώματος.
3. Ο αργά αυξανόμενος ίκτερος του χολοστατικού τύπου - στην πρώιμη περίοδο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης εμφανίζεται σε περίπου 50% των ασθενών. Ο ταχέως αυξανόμενος ίκτερος στην πρώιμη περίοδο της νόσου θεωρείται ένα προγνωστικά δυσμενές σημάδι, που υποδηλώνει υψηλή δραστηριότητα και ταχεία εξέλιξη της νόσου.
4. Τα ξανθελάσματα παρατηρούνται στο 20-35% των ασθενών. Είναι υπερυψωμένοι κίτρινοι μαλακοί σχηματισμοί πάνω από το δέρμα που προκαλούνται από εναποθέσεις χοληστερόλης. Τα ξανθελάσματα εντοπίζονται κυρίως στα άνω βλέφαρα, αλλά μπορούν επίσης να εντοπιστούν στις παλάμες, το στήθος, την πλάτη, την εκτεινόμενη επιφάνεια των αγκώνων, τις αρθρώσεις του γονάτου και τους γλουτούς.
5. Οι εξωηπατικές εκδηλώσεις - "ηπατικές παλάμες", "αγγειακά αστέρια" στην αρχική περίοδο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης είναι πολύ σπάνιες (μόνο σε μεμονωμένους ασθενείς).
6. Η ηπατομεγαλία είναι ένα χαρακτηριστικό σημάδι της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, ανιχνεύεται στους περισσότερους ασθενείς. Το ήπαρ προεξέχει από κάτω από την άκρη της πλευρικής καμάρας κατά 2-3 cm, είναι πυκνό, η άκρη του είναι λεία, μυτερή.
7. Σπληνομεγαλία - ανιχνεύεται στο 50-60% των ασθενών, ο βαθμός σπληνομεγαλίας είναι μικρός, δεν υπάρχουν σημάδια υπερσπληνισμού.
8. Μη ειδικά συμπτώματα - στο αρχικό στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, μπορεί να παρατηρηθεί πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, στις αρθρώσεις, μυαλγία, δυσπεπτικά συμπτώματα (έλλειψη όρεξης, ναυτία, πικρία στο στόμα) και μπορεί να είναι δυνατή η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος.

Προχωρημένο στάδιο πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

1. Γενικά συμπτώματα (μη ειδικές εκδηλώσεις). Στο προχωρημένο στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, τα μη ειδικά συμπτώματα της νόσου είναι έντονα έντονα. Οι ασθενείς ανησυχούν για έντονα έντονη γενική αδυναμία, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος σε υποπυρετικά επίπεδα (μερικές φορές σε πυρετό), σημαντική μείωση του σωματικού βάρους και έλλειψη όρεξης.
2. Κνησμός του δέρματος, αλλαγές στο δέρμα και τα εξαρτήματά του. Σε αυτό το στάδιο, ο βασανιστικός κνησμός του δέρματος συνεχίζεται. Το χρωματισμένο δέρμα πυκνώνει, γίνεται τραχύ, ειδικά στις παλάμες και τα πέλματα, σε προχωρημένο στάδιο, εμφανίζεται πυκνό οίδημα του δέρματος (που μοιάζει με σκληροδερμία, η ομοιότητα ενισχύεται περαιτέρω από τη μελάγχρωση). Είναι ορατά ίχνη πολυάριθμων γρατζουνιών, οι οποίες μπορούν να μολυνθούν. Συχνά υπάρχουν εστίες αποχρωματισμού (που μοιάζουν με λεύκη), βλατιδώδες, φυσαλιδώδες εξάνθημα, μετά το άνοιγμα των φουσκαλών, παραμένουν κρούστες. Είναι δυνατή η μελάγχρωση των νυχιών και η πάχυνσή τους με τη μορφή γυαλιών ρολογιού, οι τελικές φάλαγγες των δακτύλων πυκνώνουν με τη μορφή τυμπάνων. Σε σπάνιες περιπτώσεις, παρατηρείται αυξημένη τριχοφυΐα στο πρόσωπο και τα άκρα. Το ξανθέλασμα είναι χαρακτηριστικό. Η εμφάνιση "ηπατικών παλάμες" και "αγγειακών αστεριών" είναι χαρακτηριστική.
3. Διόγκωση του ήπατος και του σπλήνα. Στο προχωρημένο στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, το ήπαρ αυξάνεται απότομα, γίνεται πυκνό και η άκρη του γίνεται πιο αιχμηρή. Το μέγεθος του σπλήνα αυξάνεται σημαντικά και ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν σύνδρομο υπερσπληνισμού (πανκυτταροπενία).
4. Σύνδρομο πυλαίας υπέρτασης. Στο προχωρημένο στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, η ανάπτυξη συνδρόμου πυλαίας υπέρτασης είναι χαρακτηριστική, ιδιαίτερα, προσδιορίζονται οι κιρσοί του οισοφάγου και του στομάχου, είναι δυνατή η αιμορραγία από αυτές. Ωστόσο, ο ασκίτης σε αυτό το στάδιο είναι σπάνιος, είναι πιο χαρακτηριστικός του τελικού (τελικού) σταδίου της νόσου.
5. Σύνδρομο δυσαπορρόφησης λιποδιαλυτών βιταμινών. Η μειωμένη έκκριση και απέκκριση της χολής οδηγεί σε ατροφία των λαχνών του λεπτού εντέρου και στην ανάπτυξη συνδρόμου δυσαπορρόφησης λιποδιαλυτών βιταμινών D, A, K. Η ανεπάρκεια βιταμίνης D εκδηλώνεται με τα ακόλουθα συμπτώματα:

• αναπτύσσεται οστεοπόρωση, η οποία χαρακτηρίζεται από πόνο στις αρθρώσεις ("ρευματισμός των χοληφόρων"), οστά, πλευρές, σπονδύλους. παθολογικά κατάγματα. κύφωση. ανίχνευση περιοχών αραίωσης των οστών σε ακτινογραφίες οστών (πλευρές, ωμοπλάτες, λεκάνη, λαιμός πλευρών κ.λπ.).
• η σκληρή πλάκα των δοντιών καταστρέφεται, τα δόντια χαλαρώνουν και πέφτουν.

Η μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης Α συμβάλλει σε τροφικές διαταραχές του δέρματος, αυξημένη ξηρότητα και προβλήματα όρασης.

Η μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης Κ συμβάλλει στην ανάπτυξη αιμορραγικού συνδρόμου, το οποίο επιδεινώνεται επίσης από την μειωμένη σύνθεση προθρομβίνης και άλλων προπηκτικών στο ήπαρ.

6. Συστηματικές εκδηλώσεις. Για το προχωρημένο στάδιο της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, η συστηματική φύση των βλαβών διαφόρων εσωτερικών οργάνων είναι επίσης χαρακτηριστική:

• Το σύνδρομο Sjogren ανιχνεύεται στο 70-100% των ασθενών με σοβαρή χολόσταση. Οι εκδηλώσεις του συνδρόμου Sjogren μπορεί να είναι ήπιες και μη αναγνωρίσιμες, ειδικά επειδή ο έντονος κνησμός του δέρματος κυριαρχεί στα υποκειμενικά συμπτώματα της νόσου.
• Οι ενδοκρινικές διαταραχές εκδηλώνονται με δυσλειτουργία των ωοθηκών στις γυναίκες (αμηνόρροια, δυσμηνόρροια), δυσλειτουργία των όρχεων στους άνδρες (μειωμένη σεξουαλική λίμπιντο, σεξουαλική αδυναμία, μείωση των δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών, ατροφία των όρχεων, μείωση του μεγέθους του πέους)· ανάπτυξη υπολειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων· υποθάλαμος· ανεπάρκεια της ενδοκρινικής λειτουργίας του παγκρέατος με τη μορφή διαταραχής της ανοχής στη γλυκόζη ή εκδηλωμένου σακχαρώδη διαβήτη·
• πνευμονική βλάβη με τη μορφή διάχυτης πνευμοσκλήρυνσης (παραμόρφωση του πνευμονικού προτύπου, ινώδεις, βρόχινες, κυτταρικές σκιές στις ακτινογραφίες θώρακα) και ινωτικής κυψελίτιδας.
• η νεφρική βλάβη χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας, σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας.
• Η δυσλειτουργία του πεπτικού συστήματος εκδηλώνεται ως χρόνια γαστρίτιδα, δωδεκαδακτυλίτιδα, ανάπτυξη δωδεκαδακτυλοστασίας, υπόταση του λεπτού εντέρου. Η χρόνια παγκρεατίτιδα συχνά αναπτύσσεται με μείωση της εκκριτικής λειτουργίας του παγκρέατος και στεατόρροια.
• διεύρυνση των περιφερειακών λεμφαδένων.

Οι συστηματικές εκδηλώσεις της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης προκαλούνται από διασταυρούμενες ανοσολογικές αντιδράσεις που αναπτύσσονται λόγω της κοινότητας των αντιγόνων των ιστών των ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών, των σιελογόνων αδένων, των νεφρών, άλλων εσωτερικών οργάνων και των ενδοκρινών αδένων, καθώς και λόγω της παρουσίας αγγειίτιδας διαφόρων οργάνων.

7. Συγγενείς ασθένειες.

Έχει περιγραφεί ο συνδυασμός της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης με σχεδόν όλα τα γνωστά αυτοάνοσα νοσήματα. Συνδυάζεται ιδιαίτερα συχνά με συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού, ιδιαίτερα με ρευματοειδή αρθρίτιδα, δερματομυοσίτιδα, μικτή νόσο του συνδετικού ιστού και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Στο 4% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, συνδυάζεται με σκληρόδερμα και μπορεί επίσης να συνδυαστεί με σύνδρομο CREST. Η σκληρόδερμα συνήθως περιορίζεται σε σκληροδακτυλία και μπορεί να εμπλέκεται το πρόσωπο, οι βραχίονες και οι κνήμες. Εμφανίζεται κερατοεπιπεφυκίτιδα. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως έχουν αντισώματα Ro με μοριακό βάρος 20-52 kDa. Ξηροστομία και ξηροφθαλμία ανιχνεύονται σε σχεδόν το 75% των ασθενών. σε ορισμένες περιπτώσεις, σε συνδυασμό με αρθρίτιδα, αυτές οι εκδηλώσεις αποτελούν πλήρες σύνδρομο Sjogren.

Άλλες σχετιζόμενες δερματικές αλλοιώσεις περιλαμβάνουν την τριχοειδίτιδα από ανοσοσύμπλεγμα και τον ομαλό λειχήνα. Η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα εμφανίζεται σε περίπου 20% των περιπτώσεων. Έχει περιγραφεί η ανάπτυξη διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης.

Μπορεί να εμφανιστεί ατροφία των κροσσών της νήστιδας, που μοιάζει με κοιλιοκάκη. Μια άλλη σπάνια σχετιζόμενη ασθένεια μπορεί να είναι η ελκώδης κολίτιδα.

Έχει αποδειχθεί η πιθανότητα ανάπτυξης αυτοάνοσης θρομβοπενίας και η εμφάνιση αυτοαντισωμάτων στους υποδοχείς ινσουλίνης στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση.

Οι νεφρικές επιπλοκές περιλαμβάνουν τη μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζεται με IgM.

Η νεφρική σωληναριακή οξέωση μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της εναπόθεσης χαλκού στα άπω νεφρικά σωληνάρια. Άλλες εκδηλώσεις της νεφρικής σωληναριακής βλάβης μπορεί να περιλαμβάνουν την υποουρικαιμία και την υπερουρικοζουρία. Η βακτηριουρία αναπτύσσεται στο 35% των περιπτώσεων και μπορεί να είναι ασυμπτωματική.

Έχει περιγραφεί ένας συνδυασμός πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης με επιλεκτική ανεπάρκεια IgA, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι εξαρτώμενοι από την IgA ανοσοποιητικοί μηχανισμοί δεν συμμετέχουν στην παθογένεση της νόσου.

Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση είναι 4,4 φορές μεγαλύτερος από ό,τι στον πληθυσμό.

Έχει εντοπιστεί συνδυασμός πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης με εγκάρσια μυελίτιδα, που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα αγγειίτιδας και νεκρωτικής μυελοπάθειας. Η πληκτροδακτυλία των δακτύλων είναι συχνή και μπορεί να αναπτυχθεί υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια.

Ως αποτέλεσμα της μειωμένης ροής της χολής και πιθανώς της ανοσολογικής βλάβης του παγκρεατικού πόρου, αναπτύσσεται παγκρεατική ανεπάρκεια.

Λίθοι στον χοληδόχο πόρο, συνήθως μελαγχρωματικού τύπου, παρατηρήθηκαν στο 39% των περιπτώσεων στην ERCP. Μερικές φορές συνοδεύονται από κλινικές εκδηλώσεις, αλλά σπάνια μεταναστεύουν στον κοινό χοληδόχο πόρο.

Οι διαταραχές της ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες σχετίζονται προφανώς με οζίδια και διάμεση ίνωση που ανιχνεύονται με ακτινογραφία. Η βιοψία πνεύμονα αποκαλύπτει βλάβη στον διάμεσο ιστό των πνευμόνων. Επιπλέον, έχει περιγραφεί ο σχηματισμός γιγαντοκυτταρικών κοκκιωμάτων στο διάμεσο χώρο των πνευμόνων. Τέτοιοι ασθενείς συχνά αναπτύσσουν σύνδρομο Sjogren με σχηματισμό αντισωμάτων Ro.

Το σύνδρομο CREST συνοδεύεται από διάμεση πνευμονίτιδα και πνευμονική αγγειακή βλάβη.

Στο 81% των ασθενών, η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει διευρυμένους (λεμφαδένες) στον γαστροηπατικό σύνδεσμο και στην πύλη του ήπατος. Παρατηρείται επίσης διεύρυνση των περικαρδιακών και μεσεντερίων λεμφαδένων.

Στους άνδρες, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση μπορεί να συνδυαστεί με λεμφογρονουλωμάτωση, καρκίνο του παχέος εντέρου, καρκίνο των βρόγχων και καρκίνο του προστάτη.

Τελικό στάδιο πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

Οι κλινικές εκδηλώσεις στο τελικό στάδιο (στάδιο μη αντιρροπούμενης ηπατικής ανεπάρκειας και πυλαίας υπέρτασης) είναι οι ίδιες με αυτές του σταδίου II, αλλά είναι πολύ πιο έντονες και εξελίσσονται σταθερά. Επιπλέον, χαρακτηριστικά είναι τα έντονα φαινόμενα μη αντιρροπούμενης πυλαίας υπέρτασης (οίδημα, ασκίτης, αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου, του στομάχου, αιμορροϊδικές φλέβες), η εξάντληση των ασθενών, το σοβαρό σύνδρομο δυσαπορρόφησης, η νεφρική βλάβη.

Στο τελικό στάδιο, ο κνησμός του δέρματος μπορεί να μειωθεί και ακόμη και να εξαφανιστεί. Η ηπατική και ηπατονεφρική ανεπάρκεια εξελίσσεται, αναπτύσσεται σοβαρή ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η οποία καταλήγει σε ηπατικό κώμα.

Οι κύριες αιτίες θανάτου σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση είναι το ηπατικό κώμα, η αιμορραγία από τις κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου.

«Ασυμπτωματικός» ασθενής

Η ευρεία χρήση αυτοματοποιημένων βιοχημικών εξετάσεων έχει οδηγήσει σε αυξημένη ανίχνευση ασυμπτωματικών περιπτώσεων, συνήθως μέσω αυξημένων επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό. Η βιοψία ήπατος που πραγματοποιείται σε άτομα με τίτλο AMA 1:40 ή μεγαλύτερο σχεδόν πάντα αποκαλύπτει αλλαγές που συνήθως συνάδουν με πρωτοπαθή χολική κίρρωση, ακόμη και αν ο ασθενής είναι κατά τα άλλα ασυμπτωματικός και το επίπεδο αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό είναι φυσιολογικό.

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση μπορεί να διαγνωστεί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εξετάσεις για νοσήματα που μπορεί να σχετίζονται με αυτήν, όπως συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού ή παθήσεις του θυρεοειδούς, καθώς και σε άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό.

Η κλινική εξέταση μπορεί να μην παρουσιάζει σημάδια της νόσου. Ανιχνεύονται πάντα AMA. Τα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης και χολερυθρίνης ορού μπορεί να είναι φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα. Τα επίπεδα χοληστερόλης και τρανσαμινάσης μπορεί να παραμένουν αμετάβλητα.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Η πορεία της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με ασυμπτωματική εξέλιξη είναι συνήθως 10 έτη. Με κλινικές εκδηλώσεις της νόσου και ίκτερο, το προσδόκιμο ζωής είναι περίπου 7 έτη.

Η στεατόρροια μπορεί να προκαλέσει διάρροια. Η απώλεια βάρους συμβαίνει αργά. Οι ασθενείς ανησυχούν περισσότερο για την κόπωση, αλλά ο κανονικός τρόπος ζωής τους συνήθως δεν διαταράσσεται. Η νόσος είναι χωρίς πυρετό. Ο κοιλιακός πόνος είναι σπάνιος αλλά μπορεί να παραταθεί.

Συχνά παρατηρούνται ξανθώματα του δέρματος, μερικές φορές εμφανίζονται οξέως, αλλά σε πολλές περιπτώσεις η νόσος εξελίσσεται χωρίς τον σχηματισμό ξανθωμάτων. Στο τελικό στάδιο της νόσου, τα ξανθώματα μπορεί να εξαφανιστούν.

Το δέρμα στα δάχτυλα των χεριών, τους αστραγάλους και τις κνήμες παχύνεται και γίνεται τραχύ. Η ξανθωμάτωση μπορεί να προκαλέσει περιφερική πολυνευροπάθεια, η οποία εκδηλώνεται ως πόνος στα δάχτυλα των χεριών (ειδικά κατά το άνοιγμα θυρών) και στα δάχτυλα των ποδιών. Στο πίσω μέρος, μπορεί να υπάρχει μια περιοχή άθικτης επιδερμίδας με τη μορφή φτερών πεταλούδας, η οποία είναι αδύνατο να επιτευχθεί και στην οποία δεν υπάρχουν ίχνη γρατζουνίσματος.

Οι οστικές αλλαγές αναπτύσσονται ως επιπλοκή της χρόνιας χολόστασης και είναι ιδιαίτερα έντονες με σημαντικό ίκτερο. Σε προχωρημένα στάδια, οι ασθενείς ενοχλούνται από πόνο στην πλάτη και κατά μήκος των πλευρών, μερικές φορές αναπτύσσονται παθολογικά κατάγματα.

Συχνά σχηματίζονται έλκη στο δωδεκαδάκτυλο, τα οποία περιπλέκονται από αιμορραγία.

Η αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου, ακόμη και πριν εμφανιστούν οι λεμφαδένες. Σε αυτό το στάδιο, η πυλαία υπέρταση είναι πιθανότατα προκολπική. Σε διάστημα 5,6 ετών παρατήρησης, 83 (31%) από τους 265 ασθενείς ανέπτυξαν κιρσούς οισοφάγου, με τους 40 (48%) από αυτούς να εμφανίζουν αιμορραγία.

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC) είναι πολύ σπάνιο επειδή η οζώδης κίρρωση αναπτύσσεται μόνο στα μεταγενέστερα στάδια.

Στάδια

Ταξινόμηση Child-Turcotte-Pugh

Κλινικές 1 και εργαστηριακές παράμετροι	1	2	3
Εγκεφαλοπάθεια (βαθμός)	Οχι	1-2	3-4
Ασκίτης	Οχι	Ήπιο (ανταποκρίνεται στη θεραπεία με διουρητικά)	Μέτρια παρά τη διουρητική αγωγή
PV (αύξηση σε δευτερόλεπτα)	<4	4-6	>6
ΜΧΟ	<1,7	1.7-2.3	>2.3
Αλβουμίνη (g/dl)	>3,5	2,8-3,5	<2,8
Χολερυθρίνη (mg/dl)	<2	2-3	>3

¹ Ταξινόμηση αξιολογήσεων: 5-6 βαθμοί - κατηγορία Α (χαμηλός κίνδυνος)· 7-9 βαθμοί - κατηγορία Β· 10-15 βαθμοί - κατηγορία Γ (υψηλός κίνδυνος).

• Στάδιο 1: διαταραχές ύπνου, μειωμένη συγκέντρωση, κατάθλιψη, άγχος ή ευερεθιστότητα.
• Στάδιο 2: υπνηλία, αποπροσανατολισμός, μειωμένη βραχυπρόθεσμη μνήμη, έλλειψη αναστολών στη συμπεριφορά.
• Στάδιο 3: υπνηλία, σύγχυση, αμνησία, θυμός, παράνοια ή άλλη μη φυσιολογική συμπεριφορά.
• Στάδιο 4: κώμα.

Μακροσκοπικά, το ήπαρ είναι διευρυμένο, πρασινωπού χρώματος και οι διευρυμένοι λεμφαδένες είναι ορατοί στην πύλη του ήπατος.

Με βάση τα δεδομένα βιοψίας παρακέντησης, διακρίνονται 4 μορφολογικά στάδια της εξέλιξης της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης του ήπατος.

1. Στάδιο μη πυώδους καταστροφικής χολαγγειίτιδας: φλεγμονώδης διήθηση και καταστροφή των μεσολοβιδιακών (πυλαίων) και διαφραγματικών χοληφόρων πόρων με κοκκιωματώδη αντίδραση. Οι διασταλμένες πυλαίες οδοί διηθούνται από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, μακροφάγα, ηωσινόφιλα. Η διήθηση της πυλαίας οδού, κατά κανόνα, δεν διεισδύει βαθιά στο παρέγχυμα. Μόνο μεμονωμένα λεμφοκύτταρα ή ομάδες λεμφοκυττάρων διεισδύουν επιφανειακά στα λοβίδια του ήπατος. Η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει παραβίαση της ακεραιότητας της βασικής μεμβράνης. Κοντά στους προσβεβλημένους χοληφόρους πόρους βρίσκονται κοκκιώματα που αποτελούνται από επιθηλιοειδή και γιγάντια πολυπύρηνα κύτταρα. Δεν υπάρχουν ιστολογικά σημάδια χολόστασης σε αυτό το στάδιο.
2. Στάδιο πολλαπλασιασμού χολαγγειολίων και περιαγωγικής ίνωσης. Στις πυλαίες οδούς, μαζί με τη λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση και τους αποσυντιθέμενους χοληφόρους πόρους, εμφανίζονται εστίες πολλαπλασιασμού του χοληφόρου επιθηλίου, οι οποίες εξαπλώνονται στα περιπυλαία τμήματα των λοβίων μαζί με διηθήσεις. Εμφανίζεται ένα σημάδι ειδικό για την πρωτοπαθή χολική κίρρωση - "κενές πυλαίες οδοί", οι φλεγμονώδεις διηθήσεις των οποίων δεν περιέχουν χοληφόρους πόρους. Ο συνδετικός ιστός αναπτύσσεται γύρω από τους υπόλοιπους χοληφόρους πόρους. Λόγω της μείωσης των χοληφόρων πόρου, αναπτύσσεται χολόσταση. Στη συνέχεια, ο αριθμός των κοκκιωμάτων στο ήπαρ μειώνεται, πολλά από αυτά υφίστανται ίνωση.
3. Στρωματική ίνωση παρουσία φλεγμονώδους διήθησης του ήπατος.

Σε αυτό το στάδιο, σχηματίζονται στρώματα συνδετικού ιστού, που εκτείνονται από τις πυλαίες οδούς και συνδέονται με γειτονικές οδούς (πορτοπορταία διαφράγματα), καθώς και συνδέουν τις κεντρικές φλέβες με τις πυλαίες οδούς (πορτοκεντρικά διαφράγματα). Ο πολλαπλασιασμός των χοληφόρων αγωγών μειώνεται, η μείωση των μεσολοβιδιακών και διαφραγματικών χοληφόρων αγωγών αυξάνεται, γεγονός που φυσικά οδηγεί σε αυξημένη χολόσταση. Παράλληλα, αυξάνεται η κυτταρική διήθηση του παρεγχύματος, η νέκρωση των ηπατοκυττάρων είναι πιο πολυάριθμη, η ίνωση αυξάνεται και σχηματίζονται μονολοβιδιακά ψευδολοβίδια.

4. Το τελικό στάδιο.

Αυτό το στάδιο χαρακτηρίζεται από όλα τα σημάδια μεγάλης οζώδους ή μικτής κίρρωσης του ήπατος με έντονη χολόσταση στο πλαίσιο της εξάντλησης του παρεγχύματος στους χοληφόρους αγωγούς.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Διαγνωστικά πρωτοπαθής χολική κίρρωση.

Η υποψία για πρωτοπαθή χολική κίρρωση σε γυναίκες μέσης ηλικίας υποπτεύεται από τα κλασικά χαρακτηριστικά ή τις βιοχημικές αλλαγές που υποδηλώνουν χολόσταση: αυξημένη αλκαλική φωσφατάση και γ-γλουταμυλ τρανσπεπτιδάση, αλλά ελάχιστες αλλαγές στις αμινοτρανσφεράσες (ALT και AST). Στα πρώιμα στάδια, η χολερυθρίνη ορού είναι συνήθως φυσιολογική. η αύξησή της υποδηλώνει εξέλιξη της νόσου και κακή πρόγνωση. Η IgM ορού είναι σημαντικά αυξημένη. Ένα θετικό αντιμιτοχονδριακό αντίσωμα ορού (μερικές φορές επίσης θετικό σε χαμηλούς τίτλους στην αυτοάνοση ηπατίτιδα τύπου 1) υποδηλώνει έντονα τη διάγνωση. Άλλα αυτοαντισώματα σε ασθενείς με PBC περιλαμβάνουν τον ρευματοειδή παράγοντα (66%), αντισώματα κατά των λείων μυών (66%), αντιθυρεοειδικά αντισώματα (40%) και αντιπυρηνικά αντισώματα (35%). Η βιοψία ήπατος συνήθως πραγματοποιείται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την ανίχνευση πρώιμων παθογνωμονικών σημείων εμπλοκής του χοληδόχου πόρου κατά τη διάρκεια της νόσου. Ωστόσο, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση έχει τέσσερα στάδια και, καθώς η ίνωση εξελίσσεται, καθίσταται μορφολογικά αδιακρίσιμη από άλλες μορφές κίρρωσης.

Θα πρέπει να αποκλειστεί η εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων οδών · εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό μέθοδοι έρευνας με όργανα (συμπεριλαμβανομένου υπερήχων, μαγνητικής τομογραφίας χολαγγειοπαγκρεατογραφίας και, εάν ενδείκνυται, ERCP).

Εργαστηριακά δεδομένα

1. Πλήρης εξέταση αίματος: σημάδια αναιμίας, αυξημένη ESR, λευκοκυττάρωση είναι πιθανή κατά την ενεργό περίοδο της νόσου και πανκυτταροπενία μπορεί να αναπτυχθεί με την ανάπτυξη συνδρόμου υπερσπληνισμού.
2. Γενική ανάλυση ούρων: πρωτεϊνουρία, χολερυθρινουρία, απουσία ουροχολίνης. Η ανάλυση κοπράνων για στερκοχολίνη είναι ασθενώς θετική ή αρνητική, τα κόπρανα είναι ασθενώς χρωματισμένα ή αποχρωματισμένα (αχολία).
3. Βιοχημική εξέταση αίματος: το βιοχημικό σύνδρομο χολόστασης είναι χαρακτηριστικό - υπερχολερυθριναιμία (κυρίως λόγω αύξησης του συζευγμένου κλάσματος χολερυθρίνης). με πλήρη διακοπή της εκροής χολής, η υπερχολερυθριναιμία φτάνει τα 250-340 μmol / l, αύξηση της περιεκτικότητας σε αλκαλική φωσφατάση, πολυπεπτίδιο 5-νουκλεοτιδίων, γ-γλουταμυλ τρανσπεπτιδάση, χολικά οξέα (ιδιαίτερα λιθοχολικά), χαλκό, χοληστερόλη, βήτα-λιποπρωτεϊνες, φωσφολιπίδια, μη εστεροποιημένα λιπαρά οξέα στο αίμα. μείωση της περιεκτικότητας σε σίδηρο στο αίμα. Η δραστικότητα των προαναφερθέντων ενζύμων χολόστασης αυξάνεται στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση ήδη στα αρχικά στάδια. Η δραστικότητα των αμινοτρανσφερασών στον ορό του αίματος αυξάνεται επίσης, η περιεκτικότητα σε γ- και βήτα-σφαιρίνες αυξάνεται, το επίπεδο των λευκωματινών μειώνεται.
4. Ανοσολογική εξέταση αίματος: ο συνολικός αριθμός των Τ-λεμφοκυττάρων, των ενεργοποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων και των κατασταλτικών Τ-λεμφοκυττάρων μειώνεται. Ο αριθμός των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων αυξάνεται. Η περιεκτικότητα σε IgM στο αίμα είναι αυξημένη, και συχνά και σε IgA και IgG.

Η ανίχνευση αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων (AMA) είναι εξαιρετικά τυπική. Ανιχνεύονται ήδη στα πρώιμα στάδια της νόσου. Ο τίτλος των AMA συσχετίζεται με τον βαθμό δραστηριότητας, το στάδιο και τις ιστολογικές εκδηλώσεις της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Τα AMA μπορούν να ανιχνευθούν ακόμη και στο προκλινικό στάδιο και δεν εξαφανίζονται καθ' όλη τη διάρκεια της νόσου. Η πιο τυπική ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του μιτοχονδριακού μεταφορέα νουκλεοτιδίων αδενίνης (αντισώματα ANT) ή του μιτοχονδριακού αντιγόνου ATPάσης M2 _. Ένας τίτλος 1:20 - 1:40 είναι διαγνωστικά σημαντικός. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αντισώματα κατά της θυρεοσφαιρίνης, του ρευματοειδούς παράγοντα κ.λπ. μπορούν να ανιχνευθούν στον ορό του αίματος.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Δεδομένα οργάνων

• Υπερηχογράφημα ήπατος και χοληφόρων οδών: διόγκωση ήπατος, αμετάβλητοι μεγάλοι χοληφόροι πόροι. Πιθανή ανίχνευση λίθων στους χοληφόρους οδούς (στο 20-30% των ασθενών).
• Υπερηχογράφημα σπλήνα: σπληνομεγαλία.
• FEGDS: στο στάδιο της ανεπτυγμένης κίρρωσης του ήπατος, ανιχνεύονται κιρσοί του οισοφάγου και του στομάχου.
• Βιοψία ήπατος.

Η εμπλοκή του μεσολοβιακού ή του διαφραγματικού χοληφόρου πόρου είναι ένα διαγνωστικό χαρακτηριστικό της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Αυτοί οι χοληφόροι πόροι συχνά δεν απεικονίζονται στη βιοψία ήπατος, αλλά συνήθως είναι σαφώς ορατοί στον ηπατικό ιστό που λαμβάνεται με ανοιχτή βιοψία. Τέτοιες βιοψίες εκτελούνται όλο και λιγότερο συχνά καθώς μειώνεται η συχνότητα των χειρουργικών επεμβάσεων. Το υλικό που λαμβάνεται με βιοψία θα πρέπει να εξετάζεται από έμπειρο παθολόγο.

Η νόσος ξεκινά με βλάβη στο επιθήλιο των μικρών χοληφόρων πόρων. Η ιστομετρική εξέταση δείχνει ότι οι χοληφόροι πόροι με διάμετρο μικρότερη από 70-80 µm καταστρέφονται, ειδικά στα αρχικά στάδια. Τα επιθηλιακά κύτταρα είναι οιδηματώδη, πιο ηωσινοφιλικά και έχουν ακανόνιστο σχήμα. Ο αυλός των χοληφόρων πόρων είναι ανώμαλος, η βασική μεμβράνη έχει υποστεί βλάβη. Μερικές φορές οι χοληφόροι πόροι διαρρηγνύονται. Γύρω από τον κατεστραμμένο πόρο, ανιχνεύεται κυτταρική διήθηση με λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ηωσινόφιλα και ιστιοκύτταρα. Συχνά σχηματίζονται κοκκιώματα, συνήθως στη ζώνη 1.

Οι χοληφόροι πόροι καταστρέφονται. Συσσωματώματα λεμφοειδών κυττάρων παρατηρούνται κατά μήκος της πορείας τους και τα χοληφόρα κανάλια αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται. Κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας είναι ορατοί στις πυλαίες ζώνες, αλλά χωρίς τους συνοδούς χοληφόρους πόρους. Η ίνωση εκτείνεται πέρα από τις πυλαίες ζώνες και είναι ορατή η σταδιακή νέκρωση. Οι μέθοδοι ιστοχημικής εξέτασης αποκαλύπτουν την εναπόθεση σημαντικής ποσότητας χαλκού και πρωτεΐνης που συνδέεται με χαλκό. Τα ινώδη διαφράγματα καταστρέφουν σταδιακά την αρχιτεκτονική του ήπατος και σχηματίζονται κόμβοι αναγέννησης. Οι τελευταίοι συχνά κατανέμονται ανομοιόμορφα, έτσι ώστε η κίρρωση να είναι ορατή σε ορισμένες περιοχές της βιοψίας, αλλά όχι σε άλλες. Σε ορισμένες περιοχές, η λοβιακή δομή δεν διαταράσσεται. Στα πρώιμα στάδια, η χολόσταση περιορίζεται στη ζώνη 1 (πυλαία).

Η εναπόθεση υαλίνης, παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στην αλκοολική ηπατική νόσο, βρίσκεται στα ηπατοκύτταρα στο 25% των περιπτώσεων.

Ανάλογα με την ιστολογική εικόνα, διακρίνονται 4 στάδια:

• Στάδιο Ι - έντονη βλάβη στους χοληφόρους αγωγούς.
• Στάδιο II - πολλαπλασιασμός των χολικών αγωγών.
• Στάδιο III - ουλές (διαφραγματική και γεφυρωτική ίνωση).
• Στάδιο IV - κίρρωση. Η σημασία μιας τέτοιας διαίρεσης σε στάδια είναι μικρή, καθώς οι αλλαγές στο ήπαρ είναι εστιακές και εμφανίζονται με διαφορετικούς ρυθμούς σε διαφορετικά μέρη του. Δεν υπάρχουν σαφείς διαφορές μεταξύ των σταδίων. Είναι ιδιαίτερα δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ των σταδίων II και III. Η πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από σημαντική μεταβλητότητα. Ελλείψει συμπτωμάτων, μπορεί να παρατηρηθεί μια εικόνα που αντιστοιχεί σε προχωρημένο στάδιο III. Επιπλέον, πολλαπλές βιοψίες έχουν δείξει ότι το ίδιο στάδιο μπορεί να επιμένει για πολλά χρόνια.

• Η ραδιοϊσοτοπική ηπατογράφηση με ροζ Βενγκάλι σεσημασμένο με 131I αποκαλύπτει μια αξιοσημείωτη εξασθένηση της απεκκριτικής λειτουργίας του ήπατος.
• Χολαγγειογραφία έγχυσης (εκτελείται όταν η υπερχολερυθριναιμία δεν υπερβαίνει τον κανόνα κατά 3-4 φορές): αποκαλύπτει αμετάβλητους εξωηπατικούς χοληφόρους αγωγούς.

Διαγνωστικά κριτήρια

1. Έντονος κνησμός του δέρματος, εξωηπατικές εκδηλώσεις (ξηρό σύνδρομο Sjogren, ρευματοειδής αρθρίτιδα, κ.λπ.).
2. Αύξηση της δραστηριότητας των ενζύμων χολόστασης στον ορό του αίματος κατά 2-3 φορές σε σύγκριση με τον κανόνα.
3. Φυσιολογικοί εξωηπατικοί χοληφόροι πόροι σε υπερηχογράφημα και απεικόνιση ακτίνων Χ με σκιαγραφικό.
4. Ανίχνευση αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στον ορό του αίματος σε τίτλο μεγαλύτερο από 1:40.
5. Αυξημένα επίπεδα IgM στον ορό του αίματος.
6. Χαρακτηριστικές αλλαγές στην παρακέντηση του ήπατος.

Η διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης τίθεται με την παρουσία του 4ου και 6ου κριτηρίου ή 3-4 από τα παραπάνω σημεία. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η απουσία δεικτών των ιών της ηπατίτιδας Β, C, D.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Πρόγραμμα έρευνας

1. Γενική ανάλυση αίματος, ούρων και κοπράνων. Ανάλυση ούρων για χολερυθρίνη, ουροβιλίνη, ανάλυση κοπράνων για στερκοβιλίνη.
2. Βιοχημική εξέταση αίματος: προσδιορισμός συνολικής πρωτεΐνης και κλασμάτων πρωτεΐνης, επιπέδων αμινοτρανσφεράσης, εξετάσεις εξαχνωτής και θυμόλης· ανίχνευση βιοχημικού χολοστατικού συνδρόμου (προσδιορισμός δραστικότητας αλκαλικής φωσφατάσης, γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης, 5-νουκλεοτιδάσης, χολερυθρίνης, χοληστερόλης, λιποπρωτεϊνών, NEFA, χαλκού). Προσδιορισμός ουρίας και κρεατινίνης.
3. Ανοσολογική εξέταση αίματος: προσδιορισμός της περιεκτικότητας και της δραστικότητας των Τ-λεμφοκυττάρων και των υποπληθυσμών τους, των Β-λεμφοκυττάρων, των ανοσοσφαιρινών, των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων, του ρευματοειδούς παράγοντα, των αντισωμάτων κατά των λείων μυών, της θυρεοσφαιρίνης, των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων.
4. Υπερηχογράφημα ήπατος, χοληφόρων οδών, σπλήνα, νεφρών.
5. Ραδιοϊσοτοπική ηπατογραφία.
6. FEGDS.
7. Λαπαροσκόπηση με στοχευμένη βιοψία ήπατος· εάν η λαπαροσκόπηση δεν είναι εφικτή, παρακέντηση βιοψίας ήπατος υπό υπερηχογράφημα.
8. Χολαγγειογραφία έγχυσης (με υπερχολερυθριναιμία που υπερβαίνει τον κανόνα κατά 3-4 φορές) εάν είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση με δευτερογενή χολική κίρρωση.

Διαφορική διάγνωση

Τις περισσότερες φορές, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση του ήπατος πρέπει να διαφοροποιείται από τη δευτεροπαθή χολική κίρρωση, την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, τη χρόνια ενεργό ηπατίτιδα με χολοστατικό σύνδρομο, τον καρκίνο του ήπατος και των χοληφόρων οδών και τη χολόσταση που προκαλείται από τη λήψη φαρμάκων.

Η διαφορική διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης του ήπατος και της ενεργού ηπατίτιδας με σύνδρομο χολόστασης μπορεί να είναι πολύ δύσκολη στα πρώιμα στάδια της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, ελλείψει σαφούς ιστολογικής εικόνας, ειδικά επειδή η πρωτοπαθής χολική κίρρωση προχωρά για μεγάλο χρονικό διάστημα ως χρόνια καταστροφική χολαγγειίτιδα χωρίς εμφανή σημάδια κίρρωσης του ήπατος.

Συχνά είναι απαραίτητο να διαφοροποιείται η πρωτοπαθής χολική κίρρωση από την φαρμακευτική χολοστατική ηπατίτιδα. Σε αντίθεση με την πρωτοπαθή χολική κίρρωση, η φαρμακευτική χολοστατική ηπατίτιδα χαρακτηρίζεται από:

• ιστορικό λήψης φαρμάκων που προκαλούν χολόσταση (στεροειδείς αναβολικοί παράγοντες, χλωροπρομαζίνη, από του στόματος αντισυλληπτικά, μεθυλοτεστοστερόνη, χλωροπροπαμίδη, βουγκαμίδη, σουλφοναμίδες κ.λπ.)
• απουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στο αίμα.
• σε βιοψίες ήπατος, η καταστροφή των μεσολοβιδιακών χοληφόρων αγωγών και η κυτταρική διήθηση των πυλαίων οδών είναι λιγότερο έντονες.
• Η διακοπή των φαρμάκων οδηγεί στην αντίστροφη ανάπτυξη του χολοστατικού συνδρόμου.

Συχνά είναι απαραίτητο να διαφοροποιείται η πρωτοπαθής χολική κίρρωση από τον μηχανικό (υποηπατικό) ίκτερο.

Η βάση της διάγνωσης σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η χρήση υπερήχων (ανίχνευση λίθων, όγκων, εξωτερικής συμπίεσης του κοινού ηπατικού πόρου, του κοινού χοληδόχου πόρου), ανάδρομης χολαγγειογραφίας, αξονικής τομογραφίας, σε διαγνωστικά ασαφείς περιπτώσεις, χρησιμοποιείται λαπαροσκόπηση και ακόμη και λαπαροτομία.

Διαφορική διάγνωση πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης

Ασθένεια	Ιδιαιτερότητες	ΑΜΑ	Βιοψία ήπατος
PBC	Οι γυναίκες αρρωσταίνουν συχνότερα Συνοδεύεται από κνησμό Υψηλή ALP ορού	Αποκαλύπτονται	Τραυματισμός του χοληδόχου πόρου Συστάδες λεμφοειδών κυττάρων Μικρή σταδιακή νέκρωση Τα λοβίδια είναι άθικτα. Περιδιαφραγματική χολόσταση.
Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα	Οι άνδρες αρρωσταίνουν συχνότερα Σχετίζεται με ελκώδη κολίτιδα Διαγνωστεί με χολαγγειογραφία	Απουσία ή χαμηλός τίτλος	Ίνωση και πολλαπλασιασμός των χοληφόρων αγωγών Ίνωση των πόρων από φλοιό κρεμμυδιού
Χολοστατική παραλλαγή της σαρκοείδωσης	Δεν υπάρχουν διαφορές μεταξύ των φύλων στη συχνότητα. Οι μαύροι αρρωσταίνουν πιο συχνά Συνοδεύεται από κνησμό Υψηλή ALP ορού Αλλαγές στις ακτινογραφίες θώρακος	Κανένας	Μεγάλος αριθμός κοκκιωμάτων Μέτριες αλλαγές στους χοληφόρους πόρους
Αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια	Οι γυναίκες αρρωσταίνουν συχνότερα Υψηλό επίπεδο SF ορού Υψηλός τίτλος AHA στον ορό	Κανένας	Τραυματισμός του χοληδόχου πόρου Συστάδες λεμφοειδών κυττάρων Μικρή σταδιακή νέκρωση
Χολοστατικές αντιδράσεις φαρμάκων	Αναμνησία Ανάπτυξη εντός 6 εβδομάδων από την έναρξη λήψης του φαρμάκου Απότομη εκκίνηση	Κανένας	Διήθηση των πυλαίων οδών από μονοπύρηνα κύτταρα, μερικές φορές ηωσινόφιλα· σχηματισμός κοκκιωμάτων και λιπώδης διήθηση

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Θεραπεία πρωτοπαθής χολική κίρρωση.

Οι στόχοι της θεραπείας περιλαμβάνουν την ανακοπή ή την αντιστροφή της ηπατικής παθολογίας, τη θεραπεία επιπλοκών (χρόνια χολόσταση και ηπατική ανεπάρκεια) και τελικά τη μεταμόσχευση ήπατος. Θα πρέπει να αποφεύγεται το αλκοόλ και οποιοδήποτε ηπατοτοξικό φάρμακο. Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ (4,3–5 mg/kg από του στόματος δύο φορές την ημέρα ή 3,25–3,75 mg/kg από του στόματος τέσσερις φορές την ημέρα με τα γεύματα) μειώνει την ηπατική βλάβη, παρατείνει την επιβίωση και καθυστερεί τη μεταμόσχευση ήπατος. Περίπου το 20% των ασθενών δεν εμφανίζουν βελτίωση στις βιοχημικές παραμέτρους μετά από 4 μήνες θεραπείας. Αυτοί οι ασθενείς είναι πιθανό να έχουν προοδευτική νόσο και να χρειαστούν μεταμόσχευση ήπατος μέσα σε λίγα χρόνια. Άλλα προτεινόμενα φάρμακα δεν βελτιώνουν τη συνολική κλινική έκβαση ή δίνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή, πενικιλαμίνη, κολχικίνη, μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη και χλωραμβουκίλη.

Ο κνησμός μπορεί να ελεγχθεί με χολεστυραμίνη (6-8 g από το στόμα δύο φορές την ημέρα). Μερικοί ασθενείς με κνησμό ανταποκρίνονται στο ουρσοδεοξυχολικό οξύ και το UFO. άλλοι ανταποκρίνονται στη ριφαμπικίνη ή σε ανταγωνιστές οπιοειδών όπως η ναλτρεξόνη. Η δυσαπορρόφηση λίπους μπορεί να απαιτεί επιπλέον ασβέστιο και βιταμίνες A, D, E και K. Στην οστεοπόρωση, η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου θα πρέπει να συμπληρώνεται με βιταμίνη D, άσκηση, διφωσφονικά, οιστρογόνα ή ραλοξιφαίνη. Σε μεταγενέστερα στάδια, μπορεί να είναι απαραίτητη η θεραπεία της πυλαίας υπέρτασης ή της κίρρωσης.

Η μεταμόσχευση ήπατος έχει εξαιρετικά αποτελέσματα. Η γενική ένδειξη είναι η μη αντιρροπούμενη ηπατική νόσος: υποτροπιάζουσα αιμορραγία κιρσών, ανθεκτικός ασκίτης, σοβαρός κνησμός και ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Η επιβίωση σε ένα έτος μετά τη μεταμόσχευση ήπατος υπερβαίνει το 90%, ενώ στα 5 έτη, περισσότερο από 80%. Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση υποτροπιάζει σε περίπου 15% των ασθενών κατά τη διάρκεια των πρώτων ετών, αν και αυτό το εύρημα δεν είναι κλινικά σημαντικό.

Συμπτωματική θεραπεία

Συμπτωματική θεραπεία της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης του ήπατος πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς για τη μείωση του κνησμού και της στεατόρροιας.

Η απώλεια βιταμίνης D και ασβεστίου λόγω ανεπαρκούς ροής χολής στο έντερο οδηγεί σε οστεομαλάκυνση, η οποία αντιμετωπίζεται με επιπλέον βιταμίνη D και ασβέστιο. Η οστεοπόρωση είναι πολύ πιο συχνή και έχει πολύ μεγαλύτερη κλινική σημασία. Είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί, αλλά παρόλα αυτά απαιτεί ασβέστιο, έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία και αυξημένη σωματική δραστηριότητα. Μπορεί να χορηγηθεί ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, αν και αυτό αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Η θεραπεία με καλσιτονίνη έχει αποδειχθεί αναποτελεσματική.

Ανοσοκατασταλτικά

Η αποτελεσματικότητά τους είναι χαμηλή, πολύ χαμηλότερη από ό,τι στην αυτοάνοση χρόνια ενεργό ηπατίτιδα, στην οποία η χορήγηση κορτικοστεροειδών οδηγεί σε σημαντική βελτίωση. Η αζαθειοπρίνη, η πενικιλαμίνη και η χλωραμβουκίλη έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές. Η χρήση κορτικοστεροειδών μπορεί να μειώσει τις κλινικές εκδηλώσεις και να βελτιώσει τις βιοχημικές παραμέτρους, αλλά σχετίζεται με αυξημένη οστική απορρόφηση, γι' αυτό και η χρήση τους είναι ανεπιθύμητη.

Μικρές μελέτες έχουν δείξει ότι η κυκλοσπορίνη Α ανακουφίζει από τα συμπτώματα και βελτιώνει τις βιοχημικές παραμέτρους. Δεδομένα βιοψίας ήπατος υποδεικνύουν επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Η χρήση αυτού του φαρμάκου περιορίζεται από τη νεφροτοξικότητα και την υπερτασική του δράση. Η μακροχρόνια χρήση του δεν είναι ασφαλής.

Η χορήγηση μεθοτρεξάτης 15 mg από το στόμα μία φορά την εβδομάδα βοηθά επίσης στη μείωση της σοβαρότητας των συμπτωμάτων και στη μείωση των επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης και χολερυθρίνης στον ορό. Η βιοψία ήπατος αποκαλύπτει μείωση της φλεγμονής. Ο προγνωστικός δείκτης Mayo παραμένει αμετάβλητος. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν την τάση μείωσης του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων, υποδεικνύοντας αναστρέψιμη μυελοτοξικότητα. Η διάμεση πνευμονίτιδα εμφανίζεται στο 12-15% των περιπτώσεων και υποχωρεί μετά τη διακοπή της θεραπείας και τη χορήγηση κορτικοστεροειδών. Η μεθοτρεξάτη έχει μικρή επίδραση στην επιβίωση. Οι επιδράσεις του φαρμάκου στην πορεία της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης είναι πολύ μεταβλητές. Γενικά, το φάρμακο δεν πρέπει να συνταγογραφείται για αυτή την ασθένεια. Χρησιμοποιείται μόνο σε συνεχιζόμενες κλινικές δοκιμές.

Η κολχικίνη αναστέλλει τη σύνθεση κολλαγόνου και αυξάνει την καταστροφή του. Σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση, το φάρμακο βελτιώνει τη συνθετική λειτουργία του ήπατος, αλλά δεν επηρεάζει την επιβίωση. Η κολχικίνη είναι ένα φθηνό φάρμακο και δεν έχει σχεδόν καθόλου παρενέργειες, αλλά η αποτελεσματικότητά της στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση θα πρέπει να αναγνωρίζεται ως ελάχιστη.

Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ είναι ένα μη τοξικό υδρόφιλο χολικό οξύ για το ήπαρ, το οποίο μειώνει την πιθανή ηπατοτοξικότητα των ενδογενών χολικών οξέων. Είναι ακριβό και χρησιμοποιείται σε γενική δόση 13-15 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους δύο φορές την ημέρα: μετά το μεσημεριανό γεύμα και μετά το δείπνο. Μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη που διεξήχθη στη Γαλλία έδειξε ότι το ουρσοδεοξυχολικό οξύ επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου, αυξάνει την επιβίωση και μειώνει την ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος. Τα επίπεδα χολερυθρίνης ορού μειώνονται. Με υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης κατά την έναρξη και την παρουσία κίρρωσης, τα αποτελέσματα της θεραπείας ήταν χειρότερα. Μια μελέτη που διεξήχθη στον Καναδά έδειξε λιγότερο ενθαρρυντικά αποτελέσματα: τα επίπεδα χολερυθρίνης ορού μειώθηκαν, οι βιοχημικές παράμετροι βελτιώθηκαν, αλλά οι κλινικές εκδηλώσεις, η ιστολογία του ήπατος, η επιβίωση ή η διάρκεια της θεραπείας πριν από τη μεταμόσχευση ήπατος δεν άλλαξαν. Σε μια μελέτη της Mayo Clinic που χρησιμοποίησε εικονικό φάρμακο, οι ασθενείς που έλαβαν ουρσοδεοξυχολικό οξύ έδειξαν μόνο μια μικρή αύξηση στον χρόνο που χρειάστηκε για να διπλασιαστούν τα επίπεδα χολερυθρίνης ορού. Η ιστολογία του ήπατος παρέμεινε αμετάβλητη. Τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα σε πρώιμα στάδια της νόσου. Μια μετα-ανάλυση όλων των μελετών σχετικά με αυτό το θέμα έδειξε μια σημαντική αλλά μικρή αύξηση στην επιβίωση και τον χρόνο έως τη μεταμόσχευση ήπατος. Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ δεν αποτελεί πανάκεια για τη θεραπεία της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Ωστόσο, θα πρέπει να χορηγείται σε όλους τους ασθενείς εκτός από εκείνους με τελική νόσο που έχουν προγραμματιστεί για μεταμόσχευση ήπατος. Η απόφαση για τη θεραπεία πρώιμων, ασυμπτωματικών ασθενών με ουρσοδεοξυχολικό οξύ είναι δύσκολη. Η απόφαση εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη το κόστος της θεραπείας.

Η συνδυασμένη θεραπεία με χαμηλότερες δόσεις φαρμάκων μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική, για παράδειγμα, μπορούν να συνδυαστούν κολχικίνη και ουρσοδεοξυχολικό οξύ ή ουρσοδεοξυχολικό οξύ και μεθοτρεξάτη.

Προς το παρόν, δεν υπάρχει επαρκώς αποτελεσματική ειδική θεραπεία για την πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Στα πρώιμα στάδια της νόσου, η χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος επιφέρει κάποια βελτίωση.

Οι μελέτες που διεξήχθησαν είχαν πολλές αδυναμίες, ήταν βραχυπρόθεσμες και αφορούσαν μικρό αριθμό ασθενών. Σε μια ασθένεια με τόσο μακρά και μεταβλητή πορεία, είναι δύσκολο να εντοπιστούν στατιστικά σημαντικές μακροπρόθεσμες επιπτώσεις οποιασδήποτε παρέμβασης. Κάθε μελέτη θα πρέπει να υποδεικνύει τον αριθμό των ασθενών σε κάθε ομάδα. Στα πρώιμα, ασυμπτωματικά στάδια της νόσου, οι ασθενείς που αισθάνονται καλά δεν χρειάζονται καθόλου θεραπεία. Με δυσμενή πρόγνωση και προχωρημένη νόσο, η επίδραση της θεραπείας είναι επίσης απίθανη. Οι μελέτες θα πρέπει να περιλαμβάνουν ομάδες σε ενδιάμεσα στάδια της νόσου. Κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας οποιασδήποτε θεραπείας, είναι απαραίτητο να βασιζόμαστε στα αποτελέσματα μεγάλων ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών.

Η αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου μπορεί να αναπτυχθεί σε πρώιμα στάδια, ακόμη και πριν από την ανάπτυξη αληθούς οζώδους κίρρωσης. Επομένως, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι η πυλαία αναστόμωση σε αυτούς τους ασθενείς δίνει θετικό αποτέλεσμα. Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια αναπτύσσεται σπάνια. Τα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών από ομάδες χαμηλού κινδύνου είναι ιδιαίτερα ευνοϊκά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διασφαγιδιακή ενδοηπατική πυλαία συστηματική αναστόμωση με στεντ είναι αποτελεσματική.

Οι χολόλιθοι δεν πρέπει να αφαιρούνται εκτός εάν προκαλούν σημαντικό πόνο ή βρίσκονται στον κοινό χοληδόχο πόρο. Οι ενδείξεις για χολοκυστεκτομή είναι πολύ σπάνιες και οι ασθενείς δεν την ανέχονται καλά.

Μεταμόσχευση ήπατος

Η μεταμόσχευση ήπατος ενδείκνυται όταν η δραστηριότητα του ασθενούς έχει μειωθεί σημαντικά και αυτός ή αυτή πρακτικά δεν μπορεί να βγει από το σπίτι. Οι ενδείξεις για μεταμόσχευση ήπατος περιλαμβάνουν επίσης επίμονο κνησμό, ασκίτη, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις. Η μεταμόσχευση είναι πιο επιτυχημένη και οικονομικά αποδοτική εάν πραγματοποιηθεί νωρίς στην ασθένεια. Οι ασθενείς πιθανότατα θα πρέπει να παραπέμπονται σε κέντρο μεταμόσχευσης ήπατος όταν το επίπεδο χολερυθρίνης ορού είναι 150 μmol/L (9 mg%).

Η επιβίωση μετά τη μεταμόσχευση αυξάνεται σημαντικά. Η επιβίωση ενός έτους μετά από μεταμόσχευση ήπατος είναι 85-90% και η επιβίωση των 5 ετών φτάνει το 60-70%. Στο 25% των περιπτώσεων, απαιτείται επαναλαμβανόμενη μεταμόσχευση, συνήθως λόγω της ανάπτυξης συνδρόμου εξαφάνισης του χοληδόχου πόρου. Μετά την επέμβαση, η κατάσταση των ασθενών συχνά βελτιώνεται σημαντικά.

Αν και ο τίτλος AMA στον ορό μειώνεται τους πρώτους μήνες, στη συνέχεια αυξάνεται ξανά. Η νόσος πιθανότατα υποτροπιάζει ως αποτέλεσμα βλάβης στο μεταμοσχευμένο ήπαρ. Σε μία ομάδα, ιστολογικά στοιχεία υποτροπής 1 έτος μετά τη μεταμόσχευση βρέθηκαν στο 16% των ασθενών. Τα συμπτώματα της νόσου συνήθως απουσίαζαν, αν και σε ορισμένους ασθενείς εμφανίστηκε κνησμός.

Κατά τους πρώτους 1-3 μήνες, η οστική πυκνότητα μειώνεται, κάτι που μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες. Η οστεοπόρωση πιθανώς προκαλείται από την κατάκλιση και τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. 9-12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, αρχίζει ο σχηματισμός νέου οστού και η αύξηση της πυκνότητάς του.

Ανοσολογική χολαγγειοπάθεια

Σε σχεδόν 5% των ασθενών με έναρξη της νόσου που μοιάζει με πρωτοπαθή χολική κίρρωση, δεν ανιχνεύονται AMA στον ορό. Ταυτόχρονα, ανιχνεύονται υψηλοί τίτλοι AHA και αντισώματα κατά της ακτίνης στον ορό. Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου συνήθως απουσιάζουν. Οι ιστολογικές αλλαγές στο ήπαρ αντιστοιχούν στην εικόνα της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης. Η χορήγηση πρεδνιζολόνης οδηγεί σε κάποια βελτίωση των κλινικών και βιοχημικών παραμέτρων. Ιστολογικά, παρατηρείται μείωση της φλεγμονής στο ήπαρ, αλλά η βλάβη του χοληδόχου πόρου παραμένει και το επίπεδο GGT στον ορό είναι πολύ υψηλό. Η νόσος σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ένας συνδυασμός πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης και αυτοάνοσης χρόνιας ηπατίτιδας.

Πρόβλεψη

Η πορεία της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης απουσία συμπτωμάτων είναι απρόβλεπτη, γεγονός που δημιουργεί σημαντικές δυσκολίες στη διάγνωση της νόσου στον ασθενή και στα μέλη της οικογένειάς του. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα συμπτώματα δεν εμφανίζονται καθόλου, ενώ σε άλλες παρατηρείται προοδευτική επιδείνωση. Επί του παρόντος, οι ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση στο τελικό στάδιο μπορούν να σωθούν με μεταμόσχευση ήπατος.

Το προσδόκιμο ζωής στην ασυμπτωματική πρωτοπαθή χολική κίρρωση δεν μειώνεται σε σύγκριση με τον πληθυσμό. Οι χρονικές περίοδοι για την ανάπτυξη των συμπτωμάτων που περιγράφονται στη βιβλιογραφία ποικίλλουν σημαντικά, κάτι που πιθανώς καθορίζεται από τα χαρακτηριστικά των ομάδων ασθενών που μελετήθηκαν και τις ερευνητικές μεθόδους. Η διάρκεια της νόσου εξαρτάται από τον χρόνο διάγνωσης. Εξειδικευμένα κέντρα, όπως η κλινική Mayo ή το Royal Free Hospital, συνήθως βλέπουν ασθενείς με μεταγενέστερα στάδια της νόσου, επομένως η πιθανότητα κλινικών εκδηλώσεων είναι υψηλότερη για αυτούς από ό,τι για ασθενείς σε περιφερειακά κέντρα, όπως το Όσλο ή το Νιούκαστλ. Γενικά, οι κλινικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με ασυμπτωματική πρωτοπαθή χολική κίρρωση αναπτύσσονται μετά από 2-7 χρόνια.

Σε περίπτωση κλινικών εκδηλώσεων, η πρόγνωση είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς επιτρέπει τον προσδιορισμό του βέλτιστου χρόνου για μεταμόσχευση ήπατος. Εάν το επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό είναι σταθερά υψηλότερο από 100 μmol/l (6 mg%), το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς δεν θα υπερβαίνει τα 2 έτη. Επιπλέον, η επιβίωση μειώνεται παρουσία κλινικών εκδηλώσεων, σε ηλικιωμένους ασθενείς, με ηπατοσπληνομεγαλία, ασκίτη και επίπεδο λευκωματίνης ορού κάτω από 435 μmol/l (3 g%). Η πρόγνωση είναι χειρότερη εάν ανιχνευθούν σταδιακή νέκρωση, χολόσταση, γεφυρωτική ίνωση και κίρρωση στην ιστολογική εξέταση.

Κιρσοί εμφανίζονται στο 31% των ασθενών μετά από κατά μέσο όρο 5,6 χρόνια και το 48% αυτών στη συνέχεια αιμορραγεί. Η πιθανότητα εμφάνισης κιρσών είναι υψηλότερη παρουσία υψηλών επιπέδων χολερυθρίνης στον ορό και σημαντικών ιστολογικών αλλοιώσεων. Όταν ανιχνεύονται οισοφαγικοί κιρσοί, το ποσοστό επιβίωσης 1 έτους είναι 83% και η επιβίωση 3 ετών είναι 59%. Μετά την πρώτη αιμορραγία, το ποσοστό επιβίωσης 1 έτους είναι 65% και η επιβίωση 3 ετών είναι 46%.

Κανένα μοντέλο δεν μπορεί να εκτιμήσει με ακρίβεια την επιβίωση ενός μεμονωμένου ασθενούς. Αυτά τα μοντέλα δεν λαμβάνουν υπόψη μια σειρά από παράγοντες που αντικατοπτρίζουν τη δυναμική της νόσου. Δεν μπορούν να προβλέψουν απειλητικές για τη ζωή ξαφνικές επιπλοκές, όπως η αιμορραγία από κιρσούς.

Το τελικό στάδιο διαρκεί περίπου 1 έτος και χαρακτηρίζεται από ταχέως επιδεινούμενο ίκτερο με υποχώρηση τόσο των ξανθωμάτων όσο και του κνησμού. Τα επίπεδα λευκωματίνης ορού και ολικής χοληστερόλης μειώνονται. Εμφανίζεται οίδημα και ασκίτης. Το τελικό στάδιο χαρακτηρίζεται από επεισόδια ηπατικής εγκεφαλοπάθειας με αιμορραγία που δύσκολα σταματά, συνήθως από κιρσούς οισοφάγου. Ο θάνατος μπορεί επίσης να προκληθεί από ταυτόχρονη λοίμωξη, μερικές φορές σήψη, που προκαλείται από Gram-αρνητικά βακτήρια.

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση συνήθως εξελίσσεται στο τελικό στάδιο εντός 15 έως 20 ετών, αν και αυτό το χρονικό πλαίσιο ποικίλλει. Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση μπορεί να μην επηρεάσει την ποιότητα ζωής για πολλά χρόνια. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, τα κλινικά σημεία εμφανίζονται συνήθως μετά από 2 έως 7 χρόνια, αλλά μπορεί να εμφανιστούν μετά από 10 έως 15 χρόνια. Μετά την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων, η μέση επιβίωση είναι 10 χρόνια. Τα προγνωστικά σημάδια ταχείας εξέλιξης της νόσου περιλαμβάνουν ταχεία επιδείνωση των συμπτωμάτων, εξέλιξη ιστολογικών αλλαγών, προχωρημένη ηλικία, εμφάνιση οιδήματος, παρουσία συναφών αυτοάνοσων νοσημάτων και αλλαγές στη χολερυθρίνη, την αλβουμίνη, το PT ή το INR. Η πρόγνωση είναι δυσμενής εάν ο κνησμός του δέρματος εξαφανιστεί, τα ξανθώματα συρρικνωθούν και το επίπεδο χοληστερόλης στον ορό μειωθεί.

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση είναι μια αυτοάνοση ηπατική νόσος που χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή των ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών, η οποία οδηγεί σε χολόσταση, κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς είναι συνήθως ασυμπτωματικοί κατά την εξέταση, αλλά μπορεί να παραπονιούνται για κόπωση ή να έχουν χαρακτηριστικά χολόστασης (π.χ. κνησμός, στεατόρροια) και κίρρωσης (π.χ. πυλαία υπέρταση, ασκίτης). Οι εργαστηριακές εξετάσεις δείχνουν χολόσταση, αυξημένα επίπεδα IgM και χαρακτηριστικά αντιμιτοχονδριακά αντισώματα στον ορό. Η βιοψία ήπατος είναι συνήθως απαραίτητη για την επαλήθευση της διάγνωσης και του σταδίου της νόσου. Η θεραπεία περιλαμβάνει ουρσοδεοξυχολικό οξύ, χολεστυραμίνη (για κνησμό), πρόσθετες λιποδιαλυτές βιταμίνες και, εάν η νόσος εξελιχθεί, μεταμόσχευση ήπατος.

[ 44 ]