Μεταμόσχευση ήπατος: διαδικασία, πρόβλεψη

Η μεταμόσχευση ήπατος λαμβάνει τη 2η θέση μεταξύ της μεταμόσχευσης στερεών οργάνων. Με ενδείξεις περιλαμβάνουν κίρρωση του ήπατος (70% των μεταμοσχεύσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες, από τα οποία 60-70% συνδέονται με ηπατίτιδα C)? φλεγμονώδης νέκρωση ήπατος (περίπου 8%). ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (περίπου 7%); Χολική ατρησία ή μεταβολικές διαταραχές, κυρίως στα παιδιά (περίπου 3%) και άλλες χολοστατική (π.χ., πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα) και neholestaticheskie (αυτοάνοση ηπατίτιδα) διαταραχές (περίπου 8%). Για ασθενείς με μεταμόσχευση στο ήπαρ καρκίνωμα εμφανίζεται σε έναν όγκο μικρότερο από 5 cm ή έως και 3 όγκους λιγότερο από 3 cm (κριτήριο Μιλάνο) και σε ορισμένους τύπους όγκων fibrolammelyarnyh. Οι ασθενείς με μεταστατική νόσο με την μεταμόσχευση ήπατος εμφανίζεται μόνο με νευροενδοκρινείς όγκους χωρίς εξωηπατικό ανάπτυξη μετά την αφαίρεση ενός πρωτογενούς όγκου.

Οι απόλυτες αντενδείξεις αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (> 40 mm Hg ..) ή χαμηλή πίεση εγκεφαλικής αιμάτωσης (<60 mm Hg ..), Σήψη, ή σε μεταγενέστερα στάδια της μεταστατικής ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα? όλες αυτές οι καταστάσεις οδηγούν σε ανεπιθύμητες εκβάσεις κατά τη διάρκεια ή μετά τη μεταμόσχευση.

Σχεδόν όλα τα όργανα δότη λαμβάνονται από πτώματα δωρητών με καρδιακή παλμό, κατάλληλα για το σύστημα AB0 και για το μέγεθος του ήπατος. Κάθε χρόνο, περίπου 500 μεταμοσχεύσεις προέρχονται από ζώντες δότες, οι οποίοι μπορούν να ζήσουν χωρίς το δικαίωμα λοβού (σε μεταμόσχευση των ενηλίκων ενηλίκων) ή χωρίς πλευρικό τμήμα του αριστερού λοβού (σε μεταμόσχευση ενός ενήλικου παιδιού). Τα οφέλη από ζώντα δότη στον λήπτη περιλαμβάνουν μικρότεροι χρόνοι αναμονής, περισσότερο από ένα σύντομο χρονικό ψυχρή ισχαιμία για ekplantirovannyh φορείς και την ικανότητα να προγραμματίσει ο χρονισμός της μεταμόσχευσης είναι η βέλτιστη για τον ασθενή. Τα μειονεκτήματα στο δότη είναι ο κίνδυνος θανάτου σε 1: 300-1: 400 (σε σύγκριση με 1: 3300 στη σύλληψη ζωντανών νεφρού δότες) και τις επιπλοκές (ιδίως διαρροή της χολής) σε 1/4 περιπτώσεις όπου μια αναλογία της εκτομής, και καμία τμηματική εκτομή. Οι ζώντες δότες κινδυνεύουν από ψυχολογική πίεση. Ορισμένα όργανα λαμβάνονται από δότες που δεν πέθαναν από καρδιακές παθήσεις.

Οι παράγοντες κινδύνου για τον αποδέκτη που σχετίζεται με την μεταμόσχευση (από ζώντες δότες ή δότη-φορείς) περιλαμβάνουν την ηλικία του δότη πάνω από 50 χρόνια? στεάτωση του ήπατος. αυξημένα επίπεδα ηπατικών ενζύμων, χολερυθρίνη ή και τα δύο. παρατεταμένη παραμονή στη μονάδα εντατικής θεραπείας. υπόταση, που απαιτεί τη χρήση αγγειοσυσταλτικών φαρμάκων. υπερνατριαιμία. Η μεταμόσχευση από θηλυκό δότη σε αρσενικό λήπτη αυξάνει επίσης τον κίνδυνο. Όμως, καθώς η ανισορροπία μεταξύ των αναγκών και των πόρων σε μεταμόσχευση ήπατος είναι αρκετά μεγάλη (και συνεχίζει να αυξάνεται λόγω της διάδοσης της κίρρωσης που σχετίζεται με ηπατίτιδα), όλες οι οργάνων από δότες ηλικίας άνω των 50 ετών που χρησιμοποιήθηκαν συνηθέστερα και με μια σύντομη ψυχρή ισχαιμία, των οργάνων του με λιπώδη διήθηση και οργανισμούς με ιική ηπατίτιδα (για μεταμόσχευση σε αποδέκτες με κίρρωση, που προκαλείται από ιική ηπατίτιδα). Πρόσθετες τεχνολογίες για μεγαλύτερα σώματα πόρων διαχωρισμού περιλαμβάνουν ηπατική μοσχεύματος όταν το ήπαρ είναι ένα νεκρό δότη διαχωρίζεται σε δεξιό και αριστερό λοβό ή δεξιός λοβός και αριστερά πλευρικό τμήμα (μεταφέρονται σε ή ex situ) και κατανεμήθηκε μεταξύ αποδεκτών? και μεταμόσχευση ντόμινο σπάνια χρησιμοποιείται, στην οποία οι δότες ήπατος-πτώματος μεταμοσχευθούν σε ένα δέκτη με διηθητική ασθένειες (π.χ., αμυλοείδωση) και εκφυτεύματος-Rowan νοσούντων ήπατος μεταμοσχεύονται σε έναν ηλικιωμένο ασθενή ο οποίος μπορεί να ζήσει με ασθενές συκώτι, αλλά που δεν αναμένεται να ζήσει αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα για την εκδήλωση δυσμενών επιδράσεων της δυσλειτουργίας του μοσχεύματος.

Παρά αυτές τις καινοτομίες, πολλοί ασθενείς πεθαίνουν περιμένοντας μεταμοσχεύσεις. Οι τεχνικές Ήπατος εξοικονόμησης (εναιωρήματα εξωσωματικής αιμάτωσης καλλιεργούνται καλλιέργειες ηπατο-tsitov μακρόβια ή ηπατώματος κυτταρικές σειρές) που χρησιμοποιούνται σε ορισμένα κέντρα για τη διατήρηση της ζωής των ασθενών εφ 'όσον δεν υπάρχει κατάλληλο ήπατος ή σοβαρή δυσλειτουργία έχει επιλυθεί. Για τη βελτιστοποίηση της κατανομής των διαθέσιμων οργάνων για ασθενείς από τον εθνικό κατάλογο υπολογίζεται προγνωστικούς δείκτη, η οποία εξαρτάται από το επίπεδο της κρεατινίνης, χολερυθρίνης, MHO (για ενήλικες) και της ηλικίας, αλβουμίνη ορού, χολερυθρίνη, MHO, μειωμένη απόδοση ανάπτυξης (για τα παιδιά). Για τους ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, αυτή η παράμετρος περιλαμβάνει το μέγεθος του όγκου και τον χρόνο αναμονής (αυξάνεται με την αύξηση κάθε συστατικού). Οι ασθενείς με υψηλότερους δείκτες έχουν υψηλότερη πιθανότητα θανάτου και έχουν πλεονεκτήματα στην απόκτηση οργάνων από δότες που αντιστοιχούν σε βάρος και σύστημα ΑΒΟ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Διαδικασία μεταμόσχευσης ήπατος

δότες ήπατος, πτώματα αφαιρεθεί μετά λαπαροτομία την κοιλιακή κοιλότητα, επιβεβαιώνοντας την απουσία των κοιλιακών ασθενειών που μπορούν να αποτρέψουν τη μεταμόσχευση. Οι ζωντανοί δότες εκτελούν κλασματική ή τμηματική εκτομή. Το εμφυτευμένο ήπαρ διαποτίζεται και αποθηκεύεται σε ψυχρό διάλυμα κονσερβοποίησης όχι περισσότερο από 24 ώρες πριν από τη μεταμόσχευση. με αυξημένο χρόνο αποθήκευσης, αυξάνεται η συχνότητα εμφάνισης αποτυχίας του μοσχεύματος και η βλάβη στο χολικό σύστημα του ισχαιμικού τύπου.

Ηπατεκτομή στον δέκτη - το πιο τραυματική μέρος της διαδικασίας, διότι διεξάγεται συχνά σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση και εξασθενημένη πήξη του αίματος. Η απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης θα μπορούσε να φθάσει πάνω από 100 μονάδες, αλλά η χρήση της kletoch-βουτ-διατήρηση του εξοπλισμού και autotransfuzionnyh τεχνικές μπορεί να μειώσει αλλογενή ανάγκες μετάγγιση σε 10-15 μονάδες. Μετά ηπατεκτομή αναστόμωση που σχηματίζεται μεταξύ suprahepatic κοίλη φλέβα «end-to-πλευρά» (Διαδικασία «piggy-back») δότη μοσχεύματος και του λήπτη κάτω κοίλη φλέβα ανά τύπο. Στη συνέχεια σχηματίζεται αναστόμωση μεταξύ των πυλαίων φλεβών του δότη και του δέκτη, των ηπατικών αρτηριών και των χολικών αγωγών. Με τη βοήθεια αυτής της τεχνολογίας, δεν υπάρχει ανάγκη χρήσης μιας τεχνητής συσκευής κυκλοφορίας για να κατευθυνθεί η πύλη φλεβικού αίματος στη συστηματική φλεβική αιματική ροή. Ετεροτοπική θέση του ήπατος εξασφαλίζει ότι «περισσότερα» από το ήπαρ και βοηθά στην αποφυγή κάποιες τεχνικές δυσκολίες, αλλά τα αποτελέσματα δεν είναι ικανοποιητικά, έτσι ώστε η τεχνολογία αυτή βρίσκεται ακόμη σε πειραματικό στάδιο της ανάπτυξης.

Οι ρυθμοί ανοσοκατασταλτικής θεραπείας μπορεί να ποικίλουν. Τυπικά, η ημέρα της μεταμόσχευσης όρισε μονοκλωνικού αντισώματος υποδοχέα της IL-2 με αναστολείς καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ή TACRO-Limus), μυκοφαινολική μοφετίλη και στεροειδή. Με την εξαίρεση των ασθενών με αυτοάνοση ηπατίτιδα, στους περισσότερους ασθενείς η δόση των γλυκοκορτικοειδών μειώνεται μέσα σε λίγες εβδομάδες και συχνά η λήψη τους τελειώνει μετά από 3 έως 4 μήνες. Σε σύγκριση με τη μεταμόσχευση άλλων στερεών οργάνων, η μεταμόσχευση ήπατος απαιτεί το διορισμό των χαμηλότερων δόσεων ανοσοκατασταλτικών.

Για άγνωστους λόγους, τα αλλο-μεταμοσχεύματα του ήπατος απορρίπτονται λιγότερο επιθετικά από τα αλλομοσχεύματα άλλων οργάνων. υπεροξεία απόρριψη είναι ασθενέστερη από το αναμενόμενο σε ασθενείς που προηγουμένως ευαισθητοποιημένα σε αντιγόνα HLA-και ΑΒΟ, και η δόση των ανοσοκατασταλτικών μπορεί συχνά να μειωθεί σχετικά γρήγορα και τη λήψη τους στην πραγματικότητα σταματήσει. Οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας απόρριψης προχωρούν εύκολα και αυτοδιαβροχοποιούνται, παρατηρούνται κατά τους πρώτους 3-6 μήνες και δεν απειλούν την επιβίωση του μοσχεύματος. Παράγοντες του κινδύνου απόρριψης είναι η νεαρή ηλικία του λήπτη, η προχωρημένη ηλικία του δότη, σημαντικές διαφορές σε HLA-σύστημα, παρατεταμένη κρύο καιρό-σης ισχαιμικές και αυτοάνοσων διαταραχών? Η χειρότερη κατάσταση της διατροφής (για παράδειγμα, με τον αλκοολισμό), προφανώς, έχει προστατευτική επίδραση.

Τα συμπτώματα και τα αντικειμενικά σημάδια απόρριψης εξαρτώνται από τον τύπο του. Τα συμπτώματα της οξείας απόρριψης παρατηρούνται στο 50% περίπου των ασθενών. συμπτώματα χρόνιας - σε 2%.

Διαφορική διάγνωση της οξείας απόρριψης διεξάγεται με ιογενή ηπατίτιδα (π.χ., κυτταρομεγαλοϊό, ιό Epstein-Barr? Υποτροπιάζουσας ηπατίτιδας Β, C ή έναν συνδυασμό και των δύο), αναστολείς καλσινευρίνης δηλητηρίαση, πύελος-οπές. Σε περίπτωση που η διάγνωση είναι δύσκολο να αποδειχθεί κλινικά, η απόρριψη μπορεί να διαγνωστεί με διαδερμική βιοψία παρακέντησης. Η εικαζόμενη απόρριψη αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση γλυκοκορτικοειδών. Antitimotsi-σφαιρίνη και συσκευασμένων OKTZ είναι τα φάρμακα επιλογής στην περίπτωση που τα γλυκοκορτικοειδή δεν είναι αποτελεσματικά (10-20%). Επαναμεταμόσχευση πραγματοποιείται σε περίπτωση που η απόρριψη είναι ανθεκτική στα ανοσοκατασταλτικά.

Ανοσοκατασταλτικά συμβάλλουν στην ανάπτυξη της υποτροπής της ιογενούς ηπατίτιδας σε ασθενείς που είχαν πριν από την κίρρωση μεταμόσχευση σχετίζονται με ιογενή ηπατίτιδα. Η ηπατίτιδα C εμφανίζεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. συνήθως η ιαιμία και η λοίμωξη εμφανίζονται υποκλινικά, αλλά μπορεί να είναι η αιτία της οξείας ηπατίτιδας και της κίρρωσης. περιλαμβάνουν ειδικά χαρακτηριστικά αποδέκτη (μεγαλύτερης ηλικίας, τύπου HLA, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα), δότες (η μεγάλη ηλικία, λιπώδες ήπαρ, για μεγάλο χρονικό διάστημα της ισχαιμίας, ένα ζωντανό δότη), ο ιός (μεγαλύτερη ιικό φορτίο, γονότυπο 1Β, μειωμένες αντιδράσεις Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της επαναμόλυνσης ιντερφερόνη) και στοιχείο που προκύπτει μετά τη δόση διαδικασία (ανοσοκατασταλτικά, η θεραπεία της οξείας απόρριψης και γλυκο-κορτικοειδές OKTZ, κυτταρομεγαλοϊό λοίμωξη-σης). Η τυπική θεραπεία (βλ. Σελ. 204) είναι αναποτελεσματική. Η ηπατίτιδα Β εμφανίζεται σε όλους, αλλά αντιμετωπίζεται επιτυχώς με ανοσοσφαιρίνη και λαμιβουδίνη. η συνυπάρχουσα μόλυνση με ηπατίτιδα D, προφανώς, 1μμ, παρέχει προστασία έναντι υποτροπής. 'V

Πρόωρη επιπλοκές (για 2 μήνες) μεταμόσχευση ήπατος περιλαμβάνουν πρωτοταγείς δυσλειτουργία σε 5-15% των περιπτώσεων, χολική δυσλειτουργία (π.χ., ισχαιμική στένωση της αναστόμωσης, διαρροής απόφραξη χοληφόρου πόρου, η λήξη της γύρω Τ-σωλήνα) 15-20%, θρόμβωση πυλαία φλέβα σε 8-10%, η ηπατική φλεβική θρόμβωση σε 3-5% (ιδιαίτερα σε ασθενείς που λαμβάνουν σιρόλιμους), μυκητιακών ηπατική αρτηρία ή να σπάσει psedoanevrizmu και ηπατικής αρτηρίας. Χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι ο πυρετός, η γ-ισχύς, τα αυξημένα επίπεδα ηπατικών ενζύμων.

Οι πιο συχνές καθυστερημένες επιπλοκές είναι οι διαταραχές των ενδοηπατικών ή αναστομωτικών χολικών αγωγών, οι οποίες εκδηλώνονται με συμπτώματα χολόστασης και χολαγγειίτιδας. Οι διαταραχές αντιμετωπίζονται μερικές φορές ενδοσκοπικά ή μέσω διαδερμικής διαηπατικής χολαγγειογραφικής διαστολής, στεντς ή και των δύο, αλλά συχνά αυτές οι επιπλοκές απαιτούν επαν-μεταμόσχευση.

Πρόγνωση μεταμόσχευσης ήπατος

Κατά το πρώτο έτος, το ποσοστό επιβίωσης κατά τη χρήση του ήπατος των ζώντων δοτών είναι 85% για τους ασθενείς και 76% για τα μοσχεύματα. και όταν χρησιμοποιούσαν το ήπαρ των κορτικών δότη, 86% και 80%, αντίστοιχα. Το συνολικό ποσοστό επιβίωσης για ασθενείς και μεταμοσχεύσεις, αντίστοιχα, είναι 78 και 71% για το 3ο έτος και 72 και 64% για το 5ο έτος. Η επιβίωση είναι πιο συχνή στη χρόνια ηπατική ανεπάρκεια σε σχέση με την οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Ο θάνατος ενός ασθενούς μετά από 1 χρόνο είναι σπάνια και είναι, μάλλον, μια συνέπεια της υποτροπιάζουσας νόσου (π.χ. καρκίνος, ηπατίτιδα), παρά τις επιπλοκές μετά τη μεταμόσχευση.

Η επαναλαμβανόμενη ηπατίτιδα C οδηγεί σε κίρρωση σε 15-30% των ασθενών για 5 χρόνια. Η ηπατική βλάβη που σχετίζεται με αυτοάνοσες νόσους (π.χ., πρωτοπαθής χολική κίρρωση, πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, αυτοάνοση ηπατίτιδα) επαναλαμβάνονται σε 20- 30% των ασθενών εντός 5 ετών.