Το λέμφωμα Hodgkin (ασθένεια Hodgkin)

Hodgkin λέμφωμα (νόσος του Hodgkin) είναι μια εντοπισμένη ή disseminirovannoi πολλαπλασιασμό κακοήθους κυττάρου λεμφοδικτυωτό σύστημα, που επηρεάζουν κυρίως ύφασμα λεμφαδένες, σπλήνα, το ήπαρ και το μυελό των οστών.

Τα συμπτώματα της νόσου περιλαμβάνουν την ανώδυνη λεμφαδενοπάθεια, μερικές φορές με πυρετό, νυχτερινές εφιδρώσεις, προοδευτική απώλεια βάρους, κνησμό, σπληνομεγαλία και ηπατομεγαλία. Η διάγνωση βασίζεται στη βιοψία των λεμφαδένων. Η θεραπεία σε 75% των περιπτώσεων οδηγεί σε ανάκαμψη και συνίσταται σε χημειοθεραπεία ή / και ακτινοθεραπεία.

Στις ΗΠΑ, περίπου 75.000 νέες περιπτώσεις λεμφώματος Hodgkin διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο. Ο λόγος ανδρών και γυναικών είναι 1,4: 1. Το λέμφωμα Hodgkin είναι σπάνιο έως 10 έτη και συχνότερα μεταξύ 15 και 40 ετών.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Αιτίες και παθοφυσιολογία του λεμφώματος Hodgkin

Λέμφωμα του Hodgkin είναι αποτέλεσμα κλωνικής μετασχηματισμού Β-κυττάρου, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό των διπύρηνων κυττάρων Reed-Sternberg. Τα αίτια της ασθένειας είναι άγνωστη, αλλά υπάρχει μια σχέση με κληρονομικότητα και περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ., ένα επάγγελμα, όπως ξύλο, θεραπεία φαινυτοΐνη, ραδιοθεραπεία ή χημειοθεραπεία, μόλυνση από τον ιό Epstein-Barr, Mycobacterium tuberculosis ιού τύπου 6, HIV, έρπητα). Ο κίνδυνος αυξάνεται σε ασθενείς με έναν ορισμένο τύπο ανοσοκαταστολή (π.χ., ασθενείς, με μεταμόσχευση, που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά), σε ασθενείς με συγγενή ανοσοανεπάρκεια (π.χ., σύνδρομο αταξία-τελαγγειεκτασία Klinefelter, Chediak-Higashi, σύνδρομο Wiskott-Aldrich), σε ασθενείς με ορισμένες αυτοάνοσες ασθένειες (ρευματοειδής αρθρίτιδα, κοιλιοκάκη, σύνδρομο Sjögren, SLE).

Στην πλειοψηφία των ασθενών, παρατηρείται αργά προοδευτική βλάβη της κυτταρικής ανοσίας (λειτουργία Τ-κυττάρων), η οποία προάγει την ανάπτυξη βακτηριακών, άτυπων μυκητιακών, ιικών και πρωτοζωικών λοιμώξεων. Η χυμική ανοσία (παραγωγή αντισωμάτων) επίσης εξασθενεί σε ασθενείς με εξέλιξη της νόσου. Η αιτία θανάτου είναι συχνά σηψαιμία.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Συμπτώματα της νόσου του Hodgkin

Οι περισσότεροι ασθενείς πηγαίνουν στον γιατρό με ανώδυνη μεγέθυνση των τραχηλικών λεμφαδένων. Ωστόσο, ο πόνος στις επηρεαζόμενες ιστοσελίδες μπορεί επίσης να προκύψει μετά την κατανάλωση αλκοόλ, το οποίο είναι ένα από τα πρώτα σημάδια της νόσου, αν και ο μηχανισμός του πόνου δεν είναι σαφής. Μια άλλη εκδήλωση της νόσου αναπτύσσεται στον όγκο εξαπλώνεται μέσω του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος στο παρακείμενο ιστό. Χαρακτηρίζεται από την πρώιμη εμφάνιση έντονου φαγούρα. Κοινά συμπτώματα είναι αύξηση της θερμοκρασίας, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους αυθόρμητη (> 10% του σωματικού βάρους για 6 μήνες), μπορεί να παρουσιάζει σημάδια βλαβών των εσωτερικών κόμβων (mediastinapnyh ή οπισθοπεριτοναϊκή), σπλαχνικά όργανα (ήπαρ) ή μυελού των οστών. Συχνά υπάρχει σπληνομεγαλία, η ηπατομεγαλία μπορεί να αναπτυχθεί. Μερικές φορές υπάρχει Pel-Ebstein πυρετός (εναλλασσόμενο υψηλό και κανονική θερμοκρασία του σώματος, η εμφάνιση μέσα σε λίγες ημέρες από υψηλή θερμοκρασία του σώματος, τότε οι επόμενες ημέρες ή εβδομάδες, η αλλαγή στην κανονική ή χαμηλότερη θερμοκρασία). Με την εξέλιξη της νόσου, εμφανίζεται καχεξία.

Συμμετοχή του οστού συμβαίνει συχνά χωρίς συμπτώματα, αλλά μπορεί να συμβεί σπονδυλικό βλάβες οστεοβλαστικά (ελέφαντα σπόνδυλοι) και λιγότερο πόνο που οφείλεται σε οστεολυτικές βλάβες και κατάγματα συμπίεσης. Ενδοκρανιακή αλλοιώσεις, και βλάβες του στομάχου και του δέρματος είναι σπάνιες και υποδηλώνουν την παρουσία λεμφώματος HIV λοίμωξης Hodgkin.

Οι τοπικές συμπιέσεις των μαζών όγκων συχνά προκαλούν συμπτώματα, όπως ίκτερο που προκαλείται από ενδοϋπερατή ή εξωηπατική χολική απόφραξη. Οίδημα των ποδιών λόγω απόφραξης των λεμφικών αγωγών στην περιοχή της βουβωνικής χώρας ή της λεκάνης. δυσκολία στην αναπνοή και συριγμό, με τραχειοβρογχική συμπίεση. πνευμονικά αποστήματα ή κοιλότητες λόγω διήθησης του πνευμονικού παρεγχύματος, η οποία μπορεί να προσομοιώσει κλασματική παγίδευση ή βρογχοπνευμονία. Η επιδημική εισβολή μπορεί να οδηγήσει στη συμπίεση του νωτιαίου μυελού και να προκαλέσει παραπληγία. Το σύνδρομο Horner και η λαρυγγική παράλυση μπορεί να προκληθούν από τη συμπίεση των μεγαφώνων των συμπαθητικών τραχηλικών και επαναλαμβανόμενων λαρυγγικών νεύρων. Η νευραλγία μπορεί να είναι συνέπεια της συμπίεσης της ρίζας των νεύρων.

Σταδιοποίηση της νόσου Hodgkin

Μετά την καθιέρωση της διάγνωσης, η επιλογή της θεραπείας προσδιορίζεται από το στάδιο της νόσου. Συνήθως, χρησιμοποιείται το σύστημα σταδιοποίησης που υιοθετήθηκε στο Ann Arbor και βασίζεται στα ακόλουθα δεδομένα: εξωτερική ιατρική εξέταση, τα αποτελέσματα μελετών οργάνων, συμπεριλαμβανομένων των CT των θωρακικών, κοιλιακών, πυελικών οργάνων. βιοψία μυελού των οστών. Η λαπαροτομία δεν αποτελεί προϋπόθεση. Άλλες εξετάσεις για τον προσδιορισμό του σταδίου της νόσου μπορεί να είναι η σάρωση ΡΕΤ, οι λειτουργικές καρδιολογικές και οι πνευμονολογικές εξετάσεις.

Τροποποίηση Cotswold του συστήματος NN RBOR για τη σταδιοποίηση λεμφώματος Hodgkin και λεμφωμάτων μη Hodgkin

Στάδιο	Κριτήρια
Εγώ	Η ήττα μιας λεμφοειδούς ζώνης
II	Καταστροφή 2 ή περισσότερων λεμφοειδών ζωνών στη μία πλευρά του διαφράγματος
III	Λεία λεμφαδένων, σπλήνας ή και στις δύο πλευρές του διαφράγματος
IV	Εξωραγωγικές αλλοιώσεις (μυελός των οστών, πνεύμονες, ήπαρ)

Υποκατηγορία Ε υποδεικνύει εξωλεμφαδενικής ζώνες εμπλοκή δίπλα στο λεμφαδένα (π.χ., η ήττα του μεσοθωρακίου λεμφαδένων, ρίζες πνεύμονα με διήθηση του πνευμονικού ιστού παρακείμενες ζώνες ταξινομούνται ως ΔΕΝ βήμα). Μια κατηγορία που ταξινομείται ως "Α" υποδηλώνει έλλειψη συστηματικών συμπτωμάτων, το "Β" υποδηλώνει την παρουσία συστηματικών συμπτωμάτων (απώλεια βάρους, πυρετό ή νυχτερινές εφιδρώσεις). Τα συστηματικά συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως στα στάδια III ή IV (20-30% των ασθενών). Το "Χ" χρησιμοποιείται για να δείξει το μέγεθος της βλάβης που είναι μεγαλύτερο από 10 cm στη μέγιστη διάσταση ή μεγαλύτερο από το 1/3διάμετρο στήθους στο ροδογένογραμμα.

Το γράμμα Α σε οποιοδήποτε στάδιο υποδηλώνει την απουσία συστηματικών κλινικών εκδηλώσεων του ασθενούς. Το γράμμα Β υποδεικνύει ότι ο ασθενής έχει αναμνησία με τουλάχιστον ένα συστηματικό σύμπτωμα. Η παρουσία συστηματικών συμπτωμάτων συσχετίζεται με την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Διάγνωση λεμφώματος Hodgkin

Το λέμφωμα Hodgkin είναι ύποπτο σε ασθενείς με ανώδυνη λεμφαδενοπάθεια ή μεσοθωρακική αδενοπάθεια, που βρίσκεται σε μια ρουτίνα ακτινογραφία εξέταση. Τέτοια λεμφαδενοπάθεια μπορούν να προκύψουν από μολυσματική μονοπυρήνωση, τοξοπλάσμωση, λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, μη Hodgkin λέμφωμα ή λευχαιμία. Η ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα είναι παρόμοια με τον καρκίνο του πνεύμονα, τη σαρκοείδωση ή τη φυματίωση.

Η ακτινογραφία θώρακος ακολουθείται συνήθως από βιοψία του λεμφαδένου, εάν τα δεδομένα επιβεβαιωθούν με CT ή με ΡΕΤ. Με την αύξηση μόνο μεσοπνευμόνια γάγγλια εκτελείται μεσοθωρακοσκόπηση ή διαδικασία Chamberlain (περιορίζεται άνω αριστερή θωρακοτομή, επιτρέπει να λάβει μια βιοψία του μεσοθωρακίου λεμφαδένων χρησιμοποιώντας medianoskopa). Για τη διάγνωση λέμφωμα, η βιοψία μπορεί επίσης να συνιστάται υπό τον έλεγχο CT.

Είναι απαραίτητη η διεξαγωγή γενικών εξετάσεων αίματος, ESR, αλκαλικής φωσφατάσης, δοκιμασιών λειτουργίας του ήπατος και των νεφρών. Η επίδοση άλλων εξετάσεων εξαρτάται από τις ενδείξεις (για παράδειγμα, μαγνητική τομογραφία με συμπτώματα βλάβης του νωτιαίου μυελού, σάρωση οστού με οσαλγίες).

Βιοψία αποκαλύπτει κύτταρα Reed-Sternberg (μεγάλο διοπτρική κύτταρα) σε ένα τυπικό ετερογενές κυτταρικό διήθημα που αποτελείται από ιστιοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, κύτταρα πλάσματος και τα ηωσινόφιλα. Το λέμφωμα κλασσικού Hodgkin έχει 4 ιστολογικούς υποτύπους. υπάρχει επίσης ένας τύπος επιπολασμού λεμφοκυττάρων. Ορισμένα αντιγόνα σε κύτταρα Reed-Sternberg μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίηση Hodgkin λεμφώματος και NHL με την κλασική Hodgkin λέμφωμα με τύπο λεμφοκυτταρική επικράτηση.

Μπορεί να υπάρχουν αποκλίσεις στα αποτελέσματα άλλων μεθόδων έρευνας, αλλά δεν έχουν μεγάλη διαγνωστική αξία. Σε μια γενική εξέταση αίματος, μπορεί να υπάρχει μια μικρή πολυμορφοπυρηνική λευκοκυττάρωση. Μερικές φορές σε πρώιμο στάδιο αναπτύσσεται λεμφοκυτταροπενία, η οποία, με την ανάπτυξη της νόσου, γίνεται βαθύτερη. Το 80% των ασθενών μπορεί να έχουν ηωσινοφιλία και θρομβοκυττάρωση. Η αναιμία, συχνά μικροκυτταρική, συνήθως αναπτύσσεται με την εξέλιξη της νόσου. Η αναιμία χαρακτηρίζεται από παραβίαση της επαναχρησιμοποίησης σιδήρου και χαμηλά επίπεδα σιδήρου στον ορό, χαμηλή ικανότητα δέσμευσης σιδήρου και αυξημένη περιεκτικότητα σε σίδηρο στον μυελό των οστών. Με την διείσδυση του μυελού των οστών, που είναι χαρακτηριστική για τον τύπο της λεμφοειδούς εξάντλησης, αναπτύσσεται πανκυτταροπενία. Υπερπληρισμός μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με σοβαρή σπληνομεγαλία. Μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση του επιπέδου αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό, αλλά αυτό δεν δείχνει πάντοτε μια αλλοίωση του ήπατος ή του μυελού των οστών. Μια αύξηση στο επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης των λευκοκυττάρων, της απτοσφαιρίνης ορού, της ESR και άλλων παραμέτρων της οξείας φάσης συνήθως αντανακλά τη δραστηριότητα της νόσου.

Ιστολογικοί υποτύποι λεμφώματος Hodgkin (ταξινόμηση ΠΟΥ)

Ιστολογικός τύπος	Μορφολογικά χαρακτηριστικά	Ανοσοφαινότυπος	Εμφάνιση
Κλασικό
Οζώδης σκλήρυνση	Πυκνός ινώδης ιστός γύρω από τα οζίδια του ιστού Hodgkin	CD15, CD30	67%
Μικτή κυψέλη	Μέτρια αριθμός κυττάρων Reed-Sternberg με μικτό διήθημα	CD30	25%
Λεμφοειδής επικράτηση	Λίγα κύτταρα Reed-Sternberg, πολλά Β κύτταρα, σκλήρυνση ματιών	CD30
Λεμφοειδής εξάντληση	Πολυάριθμα κύτταρα Reed-Sternberg και εντατική ίνωση	CD30	Σπάνια
Ο οζώδης τύπος λεμφοειδούς επιπολασμού
	Λίγα νεοπλασματικά κύτταρα (κύτταρα L & H), πολλά μικρά Β κύτταρα, οζώδη σημεία	CD30-EMA

[14], [15]

Θεραπεία του λεμφώματος του Hodgkin

Η θεραπεία των ασθενών με στάδια IA, IIA, IB ή IIB της νόσου εκτελείται συνήθως χρησιμοποιώντας χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με θεραπεία ακτινοβολίας. Μια τέτοια θεραπεία οδηγεί στην ανάκτηση του 80% των ασθενών. Σε ασθενείς με την παρουσία της κύριας μάζας όγκου στον μεσοθωράκιο, ο χρονισμός της χημειοθεραπείας μπορεί να είναι μεγαλύτερος και πριν από την έναρξη της ακτινοθεραπείας, χρησιμοποιούνται διάφορα σχήματα χημειοθεραπείας.

Στο στάδιο IIIA, η συνδυασμένη χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται συνήθως σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία προς ή χωρίς την κύρια ζώνη αλλοίωσης. Η ανάκτηση επιτυγχάνεται σε 75-80% των περιπτώσεων.

Στο στάδιο ΙΙΙΒ απαιτείται πολυχημειοθεραπεία, μερικές φορές σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία. Η χρήση ακτινοθεραπείας από μόνη της δεν οδηγεί σε θεραπεία. Η ανάκτηση επιτυγχάνεται σε 70-80% των περιπτώσεων.

Όταν IVA ή IVB στάδια που χρησιμοποιούνται για καθεστώς χημειοθεραπεία ABVD [δοξορουβικίνη (αδριαμυκίνη), βλεομυκίνη, βινβλαστίνη, δακαρβαζίνη], με αποτέλεσμα την πλήρη ύφεση των 70-80% των ασθενών, με 10-15-year επιβίωση ελεύθερη νόσου στο 50% των ασθενών. καθεστώς MOPP [μεχλωραιθαμίνη, βινκριστίνη (Oncovin), προκαρβαζίνη, πρεδνιζόνη] δεν θα χρησιμοποιείται λόγω των παρενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της δευτερογενούς αναιμίας. Αποτελεσματική τα ακόλουθα φάρμακα: νιτροζουρίες, ιφοσφαμίδη, σισπλατίνη ή η καρβοπλατίνη, ετοποσίδη. Είναι μια πολλά υποσχόμενη παρασκευάσματα συνδυασμού Stanford V, που αντιπροσωπεύουν μια θεραπευτική αγωγή 12 εβδομάδων της χημειοθεραπείας. Οι ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν πλήρη ύφεση ή που είχαν μια υποτροπή της νόσου εντός 12 μηνών, έχει μια κακή πρόγνωση. Ασθενείς με υποτροπιάζον ή αθεράπευτο ασθένεια εάν είναι μια απάντηση στη χημειοθεραπεία μπορεί να είναι αποτελεσματική αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων εκεί.

Επιπλοκές της Θεραπείας Νόσου Hodgkin

Η χημειοθεραπεία με θεραπευτικά σχήματα όπως το MEPP αυξάνει τον κίνδυνο δευτερογενούς λευχαιμίας, η οποία συνήθως αναπτύσσεται μετά από 3 χρόνια. Η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης κακοήθων συμπαγών όγκων (για παράδειγμα, του μαστού, του γαστρεντερικού σωλήνα, του πνεύμονα, του σαρκώματος των μαλακών μορίων). Η ακτινοβόληση του μεσοθωρακίου αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας αρτηριοσκλήρυνσης. Ο κίνδυνος καρκίνου του μαστού αυξάνεται στις γυναίκες 7 χρόνια μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας για κοντινούς λεμφαδένες.

Λέμφωμα του Hodgkin. Παρακολούθηση μετά τη θεραπεία

Αξιολόγηση	Το πρόγραμμα
Ιατρική εξέταση, γενική εξέταση αίματος, αιμοπετάλια, ESR, βιοχημική εξέταση αίματος	Τα πρώτα 2 χρόνια - σε 3-4 μήνες, 3-5 χρόνια - σε 6 μήνες,> 5 έτη - σε 12 μήνες
Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα σε κάθε επίσκεψη, εάν δεν εκτελέσθηκε θωρακική CT	Τα πρώτα 2 χρόνια - σε 3 μήνες, 3-5 χρόνια - σε 6 μήνες,> 5 χρόνια - σε 12 μήνες
CT των θωρακικών οργάνων	Τα πρώτα 2 χρόνια - σε 6-8 μήνες, 3-5 χρόνια - σε 12 μήνες,> 5 χρόνια εάν υπάρχουν παραβιάσεις στην ακτινογραφία
KG της κοιλιακής κοιλότητας της μικρής πυέλου	Στάδια I και II: τα πρώτα 5 χρόνια ετησίως, Σε άλλα στάδια: τα πρώτα 2 χρόνια κάθε 6 μήνες, από 3 έως 5 έτη - ετησίως
Το επίπεδο θυρεοειδικών ορμονών	Κάθε 6 μήνες μετά την ακτινοβολία του λαιμού
Ετήσια μαστογραφία μετά από 7 χρόνια μετά τη θεραπεία	Όταν ακτινοβολείται πάνω από το διάφραγμα σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 30 ετών
Ετήσια μαστογραφία από την ηλικία των 37 ετών	Όταν ακτινοβολείται πάνω από το διάφραγμα σε ασθενείς ηλικίας άνω των 30 ετών

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Πρόγνωση για λέμφωμα Hodgkin

Με το λέμφωμα Hodgkin, η απουσία υποτροπής της νόσου για 5 χρόνια θεωρείται ανάκαμψη. η εμφάνιση υποτροπής μετά από 5 χρόνια είναι μια εξαιρετικά σπάνια περίπτωση. Χημειοθεραπεία με ακτινοθεραπεία ή χωρίς να επιτρέπει την επίτευξη ανάκτησης σε περισσότερο από το 75% των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών. Η επιλογή της θεραπείας είναι μάλλον πολύπλοκη και εξαρτάται από το στάδιο της νόσου.