Χοληδοχολιθίαση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η χοληδοχολιθίαση είναι ο σχηματισμός ή η παρουσία λίθων στη χοληφόρο οδό. Η χοληδοχολιθίαση μπορεί να προκαλέσει κρίσεις χοληφόρου κολικού, απόφραξη χοληφόρων, παγκρεατίτιδα από χολόλιθους ή λοίμωξη της χοληφόρου οδού ( χολαγγειίτιδα ).

Η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης συνήθως απαιτεί επαλήθευση με μαγνητική τομογραφία χολαγγειοπαγκρεατογραφίας ή ERCP. Ενδείκνυται έγκαιρη ενδοσκοπική ή χειρουργική αποσυμπίεση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Τι προκαλεί χοληδοχολιθίαση;

Πρωτοπαθείς πέτρες (συνήθως μελαγχρωστικές πέτρες) μπορεί να σχηματιστούν στη χοληδόχο κύστη. Δευτεροπαθείς πέτρες (συνήθως χοληστερολικές πέτρες) σχηματίζονται στη χοληδόχο κύστη και στη συνέχεια μεταναστεύουν στη χοληδόχο κύστη. Οι ξεχασμένες πέτρες είναι πέτρες που δεν ανιχνεύθηκαν κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής. Οι υποτροπιάζουσες πέτρες σχηματίζονται στους πόρους περισσότερο από 3 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση. Στις ανεπτυγμένες χώρες, περισσότερο από το 85% των λίθων του κοινού χοληδόχου πόρου είναι δευτεροπαθείς. Σε αυτούς τους ασθενείς διαγνώστηκε επίσης χολολιθίαση. Ταυτόχρονα, στο 10% των ασθενών, τα συμπτώματα της χολόλιθου σχετίζονται με πέτρες του κοινού χοληδόχου πόρου. Μετά τη χολοκυστεκτομή, μπορεί να σχηματιστούν καφέ μελαγχρωστικές πέτρες λόγω στάσης της χολής (π.χ. μετεγχειρητικές στενώσεις) και λοίμωξης. Υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ του σχηματισμού μελαγχρωστικών λίθων των πόρων και της αύξησης του χρόνου μετά τη χολοκυστεκτομή.

Αιτίες απόφραξης των χοληφόρων (εκτός από πέτρες και όγκους):

• Βλάβη στους πόρους κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων (πιο συχνή)
• Ουλές λόγω χρόνιας παγκρεατίτιδας
• Απόφραξη του χοληδόχου πόρου λόγω εξωτερικής συμπίεσης από κύστη του κοινού χοληδόχου πόρου (χοληδοχοκήλη) ή ψευδοκύστη παγκρέατος (σπάνια)
• Εξωηπατική ή ενδοηπατική στένωση ως αποτέλεσμα πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας
• Χολαγγειοπάθεια ή χολαγγειίτιδα που προκαλείται από AIDS. Η άμεση χολαγγειογραφία μπορεί να δείξει χαρακτηριστικά παρόμοια με την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα ή τη θηλώδη στένωση. Είναι πιθανή η λοιμώδης αιτιολογία, πιθανότατα λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, κρυπτοσπορίδιο ή μικροσπορίδια.
• Το Clonorchis sinensis μπορεί να προκαλέσει αποφρακτικό ίκτερο με φλεγμονή του ενδοηπατικού πόρου, εγγύς στάση, σχηματισμό λίθων και χολαγγειίτιδα (στη Νοτιοανατολική Ασία)
• Μετανάστευση του Ascaris lumbricoides στον κοινό χοληδόχο πόρο (σπάνια)

Συμπτώματα χοληδοχολιθίασης

Οι λίθοι της χοληφόρου οδού μπορεί να μεταναστεύσουν στο δωδεκαδάκτυλο χωρίς συμπτώματα. Ο χοληφόρος κολικός αναπτύσσεται όταν η κίνησή τους είναι μειωμένη και αποφράσσονται μερικώς. Η πληρέστερη απόφραξη προκαλεί διαστολή του κοινού χοληδόχου πόρου, ίκτερο και τελικά βακτηριακή λοίμωξη (χολαγγειίτιδα). Οι λίθοι που εμποδίζουν την αμπούλα του Vater μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα από χολόλιθους. Σε ορισμένους ασθενείς (συνήθως τους ηλικιωμένους), η απόφραξη των χοληφόρων από λίθους μπορεί να αναπτυχθεί χωρίς προηγούμενα συμπτώματα.

Η οξεία χολαγγειίτιδα λόγω αποφρακτικών αλλοιώσεων της χοληφόρου οδού ξεκινά από τη χλωρίδα του δωδεκαδακτύλου. Αν και οι περισσότερες (85%) περιπτώσεις προκύπτουν από πέτρες στη χοληφόρο οδό, η απόφραξη των χοληφόρων μπορεί να προκληθεί από όγκους ή άλλες αιτίες. Η χλωρίδα αποτελείται κυρίως από Gram-αρνητικούς οργανισμούς (π.χ. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter). λιγότερο συχνά, Gram-θετικούς οργανισμούς (π.χ. Enterococcus) και μικτή αναερόβια χλωρίδα (π.χ. Bacteroides Clostridia). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, ίκτερο, πυρετό και ρίγη (τριάδα Charcot). Η ψηλάφηση αποκαλύπτει κοιλιακή ευαισθησία και διόγκωση και ευαισθησία του ήπατος (συχνά σχηματίζονται αποστήματα). Η σύγχυση και η υπόταση είναι εκδηλώσεις προχωρημένης νόσου και το ποσοστό θνησιμότητας είναι περίπου 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Διάγνωση της χοληδοχολιθίασης

Οι λίθοι του κοινού χοληδόχου πόρου θα πρέπει να υποψιάζονται ασθενείς με ίκτερο και χοληφόρο κολικό. Θα πρέπει να διενεργούνται δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας και οργανική εξέταση. Τα αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, αλκαλικής φωσφατάσης, ALT και γ-γλουταμυλτρανσφεράσης, χαρακτηριστικά της εξωηπατικής απόφραξης, έχουν διαγνωστική αξία, ειδικά σε ασθενείς με σημεία οξείας χολοκυστίτιδας.

Ο υπέρηχος μπορεί να επιβεβαιώσει την ύπαρξη λίθων στη χοληδόχο κύστη και μερικές φορές στον κοινό χοληδόχο πόρο. Ο κοινός χοληδόχος πόρος είναι διατεταμένος (διαμέτρου > 6 mm εάν η χοληδόχος κύστη δεν έχει αφαιρεθεί, > 10 mm μετά από χολοκυστεκτομή). Εάν δεν υπάρχει διαστολή του κοινού χοληδόχου πόρου (π.χ. την πρώτη ημέρα), οι λίθοι πιθανότατα έχουν μεταναστεύσει. Εάν παραμένουν αμφιβολίες, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί πιο ενημερωτική μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) για τη διάγνωση υπολειμματικών λίθων. Η ERCP πραγματοποιείται εάν η MRCP δεν είναι ενημερωτική. Αυτή η μελέτη μπορεί να είναι τόσο θεραπευτική όσο και διαγνωστική. Η αξονική τομογραφία είναι λιγότερο ενημερωτική από τον υπέρηχο.

Εάν υπάρχει υποψία οξείας χολαγγειίτιδας, θα πρέπει επίσης να διενεργηθεί γενική αίματος και καλλιέργεια αίματος. Η λευκοκυττάρωση είναι χαρακτηριστική και η αύξηση των αμινοτρανσφερασών στα 1000 IU/L υποδηλώνει οξεία νέκρωση του ήπατος, κυρίως λόγω σχηματισμού μικροαποστήματος. Η επιλογή του αντιβιοτικού θα πρέπει να καθοδηγείται από τα αποτελέσματα της καλλιέργειας αίματος.

[ 10 ]

Θεραπεία της χοληδοχολιθίασης

Εάν ανιχνευθεί απόφραξη των χοληφόρων, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ERCP με αφαίρεση λίθων και σφιγκτηροτομή. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η οποία δεν είναι απολύτως κατάλληλη σε περιπτώσεις όπου απαιτείται διεγχειρητική χολαγγειογραφία ή για εξέταση του κοινού χοληδόχου πόρου γενικά, μπορεί να πραγματοποιηθεί αυστηρά μεμονωμένα μετά από ERCP και σφιγκτηροτομή. Η ανοιχτή χολοκυστεκτομή με εξέταση του κοινού χοληδόχου πόρου έχει υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας και πιο σοβαρή μετεγχειρητική πορεία. Για ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο χολοκυστεκτομής, όπως οι ηλικιωμένοι, η σφιγκτηροτομή είναι η μόνη εναλλακτική λύση.

Η οξεία χολαγγειίτιδα είναι μια ασθένεια που απαιτεί επείγουσα φροντίδα, ενεργό σύνθετη θεραπεία και επείγουσα αφαίρεση λίθων με ενδοσκοπικά ή χειρουργικά μέσα. Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται όπως στην οξεία χολοκυστίτιδα. Πιο προτιμώμενα εναλλακτικά φάρμακα είναι η ιμιπενέμη και η σιπροφλοξασίνη. Η μετρονιδαζόλη συνταγογραφείται σε πολύ σοβαρούς ασθενείς για την αντιμετώπιση της αναερόβιας λοίμωξης.