Ασκίτης: Αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Ασκίτες είναι μια κατάσταση στην οποία ένα ελεύθερο υγρό συσσωρεύεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Η πιο συνηθισμένη αιτία είναι η πυλαία υπέρταση. Το κύριο σύμπτωμα του ασκίτη είναι η αύξηση της κοιλιάς σε μέγεθος.

Η διάγνωση καθορίζεται με βάση τη φυσική εξέταση, υπερηχογραφία ή CT. Η θεραπεία του ασκίτη περιλαμβάνει ξεκούραση στο κρεβάτι, δίαιτα με περιορισμένη περιεκτικότητα σε νάτριο, διουρητικά και θεραπευτική παρακέντηση. Το ασκητικό υγρό μπορεί να μολυνθεί (αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα), η οποία συχνά συνοδεύεται από πόνο και πυρετό. Η διάγνωση του ασκίτη περιλαμβάνει τη διερεύνηση και τη σπορά υγρού ασκίτη. Η θεραπεία του ασκίτη βασίζεται στην αντιβακτηριακή θεραπεία.

Τι προκαλεί ασκίτη;

Τυπικά, ο ασκίτης χρησιμεύει ως εκδήλωση (πύλης) υπέρτασης (> 90%) ως αποτέλεσμα χρόνιας ηπατικής νόσου, με αποτέλεσμα την κίρρωση. Άλλες αιτίες ασκίτη είναι λιγότερο συχνές και περιλαμβάνουν χρόνια ηπατίτιδα, σοβαρή αλκοολική ηπατίτιδα χωρίς κίρρωση και απόφραξη των ηπατικών φλεβών (σύνδρομο Badd-Chiari). Η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας συνήθως δεν προκαλεί ασκίτη εκτός εάν επηρεάζεται η ηπατοκυτταρική δομή του ήπατος.

Εξωηπατικών προκαλεί υγρό ασκίτη περιλαμβάνουν συνολική καθυστέρηση που συνδέεται με συστημικές ασθένειες (π.χ., συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, σοβαρή υπολευκωματιναιμία τσίμπημα περικαρδίτιδα) και ασθένειες της κοιλιακής κοιλότητας (π.χ., βακτηριακή περιτονίτιδα ή καρκινωμάτωσης, διαρροή χολής μετά από χειρουργική επέμβαση ή άλλες ιατρικές διαδικασίες). Λιγότερο κοινές αιτίες περιλαμβάνουν νεφρική αιμοκάθαρση, παγκρεατίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ενδοκρινείς διαταραχές (π.χ. μυξοίδημα).

Παθοφυσιολογία ασκίτης

Ο μηχανισμός ανάπτυξης ασκίτη είναι περίπλοκος και δεν έχει μελετηθεί πλήρως. Γνωστοί παράγοντες περιλαμβάνουν αλλαγές Stirling της πίεσης των αγγείων της πυλαίας φλέβας (χαμηλή ογκωτική πίεση λόγω υπολευκωματαιμία και αυξημένη πίεση στην πυλαία φλέβα), δραστική νεφρό κατακράτηση νατρίου (κανονική συγκέντρωση του νατρίου στα ούρα <5 mEq / l) και, ενδεχομένως, ένα αυξημένο σχηματισμό λέμφου στο ήπαρ.

Οι μηχανισμοί που επηρεάζουν τη συγκράτηση του νατρίου στους νεφρούς περιλαμβάνουν την ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. αυξημένος συμπαθητικός τόνος. Ενδοεγκεφαλική αποδέσμευση αίματος πέρα από το φλοιώδες στρώμα. αυξημένο σχηματισμό νιτρικού οξειδίου. αλλαγή στην παραγωγή και ανταλλαγή αντιδιουρητικής ορμόνης, κινίνης, προσταγλανδίνης και κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου. Η επέκταση των αγγείων της ροής του σπλαχνικού αρτηριακού αίματος μπορεί να είναι μηχανισμός σκανδαλισμού, αλλά η σημασία αυτών των διαταραχών και η σχέση μεταξύ τους παραμένουν απολύτως κατανοητές.

Η αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα (SBP) σχετίζεται με τη μόλυνση ασκίτη χωρίς μια ρητή πηγή. Η αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα συμβαίνει συνήθως με ασκίτη της κυρώσεως, ιδιαίτερα συχνά σε ασθενείς με εξάρτηση από το αλκοόλ, και συχνά οδηγεί σε θάνατο. Μπορεί να είναι η αιτία σοβαρών επιπλοκών και θανάτου. Πιο συχνά, η αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα προκαλείται από αρνητικά κατά gram βακτηρίδια Escherichia coli και Klebsiella pneumoniae, καθώς και Gram-θετικό Streptococcus pneumoniae. Κατά κανόνα, μόνο ένας μικροοργανισμός σπέρνεται από το υγρό ασκίτη.

Συμπτώματα ασκίτη

Μια μικρή ποσότητα ασκιτών δεν προκαλεί συμπτώματα. Μια μέτρια ποσότητα οδηγεί σε αύξηση του όγκου του στομάχου και του σωματικού βάρους. Μια μεγάλη ποσότητα οδηγεί σε μια μη εξειδικευμένη διάχυτη ένταση της κοιλίας χωρίς σύνδρομο πόνου. Εάν ως αποτέλεσμα του ασκίτη το διάφραγμα είναι συμπιεσμένο, μπορεί να παρατηρηθεί δύσπνοια. Τα συμπτώματα της αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας μπορούν να συμπληρωθούν από ένα αίσθημα δυσφορίας στην κοιλιακή χώρα και πυρετό.

Τα αντικειμενικά σημάδια του ασκίτη περιλαμβάνουν την μετατόπιση της άμβλυνσης με κρούση του στομάχου και διακυμάνσεις. Ο όγκος υγρού μικρότερος των 1500 ml κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης μπορεί να μην διαγνωστεί. Μεγάλος ασκίτης προκαλεί άγχος στο κοιλιακό τοίχωμα και προεξοχή του ομφαλού. Στις ασθένειες του ήπατος ή στις περιτοναϊκές αλλοιώσεις, ο ασκίτης συνήθως δεν συσχετίζεται με περιφερικό οίδημα ή είναι δυσανάλογος προς αυτό. σε συστηματικές ασθένειες (για παράδειγμα, καρδιακή ανεπάρκεια), αντίθετα, το περιφερικό οίδημα είναι πιο έντονο.

Τα συμπτώματα αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας μπορεί να περιλαμβάνουν πυρετό, κακουχία, εγκεφαλοπάθεια, ηπατική ανεπάρκεια και επιδείνωση ανεξήγητη κλινική επιδείνωση. Σημάδια εμφανίζονται περιτοναϊκή ασκίτη (π.χ., πόνος κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς και Shchetkina-Blumberg σύμπτωμα), αλλά μπορούν να εξομαλύνεται λόγω της παρουσίας του ασκητικού υγρού.

Διάγνωση ασκίτη

Η διάγνωση μπορεί να γίνει με βάση μια φυσική εξέταση στην περίπτωση μιας σημαντικής ποσότητας υγρού, αλλά οι οργανικές μελέτες είναι πιο ενημερωτικές. Η υπερηχογραφία και η CT μπορούν να ανιχνεύσουν πολύ μικρότερο όγκο υγρού (100-200 ml) σε σύγκριση με φυσική εξέταση. Υποψία αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας συμβαίνει όταν ένας ασθενής με ασκίτη έχει κοιλιακό άλγος, πυρετό ή ανεξήγητη επιδείνωση της κατάστασης.

χρωστική Διαγνωστικά παρακέντηση εμφανίζεται στην περίπτωση του ασκίτη αποκαλύφθηκε πρόσφατα, η αιτία της είναι άγνωστη, ή υπάρχει υποψία αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα. Περίπου 50-100 ml υγρού έλκεται για τις μακροσκοπικές μελέτες αξιολόγησης σχετικά με περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, καταμέτρηση και τη διαφοροποίηση των κυττάρων, κυτταρολογία για βακτηριολογικές σποράς και, εάν ενδείκνυται κλινικά, αντοχή σε οξέα με χρωματισμό για την Ziehl-Neelsen ή / και δοκιμή αμυλάσης . Σε αντίθεση με ασκίτη σε φλεγμονή ή λοίμωξη ασκητικό υγρό σε πυλαία υπέρταση και φαίνεται διαφανής, αχυροκίτρινο, έχει μία χαμηλή συγκέντρωση πρωτεΐνης (τυπικώς <3 g / dL, αλλά μερικές φορές> 4 g / dl), χαμηλές ποσότητες ΡΜΝ (<250 κύτταρα / ιβ), τόσο υψηλότερη είναι η βαθμίδωση συγκέντρωσης λευκωματίνης στον ορό σε σύγκριση με το ασκιτικό υγρό, το οποίο καθορίζεται από τη διαφορά μεταξύ της συγκέντρωσης στον ορό της αλβουμίνης και της συγκέντρωσης λευκωματίνης σε ασκίτη (πιο κατατοπιστική). Κλίση πάνω από 1,1 g / dL δείχνει ότι η πιο πιθανή αιτία του ασκίτη είναι πυλαία υπέρταση. Θολό ασκητικό υγρό και ο αριθμός των ΡΜΝ περισσότερο από 500 κύτταρα / ml υποδεικνύουν μόλυνση, ενώ αιμορραγική ρευστό συνήθως είναι ένα σημάδι των όγκων ή φυματίωση. Ο ασκίτης γάλακτος (chyle) είναι σπάνιος και συνήθως σχετίζεται με λέμφωμα.

Η κλινική διάγνωση της αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας μπορεί να είναι δύσκολη. η επαλήθευσή του απαιτεί διεξοδική εξέταση και υποχρεωτική διάγνωση της λαπαροκέντρωσης, συμπεριλαμβανομένης της βακτηριολογικής καλλιέργειας του υγρού. Παρατηρείται επίσης η βακτηριολογική καλλιέργεια του αίματος. Η σπορά ασκτικού υγρού στην καλλιέργεια αίματος πριν από την επώαση αυξάνει την ευαισθησία κατά σχεδόν 70%. Από αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα συνήθως προκαλείται από ένα μικροοργανισμό, ταυτοποίηση μικτής χλωρίδος στο βακτηριολογική σπορά μπορεί να περιλαμβάνει διάτρηση του κοίλου οργάνου ή μόλυνση του υλικού δοκιμής.

[1], [2], [3], [4],

Θεραπεία του ασκίτη

Η ανάπαυση στο κρεβάτι και μια δίαιτα με περιορισμένη περιεκτικότητα σε νάτριο (20-40 meq / ημέρα) είναι η κύρια και λιγότερο ασφαλής θεραπεία για τον ασκίτη στην πυλαία υπέρταση. Τα διουρητικά πρέπει να χρησιμοποιούνται εάν ένας αυστηρός περιορισμός του νατρίου δεν οδηγήσει σε επαρκή διούρηση μέσα σε λίγες ημέρες. Η σπιρονολακτόνη είναι συνήθως αποτελεσματική (από του στόματος κατά μέσο όρο 50-200 mg δύο φορές την ημέρα). Σε περίπτωση ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας των σπειρονολακτόνη μπορεί να προστεθεί στο διουρητικού αγκύλης (π.χ., φουροσεμίδη 20-160 mg από το στόμα, συνήθως μία φορά την ημέρα ή κατά μέσο όρο 20-80 mg 2 φορές την ημέρα). Δεδομένου ότι η σπειρονολακτόνη μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση καλίου και φουροσεμίδη - υπερβολική έκκριση της, ο συνδυασμός αυτών των φαρμάκων παρέχει συχνά βέλτιστη διούρηση με μικρό κίνδυνο υπερ- ή υποκαλιαιμίας. Ο περιορισμός της πρόσληψης υγρών είναι ευνοϊκός, αλλά μόνο εάν η περιεκτικότητα Na στον ορό είναι μικρότερη από 130 meq / l. Οι αλλαγές στο σωματικό βάρος και την περιεκτικότητα σε νάτριο στα ούρα αντικατοπτρίζουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Η βέλτιστη απώλεια είναι περίπου 0,5 kg την ημέρα, καθώς η συσσώρευση ασκίτη δεν μπορεί να είναι πιο έντονη. Σημαντικότερη διούρηση μειώνει τον όγκο του ενδοαγγειακού υγρού, ιδιαίτερα εν απουσία περιφερικών οίδημα. μπορεί να προκαλέσει νεφρική δυσλειτουργία ή ηλεκτρολυτική ανισορροπία (π.χ. υποκαλιαιμία), η οποία μπορεί να επιταχύνει την ανάπτυξη της λιθοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας. Ο ανεπαρκής περιορισμός του νατρίου στα τρόφιμα είναι συνήθως η αιτία μόνιμα ανθεκτικών ασκίτη.

Μια εναλλακτική λύση είναι μια θεραπευτική λαπαροκέντηση. Η αφαίρεση των 4 λίτρων ασκιτικού υγρού ημερησίως είναι ασφαλής, δεδομένου ότι οι ενδοφλέβιες εγχύσεις αλβουμίνης με χαμηλή περιεκτικότητα σε αλάτι (περίπου 40 γραμμάρια σε μία διαδικασία) εμποδίζουν τη διαφυγή του υγρού από την αγγειακή κλίνη. Η θεραπευτική λαπαροκέντηση μειώνει τη διαμονή στο νοσοκομείο με σχετικά μικρό κίνδυνο εμφάνισης ανισορροπίας ηλεκτρολυτών ή μειωμένης νεφρικής λειτουργίας. Ωστόσο, οι ασθενείς χρειάζονται περαιτέρω χορήγηση διουρητικών, και αυτό δεν αποκλείει την υποτροπή του ασκίτη, και πολύ ταχύτερα από ότι χωρίς τη λαπαροκέντηση.

Τεχνική αυτόλογη έγχυση του ασκητικού υγρού (π.χ., τον παραλληλισμό peritoneovenozny LeVeen) συχνά οδηγεί σε επιπλοκές, και γενικά δεν χρησιμοποιούνται πλέον. Transyugulyarnoe ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική shunt ( διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματικής διαφυγής, οι TIPS) μπορούν να μειώσουν πύλης πίεση και να επιλύσει αποτελεσματικά ασκίτη ανθεκτικά σε άλλες θεραπείες, αλλά συνεπάγονται σημαντικό κίνδυνο και μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένων πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια και απομείωση ηπατοκυτταρικής λειτουργίας.

Εάν υπάρχει μια υποψία αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας και ασκίτη βρέθηκαν περισσότερα από 500 ΡΜΝ / mm, είναι απαραίτητο να χορηγηθεί το αντιβιοτικό, για παράδειγμα, 2 g κεφοταξίμης σε / κάθε 4-8 ώρες (χρώση Gram και τα αποτελέσματα της αξιολόγησης των βακτηριολογικών σποράς) για τουλάχιστον 5 ημέρες έως ότου το ασκτικό υγρό είναι μικρότερο από 250 PMN / μl. Τα αντιβιοτικά αυξάνουν την πιθανότητα επιβίωσης. Από αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα επαναληφθεί εντός ενός έτους σε 70% των ασθενών που εμφανίζουν αντιβακτηριακή προφύλαξη? τις πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες κινολόνες (π.χ., norfloxacin 400 mg / ημέρα από το στόμα). Προφυλακτική αντιβιοτικών σε ασθενείς με ασκίτη και αιμορραγία από κιρσούς μειώνει τον κίνδυνο της αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας.