Ενδοσκοπική οπισθοδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία

Η ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία είναι ένας συνδυασμός ενδοσκόπησης (για τον εντοπισμό και την καθετηριασμό της αμπούλας του Vater) και ακτινογραφικής απεικόνισης μετά την έγχυση σκιαγραφικού μέσου στον χοληδόχο πόρο και τον παγκρεατικό πόρο. Εκτός από την απεικόνιση του χοληδόχου πόρου και του παγκρέατος, η ERCP επιτρέπει την απεικόνιση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα και της περιαμπουλιακής περιοχής, καθώς και την εκτέλεση βιοψιών ή χειρουργικών επεμβάσεων (π.χ. σφιγκτηροτομή, αφαίρεση χολόλιθου ή τοποθέτηση stent στον χοληδόχο πόρο).

Για την επιτυχή εκτέλεση ενδοσκοπικής ανάδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας και τη λήψη ακτινογραφιών υψηλής ποιότητας, εκτός από τα ενδοσκόπια και ένα σετ καθετήρων, απαιτείται μονάδα ακτινογραφίας και ακτινοσκιεροί παράγοντες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ERCP πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ενδοσκόπια με πλευρικά οπτικά. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε γαστρική εκτομή χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Bilroth-II, πρέπει να χρησιμοποιούνται ενδοσκόπια με ακραία ή λοξοτομημένα οπτικά για την εκτέλεση ενδοσκοπικής ανάδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας.

Οι απαιτήσεις για τον ακτινογραφικό εξοπλισμό είναι αρκετά υψηλές. Πρέπει να παρέχει οπτικό έλεγχο κατά τη διάρκεια της μελέτης, να λαμβάνει υψηλής ποιότητας χολαγγειοπαγκρεατογράμματα σε διάφορα στάδια και ένα αποδεκτό επίπεδο ακτινοβολίας του ασθενούς κατά τη διάρκεια της μελέτης. Για την ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία, χρησιμοποιούνται διάφοροι υδατοδιαλυτοί ακτινοσκιεροί παράγοντες: βερογραφίνη, ουρογραφίνη, αγγειογραφίνη, τριομμπράστη κ.λπ.

Ενδείξεις για ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία:

1. Χρόνιες παθήσεις των χοληφόρων και παγκρεατικών πόρων.
2. Υποψία παρουσίας λίθων στους αγωγούς.
3. Χρόνια παγκρεατίτιδα.
4. Μηχανικός ίκτερος άγνωστης γένεσης.
5. Ύποπτος όγκος της παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής ζώνης.

Προετοιμασία ασθενών για ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία.

Τα ηρεμιστικά συνταγογραφούνται την προηγούμενη ημέρα. Το πρωί, ο ασθενής προσέρχεται με άδειο στομάχι. Η προληπτική φαρμακευτική αγωγή χορηγείται 30 λεπτά πριν από την εξέταση: ενδομυϊκά 0,5-1 ml διαλύματος θειικής ατροπίνης 0,1%, μετακίνης ή 0,2% πλατιφιλίνης, 1 ml διαλύματος προμεδόλης 2%, 2-3 ml διαλύματος διφαινυδραμίνης 1%. Είναι απαράδεκτο να χρησιμοποιούνται φάρμακα που περιέχουν μορφίνη (μορφίνη, omnopon) ως ναρκωτικά αναλγητικά, καθώς προκαλούν σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi. Το κλειδί για μια επιτυχημένη εξέταση είναι η καλή χαλάρωση του δωδεκαδακτύλου. Εάν δεν είναι δυνατόν να επιτευχθεί αυτό και η περισταλτική επιμένει, τότε δεν πρέπει να ξεκινήσει η καθετηριασμός της κύριας δωδεκαδακτυλικής θηλής (MDP). Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να χορηγηθούν επιπλέον φάρμακα που αναστέλλουν την κινητική λειτουργία του εντέρου (buscopan, benzohexonium).

Μεθοδολογία διενέργειας ενδοσκοπικής ανάδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας.

Η ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:

1. Αναθεώρηση του δωδεκαδακτύλου και της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής.
2. Καθετηριασμός της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής και δοκιμαστική χορήγηση ακτινοσκιαγραφικού παράγοντα.
3. Ενίσχυση αντίθεσης του ενός ή και των δύο συστημάτων πόρων.
4. Ακτινογραφία.
5. Παρακολούθηση της εκκένωσης του σκιαγραφικού μέσου.
6. Λήψη μέτρων για την πρόληψη επιπλοκών.

Αξιολόγηση της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής(σχήμα, μέγεθος, μορφολογικές αλλαγές, τύπος και αριθμός ανοιγμάτων) έχει μεγάλη σημασία τόσο για τη διάγνωση δωδεκαδακτυλικών παθήσεων (όγκος, θηλίτιδα, στένωση θηλής) όσο και για την αξιολόγηση των ανατομικών και τοπογραφικών σχέσεων του εντέρου, της θηλής του μεγάλου δωδεκαδακτύλου και των συστημάτων αγωγών. Η φύση της έκκρισης από τη θηλή έχει μεγάλη σημασία για την αναγνώριση παθολογίας του χοληφόρου συστήματος: πύον, αίμα, στόκος, κόκκοι άμμου, παράσιτα.

Κατά την ενδοσκοπική εξέταση του δωδεκαδακτύλου, η θηλή βρίσκεται στο εσωτερικό τοίχωμα του κατιόντος τμήματος του εντέρου όταν παρατηρείται από ψηλά. Η λεπτομερής αναθεώρηση της θηλής είναι δύσκολη με έντονη περισταλτική και στένωση αυτού του τμήματος που προκαλείται από καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος, πρωτοπαθή καρκίνο του δωδεκαδακτύλου, διόγκωση του παγκρέατος σε χρόνια παγκρεατίτιδα. Μεγάλη πρακτική σημασία έχει η ανίχνευση δύο θηλών του δωδεκαδακτύλου - μεγάλης και μικρής. Μπορούν να διαφοροποιηθούν ανάλογα με την εντόπιση, το μέγεθος και τη φύση της έκκρισης. Η μεγάλη θηλή βρίσκεται περιφερικά, το ύψος και η διάμετρος της βάσης της ποικίλλουν από 5 έως 10 mm, η χολή εκκρίνεται μέσω του ανοίγματος στην κορυφή. Η μικρή θηλή βρίσκεται περίπου 2 cm εγγύς και πιο κοντά στο μπροστινό μέρος, το μέγεθός της δεν υπερβαίνει τα 5 mm, το άνοιγμα δεν έχει περίγραμμα και η έκκριση δεν είναι ορατή. Σπάνια, και οι δύο θηλές βρίσκονται η μία δίπλα στην άλλη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η παγκρεατογραφία είναι ασφαλέστερη και πιο συχνά επιτυχημένη, καθώς εάν η αντίθεση μέσω της μείζονος θηλής αποτύχει, μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω της ελάσσονος θηλής.

Στην αρχή της εξέτασης, εξετάζεται το δωδεκαδάκτυλο και η μεγάλη δωδεκαδακτυλική θηλή με τον ασθενή ξαπλωμένο στην αριστερή πλευρά. Ωστόσο, σε αυτή τη θέση, η θηλή είναι πιο συχνά ορατή στην πλάγια προβολή και όχι μόνο η καθετηριασμός, αλλά και η λεπτομερής εξέτασή της είναι δύσκολη, ειδικά σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στους χοληφόρους πόρους. Μια βολική μετωπική θέση της μεγάλης δωδεκαδακτυλικής θηλής για καθετηριασμό και ακτινογραφία μπορεί συχνά να επιτευχθεί μόνο με τον ασθενή ξαπλωμένο μπρούμυτα. Σε ορισμένες περιπτώσεις (παρουσία εκκολπώματος, σε ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση στους εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους), η μεγάλη δωδεκαδακτυλική θηλή μπορεί να έλθει σε θέση βολική για καθετηριασμό μόνο στη θέση στη δεξιά πλευρά.

Καθετηριασμός της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής και δοκιμαστική χορήγηση σκιαγραφικού μέσου.Η επιτυχία της καθετηριασμού της αμπούλας της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής και η επιλεκτική αντίθεση του αντίστοιχου συστήματος πόρων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: καλή χαλάρωση του δωδεκαδακτύλου, εμπειρία του ερευνητή, φύση των μορφολογικών αλλαγών στη θηλή, κ.λπ. Ένας σημαντικός παράγοντας είναι η θέση της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής. Η καθετηριασμός μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο εάν βρίσκεται στο μετωπιαίο επίπεδο και το άκρο του ενδοσκοπίου εισάγεται κάτω από τη θηλή έτσι ώστε να φαίνεται από κάτω προς τα πάνω και το άνοιγμα της αμπούλας να είναι καθαρά ορατό. Σε αυτή τη θέση, η κατεύθυνση του κοινού χοληδόχου πόρου θα είναι από κάτω προς τα πάνω υπό γωνία 90°, και του παγκρεατικού πόρου - από κάτω προς τα πάνω και προς τα εμπρός υπό γωνία 45°. Οι ενέργειες του ερευνητή και η αποτελεσματικότητα της επιλεκτικής καθετηριασμού καθορίζονται από τη φύση της σύντηξης των συστημάτων πόρων και το βάθος εισαγωγής της κάνουλας. Ο καθετήρας είναι προγεμισμένος με σκιαγραφικό για την αποφυγή διαγνωστικών σφαλμάτων. Θα πρέπει να εισάγεται αργά, προσδιορίζοντας με ακρίβεια το άνοιγμα της αμπούλας από την χαρακτηριστική του εμφάνιση και την εκροή της χολής. Η βιαστική καθετηριασμός μπορεί να είναι ανεπιτυχής λόγω τραύματος στην θηλή και σπασμού του σφιγκτήρα της.

Όταν τα ανοίγματα των συστημάτων χοληφόρων και παγκρεατικών αγωγών βρίσκονται ξεχωριστά στην θηλή, για να αντιπαραβληθεί το πρώτο από αυτά, ο καθετήρας εισάγεται στην άνω γωνία του ανοίγματος που μοιάζει με σχισμή και για να γεμίσει το δεύτερο - στην κάτω γωνία, δίνοντας στον καθετήρα την κατεύθυνση που υποδεικνύεται παραπάνω. Με την παραλλαγή του αμπουλαρίου BDS, για να φτάσει στο στόμιο του χοληδόχου πόρου, είναι απαραίτητο να εισαχθεί ο καθετήρας από κάτω προς τα πάνω λυγίζοντας το περιφερικό άκρο του ενδοσκοπίου και μετακινώντας τον ανελκυστήρα. Θα ολισθήσει κατά μήκος της εσωτερικής επιφάνειας της "οροφής της μεγάλης δωδεκαδακτυλικής θηλής" και θα την ανυψώσει ελαφρώς, κάτι που είναι σαφώς αισθητό, ειδικά όταν ο χοληδόχος πόρος και το δωδεκαδάκτυλο συγχωνεύονται σε οξεία γωνία και υπάρχει ένα μακρύ ενδοτοιχωματικό τμήμα του κοινού χοληδόχου πόρου. Για να φτάσει στο στόμιο του παγκρεατικού πόρου, ο καθετήρας που εισάγεται στο άνοιγμα της αμπούλας προωθείται προς τα εμπρός, έχοντας προηγουμένως εισαγάγει ένα σκιαγραφικό μέσο. Χρησιμοποιώντας τις αναφερόμενες τεχνικές, είναι δυνατή είτε επιλεκτικά είτε ταυτόχρονα η αντίθεση των χοληφόρων και παγκρεατικών αγωγών.

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση (ιδιαίτερα, χοληδοχοδωδεκαδακτυλική ενδοδοντοστομία), είναι συχνά απαραίτητο να γίνεται επιλεκτική αντίθεση των αγωγών όχι μόνο μέσω του στομίου της μεγάλης δωδεκαδακτυλικής θηλής, αλλά και μέσω του ανοίγματος της αναστόμωσης. Μόνο μια τόσο σύνθετη μελέτη μας επιτρέπει να εντοπίσουμε την αιτία των επώδυνων καταστάσεων.

Ο έλεγχος της θέσης του καθετήρα με ακτίνες Χ είναι εφικτός ήδη με την εισαγωγή 0,5-1 ml σκιαγραφικού. Εάν το βάθος της καθετηριασμού είναι ανεπαρκές (λιγότερο από 5 mm) και το σύστημα αγωγών είναι φραγμένο χαμηλά (κοντά στην αμπούλα) από πέτρα ή όγκο, η χολαγγειογραφία μπορεί να είναι ανεπιτυχής. Όταν η κάνουλα βρίσκεται στην αμπούλα της μεγάλης δωδεκαδακτυλικής θηλής, και τα δύο συστήματα αγωγών μπορούν να αντιπαραβληθούν, και με τη βαθιά (10-20 mm) εισαγωγή της - μόνο το ένα.

Εάν γίνεται αντίθεση μόνο στον παγκρεατικό πόρο, θα πρέπει να γίνει προσπάθεια να ληφθεί εικόνα των χοληφόρων πόρου εισάγοντας το σκιαγραφικό κατά την αφαίρεση του καθετήρα και πραγματοποιώντας επαναλαμβανόμενες ρηχές διασωληνώσεις (3-5 mm) της αμπούλας της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής, κατευθύνοντας τον καθετήρα προς τα πάνω και αριστερά. Εάν η κάνουλα εισαχθεί 10-20 mm και το σκιαγραφικό δεν είναι ορατό στους πόρους, αυτό σημαίνει ότι ακουμπά στο τοίχωμα του πόρου.

Η ποσότητα του σκιαγραφικού που απαιτείται για τη χολαγγειογραφία ποικίλλει και εξαρτάται από το μέγεθος των χοληφόρων οδών, τη φύση της παθολογίας, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις κ.λπ. Συνήθως, αρκεί η εισαγωγή 20-40 ml σκιαγραφικού. Αποβάλλεται αργά και αυτή η περίσταση επιτρέπει τη λήψη ακτίνων Χ στις πιο βολικές προβολές που επιλέγει οπτικά ο γιατρός. Η συγκέντρωση των πρώτων τμημάτων του σκιαγραφικού που εισάγεται κατά την ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία δεν πρέπει να υπερβαίνει το 25-30%. Αυτό βοηθά στην αποφυγή λαθών στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης ως αποτέλεσμα της «απόφραξης» των λίθων με σκιαγραφικά μέσα υψηλής συγκέντρωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]