Υδροθώρακας

Ως υδροθώρακας ορίζεται η παθολογική συσσώρευση ορώδους υγρού -μεταξιδώματος ή εξιδρώματος- στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με κλινικές στατιστικές, οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσουν αμφοτερόπλευρο υδροθώρακα στο 81% των περιπτώσεων, δεξιά υδροθώρακα στο 12% και αριστερό υδροθώρακα στο 7%.

Στον καρκίνο του πνεύμονα, ο υδροθώρακας βρίσκεται στο 7-15% των ασθενών, στη ρευματοειδή αρθρίτιδα - στο 3-5%. Με την παρουσία κίρρωσης του ήπατος, αυτή η παθολογία σημειώνεται στο 5-6% των ασθενών, με το μερίδιο του υδροθώρακα στη δεξιά πλευρά της υπεζωκοτικής κοιλότητας να αποτελεί περίπου το 80% των περιπτώσεων. Και με υπολευκωματιναιμία και νεφρωσικό σύνδρομο στο 90% των περιπτώσεων αμφοτερόπλευρου υδροθώρακα.

Οι γιατροί εντοπίζουν υδροθώρακα που σχετίζεται με παγκρεατίτιδα σε περίπου 25% των ασθενών.

Αιτίες υδροθώρακα

Ο υδροθώρακας είναι ένας μη φλεγμονώδης τύπος υπεζωκοτικής συλλογής και οι πιο κοινές αιτίες τέτοιας έκχυσης ορώδους υγρού στα κενά μεταξύ των φύλλων του περιβάλλοντος υπεζωκότα περιλαμβάνουν χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, κακοήθεια ή/και μετάσταση.

Το οίδημα των κάτω άκρων και ο υδροθώρακας στην καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν μέρος του οιδηματικού συνδρόμου , που εμφανίζεται σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια και σε περιπτώσεις λειτουργικής ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς. Αύξηση της ποσότητας του ιστού (ενδιάμεσου) υγρού που διαρρέει στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω του σπλαχνικού υπεζωκότα (το εσωτερικό του φύλλο) εμφανίζεται επίσης σε μη αντιρροπούμενη ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας.

Κατά κανόνα, ο υδροθώρακας στην κίρρωση του ήπατος αναπτύσσεται ως επιπλοκή παθοφυσιολογικών διαταραχών στο τελικό στάδιο της νόσου. Σε αυτή την περίπτωση, ο όγκος του υπεζωκοτικού υπεζωκότα μπορεί να υπερβαίνει τα 0,5 λίτρα και σχηματίζεται συχνότερα στη δεξιά πλευρά της υπεζωκοτικής κοιλότητας - δεξιόπλευρος υδροθώρακας.

Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και νεφρωσικό σύνδρομο, ο συμφορητικός υδροθώρακας αναπτύσσεται στο πλαίσιο σοβαρής υπολευκωματιναιμίας (μειωμένη συγκέντρωση πρωτεΐνης στο αίμα). Και κατά τη διάρκεια της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση για νεφρική ανεπάρκεια, μπορεί να αναπτυχθεί οξύς υδροθώρακας.

Ο δεξιός ή αριστερός υδροθώρακας παρατηρείται επίσης σε περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής - πνευμονική εμβολή (TELA). μειωμένη λειτουργία του θυρεοειδούς σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή μυξοίδημα. πνευμονική σαρκοείδωση ; αυτοάνοσα νοσήματα (ρευματοειδής αρθρίτιδα ή λύκος).

Ο αμφοτερόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος υδροθώρακας (συλλογή και στις δύο υπεζωκοτικές κοιλότητες) παρατηρείται σε περιπτώσεις θωρακικού τραύματος - τραυματικού υδροθώρακος. Εάν ο τραυματισμός είναι κλειστός, μπορεί επίσης να αναπτυχθεί υδροθώρακας σε περίπτωση κατάγματος πλευρών, αλλά το κάταγμα των πλευρών μπορεί να οδηγήσει σε παραβίαση της ακεραιότητας της υπεζωκοτικής κοιλότητας και ρήξη του πνεύμονα, που σε τέτοιες περιπτώσεις οδηγεί σε πνευμοθώρακα .

Ο αμφοτερόπλευρος υδροθώρακας είναι επίσης χαρακτηριστικός της εξιδρωματικής πλευρίτιδας και σε συνδυασμό με το υδροπερικάρδιο μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, φλεγμονή του μυοκαρδίου, πνευμονική σαρκοείδωση και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Ο εξιδρωματικός υδροθώρακας αναπτύσσεται στην εξιδρωματική πλευρίτιδα και την πνευμονική εμβολή και, ως μία από τις δυσμενείς πνευμονικές επιπλοκές, στην οξεία παγκρεατίτιδα .

Ο υδροθώρακας στην ογκολογία μπορεί να εμφανιστεί με οποιονδήποτε όγκο που κάνει μετάσταση στον υπεζωκότα ή στους πνεύμονες, αλλά ο υδροθώρακας εμφανίζεται συχνότερα με τον καρκίνο του πνεύμονα, το μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα και τον καρκίνο του μαστού. Συσσώρευση εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί επίσης να συμβεί σε ασθενείς με μεσοθωρακικό μη-Hodgkin λέμφωμα, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και σύνδρομο Meigs στον καρκίνο των ωοθηκών.

Ο υδροθώρακας στην εγκυμοσύνη είναι δυνατός σε σοβαρή προεκλαμψία , σύνδρομο Burhave - αυθόρμητη διάτρηση του οισοφάγου λόγω υπερέμεσης (αδάμαστος έμετος εγκύων γυναικών), καθώς και κατά τη χρήση εξωσωματικής γονιμοποίησης (in vitro γονιμοποίηση) - λόγω της ανάπτυξης συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών, που μπορεί να συμβεί μετά από διέγερση της ανάπτυξης των ωοθυλακίων (επαγωγή ωορρηξίας) - ενέσεις hCG (ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη).

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο υδροθώρακας στα παιδιά αναπτύσσεται σε διάχυτες νεφρικές παθήσεις: οξεία και χρόνια νεφρίτιδα, λιποειδής νέφρωση , ανωμαλίες και παθήσεις των νεφρικών αρτηριών, νεφρική ανεπάρκεια και μετά από περιτοναϊκή κάθαρση.

Δεδομένου ότι ο υδροθώρακας δεν σχετίζεται με μολυσματική φλεγμονή, ορώδη συλλογή υγρού σε φλεγμονή των πνευμόνων με ιογενή ή βακτηριακή αιτιολογία, οι αρμόδιοι πνευμονολόγοι ορίζονται ως παραπνευμονική υπεζωκοτική συλλογή και όχι ως υδροθώρακας στην πνευμονία. Και μια τέτοια συλλογή αναπτύσσεται σχεδόν στις μισές περιπτώσεις πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας. [1],[2]

Παράγοντες κινδύνου

Εκτός από την παρουσία αιτιολογικά σχετιζόμενων νόσων, παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υδροθώρακα είναι:

• κάπνισμα και κατάχρηση αλκοόλ·
• καλοήθης πλευρίτιδα αμιάντου?
• Σύνδρομο Dressler ;
• πολυκυστική νεφρική νόσο?
• Σύνδρομο κίτρινου νυχιού, γνωστό και ως πρωτοπαθές λεμφοίδημα .
• ασθένειες του συνδετικού ιστού, συμπεριλαμβανομένης της συστηματικής σκλήρυνσης, της κοκκιωμάτωσης με πολυαγγειίτιδα, της νόσου του Still (νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα).
• αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα.
• περιτοναϊκή κάθαρση εξωτερικών ασθενών.
• στεφανιαία παράκαμψη?
• ακτινοθεραπεία στην περιοχή του θώρακα.
• Μακροχρόνια χρήση φαρμάκων με αλκαλοειδή της ερυσιβώδους όλυρας, καθώς και μεθοτρεξάτη (αντιμεταβολικός παράγοντας), του αντιαρρυθμικού φαρμάκου Amiodarone και του αντισηπτικού Nitrofurantoin (Furodonin).

Παθογένεση

Στην καρδιακή ανεπάρκεια, ο μηχανισμός σχηματισμού υδροθώρακα οφείλεται στην παθογένεια της καρδιακής ανεπάρκειας , ειδικότερα, σε μείωση της καρδιακής παροχής και της νεφρικής ροής αίματος, αλλαγές στην ισορροπία νερού-ηλεκτρολύτη (κατακράτηση νατρίου και υπερνατριαιμία λόγω αύξησης της αντίστροφης απορρόφησής του), αυξημένος όγκος εξωκυττάριου υγρού , υπερογκαιμία (αυξημένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος), αυξημένη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος και υδροστατική πίεση και στις δύο κυκλοφορίες.

Η παθογένεση του υδροθώρακα σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος εξηγείται από την ανάπτυξη ασκίτη λόγω αυξημένης πίεσης στην πυλαία φλέβα - πυλαία υπέρταση . Με τον συνδυασμό αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης και αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης (που προκύπτει κατά την εισπνοή), υπάρχει μια κίνηση υγρού από την κοιλιακή κοιλότητα στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω μικρών ελαττωμάτων του διαφράγματος (κοντά στους τένοντες τους).

Επιπλέον, μια σημαντική μείωση στην παραγωγή της λευκωματίνης της σφαιρικής πρωτεΐνης ορού από το ήπαρ - υπολευκωματιναιμία - παίζει καθοριστικό ρόλο, στην οποία η ισορροπία της κατανομής του εξωκυττάριου υγρού μεταξύ του πλάσματος του αίματος και της ροής του αίματος διαταράσσεται και η ενδαγγειακή ογκώδης (κολλοειδής- η ωσμωτική) πίεση μειώνεται, με αποτέλεσμα το ενδοαγγειακό υγρό να εισέρχεται στους ιστούς.

Ο μηχανισμός σχηματισμού εξιδρωματικού υδροθώρακα στην ογκολογία και στα αυτοάνοσα νοσήματα αποδίδεται είτε στην αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών είτε στην ανεπαρκή λεμφική απορρόφηση.

Η ανάπτυξη μη φλεγμονώδους υπεζωκοτικής συλλογής στη νεφρική ανεπάρκεια ως μέρος του νεφρωσικού συνδρόμου οφείλεται σε μείωση της ογκοτικής πίεσης λόγω αυξημένης απέκκρισης λευκωματίνης με τα ούρα και μείωσης του επιπέδου της στο πλάσμα του αίματος.

Εάν υπάρχουν συμφύσεις (συγκολλήσεις) στην υπεζωκοτική κοιλότητα, καθώς και συσσώρευση ορογόνου υγρού στις σπλαχνικές υπεζωκοτικές πτυχές, σχηματίζεται περιορισμένος ή αποστραγγισμένος υδροθώρακας. Ανάλογα με τον εντοπισμό, διακρίνονται ο μεσοθωρακικός, ο παραμεσοθωρακικός, ο μεσοακτινικός (λοβιακός), ο κοστοδιαφραγματικός (περιπλεύριος), ο διαφραγματικός ή ο βασικός υδροθώρακας.[3]

Συμπτώματα υδροθώρακα

Ο υδροθώρακας περιλαμβάνεται στο υπεζωκοτικό σύνδρομο , τα πρώτα σημάδια του οποίου είναι η αίσθηση βάρους και πίεσης στο στήθος, αν και μπορεί να μην υπάρχουν εμφανή συμπτώματα εάν υπάρχουν μικρές ποσότητες συλλογής στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Η σημαντική συσσώρευση υγρού προκαλεί τυπικά αναπνευστικά συμπτώματα. Έτσι, η ποικίλη ένταση της εισπνευστικής δύσπνοιας στον υδροθώρακα είναι συνέπεια της συμπίεσης των πνευμόνων από περίσσεια ενδουπεζωκοτικού υγρού.

Υπάρχει αυξημένη κόπωση, υγρός συριγμός κατά την αναπνοή, κυάνωση του δέρματος, πρήξιμο των φλεβών του λαιμού και μη παραγωγικός βήχας στον υδροθώρακα. Οι βαθιές αναπνοές μπορεί να προκαλέσουν πόνο στο μεσοθωράκιο.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του υδροθώρακα στην κίρρωση ποικίλλουν από ασυμπτωματική πορεία έως σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Μπορεί επίσης να υπάρχει υποπύρετη θερμοκρασία στον υδροθώρακα που σχετίζεται με κίρρωση, αν και σε άλλες περιπτώσεις υπάρχει ελαφρά μείωση της θερμοκρασίας του σώματος.

Επιπλοκές και συνέπειες

Ποιος είναι ο κίνδυνος του υδροθώρακα; Η συνέπεια ενός σημαντικού όγκου συλλογής στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί να είναι μετατόπιση της καρδιάς, καθώς και συμπίεση του πνευμονικού ιστού, που προκαλεί τη συμπίεση του - ατελεκτασία του πνεύμονα (ή των επιμέρους τμημάτων του) με περιοριστική αναπνευστική ανεπάρκεια και την ανάπτυξη της αναπνευστικής ανεπάρκειας .

Αυτό μειώνει τον μικρό όγκο της αναπνοής, αναπτύσσεται υποξία (έλλειψη οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα) και υπερκαπνία (αύξηση του επιπέδου διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα), που οδηγεί σε συστηματικές πολυοργανικές επιπλοκές.

Επιπλέον, σε πολλές περιπτώσεις, ορώδες υγρό μπορεί να ξανασυσσωρευτεί στην υπεζωκοτική κοιλότητα, που σημαίνει ότι ο υδροθώρακας μπορεί να υποτροπιάσει.

Διαγνωστικά υδροθώρακα

Στη διάγνωση της παθολογικής συσσώρευσης ορώδους υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, οι πνευμονολόγοι χρησιμοποιούν διάφορες μεθόδους:

• ψηλάφηση πνεύμονα ;
• ακρόαση των πνευμόνων ; Η ακρόαση για υδροθώρακα δείχνει φυσαλιδώδη αναπνοή - σημαντική μείωση του αναπνευστικού φύσημα.
• πνευμονικό κρουστό , το οποίο αποκαλύπτει έναν θαμπό ήχο κατά το χτύπημα, δηλαδή ο ήχος κατά την κρούση στον υδροθώρακα χαρακτηρίζεται από έναν θαμπό-τυμπανικό τόνο, ο οποίος είναι χαρακτηριστικός της συσσώρευσης υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Πραγματοποιείται παρακέντηση για υδροθώρακα - διαγνωστική θωρακοκέντηση, για περισσότερες πληροφορίες δείτε - Παρακέντηση υπεζωκοτικής κοιλότητας .

Και γίνεται γενική κλινική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού , γίνονται εξετάσεις αίματος (γενικές και βιοχημικές), γενική ανάλυση ούρων.

Η ενόργανη διάγνωση για την οπτικοποίηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας περιλαμβάνει ακτινογραφία πνεύμονα , ενδοσκοπική εξέταση της υπεζωκοτικής κοιλότητας - θωρακοσκόπηση, υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό - υπερηχογράφημα υπεζωκότα και αξονική τομογραφία θώρακος και αξονική πνευμονική αγγειογραφία.

Μια ακτινογραφία στον υδροθώρακα θα δείξει σκούραση του πνευμονικού πεδίου ή μέρους του .

Ο υδροθώρακας στο υπερηχογράφημα μοιάζει με μια ομοιογενή ανηχογενή περιοχή, τα όρια της οποίας είναι δύο ανηχογενείς οριζόντιες σκιές των οπίσθιων πλευρών και της πνευμονικής γραμμής - βρεγματικός και σπλαχνικός υπεζωκότας.

Η αξονική τομογραφία επιτρέπει την απεικόνιση των πνευμόνων, του υπεζωκότα και της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Ο υδροθώρακας στην αξονική τομογραφία απεικονίζεται ως η παρουσία ομοιογενούς υγρού που μοιάζει με νερό στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η CT παρέχει επίσης πληροφορίες για την ποσοτικοποίηση της υπεζωκοτικής συλλογής.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητη για την επαλήθευση του υδροθώρακα, κυρίως η διαφορική διάγνωση του εξιδρώματος και του διδώματος .

Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί ο υδροθώρακας και η πάχυνση του σπλαχνικού υπεζωκότα, που προκαλεί παρόμοια συμπτώματα εξιδρωματική πλευρίτιδα και υδροθώρακα, υδροθώρακα και οίδημα στη μεσοθωρακίτιδα (που προκύπτει από λοίμωξη, μετά από ενδοσκόπηση του άνω μεσοθωρακίου ή χειρουργική επέμβαση στο στήθος). αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα - πνευμοθώρακας και υδροθώρακας. πάχυνση του πνευμονικού ιστού - ατελεκτασία και υδροθώρακας. παρουσία αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα - αιμοθώρακας και υδροθώρακας. Επίσης απαιτείται διαφοροποίηση του υδροθώρακα και του πνευμονικού εμφυσήματος .

Θεραπεία υδροθώρακα

Κατά τη θεραπεία του υδροθώρακα, θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίζεται η υποκείμενη νόσος, δηλαδή η υποκείμενη νόσος να αντιμετωπίζεται:

• Θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας
• Θεραπεία χρόνιας παγκρεατίτιδας
• Θεραπεία καρκίνου των ωοθηκών , κ.λπ.

Η θεραπεία του ηπατικού υδροθώρακα μπορεί να συνίσταται σε περιορισμό του αλατιού και του νερού με τη χορήγηση διουρητικών. Η φαρμακευτική θεραπεία του υδροθώρακα στην κίρρωση μπορεί να περιλαμβάνει φάρμακα για τη μείωση της πυλαίας υπέρτασης: β-αναστολείς (προπρανολόλη, ναδολόλη κ.λπ.) και στατίνες (π.χ. σιμβαστατίνη).

Αφαιρέστε το ορώδες υγρό από την υπεζωκοτική κοιλότητα με διαδερμική θωρακοκέντηση (pleurocentesis), δηλαδή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας σε υδροθώρακα υπό υπερηχογραφικό έλεγχο χρησιμοποιώντας trocar - σταθερό σωληνίσκο μέσω του οποίου τοποθετείται ο σωλήνας παροχέτευσης στη σωστή θέση.

Η διασφαγιώδης ενδοηπατική πορτοσυστημική παροχέτευση (TIPS), μια σύνδεση χαμηλότερης πίεσης της πυλαίας φλέβας με τα γειτονικά αγγεία που μειώνει την πίεση της ενδοηπατικής ροής του αίματος και την εκροή υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, έχει θετικά αποτελέσματα στον ηπατικό υδροθώρακα.[4]

Τα αντιβιοτικά στον υδροθώρακα, λόγω της μη μολυσματικής προέλευσής του, δεν συνταγογραφούνται.

Εναλλακτικές - λαϊκές θεραπείες για υδροθώρακα - χρησιμοποιήστε φυτοθεραπεία: Αφεψήματα ή/και αφεψήματα ριζών και ριζωμάτων φυτών όπως η δισκουρένια (Descurainia sophia), το κονδυλώδες πτερύγιο (Asclepias tuberosa), το Kansui milkvetch (Euphorbia kansui) ή το Peking peking milkvetch laconos (Phytolacca americana), δάσος dudnik (Angelica sylvestris), φαρμακευτικό ραβέντι (Rheum officinale).

Πρόληψη

Η πρόληψη του υδροθώρακα διευκολύνεται από την έγκαιρη θεραπεία ασθενειών που σχετίζονται αιτιολογικά.

Πρόβλεψη

Η επιτυχής θωρακοκέντηση και η σωστή αιτιολογική θεραπεία της υποκείμενης παθολογίας δημιουργούν προϋποθέσεις για ευνοϊκή πρόγνωση της έκβασης του υδροθώρακα, εκτός από το τελικό στάδιο της κίρρωσης του ήπατος και των αυτοάνοσων νοσημάτων.