Αναπνευστική ανεπάρκεια - Επισκόπηση πληροφοριών

Το σύνδρομο αναπνευστικής ανεπάρκειας μπορεί να περιπλέξει την πορεία των περισσότερων οξέων και χρόνιων αναπνευστικών παθήσεων και αποτελεί μία από τις κύριες αιτίες επαναλαμβανόμενων νοσηλειών, μειωμένης ικανότητας για εργασία, σωματικής δραστηριότητας στο σπίτι και πρόωρου θανάτου των ασθενών. Ταυτόχρονα, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η αναπνευστική ανεπάρκεια συναντάται συχνά στην πράξη των αναισθησιολόγων, των αναζωογονητών, των νευρολόγων, των τραυματολόγων, των χειρουργών και των γιατρών άλλων ειδικοτήτων, γεγονός που εξηγείται από την ποικιλία των αιτιών της, οι οποίες δεν σχετίζονται πάντα με αναπνευστική παθολογία.

Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μια πάθηση του σώματος στην οποία είτε δεν διασφαλίζεται η διατήρηση της φυσιολογικής σύνθεσης αερίων του αίματος, είτε αυτό επιτυγχάνεται με ανώμαλη λειτουργία του εξωτερικού αναπνευστικού συστήματος, οδηγώντας σε μείωση των λειτουργικών δυνατοτήτων του σώματος.

Η φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία εξασφαλίζεται από: την κεντρική ρύθμιση από το αναπνευστικό κέντρο (ερεθιστικό διοξείδιο του άνθρακα)· την κατάσταση του συστήματος αγωγιμότητας των παλμών κατά μήκος των πρόσθιων ριζών του νωτιαίου μυελού· την κατάσταση αγωγιμότητας στο επίπεδο της νευρομυϊκής σύναψης και των μυϊκών μεσολαβητών· την κατάσταση και τη λειτουργία του πλευρικού πλαισίου· τις αλλαγές στη λειτουργική κατάσταση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, του διαφράγματος, των πνευμόνων, της βατότητας των αεραγωγών· την κατάσταση του εισπνεόμενου μείγματος αερίων. Η κατάσταση της καρδιακής δραστηριότητας και της ροής του αίματος στην πνευμονική κυκλοφορία έχουν μεγάλη σημασία στην ανάπτυξη της αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Σε παθολογικές καταστάσεις σε αυτά τα επίπεδα, η κανονική σύνθεση αερίων του αίματος μπορεί να διατηρηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα λόγω της έντασης των αντισταθμιστικών μηχανισμών: αύξηση της συχνότητας και του βάθους της αναπνοής, αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της ταχύτητας ροής του αίματος, αυξημένη νεφρική λειτουργία για την απομάκρυνση όξινων μεταβολικών προϊόντων, αύξηση της χωρητικότητας οξυγόνου του αίματος και άλλα με σχηματισμό λανθάνουσας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Με την απορύθμιση, αναπτύσσεται μια έντονη εικόνα αναπνευστικής ανεπάρκειας με την ανάπτυξη υποξικού συνδρόμου.

Η αναπνευστική ανεπάρκεια ταξινομείται από πολλά συστήματα, αλλά δεν υπάρχει ακόμη ένα ενιαίο διεθνές σύστημα.

Από πρακτική άποψη, η πιο αποδεκτή ταξινόμηση είναι αυτή του BE Votchal (1972). Κατά γένεση, υπάρχουν: κεντρογενής αναπνευστική ανεπάρκεια (με βλάβη στο αναπνευστικό κέντρο). νευρομυϊκή (με βλάβη στις οδούς αγωγής και στους μύες). θωρακοδιαφραγματική (με βλάβη στο πλευρικό πλαίσιο ή δυσλειτουργία του διαφράγματος). βρογχοπνευμονική - αποφρακτική αναπνευστική ανεπάρκεια που προκαλείται από απόφραξη των αεραγωγών (βρογχόσπασμος, φλεγμονή, ξένα σώματα, όγκοι, ασφυξία κ.λπ.), περιοριστική, που προκαλείται από παθολογία των κυψελίδων (φλεγμονή, κυψελιδικό οίδημα ή όγκος κ.λπ.) ή συμπίεση του πνεύμονα, πλευριτική συλλογή, διάχυση, που αναπτύσσεται με παθολογία της μικροκυκλοφορίας στους πνεύμονες ή καταστροφή του επιφανειοδραστικού. Σύμφωνα με την πορεία, η αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να είναι οξεία (ARF) και χρόνια (CRF). Όσον αφορά τη σοβαρότητα, μπορεί να αντισταθμιστεί, με μείωση της μερικής πίεσης οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα στα 80 mm Hg. υποαντισταθμισμένη - έως 60 mm Hg. απορρυθμισμένη με μείωση της PaO2 κάτω από 60 mm Hg και ανάπτυξη υποξικού συνδρόμου.

Η χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια διαγιγνώσκεται από θεραπευτές εάν η αιτία δεν είναι χειρουργική θωρακική παθολογία, συνήθως καλοήθεις ή κακοήθεις όγκοι. Μερικές φορές ο χειρουργός πρέπει να καθορίσει τη σοβαρότητα της νόσου. Σύμφωνα με τον BE Votchala, υπάρχουν 4 βαθμοί:

• I - δύσπνοια κατά το τρέξιμο και την γρήγορη άνοδο των σκαλοπατιών.
• II - δύσπνοια κατά τη διάρκεια συνήθων δραστηριοτήτων στην καθημερινή ζωή (μέτριο περπάτημα, καθάρισμα κ.λπ.)
• III - δύσπνοια με μικρή προσπάθεια (ντύσιμο, πλύσιμο).
• IV - δύσπνοια σε ηρεμία.

Πολλοί πνευμονολόγοι και θεραπευτές χρησιμοποιούν την λεγόμενη «καθημερινή» ταξινόμηση της σοβαρότητας της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας - την εμφάνιση δύσπνοιας με μέτρια ανάβαση στις σκάλες:

• Βαθμός Ι - δύσπνοια στο επίπεδο του τρίτου ορόφου.
• II βαθμός - στο επίπεδο του δεύτερου ορόφου.
• III βαθμού – στο επίπεδο του πρώτου ορόφου.

Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια ποικίλης αιτιολογίας μπορεί να συναντηθεί στην πράξη οποιουδήποτε χειρουργού. Η κεντρογενής οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια παρατηρείται σε κρανιοεγκεφαλικό τραύμα, σύνδρομο συμπίεσης εγκεφάλου, φλεγμονή, δηλητηρίαση. Η νευρομυϊκή μορφή είναι πιο συχνή σε τραύματα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και σε τραυματισμούς του νωτιαίου μυελού, και σπάνια σε μυασθένεια, συριγγομυελία, αλλαντίαση και τέτανο. Η θωρακοδιαφραγματική (βρεγματική) οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια είναι τυπική για κατάγματα πλευρών, ειδικά με παραβίαση του πλαισίου του θωρακικού κλωβού, διαφραγματοκήλες, χαλάρωση του διαφράγματος και συμπίεση του διαφράγματος από διατεταμένες εντερικές θηλιές.

Η βρογχοπνευμονική οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια είναι η πιο συχνή στην πρακτική των χειρουργών. Η περιοριστική μορφή παρατηρείται συχνότερα σε πνευμοθώρακα, πλευρίτιδα, αιμοθώρακα, καρκίνο των κυψελίδων, πνευμονία, αποστήματα και γάγγραινα των πνευμόνων και άλλες παθήσεις του παρεγχυματικού τμήματος του πνευμονικού περιβλήματος. Εκτός από την κλινική εικόνα της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, πραγματοποιείται ακτινογραφία θώρακος για τον εντοπισμό της αιτίας. Άλλες μελέτες διεξάγονται σύμφωνα με τις ενδείξεις των θωρακοχειρουργών.

Αποφρακτική αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να εμφανιστεί με βρογχόσπασμο, συστολή της γλώσσας, δυσπλασίες του βρογχικού δέντρου (εκκολπώματα, πρόπτωση τραχείας), βρογχικούς όγκους, ινώδη-ελκώδη και συμφύσιμη βρογχίτιδα. Σπάνια, εμφανίζεται ασφυξία. Εξωτερικά, η ασφυξία αναπτύσσεται με ασφυξία. Στην χειρουργική πράξη, μπορεί να εμφανιστεί παλινδρόμηση (σύνδρομο Mendelson) λόγω της εισόδου εμέτου, αίματος (αιμορραγία) στους αεραγωγούς ή άφθονης έκκρισης βρογχικών εκκρίσεων που κλείνουν τον αυλό των βρόγχων (ατελεκτασία). Μπορεί να εμφανιστούν ξένα σώματα και εγκαύματα, αλλά αυτό είναι πολύ σπάνιο, καθώς οι πνεύμονες προστατεύονται από έναν αντανακλαστικό σπασμό των φωνητικών χορδών. Η οξεία απόφραξη αναπτύσσεται ξαφνικά: η αναπνοή είναι έντονα δύσπνοια, ρηχή, συχνά αρρυθμική, δεν πραγματοποιείται ακρόαση ή ακούγεται κακοφωνία με βρογχικό συστατικό. Η επείγουσα ακτινογραφία και η βρογχοσκόπηση όχι μόνο επιτρέπουν μια τοπική διάγνωση. Ακτινολογικά, η απόφραξη εκδηλώνεται με πνευμονική ατελεκτασία (ομοιογενές έντονο σκούρο χρώμα με μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς το σκούρο χρώμα).

Η ασφυξία από πνιγμό θα πρέπει να θεωρείται ξεχωριστό ζήτημα. Υπάρχουν τρεις τύποι πνιγμού:

1. Ο πραγματικός πνιγμός με νερό που εισέρχεται στους αεραγωγούς συμβαίνει στο 75-95% των περιπτώσεων, όταν μετά από μια σύντομη διακοπή της αναπνοής ο αντανακλαστικός σπασμός των φωνητικών χορδών απομακρύνεται και με μια ακούσια εισπνοή μεγάλη ποσότητα νερού εισέρχεται στους βρόγχους και τις κυψελίδες. Συνοδεύεται από έντονα έντονη μωβ κυάνωση, πρήξιμο των φλεβών του λαιμού και των άκρων και απελευθέρωση ενός αφρώδους ροζ υγρού από το στόμα.
2. Ασφυξιακοί πνιγμοί, οι οποίοι εμφανίζονται σε 5-20% των περιπτώσεων, όταν παρατηρείται ένας οξύς αντανακλαστικός λαρυγγόσπασμος με μια μικρή αλλά ξαφνική ροή νερού στο λαιμό ή τη μύτη. Σε αυτή την περίπτωση, το νερό δεν εισέρχεται στους πνεύμονες, αλλά πηγαίνει στο στομάχι, ξεχειλίζοντας το. Μερικές φορές μπορεί να εμφανιστεί έμετος με αναγωγή, τότε αυτός ο τύπος πνιγμού μετατρέπεται σε πραγματικό πνιγμό. Στον ασφυξιακούς πνιγμού, η κυάνωση είναι μπλε, λευκός ή ανοιχτό ροζ "χνουδωτός" αφρός που βγαίνει από το στόμα και τη μύτη.
3. «Συγκοπτικός» πνιγμός παρατηρείται σε 5-10% των περιπτώσεων. Εμφανίζεται με αντανακλαστική καρδιακή και αναπνευστική ανακοπή λόγω αιφνίδιας βύθισης σε κρύο νερό. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί με συναισθηματικό σοκ, ένεση κρύου διαλύματος σε φλέβα, ένεση κρύου διαλύματος στο αυτί, τη μύτη ή το λαιμό («λαρυγγοφαρυγγικό σοκ»).

Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μια απειλητική για τη ζωή διαταραχή της κατανάλωσης O2 και της παραγωγής CO2. Μπορεί να περιλαμβάνει διαταραχή της ανταλλαγής αερίων, μειωμένο αερισμό ή και τα δύο. Συχνές εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν δύσπνοια, εμπλοκή των επικουρικών μυών, ταχυκαρδία, αυξημένη εφίδρωση, κυάνωση και διαταραχή της συνείδησης. Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα, εξετάσεις αερίων αρτηριακού αίματος και ακτινογραφική εξέταση. Η θεραπεία πραγματοποιείται στη μονάδα εντατικής θεραπείας και περιλαμβάνει διόρθωση των αιτιών της αναπνευστικής ανεπάρκειας, εισπνοή O2, αφαίρεση πτυέλων και αναπνευστική υποστήριξη, εάν είναι απαραίτητο.

Κατά την αναπνοή, συμβαίνει οξυγόνωση του αρτηριακού αίματος και αποβολή του CO2 από το φλεβικό αίμα _. Επομένως, η αναπνευστική ανεπάρκεια διακρίνεται ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς οξυγόνωσης ή ανεπαρκούς αερισμού, αν και συχνά υπάρχουν και οι δύο διαταραχές.

Ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων (ALV) μπορεί να είναι μη επεμβατικός και επεμβατικός. Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας βασίζεται στη γνώση των αναπνευστικών μηχανισμών.

Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μια πάθηση κατά την οποία οι πνεύμονες αδυνατούν να παρέχουν την κανονική σύνθεση αερίων του αρτηριακού αίματος, με αποτέλεσμα την υπερκαπνία ή/και την υποξαιμία. Σύμφωνα με έναν άλλο συχνά χρησιμοποιούμενο ορισμό που προτάθηκε από τον E. Campbell, η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μια πάθηση κατά την οποία, υπό συνθήκες ηρεμίας, η μερική πίεση του οξυγόνου (PaO2) στο αρτηριακό αίμα είναι κάτω από 60 mm Hg ή/και η μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα (PaCO2) είναι πάνω από 49 mm Hg.

Και οι δύο ορισμοί αναφέρονται ουσιαστικά στις πιο σοβαρές περιπτώσεις μη αντιρροπούμενης αναπνευστικής ανεπάρκειας, η οποία εκδηλώνεται σε ηρεμία. Ωστόσο, από κλινική άποψη, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η αναπνευστική ανεπάρκεια στα πρώτα δυνατά στάδια ανάπτυξης, όταν διαγνωστικά σημαντικές αλλαγές στη σύνθεση αερίων του αρτηριακού αίματος ανιχνεύονται όχι σε ηρεμία, αλλά μόνο με αύξηση της δραστηριότητας του αναπνευστικού συστήματος, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης. Από αυτή την άποψη, μας αρέσει ο ορισμός της αναπνευστικής ανεπάρκειας που προτάθηκε πριν από περισσότερο από μισό αιώνα (1947) στο XV Πανενωσιακό Συνέδριο Θεραπευτών: "Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μια κατάσταση στην οποία είτε δεν διασφαλίζεται η διατήρηση της φυσιολογικής σύνθεσης αερίων του αρτηριακού αίματος, είτε η τελευταία επιτυγχάνεται λόγω μη φυσιολογικής λειτουργίας της εξωτερικής αναπνευστικής συσκευής, οδηγώντας σε μείωση των λειτουργικών δυνατοτήτων". Σύμφωνα με αυτόν τον ορισμό, μπορούν να διακριθούν δύο στάδια ανάπτυξης του συνδρόμου αναπνευστικής ανεπάρκειας: αντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Μέθοδοι και τρόποι μηχανικού αερισμού

Οι αναπνευστήρες ελέγχουν την πίεση ή τον όγκο εισπνοής ή και τα δύο. Υπάρχει μια συγκεκριμένη σχέση μεταξύ πίεσης και όγκου: μια συγκεκριμένη πίεση αντιστοιχεί σε έναν ορισμένο όγκο και αντίστροφα. Οι παράμετροι που ορίζονται στη συσκευή διαφέρουν σε διαφορετικές λειτουργίες, αλλά βασίζονται στον αναπνευστικό ρυθμό, τον συνολικό όγκο αερισμού, τον ρυθμό ροής, την κυματομορφή και την αναλογία της διάρκειας εισπνοής και της διάρκειας εκπνοής (I/E).

Αερισμός ελεγχόμενου όγκου. Σε αυτή τη λειτουργία αερισμού, ο ασθενής λαμβάνει δεδομένο όγκο αέρα, ενώ η πίεση στους αεραγωγούς μπορεί να ποικίλλει. Αυτός ο τύπος μηχανικού αερισμού χρησιμοποιείται στον υποβοηθούμενο έλεγχο (A/C) και στον συγχρονισμένο διαλείποντα υποχρεωτικό αερισμό (SIMV).

Ο κλιματισμός είναι η απλούστερη και πιο αποτελεσματική μέθοδος μηχανικού αερισμού. Κάθε προσπάθεια εισπνοής ανιχνεύεται από μια σκανδάλη και η συσκευή παρέχει έναν καθορισμένο όγκο αέρα. Ελλείψει ανεξάρτητων προσπαθειών εισπνοής, η συσκευή εκτελεί εξαναγκαστικό αερισμό με μια καθορισμένη συχνότητα εισπνοών.

Η λειτουργία SIMV παρέχει έναν καθορισμένο αριθμό και όγκο αναπνοών συγχρονισμένες με τον ασθενή. Σε αντίθεση με τον κλιματισμό, οι αυθόρμητες προσπάθειες εισπνοής δεν υποστηρίζονται, αλλά η βαλβίδα εισπνοής ανοίγει και επιτρέπει την αυθόρμητη εισπνοή. Αυτή η λειτουργία παραμένει δημοφιλής, αν και δεν παρέχει αναπνευστική υποστήριξη και δεν είναι αποτελεσματική στην απογαλακτισμό του ασθενούς από τον μηχανικό αερισμό.

Αερισμός με κύκλο πίεσης. Αυτή η λειτουργία περιλαμβάνει αερισμό με έλεγχο πίεσης (PCV), αερισμό με υποστήριξη πίεσης (PSV) και αρκετές μη επεμβατικές επιλογές μάσκας προσώπου. Σε όλες τις περιπτώσεις, ο αναπνευστήρας παρέχει μια συγκεκριμένη εισπνευστική πίεση, ενώ ο όγκος μπορεί να μεταβάλλεται. Οι αλλαγές στη μηχανική του αναπνευστικού συστήματος μπορούν να οδηγήσουν σε μη αναγνωρισμένες αλλαγές στον κατά λεπτό αερισμό. Επειδή αυτή η λειτουργία περιορίζει την πίεση στην οποία διαστέλλονται οι πνεύμονες, μπορεί θεωρητικά να είναι χρήσιμη στην RD-SV. Ωστόσο, τα κλινικά της πλεονεκτήματα έναντι του A/C δεν έχουν αποδειχθεί.

Η PCV είναι παρόμοια με την A/C. Κάθε εισπνευστική προσπάθεια που υπερβαίνει το καθορισμένο όριο ευαισθησίας ενεργοποίησης διατηρείται με πίεση για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα και διατηρείται ένας ελάχιστος αναπνευστικός ρυθμός.

Στην PSV, δεν υπάρχει ελάχιστος αναπνευστικός ρυθμός. Όλες οι αναπνοές ξεκινούν από τον ασθενή. Η πίεση που παρέχεται συνήθως διακόπτεται όταν ολοκληρωθεί η εισπνευστική προσπάθεια. Έτσι, όσο μεγαλύτερη ή ισχυρότερη είναι η εισπνευστική προσπάθεια, τόσο μεγαλύτερος είναι ο εισπνευστικός όγκος που προκύπτει. Αυτή η λειτουργία χρησιμοποιείται συνήθως κατά την απογαλακτισμό ενός ασθενούς από τον μηχανικό αερισμό. Μια παρόμοια λειτουργία είναι η συνεχής θετική πίεση αεραγωγών (CPAP), η οποία διατηρεί σταθερή πίεση καθ' όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Σε αντίθεση με την PSV, η οποία μπορεί να έχει διαφορετικές εισπνευστικές και εκπνευστικές πιέσεις, η CPAP διατηρεί σταθερή πίεση.

Ο μη επεμβατικός αερισμός θετικής πίεσης (NIPPV) είναι η εφαρμογή θετικής πίεσης κατά τον αερισμό μέσω μιας σφιχτά εφαρμοστής μάσκας πάνω από τη μύτη ή τη μύτη και το στόμα. Χρησιμοποιείται ως παραλλαγή του PSV σε ασθενείς που αναπνέουν αυτόματα. Ο γιατρός ρυθμίζει την εισπνευστική θετική πίεση των αεραγωγών (IPAP) και την εκπνευστική θετική πίεση των αεραγωγών (EPAP). Δεδομένου ότι ο αεραγωγός δεν προστατεύεται, ο NIPPV μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με άθικτα προστατευτικά αντανακλαστικά και σε κατάσταση πλήρους συνείδησης για την αποφυγή εισρόφησης. Ο NIPPV θα πρέπει να αποφεύγεται σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς και σε γαστρική συμφόρηση. Επιπλέον, ο IPAP θα πρέπει να ρυθμίζεται κάτω από την πίεση ανοίγματος του οισοφάγου (20 cm H2O) για να αποφευχθεί η είσοδος αέρα στο στομάχι.

Ρυθμίσεις αναπνευστήρα. Οι ρυθμίσεις του αναπνευστήρα προσαρμόζονται ανάλογα με την περίπτωση. Ο αναπνεόμενος όγκος και ο αναπνευστικός ρυθμός καθορίζουν τον κατά λεπτό αερισμό. Συνήθως, ο αναπνεόμενος όγκος είναι 8-9 ml/kg ιδανικού σωματικού βάρους, αν και ορισμένοι ασθενείς, ειδικά εκείνοι με νευρομυϊκές παθήσεις, επωφελούνται από υψηλότερους αναπνεόμενους όγκους για την πρόληψη της ατελεκτασίας. Ορισμένες διαταραχές (π.χ., ARDS) απαιτούν χαμηλότερους αναπνεόμενους όγκους.

Η ευαισθησία του ενεργοποιητή ρυθμίζεται έτσι ώστε να μπορεί να ανιχνεύει αυθόρμητες προσπάθειες εισπνοής. Συνήθως, η ευαισθησία ρυθμίζεται στα -2 cm H2O. Εάν το όριο ρυθμιστεί πολύ υψηλά, οι εξασθενημένοι ασθενείς δεν θα είναι σε θέση να ξεκινήσουν την εισπνοή. Εάν η ευαισθησία ρυθμιστεί πολύ χαμηλά, αυτό θα οδηγήσει σε υπεραερισμό.

Η αναλογία εισπνοής/εκπνοής με φυσιολογική αναπνευστική μηχανική ορίζεται στο 1:3. Σε ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ στο οξύ στάδιο, η αναλογία θα πρέπει να είναι 1:4 ή υψηλότερη.

Ο ρυθμός ροής συνήθως ορίζεται στα 60 L/min περίπου, αλλά μπορεί να αυξηθεί στα 120 L/min σε ασθενείς με παρεμπόδιση της ροής του αέρα.

Η PEEP αυξάνει τον πνευμονικό όγκο στο τέλος της εκπνοής και εμποδίζει το κλείσιμο των πνευμονικών αεραγωγών στο τέλος της εκπνοής. Η PEEP συνήθως ρυθμίζεται στα 5 cm H2O για να αποφευχθεί η ατελεκτασία, η οποία μπορεί να εμφανιστεί μετά από διασωλήνωση ή με παρατεταμένη ύπτια θέση. Υψηλότερες τιμές βελτιώνουν την οξυγόνωση σε ασθενείς με μειωμένο κυψελιδικό αερισμό, όπως στο καρδιογενές πνευμονικό οίδημα και το ARDS, αναδιανέμοντας το υγρό από τις κυψελίδες στο διάμεσο χώρο και ανοίγοντας τις κυψελίδες που έχουν συμπτυχθεί. Η PEEP επιτρέπει τη μείωση του FiO2 παρουσία επαρκούς αρτηριακής οξυγόνωσης, η οποία με τη σειρά της μειώνει την πιθανότητα πνευμονικής βλάβης που προκαλείται από οξυγόνο όταν απαιτείται παρατεταμένος αερισμός με υψηλό FiO2 (> 0,6). Η PEEP αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση αναστέλλοντας την φλεβική επιστροφή, η οποία μπορεί να προκαλέσει υπόταση σε υποογκαιμικούς ασθενείς.

Επιπλοκές του τεχνητού αερισμού

Οι επιπλοκές μπορεί να σχετίζονται με την τραχειακή διασωλήνωση ή τον μηχανικό αερισμό. Οι πρώτες μπορεί να περιλαμβάνουν ιγμορίτιδα, πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα, στένωση της τραχείας, τραυματισμό των φωνητικών χορδών και τραχειοοισοφαγικά ή τραχειοαγγειακά συρίγγια. Οι επιπλοκές του μηχανικού αερισμού περιλαμβάνουν πνευμοθώρακα, υπόταση και πνευμονική βλάβη σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα (VALI), με τη δεύτερη να οφείλεται σε βλάβη των αεραγωγών ή του πνευμονικού παρεγχύματος λόγω κυκλικού κλεισίματος και ανοίγματος του εναέριου χώρου, υπερβολική διάταση των πνευμόνων ή και τα δύο.

Όταν εμφανίζεται οξεία υπόταση σε ασθενή υπό μηχανικό αερισμό, το πρώτο βήμα είναι να αποκλειστεί ο πνευμοθώρακας υπό τάση. Η υπόταση προκύπτει συχνότερα από μειωμένη φλεβική επιστροφή με αυξημένη ενδοθωρακική πίεση όταν χρησιμοποιείται υψηλή PEEP ή σε ασθενή με άσθμα/ΧΑΠ, και είναι ιδιαίτερα συχνή στην υποογκαιμία. Η υπόταση μπορεί επίσης να προκύψει από τη συμπαθητικολυτική δράση των ηρεμιστικών που χρησιμοποιούνται κατά τη διασωλήνωση και τον αερισμό. Μόλις αποκλειστούν ο πνευμοθώρακας υπό τάση και οι αιτίες υπότασης που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα, ο ασθενής θα πρέπει να αποσυνδεθεί από τον αναπνευστήρα και να πραγματοποιηθεί χειροκίνητος αερισμός με ασκό με ρυθμό 2-3 αναπνοές ανά λεπτό με 100% οξυγόνο, ενώ η υποογκαιμία διορθώνεται (500-1000 ml φυσιολογικού ορού σε ενήλικες, 20 ml/kg σε παιδιά). Εάν η κατάσταση βελτιωθεί ταχέως, θεωρείται δεδομένη η σχέση μεταξύ του κλινικού προβλήματος και του μηχανικού αερισμού και απαιτείται προσαρμογή των παραμέτρων αερισμού.

Όπως συμβαίνει με όλους τους ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, η προφύλαξη από τη βαθιά φλεβική θρόμβωση και τη γαστρεντερική αιμορραγία είναι απαραίτητη. Στην πρώτη περίπτωση, η προφύλαξη πραγματοποιείται με ηπαρίνη σε δόση 5000 μονάδων υποδορίως δύο φορές την ημέρα ή χρησιμοποιούνται συσκευές συμπίεσης (επίδεσμοι, κάλτσες κ.λπ.). Για την πρόληψη της γαστρεντερικής αιμορραγίας, συνταγογραφούνται αναστολείς H2 (π.χ. φαμοτιδίνη 20 mg από το στόμα ή ενδοφλέβια δύο φορές την ημέρα) ή σουκραλφάτη (1 g από το στόμα 4 φορές την ημέρα). Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία ή εάν έχουν συνταγογραφηθεί προηγουμένως.

Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για τη μείωση του κινδύνου επιπλοκών είναι η μείωση της διάρκειας του μηχανικού αερισμού.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Μηχανισμός αναπνοής

Κανονικά, κατά την εισπνοή, δημιουργείται αρνητική πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η κλίση πίεσης μεταξύ του ατμοσφαιρικού αέρα και των πνευμόνων δημιουργεί ροή αέρα. Κατά τον τεχνητό αερισμό, η κλίση πίεσης δημιουργείται από τη συσκευή.

Η μέγιστη πίεση μετριέται στο άνοιγμα των αεραγωγών (PaO2) και δημιουργείται από τον αναπνευστήρα. Αντιπροσωπεύει τη συνολική πίεση που απαιτείται για να ξεπεραστεί η αντίσταση της εισπνεόμενης ροής (πίεση αντίστασης), η ελαστική ανάκρουση των πνευμόνων και του θώρακα (ελαστική πίεση) και η πίεση στις κυψελίδες στην αρχή της εισπνοής (θετική τελοεκπνευστική πίεση PEEP). Έτσι:

Η πίεση αντίστασης είναι το γινόμενο της αντίστασης αγωγιμότητας και της ροής του αέρα. Στον μηχανικό αερισμό, η ροή του αέρα πρέπει να υπερνικήσει την αντίσταση του αναπνευστικού κυκλώματος, του ενδοτραχειακού σωλήνα και, το πιο σημαντικό, της αεραγωγού του ασθενούς. Ακόμα και όταν αυτοί οι παράγοντες είναι σταθεροί, η αύξηση της ροής του αέρα αυξάνει την πίεση αντίστασης.

Η ελαστική πίεση είναι παράγωγο της ελαστικότητας του πνευμονικού ιστού, του θωρακικού τοιχώματος και του όγκου του εμφυσούμενου αερίου. Σε σταθερό όγκο, η ελαστική πίεση αυξάνεται με μειωμένη πνευμονική ενδοτικότητα (όπως στην ίνωση) ή περιορισμένη κίνηση του θώρακα ή του διαφράγματος (όπως στον ασκίτη σε τεταμένη κατάσταση).

Η πίεση στο τέλος της εκπνοής στις κυψελίδες είναι κανονικά ίση με την ατμοσφαιρική πίεση. Ωστόσο, εάν ο αέρας δεν διαφύγει πλήρως από τις κυψελίδες λόγω απόφραξης των αεραγωγών, αντίστασης στη ροή του αέρα ή μειωμένου χρόνου εκπνοής, η πίεση στο τέλος της εκπνοής θα υπερβεί την ατμοσφαιρική πίεση. Αυτή η πίεση ονομάζεται ενδογενής ή αυτόματη PEEP για να διακριθεί από την εξωτερική (θεραπευτική) PEEP που δημιουργείται από τον αναπνευστήρα.

Σε οποιαδήποτε αύξηση της μέγιστης πίεσης (π.χ. πάνω από 25 cm H2O), είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η σχετική συμβολή της πίεσης αντίστασης και της ελαστικής πίεσης μετρώντας την πίεση πλατό. Για να γίνει αυτό, η εκπνευστική βαλβίδα αφήνεται κλειστή για επιπλέον 0,3-0,5 s μετά την εισπνοή, συγκρατώντας την εκπνοή. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η πίεση των αεραγωγών μειώνεται επειδή η ροή του αέρα σταματά. Ως αποτέλεσμα αυτού του ελιγμού, η πίεση στο τέλος της εισπνοής είναι η ελαστική πίεση (υποθέτοντας ότι ο ασθενής δεν επιχειρεί αυθόρμητη εισπνοή ή εκπνοή). Η διαφορά μεταξύ της μέγιστης πίεσης και της πίεσης πλατό είναι η πίεση αντίστασης.

Αυξημένη πίεση αντίστασης (π.χ., μεγαλύτερη από 10 cm H2O) υποδηλώνει απόφραξη του ενδοτραχειακού σωλήνα λόγω αυξημένης έκκρισης, σχηματισμού θρόμβου ή βρογχόσπασμου. Η αυξημένη ελαστική πίεση (μεγαλύτερη από 10 cm H2O) υποδηλώνει μειωμένη πνευμονική συμμόρφωση λόγω οιδήματος, ίνωσης ή ατελεκτασίας ενός πνευμονικού λοβού, υπεζωκοτικής συλλογής μεγάλου όγκου ή ινοθώρακα, και εξωπνευμονικών αιτιών: κυκλικό έγκαυμα ή παραμόρφωση του θωρακικού τοιχώματος, ασκίτη, εγκυμοσύνη ή σοβαρή παχυσαρκία.

Η ενδογενής PEEP μπορεί να μετρηθεί σε έναν ασθενή χωρίς αυθόρμητο αερισμό με τελοεκπνευστική αναμονή. Αμέσως πριν από την εισπνοή, η εκπνευστική βαλβίδα κλείνει για 2 δευτερόλεπτα. Η ροή μειώνεται, εξαλείφοντας την πίεση αντίστασης. Η προκύπτουσα πίεση αντανακλά την κυψελιδική πίεση στο τέλος της εκπνοής (ενδογενής PEEP). Μια μη ποσοτική μέθοδος για την αξιολόγηση της ενδογενούς PEEP βασίζεται στον προσδιορισμό ιχνών εκπνευστικής ροής. Εάν η εκπνευστική ροή συνεχιστεί μέχρι την έναρξη της επόμενης εισπνοής ή το στήθος του ασθενούς δεν πάρει την αρχική του θέση, αυτό σημαίνει ότι υπάρχει ενδογενής PEEP. Οι συνέπειες της αυξημένης ενδογενούς PEEP είναι η αύξηση του εισπνευστικού έργου του αναπνευστικού συστήματος και η μείωση της φλεβικής επιστροφής.

Η ανίχνευση ενδογενούς PEEP θα πρέπει να οδηγήσει σε αναζήτηση της αιτίας της απόφραξης των αεραγωγών, αν και ο υψηλός κατά λεπτό αερισμός (>20 L/min) από μόνος του μπορεί να προκαλέσει ενδογενή PEEP απουσία απόφραξης της ροής του αέρα. Εάν η αιτία είναι ο περιορισμός της ροής, τότε ο χρόνος εισπνοής ή ο αναπνευστικός ρυθμός μπορεί να μειωθεί, αυξάνοντας έτσι το εκπνευστικό κλάσμα του αναπνευστικού κύκλου.