Αύξηση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού

Η αύξηση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού προκαλείται από την αύξηση της συνολικής περιεκτικότητας σε νάτριο στο σώμα. Συνήθως παρατηρείται σε καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, κίρρωση. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν αύξηση βάρους, οίδημα, ορθόπνοια. Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά δεδομένα. Στόχος της θεραπείας είναι η διόρθωση της περίσσειας υγρού και η εξάλειψη της αιτίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες αύξηση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού

Η βασική παθοφυσιολογική στιγμή είναι η αύξηση της συνολικής περιεκτικότητας σε νάτριο στο σώμα. Υπάρχει αύξηση της ωσμωτικότητας, η οποία διεγείρει αντισταθμιστικούς μηχανισμούς που προκαλούν κατακράτηση νερού.

Η κίνηση του υγρού μεταξύ του διάμεσου και του ενδοαγγειακού χώρου εξαρτάται από τις δυνάμεις Stirling στα τριχοειδή αγγεία. Η αυξημένη υδροστατική πίεση των τριχοειδών αγγείων, που παρατηρείται στην καρδιακή ανεπάρκεια, η μειωμένη ογκοτική πίεση στο πλάσμα, που παρατηρείται στο νεφρωσικό σύνδρομο, και ο συνδυασμός τους, που παρατηρείται στην κίρρωση, προκαλούν τη μετακίνηση υγρού στον διάμεσο χώρο, η οποία συνοδεύεται από την ανάπτυξη οιδήματος. Υπό αυτές τις συνθήκες, η επακόλουθη μείωση του όγκου του ενδοαγγειακού υγρού αυξάνει την κατακράτηση νατρίου από τους νεφρούς, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη περίσσειας υγρών.

Οι κύριοι λόγοι για την αύξηση του εξωκυττάριου υγρού

Νεφρική κατακράτηση νατρίου

• Κίρρωση.
• Λήψη φαρμάκων: μινοξιδίλη, ΜΣΑΦ, οιστρογόνα, φλουδροκορτιζόνη.
• Καρδιακή ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονικής καρδιάς.
• Εγκυμοσύνη και προεμμηνορροϊκό οίδημα.
• Νεφρική νόσος, ιδιαίτερα νεφρωσικό σύνδρομο.

Μείωση της ογκοτικής πίεσης στο πλάσμα

• Νεφρωσικό σύνδρομο.
• Εντεροπάθεια με απώλεια πρωτεϊνών.
• Μειωμένη παραγωγή λευκωματίνης (ηπατική νόσος, υποσιτισμός).

Αυξημένη τριχοειδής διαπερατότητα

• Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας.
• Οίδημα Quincke.
• Εγκαύματα, τραύμα.
• Ιδιοπαθές οίδημα.
• Υποδοχή IL2.
• Σεπτικό σύνδρομο.

Ιατρογενής

• Χορήγηση περίσσειας νατρίου (π.χ., φυσιολογικού ορού 0,9% ενδοφλεβίως)
• Συμπτώματα αυξημένου όγκου εξωκυττάριου υγρού

Γενική αδυναμία και αύξηση βάρους μπορεί να προηγούνται της εμφάνισης οιδήματος. Δύσπνοια κατά την άσκηση, μειωμένη ανοχή στην άσκηση, ταχύπνοια, ορθόπνοια και παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια μπορεί επίσης να παρατηρηθούν στα πρώιμα στάδια της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Η αυξημένη πίεση στη σφαγίτιδα φλέβα μπορεί να προκαλέσει διάταση της σφαγίτιδας φλέβας.

Οι πρώιμες εκδηλώσεις οιδήματος περιλαμβάνουν πρήξιμο των βλεφάρων το πρωί και αίσθημα σφιξίματος στα παπούτσια μέχρι το τέλος της ημέρας. Το έντονο οίδημα είναι χαρακτηριστικό της καρδιακής ανεπάρκειας. Σε ασθενείς που περπατούν, το οίδημα παρατηρείται συνήθως στα πόδια και τις κνήμες. Σε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάκλιση, στους γλουτούς, στα γεννητικά όργανα και στο πίσω μέρος των μηρών. Σε γυναίκες σε αναγκαστική πλάγια θέση, το οίδημα αναπτύσσεται στο στήθος στην αντίστοιχη πλευρά. Το οίδημα μπορεί να συνοδεύεται από μια μεγάλη ποικιλία αλλαγών, όπως πνευμονικούς ρόγχους, αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση, καλπαστικό ρυθμό, διόγκωση της καρδιάς με πνευμονικό οίδημα ή/και πλευριτική συλλογή στην ακτινογραφία θώρακος. Στην κίρρωση, το οίδημα συχνά περιορίζεται στα κάτω άκρα και συνοδεύεται από ασκίτη. Τα σημάδια της κίρρωσης περιλαμβάνουν επίσης αραχνοειδείς αγγειώματα, γυναικομαστία, παλαμικό ερύθημα και ατροφία των όρχεων. Στο νεφρωσικό σύνδρομο, το οίδημα είναι συνήθως διάχυτο, μερικές φορές με γενικευμένη ανασάρκωση, πλευριτική συλλογή και ασκίτη. Το περικογχικό οίδημα είναι συχνό αλλά όχι πάντα παρόν.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Διαγνωστικά αύξηση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού

Τα συμπτώματα και τα σημεία, συμπεριλαμβανομένου του χαρακτηριστικού οιδήματος, είναι διαγνωστικά. Η κλινική εξέταση μπορεί να υποδηλώνει μια αιτία. Για παράδειγμα, η παρουσία οιδήματος και ασκίτη υποδηλώνει κίρρωση. Οι ρωγμές και ο καλπαστικός ρυθμός υποδηλώνουν καρδιακή ανεπάρκεια. Οι διαγνωστικές εξετάσεις συνήθως περιλαμβάνουν ηλεκτρολύτες ορού, άζωτο ουρίας αίματος, κρεατινίνη και άλλες εξετάσεις για τον εντοπισμό της αιτίας (π.χ. ακτινογραφία θώρακος εάν υπάρχει υποψία καρδιακής ανεπάρκειας). Αιτίες μεμονωμένου οιδήματος των κάτω άκρων (π.χ. λεμφοίδημα, φλεβική στάση, φλεβική απόφραξη, τοπικό τραύμα) θα πρέπει να αποκλειστούν.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία αύξηση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού

Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η βελτίωση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας (π.χ., με ινότροπους παράγοντες ή με τη μείωση του μεταφορτίου) μπορεί να αυξήσει την παροχή νατρίου στους νεφρούς και την απέκκριση νατρίου. Η θεραπεία των αιτιών του νεφρωσικού συνδρόμου εξαρτάται από την ειδική νεφρική ιστοπαθολογία.

Τα διουρητικά της αγκύλης, όπως η φουροσεμίδη, αναστέλλουν την επαναρρόφηση νατρίου στο ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle. Τα θειαζιδικά διουρητικά αναστέλλουν την επαναρρόφηση νατρίου στο άπω σωληνάριο. Τόσο τα θειαζιδικά όσο και τα διουρητικά της αγκύλης αυξάνουν την απέκκριση νατρίου και, ως εκ τούτου, νερού. Η απώλεια καλίου μπορεί να αποτελέσει πρόβλημα σε ορισμένους ασθενείς. Τα διουρητικά που διατηρούν κάλιο, όπως η αμιλορίδη, η τριαμτερένη και η σπιρονολακτόνη, αναστέλλουν την επαναρρόφηση νατρίου στο άπω νεφρώνα και τον αθροιστικό πόρο. Όταν χρησιμοποιούνται μόνα τους, αυξάνουν μέτρια την απέκκριση νατρίου. Η τριαμτερένη ή η αμιλορίδη συνήθως συνδυάζεται με ένα θειαζιδικό διουρητικό για την πρόληψη της απώλειας καλίου.

Πολλοί ασθενείς δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στα διουρητικά. Πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν την ανεπαρκή θεραπεία της αιτίας της υπερφόρτωσης με υγρά, τη μη τήρηση του περιορισμού νατρίου, την υποογκαιμία και τη νεφρική νόσο. Επιδράσεις μπορούν να επιτευχθούν αυξάνοντας τη δόση του διουρητικού της αγκύλης ή συνδυάζοντάς το με μια θειαζίδη.

Μετά τη διόρθωση της περίσσειας υγρών, η διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων εξωκυττάριου υγρού μπορεί να απαιτεί περιορισμό νατρίου, εκτός εάν η υποκείμενη αιτία έχει αποκλειστεί πλήρως. Οι δίαιτες που περιορίζουν την πρόσληψη νατρίου σε 3 έως 4 g την ημέρα είναι αποδεκτές, καλά ανεκτές και αρκετά αποτελεσματικές για την ήπια έως μέτρια αύξηση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Η προχωρημένη κίρρωση και το νεφρωσικό σύνδρομο απαιτούν πιο σοβαρό περιορισμό νατρίου (<> 1 g/ημέρα). Τα άλατα νατρίου συχνά αντικαθίστανται από άλατα καλίου για να διευκολυνθεί ο περιορισμός. Ωστόσο, απαιτείται προσοχή, ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν καλιοσυντηρητικά διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ ή σε άτομα με νεφρική νόσο, λόγω της πιθανότητας θανατηφόρας υπερκαλιαιμίας.