Διαφορική διάγνωση του εξιδρώματος και του διαπυητικού υγρού

Η πλευριτική συλλογή είναι η συσσώρευση παθολογικού υγρού στην πλευριτική κοιλότητα λόγω φλεγμονωδών διεργασιών σε παρακείμενα όργανα ή υπεζωκοτικά στρώματα ή λόγω διαταραχής της σχέσης μεταξύ της κολλοειδούς οσμωτικής πίεσης του πλάσματος του αίματος και της υδροστατικής πίεσης στα τριχοειδή αγγεία.

Το πλευριτικό υγρό φλεγμονώδους προέλευσης είναι ένα εξίδρωμα. Το υγρό που συσσωρεύεται λόγω παραβίασης της σχέσης μεταξύ της κολλοειδούς-οσμωτικής πίεσης του πλάσματος του αίματος και της υδροστατικής πίεσης στα τριχοειδή αγγεία είναι ένα διαβητικό.

Μετά τη λήψη του πλευριτικού υγρού, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί εάν η συλλογή είναι εξίδρωμα ή διίδρωμα, ανάλογα με το χρώμα, τη διαφάνεια, τη σχετική πυκνότητα, τη βιοχημική και κυτταρολογική σύνθεση.

Διαφορικές διαγνωστικές διαφορές μεταξύ πλευριτικής συλλογής και διιδρώματος

Σημάδια	Έκκριμα	Διίδρωση
Έναρξη της νόσου	Αρωματώδης	Βαθμιαίος
Η παρουσία πόνου στο στήθος κατά την έναρξη της νόσου	Τυπικός	Δεν είναι τυπικό
Αυξημένη θερμοκρασία σώματος	Τυπικός	Δεν είναι τυπικό
Η παρουσία γενικών εργαστηριακών σημείων φλεγμονής (αυξημένη ΤΚΕ, «σύνδρομο βιοχημικής φλεγμονής»*)	Χαρακτηριστικό και πολύ έντονο	Δεν είναι τυπικό, μερικές φορές μπορεί να υπάρχουν γενικά εργαστηριακά σημάδια φλεγμονής, αλλά, κατά κανόνα, εκφράζονται ασθενώς
Εμφάνιση υγρού	Θολό, όχι αρκετά διαφανές, έντονο λεμονοκίτρινο χρώμα (ορώδες και ορώδες-ινώδες εξίδρωμα), συχνά αιμορραγικό, μπορεί να είναι πυώδες, σάπιο με δυσάρεστη οσμή	Διαφανές, ελαφρώς κιτρινωπό, μερικές φορές άχρωμο υγρό, άοσμο
Αλλαγή στην εμφάνιση του πλευριτικού υγρού μετά από ορθοστασία	Γίνεται θολό, πέφτουν περισσότερο ή λιγότερο άφθονες νιφάδες ινώδους. Το ορώδες-πυώδες εξίδρωμα χωρίζεται σε δύο στρώματα (άνω - ορώδες, κάτω - πυώδες). Η έκχυση πήζει όταν στέκεται.	Παραμένει διαφανές, δεν σχηματίζεται ίζημα ή είναι πολύ ευαίσθητο (με τη μορφή νέφους), δεν υπάρχει τάση να πήζει
Περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l ή > 1,6 g/l	< 200 U/l ή < 1,6 g/l
Πρωτεΐνη υπεζωκοτικού υγρού/πρωτεΐνη πλάσματος	> 0,5	< 0,5
LDH πλευριτικού υγρού/LDH πλάσματος	> 0,6	< 0,6
Επίπεδο γλυκόζης	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/L
Πυκνότητα πλευριτικού υγρού	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Χοληστερόλη έκχυσης/χοληστερόλη ορού	> 0,3	< 0,3
Δοκιμή Rivalta**	Θετικός	Αρνητικός
Αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων στο πλευριτικό υγρό	> 1000 σε 1 mm 3	< 1000 σε 1 mm 3
Αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων στο πλευριτικό υγρό	Μεταβλητός	< 5000 σε 1 mm 3
Κυτταρολογική εξέταση ιζήματος πλευριτικού υγρού	Κυριαρχεί η ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση	Μια μικρή ποσότητα απολεπισμένου μεσοθηλίου

Σημειώσεις:

* βιοχημικό φλεγμονώδες σύνδρομο - αυξημένα επίπεδα σερομουκοειδούς, ινώδους, απτοσφαιρίνης, σιαλικών οξέων στο αίμα - μη ειδικοί δείκτες της φλεγμονώδους διαδικασίας.

** Δοκιμασία Rivalta - μια δοκιμή για τον προσδιορισμό της παρουσίας πρωτεΐνης στο πλευριτικό υγρό: νερό σε γυάλινο κύλινδρο οξινίζεται με 2-3 σταγόνες οξικού οξέος 80% και στη συνέχεια το υπό εξέταση πλευριτικό υγρό στάζει σταγόνα-σταγόνα στο προκύπτον διάλυμα. Εάν πρόκειται για εξίδρωμα, τότε ένα σύννεφο με τη μορφή καπνού τσιγάρου αναρροφάται μετά από κάθε σταγόνα στο νερό. με το διαβητικό, αυτό το ίχνος απουσιάζει.

Αφού προσδιοριστεί η φύση της συλλογής (εξίδρωμα ή διίδρωμα), συνιστάται να ληφθούν υπόψη οι πιο συχνές αιτίες εμφάνισης εξιδρώματος και διίδρωμα, κάτι που σε κάποιο βαθμό διευκολύνει την περαιτέρω διαφοροποίηση των πλευριτικών συλλογών.

Η φύση του εξιδρώματος καθορίζεται όχι μόνο από την ποικιλία των αιτιών, αλλά και από την αναλογία συσσώρευσης και απορρόφησης της έκχυσης, τη διάρκεια της ύπαρξής της:

• μέτρια έκχυση και καλή απορρόφησή της - ινώδης πλευρίτιδα.
• η εξίδρωμα υπερβαίνει την απορρόφηση του εξιδρώματος - ορώδης ή ορώδης-ινώδης πλευρίτιδα.
• μόλυνση του εξιδρώματος με πυώδη μικροχλωρίδα - πυώδης πλευρίτιδα (πλευρικό εμπύημα).
• ο ρυθμός απορρόφησης υπερβαίνει τον ρυθμό εξίδρωσης - σχηματισμός συμφύσεων κατά την απορρόφηση.
• καρκινωμάτωση, μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα, πνευμονικό έμφραγμα και τραύμα, παγκρεατίτιδα, αιμορραγική διάθεση, υπερδοσολογία αντιπηκτικών - αιμορραγική συλλογή.
• επικράτηση αλλεργικών διεργασιών - ηωσινοφιλικό εξίδρωμα.
• τραύμα στον θωρακικό πόρο λόγω όγκου ή φυματιωδών αλλοιώσεων - χυλώδες εξίδρωμα.
• χρόνια μακροχρόνια πορεία εξιδρωματικής πλευρίτιδας, ιδιαίτερα στη φυματίωση - έκκριση χοληστερόλης.

Αιτίες πλευριτικής συλλογής (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, όπως τροποποιήθηκε)

Τύπος έκκρισης	Κύριοι λόγοι	Λιγότερο συχνές αιτίες
Διίδρωση	Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια	Νεφρωσικό σύνδρομο (σπειραματονεφρίτιδα, νεφρική αμυλοείδωση, κ.λπ.)· κίρρωση του ήπατος· μυξοίδημα, περιτοναϊκή κάθαρση
Φλεγμονώδη μολυσματικά εξιδρώματα	Παραπνευμονική συλλογή· φυματίωση· βακτηριακές λοιμώξεις	Υποφρενικό απόστημα· Ενδοηπατικό απόστημα· Ιογενής λοίμωξη· Μυκητιασικές λοιμώξεις
Φλεγμονώδη μη μολυσματικά εξιδρώματα	Πνευμονική εμβολή	Συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού· παγκρεατίτιδα (ενζυμική πλευρίτιδα)· φαρμακευτικές αντιδράσεις· αμιάντωση · μετεμφραγματικό σύνδρομο Dressler· σύνδρομο κίτρινου νυχιού*· ουραιμία
Εκκρίματα όγκου	Μεταστάσεις καρκίνου· λευχαιμία	Μεσοθηλίωμα· Σύνδρομο Meigs
Αιμοθώρακας	Τραύμα· μετάσταση καρκίνου· καρκινωμάτωση του υπεζωκότα	Αυθόρμητη (λόγω διαταραχών αιμόστασης)· ρήξη αγγείου σε υπεζωκοτικές συμφύσεις με αυθόρμητο πνευμοθώρακα· ρήξη αορτικού ανευρύσματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα
Χυλοθώρακας	Λέμφωμα· βλάβη στον θωρακικό πόρο· καρκίνωμα	Λεμφαγγειολειομυωμάτωση

Σημειώσεις:

* Το σύνδρομο «κίτρινων νυχιών» είναι μια συγγενής υποπλασία του λεμφικού συστήματος: χαρακτηρίζεται από παχιά και καμπυλωμένα κίτρινα νύχια, πρωτοπαθές λεμφικό οίδημα και, λιγότερο συχνά, εξιδρωματική πλευρίτιδα και βρογχεκτασίες.

** Σύνδρομο Meigs - πλευρίτιδα και ασκίτης σε καρκίνο των ωοθηκών.

Φυματιώδης πλευρίτιδα

Η φυματίωση είναι μια συχνή αιτία εξιδρωματικής πλευρίτιδας. Τις περισσότερες φορές, η φυματιώδης πλευρίτιδα αναπτύσσεται στο πλαίσιο κάποιας κλινικής μορφής πνευμονικής φυματίωσης (διάχυτη, εστιακή, διηθητική), βρογχοαδενίτιδας ή πρωτοπαθούς φυματιώδους συμπλέγματος. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η φυματιώδης εξιδρωματική πλευρίτιδα μπορεί να είναι η μόνη και πρωτοπαθής μορφή πνευμονικής φυματίωσης. Σύμφωνα με τον AG Khomenko (1996), υπάρχουν τρεις κύριοι τύποι φυματιώδους πλευρίτιδας: αλλεργική, περιεστιακή και υπεζωκοτική φυματίωση.

Αλλεργική πλευρίτιδα

Είναι υπερεργικό. Χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα κλινικά χαρακτηριστικά:

• οξεία έναρξη με πόνο στο στήθος, υψηλή θερμοκρασία σώματος, ταχεία συσσώρευση εξιδρώματος, σοβαρή δύσπνοια.
• ταχεία θετική δυναμική (το εξίδρωμα απορροφάται εντός ενός μήνα, σπάνια περισσότερο).
• αυξημένη ευαισθησία στη φυματίνη, η οποία προκαλεί θετικό τεστ φυματίνης.
• ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα και σημαντική αύξηση της ESR.
• το εξίδρωμα είναι κυρίως ορώδες (στα αρχικά στάδια μπορεί να είναι ορώδες-αιμορραγικό), περιέχει μεγάλο αριθμό λεμφοκυττάρων, μερικές φορές ηωσινόφιλων.
• συχνά σε συνδυασμό με άλλες εκδηλώσεις που προκαλούνται από υπερεργική αντιδραστικότητα - πολυαρθρίτιδα, οζώδες ερύθημα.
• απουσία Mycobacterium tuberculosis σε πλευριτική συλλογή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Περιεστιακή πλευρίτιδα

Μια φλεγμονώδης διαδικασία στα πλευρικά φύλλα παρουσία πνευμονικής φυματίωσης - εστιακή, διηθητική, σπηλαιώδης. Η περιεστιακή πλευρίτιδα εμφανίζεται ιδιαίτερα εύκολα με υποπλευρική εντόπιση της εστίας της πνευμονικής φυματίωσης. Τα χαρακτηριστικά της περιεστιακής πλευρίτιδας είναι:

• μακροχρόνια, συχνά επαναλαμβανόμενη πορεία εξιδρωματικής πλευρίτιδας.
• σχηματισμός μεγάλου αριθμού υπεζωκοτικών συμφύσεων κατά τη φάση απορρόφησης.
• ορώδης φύση του εξιδρώματος με μεγάλο αριθμό λεμφοκυττάρων και υψηλή περιεκτικότητα σε λυσοζύμη.
• απουσία μυκοβακτηρίων στο εξίδρωμα·
• η παρουσία μιας από τις μορφές φυματιωδών πνευμονικών αλλοιώσεων (εστιακή, διεισδυτική, σπηλαιώδης), η οποία διαγιγνώσκεται χρησιμοποιώντας μια μέθοδο ακτινογραφίας μετά από προκαταρκτική υπεζωκοτική παρακέντηση και εκκένωση του εξιδρώματος.
• έντονα θετικά τεστ φυματίνης.

Φυματίωση του υπεζωκότα

Η άμεση υπεζωκοτική εμπλοκή από τη φυματιώδη απόφυση μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση φυματίωσης ή να συνδυαστεί με άλλες μορφές πνευμονικής φυματίωσης. Η υπεζωκοτική φυματίωση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση πολλαπλών μικρών εστιών στα πλευρικά φύλλα, αλλά είναι πιθανές και μεγάλες εστίες με τυρώδη νέκρωση. Επιπλέον, αναπτύσσεται μια εξιδρωματική φλεγμονώδης αντίδραση του υπεζωκότα με τη συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Κλινικά χαρακτηριστικά της υπεζωκοτικής φυματίωσης:

• μακροχρόνια πορεία της νόσου με επίμονη συσσώρευση έκκρισης.
• Το εξίδρωμα μπορεί να είναι ορώδες με μεγάλο αριθμό λεμφοκυττάρων και λυσοζύμης (με ανάπτυξη πλευρίτιδας λόγω σποράς του υπεζωκότα και σχηματισμού πολλαπλών εστιών) ή ουδετερόφιλων (με τυρώδη νέκρωση μεμονωμένων μεγάλων εστιών). Με εκτεταμένες τυρώδεις υπεζωκοτικές αλλοιώσεις, το εξίδρωμα γίνεται ορώδες-πυώδες ή πυώδες (με πολύ εκτεταμένες αλλοιώσεις) με μεγάλο αριθμό ουδετερόφιλων.
• Το Mycobacterium tuberculosis ανιχνεύεται σε πλευριτική συλλογή, τόσο με μικροσκοπία όσο και με λήψη του εξιδρώματος.

Με εκτεταμένη τυρώδη νέκρωση του υπεζωκότα, αποσύνθεση μεγάλων φυματιωδών εστιών στον υπεζωκότα και αποκλεισμό των μηχανισμών απορρόφησης του εξιδρώματος, μπορεί να αναπτυχθεί πυώδης φυματιώδης πλευρίτιδα (φυματιώδες εμπύημα). Σε αυτή την περίπτωση, στην κλινική εικόνα κυριαρχεί ένα πολύ έντονο σύνδρομο δηλητηρίασης: η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 39°C και άνω. εμφανίζεται έντονη εφίδρωση (ιδιαίτερα χαρακτηριστική είναι η έντονη εφίδρωση τη νύχτα). οι ασθενείς χάνουν βάρος. Χαρακτηριστικά είναι η δύσπνοια, η σημαντική αδυναμία, ο πόνος στο πλάι, η έντονη λευκοκυττάρωση στο περιφερικό αίμα, η αυξημένη ΤΚΕ, συχνά η λεμφοπενία. Η υπεζωκοτική παρακέντηση αποκαλύπτει πυώδες εξίδρωμα.

Το φυματιώδες εμπύημα του υπεζωκότα μπορεί να επιπλεχθεί από το σχηματισμό βρογχοπλευρικού ή θωρακικού συριγγίου.

Κατά τη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας, τα ακόλουθα έχουν μεγάλη σημασία: τα δεδομένα αναμνησίας (παρουσία πνευμονικής φυματίωσης ή άλλης εντόπισης στον ασθενή ή σε στενούς συγγενείς), η ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis στο εξίδρωμα, η ανίχνευση εξωπλευρικών μορφών φυματίωσης, τα συγκεκριμένα αποτελέσματα της υπεζωκοτικής βιοψίας και τα δεδομένα θωρακοσκόπησης. Χαρακτηριστικά σημάδια της υπεζωκοτικής φυματίωσης στη θωρακοσκόπηση είναι οι κεχριοειδής βλατίδες στον βρεγματικό υπεζωκότα, οι εκτεταμένες περιοχές καζεόζης και η έντονη τάση σχηματισμού υπεζωκοτικών συμφύσεων.

Παραπνευμονική εξιδρωματική πλευρίτιδα

Οι βακτηριακές πνευμονίες περιπλέκονται από εξιδρωματική πλευρίτιδα στο 40% των ασθενών, ενώ οι ιογενείς και οι μυκοπλασματικές στο 20% των περιπτώσεων. Οι στρεπτοκοκκικές και σταφυλοκοκκικές πνευμονίες περιπλέκονται ιδιαίτερα συχνά από την ανάπτυξη εξιδρωματικής πλευρίτιδας.

Τα κύρια χαρακτηριστικά της παραπνευμονικής εξιδρωματικής πλευρίτιδας είναι:

• οξεία έναρξη με έντονο πόνο στο στήθος (πριν από την εμφάνιση έκκρισης), υψηλή θερμοκρασία σώματος.
• επικράτηση δεξιόστροφων συλλογών.
• σημαντικά υψηλότερη συχνότητα αμφοτερόπλευρων συλλογών σε σύγκριση με τη φυματιώδη εξιδρωματική πλευρίτιδα.
• ανάπτυξη εξιδρωματικής πλευρίτιδας στο πλαίσιο διαγνωσμένης πνευμονίας και ακτινολογικά προσδιορισμένης πνευμονικής εστίασης στο πνευμονικό παρέγχυμα.
• υψηλή συχνότητα πυώδους εξιδρώματος με μεγάλο αριθμό ουδετερόφιλων, ωστόσο, με έγκαιρη και επαρκή αντιβακτηριακή θεραπεία, το εξίδρωμα μπορεί να είναι κυρίως λεμφοκυτταρικό. Σε ορισμένους ασθενείς, είναι πιθανό αιμορραγικό εξίδρωμα, σε μεμονωμένες περιπτώσεις - ηωσινοφιλική ή χοληστερολική έκκριση.
• σημαντική λευκοκυττάρωση στο περιφερικό αίμα και αύξηση της ESR άνω των 50 mm h (συχνότερα από ό,τι με άλλες αιτιολογίες πλευρίτιδας).
• ταχεία έναρξη θετικού αποτελέσματος υπό την επίδραση επαρκούς αντιβακτηριακής θεραπείας.
• ανίχνευση του παθογόνου στην έκχυση (με σπορά του εξιδρώματος σε ορισμένα θρεπτικά μέσα), η μυκοπλασματική φύση της εξιδρωματικής πλευρίτιδας επιβεβαιώνεται από την αύξηση των τίτλων αντισωμάτων έναντι των αντιγόνων μυκοπλάσματος στο αίμα.

Εξιδρωματική πλευρίτιδα μυκητιακής αιτιολογίας

Οι μυκητιασικές πλευριτικές συλλογές αντιπροσωπεύουν περίπου το 1% όλων των συλλογών. Η μυκητιασική εξιδρωματική πλευρίτιδα αναπτύσσεται κυρίως σε άτομα με σημαντική ανοσοποιητική ανεπάρκεια, καθώς και σε άτομα που λαμβάνουν θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά, γλυκοκορτικοειδή και σε ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη.

Η εξιδρωματική πλευρίτιδα προκαλείται από τους ακόλουθους τύπους μυκήτων: ασπεργίλλοι, βλαστομύκητες, κοκκιδιοειδή, κρυπτόκοκκοι, ιστοπλάσμα, ακτινομύκητες.

Η μυκητιασική εξιδρωματική πλευρίτιδα είναι παρόμοια στην πορεία της με τη φυματίωση. Συνήθως, η πλευριτική συλλογή συνδυάζεται με μυκητιασική λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος με τη μορφή εστιακής πνευμονίας, διηθητικών αλλοιώσεων, αποστημάτων, ακόμη και τερηδονικών κοιλοτήτων.

Η πλευριτική συλλογή στην μυκητιασική εξιδρωματική πλευρίτιδα είναι συνήθως ορώδης (οροϊνώδης) με έντονη υπεροχή λεμφοκυττάρων και ηωσινοφίλων. Όταν ένα υποκάψιο απόστημα διαπερνά την πλευριτική κοιλότητα, η συλλογή γίνεται πυώδης.

Η διάγνωση της μυκητιασικής εξιδρωματικής πλευρίτιδας επαληθεύεται με την επαναλαμβανόμενη ανίχνευση μυκητιακών μικκυλίων στο πλευριτικό υγρό, στα πτύελα, καθώς και με την επαναλαμβανόμενη απομόνωση μυκητιακής καλλιέργειας κατά τη σπορά του εξιδρώματος, της υπεζωκοτικής βιοψίας, των πτυέλων και του πύου από τα συρίγγια. Σύμφωνα με τα δεδομένα των KS Tyukhtin και SD Poletaev, η μυκητιακή καλλιέργεια απομονώνεται από το εξίδρωμα στο 100% των ασθενών με βλαστομύκωση, στο 40-50% με κρυπτοκόκκωση, στο 20% των ασθενών με κοκκιδιοειδομύκωση και σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις κατά τη σπορά της υπεζωκοτικής βιοψίας.

Επιπλέον, οι ορολογικές μέθοδοι μελέτης του ορού αίματος και του εξιδρώματος έχουν μεγάλη σημασία στη διάγνωση της μυκητιασικής εξιδρωματικής πλευρίτιδας - υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων στην αντίδραση στερέωσης συμπληρώματος, συγκόλλησης-καθίζησης με αντιγόνα ορισμένων μυκήτων. Τα αντισώματα μπορούν επίσης να ανιχνευθούν χρησιμοποιώντας ανοσοφθορισμό και ραδιοανοσολογικές μεθόδους. Οι θετικές δερματικές δοκιμασίες με την εισαγωγή αλλεργιογόνων του αντίστοιχου μύκητα μπορούν να έχουν μια ορισμένη διαγνωστική αξία.

[ 10 ], [ 11 ]

Ασπεργίλλωση πλευρίτιδα

Η εξιδρωματική πλευρίτιδα από ασπεργίλλωση αναπτύσσεται συχνότερα σε ασθενείς με θεραπευτικό τεχνητό πνευμοθώρακα (ειδικά στην περίπτωση σχηματισμού βρογχοπλευρικού συριγγίου) και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εκτομή πνεύμονα. Το πλευριτικό υγρό μπορεί να περιέχει καφέ σβώλους στους οποίους βρίσκονται ασπεργίλλες. Η παρουσία κρυστάλλων οξαλικού ασβεστίου στην έκκριση είναι επίσης χαρακτηριστική.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την αναγνώριση ασπεργίλλων στην καλλιέργεια πλευριτικού υγρού όταν εμφυτεύεται σε ειδικά μέσα και με την ανίχνευση αντιασπεργίλλων σε πλευριτική συλλογή χρησιμοποιώντας τη ραδιοανοσολογική μέθοδο.

[ 12 ], [ 13 ]

Βλαστομυκητίαση πλευρίτιδας

Η βλαστομυκητιακή εξιδρωματική πλευρίτιδα μοιάζει με την φυματιώδη πλευρίτιδα στην κλινική της εικόνα. Διηθητικές αλλοιώσεις παρατηρούνται συχνά στο πνευμονικό παρέγχυμα. Τα λεμφοκύτταρα κυριαρχούν στο εξίδρωμα. Η μικροσκοπική ανάλυση μπορεί να ανιχνεύσει τυπικούς μύκητες ζύμης Blastomyces dermatitidis, η καλλιέργεια πλευριτικού υγρού για βλαστομύκωση είναι πάντα θετική. Μη τυρώδη κοκκιώματα ανιχνεύονται σε πλευριτικές βιοψίες.

[ 14 ]

Κοκκιδιοειδομυκητίαση πλευρίτιδας

Η εξιδρωματική πλευρίτιδα στην κοκκιδιοειδομυκητίαση στο 50% των περιπτώσεων συνοδεύεται από διηθητικές αλλαγές στους πνεύμονες, οζώδες ή πολύμορφο ερύθημα, ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα. Η υπεζωκοτική συλλογή είναι ένα εξίδρωμα, περιέχει πολλά μικρά λεμφοκύτταρα και προσδιορίζεται υψηλό επίπεδο γλυκόζης, η ηωσινοφιλία της συλλογής δεν είναι χαρακτηριστική.

Η βιοψία του υπεζωκότα αποκαλύπτει τυρώδη και μη τυρώδη κοκκιώματα. Η καλλιέργεια βιοψίας του υπεζωκότα για κοκκιδίωση είναι θετική στο 100% των περιπτώσεων, ενώ η καλλιέργεια έκκρισης είναι θετική μόνο στο 20% των περιπτώσεων. Όλοι οι ασθενείς έχουν θετική δερματική δοκιμασία για Coccidioides immitis. Έξι εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου, τα αντισώματα ανιχνεύονται σε τίτλο 1:32 χρησιμοποιώντας την αντίδραση στερέωσης του συμπληρώματος.

[ 15 ], [ 16 ]

Κρυπτοκοκκική πλευρίτιδα

Ο Cryptococcus neotormans είναι πανταχού παρών και κατοικεί στο έδαφος, ειδικά εάν είναι μολυσμένο με χοιρινά περιττώματα. Η εξιδρωματική πλευρίτιδα κρυπτοκοκκικής προέλευσης αναπτύσσεται συχνότερα σε ασθενείς που πάσχουν από αιμοβλαστώσεις και συνήθως είναι μονομερής. Στους περισσότερους ασθενείς, μαζί με την πλευριτική συλλογή, υπάρχει βλάβη στο πνευμονικό παρέγχυμα με τη μορφή διάμεσης διήθησης ή οζώδους σχηματισμού. Η πλευριτική συλλογή είναι ένα εξίδρωμα και περιέχει πολλά μικρά λεμφοκύτταρα. Υψηλά επίπεδα κρυπτοκοκκικών αντιγόνων βρίσκονται στο πλευριτικό υγρό και στον ορό του αίματος. Η κρυπτοκοκκική γένεση της πλευρίτιδας επιβεβαιώνεται από ένα θετικό αποτέλεσμα καλλιέργειας πλευριτικού υγρού και βιοψίας πλευρίτη ή πνεύμονα για κρυπτοκόκκους.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ιστοπλάσμωση πλευρίτιδα

Το Histoplasma capsulatum είναι ευρέως διαδεδομένο στο έδαφος και σπάνια προκαλεί πλευριτική συλλογή. Συνήθως, η εξιδρωματική πλευρίτιδα που προκαλείται από ιστοπλάσμα έχει υποξεία πορεία, με αλλαγές στους πνεύμονες με τη μορφή διηθήσεων ή υποπλευρικών οζιδίων.

Η πλευριτική συλλογή είναι ένα εξίδρωμα και περιέχει πολλά λεμφοκύτταρα. Ένα μη τυροειδοποιητικό κοκκίωμα ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια της πλευριτικής βιοψίας. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη λήψη καλλιέργειας ιστοπλάσματος κατά τη διάρκεια του πλευριτικού υγρού, των πτυέλων, της πλευριτικής βιοψίας και με βακτηριοσκόπηση του υλικού βιοψίας. Μπορεί να υπάρχουν υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων κατά του ιστοπλάσματος στο αίμα των ασθενών, κάτι που προσδιορίζεται με ανοσοηλεκτροφόρηση.

Ακτινομυκητική πλευρίτιδα

Οι ακτινομύκητες είναι αναερόβια ή μικροαερόφιλα gram-θετικά βακτήρια που φυσιολογικά κατοικούν στην στοματική κοιλότητα. Η μόλυνση με ακτινομύκητες συνήθως συμβαίνει από μολυσμένα ούλα, τερηδονισμένα δόντια και αμυγδαλές του ίδιου του ασθενούς. Η ακτινομύκωση χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό αποστημάτων, τη μετάβαση της φλεγμονώδους διαδικασίας στο θωρακικό τοίχωμα με τον σχηματισμό πλευροθωρακικών συριγγίων. Είναι πιθανός ο σχηματισμός περιφερειακών δερματικών, υποδόριων και μυϊκών αποστημάτων.

Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα του πλευριτικού εξιδρώματος στην ακτινομύκωση είναι η παρουσία κοκκίων θείου με διάμετρο 1-2 mm - αυτά είναι σβώλοι λεπτών βακτηριακών νημάτων. Η διάγνωση της ακτινομυκητιακής εξιδρωματικής πλευρίτιδας τίθεται με την ταυτοποίηση του Actinomyces Israeli κατά την σπορά του πλευριτικού υγρού σε ειδικά μέσα. Είναι επίσης δυνατή η χρώση επιχρισμάτων εξιδρώματος κατά Gram και η ανίχνευση λεπτών Gram-θετικών νημάτων με μακριές διακλαδώσεις, κάτι που είναι χαρακτηριστικό της ακτινομύκωσης.

[ 21 ], [ 22 ]

Πλευρίτιδα παρασιτικής αιτιολογίας

Συχνότερα, η εξιδρωματική πλευρίτιδα παρατηρείται στην αμοιβάδωση, την εχινοκοκκίαση και την παραγονιμίαση.

Αμοιβική πλευρίτιδα

Ο αιτιολογικός παράγοντας της αμοιβάδωσης είναι η Entamoeba histolytica. Η αμοιβαδική εξιδρωματική πλευρίτιδα εμφανίζεται συνήθως όταν ένα αμοιβαδικό ηπατικό απόστημα διαπερνά το διάφραγμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Αυτό συνοδεύεται από οξύ πόνο στο δεξιό υποχόνδριο και στο δεξί μισό του θώρακα, δύσπνοια και σημαντική αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, η οποία συνοδεύεται από ρίγη. Ο ασθενής αναπτύσσει πυώδη πλευρίτιδα. Η πλευριτική συλλογή είναι ένα εξίδρωμα, έχει χαρακτηριστική εμφάνιση "σιροπιού σοκολάτας" ή "βουτύρου ρέγγας" και περιέχει μεγάλο αριθμό ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων, ηπατοκυττάρων και μικρών στερεών αδιάλυτων σωματιδίων ηπατικού παρεγχύματος. Στο 10% των ασθενών, οι αμοιβάδες βρίσκονται στο εξίδρωμα. Χρησιμοποιώντας ανοσοακτινολογικές μεθόδους, μπορούν να ανιχνευθούν υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων κατά των αμοιβάδων. Ο υπέρηχος και η αξονική τομογραφία του ήπατος μπορούν να διαγνώσουν το ηπατικό απόστημα.

[ 23 ], [ 24 ]

Εχινοκοκκική πλευρίτιδα

Η εχινοκοκκική εξιδρωματική πλευρίτιδα αναπτύσσεται όταν μια εχινοκοκκική κύστη του ήπατος, του πνεύμονα ή του σπλήνα διαπεράσει την υπεζωκοτική κοιλότητα. Πολύ σπάνια, μια κύστη αναπτύσσεται κυρίως στην ίδια την υπεζωκοτική κοιλότητα. Τη στιγμή της διαπέρασης, εμφανίζεται ένας πολύ οξύς πόνος στο αντίστοιχο μισό του θώρακα, σοβαρή δύσπνοια και αναφυλακτικό σοκ μπορεί να αναπτυχθεί ως απόκριση στην είσοδο εχινοκοκκικών αντιγόνων. Όταν μια πυώδης εχινοκοκκική κύστη διαπεράσει την υπεζωκοτική κοιλότητα, σχηματίζεται υπεζωκοτικό εμπύημα.

Η πλευριτική συλλογή είναι ένα εξίδρωμα και περιέχει μεγάλο αριθμό ηωσινοφίλων (ουδετερόφιλων σε περίπτωση δευτερογενούς μόλυνσης του υγρού), καθώς και σκωλήκες με άγκιστρα εχινοκόκκων, μεμβράνες της εχινοκοκκικής κύστης. Στην πλευριτική βιοψία, ανιχνεύονται επίσης σκωλήκες με άγκιστρα του παρασίτου.

Η δερματική δοκιμασία με εχινοκοκκικό αντιγόνο (δοκιμασία Katsoni) είναι θετική στο 75% των περιπτώσεων. Αντισώματα κατά του εχινοκοκκικού αντιγόνου ανιχνεύονται επίσης στο αίμα χρησιμοποιώντας την αντίδραση σύνδεσης συμπληρώματος (δοκιμασία Weinberg).

[ 25 ], [ 26 ]

Παραγονιμίαση πλευρίτιδα

Η παραγονιμίαση αναπτύσσεται όταν μολυνθεί με το πνευμονικό τρηματώδες Paragonimus westermani ή miyazflkii. Ένα άτομο μολύνεται όταν τρώει ωμά ή μη καλά μαγειρεμένα καβούρια ή καραβίδες που περιέχουν προνύμφες παρασίτων. Οι προνύμφες εισέρχονται στο ανθρώπινο έντερο, στη συνέχεια διεισδύουν στο εντερικό τοίχωμα στην κοιλιακή κοιλότητα, στη συνέχεια μεταναστεύουν στο διάφραγμα, μέσω αυτού διεισδύουν στην υπεζωκοτική κοιλότητα και στη συνέχεια μέσω του σπλαχνικού υπεζωκότα στους πνεύμονες. Στους πνεύμονες, οι προνύμφες μετατρέπονται σε ενήλικα πνευμονικά τρηματώδη, τα οποία παρασιτίζουν στους πνεύμονες για πολλά χρόνια και παράγουν περίπου 10.000 αυγά ημερησίως.

Η ανάπτυξη εξιδρωματικής πλευρίτιδας είναι εξαιρετικά χαρακτηριστική της παραγονιμίασης. Ταυτόχρονα, πολλοί ασθενείς εμφανίζουν εστιακές και διηθητικές αλλοιώσεις στους πνεύμονες. Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της εξιδρωματικής πλευρίτιδας της παραγονιμίασης είναι:

• μακροχρόνια πορεία με σχηματισμό έντονων υπεζωκοτικών συμφύσεων.
• χαμηλή περιεκτικότητα σε γλυκόζη στο πλευριτικό εξίδρωμα και υψηλά επίπεδα γαλακτικής αφυδρογονάσης και IgE, με περιεκτικότητα IgE ακόμη υψηλότερη από ό,τι στο αίμα.
• έντονη ηωσινοφιλία του πλευριτικού υγρού.
• ανίχνευση αυγών με κέλυφος του πνευμονικού τρηματώδους στο πλευριτικό υγρό, τα πτύελα και τα κόπρανα.
• θετική δερματική δοκιμασία με αντιγόνο πνευμονικού τρηματώδους.
• υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων στο αίμα.

Ενδημικές εστίες μόλυνσης βρίσκονται στην Άπω Ανατολή.

Πλευρίτιδα καρκινικής αιτιολογίας

Μεταξύ όλων των πλευριτικών συλλογών, οι καρκινικές συλλογές αντιπροσωπεύουν το 15-20%. Σύμφωνα με τον Light (1983), το 75% των κακοήθων πλευριτικών συλλογών προκαλούνται από καρκίνο του πνεύμονα, καρκίνο του μαστού και λέμφωμα. Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι ο πιο συνηθισμένος όγκος που προκαλεί πλευριτική συλλογή. Σύμφωνα με τους NS Tyukhtin και SD Poletaev (1989), ο καρκίνος του πνεύμονα (συνήθως κεντρικός) διαγιγνώσκεται στο 72% των ασθενών με καρκινική πλευρίτιδα.

Η δεύτερη πιο συχνή αιτία κακοήθους εξιδρωματικής πλευρίτιδας είναι ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού, η τρίτη είναι το κακόηθες λέμφωμα, η λεμφοκοκκιωματώδωση. Σε άλλες περιπτώσεις, μιλάμε για μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα, καρκίνο των ωοθηκών και της μήτρας, καρκίνο διαφόρων τμημάτων του γαστρεντερικού σωλήνα και όγκους άλλων εντοπισμάτων.

Οι κύριοι μηχανισμοί σχηματισμού πλευριτικής συλλογής σε κακοήθεις όγκους είναι (Light, 1983):

• μεταστάσεις όγκων στον υπεζωκότα και σημαντική αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων του.
• απόφραξη των λεμφικών αγγείων από μεταστάσεις και απότομη μείωση της απορρόφησης υγρών από την υπεζωκοτική κοιλότητα.
• βλάβη στους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες και μειωμένη λεμφική αποστράγγιση από τον υπεζωκότα.
• απόφραξη του θωρακικού λεμφικού πόρου (ανάπτυξη χυλοθώρακα).
• ανάπτυξη υποπρωτεϊναιμίας λόγω δηλητηρίασης από καρκίνο και διαταραχής της πρωτεϊνικής λειτουργίας του ήπατος.

Η υπεζωκοτική συλλογή όγκου έχει αρκετά χαρακτηριστικά:

• σταδιακή ανάπτυξη έκκρισης υγρού και άλλων κλινικών συμπτωμάτων (αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, δύσπνοια, βήχας με πτύελα, συχνά με αίμα).
• ανίχνευση επαρκώς μεγάλης ποσότητας υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα και ταχεία συσσώρευσή του μετά από θωρακοκέντηση.
• ανίχνευση με χρήση υπολογιστικής τομογραφίας ή ακτινογραφίας (μετά από προκαταρκτική αφαίρεση του εξιδρώματος από την υπεζωκοτική κοιλότητα) σημείων βρογχογενούς καρκίνου, διευρυμένων μεσοθωρακικών λεμφαδένων και μεταστατικών πνευμονικών αλλοιώσεων.
• αιμορραγική φύση της έκχυσης · σε κακόηθες λέμφωμα - συχνά παρατηρείται χυλοθώρακας.
• συμμόρφωση της πλευριτικής συλλογής με όλα τα κριτήρια του εξιδρώματος και πολύ συχνά χαμηλή περιεκτικότητα σε γλυκόζη (όσο χαμηλότερο είναι το επίπεδο γλυκόζης στο εξίδρωμα, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση για τον ασθενή).
• ανίχνευση κακοήθων κυττάρων σε πλευριτική συλλογή. Συνιστάται η ανάλυση αρκετών δειγμάτων πλευριτικού υγρού για την απόκτηση πιο αξιόπιστων αποτελεσμάτων.
• ανίχνευση καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου στο πλευριτικό υγρό.

Σε περίπτωση απουσίας κακοήθων κυττάρων στο υπεζωκοτικό εξίδρωμα και υποψίας για καρκινική εξεργασία, θα πρέπει να πραγματοποιείται θωρακοσκόπηση με υπεζωκοτική βιοψία και επακόλουθη ιστολογική εξέταση.

Πλευρίτιδα σε κακόηθες μεσοθηλίωμα

Το κακόηθες μεσοθηλίωμα αναπτύσσεται από τα μεσοθηλιακά κύτταρα που καλύπτουν την υπεζωκοτική κοιλότητα. Άτομα που έχουν εργαστεί με αμίαντο για μεγάλο χρονικό διάστημα είναι ιδιαίτερα ευάλωτα στην ανάπτυξη αυτού του όγκου. Η περίοδος μεταξύ της ανάπτυξης του όγκου και του χρόνου επαφής με τον αμίαντο είναι από 20 έως 40 χρόνια.

Η ηλικία των ασθενών κυμαίνεται από 40 έως 70 έτη. Τα κύρια κλινικά συμπτώματα του κακοήθους μεσοθηλιώματος είναι:

• σταδιακά αυξανόμενος πόνος συνεχούς φύσης στο στήθος χωρίς σαφή σύνδεση με τις αναπνευστικές κινήσεις.
• παροξυσμικός ξηρός βήχας, συνεχώς αυξανόμενη δύσπνοια, απώλεια βάρους.
• Η πλευριτική συλλογή είναι το πιο συνηθισμένο και πρώιμο σημάδι κακοήθους μεσοθηλιώματος.
• σύνδρομο συμπίεσης της άνω κοίλης φλέβας από έναν αναπτυσσόμενο όγκο (πρήξιμο του λαιμού και του προσώπου, διαστολή των φλεβών στον λαιμό και το άνω μέρος του θώρακα, δύσπνοια)· η ανάπτυξη του όγκου στο περικάρδιο και τα τοιχώματα των καρδιακών κοιλοτήτων οδηγεί στην ανάπτυξη εξιδρωματικής περικαρδίτιδας, καρδιακής ανεπάρκειας και καρδιακών αρρυθμιών.
• χαρακτηριστικά δεδομένα στην υπολογιστική τομογραφία των πνευμόνων - πάχυνση του υπεζωκότα με ανώμαλο οζώδες εσωτερικό περίγραμμα, ειδικά στη βάση του πνεύμονα, σε ορισμένες περιπτώσεις ανιχνεύονται οζίδια όγκου στους πνεύμονες.
• Χαρακτηριστικά του πλευριτικού υγρού: κιτρινωπό ή ορώδες-αιματηρό χρώμα· έχει όλα τα σημάδια εξιδρώματος· μειωμένη περιεκτικότητα σε γλυκόζη και τιμή pH· υψηλή περιεκτικότητα σε υαλουρονικό οξύ και σχετικό υψηλό ιξώδες του υγρού· μεγάλος αριθμός λεμφοκυττάρων και μεσοθηλιακών κυττάρων στο ίζημα του εξιδρώματος· ανίχνευση κακοήθων κυττάρων σε πολλαπλές μελέτες εξιδρώματος στο 20-30% των ασθενών.

Για την τελική επαλήθευση της διάγνωσης, θα πρέπει να πραγματοποιηθούν πολλαπλές βιοψίες του βρεγματικού υπεζωκότα, θωρακοσκόπηση με βιοψία, ακόμη και διαγνωστική θωρακοτομή.

Πλευρίτιδα στο σύνδρομο Meigs

Το σύνδρομο Meigs είναι ασκίτης και πλευριτική συλλογή σε κακοήθεις όγκους των πυελικών οργάνων (καρκίνος των ωοθηκών, καρκίνος της μήτρας). Σε όγκους αυτής της εντόπισης, αναπτύσσεται σημαντικός ασκίτης λόγω περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης και διαρροής ασκιτικού υγρού μέσω του διαφράγματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Συχνότερα, παρατηρείται πλευριτική συλλογή στα δεξιά, αλλά είναι δυνατή και η αμφοτερόπλευρη εντόπιση. Η πλευριτική συλλογή μπορεί επίσης να προκληθεί από μεταστάσεις όγκου στον υπεζωκότα.

Η πλευριτική συλλογή στο σύνδρομο Meigs είναι ένα εξίδρωμα και κακοήθη κύτταρα μπορούν να βρεθούν σε αυτό.

Πλευρίτιδα σε συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού

Συχνότερα, η εξιδρωματική πλευρίτιδα αναπτύσσεται στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Η βλάβη του υπεζωκότα σε αυτή τη νόσο παρατηρείται στο 40-50% των ασθενών. Η εξιδρωματική πλευρίτιδα είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη, το εξίδρωμα είναι ορώδες, περιέχει μεγάλο αριθμό λεμφοκυττάρων, κυττάρων λύκου, και αντιπυρηνικά αντισώματα βρίσκονται σε αυτό. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της εξιδρωματικής πλευρίτιδας στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο είναι η υψηλή αποτελεσματικότητα της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή. Η βιοψία του υπεζωκότα αποκαλύπτει χρόνια φλεγμονή και ίνωση.

Στους ρευματισμούς, η εξιδρωματική πλευρίτιδα παρατηρείται στο 2-3% των ασθενών, η συλλογή είναι ορώδες εξίδρωμα, περιέχει πολλά λεμφοκύτταρα. Συνήθως, η πλευρίτιδα αναπτύσσεται στο πλαίσιο άλλων κλινικών εκδηλώσεων ρευματισμού, κυρίως ρευματικής καρδίτιδας, και ανταποκρίνεται καλά στη θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η βιοψία παρακέντησης αποκαλύπτει μια εικόνα χρόνιας φλεγμονής του υπεζωκότα και της ίνωσής του.

Η εξιδρωματική πλευρίτιδα στη ρευματοειδή αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από χρόνια υποτροπιάζουσα πορεία, το εξίδρωμα είναι ορώδες λεμφοκυτταρικό, περιέχει ρευματοειδή παράγοντα σε υψηλούς τίτλους (< 1:320), χαμηλά επίπεδα γλυκόζης, παρατηρείται υψηλό επίπεδο LDH και ανιχνεύονται κρύσταλλοι χοληστερόλης.

Η εξιδρωματική πλευρίτιδα μπορεί επίσης να αναπτυχθεί με άλλες συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού - σκληροδερμία, δερματομυοσίτιδα. Για να διαπιστωθεί μια αιτιολογική διάγνωση της εξιδρωματικής πλευρίτιδας, χρησιμοποιούνται διαγνωστικά κριτήρια αυτών των ασθενειών και αποκλείονται άλλες αιτίες πλευριτικής συλλογής.

Πλευρίτιδα στην οξεία παγκρεατίτιδα

Η πλευριτική συλλογή σε οξεία παγκρεατίτιδα ή σοβαρή επιδείνωση χρόνιας παγκρεατίτιδας παρατηρείται σε 20-30% των περιπτώσεων. Η παθογένεση αυτής της συλλογής είναι η διείσδυση παγκρεατικών ενζύμων στην πλευριτική κοιλότητα μέσω των λεμφαγγείων μέσω του διαφράγματος.

Η πλευριτική συλλογή αντιστοιχεί στα σημάδια του εξιδρώματος, ορώδους ή ορώδους-αιμορραγικής, πλούσια σε ουδετερόφιλα και περιέχει μεγάλη ποσότητα αμυλάσης (περισσότερη από ό,τι στον ορό του αίματος). Η παγκρεατογόνος συλλογή εντοπίζεται συχνότερα στα αριστερά και έχει την τάση να είναι χρόνια.

Πλευρίτιδα με ουραιμία

Η εξιδρωματική ουραιμική πλευρίτιδα συνήθως συνδυάζεται με ινώδη ή εξιδρωματική περικαρδίτιδα. Το εξίδρωμα είναι ορώδες-ινώδες, μπορεί να είναι αιμορραγικό, περιέχει λίγα κύτταρα, συνήθως μονοκύτταρα. Η στάθμη κρεατινίνης στο πλευριτικό υγρό είναι αυξημένη, αλλά είναι χαμηλότερη από ό,τι στο αίμα.

Πλευρίτιδα που προκαλείται από φάρμακα

Μπορεί να εμφανιστεί πλευριτική συλλογή με θεραπεία με υδραλαζίνη, νοβοκαϊναμίδη, ισονιαζίδη, χλωροπρομαζίνη, φαινυτοΐνη και μερικές φορές με βρωμοκρυπτίνη. Η μακροχρόνια θεραπεία με αυτά τα φάρμακα οδηγεί σε συλλογή. Η πνευμονική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα είναι επίσης συχνή.

Εμπύημα του υπεζωκότα

Το εμπύημα του υπεζωκότα (πυώδης πλευρίτιδα) είναι μια συσσώρευση πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Το εμπύημα του υπεζωκότα μπορεί να περιπλέξει την πορεία της πνευμονίας (ιδιαίτερα του στρεπτοκοκκικού), του αυθόρμητου πνευμοθώρακα που διεισδύει σε τραύματα στο στήθος, της πνευμονικής φυματίωσης και μπορεί επίσης να αναπτυχθεί λόγω της μετάβασης της πυώδους διαδικασίας από γειτονικά όργανα (ιδιαίτερα, με ρήξη πνευμονικού αποστήματος).

Το εμπύημα του υπεζωκότα χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά:

• εμφανίζεται έντονος πόνος στο στήθος και δύσπνοια.
• η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 39-40°C, εμφανίζονται έντονα ρίγη και έντονη εφίδρωση.
• εμφανίζεται πρήξιμο του θωρακικού ιστού στην πληγείσα πλευρά.
• παρατηρούνται έντονα συμπτώματα δηλητηρίασης: έντονος πόνος, γενική αδυναμία, ανορεξία, μυαλγία, αρθραλγία.
• η ανάλυση περιφερικού αίματος χαρακτηρίζεται από σημαντική λευκοκυττάρωση, μετατόπιση του τύπου λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, απότομη αύξηση της ESR και τοξική κοκκιοποίηση των ουδετερόφιλων.
• χαρακτηρίζεται από τάση ενθυλάκωσης.
• το εξίδρωμα είναι πυώδες, η κυτταρική σύνθεση χαρακτηρίζεται από μεγάλο αριθμό ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων (περισσότερο από 85% όλων των κυττάρων, απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων > 100.000 σε 1 mm), χαμηλά επίπεδα γλυκόζης (λιγότερο από 1,6 mmol/l), απουσία ινωδογόνου (δεν σχηματίζεται θρόμβος), υψηλά επίπεδα συνολικής LDH (περισσότερο από 5,5 mmol/l/h), χαμηλή LDH1 (λιγότερο από 20%) και υψηλά επίπεδα LDH5 (περισσότερο από 30%)· pH <7,2;
• Από το εξίδρωμα είναι δυνατόν να απομονωθεί μια καλλιέργεια στρεπτόκοκκου, παθογόνου σταφυλόκοκκου και άλλων παθογόνων, ιδιαίτερα αναερόβιων βακτηρίων.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Υπεζωκοτικές συλλογές σε πνευμονική εμβολή

Οι πλευριτικές συλλογές παρατηρούνται σε πνευμονική εμβολή σε 30-50% των περιπτώσεων. Η εμφάνισή τους προκαλείται κυρίως από την αυξημένη διαπερατότητα του σπλαχνικού υπεζωκότα στην προβολή του πνευμονικού εμφράγματος. Στο 20% των περιπτώσεων, η πλευριτική συλλογή στην πνευμονική εμβολή είναι διίδρωμα. σε άλλες περιπτώσεις, πρόκειται για εξιδρώματα, μερικές φορές αιμορραγικά.

Χυλοθώρακας

Ο χυλοθώρακας είναι μια χυλώδης πλευριτική συλλογή, δηλαδή συσσώρευση λέμφου στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Οι κύριες αιτίες του χυλοθώρακα είναι η βλάβη του θωρακικού λεμφικού πόρου (κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στον οισοφάγο, την αορτή και τραυμάτων), καθώς και η απόφραξη του λεμφικού συστήματος και των μεσοθωρακικών φλεβών από έναν όγκο (συχνότερα λεμφοσάρκωμα). Η ανάπτυξη του χυλοθώρακα είναι επίσης εξαιρετικά χαρακτηριστική της λεμφαγγειολειομυομάτωσης.

Συχνά, η αιτία του χυλοθώρακα δεν μπορεί να προσδιοριστεί. Ένας τέτοιος χυλοθώρακας ονομάζεται ιδιοπαθής. Σύμφωνα με τον Light (1983), ο ιδιοπαθής χυλοθώρακας στους ενήλικες είναι συχνότερα συνέπεια μικρού τραύματος στον θωρακικό λεμφικό πόρο (κατά τη διάρκεια βήχα, λόξυγκας), που εμφανίζεται μετά την κατανάλωση λιπαρών τροφών. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ο χυλοθώρακας αναπτύσσεται με κίρρωση του ήπατος, καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του χυλοθώρακα είναι απολύτως συμβατές με τα συμπτώματα της πλευριτικής συλλογής: οι ασθενείς παραπονιούνται για προοδευτική δύσπνοια και βάρος στο αντίστοιχο μισό του θώρακα. Η οξεία έναρξη της νόσου είναι χαρακτηριστική. Σε αντίθεση με τις πλευριτικές συλλογές άλλης αιτιολογίας, ο χυλοθώρακας συνήθως δεν συνοδεύεται από πόνο στο στήθος και πυρετό, καθώς η λέμφος δεν ερεθίζει τον υπεζωκότα.

Κατά τη διάρκεια μιας αντικειμενικής εξέτασης του ασθενούς, ανιχνεύονται σημάδια πλευριτικής συλλογής, τα οποία επιβεβαιώνονται με ακτινογραφία.

Η διάγνωση του χυλοθώρακα επαληθεύεται με υπεζωκοτική παρακέντηση. Οι ακόλουθες ιδιότητες του υπεζωκοτικού υγρού είναι χαρακτηριστικές του χυλοθώρακα:

• το χρώμα είναι γαλακτώδες λευκό, το υγρό δεν είναι διαφανές, θολό, δεν έχει μυρωδιά.
• Περιέχει μεγάλη ποσότητα ουδέτερου λίπους (τριγλυκερίδια) και λιπαρών οξέων, καθώς και χυλομικρών. Είναι γενικά αποδεκτό ότι ο χυλοθώρακας χαρακτηρίζεται από περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια μεγαλύτερη από 100 mg%. Εάν το επίπεδο τριγλυκεριδίων είναι μικρότερο από 50 mg%, ο ασθενής δεν έχει χυλοθώρακα. Εάν η περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια είναι μεταξύ 50 και 110 mg%, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν οι λιποπρωτεΐνες στο πλευριτικό υγρό χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ηλεκτροφόρησης δίσκου σε γέλη πολυακρυλαμιδίου. Εάν εντοπιστούν χυλομικρά στο πλευριτικό υγρό, τότε πρόκειται για χυλοθώρακα.

Ο χυλοθώρακας χαρακτηρίζεται επίσης από την ανίχνευση μεγάλου αριθμού σταγόνων ουδέτερου λίπους (τριγλυκεριδίων) κατά τη μικροσκοπία επιχρισμάτων χυλώδους υγρού μετά από χρώση με Sudan.

Με την παρατεταμένη ύπαρξη χυλοθώρακα, ειδικά με τη συσσώρευση μεγάλης ποσότητας λέμφου στην υπεζωκοτική κοιλότητα, είναι απαραίτητο να πραγματοποιούνται συχνές υπεζωκοτικές παρακεντήσεις λόγω συμπίεσης του πνεύμονα και μετατόπισης του μεσοθωρακίου. Αυτό οδηγεί σε απώλεια μεγάλης ποσότητας λέμφου και εξάντληση του ασθενούς. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι περίπου 2500-2700 ml υγρού που περιέχει μεγάλη ποσότητα πρωτεϊνών, λιπών, ηλεκτρολυτών και λεμφοκυττάρων εισέρχονται καθημερινά μέσω του θωρακικού λεμφικού πόρου. Φυσικά, η συχνή αφαίρεση λέμφου από την υπεζωκοτική κοιλότητα οδηγεί σε απώλεια βάρους του ασθενούς και σε διαταραχή της ανοσολογικής κατάστασης.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ψευδοχυλώδης πλευριτική συλλογή

Η ψευδοχυλώδης πλευριτική συλλογή (ψευδοχυλοθώρακας) είναι η συσσώρευση θολού ή γαλακτώδους υγρού που περιέχει μεγάλες ποσότητες χοληστερόλης στην υπεζωκοτική κοιλότητα, χωρίς βλάβη στον θωρακικό πόρο.

Κατά κανόνα, οι ασθενείς με ψευδοχυλοθώρακα παρουσιάζουν πάχυνση και συχνά ασβεστοποίηση του υπεζωκότα ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης παρουσίας υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η διάρκεια της υγρού μπορεί να κυμαίνεται από 3 έως 5 έτη, μερικές φορές ακόμη και περισσότερο. Υποτίθεται ότι η χοληστερόλη σχηματίζεται στο πλευριτικό υγρό ως αποτέλεσμα εκφυλιστικών αλλαγών στα ερυθροκύτταρα και τα λευκοκύτταρα. Παθολογικές αλλαγές στον ίδιο τον υπεζωκότα διαταράσσουν τη μεταφορά της χοληστερόλης, γεγονός που οδηγεί στη συσσώρευσή της στο πλευριτικό υγρό.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι η πλευριτική συλλογή που μοιάζει με χυλό παρατηρείται σε ασθενείς με μακροχρόνια πλευριτική συλλογή. Αυτό παρατηρείται συχνότερα στη φυματίωση και τη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Η κλινική εικόνα του ψευδοχυλοθώρακα χαρακτηρίζεται από την παρουσία των προαναφερθέντων φυσικών και ακτινογραφικών συμπτωμάτων της πλευριτικής συλλογής. Η τελική διάγνωση τίθεται με πλευριτική παρακέντηση και ανάλυση του ληφθέντος πλευριτικού υγρού. Είναι απαραίτητο να διεξαχθεί διαφορική διάγνωση μεταξύ χυλώδους και ψευδοχυλώδους συλλογής.

Παράδειγμα διατύπωσης διάγνωσης

Πνευμονία δεξιόπλευρου κάτω λοβού, σοβαρή μορφή. Δεξιόπλευρη πνευμονιοκοκκική ορώδης-ινώδης πλευρίτιδα, οξεία πορεία. Αναπνευστική ανεπάρκεια σταδίου II.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]