Σκοτεινότητα του πνευμονικού πεδίου ή μέρους αυτού

Οι περισσότερες πνευμονικές παθήσεις συνοδεύονται από συμπύκνωση του πνευμονικού ιστού, δηλαδή μείωση ή απουσία της ευρυχωρίας του. Ο συμπιεσμένος ιστός απορροφά την ακτινοβολία ακτίνων Χ πιο έντονα. Μια σκιά ή, όπως λένε, σκούρο χρώμα εμφανίζεται στο φόντο ενός ανοιχτόχρωμου πνευμονικού πεδίου. Η θέση, το μέγεθος και το σχήμα του σκουρόχρωμου χρώματος εξαρτώνται, φυσικά, από την έκταση της βλάβης. Υπάρχουν διάφοροι τυπικοί τύποι σκουρόχρωμου χρώματος. Εάν η παθολογική διαδικασία έχει επηρεάσει ολόκληρο τον πνεύμονα, τότε ολόκληρο το πνευμονικό πεδίο σκουραίνει σε κάποιο βαθμό στην ακτινογραφία. Αυτό το σύνδρομο ονομάζεται «εκτεταμένη σκούροχρωμα του πνευμονικού πεδίου». Δεν είναι δύσκολο να ανιχνευθεί - είναι εντυπωσιακό με την πρώτη ματιά στην εικόνα. Ωστόσο, το υπόστρωμά του πρέπει να προσδιοριστεί αμέσως. Η σκουρόχρωμη επιφάνεια ολόκληρου του πνευμονικού πεδίου προκαλείται συχνότερα από απόφραξη του κύριου βρόγχου και ατελεκτασία του αντίστοιχου πνεύμονα.

Ένας ατελεκτατικός πνεύμονας είναι άερος, επομένως η σκιά του είναι ομοιόμορφη. Επιπλέον, είναι μειωμένος, επομένως τα μεσοθωρακικά όργανα μετατοπίζονται προς το σκοτάδι. Αυτά τα δύο σημάδια είναι αρκετά για να αναγνωρίσουν την ατελεκτασία του πνεύμονα και, χρησιμοποιώντας τομογραφία και ινοβρογχοσκόπηση, να προσδιορίσουν με ακρίβεια την προέλευσή της (όγκος του κύριου βρόγχου, η βλάβη του, ξένο σώμα). Μια παρόμοια εικόνα μπορεί να ληφθεί μετά την αφαίρεση πνεύμονα (πνευμονεκτομή), αλλά αυτή η επιλογή είναι σαφής από το ιστορικό.

Μια άλλη παθολογική διαδικασία κατά την οποία τα μεσοθωρακικά όργανα μετατοπίζονται προς εκτεταμένη σκίαση είναι ο ινωθώρακας με κίρρωση του πνεύμονα. Ωστόσο, σε αυτήν την παθολογία, η σκίαση δεν είναι ποτέ ομοιόμορφη: στο φόντο της, διακρίνονται περιοχές διατηρημένου πνευμονικού ιστού, πρησμένα λοβίδια, μερικές φορές κοιλότητες, χονδροειδείς ινώδεις χορδές κ.λπ.

Η φλεγμονώδης διήθηση πολύ σπάνια εξαπλώνεται σε ολόκληρο τον πνεύμονα. Εάν συμβεί αυτό, τότε παρατηρείται επίσης εκτεταμένη σκίαση του πνευμονικού πεδίου. Διακρίνεται από την ατελεκτασία όχι μόνο από την κλινική εικόνα, αλλά και από τα ακτινογραφικά συμπτώματα. Τα μεσοθωρακικά όργανα παραμένουν στη θέση τους κατά τη διάρκεια της πνευμονίας και, στο φόντο της σκίασης, μπορούν να ανιχνευθούν οι αυλοί των βρόγχων που είναι γεμάτοι με αέρα.

Τέλος, είναι πολύ σημαντικό να επισημανθεί ότι η σκουρόχρωση του πνευμονικού πεδίου μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από συμπύκνωση του πνευμονικού ιστού, αλλά και από υγρό που συσσωρεύεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Με μεγάλη συλλογή υγρού, η σκουρόχρωση γίνεται εκτεταμένη και ομοιόμορφη, όπως στην ατελεκτασία, αλλά τα μεσοθωρακικά όργανα μετατοπίζονται προς την αντίθετη πλευρά.

Πολύ πιο συχνά, η παθολογική διαδικασία δεν επηρεάζει ολόκληρο τον πνεύμονα, αλλά μόνο έναν λοβό, μέρος ενός λοβού, τμήμα ή ακόμα και ένα υποτμήμα. Οι ακτινογραφίες αποκαλύπτουν μια σκιά που ταιριάζει με τον αλλοιωμένο λοβό, τμήμα ή υποτμήμα σε θέση, μέγεθος και σχήμα. Αυτό το σύνδρομο ονομάζεται «περιορισμένη σκίαση του πνευμονικού πεδίου». Το υπόστρωμά του είναι η διήθηση του πνευμονικού ιστού (συσσώρευση οποιουδήποτε εξιδρώματος στις κυψελίδες), η ατελεκτασία ή η σκλήρυνση του πνευμονικού ιστού, η ανάπτυξη όγκου.

Έχοντας ανιχνεύσει μια περιορισμένη σκίαση στις ακτινογραφίες, είναι απαραίτητο πρώτα απ 'όλα να προσδιοριστεί η τοπογραφία της, δηλαδή να προσδιοριστεί ποιος λοβός, τμήμα ή υποτμήμα είναι συμπιεσμένο. Η εργασία είναι ουσιαστικά απλή εάν υπάρχουν εικόνες σε δύο προβολές, καθώς κάθε λοβός και κάθε τμήμα καταλαμβάνει μια συγκεκριμένη θέση στην θωρακική κοιλότητα. Είναι πιο δύσκολο να προσδιοριστεί το υπόστρωμα της σκίασης. Φυσικά, τα δεδομένα της αναμνησίας, τα αποτελέσματα της κλινικής και εργαστηριακής έρευνας συχνά ρίχνουν φως στη φύση της συμπύκνωσης του πνευμονικού ιστού. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις κλινικές πληροφορίες, ο ακτινολόγος σχηματίζει πάντα τη δική του γνώμη, καθοδηγούμενος από μια σειρά παραγόντων. Αυτές παρατίθενται βολικά χρησιμοποιώντας το παράδειγμα της βλάβης στον άνω λοβό του δεξιού πνεύμονα.

Στην πνευμονική διήθηση, η σκίαση αντιστοιχεί σε μέγεθος με τον λοβό, έχει ένα καθαρό ευθύ ή κυρτό προς τα κάτω όριο που τον χωρίζει από τον μέσο λοβό (μεσολοβιακό υπεζωκότα). Οι αυλοί των βρόγχων μπορεί να είναι ορατοί στο φόντο της σκίασης. Η θέση του μεσοθωρακίου παραμένει αμετάβλητη. Στην ατελεκτασία, ο λοβός μειώνεται, το κάτω όριο τραβιέται προς τα μέσα, η σκιά είναι ομοιόμορφη και το μεσοθωράκιο μετατοπίζεται ελαφρώς προς το σκοτάδι. Στην πνευμονική σκλήρυνση, ο λοβός μειώνεται επίσης και το μεσοθωράκιο τραβιέται προς αυτόν, αλλά η σκίαση είναι ανομοιόμορφη: στο φόντο του, είναι ορατά καθαρίσματα που αντιστοιχούν σε πρησμένες περιοχές διατηρημένου πνευμονικού ιστού ή κοιλοτήτων, καθώς και σε συνυφασμένες σκούρες λωρίδες ινώδους ιστού. Σε αντίθεση με την ατελεκτασία, η βατότητα των βρόγχων διατηρείται, η οποία φαίνεται καθαρά στις τομογραφίες.

Οι παραπάνω σκέψεις σχετικά με τη διαφορική διάγνωση ισχύουν αποκλειστικά για τις ενδολοβιακές τμηματικές παθολογικές διεργασίες. Ωστόσο, όσο μικρότερος είναι ο όγκος της βλάβης, τόσο πιο δύσκολο είναι να μαντέψουμε τη φύση της. Οι πιο γενικές σκέψεις εδώ είναι οι εξής. Η πνευμονική και φυματιώδης διήθηση έχει τη μορφή διάχυτου ή εστιακού σκουρόχρωμου με ασαφή περιγράμματα (βλ. παρακάτω για περισσότερες λεπτομέρειες). Η ανάπτυξη του όγκου υποδεικνύεται από μια λίγο πολύ οριοθετημένη σκιά με ανώμαλα περιγράμματα. Οι αυλοί των βρόγχων δεν εντοπίζονται σε αυτήν, οι διευρυμένοι λεμφαδένες στη ρίζα του πνεύμονα μπορεί να είναι ορατοί. Η συμπύκνωση που προκαλείται από ένα μεγάλο πνευμονικό έμφραγμα παράγει μια τριγωνική σκιά, η βάση της οποίας είναι δίπλα στο θωρακικό τοίχωμα ή στο μεσολοβιακό όριο. Φυσικά, γεγονότα όπως η παρουσία μιας προφανούς πηγής θρομβοεμβολής (για παράδειγμα, θρομβοφλεβίτιδα του κάτω άκρου), πόνος στο στήθος, δύσπνοια, αιμόπτυση, υπερφόρτωση της δεξιάς καρδιάς, που αποκαλύπτονται με ηλεκτροκαρδιογράφημα, βοηθούν στη διάγνωση του εμφράγματος.

Η σκουρόχρωση ενός μέρους του πνευμονικού πεδίου δεν σχετίζεται απαραίτητα με συμπύκνωση του πνευμονικού ιστού: ένας όγκος που αναπτύσσεται από μια πλευρά ή υπεζωκότα, οι υπεζωκοτικές συμφύσεις και η υπεζωκοτική συλλογή θα προκαλέσουν επίσης σκουρόχρωση του πνευμονικού πεδίου, καθώς απορροφούν επίσης μεγάλη ποσότητα ακτινοβολίας ακτίνων Χ. Ωστόσο, με τη βοήθεια ακτίνων Χ σε διαφορετικές προβολές και ιδιαίτερα τομογραφιών υπολογιστή, είναι πάντα δυνατό να προσδιοριστεί ο οριακός εντοπισμός της βλάβης, εκτός του πνευμονικού ιστού.

Η περιορισμένη σκίαση ενός μέρους του πνευμονικού πεδίου μπορεί να προκληθεί από διαφραγματική κήλη, δηλαδή την έξοδο κοιλιακών οργάνων στην θωρακική κοιλότητα μέσω ενός ελαττώματος στο διάφραγμα. Σε αυτή την περίπτωση, η σκίαση είναι αδιαχώριστη από το περίγραμμα του διαφράγματος και οριοθετείται έντονα από τον πνευμονικό ιστό. Εάν η κήλη περιέχει μέρος των στομαχικών ή εντερικών βρόχων, η σκίαση είναι ανομοιόμορφη λόγω της παρουσίας καθαρισμών που προκαλούνται από συσσωρεύσεις αερίων σε αυτά τα όργανα. Όλες οι αμφιβολίες εξαλείφονται με μια μελέτη που διεξάγεται αφού ο ασθενής λάβει ένα εναιώρημα βαρίου, το οποίο γεμίζει διαδοχικά το στομάχι και τα έντερα. Σε αυτή την περίπτωση, η εικόνα δείχνει ποιο μέρος του πεπτικού σωλήνα αποτελεί μέρος της κήλης και μπορεί να διαπιστωθεί ο εντοπισμός του κηλικού στομίου.

Ένα ειδικό σύνδρομο στρογγυλής σκιάς στο πνευμονικό πεδίο είναι η περιορισμένη σκίαση του πνευμονικού πεδίου, κατά την οποία η σκιά του παθολογικού σχηματισμού στις εικόνες σε όλες τις προβολές έχει σχήμα κύκλου, ημικυκλίου ή οβάλ με διάμετρο μεγαλύτερη από 1 cm. Μια τέτοια σκιά προκαλείται από την εστία της βλάβης σφαιρικού ή ωοειδούς σχήματος. Το υπόστρωμα μπορεί να είναι ένα ηωσινοφιλικό διήθημα, ένα φυματιώδες διήθημα ή φυματίωμα, μια στρογγυλεμένη περιοχή πνευμονικής διήθησης, πνευμονικό έμφραγμα, μια κλειστή κύστη (βρογχική, κατακράτησης, εχινοκοκκική, κυψελιδική), ανεύρυσμα, καλοήθης όγκος, κακοήθης όγκος (πρωτοπαθής ή μεταστατικός) και πολλές άλλες παθολογικές καταστάσεις.

Η διαφορική διάγνωση μεμονωμένων και πολλαπλών στρογγυλών σκιών στους πνεύμονες είναι μερικές φορές δύσκολη. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα δεδομένα του ιστορικού και η κλινική εικόνα της νόσου (για παράδειγμα, πνευμονία, πνευμονικό έμφραγμα, μεταστατικοί όγκοι) παίζουν σημαντικό ρόλο. Επιπλέον, το γεγονός ότι πολλές ασθένειες στις οποίες οι στρογγυλές σκιές είναι ορατές στην ακτινογραφία είναι σπάνιες είναι πολύ χρήσιμο. «Αυτό που είναι κοινό είναι κοινό και αυτό που είναι σπάνιο είναι σπάνιο», αρέσκονται να επαναλαμβάνουν οι παλιοί ακτινολόγοι. Στην πράξη, είναι απαραίτητο να γίνεται διάκριση κυρίως μεταξύ κλειστών κύστεων, φυματιωμάτων και όγκων των πνεύμονων.

Μια κλειστή κύστη ορίζεται ως μια στρογγυλή ή ωοειδής σκιά, σαφώς οριοθετημένη από τον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό. Στην αξονική τομογραφία, η κύστη αποκαλύπτεται αμέσως, καθώς, σύμφωνα με τα δεδομένα πυκνομετρίας, το περιεχόμενό της είναι υγρό.

Η διαφοροποίηση μεταξύ ενός φυματιώματος, ενός καλοήθους όγκου, και ενός καρκινικού οζιδίου διευκολύνεται από προηγουμένως ληφθείσες ακτινογραφίες, καθώς μπορεί να προσδιοριστεί ο ρυθμός ανάπτυξης του σχηματισμού. Διαφορετικά, μπορεί να είναι απαραίτητη μια διαθωρακική βιοψία παρακέντησης, καθώς η ακτινογραφική εικόνα σε αυτές τις παθολογικές καταστάσεις μπορεί να είναι πολύ παρόμοια. Ωστόσο, υπάρχουν επίσης αξιόπιστα σημεία αναφοράς για ακτινογραφική διαφορική διάγνωση. Από τους καλοήθεις όγκους του πνεύμονα, το αμαρτώμα είναι το πιο συνηθισμένο. Όπως το φυματίωμα και ο καρκίνος, παράγει μια στρογγυλή σκιά στην ακτινογραφία με αιχμηρά και όχι αρκετά ομοιόμορφα περιγράμματα, αλλά είναι εύκολο να αναγνωριστεί εάν υπάρχουν ασβεστολιθικά ή οστικά εγκλείσματα βαθιά στον κόμβο. Σε κάποιο βαθμό, σημάδια ενός φυματιώματος μπορούν να θεωρηθούν φυματιώδεις εστίες γύρω από αυτό ή σε άλλα μέρη των πνευμόνων, καθώς και η παρουσία μιας κοιλότητας που μοιάζει με χτένι στο σημείο όπου ο αποστραγγιστικός βρόγχος εισέρχεται στο φυματίωμα. Ο πρωτοπαθής καρκίνος του πνεύμονα υποδεικνύεται από την ταχεία ανάπτυξη, την εμφάνιση στενών λωρίδων λεμφαγγίτιδας στην περιφέρεια του λεμφαδένα και προς την κατεύθυνση της ρίζας του πνεύμονα, και την αύξηση των λεμφαδένων στη ρίζα. Όταν ανιχνεύεται ένας μόνος σφαιρικός σχηματισμός στον πνεύμονα, συνιστάται το ακόλουθο διαγνωστικό πρόγραμμα.

Μια ιδιόμορφη μορφή σκίασης είναι μια δακτυλιοειδής σκιά στο πνευμονικό πεδίο - μια ακτινογραφική εικόνα μιας κοιλότητας που περιέχει αέριο ή αέριο και υγρό. Μια υποχρεωτική απαίτηση για την αναγνώριση ενός τέτοιου συνδρόμου είναι το κλείσιμο του δακτυλίου στις ακτινογραφίες σε διαφορετικές προβολές. Το γεγονός είναι ότι σε μια εικόνα σε οποιαδήποτε προβολή, οι τεμνόμενες σκιές των αγγείων μπορεί να μοιάζουν με δακτύλιο. Μερικές φορές δακτυλιοειδή σχήματα σε μια εικόνα σε μία προβολή μπορούν να σχηματιστούν από οστικές γέφυρες μεταξύ των πλευρών.

Η κοιλότητα του αποστήματος περιέχει αέριο και υγρό. Σε αυτήν είναι ορατή μια χαρακτηριστική οριζόντια στάθμη υγρού. Τα τοιχώματα του αποστήματος είναι παχιά και στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό υπάρχει μια ζώνη διήθησης με ασαφή, θολά περιγράμματα. Μια φρέσκια φυματιώδης κοιλότητα έχει την εμφάνιση δακτυλιοειδούς σκιάς, γύρω από την οποία είναι διάσπαρτες φυματιώδεις εστίες ή βρίσκεται μια ζώνη συμπιεσμένου πνευμονικού ιστού. Το εσωτερικό περίγραμμα της κοιλότητας είναι αρχικά ανώμαλο, σε σχήμα κόλπου, και στη συνέχεια γίνεται λείο. Το μέγεθος της κοιλότητας ποικίλλει από μερικά χιλιοστά έως αρκετά εκατοστά. Ο περιφερικός καρκίνος του πνεύμονα συχνά δίνει το σύμπτωμα μιας κοιλότητας. Ως αποτέλεσμα της αποσύνθεσης του νεκρωτικού ιστού του όγκου, εμφανίζονται σε αυτήν μία ή περισσότερες κοιλότητες με κυματιστές άκρες. Καθώς οι νεκρωτικές μάζες απορρίπτονται, η κοιλότητα μπορεί να στρογγυλευτεί με ομαλά περιγράμματα, αλλά τουλάχιστον μια περιορισμένη περιοχή αφήνει πάντα μια άμορφη μάζα στο τοίχωμα της κοιλότητας. Τα εξωτερικά περιγράμματα της κοιλότητας είναι ανομοιόμορφα και σχετικά έντονα οριοθετημένα από τον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό.

Ο πιο συχνά παρατηρούμενος τύπος σκίασης είναι οι εστιακές σκιές. Αυτός ο όρος αναφέρεται σε στρογγυλούς ή ακανόνιστους σχηματισμούς σκιάς, τα μεγέθη των οποίων ποικίλλουν από 0,5 mm έως 1 cm. Συμβατικά, εστίες έως 2 mm θεωρούνται κεχρώδεις, από 2 έως 4 mm μικρές, από 4 έως 8 mm μεσαίες και από 8 έως 12 mm μεγάλες. Ας σημειώσουμε απλώς ότι μια μεμονωμένη στρογγυλή εστία μεγαλύτερη από 1 cm συνήθως αναφέρεται ως σύνδρομο στρογγυλής σκιάς στο πνευμονικό πεδίο.

Ο αριθμός των εστιακών σκιών μπορεί να ποικίλλει. Σε ορισμένες περιπτώσεις, πρόκειται για έναν μόνο σχηματισμό, σε άλλες, για μια ομάδα κοντινών εστιών. Μερικές φορές υπάρχουν πολλές εστίες. Εάν καλύπτουν μια αρκετά μεγάλη περιοχή, αλλά όχι μεγαλύτερη από την κορυφή του πνεύμονα και δύο γειτονικά μεσοπλεύρια διαστήματα σε μια άμεση ακτινογραφία, μιλούν για περιορισμένη διασπορά. Μια μεγαλύτερη διασπορά εστιών σε μια μεγαλύτερη περιοχή ονομάζεται εκτεταμένη διασπορά. Τέλος, υπάρχουν περιπτώσεις διάχυτης διασποράς, όταν οι εστίες είναι πυκνά διασκορπισμένες και στους δύο πνεύμονες.

Κατά την ανάλυση των ακτινογραφιών, πρέπει πρώτα απ 'όλα να λαμβάνεται υπόψη ο εντοπισμός των εστιών. Η θέση τους στις κορυφές και τα εξωτερικά τμήματα της υποκλείδιας ζώνης στις περισσότερες περιπτώσεις υποδηλώνει τη φυματιώδη φύση της νόσου - εστιακή πνευμονική φυματίωση. Η παρουσία εστιών στα μεσαία και κάτω τμήματα των πνευμόνων είναι χαρακτηριστική της εστιακής πνευμονίας. Είναι απαραίτητο να αναλυθούν με ιδιαίτερη προσοχή τα περιγράμματα και η δομή των εστιών, καθώς και το πνευμονικό υπόβαθρο γύρω τους. Τα θολά περιγράμματα των εστιών αποτελούν ένδειξη μιας ενεργού φλεγμονώδους διαδικασίας. Αυτό αποδεικνύεται επίσης από ένα ενισχυμένο μοτίβο στην ίδια ζώνη και την τάση των εστιών να συγχωνεύονται. Οι πυκνές, σαφώς καθορισμένες εστίες αποτελούν ένδειξη κοκκιωματωδών ή αδρανών φλεγμονωδών αλλοιώσεων. Ορισμένες φυματιώδεις εστίες ασβεστοποιούνται στην ανενεργή φάση της νόσου.

Συνήθως, η διάγνωση και η διαπίστωση της φύσης των εστιακών βλαβών στους πνεύμονες δεν προκαλούν μεγάλες δυσκολίες με την δέουσα προσοχή στα κλινικά δεδομένα. Δυσκολίες προκύπτουν κυρίως με τις διάχυτες διασπορές. Κατά κανόνα, η απόφαση λαμβάνεται με βάση τα αποτελέσματα της ανάλυσης των ακτινογραφιών των πνευμόνων, αλλά παρουσία κλινικών σημείων δραστηριότητας φυματίωσης ή στενά ομαδοποιημένων εστιών, συνιστάται η διεξαγωγή τομογραφίας προκειμένου να εντοπιστούν κοιλότητες που δεν είναι ορατές στις εικόνες έρευνας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]