Εξέταση ασθενών σε κώμα

Το κόμμα είναι η πιο βαθιά καταπίεση της συνείδησης, στην οποία ο ασθενής δεν μπορεί να εισέλθει σε λεκτική επαφή, να εκτελέσει εντολές, να ανοίξει τα μάτια και να αντιδράσει με συντονισμένο τρόπο σε ερεθισμούς πόνου. Το κώμα αναπτύσσεται με αμφίπλευρη διάχυτη βλάβη (ανατομική ή μεταβολική) του φλοιού και του υποκείμενου των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, του εγκεφάλου ή με συνδυασμένες βλάβες σε αυτά τα επίπεδα.

Γενικές αρχές της έρευνας

Κατά την εξέταση των ασθενών που βρίσκονται σε κώμα, συνιστάται να ακολουθήσετε τα παρακάτω βήματα.

• Αξιολόγηση ζωτικών (ζωτικών) λειτουργιών - αναπνοή και κυκλοφορία. Προσδιορίστε τη βατότητα της αναπνευστικής οδού, τη φύση της αναπνοής, την παρουσία παθολογικών τύπων αναπνοής. συχνότητα, πλήρωση και ρυθμό παλμού. αρτηριακή πίεση.
• Αξιολόγηση του βαθμού καταπίεσης της συνείδησης (βάθος κώματος).
• Μια σύντομη διευκρίνιση των συνθηκών ανάπτυξης του κώματος, των παραγόντων που τον προηγήθηκαν και του ρυθμού διαταραχής της συνείδησης.
• Γενική εξέταση του ασθενούς, στην οποία πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε σημεία τραύματος (εκδορές, μώλωπες, οίδημα κλπ.). αιμορραγία από τα αυτιά και τη μύτη. την παρουσία του περιφερικού αιμάτωματος. αλλαγή χρώματος, υγρασίας, θερμοκρασίας του δέρματος, οσμή από το στόμα. θερμοκρασία σώματος. οποιαδήποτε άλλα συμπτώματα οξείας παθολογίας.
• Μια σύντομη νευρολογική εξέταση, στην οποία δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στα αντανακλαστικά των βλαστών ( απόκριση των οφθαλμών, θέση και κινήσεις των ματιών). στάση του σώματος, μυϊκός τόνος, βαθιά αντανακλαστικά, παθολογικά σημάδια, ακούσια κινητική δραστηριότητα. συμπτώματα ερεθισμού των μηνιγγιών.

Η εξέταση ενός ασθενούς σε κώμα είναι απαραίτητη για να συνδυαστεί με την εφαρμογή επειγόντων μέτρων για την εξάλειψη των απειλητικών για τη ζωή αναπνευστικών και κυκλοφορικών διαταραχών.

Αξιολόγηση των ζωτικών λειτουργιών

Οι ζωτικές λειτουργίες είναι κυρίως η αναπνοή και η κυκλοφορία. Εκτιμήστε τη βατότητα της αναπνευστικής οδού, τα χαρακτηριστικά της αναπνοής, τον καρδιακό ρυθμό και την αρτηριακή πίεση. Τα αποτελέσματα μιας τέτοιας εκτίμησης είναι εξαιρετικά σημαντικά για την έγκαιρη διόρθωση των αποκαλυφθεισών παραβιάσεων.

Οι ασθενείς σε κώμα συχνά εντοπίζουν παθολογικούς τύπους αναπνοής. Σύμφωνα με την παραλλαγή της αναπνευστικής ανεπάρκειας, είναι δυνατόν να υποθέσουμε τον εντοπισμό, και μερικές φορές επίσης τη φύση της παθολογικής διαδικασίας.

• Cheyne-Stokes - μια σειρά από βαθμιαία αύξηση και στη συνέχεια μείωση της συχνότητας και του βάθους των αναπνοών, εναλλασσόμενες με περιόδους ρηχή αναπνοή ή η αναπνοή σταματά παροδική (πλάτος και συχνότητα της αναπνοής κινήσεων σε κύματα και μαζεύοντας μειώσεις μέχρι μια παύση στην αναπνευστικές κινήσεις). Οι περίοδοι υπέρτασης είναι μεγαλύτερες από τις περιόδους άπνοιας. Cheyne-Stokes αναπνοή ενδείξεις υποθαλάμου αλλοιώσεων (διεγκεφάλου) περιοχή ή σε διμερείς δυσλειτουργία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Παρατηρήθηκε με μεταβολικές διαταραχές, ταχεία αύξηση σε ενδοκρανιακή πίεση, σωματικές ασθένειες (π.χ., σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια).
• Η επιφανειακή επιβράδυνση, αλλά η ρυθμική αναπνοή είναι χαρακτηριστική για κάποιον που αναπτύχθηκε σε φόντο μεταβολικών διαταραχών ή τοξικών επιδράσεων των ναρκωτικών.
• Η αναπνοή του Kussmaul είναι μια βαθιά και θορυβώδης αναπνοή, χαρακτηριζόμενη από ρυθμικούς κύκλους σπάνιας αναπνοής, βαθιά θορυβώδη έμπνευση και εκπνεόμενη αναπνοή. Είναι χαρακτηριστικό για το κετοακτινοϊκό, το ηπατικό, το ουραιμικό κώμα και άλλες καταστάσεις, που συνοδεύονται από μεταβολική οξέωση ( γαλακτική οξέωση, δηλητηρίαση με οργανικά οξέα). Υπερβιβλιοποίηση μπορεί επίσης να συμβεί με αναπνευστική αλκάλωση ( ηπατική εγκεφαλοπάθεια, σαλικυλική δηλητηρίαση) ή υποξαιμία.
• Ο πραγματικός κεντρικός νευρογενής υπεραερισμός ("μηχανική αναπνοή") είναι μια γρήγορη (πάνω από 30 ανά λεπτό) ρυθμική βαθιά αναπνοή, συνήθως με μειωμένο πλάτος της εκκένωσης στο θώρακα. εμφανίζεται με δυσλειτουργία της γέφυρας του εγκεφάλου ή του μεσεγκεφάλου και συνήθως χρησιμεύει ως δυσμενή πρόγνωση, καθώς υποδεικνύει την εμβάθυνση του κώματος. Ο νευρογενής χαρακτήρας της υπεραερισμού είναι εγκατεστημένος μόνο μετά τον αποκλεισμό των άλλων πιθανών αιτιών που αναφέρθηκαν παραπάνω.
• Apneysticheskoe αναπνοή χαρακτηρίζεται από επιμήκεις εισπνοή ακολουθούμενη από κράτημα της αναπνοής σε ύψος εισπνοή ( «εισπνευστική σπασμού») και έχει ένα επίκαιρο τιμή, υποδεικνύοντας μία βλάβη στον εγκέφαλο της γέφυρας (π.χ., η απόφραξη βασικής αρτηρίας).
• Αναπνοή συμπλέγματος: περιόδους ταχείας ακανόνιστης αναπνοής εναλλάσσονται με περιόδους άπνοιας. μπορεί να μοιάζει με την αναπνοή Cheyne-Stokes, σε συνδυασμό με διάφορες παραλλαγές δυσκολίας στην αναπνοή. Παρουσιάζεται όταν επηρεάζονται τα ανώτερα τμήματα του μυελού ή τα κατώτερα τμήματα της γέφυρας και αποτελούν απειλητικό σημάδι. Μια επιλογή είναι η αναπνοή του Biota: συχνές ακόμη και αναπνευστικές κινήσεις, διαχωρισμένες από περιόδους άπνοιας. Είναι χαρακτηριστικό για την ήττα της γέφυρας του εγκεφάλου.
• Η αταξική αναπνοή, που χαρακτηρίζεται από μια μη ρυθμική εναλλαγή βαθιάς και ρηχής αναπνοής με παύσεις, συμβαίνει όταν το medulla oblongata (αναπνευστικό κέντρο) έχει υποστεί βλάβη. Αυτό αυξάνει την ευαισθησία των εγκεφαλικών δομών σε ηρεμιστικές και άλλες φαρμακευτικές ουσίες, η αύξηση της δόσης της οποίας προκαλεί εύκολα αναπνευστική ανακοπή. Τέτοιου είδους αναπνοή είναι συνήθως προγεννητικός.
• Οι αναπνευστικές κινήσεις είναι απλές σπάνιες, βραχείες και βαθιές σπασμωδικές αναπνευστικές κινήσεις στο υπόβαθρο της άπνοιας. προκύπτουν κατά τη διάρκεια της αγωνίας και συνήθως προηγούνται της πλήρους παύσης της αναπνοής.

[1], [2], [3]

Πίεση αίματος και παλμός

Μείωση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να συμβεί όχι μόνο λόγω παθολογικές καταστάσεις που οδηγούν σε κώμα (εσωτερική αιμορραγία, έμφραγμα του μυοκαρδίου ), αλλά επίσης και λόγω της αναστολής της λειτουργίας του προμήκη μυελό (δηλητηρίαση από αλκοόλ και τα βαρβιτουρικά). Η αρτηριακή υπέρταση μπορεί επίσης να αντικατοπτρίζει τη διαδικασία που οδήγησε σε κώμα ή να είναι συνέπεια δυσλειτουργίας των δομών του στελέχους. Έτσι, η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης οδηγεί σε αύξηση της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης, όπου ο παλμός συνήθως επιβραδύνεται. Ο συνδυασμός αρτηριακής υπέρτασης με βραδυκαρδία (φαινόμενο Cushing) υποδεικνύει αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

[4], [5],

Εκτίμηση του βάθους του κώματος

Η πιο γνωστή ταχεία ποσοτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του βάθους του κώματος είναι η χρήση της κλασματικής κλίμακας της Γλασκώβης. Σύμφωνα με αυτή την προσέγγιση, ο ορισμός της σοβαρότητας της καταπίεσης της συνείδησης βασίζεται σε μια εκτίμηση των αντιδράσεων του ασθενούς: άνοιγμα των ματιών, αντίδραση ομιλίας, κινητική αντίδραση στον πόνο. Η συνολική βαθμολογία για την Κλίμακα Κωλών της Γλασκόβης μπορεί να κυμαίνεται από 3 έως 15 μονάδες. Ένα σκορ 8 ή χαμηλότερο δείχνει ένα κώμα. Η χρήση αυτής της κλίμακας επιτρέπει μόνο μια προκαταρκτική εκτίμηση του βάθους της διαταραχής της συνείδησης. ένα πιο ακριβές συμπέρασμα γίνεται μετά από μια νευρολογική εξέταση.

• Φως (Ι βαθμού) κώμα που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση της γενικής ανησυχίας κινητήρα ή otdorgivaniem άκρων σε απόκριση προς το ερέθισμα πόνου, αντανακλαστική αντίδραση φτέρνισμα ως κατά τη διέγερση της ρινικής βλεννογόνου μεμβράνης μαλλί εμποτισμένο με αμμωνία? μιμούνται τις αντιδράσεις στην ίδια πλευρά, ενώ η κρούση της ζυγωματικής καμάρας. Οι Κερατοειδούς αντανακλαστικά και την απόκριση της κόρης στο φως αποθηκεύονται, κατάποση δεν είναι σπασμένο, την αναπνοή και την ροή του αίματος επαρκή για τη διατήρηση της ζωής του οργανισμού. Η ούρηση είναι ακούσια. πιθανή κατακράτηση ούρων.
• Ο κώμας που εκφράζεται (βαθμού ΙΙ) χαρακτηρίζεται από πλήρη έλλειψη κινητικής αντίδρασης σε υγιή και μέτρια ερεθίσματα πόνου και την εμφάνιση προστατευτικών αντανακλαστικών σε έντονα ερεθίσματα πόνου. Παρατηρήστε παθολογικούς τύπους αναπνοής, αρτηριακής υπότασης και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Οι μαθητές είναι συχνά στενοί, σπάνια ευρείς, οι αντιδράσεις τους στο φως και τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς εξασθενούν. Η κατάποση διαταράσσεται, αλλά όταν το υγρό εισέρχεται στην αναπνευστική οδό, υπάρχουν κινήσεις βήχα, γεγονός που δείχνει μερική ασφάλεια των λειτουργιών bulbar. Τα βαθιά αντανακλαστικά είναι πατημένα. Αποκαλύπτουν τα αντιληπτά και τα προβληματικά αντανακλαστικά, ένα σύμπτωμα του Babinsky.
• Ο βαθύς κώμας (βαθμού III) χαρακτηρίζεται από την εξαφάνιση όλων, συμπεριλαμβανομένων των ζωτικής σημασίας, αντανακλαστικών πράξεων. Τυπικό ακατάλληλη αναπνοή (βραδύπνοιας με συχνότητα μικρότερη από 10 ανά λεπτό, κ.τ.λ.), Αδυναμία της καρδιακής δραστηριότητας (κατάρρευση, αρρυθμίες, κυάνωση του δέρματος και των βλεννογόνων), την απουσία κινητικών αποκρίσεων, μυϊκή υπόταση. Βολβοί είναι στην ουδέτερη θέση, οι μαθητές είναι ευρεία, η αντίδρασή τους στο φως και οι αντανακλαστικά του κερατοειδούς είναι απόντα, εξασθενημένη κατάποση.

[6], [7], [8]

Διευκρίνιση της εξέλιξης του κώματος

Ανακαλύψτε από τους συγγενείς ή τους ανθρώπους που περιβάλλουν τον ασθενή πληροφορίες σχετικά με τις συνθήκες ανάπτυξης του κώματος, το βαθμό εξασθένισης της συνείδησης και τις ασθένειες που υπέστη ο ασθενής. Αυτές οι πληροφορίες είναι σημαντικές για τον προσδιορισμό της αιτίας του κώματος.

• Η παρουσία ιστορικού εγκεφαλικού επεισοδίου, αρτηριακής υπέρτασης, αγγειίτιδας ή καρδιακής νόσου (μπορεί να υποδηλώνει αγγειακή φύση κώματος).
• Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη κώμα μπορεί να είναι συνέπεια του διαβητική κετοξέωση (ketoatsidoticheskaya κώμα), neketogennogo υπερωσμωτικό κατάσταση (υπερωσμωτικό κώμα), γαλακτικό οξέωση (giperlaktatsidemicheskaya κώμα), ινσουλίνη-επαγόμενης υπογλυκαιμία (υπογλυκαιμικού κώματος).
• Ένα κώμα σε έναν ασθενή με επιληψία μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας επιληπτικής κατάστασης ή μιας κρανιοεγκεφαλικής βλάβης που συμβαίνει κατά τη διάρκεια μιας κρίσης.
• Η ένδειξη μιας πρόσφατα τραυματιζόμενης κεφαλαλγίας υποδηλώνει τέτοιες αιτίες κώματος, όπως μώλωπας εγκεφάλου, ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα, διάχυτη αξονική βλάβη.
• Ενδείξεις του αλκοολισμού, μια ιστορία του αλκοόλ αυξάνει την πιθανότητα κώμα, ηπατικό κώμα, σπογγώδεις Gayet-Wernicke και αφήστε το να υποπτεύεται ένα τραυματισμό στο κεφάλι ως μία από τις πιθανές αιτίες των κώμα.
• Το κόμμα μπορεί να είναι συνέπεια υπερβολικής δόσης ινσουλίνης, ηρεμιστικών και υπνωτικών, αντικαταθλιπτικών, νευροληπτικών, φαρμάκων, βαρβιτουρικών.
• Όταν είναι δυνατόν μολύνσεις όπως μεταβολικές (με μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, σηψαιμία, νευροσαρκοείδωσης) και δομικές (για έρπητα εγκεφαλίτιδα, απόστημα εγκεφάλου σύνδρομο αναπτυξιακές εξάρθρωση) προκαλεί κώμα.

[9], [10], [11], [12]

Γενική εξέταση του ασθενούς

Η εξέταση του δέρματος και των βλεννογόνων, καθώς και η εξέταση του θώρακα, της κοιλιάς και των άκρων, που διεξάγονται σύμφωνα με τους γενικούς κανόνες, στοχεύουν στον εντοπισμό ειδικών για ορισμένες εκδηλώσεις.

• Είναι απαραίτητο να εξετάσει προσεκτικά τον ασθενή για την παρουσία των συμπτωμάτων τραύματος (αιμορραγία, μώλωπες, αιμάτωμα, οίδημα των ιστών). Έτσι, τα χαρακτηριστικά του κατάγματος βάσης του κρανίου μπορεί να είναι σύμπτωμα μάχης (αιμάτωμα στη μαστοειδή), τοπικός πόνος, αιμορραγία στο επιπεφυκότα και περικογχικό ιστού ( «σημεία»), και liquorrhea αιμορραγία από το αυτί ή τη μύτη.
• Κατά την αξιολόγηση διαγνωστική αξία δέρματος απόκλιση κατάσταση ανιχνεύονται σε αυτό «αράχνες», εκδορές, φλεβική μοτίβο, ενέσεις με ένεση? την κατάσταση της επιδερμίδας, την ξηρότητα ή την υγρασία της. Ροζ ή οστρακιά δέρμα είναι χαρακτηριστική της δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα και κυανιούχων ενώσεων, ικτερικά δέρματος - για τις ασθένειες του ήπατος, κίτρινο-στάχτης χρώμα του δέρματος με λευκωπό χείλη απόχρωση - να ουραιμία, απότομη ωχρότητα - για την αναιμία και εσωτερική αιμορραγία, γαλαζωπό δέρμα με ένα σχιστόλιθο-γκρι ή μαύρο και μπλε απόχρωση - να δηλητήριο δηλητήρια metgemoglobinobrazuyuschimi, καστανό δέρμα - να δηλητηριάσει βρωμίδια.
• Σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση του σκληρού χιτώνα, τον τόνο των ματιών, τη θερμοκρασία του σώματος, το χρώμα του εμετού.
• Η πυκνότητα των ματιών προσδιορίζεται με το πάτημα του πολτού της φάλαγγας των νυχιών του δείκτη στα βλεφάρων. Μειωμένη σπαργή του δέρματος και την πυκνότητα των οφθαλμικού βολβού ανιχνεύεται όταν ουραιμία, hlorpenii, τροφική δηλητηρίαση, υποσιτισμό, υπεργλυκαιμία, αφυδάτωση οποιασδήποτε γένεσης. Αντιθέτως, έλαβε τραυματισμό βαρέων cherpno ακόμη και όταν μια απότομη μείωση στην αιμοδυναμικές παραμέτρους πυκνότητας οφθαλμικού βολβού αυξάνεται, και τη δυνατότητα της μετατόπισης στο βάθος της τροχιάς είναι περιορισμένη. Ο ενέσιμος σκληρός χιτώνας παρατηρείται συχνότερα με υποαραχνοειδείς αιμορραγίες, επιληψία, λιποθυμία εμβρυϊκών αγγείων, δηλητηρίαση από αλκοόλ.
• Πολλαπλές λευκές ουλές στις πλευρικές επιφάνειες της γλώσσας με φρέσκα δαγκώματα σχηματίζονται λόγω επαναλαμβανόμενων σπασμωδών κρίσεων.
• Υπερθερμία παρατηρείται σε μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, εγκεφαλική θρόμβωση, το σηπτικό ιγμόρεια, θυρεοτοξίκωση, διατροφικές ασθένειες, πνευμονία, αφυδάτωση, δηλητηρίαση παρασκευάσματα ατροπίνη και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, ενδοκρανιακή αιματώματα με συμπτωματική βλάβες του εγκεφαλικού στελέχους και τον υποθάλαμο. Η υποθερμία είναι τυπικό για hlorpenii, ουραιμία, θρεπτική εξάντληση, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, καθώς και δηλητηρίαση από βαρβιτουρικά, ηρεμιστικά.

Αξιολόγηση της νευρολογικής κατάστασης

Η νευρολογική εξέταση αποσκοπεί στην εκτίμηση των γενικών κινητικών αντιδράσεων, των αντανακλαστικών των στελεχών και στην ανίχνευση συμπτωμάτων ερεθισμού των μηνιγγιών.

[13], [14],

Σφαίρα κινητήρα

Αξιολογούμε την στάση του ασθενούς, τον μυϊκό τόνο και τα βαθιά αντανακλαστικά, την αυθόρμητη και προκληθείσα κινητική δραστηριότητα.

Παθολογικές θέσεις:

• Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε φυσική θέση, όπως σε ένα κανονικό όνειρο, μπορεί κανείς να σκεφτεί ένα ρηχό κώμα, το οποίο επιβεβαιώνεται από τη διατήρηση του χασμουρητό και του φτάρνισμα. Άλλες αντανακλαστικές πράξεις με τη μορφή βήχα, κατάποση ή λόξυγκος διατηρούνται ακόμη και με βαθύτερη κατάθλιψη της συνείδησης.
• Ο ασθενής σε κώμα παρατηρείται μερικές φορές παθολογικές στάσεις, κυρίως κάμψη ή εκτατήρας. Μερικές φορές χρησιμοποιούν αυτούς τους όρους, δανεισμένους από την παθοφυσιολογία, ως "αποφλοίωση" και "ακαμψία αφαίρεσης". Όταν dekortikatsionnoy ακαμψία χέρια δίνεται στο σώμα, είναι λυγισμένα στους αγκώνες και τον καρπό αρθρώσεις ύπτια πινέλο? τα πόδια δεν είναι ευδιάκριτα στις αρθρώσεις ισχίου και γονάτου, περιστρέφονται προς τα μέσα, τα πόδια βρίσκονται στη θέση της πελματικής κάμψης. Αυτή η στάση αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της απώλειας ανασταλτικών επιδράσεων της κορτικοστεροειδούς και δείχνει τη βλάβη πάνω από τον μεσεγκεφάλο. Όταν απεγκεφαλισμού κεφάλι ακαμψία ρίχνονται πίσω (οπισθότονος), τα δόντια σφιγμένα τα χέρια εκτυλίχθηκε και στρέφεται προς τα μέσα, τα δάχτυλα είναι λυγισμένα, ισιωμένο πόδι και έσω περιστρέφεται, τα πόδια είναι σε θέση πελματιαία κάμψη. Όταν τσίμπημα του δέρματος στον κορμό και στα άκρα συμβαίνουν προστατευτικά νωτιαίων αντανακλαστικών στα πόδια τα οποία συχνά έχουν τη μορφή τριπλού κάμψης (ισχίο, γόνατο και τον αστράγαλο). Ακαμψίας αφαιρέσεως εγκεφάλου δείχνει το επάνω τμήμα της εγκεφαλικού στελέχους βλάβης στο επίπεδο μεταξύ των κόκκινων και των αιθουσαίων πυρήνων με απώλεια της κεντρικής ανασταλτικά αποτελέσματα επί κινητικών νευρώνων με περιφερικού αιθουσαίου τόνικ παλμούς disinhibition κατερχόμενης ζεύξης. Dekortikatsionnaya στάση σε σύγκριση με απεγκεφαλισμού υποδεικνύει ένα πιο κεφαλικά εντόπιση της βλάβης και μια πιο ευνοϊκή πρόγνωση, παρ 'όλα αυτά αξιόπιστα κρίνουμε τον εντοπισμό της βλάβης σε θέση ενός ασθενούς δεν μπορεί να είναι.
• Η διαγνωστική αξία μπορεί να έχει ασυμμετρία της θέσης των άκρων, ασυνήθιστη στάση των επιμέρους τμημάτων του σώματος. Έτσι, ο ασθενής ημιπληγικής που αναπτύχθηκε οφείλεται σε βλάβες της εσωτερικής κάψουλας και της βάσης των τόπων εγκεφάλου, τόνος mshsch στο προσβεβλημένο άκρο στην οξεία φάση της νόσου μειώνεται. Εάν ένας τέτοιος ασθενής βρίσκεται σε κώμα, τότε το πόδι του στην πλευρά της παράλυσης περιστρέφεται προς τα έξω (ένα σύμπτωμα του Bogolepov). Η σταθερή απόκλιση της κεφαλής από την οπίσθια και την πλευρά παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με όγκους του οπίσθιου κρανίου. Μια στάση με ανασηκωμένη κεφαλή και καμπύλη πλάτη είναι συχνά ένδειξη ερεθισμού των μηνιγγιών (με υποαραχνοειδή αιμορραγία, μηνιγγίτιδα). Η πρόσδεση των ποδιών στην κοιλιά παρατηρείται σε πολλούς ασθενείς με ουραιμικό κώμα.

Μυϊκός τόνος και αυθόρμητη κίνηση

• Η επανειλημμένη συστροφή των μυών του προσώπου, των δακτύλων και / ή των ποδιών μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση μιας επιληπτικής προσαρμογής. Οι ξεδιπλωμένες επιληπτικές κρίσεις δεν έχουν τοπικοδιαγνωστική σημασία, ωστόσο υποδεικνύουν τη διατήρηση της κορτικο-μυϊκής οδού.
• Οι πολυεστιακές μυοκλονικές κρίσεις είναι συχνά ένα σημάδι της μεταβολικής εγκεφαλικής βλάβης (αζωτεμμία, δηλητηρίαση φαρμάκων) ή αργού σταδίου της νόσου Creutzfeldt-Jakob. Το Asterixis υποδεικνύει επίσης τη μεταβολική εγκεφαλοπάθεια (με ουραιμία, ηπατική ανεπάρκεια).
• Storability σύμπλοκο αντανακλαστικό δρα όπως προστατευτικά κίνησης και άλλες στοχευμένες ενέργειες (όπως pochosyvaniya μύτη γαργαλάει σε απόκριση προς τα ρουθούνια) υποδεικνύει σύστημα πυραμιδική ασφαλείας στην αντίστοιχη πλευρά. Η απουσία αυτοματοποιημένων κινήσεων σε ένα άκρο σε έναν ασθενή με κώμα δείχνει παράλυση αυτής της πλευράς.
• Οι ορμονικές σπασμοί (προσβολές αυξανόμενου μυϊκού τόνου, συνήθως στα παραλυμένα άκρα και ακολουθώντας το ένα το άλλο με σύντομες παύσεις) παρατηρούνται με αιμορραγία στις κοιλίες του εγκεφάλου. Η διάρκεια τέτοιων σπιζασών κυμαίνεται από λίγα δευτερόλεπτα έως αρκετά λεπτά. Κατά κανόνα, παροξυσμική αύξηση τόνο στο χέρι καλύπτει τις προσαγωγούς μυς του ώμου και βραχίονα pronator, και στα πόδια -privodyaschie μυς των μηρών και οι εκτείνοντες του ποδιού.

Ενεργοποιημένη κινητική δραστηριότητα - κινήσεις που προκύπτουν αντανακλαστικά ως ανταπόκριση στην εξωτερική διέγερση (ενέσεις, τσιμπήματα, εγκεφαλικά επεισόδια).

• Όταν η διέγερση του πόνου προκαλεί μια σκόπιμη απόσυρση του άκρου χωρίς την έντονη κάμψη του, μπορεί κανείς να σκεφτεί τη διατήρηση της κορτικο-μυϊκής οδού σε αυτό το άκρο. Εάν μια παρόμοια στοχοθετημένη εκτροπή συμβαίνει σε όλα τα άκρα με την διέγερση του πόνου, τότε οι κινητικές διαταραχές στον ασθενή είναι ελάχιστες. Έτσι, η απόσυρση του άκρου είναι ένα σημάδι της σχετικής συντήρησης του κινητικού συστήματος. Αντίθετα, εάν, σε απάντηση στον ερεθισμό των άκρων, ένας ασθενής σε κώμα λαμβάνει στερεότυπα θέτει, αυτό δείχνει μια σοβαρή διμερή ήττα των πυραμιδικών συστημάτων.
• Η ανίχνευση του αντανακλαστικού πρόσκρουσης κατά τον ερεθισμό της παλαίας επιφάνειας του χεριού υποδεικνύει την ήττα του αντίθετου μετωπιαίου λοβού.
• Το φαινόμενο της αντιπαράθεσης με την εμφάνιση ανθεκτικότητας στις παθητικές κινήσεις των άκρων είναι χαρακτηριστικό των διάχυτων βλαβών των πρόσθιων τμημάτων του εγκεφάλου λόγω της μεταβολικής, αγγειακής ή ατροφικής παθολογικής διαδικασίας.
• Ο φυσιολογικός μυϊκός τόνος και η ασφάλεια των βαθιών αντανακλαστικών μαρτυρούν την ακεραιότητα του φλοιού και της κορτικοσπονδυλικής οδού. Η ασυμμετρία του μυϊκού τόνου και των αντανακλαστικών παρατηρείται στον υπερτασικό εντοπισμό της βλάβης. δεν είναι χαρακτηριστικό ενός μεταβολικού κώματος. Η συμετρική μείωση του μυϊκού τόνου και η κατάθλιψη βαθιών αντανακλαστικών είναι χαρακτηριστικές του μεταβολικού κώματος. Ο μεταβαλλόμενος μυϊκός τόνος και τα αντανακλαστικά παρατηρούνται συνήθως με επιληπτικές κρίσεις και με ψυχιατρική παθολογία.

Stem αντανακλαστικά παίζουν σημαντικό ρόλο στην αξιολόγηση της εγκεφαλικής κώμα και αντανακλούν το βαθμό διατήρησης των κρανιακού νεύρου πυρήνων (ενώ βαθιά αντανακλαστικά στα άκρα είναι νωτιαίων αντανακλαστικών, έτσι διαγνωστική αξία τους σε ασθενείς σε κώμα είναι περιορισμένη). Παραβίαση των αντανακλαστικών του στελέχους με υψηλή πιθανότητα υποδεικνύει ότι η κατάθλιψη της συνείδησης σχετίζεται με δυσλειτουργία του συστήματος αύξουσα ενεργοποίησης του δικτυωτού σχηματισμού του εγκεφαλικού στελέχους. Αντίθετα, η διατήρηση των βλαστικών αντανακλαστικά δείχνει την ακεραιότητα των δομών στελέχους (κώμα, πιθανόν σχετίζεται με εκτεταμένες διμερείς αλλοιώσεις των εγκεφαλικών ημισφαιρίων). Για να αξιολογηθεί η λειτουργία του στελέχους του εγκεφάλου, εξετάζονται πρώτα οι απαντήσεις των μαθητών, το αντανακλαστικό του κερατοειδούς και οι κινήσεις των ματιών.

• Αξιολογήστε το μέγεθος και το σχήμα των μαθητών, την άμεση και φιλική τους αντίδραση στο φως.
• Μονομερής μυδρίαση με την απουσία της αντίδρασης στο φως σε έναν ασθενή σε κώμα (μαθητή Hutchinson) υποδεικνύει συχνά συμπίεση του οφθαλμοκινητικού νεύρου ως αποτέλεσμα της κροταφογναθικής σκηνιδιακού κήλης, ειδικά αν συνδυαστεί με την επέκταση της απόκλισης κόρης του βολβού του ματιού προς τα κάτω και προς τα έξω. Λιγότερο συχνά, ο διευρυμένος και μη ανταποκρινόμενος μαθητής παρατηρείται στην ήττα ή συμπίεση του ίδιου του κεντρικού εγκεφάλου.
• μαθητές Διμερείς σημείο με κακή απόκριση στο φως (να αξιολογήσει τις αντιδράσεις της κόρης σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιώντας ένα μεγεθυντικό φακό) υποδεικνύουν γέφυρα καλώδιο ελαστικού βλάβη που εκτείνεται στην περιοχή κατάντι συμπαθητικών οδών (έχασε μαθητές συμπαθητική νεύρωση και αρχίζει να κυριαρχεί το παρασυμπαθητικό δεδομένου πυρήνα Edinger-Westphal παραμένουν άθικτοι).
• Διμερείς σταθερό μυδρίαση (κόρης μη απόκρισης πλάτους διαμέτρου 4-6 mm) παρατηρείται σε ακαθάριστα αλλοίωσης μεσεγκεφάλου πυρήνες με την καταστροφή του παρασυμπαθητικού νεύρου οφθαλμοκινητικού, καθώς και αλλαντίαση και δηλητηρίασης ατροπίνη, κοκαΐνη, μύκητες.
• αντίδραση της κόρης στο φως μπορεί να χρησιμεύσει ως μια ένδειξη για τον καθορισμό των αιτίων των κώμα. Όταν μεταβολικές διαταραχές αντίδραση των μαθητών στο φως σε έναν ασθενή σε κώμα συχνά επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα, ακόμη και εν απουσία άλλων νευρολογικών αντιδράσεων (εκτός από υποξική εγκεφαλοπάθεια και δηλητηρίασης αντιχολινεργικά), ενώ εξαφανίζονται νωρίς εστιακών βλαβών του εγκεφάλου. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με εγκεφαλική βλάβη cherpno αποδυναμωθεί αντίδραση των μαθητών στο φως, υπάρχει σχεδόν πάντα και δεν υποδηλώνει κακή πρόγνωση.
• Η διατήρηση των οφθαλμικών αντιδράσεων αποτελεί ένδειξη της ακεραιότητας του μεσεγκεφάλου. Οι μαθητές ίσου μεγέθους και ελαφριάς απόκρισης υποδεικνύουν την τοξική / μεταβολική φύση του κώματος, με μερικές εξαιρέσεις. Οι μεταβολικές αιτίες της σταθερής μυδριασίας είναι η υποξική εγκεφαλοπάθεια και η δηλητηρίαση με αντιχολινεργικά (ατροπίνη) ή τοξίνη αλλαντίασης. Δηλητηρίαση από φάρμακα, και η χρήση των ναρκωτικών αναλγητικών ή πιλοκαρπίνη προκαλεί μια συστολή των μαθητών (μύση) με ένα αδύναμο απάντηση στο φως το οποίο μερικές φορές μπορεί να ανιχνευθεί μόνο με τη χρήση ενός μεγεθυντικού φακού.
• Δώστε προσοχή στο πυκνός αιώνα (δηλαδή, η διατήρηση των δεσμών μεταξύ των V και VII νεύρα cherpnyh ζεύγη) και τη συμμετρία των αντανακλαστικών του κερατοειδούς. Για τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς η οποία χαρακτηρίζεται από ένα διαφορετικό πρότυπο από ό, τι όσον αφορά την αντίδραση της κόρης στο φως: σε περίπτωση δηλητηρίασης ναρκωτικών πιέζοντας το κεντρικό νευρικό σύστημα, το αντανακλαστικό του κερατοειδούς μειώνεται ή εξαφανίζεται αρκετά νωρίς, ενώ την κώμα που προκαλείται από βλάβη εγκεφάλου, από την άλλη πλευρά, την εξαφάνιση του κερατοειδούς αντανακλαστικό δείχνει σοβαρότητα του τραυματισμού και αποτελεί δυσμενή πρόγνωση. Έτσι, η ασφάλεια των αποκρίσεων κόρης στον ασθενή υπό την απουσία βαθύ κώμα είχε κερατοειδούς αντανακλαστικό και το μάτι κινήσεις επιτρέπει υποψία μεταβολικής διαταραχής (π.χ., υπογλυκαιμία ) ή δηλητηρίαση lekarstvennymi.sredstvami (ιδίως, βαρβιτουρικά).
• Αξιολόγηση της θέσης και των κινήσεων των ματιών. Όταν σηκώνουν τα βλέφαρα ενός ασθενούς σε κώμα, κατεβαίνουν αργά. Με ατελές κλείσιμο των βλεφάρων στη μία πλευρά, μπορεί κανείς να υποθέσει την ήττα του νεύρου του προσώπου (πυρηνική ήττα από την πλευρά αυτή ή υπερπυρηνική στην αντίθετη πλευρά). Εάν ο ασθενής δεν βρίσκεται σε κώμα, αλλά σε υστερική τοποθέτηση, τότε με ένα παθητικό άνοιγμα των ματιών, αντιστέκονται. Η διατήρηση του αναβοσβήματος σε έναν ασθενή σε κώμα αποτελεί ένδειξη της λειτουργίας του δικτυωτού σχηματισμού της εγκεφαλικής γέφυρας. Μετά το άνοιγμα των βλεφάρων, αξιολογείται η θέση των ματιών και οι αυθόρμητες κινήσεις των οφθαλμών. Σε υγιείς ανθρώπους που βρίσκονται σε κατάσταση αφυπνίσεως, οι άξονες των ματιών είναι παράλληλοι και στην κατάσταση υπνηλίας, οι οφθαλμοί αποκλίνουν. Σε ασθενείς με κώμα, τα μάτια μπορούν να καταλάβουν τη θέση κατά μήκος της μεσαίας γραμμής, να αποκλίνουν κατά μήκος του οριζόντιου ή κατακόρυφου άξονα ή να αποσύρονται προς τα πάνω ή προς τα κάτω ή προς τα πλάγια.
• Ανθεκτικό φιλικό απαγωγή των οφθαλμικού βολβού προς το τραύμα μπορεί να υποδεικνύει το δεξιό ημισφαίριο ή ετερόπλευρη γέφυρα περιοχή του εγκεφάλου. Με την καταστροφή του μετωπιαίου λοβού των εγκεφαλικών ημισφαιρίων (μετωπική οριζόντιο κέντρο βλέμματος) μάτια «φαίνονται» προς την κατεύθυνση της αλλοίωσης, «στροφή μακριά» από παραλύσει άκρα. Reflex κινήσεις των βολβών των ματιών διατηρημένα (δηλαδή η απόκλιση από τους μάτια σε βλάβες του μετωπιαίου λοβού μπορεί να ξεπεραστεί με τη βοήθεια ενός απότομη στροφή της κεφαλής - το φαινόμενο της «μάτια κούκλα» έσωσε). Στο κέντρο της οριζόντιας βλάβες βλέμμα στο ελαστικό εγκέφαλο άξονα τα μάτια, αντιθέτως, «στροφή μακριά» από την εστία και το «βλέμμα» στο παράλυτο άκρο. Για να ξεπεραστεί απόκλιση των οφθαλμικού βολβού με την περιστροφή του κεφαλιού δεν είναι δυνατή λόγω της αναστολής του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού (το φαινόμενο της εκτός σύνδεσης «κούκλας μάτι»). Υπάρχει μόνο μία εξαίρεση στον κανόνα, υποστηρίζοντας ότι οι υπερσκηνιδιακές βλάβες συμβαίνουν μάτι απόκλιση προς την εστία της καταστροφής: αιμορραγία στη μέση θάλαμο μπορεί να είναι «λάθος» μάτια απόκλιση - μάτια «στροφή μακριά» από την πληγείσα θάλαμο και «βλέμμα» στο παράλυτο άκρο.
• Η απόκλιση των ματιών προς τα κάτω σε συνδυασμό με την παραβίαση της σύγκλισης τους παρατηρείται όταν επηρεάζεται ο θάλαμος ή η νομαδική περιοχή του μεσεγκεφάλου. Μπορεί να συνδυαστεί με την αντιδραστικότητα των μαθητών (σύνδρομο Parino). Συνήθως συμβαίνει με μεταβολικό κώμα (ειδικά όταν δηλητηρίαση με βαρβιτουρικά).
• Η απόκλιση των ματιών γύρω από τον κάθετο ή τον οριζόντιο άξονα ή η απόσυρση και των δύο βλεφάρων προς τα επάνω / προς τα κάτω ή προς τα πλάγια υποδηλώνει συνήθως εστιακή βλάβη του εγκεφάλου.
• Απόκλιση του το ένα μάτι προς τα μέσα μήλο συμβαίνει όταν παράλυση του έξω ορθού μυός του ματιού και υποδεικνύει τις απαγωγού ήττα (πιθανότατα στην περιοχή του πυρήνα του στη γέφυρα του εγκεφάλου). Η απόκλιση και των δύο οφθαλμών στο εσωτερικό αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της αμφίπλευρης ήττας των εκκριτικών νεύρων ως σύμπτωμα σε όλη την ενδοκρανιακή υπέρταση. Η απόκλιση ενός ματιού από το εξωτερικό δείχνει μια βλάβη του μεσαίου ορθού μυός του ματιού στην αποτυχία της λειτουργίας του πυρήνα του οφθαλμοτομικού νεύρου.
• Η απόκλιση των οφθαλμικού βολβού με την κατακόρυφη απόκλιση του βολβού του ματιού στην προσβεβλημένη πλευρά προς τα κάτω και προς τα μέσα και από την αντίθετη πλευρά - προς τα πάνω και προς τα έξω (Hertwig-Magendie σύμπτωμα) χαρακτηριστικό δεσμούς με αιθουσαίες διαταραχές έσω διαμήκη δοκό. Αυτό το σύμπτωμα παρατηρήθηκε στο οπίσθιου βόθρου όγκων ή κυκλοφορικές διαταραχές στο εγκεφαλικό στέλεχος και παρεγκεφαλίδα, καθώς και στον εντοπισμό του όγκου σε εγκεφαλικά ημισφαίρια με την πίεση στην οροφή του μεσεγκεφάλου.
• Η συνεχής τονική απόκλιση των οφθαλμών (το φαινόμενο του ηλιόλουστου ηλίου) συμβαίνει συχνότερα με υδροκεφαλία με επέκταση της τρίτης κοιλίας.
• Αυθόρμητη κίνηση των οφθαλμικού βολβού. «Πλωτό» κίνηση των οφθαλμικού βολβού στην οριζόντια κατεύθυνση μερικές φορές παρατηρείται υπό ελαφρά κώμα? ιδιαίτερη σημασία για την τοπική διάγνωση δεν έχουν. Η εμφάνισή τους υποδηλώνει τη διατήρηση των δομών στελέχους (πυρήνες III κρανιακά νεύρα και την έσω επιμήκη δεσμίδα). Κανονική νυσταγμός για ασθενείς σε κώμα δεν είναι χαρακτηριστικό, δεδομένου ότι η κώμα διαταραχθεί αναγκαία για την ανάπτυξη αλληλεπίδρασή του μεταξύ cochleovestibular μονάδας κάνης (σχηματισμός νυσταγμός αργή φάση) και μεγάλα ημισφαίρια του εγκεφάλου (σχηματισμός νυσταγμός ταχείας φάσης) και δεν υπάρχει αυθαίρετο θέαμα καθήλωσης.
• Reflex κινήσεις του οφθαλμικού βολβού (ή okulotsefalichesky vestibu lookulyarny-αντανακλαστικό) διαμεσολαβείται μονοπάτια που εκτείνονται μέσω του στελέχους του εγκεφάλου, έτσι ώστε η αναστολή αυτών των αντιδράσεων δείχνει τις δομές βλάβη στελέχους. Οι αντανακλαστικές κινήσεις των ματιών προκαλούν διάσπαση των «ματιών των νεογνών» και λιγότερο συχνά - ψυχρή διάσπαση (εισαγωγή στο εξωτερικό ακουστικό κανάλι του κρύου νερού).

Τα μηνιγγικά συμπτώματα (συγκεκριμένα, ο άκαμπτος λαιμός) μπορεί να είναι ένα σημάδι μηνιγγίτιδας, εγκεφαλικού τραύματος ή υποαραχνοειδούς αιμορραγίας. Δεν πρέπει να ελέγχονται εάν υπάρχει υποψία για κάταγμα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.