Αντιδράσεις των μαθητών

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αντανάκλαση φωτός

Το αντανακλαστικό του φωτός προκαλείται από φωτοϋποδοχείς του αμφιβληστροειδούς και 4 νευρώνες.

1. Ο πρώτος νευρώνας (αισθητηριακός) συνδέει κάθε αμφιβληστροειδή με τους δύο προτεκτινικούς πυρήνες του μεσεγκεφάλου στο επίπεδο του άνω διδυμίου. Οι ωθήσεις που προέρχονται από τον κροταφικό αμφιβληστροειδή αγγίζονται από μη διασταυρούμενες ίνες (η ομόπλευρη οπτική οδός), οι οποίες καταλήγουν στον ομόπλευρο περιτεκτινικό πυρήνα.
2. Ο δεύτερος νευρώνας (ενδονευρώνας) συνδέει κάθε προτεκτονικό πυρήνα και με τους δύο πυρήνες Edinger-Weslphal. Ένα μονοφθάλμιο φωτεινό ερέθισμα προκαλεί αμφοτερόπλευρη συμμετρική συστολή της κόρης. Η βλάβη στους ενδονευρώνες προκαλεί αποσύνδεση των αντιδράσεων στο φως και στις κοντινές αποστάσεις στη νευροσύφιλη και τα ινσαλωώματα.
3. Ο τρίτος νευρώνας (προγαγγλιακός κινητικός) συνδέει τον πυρήνα Edinger-Westphal με το ακτινωτό γάγγλιο. Οι παρασυμπαθητικές ίνες αποτελούν μέρος του οφθαλμοκινητικού νεύρου και, εισερχόμενες στον κάτω κλάδο του, φτάνουν στο ακτινωτό γάγγλιο.
4. Ο τέταρτος νευρώνας (μεταγαγγλιακός κινητήρας) εγκαταλείπει το ακτινωτό γάγγλιο και, περνώντας από τα βραχέα ακτινωτά νεύρα, νευρώνει τον σφιγκτήρα της κόρης. Το ακτινωτό γάγγλιο βρίσκεται στον μυϊκό κώνο, πίσω από το μάτι. Διαφορετικές ίνες διέρχονται από το ακτινωτό γάγγλιο, αλλά μόνο οι παρασυμπαθητικές σχηματίζουν σύναψη σε αυτό.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αντανακλαστικό προσέγγισης

Το αντανακλαστικό προσέγγισης (μια συγκίνηση, όχι ένα πραγματικό αντανακλαστικό) ενεργοποιείται με τη μετατόπιση του βλέμματος από ένα μακρινό σε ένα κοντινό αντικείμενο. Περιλαμβάνει προσαρμογή, σύγκλιση και μύση. Η όραση δεν είναι απαραίτητη για το αντανακλαστικό προσέγγισης και δεν υπάρχει κλινική κατάσταση στην οποία να υπάρχει το αντανακλαστικό φωτός αλλά να απουσιάζει. Αν και οι τελικές οδοί για τα αντανακλαστικά προσέγγισης και φωτός είναι πανομοιότυπες (δηλαδή, οφθαλμοκινητικό νεύρο, ακτινωτό γάγγλιο, βραχέα ακτινωτά νεύρα), το αντανακλαστικό κέντρο προσέγγισης δεν είναι επαρκώς κατανοητό. Δύο υπερπυρηνικές επιρροές είναι πιθανές: από τον μετωπιαίο και τον ινιακό λοβό. Το αντανακλαστικό κέντρο προσέγγισης του μεσεγκεφάλου είναι πιθανώς πιο κοιλιακό από τον προτεκτικό πυρήνα, γι' αυτό και οι συμπιεστικές αλλοιώσεις, όπως τα επινεαλώματα, επηρεάζουν κατά προτίμηση τους ραχιαίους μεσονευρώνες του αντανακλαστικού φωτός, αφήνοντας τις κοιλιακές ίνες στο τέλος.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Συμπαθητική νεύρωση των μαθητών

Η συμπαθητική νεύρωση περιλαμβάνει 3 νευρώνες:

1. Ο νευρώνας πρώτης τάξης (κεντρικός) ξεκινά από τον οπίσθιο υποθάλαμο και κατεβαίνει, χωρίς να διασταυρώνεται, κατά μήκος του εγκεφαλικού στελέχους για να καταλήξει στο κροσσονονωτιαία κέντρο του Budge στο πλάγιο διάμεσο χώρο του νωτιαίου μυελού μεταξύ C8 και T2.
2. Ο νευρώνας δεύτερης τάξης (προγαγγλιακός) εκτείνεται από το ακτινωοειδές κέντρο έως το άνω αυχενικό γάγγλιο. Κατά μήκος της διαδρομής του, συνδέεται στενά με τον κορυφαίο υπεζωκότα, όπου μπορεί να προσβληθεί από βρογχογενές καρκίνωμα (όγκο Pancoasl) ή από χειρουργική επέμβαση στον τράχηλο.
3. Ο νευρώνας τρίτης τάξης (μεταγαγγλιακός) ανέρχεται κατά μήκος της έσω καρωτιδικής αρτηρίας προς τη σπηλαιώδη σύναψη, όπου ενώνεται με τον οφθαλμικό κλάδο του τριδύμου νεύρου. Οι συμπαθητικές ίνες φτάνουν στο ακτινωτό σώμα και στους διαστολείς της κόρης μέσω του ρινοκροσσικού νεύρου και των μακρών ακτινωτών νεύρων.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Προσαγωγά ελαττώματα κόρης

Απόλυτο προσαγωγό ελάττωμα της κόρης

Το απόλυτο προσαγωγό ελάττωμα της κόρης (αμαυρωτική κόρη) προκαλείται από πλήρη βλάβη στο οπτικό νεύρο και χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα:

• Το μάτι στην πάσχουσα πλευρά είναι τυφλό. Και οι δύο κόρες έχουν το ίδιο μέγεθος. Καμία από τις δύο κόρες δεν ανταποκρίνεται στη φωτεινή διέγερση του πάσχοντος ματιού, αλλά και οι δύο κόρες ανταποκρίνονται κανονικά στη διέγερση του φυσιολογικού ματιού. Το αντανακλαστικό προσέγγισης είναι φυσιολογικό και για τα δύο μάτια.

Σχετικό προσαγωγό ελάττωμα της κόρης

Η σχετική προσαγωγή κόρη (κόρη Marcus Gunn) προκαλείται από ατελή βλάβη του οπτικού νεύρου ή σοβαρή βλάβη του αμφιβληστροειδούς, αλλά δεν προκαλείται από πυκνό καταρράκτη. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι παρόμοιες με την αμαυρωτική κόρη, αλλά ηπιότερες. Έτσι, οι κόρες αντιδρούν αργά στη διέγερση του πάσχοντος ματιού, ενώ αυτές του φυσιολογικού ματιού αντιδρούν γρήγορα. Οι διαφορές στην απόκριση της κόρης και στα δύο μάτια τονίζονται από τη δοκιμή "ταλάντωσης φακού", στην οποία η πηγή φωτός μετακινείται από το ένα μάτι στο άλλο και πίσω, διεγείροντας κάθε μάτι με τη σειρά του. Το φυσιολογικό μάτι διεγείρεται πρώτο, προκαλώντας συστολή και των δύο κορών. Όταν το φως μετακινείται στο πάσχον μάτι, και οι δύο κόρες διαστέλλονται αντί να συστέλλονται. Αυτή η παράδοξη διαστολή των κορών σε απόκριση στον φωτισμό συμβαίνει επειδή η διαστολή που προκαλείται από την εκτροπή του φωτός από το φυσιολογικό μάτι υπερτερεί της συστολής που προκαλείται από τη διέγερση του πάσχοντος ματιού.

Στις προσαγωγές (αισθητηριακές) αλλοιώσεις, οι κόρες έχουν ίσο μέγεθος. Η ανισοκορία (άνισο μέγεθος κόρης) είναι συνέπεια αλλοιώσεων του απαγωγού (κινητικού) νεύρου, της ίριδας ή των κορικών μυών.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Αποσύνδεση των αντανακλαστικών της κόρης στο φως και στις κοντινές αποστάσεις

Το αντανακλαστικό στο φως απουσιάζει ή είναι αργό, αλλά η αντίδραση στην προσέγγιση είναι φυσιολογική.

Αιτίες αποσύνδεσης των αντανακλαστικών της κόρης στο φως και στις κοντινές αποστάσεις

Μονόπλευρη

• ελάττωμα αγωγιμότητας προσαγωγικής σύνδεσης
• Μαθητής της Άντι
• οφθαλμικός έρπης ζωστήρας
• ανώμαλη αναγέννηση του n. oculomotorius

Διπλής όψης

• νευροσύφιλη
• διαβήτης τύπου 1
• μυοτονική δυστροφία
• Σύνδρομο ραχιαίου μεσεγκεφάλου του Parinaud
• οικογενής αμυλοείδωση
• εγκεφαλίτιδα
• χρόνιος αλκοολισμός

Συμπτώματα

• Μέτρια πτώση (συνήθως 1-2 mm) ως αποτέλεσμα αδυναμίας του μυός Müller.
• Ελαφρά ανύψωση του κάτω βλεφάρου λόγω αδυναμίας του κάτω ταρσικού μυός.
• Μύση λόγω ανεμπόδιστης δράσης του σφιγκτήρα της κόρης, με ανάπτυξη ανισοκορίας, η οποία εντείνεται σε χαμηλό φωτισμό, καθώς η κόρη του Horner δεν διαστέλλεται, όπως η ζευγαρωμένη.
• Φυσιολογική αντίδραση στο φως και την εγγύτητα,
• Η μειωμένη εφίδρωση είναι ομόπλευρη, αλλά μόνο εάν η βλάβη βρίσκεται κάτω από το άνω αυχενικό γάγγλιο, καθώς οι ίνες που νευρώνουν το δέρμα του προσώπου διατρέχουν κατά μήκος της έξω αυχενικής αρτηρίας.
• Η υποχρωμική ετεροχρωμία (ίριδες διαφορετικών χρωμάτων - η κόρη του Horner είναι πιο ανοιχτόχρωμη) είναι ορατή εάν η βλάβη είναι συγγενής ή υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα.
• Η κόρη διαστέλλεται αργά.
• Λιγότερο σημαντικά συμπτώματα: υπερδραστηριότητα της προσαρμογής, οφθαλμική υποτονία και υπεραιμία του επιπεφυκότα.

[ 23 ]

Μαθητής του Άργκιλ Ρόμπερτσον

Προκαλείται από νευροσύφιλη και χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα:

• Οι εκδηλώσεις είναι συνήθως αμφοτερόπλευρες αλλά ασύμμετρες.
• Οι κόρες των ματιών είναι μικρές και ακανόνιστου σχήματος.
• Αποσύνδεση αντιδράσεων στο φως και την εγγύτητα.
• Οι κόρες των ματιών διαστέλλονται πολύ δύσκολα.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Μαθητής της Άντι

Η κόρη του Άντι (τονική) προκαλείται από μεταγαγγλιακή απονεύρωση των κορών του σφιγκτήρα και του ακτινωτού μυός, πιθανώς λόγω ιογενούς λοίμωξης. Συνήθως εμφανίζεται σε νέους και είναι μονομερής στο 80% των περιπτώσεων.

Συμπτώματα

• Ομοιόμορφα διασταλμένη κόρη.
• Το αντανακλαστικό φωτός απουσιάζει ή είναι νωθρό και συνδυάζεται με κινήσεις τύπου σκουληκιού της άκρης της κόρης, ορατές σε σχισμοειδή λυχνία.
• Η κόρη αντιδρά αργά στην προσέγγιση ενός αντικειμένου και η επακόλουθη διαστολή είναι επίσης αργή.
• Η προσαρμογή μπορεί να εμφανίζει παρόμοια τονικότητα. Έτσι, μετά την προσήλωση σε ένα κοντινό αντικείμενο, ο χρόνος επαναεστίασης σε ένα μακρινό αντικείμενο (χαλάρωση του ακτινωτού μυός) αυξάνεται.
• Με την πάροδο του χρόνου, η κόρη μπορεί να γίνει μικρή ("μικρή παλιά Άντι").

Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό συνοδεύεται από εξασθένηση των βαθιών αντανακλαστικών των τενόντων (σύνδρομο Holmes-Adie) και δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Φαρμακολογικές εξετάσεις. Εάν ενσταλάξετε μεχολύλιο 2,5% ή πιλοκαρπίνη 0,125% και στα δύο μάτια, η φυσιολογική κόρη δεν θα συσταλεί, αλλά η προσβεβλημένη θα συσταλεί λόγω υπερευαισθησίας στην απονεύρωση. Μερικοί ασθενείς με διαβήτη μπορεί επίσης να εμφανίσουν αυτή την αντίδραση, και σε υγιείς ανθρώπους και οι δύο κόρες συστέλλονται πολύ σπάνια.

[ 32 ]

Οφθαλμοσυμπαθητική παράλυση (σύνδρομο Horner)

Αιτίες του συνδρόμου Horner

Κεντρικός (νευρώνας πρώτης τάξης)

• βλάβες του εγκεφαλικού στελέχους (αγγειακές, όγκοι, απομυελίνωση)
• συριγγομυελία
• εναλλασσόμενο σύνδρομο Wallenberg
• όγκοι του νωτιαίου μυελού

Προγαγγλιακός (νευρώνας δεύτερης τάξης)

• Όγκος Pancoast
• ανευρύσματα και διαχωρισμοί καρωτίδας και αορτής
• παθήσεις του τραχήλου (αδένες, τραύμα, μετεγχειρητικές)

Μεταγαγγλιακός (νευρώνας τρίτης τάξης)

• αθροιστικές κεφαλαλγίες (νευραλγία ημικρανίας)
• ανατομή εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας
• ρινοφαρυγγικών όγκων
• μέση ωτίτιδα
• νεόπλασμα του σπηλαιώδους κόλπου

Φαρμακολογικές δοκιμές

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με κοκαΐνη. Οι υδροξυαμφεταμίνες (παρεδρίες) χρησιμοποιούνται για τη διαφοροποίηση των προγαγγλιακών από τις μεταγαγγλιακές βλάβες. Η επινεφρίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της υπερευαισθησίας στην απονεύρωση.

Ενστάλαξη κοκαΐνης 4% και στα δύο μάτια.

• Αποτέλεσμα: η φυσιολογική κόρη διαστέλλεται, η κόρη Horner όχι.
• Εξήγηση: Η νοραδρεναλίνη που απελευθερώνεται από τις μεταγαγγλιακές συμπαθητικές απολήξεις επαναπροσλαμβάνεται, γεγονός που σταματά τη δράση της. Η κοκαΐνη μπλοκάρει την επαναπρόσληψη, με αποτέλεσμα η νοραδρεναλίνη να συσσωρεύεται και να προκαλεί διαστολή της κόρης. Στο σύνδρομο Horner, η νοραδρεναλίνη απελευθερώνεται, επομένως η κοκαΐνη δεν έχει καμία επίδραση. Έτσι, η κοκαΐνη επιβεβαιώνει τη διάγνωση του συνδρόμου Horner.

Η υδροξυαμφεταμίνη 1% ενσταλάζεται και στα δύο μάτια.

• Αποτέλεσμα: Σε μια προγαγγλιακή βλάβη, και οι δύο κόρες θα διασταλούν, ενώ σε μια μεταγαγγλιακή βλάβη, η κόρη του Horner δεν θα διασταλεί. (Η εξέταση εκτελείται την επόμενη ημέρα από την εξασθένηση των επιδράσεων της κοκαΐνης.)
• Εξήγηση: Η υδροξυαμφεταμίνη αυξάνει την απελευθέρωση νορεπινεφρίνης από τις μεταγαγγλιακές νευρικές απολήξεις. Εάν αυτός ο νευρώνας είναι άθικτος (βλάβη του νευρώνα πρώτης ή δεύτερης τάξης, καθώς και ενός φυσιολογικού οφθαλμού), θα απελευθερωθεί νορεπινεφρίνη και η κόρη θα διασταλεί. Εάν ο νευρώνας τρίτης τάξης (μεταγαγγλιακός) έχει υποστεί βλάβη, η διαστολή δεν μπορεί να συμβεί, επειδή ο νευρώνας έχει καταστραφεί.

Η αδρεναλίνη 1:1000 ενσταλλάσσεται και στα δύο μάτια.

• Αποτέλεσμα: σε μια προγαγγλιακή βλάβη, καμία από τις δύο κόρες δεν θα διασταλεί επειδή η αδρεναλίνη διασπάται ταχέως από τη μονοαμινοξειδάση. σε μια μεταγαγγλιακή βλάβη, η κόρη Horner θα διασταλεί και η πτώση μπορεί προσωρινά να μειωθεί επειδή η αδρεναλίνη δεν διασπάται λόγω της απουσίας της μονοαμινοξειδάσης.
• Εξήγηση: Ένας μυς που στερείται κινητικής νεύρωσης εμφανίζει αυξημένη ευαισθησία στον διεγερτικό νευροδιαβιβαστή που απελευθερώνεται από τον κινητικό νευρώνα. Στο σύνδρομο Horner, ο μυς που διαστέλλει την κόρη εμφανίζει επίσης «υπερευαισθησία απονεύρωσης» στους αδρενεργικούς νευροδιαβιβαστές, έτσι ώστε ακόμη και χαμηλές συγκεντρώσεις αδρεναλίνης να προκαλούν αισθητή διαστολή της κόρης Horner.

[ 33 ], [ 34 ]