Οι αντιδράσεις των μαθητών

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Φως αντανακλαστικό

Το αντανακλαστικό φωτός διαμεσολαβείται από αμφιβληστροειδείς φωτοϋποδοχείς και 4 νευρώνες.

1. Ο πρώτος νευρώνας (αισθητηριακός) συνδέει κάθε αμφιβληστροειδή με αμφότερους τους πυρήνες του προμηκτικού μεσεγκεφάλου στο επίπεδο του ανώτερου κολικού. Οι ωθήσεις που προκύπτουν στον κροταφικό αμφιβληστροειδή διεξάγονται από μη περικαλυμμένες ίνες (ipsilateral οπτική διαδρομή), οι οποίες καταλήγουν στον ομόπλευρο και στον αμφιβληστροειδή πυρήνα.
2. Ο δεύτερος νευρώνας (παρεμβαλλόμενος) συνδέει κάθε πυρήνα πρόσφρασης και στους δύο πυρήνες Edinger-Weslphal. Ένα μονοφθάλμιο ερέθισμα φωτός προκαλεί μια αμφοτερόπλευρη συμμετρική συστολή του μαθητή. Η βλάβη στους ενδιάμεσους νευρώνες προκαλεί τη διάσπαση των αντιδράσεων στο φως και τις απομακρυσμένες αποστάσεις σε νευροσυφιλή και ισάλωμα.
3. Ο τρίτος νευρώνας (πρεγανγκλιονικός κινητήρας) συνδέει τον πυρήνα του Edinger-Westphal με τον ακτινωτό κόμβο. Οι παρασυμπαθητικές ίνες περνούν ως μέρος του οφθαλμοτονωτικού νεύρου και εισέρχονται στο χαμηλότερο κλαδί τους και φτάνουν στον ακτινωτό κόμβο.
4. Ο τέταρτος νευρώνας (μεταγευγιονικός κινητήρας) φεύγει από τον ακροδέκτη του κόλπου και, περνώντας μέσα από τα βραχέα νευρικά κροκύδια, νευρώνει τον σφιγκτήρα του μαθητή. Ο ακροχόος βρίσκεται στον μυϊκό κώνο, πίσω από το μάτι. Διαφορετικές ίνες περνούν μέσα από τον ακροδέκτη, αλλά μόνο ο παρασυμπαθητικός σχηματίζει μια σύναψη σε αυτό.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Reflex προσέγγισης

Το αντανακλαστικό στην προσέγγιση (συγχοινιστική, όχι το πραγματικό αντανακλαστικό) ενεργοποιείται όταν κοιτάζετε από ένα μακρινό αντικείμενο σε ένα κοντινό. Περιλαμβάνει διαμονή, σύγκλιση και μύση. Το όραμα δεν είναι απαραίτητο για την προσέγγιση του αντανακλαστικού και δεν υπάρχουν κλινικές συνθήκες στις οποίες υπάρχει το ελαφρύ αντανακλαστικό, αλλά δεν υπάρχει αντανακλαστικό στην προσέγγιση. Παρά το γεγονός ότι τα τελικά μονοπάτια για το πλησιάζον αντανακλαστικό και το αντανακλαστικό φωτός είναι πανομοιότυπα (δηλ. Το οφθαλμοκινητικό νεύρο, ο ακροχορδώνιος κόμβος, τα βραχέα ακτινωτά νεύρα), το κέντρο του αντανακλαστικού προσέγγισης δεν είναι καλά κατανοητό. Δύο υποπυρηνικές επιδράσεις είναι πιθανές: οι μετωπικοί και οι ινιακοί λοβοί. Το κέντρο του εγκεφάλου του αντανακλαστικού προς την προσέγγιση είναι πιθανώς τοποθετημένο κοιλιακά από τον προ-πρωκτικό πυρήνα και γι 'αυτό οι αλλοιώσεις συμπίεσης, όπως τα πεγιαλόμαχα, επηρεάζουν κατά προτίμηση τους ραχιαίους παρεμβαλλόμενους νευρώνες του αντανακλαστικού φωτός, εξοικονομώντας τις τελευταίες κοιλιακές ίνες.

[13], [14], [15], [16]

Συμπαθητική ενδυνάμωση των μαθητών

Η συμπαθητική εννεύρωση περιλαμβάνει 3 νευρώνες:

1. Ο νευρώνας της πρώτης τάξης (κεντρικής) αρχίζει στον οπίσθιο υποθάλαμο και κατεβαίνει, χωρίς να περικλείεται, κατά μήκος του εγκεφαλικού στελέχους μέχρις ότου τερματίσει στο κέντρο του τσιλιποσφαίρου Budge στην πλευρική ενδιάμεση ουσία του νωτιαίου μυελού μεταξύ C8 και Τ2.
2. Ο νευρώνας της δεύτερης τάξης (preganglionic) πηγαίνει από το κέντρο του ciliospial στον ανώτερο αυχενικό κόμβο. Στο δρόμο της, είναι στενά συνδεδεμένη με τον κορυφαίο υπεζωκότα, όπου μπορεί να επηρεαστεί από το βρογχογενές καρκίνωμα (όγκος Pancoasl) ή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στον αυχένα.
3. Ένας νευρώνας τρίτης τάξης (postganglionic) ανεβαίνει κατά μήκος της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας πριν εισέλθει στην σπηλαιώδη σύναψη, όπου συνδέεται με τον οφθαλμικό κλάδο του νεύρου του τριδύμου. Οι συμπαθητικές ίνες φτάνουν στο ακτινωτό σώμα και στον διαστολέα της κόρης μέσω του ρινοκολλητικού νεύρου και των μακρών ακτινωτών νεύρων.

[17], [18], [19]

Ορισμένα ελαττώματα της κόρης

Απόλυτο προσβλητικό εγκεφαλικό ελάττωμα

Το απόλυτο προσαγωγικό ελάττωμα της κόρης (αμαρώδης κόρης) προκαλείται από πλήρη αλλοίωση του οπτικού νεύρου και χαρακτηρίζεται από τα εξής:

• Το μάτι στην πληγείσα πλευρά είναι τυφλό. Και οι δύο μαθητές έχουν το ίδιο μέγεθος. Κατά τη διάρκεια της διέγερσης φωτός του προσβεβλημένου ματιού, ούτε ο μαθητής δεν ανταποκρίνεται, αλλά όταν διεγείρει ένα κανονικό μάτι, και οι δύο μαθητές αντιδρούν κανονικά. Το αντανακλαστικό προσέγγισης είναι φυσιολογικό και για τα δύο μάτια.

Σχετικό οφθαλμικό ελάττωμα

Ένα σχετικό προσβλητικό ελάττωμα της κόρης (Marcus Gunn pupil) προκαλείται από ελλιπή βλάβη στο οπτικό νεύρο ή σοβαρή βλάβη στον αμφιβληστροειδή, αλλά δεν προκαλείται από πυκνούς καταρράκτες. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι παρόμοιες με το αφηρητικό μαθητή, αλλά είναι ελαφρύτερες. Έτσι, οι μαθητές αντιδρούν βραδεία στη διέγερση του ματιού του ασθενούς και ο κανονικός είναι ζωντανός. Οι διακρίσεις των οφθαλμικών αντιδράσεων και των δύο οφθαλμών τονίζονται από τη δοκιμή της «αιώρησης του φακού», στην οποία η πηγή φωτός μεταφέρεται από το ένα μάτι στο άλλο και πίσω, διεγείροντας διαδοχικά κάθε μάτι. Πρώτον, διεγείρουν το κανονικό μάτι, προκαλώντας τη συστολή και των δύο μαθητών. Όταν το φως μεταφέρεται σε πονόλαιμο, και οι δύο μαθητές επεκτείνονται αντί να στενεύουν. Αυτή η παράδοξη διαστολή των μαθητών ως ανταπόκριση στον φωτισμό προκύπτει επειδή η επέκταση που προκαλείται από την απόρριψη του φωτός από το κανονικό μάτι υπερβαίνει τη στένωση που προκαλείται από την διέγερση του πονόλαιμου.

Όταν οι προσαγωγές (αισθητικές) βλάβες οι μαθητές έχουν το ίδιο μέγεθος. Η ανισοκορία (ανισομετρικό μέγεθος κόρης) είναι το αποτέλεσμα μιας βλάβης των εκκεντρικών (κινητικών) νεύρων, των ίριδων ή των μαθητικών μυών.

[20], [21], [22], [23],

Η διάσπαση των αντανακλαστικών της κόρης στο φως και στις μικρές αποστάσεις

Το αντανακλαστικό στο φως απουσιάζει ή είναι θαμπό, αλλά η αντίδραση στην προσέγγιση είναι φυσιολογική.

Αιτίες της αποκόλλησης των αντανακλαστικών στο φως και στις μικρές αποστάσεις

Μία όψη

• έλλειψη στοργής
• κόρη Adie
• έρπης ζωστήρας οφθαλμικός
• ανώμαλη αναγέννηση n. Oculomotorius

Διπλή όψη

• νευροσυφιλή
• διαβήτη τύπου 1
• μυοτονική δυστροφία
• ραχιαίο μεσαίο εγκεφαλικό σύνδρομο Parinaud
• οικογενειακή αμυλοείδωση
• zncefalit
• χρόνιου αλκοολισμού

Συμπτώματα

• Μέτρια πτώση (συνήθως 1-2 mm) ως αποτέλεσμα της μυϊκής αδυναμίας του Muller.
• Ελαφρά ανύψωση του κάτω βλεφάρου λόγω της αδυναμίας του χαμηλότερου ταρσικού μυός.
• Mioz λόγω της ανεμπόδιστης δράσης του σφιγκτήρα της κόρης, με την ανάδυση της ανισοκορίας, η οποία αυξάνεται με χαμηλό φως, καθώς ο μαθητής του Hörner δεν επεκτείνεται, όπως ένας ζευγαρωμένος.
• Η κανονική αντίδραση στο φως και η προσέγγιση,
• Η μείωση της εφίδρωσης είναι ομόπλευρη, αλλά μόνο εάν η βλάβη είναι χαμηλότερη από τον ανώτερο αυχενικό κόμβο, καθώς οι ίνες που ανοίγουν το δέρμα του προσώπου κινούνται κατά μήκος της εξωτερικής αυχενικής αρτηρίας.
• Η υποχρωμική ετεροχρωμία (ίριδα διαφορετικού χρώματος - ο μαθητής του Horner είναι ελαφρύτερη) είναι ορατή εάν η βλάβη είναι συγγενής ή υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα.
• Ο μαθητής επεκτείνεται αργά.
• Λιγότερο σημαντικά συμπτώματα: υπερδραστηριότητα της στέγασης, υποτονία του οφθαλμού και υπεραιμία του επιπεφυκότα.

[24],

Συγγραφέας Argyll Robertson

Ονομάζεται νευροσύφυλλο και χαρακτηρίζεται από τα εξής:

• Οι εκδηλώσεις είναι συνήθως διμερείς, αλλά ασύμμετρες.
• Οι μαθητές είναι μικροί, ακανόνιστοι.
• Διαχωρισμός αντιδράσεων στο φως και προσέγγιση.
• Οι μαθητές είναι πολύ δύσκολο να επεκταθούν.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Bitch Adie

Η κόρη του Adie (τονωτικό) προκαλείται από την μεταγλαγγική απονεύρωση του σφιγκτήρα της κόρης και του ακτινωτού μυός, πιθανώς λόγω ιογενούς μόλυνσης. Συνήθως συμβαίνει σε νέους και μονομερείς στο 80% των περιπτώσεων.

Συμπτώματα

• Ομοιόμορφα διευρυνόμενος μαθητής.
• Το αντανακλαστικό στο φως απουσιάζει ή λήθαργος και συνδυάζεται με κινήσεις τύπου σκουληκιού στην άκρη της κόρης, που είναι ορατές σε μια λυχνία σχισμών.
• Κατά την προσέγγιση του αντικειμένου, ο μαθητής αποκρίνεται αργά, η επακόλουθη επέκταση είναι επίσης αργή.
• Τα καταλύματα ενδέχεται να παρουσιάζουν παρόμοια τονικότητα. Έτσι, αφού στερεωθεί σε ένα κοντινό αντικείμενο, αυξάνεται ο χρόνος επανεστίασης σε ένα μακρινό αντικείμενο (χαλάρωση του ακτινωτού μυός).
• Μετά από πολύ καιρό, ο μαθητής μπορεί να γίνει μικρός ("λίγο παλιό Adie").

Συγχορηγούμενοι σε ορισμένες περιπτώσεις είναι η εξασθένηση των αντανακλαστικών βαθύ τένοντα (σύνδρομο Holmes-Adie) και η αυτόνομη δυσλειτουργία.

Φαρμακολογικές δοκιμές. Εάν το mecholil 2,5% ή η πιλοκαρπίνη 0,125% ενσταλάξει και στα δύο μάτια, η κανονική κόρη δεν θα στενεύσει και η προσβεβλημένη κόρη θα στενεύσει λόγω υπερευαισθησίας απονεύρωσης. Κάποια άτομα με διαβήτη μπορούν επίσης να έχουν αυτή την αντίδραση, ενώ σε υγιείς ανθρώπους και οι δύο μαθητές σφίγγονται πολύ σπάνια.

[33]

Οφθαλμική-συμπαθητική παράλυση (σύνδρομο Horner, Horner's)

Αιτίες του συνδρόμου Horner

Κεντρικό (νευρώνας πρώτης τάξης)

• εγκεφαλικές βλάβες στελεχών (αγγειακές, όγκοι, απομυελίνωση)
• syringomyelia
• εναλλασσόμενο σύνδρομο Wallenberg
• νωτιαίου όγκου

Προγαγγλιονικό (νευρώνας δεύτερης τάξης)

• ο όγκος του pancoast
• καρωτιδικό και αορτικό ανεύρυσμα και διαστρωμάτωση
• ασθένειες του τραχήλου (αδένες, τραύμα, μετεγχειρητική)

Postganglionic (τρίτης τάξης νευρώνας)

• κεφαλαλγία συστάδων (νευραλγία ημικρανίας)
• δέσμη της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας
• ρινοφαρυγγικούς όγκους
• μέση ωτίτιδα
• το νεφρικό σπειροειδές κόλπο

Φαρμακολογικές δοκιμές

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την κοκαΐνη. Η υδροξυαμφεταμία (paredria) χρησιμοποιείται για να διαφοροποιήσει μια προεγγελινική αλλοίωση από μια μεταγλαγγική. Η επινεφρίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της υπερευαισθησίας της απονεύρωσης.

Η κοκαΐνη 4% ενσταλάσσεται και στα δύο μάτια.

• Αποτέλεσμα: ο κανονικός μαθητής επεκτείνεται, ο μαθητής του Horner δεν το κάνει.
• Επεξήγηση: Η νοραλρεναλίνη, που απομονώνεται με μεταγαγγλιακά συμπαθητικά τερματικά, επαναλαμβάνεται και η δράση της τελειώνει. Η επαναπρόσληψη μπλοκ κοκαΐνης, έτσι η νορεπινεφρίνη συσσωρεύεται και προκαλεί διαστολή της κόρης. Με το σύνδρομο Horner, η νορεπινεφρίνη δεν θα κυκλοφορήσει, έτσι η κοκαΐνη δεν λειτουργεί. Έτσι, η κοκαΐνη επιβεβαιώνει τη διάγνωση του συνδρόμου Horner.

Η υδροξυαμφεταμίνη 1% ενσταλάσσεται στα δύο μάτια.

• Αποτέλεσμα: σε προεγχεινειακές αλλοιώσεις, οι δύο μαθητές θα επεκταθούν, ενώ στον μεταγευγιονικό μαθητή ο Horner δεν θα επεκταθεί. (Η δοκιμή εκτελείται την επόμενη ημέρα μετά την παρέλευση των αποτελεσμάτων της κοκαΐνης).
• Επεξήγηση: Η υδροξυαμφεταμίνη αυξάνει την απελευθέρωση νορεπινεφρίνης από μεταγγαλιακές απολήξεις νεύρων. Εάν αυτός ο νευρώνας είναι άθικτος (βλάβη ενός νευρώνα της πρώτης ή της δεύτερης τάξης, καθώς και ένα κανονικό μάτι), το ΝΑ θα απελευθερωθεί και ο μαθητής θα επεκταθεί. Με την ήττα του νευρώνα της τρίτης τάξης (postganglionic) επέκταση δεν μπορεί να είναι, επειδή ο νευρώνας καταστρέφεται.

Η αδρεναλίνη 1: 1000 ενσταλάσσεται και στα δύο μάτια.

• Αποτέλεσμα: σε μια προεγχειρητική αλλοίωση, κανένας μαθητής δεν θα επεκταθεί, επειδή η αδρεναλίνη θα καταρρεύσει γρήγορα με μονοαμιδιοξειδάση. με μεταγγαλιοειδή βλάβη, η κόρη του Horner θα επεκταθεί και η πτώση μπορεί προσωρινά να μειωθεί, καθώς η αδρεναλίνη δεν καταρρέει εξαιτίας της έλλειψης μονοαμινοξειδάσης.
• Επεξήγηση: Ένας μυς που στερείται κινητικής ένδειας είναι πιο ευαίσθητος στον διεγερτικό νευροδιαβιβαστή που απελευθερώνεται από τον κινητήρα. Στο σύνδρομο του Horner, ο μυς του διανομέα της κόρης παρουσιάζει επίσης «νευραλγική υπερευαισθησία» στους αδρενεργικούς νευροδιαβιβαστές, επομένως η αδρεναλίνη, ακόμη και σε χαμηλές συγκεντρώσεις, προκαλεί αισθητή επέκταση του μαθητή του Horner.

[34], [35]