Υποαραχνοειδής αιμορραγία

Η υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι μια ξαφνική αιμορραγία στον υπαραχνοειδή χώρο. Η πιο συχνή αιτία αυθόρμητης αιμορραγίας είναι η ρήξη ανευρύσματος. Η υπαραχνοειδής αιμορραγία χαρακτηρίζεται από ξαφνική οξεία κεφαλαλγία, συνήθως με απώλεια ή εξασθένηση της συνείδησης. Συχνά παρατηρούνται δευτεροπαθής αγγειακός σπασμός (προκαλώντας εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία), μηνιγγισμός και υδροκέφαλος (που οδηγεί σε επίμονη κεφαλαλγία και λήθαργο). Η διάγνωση βασίζεται σε ανάλυση αξονικής τομογραφίας και εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η ιατρική περίθαλψη - νευροχειρουργική και συμπτωματική θεραπεία - παρέχεται σε εξειδικευμένα κέντρα.

Η υπαραχνοειδής αιμορραγία εμφανίζεται όταν διαρρέει αίμα από ένα ρήγμα ανευρύσματος στον χώρο μεταξύ της αραχνοειδούς και της χοριοειδούς μήνιγγας. Η πιο συχνή αιτία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι το κρανιοεγκεφαλικό τραύμα, αλλά η τραυματική υπαραχνοειδής αιμορραγία θεωρείται ανεξάρτητη νοσολογία. Η αυθόρμητη (πρωτοπαθής) υπαραχνοειδής αιμορραγία σε περίπου 85% των περιπτώσεων προκαλείται από ρήξη ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων, συνήθως συγγενών σακοειδών ή σταφυλόμορφων. Η αιμορραγία μπορεί να σταματήσει αυθόρμητα. Η ρήξη ανευρύσματος μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά συχνότερα εμφανίζεται μεταξύ των ηλικιών 40 και 65 ετών. Λιγότερο συχνές αιτίες είναι τα μυκωτικά ανευρύσματα, οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες και οι ασθένειες με αιμορραγικό σύνδρομο.

Η είσοδος αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο προκαλεί ερεθισμό των μηνίγγων, άσηπτη μηνιγγίτιδα και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση σε διάστημα αρκετών ημερών ή εβδομάδων. Ο δευτερογενής αγγειακός σπασμός μπορεί να οδηγήσει σε εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία. Περίπου το 25% των ασθενών εμφανίζουν συμπτώματα TIA ή ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Το μέγιστο έντονο εγκεφαλικό οίδημα και ο κίνδυνος αγγειακού σπασμού με επακόλουθο σχηματισμό περιοχών εμφράγματος (οίδημα εγκεφάλου) παρατηρείται μεταξύ 72 ωρών και 10 ημερών μετά την αιμορραγία. Συχνά αναπτύσσεται δευτερογενής οξεία υδροκέφαλος. Μερικές φορές το ανεύρυσμα σπάει ξανά και η αιμορραγία επανεμφανίζεται, συχνότερα κατά την πρώτη εβδομάδα της νόσου.

Κωδικοί ICD-10:

I60.0-I60.9. Υπαραχνοειδής αιμορραγία.

Σύμφωνα με τα μητρώα εγκεφαλικών επεισοδίων σε διάφορες χώρες, η συχνότητα εμφάνισης υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι 14-20 ανά 100.000 κατοίκους ετησίως. Το ποσοστό της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας μεταξύ άλλων τύπων εγκεφαλικού επεισοδίου δεν υπερβαίνει το 5%. Η υπαραχνοειδής αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά συχνότερα εμφανίζεται στην ηλικία των 40-60 ετών.

[ 1 ]

Τι προκαλεί την υπαραχνοειδή αιμορραγία;

Οι αιτίες της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας ποικίλλουν, αλλά συχνότερα είναι συνέπεια ρήξης εγκεφαλικών ανευρυσμάτων, αντιπροσωπεύοντας το 70-80% όλων των υπαραχνοειδών αιμορραγιών. Οι ασθένειες που μπορούν να προκαλέσουν υπαραχνοειδή αιμορραγία παρατίθενται παρακάτω.

• Πρωτοπαθείς αγγειακές παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος:
  • αρτηριακά ανευρύσματα εγκεφαλικών αγγείων.
  • αγγειακές δυσπλασίες του κεντρικού νευρικού συστήματος (αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, καβερνώματα, αρτηριοφλεβικά συρίγγια)
  • ανωμαλίες του εγκεφαλικού αγγειακού συστήματος (νόσος Nishimoto, ανατομικά ανευρύσματα εγκεφαλικών αγγείων).
• Δευτερογενής αγγειακή παθολογία του κεντρικού νευρικού συστήματος:
  • αρτηριακή υπέρταση;
  • αγγειίτιδα;
  • ασθένειες του αίματος;
  • παραβίαση του συστήματος πήξης του αίματος κατά τη λήψη αντιπηκτικών, αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, αντισυλληπτικών και άλλων φαρμάκων.

Όταν δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο αιτιολογικός παράγοντας της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, χρησιμοποιείται ο όρος «υπαραχνοειδής αιμορραγία άγνωστης γένεσης». Τέτοιες αιμορραγίες αντιπροσωπεύουν περίπου το 15%.

Συμπτώματα υποαραχνοειδούς αιμορραγίας

Ο οξύς, έντονος πονοκέφαλος φτάνει στο αποκορύφωμά του μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα. Τη στιγμή της ρήξης του ανευρύσματος ή αμέσως μετά από αυτήν, συχνά υπάρχει βραχυπρόθεσμη απώλεια συνείδησης. Μερικές φορές αυτό συμβαίνει μετά από λίγες ώρες. Οι ασθενείς συμπεριφέρονται πολύ ανήσυχα, είναι πιθανοί σπασμοί. Μερικές φορές εστιακά νευρολογικά συμπτώματα προστίθενται στην εικόνα της βλάβης, η οποία μπορεί να γίνει μη αναστρέψιμη μέσα σε λίγα λεπτά ή ώρες. Τις πρώτες ώρες της νόσου, ελλείψει έντονου οιδήματος και συνδρόμου κήλης των παρεγκεφαλιδικών αμυγδαλών, η ακαμψία των μυών του λαιμού δεν εκφράζεται. Αλλά κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών, με την ανάπτυξη χημικής μηνιγγίτιδας και τον αυξανόμενο ερεθισμό των μηνίγγων, εμφανίζονται μέτρια ή έντονα συμπτώματα μηνιγγισμού, έμετος, αμφοτερόπλευρα παθολογικά πελματιαία αντανακλαστικά, αλλαγές στον παλμό και την αναπνοή. Υψηλή θερμοκρασία, παρατεταμένοι πονοκέφαλοι και σύγχυση μπορεί να επιμείνουν για 5-10 ημέρες. Ο δευτερογενής υδροκέφαλος μπορεί να προκαλέσει πονοκέφαλο, σύγχυση και κινητική δυσλειτουργία που επιμένουν για εβδομάδες. Η επαναλαμβανόμενη αιμορραγία μπορεί να επιδεινώσει τα υπάρχοντα συμπτώματα και να προσθέσει νέα.

Η υποαραχνοειδής αιμορραγία αναπτύσσεται οξέως, χωρίς προδρόμους και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση αιφνίδιας έντονης διάχυτης κεφαλαλγίας τύπου "φυσήματος", "εξάπλωση θερμού υγρού στο κεφάλι", ναυτία, έμετο. Η βραχυπρόθεσμη απώλεια συνείδησης και η ταχεία ανάπτυξη μηνιγγικού συνδρόμου απουσία εστιακών νευρολογικών διαταραχών είναι τυπικές. Η μακροχρόνια απώλεια συνείδησης υποδηλώνει σοβαρή αιμορραγία, συνήθως με διαρροή αίματος στο κοιλιακό σύστημα, και η ταχεία προσθήκη εστιακών συμπτωμάτων υποδηλώνει υποαραχνοειδή-παρεγχυματική αιμορραγία.

Τα μηνιγγικά συμπτώματα και το μηνιγγικό σύνδρομο αποτελούν το κύριο διαφορικό διαγνωστικό σημάδι της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας. Ανάλογα με την μαζικότητα της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, μπορούν να εκφραστούν σε ποικίλους βαθμούς και να επιμείνουν από αρκετές ημέρες έως 3-4 εβδομάδες.

Παράλληλα με την ανάπτυξη νευρολογικών συμπτωμάτων, η υποαραχνοειδής αιμορραγία μπορεί να συνοδεύεται από διάφορες σπλαχνικές αυτόνομες διαταραχές.

Συχνότερα, καταγράφεται αύξηση της αρτηριακής πίεσης κατά τη στιγμή της αιμορραγίας. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης είναι μια αντίδραση σε μια αγχωτική κατάσταση, η οποία ταυτόχρονα έχει αντισταθμιστικό χαρακτήρα, καθώς εξασφαλίζει τη διατήρηση της εγκεφαλικής πίεσης αιμάτωσης σε συνθήκες ενδοκρανιακής υπέρτασης που εμφανίζεται κατά τη στιγμή της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας. Η υψηλή αρτηριακή πίεση κατά τη στιγμή της αιμορραγίας, ειδικά σε ασθενείς που πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση, μπορεί να προκαλέσει εσφαλμένη ερμηνεία μιας οξείας κατάστασης ως υπερτασικής κρίσης.

Σε περιπτώσεις σοβαρής υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, μπορεί να εμφανιστούν καρδιακά και αναπνευστικά προβλήματα.

Στο οξύ στάδιο της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, παρατηρείται συχνά αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος έως και πυρετώδεις αριθμούς, καθώς και ανάπτυξη λευκοκυττάρωσης. Αυτά τα συμπτώματα μπορούν να ερμηνευθούν εσφαλμένα ως σημάδια μολυσματικής νόσου.

Η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς κατά τη στιγμή της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας και η επακόλουθη πορεία της νόσου εξαρτώνται κυρίως από την μαζικότητα της αιμορραγίας και την αιτιολογία της. Οι υποαραχνοειδής αιμορραγίες είναι πιο σοβαρές όταν ρήγνυνται ανευρύσματα των εγκεφαλικών αγγείων.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ταξινόμηση της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας

Οι υποαραχνοειδείς αιμορραγίες ταξινομούνται ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα και τη συχνότητα εμφάνισης. Η τελευταία είναι δυνατή μόνο με βάση τα δεδομένα αξονικής τομογραφίας ή μαγνητικής τομογραφίας. Σε αυτή την περίπτωση, λαμβάνεται υπόψη τόσο η μαζικότητα της αιμορραγίας όσο και ο συνδυασμός της με άλλα συστατικά της ενδοκρανιακής αιμορραγίας - παρεγχυματικές και κοιλιακές. Ανάλογα με αυτόν τον παράγοντα, διακρίνεται η μεμονωμένη υποαραχνοειδής αιμορραγία, η υποαραχνοειδής-παρεγχυματώδης, η υποαραχνοειδής-κοιλιακή και η υποαραχνοειδής-παρεγχυματώδης-κοιλιακή αιμορραγία. Στην παγκόσμια πρακτική, η ταξινόμηση των υποαραχνοειδών αιμορραγιών που προτάθηκε από τον M. Fisher (1980) έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη. Χαρακτηρίζει τη συχνότητα εμφάνισης της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας με βάση τα αποτελέσματα της αξονικής τομογραφίας.

Ταξινόμηση αιμορραγίας σύμφωνα με τον M. Fisher (1980)

Διαβάθμιση	Αίμα σε αξονική τομογραφία
1	Δεν υπάρχουν σημάδια αίματος
2	Διάχυτοι ή κάθετοι θρόμβοι πάχους μικρότερου από 1 mm
3	Εντοπισμένος θρόμβος ή κάθετα στρώματα πάχους μεγαλύτερου από 1 mm
4	Ενδοεγκεφαλικός ή ενδοκοιλιακός θρόμβος με ή χωρίς διάχυτη υποαραχνοειδή αιμορραγία

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Διάγνωση υποαραχνοειδούς αιμορραγίας

Η κλινική διάγνωση της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας πρέπει να επιβεβαιώνεται με οργανικές μελέτες. Η πιο αξιόπιστη και προσιτή μέθοδος για τη διάγνωση της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας μέχρι σήμερα παραμένει η οσφυονωτιαία παρακέντηση. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό στην υποαραχνοειδή αιμορραγία είναι έντονα χρωματισμένο με αίμα. Η πρόσμιξη αίματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, που μειώνεται σταδιακά, παραμένει για 1-2 εβδομάδες από την έναρξη της νόσου. Αργότερα, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό αποκτά ξανθοχρωμικό χρώμα.

Σε ασθενείς που έχουν χάσει τις αισθήσεις τους, η οσφυονωτιαία παρακέντηση θα πρέπει να πραγματοποιείται με μεγάλη προσοχή λόγω του κινδύνου εξάρθρωσης του εγκεφάλου.

Η διάγνωση βασίζεται σε χαρακτηριστικά συμπτώματα και επιβεβαιώνεται με αξονική τομογραφία που πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό πριν η βλάβη γίνει μη αναστρέψιμη. Η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας χωρίς σκιαγραφικό στην ανίχνευση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας υπερβαίνει το 90%. Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι πιθανά μόνο με μικρό όγκο χυμένου αίματος. Εάν το αποτέλεσμα της αξονικής τομογραφίας είναι αρνητικό ή είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί σε ασθενή με κλινική διάγνωση υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, πραγματοποιείται οσφυονωτιαία παρακέντηση. Ωστόσο, η οσφυονωτιαία παρακέντηση αντενδείκνυται εάν υπάρχει υποψία αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, καθώς η απότομη μείωση της πίεσης του ΕΝΥ μπορεί να εξουδετερώσει την επιπωματική επίδραση του θρόμβου στο ρήγμα ανευρύσματος, προκαλώντας αιμορραγία.

Σε περιπτώσεις υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, το ΕΝΥ διαρρέει υπό αυξημένη πίεση, περιέχει μεγάλο αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων ή έχει ξανθοχρωμικό χρώμα. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια μπορούν επίσης να εισέλθουν στο ΕΝΥ μετά από τραυματική οσφυονωτιαία παρακέντηση, όπως αποδεικνύεται από τη σταδιακή μείωση της έντασης του χρώματος σε κάθε επόμενο σωλήνα με ΕΝΥ που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια μίας μόνο οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Έξι ή περισσότερες ώρες μετά την αιμορραγία, τα ερυθρά αιμοσφαίρια καταστρέφονται, λόγω του οποίου το ΕΝΥ αποκτά ξανθοχρωμικό χρώμα και η μικροσκοπική εξέταση του φυγοκεντρικού ΕΝΥ αποκαλύπτει οδοντωτά ερυθρά αιμοσφαίρια. Εάν τα αποτελέσματα είναι αμφίβολα, η οσφυονωτιαία παρακέντηση θα πρέπει να επαναληφθεί σε 8 έως 12 ώρες, υποθέτοντας ότι έχει συμβεί αιμορραγία. Εάν επιβεβαιωθεί η υποαραχνοειδής αιμορραγία, ενδείκνυται άμεση αγγειογραφία εγκεφάλου για την αξιολόγηση και των 4 κύριων αρτηριακών αγγείων του εγκεφάλου, καθώς είναι πιθανά πολλαπλά ανευρύσματα.

Η υπαραχνοειδής αιμορραγία μπορεί να προκαλέσει αλλαγές στο ΗΚΓ (ανύψωση ή κατάπτωση του τμήματος ST) που μιμούνται το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το οποίο διευκολύνεται από τη συγκοπή του ασθενούς. Άλλες παραλλαγές νευρογενών αλλαγών στο ΗΚΓ μπορεί να περιλαμβάνουν παράταση των διαστημάτων QRS ή QT και συμμετρική αναστροφή των κορυφωμένων ή βαθιών κυμάτων Τ.

Η διακρανιακή ντοπλερογραφία χρησιμοποιείται για τη διάγνωση του αγγειοσπασμού, μιας από τις επιπλοκές της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας. Αυτή η μελέτη μας επιτρέπει να εντοπίσουμε τον αγγειοσπασμό στα αγγεία της βάσης του εγκεφάλου και να προσδιορίσουμε τη συχνότητα και τη σοβαρότητά του.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Θεραπεία της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας

Η υποαραχνοειδής αιμορραγία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σε εξειδικευμένο κέντρο όποτε είναι δυνατόν. Στον ασθενή συνταγογραφείται αυστηρή κατάκλιση, συμπτωματική θεραπεία της διέγερσης και του πονοκεφάλου. Η υψηλή αρτηριακή πίεση ελέγχεται εάν η μέση τιμή υπερβαίνει τα 130 mm Hg. Χορηγείται επαρκές υγρό από το στόμα ή ενδοφλεβίως για τη διατήρηση της ευογκαιμίας. Η νικαρδιπίνη τιτλοποιείται όπως στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η δυσκοιλιότητα προλαμβάνεται για να αποφευχθεί οποιαδήποτε σωματική προσπάθεια και καταπόνηση. Η χρήση αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων αντενδείκνυται.

Για την πρόληψη του αγγειακού σπασμού και την πρόληψη της ισχαιμικής βλάβης, η νιμοδιπίνη συνταγογραφείται από το στόμα στα 60 mg 6 φορές την ημέρα για 21 ημέρες, διατηρώντας παράλληλα την αρτηριακή πίεση στο επιθυμητό επίπεδο. Τα κλινικά σημεία οξείας υδροκεφαλίας αποτελούν ένδειξη για κοιλιακή αποστράγγιση.

Η εξάλειψη του ανευρύσματος μειώνει τον κίνδυνο υποτροπιάζουσας αιμορραγίας, επομένως εάν υπάρχει πρόσβαση στο ανεύρυσμα, συνιστάται χειρουργική επέμβαση. Η προτιμώμενη μέθοδος είναι η απολίνωση του ανευρύσματος, αλλά χρησιμοποιούνται και άλλες, όπως η παροχή ροής αίματος παράκαμψης σε ασθενείς με οξεία υδροκέφαλο ή με αιματώματα που μπορούν να κενωθούν. Εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, οι περισσότεροι νευροχειρουργοί προτιμούν να πραγματοποιούν χειρουργική επέμβαση την πρώτη ημέρα για να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο επαναιμορραγίας, μετεγχειρητικού αγγειόσπασμου, εγκεφαλικού εμφράγματος και άλλων δευτερογενών επιπλοκών. Εάν η πρώτη ημέρα παραλειφθεί, η επέμβαση εκτελείται 10 ημέρες ή αργότερα, γεγονός που μειώνει τους χειρουργικούς κινδύνους, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο επαναιμορραγίας, η οποία εμφανίζεται συχνότερα, γεγονός που τελικά αυξάνει τη συνολική θνησιμότητα. Ο αγγειογραφικός ενδοαγγειακός εμβολισμός του ανευρύσματος με σπείρες χρησιμοποιείται ως εναλλακτική παρέμβαση, ειδικά όταν το ανεύρυσμα εντοπίζεται στην πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία ή στην οπίσθια αγγειακή λεκάνη.

Η πρωτογενής νοσηλεία ασθενών με κλινική εικόνα υποαραχνοειδούς αιμορραγίας πραγματοποιείται επειγόντως σε νευρολογικό νοσοκομείο. Σε περίπτωση λανθασμένης ερμηνείας των συμπτωμάτων ή σε περίπτωση διαγραμμένης ή άτυπης κλινικής εικόνας υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, οι ασθενείς μερικές φορές νοσηλεύονται κατά λάθος σε θεραπευτικά, λοιμώδη, νευροτραυματολογικά, τοξικολογικά και ψυχιατρικά τμήματα.

Στο νοσοκομείο, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί αξονική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου για την επαλήθευση της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας και τον προσδιορισμό της ανατομικής μορφής της αιμορραγίας, και, ει δυνατόν, μια εφάπαξ μη επεμβατική μελέτη του αγγειακού συστήματος του εγκεφάλου (αξονική τομογραφία, αγγειογραφία με μαγνητική τομογραφία). Ελλείψει σημείων αιμορραγίας στην αξονική τομογραφία (MRI) ή εάν αυτές οι μέθοδοι δεν είναι διαθέσιμες, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί οσφυονωτιαία παρακέντηση.

Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας με όργανα, είναι απαραίτητη η επείγουσα διαβούλευση με έναν νευροχειρουργό για την επίλυση των ακόλουθων ζητημάτων:

• η ανάγκη για αγγειογραφική εξέταση για τον προσδιορισμό της πηγής της αιμορραγίας.
• ενδείξεις για μεταφορά σε νευροχειρουργικό νοσοκομείο.

Τακτικές θεραπείας για υποαραχνοειδή αιμορραγία

Οι τακτικές θεραπείας σε ασθενείς με υποαραχνοειδή αιμορραγία εξαρτώνται από τα αποτελέσματα της αγγειογραφικής εξέτασης.

Όταν ανιχνεύονται εγκεφαλικά ανευρύσματα (η πιο συχνή και επικίνδυνη αιτία υποαραχνοειδούς αιμορραγίας) ή άλλη αγγειακή παθολογία που απαιτεί νευροχειρουργική παρέμβαση, η απόφαση για τον χρόνο και τις μεθόδους χειρουργικής επέμβασης λαμβάνεται ξεχωριστά, ανάλογα με τον τύπο της παθολογίας, τη γενική κατάσταση του ασθενούς, την ηλικία, τη σοβαρότητα του υπάρχοντος νευρολογικού ελλείμματος, την επικράτηση της αιμορραγίας, τη σοβαρότητα του αγγειοσπασμού που συνοδεύει την αιμορραγία, τον εξοπλισμό και την εμπειρία των νοσοκομειακών ειδικών.

Ελλείψει ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση, χορηγείται φαρμακευτική θεραπεία. Οι κύριοι στόχοι είναι η σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς, η διατήρηση της ομοιόστασης, η πρόληψη της υποτροπής της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, η πρόληψη και η θεραπεία του αγγειακού σπασμού και της εγκεφαλικής ισχαιμίας, καθώς και η παροχή ειδικής θεραπείας για την ασθένεια που προκάλεσε την αιμορραγία.

Η ποσότητα της θεραπείας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.

Συστάσεις

• Προστατευτικό καθεστώς.
• Ανυψώστε το κεφάλι του κρεβατιού κατά 30°.
• Αναλγησία και καταστολή κατά την αφύπνιση και όλους τους χειρισμούς.
• Διατήρηση της νορμοθερμίας.
• Τοποθέτηση γαστρικού σωλήνα σε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση λήθαργου ή κώματος λόγω κινδύνου πιθανής εισρόφησης.
• Τοποθέτηση ουροκαθετήρα σε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση λήθαργου ή κώματος.
• Συνταγογράφηση αντισπασμωδικών σε περιπτώσεις επιληπτόμορφων κρίσεων κατά τη στιγμή της αιμορραγίας.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Κανονικοποίηση της αναπνοής και της ανταλλαγής αερίων

Σε ασθενείς χωρίς μειωμένη συνείδηση, η διασωλήνωση και ο επικουρικός μηχανικός αερισμός εκτελούνται παρουσία κλινικών σημείων αναπνευστικής ανεπάρκειας: κυάνωση, ταχύπνοια άνω των 40 ανά λεπτό, με τιμές paO2 _{μικρότερες από 70 mm Hg.} Ασθενείς με μειωμένη συνείδηση (λήθαργο, κώμα) θα πρέπει να διασωληνώνονται και να μεταφέρονται σε μηχανικό αερισμό λόγω του κινδύνου υποξίας και εισρόφησης. Το συνιστώμενο επίπεδο συστολικής αρτηριακής πίεσης είναι 120-150 mm Hg. Στην αρτηριακή υπέρταση, χρησιμοποιούνται από του στόματος και ενδοφλέβια αντιυπερτασικά φάρμακα. Εάν εμφανιστεί αρτηριακή υπόταση, είναι απαραίτητο να διατηρηθεί μια νορμοογκαιμική ή μέτρια υπερογκαιμική κατάσταση (κεντρική φλεβική πίεση 6-12 cm H2O), κάτι που επιτυγχάνεται με έγχυση κολλοειδών και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία εγκεφαλικού οιδήματος

Σε περίπτωση κλινικών και αξονικών τομογραφικών ενδείξεων αυξανόμενου εγκεφαλικού οιδήματος που απειλούν την ανάπτυξη συνδρόμου εξάρθρωσης, παράλληλα με τα παραπάνω μέτρα, συνιστάται η χρήση οσμωτικών διουρητικών (15% μαννιτόλη) σε συνδυασμό με σαλουρετικά (φουροσεμίδη). Η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο της ηλεκτρολυτικής σύνθεσης του αίματος (τουλάχιστον 2 φορές την ημέρα). Η θεραπεία του εγκεφαλικού οιδήματος, ειδικά σε σοβαρούς ασθενείς, πραγματοποιείται κατά προτίμηση υπό συνθήκες ελέγχου της ενδοκρανιακής πίεσης χρησιμοποιώντας κοιλιακούς ή υποσκληρίδιους αισθητήρες.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Πρόληψη και θεραπεία εγκεφαλικού αγγειοσπασμού και εγκεφαλικής ισχαιμίας

Προς το παρόν δεν υπάρχουν αποδεδειγμένες μέθοδοι για τη θεραπεία του αγγειοσπασμού. Για την πρόληψή του, συνιστώνται αναστολείς διαύλων ασβεστίου (νιμοδιπίνη) σε μορφή δισκίου στα 60 mg κάθε 4 ώρες από το στόμα. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά πριν από την εμφάνιση ενόργανων ή κλινικών σημείων αγγειοσπασμού, καθώς το φάρμακο είναι αναποτελεσματικό εάν ο σπασμός έχει ήδη αναπτυχθεί. Στη θεραπεία του αγγειοσπασμού και των συνεπειών του, η διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης του εγκεφαλικού ιστού έχει μεγάλη σημασία. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της λεγόμενης θεραπείας ZN (αρτηριακή υπέρταση, υπερογκαιμία, αιμοαραίωση) ή των στοιχείων της. Στην ανάπτυξη τμηματικού συμπτωματικού σπασμού, ένα θετικό αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας αγγειοπλαστική με μπαλόνι σε συνδυασμό με ενδοαρτηριακή χορήγηση παπαβερίνης.

Οι ενδείξεις για τη χρήση αντιοξειδωτικών και νευροπροστατευτικών για την πρόληψη και θεραπεία ισχαιμικών επιπλοκών της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι αντιφατικές, καθώς η κλινική επίδραση των φαρμάκων σε αυτές τις ομάδες δεν έχει αποδειχθεί.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση των ασθενών με υποαραχνοειδή αιμορραγία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Το ποσοστό θνησιμότητας για την πρώτη αιμορραγία ανευρύσματος είναι περίπου 35% και ένα άλλο 15% των ασθενών πεθαίνουν από δεύτερη ρήξη τις επόμενες εβδομάδες. Μετά από 6 μήνες, η πιθανότητα δεύτερης ρήξης είναι περίπου 3% ετησίως. Γενικά, η πρόγνωση για τα εγκεφαλικά ανευρύσματα είναι αρκετά σοβαρή, κάπως καλύτερη για τα AVM και πιο ευνοϊκή σε περιπτώσεις όπου η αγγειογραφία τεσσάρων αγγείων δεν αποκαλύπτει παθολογία, πιθανώς επειδή η πηγή αιμορραγίας ήταν μικρή και μπόρεσε να κλείσει μόνη της. Οι επιζώντες ασθενείς συχνά έχουν ένα υπολειμματικό νευρολογικό ελάττωμα, ακόμη και μετά τη βέλτιστη θεραπεία στην οξεία περίοδο.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]