Σόπορος και κώμα

Η λήθαργος και το κώμα είναι διαταραχές της συνείδησης λόγω δυσλειτουργίας και των δύο ημισφαιρίων του εγκεφάλου ή του ανιόντος δικτυωτού ενεργοποιητικού συστήματος. Η λήθαργος είναι μια κατάσταση μη ανταπόκρισης από την οποία ο ασθενής μπορεί να αφυπνιστεί μόνο για λίγο με έντονη επαναλαμβανόμενη διέγερση. Το κώμα είναι μια κατάσταση μη ανταπόκρισης από την οποία ο ασθενής δεν μπορεί να αφυπνιστεί με διέγερση. Οι αιτίες μπορεί να είναι τοπικές οργανικές και λειτουργικές γενικές εγκεφαλικές (συχνά μεταβολικές). Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά δεδομένα. Απαιτούνται εργαστηριακές εξετάσεις και νευροαπεικόνιση για τον προσδιορισμό της αιτίας. Η θεραπεία είναι η επείγουσα σταθεροποίηση της κατάστασης και η στοχευμένη δράση στην αιτία. Σε περίπτωση παρατεταμένης λήθαργου ή κώματος, η υποστηρικτική θεραπεία περιλαμβάνει παθητικές κινήσεις εύρους κίνησης σε όλες τις αρθρώσεις, εντερική διατροφή και πρόληψη ελκών πίεσης. Η πρόγνωση εξαρτάται από την αιτία.

Η κατάσταση εγρήγορσης απαιτεί την πλήρη λειτουργία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και τους μηχανισμούς του ανιόντος δικτυωτού ενεργοποιητικού συστήματος (ARAS) - ενός ευρέος δικτύου πυρηνικών συνδέσεων στο άνω μέρος της γέφυρας, στον μεσεγκέφαλο και στα οπίσθια μέρη του διεγκέφαλου.

[ 1 ]

Τι προκαλεί λήθαργο και σε ποιον;

Η λήθαργος ή κώμα προκαλείται από διάφορες οργανικές και λειτουργικές διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η καταστολή της συνείδησης συμβαίνει λόγω δυσλειτουργίας του VARS ή και των δύο ημισφαιρίων του εγκεφάλου. Η βλάβη στο ένα ημισφαίριο του εγκεφάλου οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρού νευρολογικού ελλείμματος, αλλά όχι κώματος. Καθώς η βλάβη επιδεινώνεται, η λήθαργος εξελίσσεται σε κώμα και το κώμα σε εγκεφαλικό θάνατο. Άλλες μορφές διαταραχής της συνείδησης περιλαμβάνουν το παραλήρημα (συνήθως χαρακτηρίζεται από διέγερση παρά από αναστολή), τη λιποθυμία και τις επιληπτικές κρίσεις. Στις δύο τελευταίες περιπτώσεις, η απώλεια συνείδησης είναι βραχύβια.

Οι οργανικές αλλοιώσεις οδηγούν στην ανάπτυξη λήθαργου ή κώματος μέσω άμεσης μηχανικής καταστροφής του VARS ή έμμεσα μέσω μαζικής επίδρασης (συμπίεση, μετατόπιση) ή/και οιδήματος. Η μονομερής μαζική εστιακή βλάβη ενός ημισφαιρίου (π.χ. εγκεφαλικό έμφραγμα στην αριστερή μέση εγκεφαλική αρτηρία) δεν επηρεάζει τη συνείδηση, εκτός εάν το αντίθετο ημισφαίριο είναι ήδη κατεστραμμένο ή πρησμένο. Τα έμφρακτα του άνω μέρους του εγκεφαλικού στελέχους προκαλούν ποικίλους βαθμούς λήθαργου ή κώματος ανάλογα με την έκταση της βλάβης.

Συχνές αιτίες λήθαργου και κώματος

Αιτιολογικό	Παραδείγματα
Δομικές διαταραχές	Ρήξη ανευρύσματος και υπαραχνοειδής αιμορραγία Απόστημα εγκεφάλου Όγκος εγκεφάλου Τραυματική εγκεφαλική βλάβη (μώλωπες, ρήξεις, σύνθλιψη εγκεφαλικού ιστού, επισκληρίδιο ή υποσκληρίδιο αιμάτωμα) Υδροκέφαλος (οξύς) Έμφραγμα ή αιμορραγία στο άνω εγκεφαλικό στέλεχος
Διάχυτες διαταραχές	Αγγειίτιδα με εμπλοκή του ΚΝΣ Φάρμακα και τοξίνες (π.χ. βαρβιτουρικά, μονοξείδιο του άνθρακα, αιθυλική και μεθυλική αλκοόλη, οπιοειδή) Υποθερμία Λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, σήψη) Μεταβολικές διαταραχές (π.χ. διαβητική κετοξέωση, ηπατικό κώμα, υπογλυκαιμία, υπονατριαιμία, υποξία, ουραιμία)

Η παθογένεση της υπνηλίας και του κώματος συχνά περιλαμβάνει υποξία και εγκεφαλική ισχαιμία. Οι ψυχικές διαταραχές (π.χ., αλαλία) μπορεί να μιμούνται διαταραχές της συνείδησης, αλλά συνήθως διαφοροποιούνται από την πραγματική υπνηλία ή το κώμα με κλινική και νευρολογική εξέταση.

Σύνδρομα κήλης: Μετά τη βρεφική ηλικία, το κρανίο είναι άκαμπτο, με αποτέλεσμα οι ενδοκρανιακές βλάβες που καταλαμβάνουν τον χώρο ή το εγκεφαλικό οίδημα να οδηγούν σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε προεξοχή του εγκεφαλικού ιστού μέσω των φυσικών ανοιγμάτων των οστών του κρανίου ή της σκληράς μήνιγγας.

Στην διασκηνιδιακή κήλη (που περιλαμβάνει το uncus της παραιπποκαμπικής έλικας), ο κροταφικός λοβός προεξέχει πέρα από την άκρη του tentorium cerebelli (της δομής που μοιάζει με σκηνή στην οποία φυσιολογικά στηρίζεται ο κροταφικός λοβός). Το uncus, το έσω άκρο του προεξέχοντος λοβού, πιέζει τον διεγκέφαλο και το άνω μέρος του εγκεφαλικού στελέχους, προκαλώντας ισχαιμία και έμφραγμα των ιστών που αποτελούν τον κροταφικό λοβό. Η κήλη και των δύο κροταφικών λοβών (κεντρική κήλη) συνήθως σχετίζεται με αμφοτερόπλευρες χωροκατακτητικές αλλοιώσεις ή διάχυτο οίδημα και προκαλεί συμμετρική συμπίεση του μεσεγκεφάλου και του εγκεφαλικού στελέχους.

Η κήλη των παρεγκεφαλιδικών αμυγδαλών σχετίζεται με υπο- ή υπερσκηνιδιακές (λιγότερο συχνά) χωροκατακτητικές αλλοιώσεις. Όταν οι παρεγκεφαλιδικές αμυγδαλές κήλονται στο ινιακό τρήμα, συμπιέζουν το εγκεφαλικό στέλεχος και εμποδίζουν τη ροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, προκαλώντας οξεία υδροκέφαλο. Οι κήλες τόσο κάτω από το σκηνίδιο όσο και στο ινιακό τρήμα απειλούν τη ζωή του ασθενούς.

Με την πλάγια εξάρθρωση, η έλικα του προσαγωγίου σφηνώνεται κάτω από το δερμάτινο ιστό.

Συμπτώματα κώματος και λήθαργου

Τα επαναλαμβανόμενα ερεθίσματα πόνου δεν μπορούν να αφυπνίσουν ασθενείς σε κώμα και οι ασθενείς σε κατάσταση λήθαργου επαναφέρονται στη συνείδηση μόνο για μικρό χρονικό διάστημα. Στο πλαίσιο του κώματος, η διέγερση προκαλεί μόνο πρωτόγονες αντανακλαστικές κινήσεις (για παράδειγμα, στάσεις αποκεφαλισμού και αποφλοίωσης).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Διάγνωση κώματος και λήθαργου

Η διάγνωση και η σταθεροποίηση της κατάστασης θα πρέπει να πραγματοποιούνται ταυτόχρονα. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η βατότητα των αεραγωγών, να ομαλοποιηθεί η αναπνευστική λειτουργία και η κυκλοφορία του αίματος. Η διασωλήνωση ενδείκνυται σε περίπτωση σπάνιων αναπνευστικών κινήσεων ή χαμηλού κορεσμού O2 ₍ σύμφωνα με τα κριτήρια παλμικής οξυμετρίας ή σύνθεσης αερίων αρτηριακού αίματος). Απαιτείται διόρθωση της υπότασης. Προσδιορίζεται η περιεκτικότητα σε γλυκόζη στο περιφερικό αίμα. Εάν το επίπεδο γλυκόζης είναι χαμηλό, χορηγούνται ενδομυϊκά 100 mg θειαμίνης (για την πρόληψη της ανάπτυξης εγκεφαλοπάθειας Wernicke) και 50 ml 50% γλυκόζης. Εάν υπάρχει υποψία υπερδοσολογίας οπιοειδών, χορηγούνται ενδοφλεβίως 2 mg ναλοξόνης. Σε περίπτωση σημείων τραυματισμού, ο αυχένας σταθεροποιείται με άκαμπτο ορθοπεδικό κολάρο μέχρι να αποκλειστεί το κάταγμα με ακτινογραφία.

Το έσω τμήμα του κροταφικού λοβού σφηνώνεται μέσα από την παρεγκεφαλιδική σκηνή. Η συνήθης αιτία είναι μια ομόπλευρη χωροκατακτητική βλάβη. Το ομόπλευρο νεύρο του τρίτου ζεύγους (μονόπλευρη διάταση και οστεοσύνθεση της κόρης, πάρεση των οφθαλμοκινητικών μυών), η οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία (ομώνυμη ημιανοψία) και ο ετερόπλευρος εγκεφαλικός μίσχος (ομόπλευρη ημιπάρεση) συμπιέζονται κυρίως. Στη συνέχεια, αναπτύσσεται μια εικόνα συμπίεσης του μεσεγκεφάλου και του εγκεφαλικού στελέχους, που εκδηλώνεται με μειωμένη συνείδηση, ανώμαλη αναπνοή, οστεοσύνθεση των κορών στην κεντρική θέση, απώλεια των οφθαλμοκεφαλικών και οφθαλμοαιθουσαίων αντανακλαστικών (τα μάτια δεν κινούνται κατά την περιστροφή της κεφαλής και κατά τη διάρκεια μιας θερμιδικής δοκιμασίας), ανάπτυξη συμμετρικής πάρεσης με αποεγκεφαλική ακαμψία ή χαλαρή παράλυση και εμφάνιση του αντανακλαστικού Cushing (αρτηριακή υπέρταση, ιδιαίτερα συστολική και βραδυκαρδία). Η μετατόπιση και των δύο κροταφικών λοβών (κεντρική κήλη) συνήθως σχετίζεται με αμφοτερόπλευρη χωροκατακτητική βλάβη και οδηγεί σε συμμετρική συμπίεση του μεσεγκεφάλου και του εγκεφαλικού στελέχους με τα συμπτώματα που έχουν ήδη περιγραφεί.

Η κήλη των παρεγκεφαλιδικών αμυγδαλών είναι συνέπεια υπο- ή υπερσκηνιδιακών (λιγότερο συχνά) χωροκατακτητικών βλαβών. Σφηνώνοντας στο ινιακό τρήμα, οι παρεγκεφαλιδικές αμυγδαλές συμπιέζουν το εγκεφαλικό στέλεχος και εμποδίζουν τη ροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού με αποτέλεσμα την ανάπτυξη οξέος υδροκεφαλίου. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν: λήθαργο, υπνηλία, πονοκέφαλο, έμετο, μηνιγγισμό, ασυντόνιστες κινήσεις των ματιών, αιφνίδια αναπνευστική και καρδιακή ανακοπή.

Ιστορικό. Τα βραχιόλια ιατρικής ταυτοποίησης, το περιεχόμενο μιας τσάντας ή πορτοφολιού μπορεί να περιέχουν χρήσιμες πληροφορίες (π.χ. έγγραφα, φάρμακα). Οι συγγενείς, το προσωπικό επειγόντων περιστατικών και η αστυνομία θα πρέπει να ερωτηθούν σχετικά με τις συνθήκες του περιστατικού (π.χ. επιληπτικές κρίσεις, πονοκέφαλος, έμετος, κρανιοεγκεφαλική κάκωση, χρήση φαρμάκων ή ναρκωτικών) και το περιβάλλον στο οποίο βρέθηκε ο ασθενής. Τα δοχεία με τρόφιμα, αλκοόλ, φάρμακα, ναρκωτικά και δηλητήρια θα πρέπει να εξεταστούν και να διατηρηθούν για χημική ανάλυση και ως πιθανά αποδεικτικά στοιχεία. Οι συγγενείς θα πρέπει να ερωτηθούν σχετικά με τις πρόσφατες λοιμώξεις, τα προβλήματα ψυχικής υγείας και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Συνιστάται η ανασκόπηση των ιατρικών αρχείων.

Φυσική εξέταση. Η φυσική εξέταση πρέπει να είναι εστιασμένη και αποτελεσματική. Τα σημάδια τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης περιλαμβάνουν περικογχικά αιματώματα (μάτια ρακούν, επίσης γνωστά ως «σημάδι θεάματος»), εκχυμώσεις πίσω από τα αυτιά (σημάδι Battle), αιματοτύμπανο, κινητικότητα της άνω γνάθου, ρινική και/ή ωτορινολαρυγγική όρεξη. Οι μώλωπες μαλακών ιστών του κεφαλιού και οι μικρές οπές εισόδου από σφαίρα είναι συχνά μόλις αισθητές. Ο βυθός θα πρέπει να εξετάζεται για οίδημα οπτικού δίσκου, αιμορραγία και εξίδρωμα. Η παθητική κάμψη του αυχένα (εάν δεν αποδειχθεί τραυματισμός!) μπορεί να αποκαλύψει ακαμψία που υποδηλώνει υποαραχνοειδή αιμορραγία ή μηνιγγίτιδα. Η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να ακινητοποιείται μέχρι να αποκλειστεί το κάταγμα (με βάση το ιστορικό, τη φυσική εξέταση και την ακτινογραφία).

Ο πυρετός ή το πετεχιακό εξάνθημα υποδηλώνουν λοίμωξη του ΚΝΣ. Τα σημάδια από ένεση εγείρουν το ζήτημα της υπερβολικής δόσης φαρμάκων (π.χ. οπιοειδών ή ινσουλίνης). Μια δαγκωμένη γλώσσα υποδηλώνει επιληπτική κρίση. Μια συγκεκριμένη οσμή μπορεί να υποδηλώνει δηλητηρίαση από αλκοόλ.

Νευρολογική εξέταση. Η νευρολογική εξέταση καθορίζει εάν το εγκεφαλικό στέλεχος έχει υποστεί βλάβη και πού στο ΚΝΣ βρίσκεται η βλάβη. Η κατάσταση της συνείδησης, οι κόρες των ματιών, οι κινήσεις των ματιών, η αναπνοή και η κινητική δραστηριότητα βοηθούν στον προσδιορισμό του επιπέδου δυσλειτουργίας του ΚΝΣ.

Γίνονται προσπάθειες αφύπνισης του ασθενούς πρώτα με λεκτικές εντολές, στη συνέχεια με ήπια διέγερση και τέλος με επώδυνα ερεθίσματα (π.χ., πίεση στο φρύδι, την κοίτη του νυχιού ή το στέρνο). Σύμφωνα με την Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης, οι αντιδράσεις στα ερεθίσματα αξιολογούνται με βάση έναν αριθμό σημείων. Το άνοιγμα των ματιών, οι γκριμάτσες και η σκόπιμη απόσυρση των άκρων σε απόκριση σε ένα επώδυνο ερέθισμα υποδηλώνουν σχετικά ήπιο βαθμό διαταραχής της συνείδησης. Η ασύμμετρη κινητική δραστηριότητα σε απόκριση σε επώδυνη διέγερση υποδηλώνει εστιακή βλάβη στα εγκεφαλικά ημισφαίρια.

Όταν η λήθαργος εξελίσσεται σε κώμα, τα ερεθίσματα πόνου προκαλούν μόνο τον σχηματισμό στερεοτυπικών αντανακλαστικών στάσεων. Η αποφλοιωμένη στάση (κάμψη και προσαγωγή των χεριών, έκταση των ποδιών) υποδηλώνει βλάβη στα εγκεφαλικά ημισφαίρια, συμπεριλαμβανομένων των κορτικονωτιαίων οδών με το εγκεφαλικό στέλεχος άθικτο. Η αποεγκεφαλική ακαμψία (λαιμός, πλάτη, άκρα σε έκταση, σφιγμένες γνάθοι) υποδηλώνει βλάβη στα άνω μέρη του εγκεφαλικού στελέχους. Η χαλαρή παράλυση χωρίς κινήσεις είναι μια εκδήλωση σοβαρής βλάβης κατά μήκος ολόκληρου του νευρικού άξονα, και αυτός είναι ο χειρότερος τύπος κινητικής διαταραχής. Η αστεριξία (τρέμουλο με πτερύγια) και ο πολυεστιακός μυόκλονος συνοδεύουν μεταβολικές διαταραχές, όπως ουραιμία, ηπατική ανεπάρκεια, υποξία και φαρμακευτική δηλητηρίαση. Στην αλαλία, δεν υπάρχει κινητική απόκριση, αλλά ο μυϊκός τόνος και τα αντανακλαστικά διατηρούνται.

Σε περίπτωση σκηνικής κήλης, η μετατόπιση του κροταφικού λοβού συμπιέζει κυρίως το ομόπλευρο νεύρο του τρίτου ζεύγους (μονόπλευρη διαστολή και στερέωση της κόρης, πάρεση των οφθαλμοκινητικών μυών), την οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία (ομώνυμη ημιανοψία) και τον αντίθετο εγκεφαλικό μίσχο (ομόπλευρη ημιπάρεση). Στη συνέχεια, αναπτύσσεται μια εικόνα συμπίεσης του μεσεγκεφάλου και του εγκεφαλικού στελέχους, που εκδηλώνεται με μειωμένη συνείδηση, παθολογική αναπνοή, στερέωση των κορών στην κεντρική θέση, απώλεια των οφθαλμοκεφαλικών και οφθαλμοαιθουσαίων αντανακλαστικών (τα μάτια δεν μετακινούνται κατά την περιστροφή της κεφαλής και κατά τη διάρκεια μιας θερμιδικής δοκιμασίας), ανάπτυξη αμφοτερόπλευρης πάρεσης με αποεγκεφαλική ακαμψία ή χαλαρή παράλυση, εμφανίζεται το αντανακλαστικό Cushing (αρτηριακή υπέρταση, ιδιαίτερα συστολική, και βραδυκαρδία). Συμπτώματα συμπίεσης μεσεγκεφάλου εμφανίζονται επίσης με κεντρική κήλη.

Όταν οι παρεγκεφαλιδικές αμυγδαλές είναι σφηνωτές, τα συμπτώματα περιλαμβάνουν λήθαργο, πονοκέφαλο, έμετο, μηνιγγισμό, αποσυνδεδεμένες κινήσεις των ματιών και αιφνίδια αναπνευστική και καρδιακή ανακοπή.

Μια οφθαλμολογική εξέταση παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία του εγκεφαλικού στελέχους. Η εξέταση περιλαμβάνει αντανακλαστικά της κόρης, ανάλυση της κίνησης των ματιών, οφθαλμοσκόπηση (για οίδημα και αιμορραγία του οπτικού δίσκου) και αξιολόγηση άλλων νευρο-οφθαλμολογικών σημείων. Η ακινησία των κορών είναι μια πρώιμη εκδήλωση οργανικής βλάβης και στο μεταβολικό κώμα, τα αντανακλαστικά της κόρης παραμένουν άθικτα για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Εάν δεν υπάρχει κίνηση των ματιών, το οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό ελέγχεται χρησιμοποιώντας τον ελιγμό του «ματιού της κούκλας»: παρατηρώντας τις κινήσεις των ματιών καθώς το κεφάλι του ασθενούς γυρίζει παθητικά από πλευρά σε πλευρά. Κανονικά, σε ένα άτομο με συνείδηση, οι κινήσεις των ματιών ακολουθούν τις κινήσεις του κεφαλιού. Σε περίπτωση τραύματος, αυτός ο ελιγμός δεν πρέπει να εκτελείται μέχρι να αποκλειστεί ένα κάταγμα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Εάν η συνείδηση είναι κατεσταλμένη και το εγκεφαλικό στέλεχος είναι άθικτο, τότε όταν γυρίζει το κεφάλι, το βλέμμα φαίνεται να είναι καρφωμένο στην οροφή. Εάν το εγκεφαλικό στέλεχος έχει υποστεί βλάβη, τα μάτια κινούνται μαζί με το κεφάλι, σαν να ήταν στερεωμένα στις οφθαλμικές κόγχες.

Ελλείψει του οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού, εξετάζεται το οφθαλμοαιθυελικό αντανακλαστικό (ψυχρή θερμιδική μελέτη). Αφού επιβεβαιωθεί η ακεραιότητα του τυμπάνου, αυτό διαποτίζεται για 30 δευτερόλεπτα μέσω του έξω ακουστικού πόρου με παγωμένο νερό σε ποσότητα 10-40 ml, χρησιμοποιώντας σύριγγα και μαλακό καθετήρα. Σε απόκριση, ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του (για παράδειγμα, σε ψυχογενές κώμα), οι βολβοί των ματιών αποκλίνουν προς το αυτί όπου εγχύθηκε το νερό και ο νυσταγμός χτυπά προς την αντίθετη κατεύθυνση. Σε κώμα, με διατηρημένες τις λειτουργίες του εγκεφαλικού στελέχους, και τα δύο μάτια αποκλίνουν επίσης προς την πλευρά του ερεθισμού, αλλά χωρίς νυσταγμό. Σε περίπτωση οργανικής βλάβης του εγκεφαλικού στελέχους ή βαθύ μεταβολικού κώματος, δεν υπάρχει αντίδραση ή είναι ασυνεπής.

Αναπνευστικό πρότυπο. Η δυσλειτουργία και των δύο ημισφαιρίων ή του διεγκέφαλου εκδηλώνεται με περιοδική κυκλική αναπνοή (Cheyne-Stokes ή Biot). Η δυσλειτουργία του μεσεγκεφάλου ή της άνω γέφυρας συνοδεύεται από κεντρικό νευρογενή υπεραερισμό με αναπνευστικό ρυθμό μεγαλύτερο από 40 ανά λεπτό. Οι βλάβες της γέφυρας ή του προμήκους μυελού συνήθως οδηγούν σε παρατεταμένες βαθιές εισπνοές (απνευστική αναπνοή), που συχνά εξελίσσονται σε αναπνευστική ανακοπή.

Εξετάσεις. Ξεκινούν με παλμική οξυμετρία, ανάλυση γλυκόζης περιφερικού αίματος και καρδιακή παρακολούθηση. Λαμβάνουν κλινική εξέταση αίματος με προσδιορισμό του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων, βιοχημεία, ηλεκτρολύτες, πήξη και άζωτο ουρίας. Προσδιορίζουν τη σύνθεση αερίων του αρτηριακού αίματος και, εάν η διάγνωση παραμένει ασαφής, ελέγχουν το επίπεδο της καρβοξυαιμοσφαιρίνης, της σουλφοαιμοσφαιρίνης και της μεθαιμοσφαιρίνης.

Τα επιχρίσματα αίματος και ούρων θα πρέπει να υποβάλλονται σε χρώση κατά Gram, να λαμβάνονται καλλιέργειες, να διενεργείται ο τυπικός τοξικολογικός έλεγχος και να προσδιορίζονται τα επίπεδα αλκοόλ. Συχνά λαμβάνονται περισσότερα από ένα φάρμακα ταυτόχρονα, επομένως εάν υπάρχει υποψία φαρμακευτικής δηλητηρίασης, συνήθως προσδιορίζονται αρκετά ταυτόχρονα (π.χ. σαλικυλικά, παρακεταμόλη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά). Θα πρέπει να λαμβάνεται ΗΚΓ 12 απαγωγών.

Όταν η αιτία δεν είναι σαφής, ενδείκνυται επείγουσα αξονική τομογραφία εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό για να αποκλειστεί χωροκατακτητική βλάβη, αιμορραγία, οίδημα και υδροκέφαλος. Εάν παραμένουν ερωτήσεις, προστίθεται σκιαγραφικό, μετά την οποία η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία μπορούν να αποκαλύψουν υποσκληρίδιο αιμάτωμα στην ισόπυκνη φάση, πολλαπλές μεταστάσεις, θρόμβωση του σαγιτταλικού κόλπου, ερπητική εγκεφαλίτιδα και άλλες πιθανές αιτίες που δεν ανιχνεύονται με τη συμβατική αξονική τομογραφία. Ενδείκνυται επίσης ακτινογραφία θώρακος.

Εάν υπάρχει υποψία για λοιμώδη νόσο, πραγματοποιείται οσφυονωτιαία παρακέντηση για την αξιολόγηση της πίεσης του ΕΝΥ. Το ΕΝΥ αναλύεται για τύπους και ποσότητες κυττάρων, πρωτεΐνη, γλυκόζη, καλλιεργείται, χρώση κατά Gram και πραγματοποιούνται ειδικές εξετάσεις όπως υποδεικνύεται (π.χ., για κρυπτοκοκκικό αντιγόνο, VDRL για σύφιλη, PCR για την ανίχνευση του ιού του απλού έρπητα). Σε ασθενείς χωρίς τις αισθήσεις τους, η αξονική τομογραφία είναι υποχρεωτική πριν από την εκτέλεση οσφυονωτιαίας παρακέντησης για να αποκλειστεί ογκομετρικός ενδοκρανιακός σχηματισμός ή αποφρακτικός υδροκέφαλος, καθώς σε τέτοιες περιπτώσεις μια απότομη μείωση της πίεσης του ΕΝΥ κατά τη διάρκεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης ενέχει τον κίνδυνο σφήνωσης με θανατηφόρο έκβαση.

Εάν η διάγνωση παραμένει ασαφής, το ΗΕΓ μπορεί να είναι χρήσιμο: σε σπάνιες περιπτώσεις, τα αιχμηρά κύματα ή τα σύμπλοκα αργού-μέγιστου κύματος υποδεικνύουν ότι ο ασθενής βρίσκεται σε status epilepticus, αν και δεν υπάρχουν εμφανείς κρίσεις. Αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, το ΗΕΓ σε κώμα δείχνει μη ειδικά αργά κύματα χαμηλού εύρους, συχνά στη μεταβολική εγκεφαλοπάθεια.

[ 5 ]

Πρόγνωση και θεραπεία κώματος και λήθαργου

Η πρόγνωση για λήθαργο ή κώμα εξαρτάται από την αιτία, τη διάρκεια και τον βαθμό της καταστολής της συνείδησης. Μια βαθμολογία 3-5 στην Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης μετά από τραύμα υποδηλώνει θανατηφόρα εγκεφαλική βλάβη, ειδικά εάν οι κόρες είναι σταθερές ή δεν υπάρχουν οφθαλμοαιθουσαία αντανακλαστικά. Εάν δεν υπάρχει απόκριση της κόρης ή κινητική απόκριση σε ερεθίσματα πόνου εντός 3 ημερών μετά την καρδιακή ανακοπή, ο ασθενής δεν έχει ουσιαστικά καμία πιθανότητα ευνοϊκής νευρολογικής πρόγνωσης. Όταν το κώμα σχετίζεται με υπερδοσολογία βαρβιτουρικών ή αναστρέψιμη μεταβολική διαταραχή, ακόμη και σε περιπτώσεις όπου όλα τα αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους έχουν εξαφανιστεί και δεν υπάρχουν κινητικές αντιδράσεις, η πιθανότητα πλήρους ανάρρωσης παραμένει.

Παράλληλα με τη διαγνωστική διαδικασία, είναι απαραίτητο να σταθεροποιηθεί επειγόντως η κατάσταση και να υποστηριχθούν οι ζωτικές λειτουργίες. Στις περισσότερες περιπτώσεις λήθαργου και κώματος, η νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι απαραίτητη για την παροχή μηχανικού αερισμού και την παρακολούθηση της νευρολογικής κατάστασης. Η ειδική θεραπεία εξαρτάται από την αιτία της πάθησης.

Σε περιπτώσεις κήλης, ενδείκνυται ενδοφλέβια χορήγηση 25-100 γραμμαρίων μαννιτόλης, ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός που παρέχει αρτηριακή _PCO2 25-30 mm Hg. Σε περιπτώσεις κήλης που σχετίζεται με όγκο εγκεφάλου, απαιτούνται γλυκοκορτικοειδή (π.χ. 16 mg δεξαμεθαζόνης ενδοφλεβίως, στη συνέχεια 4 mg από το στόμα ή ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες). Η χειρουργική αποσυμπίεση των χωροκατακτητικών βλαβών θα πρέπει να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό.

Οι ασθενείς σε λήθαργο και κώμα χρειάζονται προσεκτική και παρατεταμένη φροντίδα. Η χρήση διεγερτικών και οπιοειδών θα πρέπει να αποφεύγεται. Η σίτιση ξεκινά με μέτρα κατά της πιθανής εισρόφησης (για παράδειγμα, ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού). εάν είναι απαραίτητο, εφαρμόζεται νηστιδοστομία. Για την πρόληψη των κατακλίσεων, θα πρέπει να δίνεται εξαρχής προσοχή στην ακεραιότητα του δέρματος σε σημεία αυξημένης πίεσης στο δέρμα. Χρησιμοποιούνται τοπικά φάρμακα για την πρόληψη της ξήρανσης του επιπεφυκότα. Για την πρόληψη των συσπάσεων των άκρων, εκτελούνται παθητικές κινήσεις εντός των δυνατοτήτων των αρθρώσεων.