Παραβίαση του ρυθμού και της αγωγιμότητας της καρδιάς

Κανονικά, η καρδιά συστέλλεται με τακτικό, συντονισμένο ρυθμό. Αυτή η διαδικασία παρέχεται από την παραγωγή και εκτέλεση ηλεκτρικών παλμών από μυοκύτταρα που έχουν μοναδικές ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες, γεγονός που οδηγεί σε οργανωμένη μείωση ολόκληρου του μυοκαρδίου. Οι αρρυθμίες και οι διαταραχές της αγωγής οφείλονται σε διαταραχή σχηματισμού ή διεξαγωγής αυτών των παλμών (ή και των δύο).

Οποιαδήποτε καρδιακές παθήσεις, συγγενείς ανωμαλίες συμπεριλαμβανομένων των δομών της (π.χ., επιπλέον μονοπάτια της AV) ή λειτουργίες (π.χ., κληρονομική κανάλια ανωμαλία ιόντων), θα μπορούσε να οδηγήσει σε διαταραχή του ρυθμού. Σύστημα αιτιολογικοί παράγοντες περιλαμβάνουν διαταραχές ηλεκτρολυτών (κυρίως υποκαλιαιμία και υπομαγνησιαιμία), υποξία, ορμονικές διαταραχές (όπως ο υποθυρεοειδισμός και ο υπερθυρεοειδισμός), την επίδραση των φαρμάκων και τοξινών (π.χ., αλκοόλ και καφεΐνη).

Ανατομική και φυσιολογία των καρδιακών αρρυθμιών και αγωγιμότητα

Στη θέση της συμβολής της ανώτερης κοίλης φλέβας στο άνω πλευρικό τμήμα του δεξιού κόλπου, βρίσκεται ένα σύμπλεγμα κυττάρων, το οποίο δημιουργεί μια αρχική ηλεκτρική ώθηση που παρέχει κάθε καρδιακή σύσπαση. Ονομάζεται κολπικός κόλπος (JV) ή κόμβος κόλπων. Μια ηλεκτρική ώθηση που προέρχεται από αυτά τα βηματοδοτικά κύτταρα διεγείρει ευαίσθητα κύτταρα, οδηγώντας σε ενεργοποίηση του μυοκαρδίου στην κατάλληλη ακολουθία. Ο παλμός διεξάγεται διαμέσου του κόλπου στον κολποκοιλιακό κόμβο (ΑΒ) μέσω των πιο δραστικών διηθητικών διαμεσολαβητικών οδών και μη ειδικών κολπικών μυοκυττάρων. Ο κόμβος AV βρίσκεται στη δεξιά πλευρά του διατοριακού διαφράγματος. Έχει χαμηλή αγωγιμότητα, έτσι επιβραδύνει τον παλμό. Ο χρόνος της ώθησης μέσω του κόμβου AV εξαρτάται από τον καρδιακό ρυθμό, ρυθμίζεται από την αυτο-δραστηριότητα και την επίδραση των κυκλοφορούντων κατεχολαμινών, γεγονός που επιτρέπει την αύξηση της καρδιακής παροχής σύμφωνα με το ρυθμό των κόλπων.

Οι κόλποι είναι ηλεκτρικά απομονωμένες από τις κοιλίες με ινώδη δακτύλιο, με εξαίρεση το πρόσθιο τμήμα του διαφράγματος. Σε αυτό το σημείο, η κορυφή του μεσοκοιλιακό διάφραγμα περιλαμβάνει ventriculonector (μια επέκταση του κόμβου AV), εκεί χωρίζεται σε αριστερή και δεξιά πόδια που καταλήγουν σε ίνες Purkinje. Το δεξί πόδι διεγείρει τα εμπρόσθια και τα κορυφαία τμήματα του ενδοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας. Το αριστερό πόδι περνάει κατά μήκος της αριστερής πλευράς του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Τα εμπρόσθια και οπίσθια κλαδιά του κλάδου της αριστεράς δέσμης της δέσμης διεγείρουν το αριστερό μέρος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (το πρώτο μέρος της κοιλίας που πρέπει να δέχεται την ηλεκτρική ώθηση). Έτσι διάφραγμα δίπλα αποπόλωση αριστερά προς τα δεξιά, η οποία οδηγεί σε ουσιαστικά ταυτόχρονη ενεργοποίηση και των δύο κοιλιών με ενδοκαρδιακή επιφάνεια μέσω του κοιλιακού τοιχώματος στο επικάρδιο.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ηλεκτροφυσιολογία καρδιακής αρρυθμίας και αγωγής

Μεταφορά ιόντων μέσω της μεμβράνης διέπεται από ειδικά κανάλια μυοκυττάρων ιόντων, τα οποία φέρουν μία κυκλική εκπόλωση και επαναπόλωση του κυττάρου, που ονομάζεται ένα δυναμικό δράσης. Το δυναμικό δράσης ξεκινά με τη λειτουργία της μυοκυττάρων αποπόλωση της διαστολικής διαμεμβρανικό δυναμικό -90 mV σε ένα δυναμικό περίπου -50 mV. Στο επίπεδο του δυναμικού ανοικτού ορίου Na ⁺ εξαρτώμενο γρήγορη διαύλων νατρίου, η οποία οδηγεί σε ταχεία αποπόλωση λόγω της ταχείας εκροή κλίσης συγκέντρωσης ιόντων νατρίου. Fast δίαυλοι νατρίου είναι ταχέως αδρανοποιημένα και σταματά εκροή νάτριο, αλλά άλλα χρονικά και zaryadzavisimye ιοντικά κανάλια ανοικτή, επιτρέποντας ασβεστίου να εισέλθουν μέσα από τα αργή διαύλων ασβεστίου στο κύτταρο (κατάσταση αποπόλωση), και κάλιο - να περάσει μέσα από διαύλους καλίου (κατάσταση επαναπόλωση). Πρώτον, και οι δύο αυτές διαδικασίες είναι ισορροπημένες και παρέχουν ένα θετικό διαμεμβρανικό δυναμικό, το οποίο επεκτείνει το οροπέδιο του δυναμικού δράσης. Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, το ασβέστιο που εισέρχεται στο κύτταρο είναι υπεύθυνο για την ηλεκτρομηχανική αλληλεπίδραση και τη μείωση του μυοκυττάρου. Τελικά παράδοσης ασβέστιο τερματίζεται και αυξάνοντας ροή καλίου, η οποία οδηγεί σε ταχεία επαναπόλωσης του κυττάρου και την επιστροφή του στο διαμεμβρανικό δυναμικό ηρεμίας (-90 mV). Όντας σε κατάσταση αποπόλωσης, το κύτταρο είναι σταθερό (ανθεκτικό) στο επόμενο επεισόδιο αποπόλωσης. πρώτη εκπόλωση δεν είναι δυνατή (κατά τη διάρκεια της απόλυτη ανερέθιστη, αλλά μετά από μια μερική (αλλά όχι πλήρης) επαναπόλωσης είναι δυνατόν μετέπειτα αποπόλωση, αν και αργή (σχετική ανερέθιστη περίοδος).

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι ιστών στην καρδιά. Υφάσματα με γρήγορη κανάλια (λειτουργία μυοκύτταρα των κόλπων και κοιλιών, σύστημα His- Purkinje) περιέχουν ένα μεγάλο αριθμό γρήγορα διαύλων νατρίου. δυναμικού δράσης τους χαρακτηρίζεται από αραιή ή καθόλου αυθόρμητη διαστολική αποπόλωση (και ως εκ τούτου πολύ χαμηλή δραστικότητα βηματοδότη), πολύ υψηλή ταχύτητα αρχική αποπόλωση (και συνεπώς μια υψηλή ικανότητα για την ταχεία μείωση) και χαμηλή διαθλαστικότητας να επαναπόλωσης (υπό το φως αυτής της σύντομης ανερέθιστων περιόδων και την ικανότητα να διεξάγει επαναλαμβανόμενους παλμούς με υψηλή συχνότητα). Τα υφάσματα με αργά κανάλια (κόμβοι SP και AV) περιέχουν μικρό αριθμό γρήγορων διαύλων νατρίου. δυναμικού δράσης τους χαρακτηρίζεται από μια γρήγορη αυθόρμητη διαστολική αποπόλωση (και κατά συνέπεια μια πιο έντονη δραστηριότητα βηματοδότη), μια αργή αρχική αποπόλωση (και ως εκ τούτου χαμηλή ικανότητα για μείωση) και χαμηλή διαθλαστικότητας οποία έχει καθυστερήσει κατά επαναπόλωσης (και ως εκ τούτου μακράς ανερέθιστης περιόδου και ανικανότητα να διενεργούν συχνά παλμούς ).

Κανονικά, ο κόμβος SP έχει την υψηλότερη συχνότητα αυθόρμητης διαστολικής αποπόλωσης, έτσι ώστε τα κύτταρα του να παράγουν ένα αυθόρμητο δυναμικό δράσης με υψηλότερη συχνότητα από άλλους ιστούς. Για το λόγο αυτό, ο κόμβος SP λειτουργεί ως κυρίαρχος ιστός που διαθέτει τη λειτουργία του αυτοματισμού (βηματοδότης) στην κανονική καρδιά. Εάν ο κόμβος SP δεν παράγει παλμούς, η λειτουργία του βηματοδότη λαμβάνει έναν ιστό με χαμηλότερο επίπεδο αυτοματισμού, συνήθως έναν κόμβο AV. Η συμπαθητική διέγερση αυξάνει τη συχνότητα διέγερσης του ιστού του βηματοδότη και η παρασυμπαθητική διέγερση την αναστέλλει.

[9], [10], [11], [12]

Κανονικός καρδιακός ρυθμός

Ο καρδιακός ρυθμός που εμφανίζεται υπό την επίδραση του κοινού κόμβου, σε κατάσταση ηρεμίας στους ενήλικες είναι 60-100 ανά λεπτό. Μία χαμηλότερη συχνότητα (φλεβοκομβική βραδυκαρδία) μπορεί να εμφανιστεί στους νέους, ειδικά στους αθλητές, και κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ένας πιο συχνός ρυθμός (φλεβοκομβική ταχυκαρδία) συμβαίνει κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, κατά τη διάρκεια ασθένειας ή συναισθηματικού στρες λόγω των επιδράσεων του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και των κυκλοφορούντων κατεχολαμινών. Κανονικά, υπάρχουν έντονες διακυμάνσεις στον καρδιακό ρυθμό με το χαμηλότερο καρδιακό ρυθμό νωρίς το πρωί, πριν από την αφύπνιση. Κανονική επίσης υπάρχει μια μικρή αύξηση στον καρδιακό ρυθμό κατά τη διάρκεια της εισπνοής και μια μείωση κατά την εκπνοή (αναπνευστική αρρυθμία). αυτό συνδέεται με μια αλλαγή στον τόνο του πνευμονογαστρικού νεύρου, που συχνά απαντάται στους νέους υγιείς ανθρώπους. Με την ηλικία, αυτές οι αλλαγές μειώνονται, αλλά δεν εξαφανίζονται καθόλου. Η απόλυτη ορθότητα του φλεβοκομβικού ρυθμού είναι ανώμαλη και εμφανίζεται σε ασθενείς με αυτόνομη απονεύρωση (για παράδειγμα, σε σοβαρό σακχαρώδη διαβήτη) ή σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

Βασικά, η ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς εμφανίζεται σε ηλεκτροκαρδιογράφημα, αν και η αποπόλωση των κόμβων CA-, AV και του συστήματος His-Purkinje δεν συνεπάγεται επαρκή όγκο ιστού για να γίνει σαφής. Το δόντι Ρ αντανακλά την κολπική αποπόλωση, την QRS- αποπόλωση των κοιλιών και την επαναπόλωση των δοντιών των κοιλιών. Το διάστημα PR (από την αρχή του κύματος Ρ μέχρι την έναρξη του συμπλέγματος QRS) αντανακλά τον χρόνο από την έναρξη της κολπικής ενεργοποίησης μέχρι την έναρξη της κοιλιακής ενεργοποίησης. Το μεγαλύτερο μέρος αυτού του διαστήματος αντικατοπτρίζει την επιβράδυνση του παλμού μέσω του κόμβου AV. Το διάστημα RR (το διάστημα μεταξύ των δύο συμπλεγμάτων R) είναι ένας δείκτης του ρυθμού των κοιλιών. Το διάστημα (από την αρχή του συμπλέγματος μέχρι το τέλος του R κύματος) αντανακλά τη διάρκεια της επαναπόλωσης των κοιλιών. Κανονικά, η διάρκεια του διαστήματος είναι κάπως μεγαλύτερη στις γυναίκες και επίσης επιμηκύνεται όταν ο ρυθμός επιβραδύνεται. Το διάστημα ποικίλλει (QTk) ανάλογα με τον καρδιακό ρυθμό.

Παθοφυσιολογία της καρδιακής αρρυθμίας και αγωγής

Παραβιάσεις του ρυθμού - συνέπεια της παραβίασης του σχηματισμού ορμής, της συμπεριφοράς του ή και των δύο παραβιάσεων. Οι βραδυαρρυθμίες οφείλονται σε μείωση της δραστηριότητας του εσωτερικού βηματοδότη ή αποκλεισμού, κυρίως στο επίπεδο του κόμβου AV και του συστήματος His-Purkinje. Οι περισσότερες ταχυαρρυθμίες οφείλονται στον μηχανισμό της επανεισόδου, μερικές από τις οποίες είναι αποτέλεσμα αυξημένου φυσιολογικού αυτοματισμού ή παθολογικών μηχανισμών αυτοματισμού.

Επαναφορά - κυκλοφορία παλμού σε δύο μη διασυνδεδεμένες αγώγιμες διαδρομές με διαφορετικά χαρακτηριστικά αγωγιμότητας και περίοδοι ανθεκτικότητας. Κάτω από ορισμένες συνθήκες, που συνήθως προκαλούνται από πρόωρη συστολή, το σύνδρομο επανεισόδου οδηγεί σε παρατεταμένη κυκλοφορία του ενεργοποιημένου κύματος διέγερσης, το οποίο προκαλεί ταχυαρρυθμία. Κανονικά, η επανεισδοχή εμποδίζεται από τον πυρίμαχο ιστό μετά τη διέγερση. Ταυτόχρονα, τρία κράτη συμβάλλουν στην ανάπτυξη της επανεισόδου:

• τη μείωση της περιόδου απότομης διαπερατότητας του ιστού (για παράδειγμα, λόγω συμπαθητικής διέγερσης) ·
• (συμπεριλαμβανομένης της υπερτροφίας ή της παρουσίας επιπρόσθετων αγώγιμων μονοπατιών).
• επιβραδύνοντας τον παλμό (για παράδειγμα, με ισχαιμία).

Συμπτώματα του ρυθμού και της αγωγής της καρδιάς

Αρρυθμίες και αγωγιμότητας ανωμαλίες μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να προκαλέσει αίσθημα παλμών, συμπτώματα αιμοδυναμικών διαταραχών (π.χ., δύσπνοια, δυσφορία στο στήθος, ζαλάδα, ή λιποθυμία) ή καρδιακή ανακοπή. Μερικές φορές πολυουρία λόγω της απελευθέρωσης του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου κατά τη διάρκεια παρατεταμένης υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).

Παραβίαση του ρυθμού και της αγωγιμότητας της καρδιάς: συμπτώματα και διάγνωση

Θεραπεία φαρμάκων για διαταραχές ρυθμού και αγωγής

Η θεραπεία δεν απαιτείται πάντα. Η προσέγγιση εξαρτάται από τις εκδηλώσεις και τον κίνδυνο της αρρυθμίας. Οι ασυμπτωματικές αρρυθμίες, οι οποίες δεν συνοδεύονται από υψηλό κίνδυνο, δεν απαιτούν θεραπεία, ακόμη και αν εμφανίζονται με επιδείνωση των δεδομένων της έρευνας. Σε κλινικές εκθέσεις η θεραπεία μπορεί να είναι απαραίτητη για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής ενός ασθενούς. Οι πιθανώς απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες αποτελούν ένδειξη θεραπείας.

Η θεραπεία εξαρτάται από την κατάσταση. Εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφείται μια αντιαρρυθμική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων των αντιαρρυθμικών φαρμάκων, της καρδιοανάταξης-απινίδωσης, της εμφύτευσης του ECS ή ενός συνδυασμού αυτών.

Τα περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα χωρίζονται σε τέσσερις κύριες κατηγορίες (Williams ταξινόμηση) ανάλογα με την επίδρασή τους στις ηλεκτροφυσιολογικές διεργασίες στο κύτταρο / Διγοξίνη και φωσφορική αδενοσίνη δεν περιλαμβάνεται στην ταξινόμηση των Williams. Διγοξίνη συντομεύει την ανερέθιστη περίοδο των κόλπων και κοιλιών, και είναι vagotonics, έτσι επιμηκύνει την εκμετάλλευση του κόμβου AV και ανερέθιστη περίοδο του. Η φωσφορική αδενοσίνη επιβραδύνει ή εμποδίζει την αγωγή στον κόμβο AV και μπορεί να σταματήσει τις ταχυαρρυθμίες που περνούν μέσω αυτού του κόμβου κατά τη διάρκεια της κυκλοφορίας του παλμού.

Παραβίαση του ρυθμού και της αγωγιμότητας της καρδιάς: φάρμακα

[13], [14]

Εμφυτεύσιμοι απινιδωτές

Οι εμφυτεύσιμοι απινιδωτές cardioverter εκτελούν καρδιοανάταξη και απινίδωση καρδιάς σε απάντηση σε VT ή VF. Σύγχρονη IKDF με λειτουργία επείγουσα θεραπεία υποδηλώνουν μια λειτουργία σύνδεσης του βηματοδότη στην ανάπτυξη της βραδυκαρδίας και ταχυκαρδίας (να σταματήσει ευαίσθητες υπερκοιλιακή ή κοιλιακή ταχυκαρδία) και καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος ενδοκαρδιακή. Εμφυτευόμενο σύστημα-απινιδωτές ράβεται υποδορίως ή οπισθοστερνικό, ηλεκτρόδια εμφυτεύονται διαφλέβια ή (σπάνια) κατά τη διάρκεια της θωρακοτομή.

Εμφυτεύσιμοι απινιδωτές

Άμεση καρδιοανάταξη-απινίδωση

Απευθείας διαθωρακική καρδιομετατροπή-απινιδισμού επαρκή ένταση αποπολώνει ολόκληρο το μυοκάρδιο ως σύνολο, με αποτέλεσμα την άμεση πυρίμαχα καρδιά και την επανάληψη αποπόλωση. Μετά από αυτό, ο ταχύτερος εσωτερικός βηματοδότης, συνήθως ένας φλεβοκομβικός κόμβος, επαναλαμβάνει τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού. Η άμεση απινίδωση καρδιοανάταξης σταματά πολύ αποτελεσματικά τις ταχυαρρυθμίες που προκύπτουν από την επανεισδοχή. Ταυτόχρονα, η διαδικασία είναι λιγότερο αποτελεσματική για τον τερματισμό της αρρυθμιών λόγω της αυτοματισμό, όπως το ανακτηθέν ρυθμό και είναι συχνά αυτόματες ταχυαρρυθμίας.

Άμεση καρδιοανάταξη-απινίδωση

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Τεχνητοί βηματοδότες

Οι τεχνητοί βηματοδότες (IWR) είναι ηλεκτρικές συσκευές που παράγουν ηλεκτρικές παλμώσεις που αποστέλλονται στην καρδιά. Τα μόνιμα ηλεκτρόδια των τεχνητών ρυθμικών οδηγών εμφυτεύονται με θωρακοτομή ή με υπερβολική πρόσβαση, αλλά ηλεκτρόδια ορισμένων προσωρινών τεχνητών βηματοδοτών έκτακτης ανάγκης μπορούν να εφαρμοστούν στο στήθος.

Τεχνητοί βηματοδότες

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Χειρουργική θεραπεία

Χειρουργική επέμβαση για να αφαιρέσει την ανάγκη να επικεντρωθεί ταχυαρρυθμίας χάνεται μετά την εισαγωγή των λιγότερο τραυματική τεχνική καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται μερικές φορές εάν η αρρυθμία πυρίμαχη να καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες, ή υπάρχουν και άλλες ενδείξεις για εγχείρηση καρδιάς: τις περισσότερες φορές, εάν οι ασθενείς με βαλβίδες αντικατάστασης κολπική μαρμαρυγή ανάγκη ή VT απαιτείται επαναγγείωση της καρδιάς ή αριστερά εκτομή κοιλιακής αορτής.

Αφαίρεση ραδιοσυχνοτήτων

Εάν η ανάπτυξη της ταχυαρρυθμίας συμβαίνει λόγω της παρουσίας ενός συγκεκριμένου ρυθμού οδού ή έκτοπη πηγή που ζώνης μπορεί να υποβληθεί σε εκτομή χαμηλής τάσης υψηλής συχνότητας (300-750 MHz) ηλεκτρικό παλμό, αφήστε κάτω μέσω καθετήρα ηλεκτροδίου. Τέτοιες ενεργειακές ζημιές και νεκρωτική ζώνη <1 cm σε διάμετρο και περίπου 1 cm σε βάθος. Πριν από τη στιγμή της έκθεσης σε ηλεκτρική εκκένωση, οι αντίστοιχες ζώνες πρέπει να αναγνωρίζονται με ηλεκτροφυσιολογική εξέταση.

Αφαίρεση ραδιοσυχνοτήτων