Νεφροασβεστίωση σε ενήλικες και παιδιά

Η υπερασβεστιαιμική νεφροπάθεια, νεφροασβέστωση, ασβεστοποίηση ή ασβεστοποίηση των νεφρών είναι μια γενικευμένη εναπόθεση ασβεστίου στους νεφρικούς ιστούς με τη μορφή των αδιάλυτων αλάτων του (οξαλικό και φωσφορικό).

Επιδημιολογία

Η νεφροασβέστωση που ανιχνεύεται με μικροσκοπία είναι ένα τυχαίο αλλά αρκετά συχνό εύρημα από τους παθολόγους και τα κλινικά στατιστικά στοιχεία για την ανίχνευση νεφροασβέστωσης σε όλη τη ζωή είναι 0,1-6%. [ 1 ] Η νεφροασβέστωση έχει αναφερθεί σε έως και 22% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. [ 2 ]

Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, η συχνότητα εμφάνισης νεφροκαλσινίωσης σε πρόωρα βρέφη φτάνει το 15-16%.

Στους ενήλικες, το 95-98% των περιπτώσεων αφορά μυελική νεφροασβέστωση και το 2-5% αφορά φλοιώδη νεφροασβέστωση.

Αιτίες νεφροασβεστίωση

Η κύρια αιτία της νεφρασβέστωσης, η οποία εμφανίζεται σε μια σειρά παθολογιών και αποτελεί ένα από τα ορατά σημάδια τους, είναι μια συστηματική διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου και της ισορροπίας φωσφόρου-ασβεστίου, που οδηγεί στην εναπόθεση ασβεστώσεων στους ιστούς (ασβεστώσεις). Στις περισσότερες περιπτώσεις, όταν αυτές οι πολύπλοκες διεργασίες διαταράσσονται με τη συμμετοχή διαφόρων παραγόντων, παρατηρείται αμφοτερόπλευρη ασβέστωση, δηλαδή αναπτύσσεται νεφρασβέστωση και των δύο νεφρών. [ 3 ]

Έτσι, η εναπόθεση ασβεστίου στον νεφρικό ιστό μπορεί να προκληθεί από:

• υπερασβεστιαιμία – αυξημένο επίπεδο δισθενών κατιόντων ασβεστίου στο αίμα, κάτι που είναι πιθανό, ακόμη και με την υπερβολική κατανάλωσή του· [ 4 ]
• πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, στον οποίο η υπερβολική παραγωγή παραθυρεοειδούς ορμόνης (ορμόνη των παραθυρεοειδών αδένων) οδηγεί σε οστική απορρόφηση· [ 5 ]
• νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου Ι, η οποία εμφανίζεται λόγω της αδυναμίας των νεφρών να διατηρήσουν φυσιολογικά επίπεδα pH στο αίμα και τα ούρα.
• νέκρωση του νεφρικού φλοιού (φλοιώδης νέκρωση), η οποία μπορεί να αναπτυχθεί με σοβαρές λοιμώξεις, παγκρεατίτιδα, περίπλοκο τοκετό, εγκαύματα κ.λπ.
• η παρουσία συγγενούς ανωμαλίας - μυελικού σπογγώδους νεφρού · [ 6 ]
• ΜΕΝ Ι – πολλαπλό ενδοκρινικό νεοπλασματικό σύνδρομο τύπου Ι;
• ιδιοπαθής υπομαγνησιαιμία, καθώς και απώλεια μαγνησίου λόγω διαβήτη ή αυξημένων επιπέδων θυρεοειδικών ορμονών (θυρεοτοξίκωση).
• καταστροφή (απορρόφηση, οστεόλυση) οστικού ιστού σε οστεοπόρωση, πρωτοπαθείς όγκους ή μεταστάσεις.
• λειτουργική ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων - υποαλδοστερονισμός; [ 7 ]

Διαβάστε επίσης:

• Ασβέστωση: τι είναι;
• Νεφρική βλάβη σε μεταβολικές ασθένειες
• Αιτίες αυξημένου ασβεστίου στο αίμα

Η νεφροκαλσινίτιδα στα παιδιά μπορεί να είναι:

• σε περιπτώσεις πρόωρης γέννησης παιδιού (σε ηλικία κύησης μικρότερη των 34 εβδομάδων)·
• σε υπερασβεστιαιμία σε νεογνά;
• σε σοβαρό νεογνικό υπερπαραθυρεοειδισμό.
• λόγω συγγενών δυσλειτουργιών των σωληναρίων, κυρίως εγγύς σωληναριακής οξέωσης και συνδρόμου Bartter· [ 8 ]
• συνέπεια του αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου.
• στο σύνδρομο Williams ή στο σύνδρομο Albright;
• λόγω ανισορροπίας της βιταμίνης D και των φωσφορικών αλάτων κατά τη διάρκεια της τεχνητής σίτισης του βρέφους· [ 9 ], [ 10 ]
• σε περιπτώσεις περιγεννητικής, βρεφικής ή νεανικής υποφωσφατασίας (διαταραχή του μεταβολισμού του φωσφόρου που συνδέεται με το χρωμόσωμα Χ) και αυτοσωμικής επικρατούς υποφωσφαταιμικής ραχίτιδας.
• λόγω κυστίνωσης (αδυναμία διάσπασης του αμινοξέος L-κυστεΐνη) με σύνδρομο Fanconi.
• παρουσία κληρονομικής οξάλωσης (πρωτοπαθής υπεροξαλουρία).
• εάν υπάρχει κληρονομική δυσανεξία (δυσαπορρόφηση) στη φρουκτόζη. [ 11 ]

Διαβάστε περισσότερα στην έκδοση – Κληρονομική και μεταβολική νεφροπάθεια στα παιδιά.

Παράγοντες κινδύνου

Οι ειδικοί εξετάζουν τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου για νεφροκαλσινίωση:

• - ιστορικό χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας οποιασδήποτε αιτιολογίας, χρόνιας πυελονεφρίτιδας, πολυκυστικής νεφρικής νόσου,
• μειωμένη οστική πυκνότητα – οστεοπόρωση, η οποία μπορεί να είναι συνέπεια ακινητοποίησης σε ασθενείς με παρατεταμένη κατάκλιση, εκφυλιστικές αλλοιώσεις στους ηλικιωμένους, μειωμένα επίπεδα σεξουαλικών ορμονών στις γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση, υπερβολική βιταμίνη Α στο σώμα, παρατεταμένη θεραπεία με συστηματικά κορτικοστεροειδή ή λήψη φαρμάκων για την καούρα με βάση τις ενώσεις αλουμινίου.
• σαρκοείδωση
• κακοήθη νεοπλάσματα, πλασματοκυτταρικό ή πολλαπλό μυέλωμα, λεμφοβλαστική λευχαιμία, κ.λπ.
• κληρονομικό σύνδρομο Alport;
• υπερβιταμίνωση της βιταμίνης D;
• μακροχρόνια χρήση συμπληρωμάτων ασβεστίου, θειαζιδικών διουρητικών, καθαρτικών. [ 12 ]

Παθογένεση

Το ασβέστιο περιέχεται στον οστίτη ιστό και το εξωσκελετικό Ca αντιπροσωπεύει μόνο το 1% αυτού του μακροστοιχείου στο σώμα. Τα επίπεδα ασβεστίου ελέγχονται από ρυθμιστικούς μηχανισμούς του γαστρεντερικού σωλήνα, των νεφρών και των οστεογενετικών κυττάρων (οστεοκλάστες).

Κατά τη διάρκεια της ημέρας, τα σπειράματα των νεφρών φιλτράρουν 250 mmol ιόντων Ca και περίπου το 2% του φιλτραρισμένου ασβεστίου απεκκρίνεται στα ούρα.

Στην υπερασβεστιαιμική νεφροπάθεια, η παθογένεση των εναποθέσεων ασβεστοποίησης στους νεφρικούς ιστούς έγκειται στη διαταραχή των μηχανισμών βιοχημικής ρύθμισης των επιπέδων ασβεστίου και φωσφόρου, καθώς και σε διαταραχές του μεταβολισμού του οστικού ιστού που προκαλούνται από την παραθορμόνη (PTH), τη βιταμίνη D, την καλσιτονίνη της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (που επηρεάζει τη σύνθεση της PTH) και την πεπτιδική ορμόνη FGF23, έναν παράγοντα ανάπτυξης ινοβλαστών 23 που παράγεται από τα κύτταρα του οστικού ιστού.

Έτσι, η απέκκριση ασβεστίου επιβραδύνεται με την αύξηση της σύνθεσης PTH, και λόγω έλλειψης καλσιτονίνης, η οστική απορρόφηση αυξάνεται,

Επίσης, στο πλάσμα του αίματος και στα εξωκυττάρια υγρά, το επίπεδο του ιονισμένου Ca αυξάνεται εάν η περιεκτικότητα σε ιόντα φωσφόρου είναι ανεπαρκής - λόγω της αυξημένης απέκκρισής του από το σώμα. Και η απέκκρισή του μπορεί να είναι υπερβολική λόγω διαταραχής της λειτουργίας των νεφρικών σωληναρίων ή αυξημένης παραγωγής της ορμόνης FGF23.

Επιπλέον, σημαντικό ρόλο στην αύξηση της συγκέντρωσης ασβεστίου στο πλάσμα – με επακόλουθη κρυστάλλωση και εναπόθεση αλάτων του στα νεφρά – παίζει η υπερδραστηριότητα του ενδοκυτταρικού ενζύμου 1-α-υδροξυλάση, η οποία εξασφαλίζει τον μετασχηματισμό της βιταμίνης D σε καλσιτριόλη (1,25-διυδροξυβιταμίνη D3). Σε συνδυασμό με υψηλό επίπεδο παραθορμόνης, η καλσιτριόλη διεγείρει την επαναρρόφηση του Ca στο έντερο. [ 13 ]

Συμπτώματα νεφροασβεστίωση

Σύμφωνα με τους νεφρολόγους, η ίδια η διαδικασία της ασβεστοποίησης των νεφρών εμφανίζεται ασυμπτωματικά και απουσιάζουν πρώιμα ή πρώτα σημάδια νεφροκαλσινίωσης, εκτός από τις περιπτώσεις όπου αρχίζουν να εκδηλώνονται οι συνέπειες των αιτιωδών παραγόντων που προκαλούν επιδείνωση της σπειραματικής διήθησης των νεφρών και μείωση της ταχύτητάς της.

Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την αιτιολογία και μπορεί να περιλαμβάνουν: υπέρταση, αυξημένη παραγωγή ούρων – πολυουρία και συχνή ούρηση, πολυδιψία (ακαταμάχητη δίψα).

Σε περιπτώσεις μυελικής νεφροασβεστίωσης, μπορούν να σχηματιστούν εστιακές εναποθέσεις ασβεστίου στους νεφρικούς κάλυκες, με αποτέλεσμα ουρικούς λίθους, οι οποίοι οδηγούν σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, κοιλιακό και οσφυϊκό πόνο (ακόμα και σε σημείο νεφρικού κολικού), ναυτία και έμετο και εμφάνιση αίματος στα ούρα (αιματουρία).

Στα παιδιά του πρώτου έτους ζωής, η νεφρασβεστίωση – εκτός από τις διαταραχές ούρησης και την τάση για λοιμώδη φλεγμονή του ουροποιητικού συστήματος – αναστέλλει τη σωματική και ψυχοκινητική ανάπτυξη.

Συνέπειες και επιπλοκές

Μεταξύ των συνεπειών της νεφροκαλσινώσεως, είναι απαραίτητο να σημειωθεί η ανάπτυξη εστιακής ασβεστολιθικής δυστροφίας των νεφρών, που οδηγεί σε οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με πιθανή δηλητηρίαση του σώματος (ουραιμία) με χημικές ενώσεις που περιέχονται στο αίμα (ουρία και κρεατινίνη).

Μια επιπλοκή με τη μορφή αποφρακτικής ουροπάθειας είναι πιθανή, που οδηγεί σε οίδημα νεφρού και υδρονέφρωση.

Η ασβεστοποίηση των κορυφών των νεφρικών πυραμίδων (θηλών) οδηγεί σε χρόνια σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα.

Η μυελική νεφροασβέστωση, ειδικά σε ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό, συχνά περιπλέκεται από ουρολιθίαση, η οποία ξεκινά με την εναπόθεση μικροσκοπικών κρυστάλλων οξαλικού ασβεστίου στους νεφρικούς κάλυκες. [ 14 ]

Έντυπα

Η καθίζηση και η συσσώρευση ασβεστίου στη νεφροκαλσινίωση μπορεί να είναι τριών τύπων:

• Η μοριακή νεφροκαλσινίωση (ή χημική) είναι μια αύξηση του ενδοκυτταρικού ασβεστίου στα νεφρά χωρίς τον σχηματισμό κρυστάλλων και δεν μπορεί να απεικονιστεί.
• μικροσκοπική νεφροκαλσινίωση, στην οποία οι κρύσταλλοι άλατος ασβεστίου μπορούν να παρατηρηθούν χρησιμοποιώντας οπτική μικροσκοπία, αλλά δεν απεικονίζονται στην ακτινογραφία των νεφρών.
• Η μακροσκοπική νεφροκαλσινίωση είναι ορατή σε ακτινογραφία και υπερηχογράφημα.

Οι εναποθέσεις μπορούν να συσσωρευτούν στο εσωτερικό μυελικό διάμεσο χώρο, στις βασικές μεμβράνες και στις στροφές των βρόχων του Henle, στον φλοιό και ακόμη και στους αυλούς των σωληναρίων. Και ανάλογα με την εντόπιση, η νεφρασβέστωση χωρίζεται σε μυελική και φλοιώδη.

Η μυελική νεφροκαλσινίωση χαρακτηρίζεται από διάμεση (ενδοκυτταρική) εναπόθεση οξαλικού ασβεστίου και φωσφορικού ασβεστίου στον νεφρικό μυελό - γύρω από τις νεφρικές πυραμίδες.

Εάν οι ιστοί του φλοιώδους στρώματος του νεφρικού παρεγχύματος υποστούν ασβεστοποίηση - με τη μορφή μίας ή δύο λωρίδων εναποτιθέμενων αλάτων Ca κατά μήκος της ζώνης του κατεστραμμένου φλοιώδους ιστού ή πολλών μικρών εναποθέσεων διάσπαρτων στον νεφρικό φλοιό - τότε προσδιορίζεται η φλοιώδης νεφροκαλσινίωση.

Διαγνωστικά νεφροασβεστίωση

Η διάγνωση της νεφρασβεστίωσης απαιτεί πλήρη εξέταση των νεφρών. Η παθολογία συνήθως διαγιγνώσκεται χρησιμοποιώντας μεθόδους απεικόνισης, καθώς μόνο η ενόργανη διαγνωστική μπορεί να ανιχνεύσει εναποθέσεις Ca χρησιμοποιώντας: υπερηχογράφημα νεφρών και ουρητήρων, [ 15 ] υπερηχογράφημα Doppler των νεφρών, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία.

Εάν τα αποτελέσματα των ακτινολογικών μεθόδων στη διάγνωση των νεφρών δεν είναι επαρκώς πειστικά, μπορεί να απαιτηθεί βιοψία νεφρού για την επιβεβαίωση της νεφροασβεστίνωσης.

Οι απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνουν εξετάσεις ούρων: γενικές, δοκιμασία Zimnitsky, ολικό ασβέστιο στα ούρα, καθώς και απέκκριση φωσφορικών, οξαλικών, κιτρικών και κρεατινίνης. Λαμβάνονται εξετάσεις για το ολικό και ιονισμένο ασβέστιο στο αίμα, για την περιεκτικότητα σε αλκαλική φωσφόρο, παραθορμόνη, καλσιτονίνη στο πλάσμα του αίματος.

Δεδομένης της πολυπαραγοντικής αιτιολογίας της νεφρικής ασβεστοποίησης, το εύρος των διαγνωστικών εξετάσεων μπορεί να είναι πολύ ευρύτερο. Για παράδειγμα, για την ανίχνευση της οστεοπόρωσης, πραγματοποιείται αξονική τομογραφία σπογγώδους οστικού ιστού, απορροφησιμετρία ακτίνων Χ και πυκνομετρία υπερήχων. Απαιτούνται περισσότερες εξετάσεις για τον προσδιορισμό του συνδρόμου MEN τύπου Ι, κ.λπ. [ 16 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση είναι υποχρεωτική: με θηλώδη νέκρωση του νεφρού, φυματίωση του νεφρού, πνευμονοκύστη ή μυκοβακτηριακή εξωπνευμονική λοίμωξη σε ασθενείς με AIDS κ.λπ.

Η νεφροασβέστωση δεν πρέπει να συγχέεται με τη νεφρολιθίαση, δηλαδή τον σχηματισμό νεφρικών λίθων, αν και σε ορισμένους ασθενείς και οι δύο παθολογίες υπάρχουν ταυτόχρονα.

Θεραπεία νεφροασβεστίωση

Στην περίπτωση της νεφροκαλσινώσεως, η θεραπεία στοχεύει όχι μόνο στην αιτιολογικά σχετιζόμενη παθολογία και στη μείωση των υπαρχόντων συμπτωμάτων, αλλά και στη μείωση της περιεκτικότητας σε ασβέστιο στο αίμα.

Η θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας απαιτεί αύξηση της πρόσληψης υγρών και ενυδάτωση με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, ενώ λαμβάνονται και ασβεστιομιμητικά (κινακαλσέτη, κ.λπ.).

Η θεραπεία για τη μακροσκοπική νεφρασβέστωση μπορεί να περιλαμβάνει θειαζιδικά διουρητικά και κιτρικά φάρμακα (κιτρικό κάλιο, κ.λπ.) που προάγουν την καλύτερη διαλυτότητα του ασβεστίου στα ούρα.

Εάν η νεφροκαλσινίωση σχετίζεται με οστεοπόρωση και αυξημένη οστική απορρόφηση, χρησιμοποιούνται αντιαπορροφητικά φάρμακα (αναστολείς οστικής απορρόφησης) - διφωσφονικά και άλλα φάρμακα για τη θεραπεία και την πρόληψη της οστεοπόρωσης.

Για τη θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας συνταγογραφούνται φάρμακα που δεσμεύουν φωσφορικά (Sevelamer ή Renvela). Η φαρμακευτική θεραπεία για τον υποαλδοστερονισμό πραγματοποιείται με μεταλλοκορτικοειδή (Trimethylacetate, Florinef, κ.λπ.).

Σε ασθενείς με χρόνιο υποπαραθυρεοειδισμό μπορεί να χορηγηθεί ανασυνδυασμένη ανθρώπινη παραθορμόνη (τεριπαρατίδη).

Η νεφροασβέστωση, η οποία εμφανίζεται στον νεφρικό φλοιό κατά τη διάρκεια της νέκρωσής του, απαιτεί συστηματική αντιβιοτική θεραπεία, αποκατάσταση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και αιμοκάθαρση.

Προκειμένου να περιοριστεί η πρόσληψη ορισμένων μακροθρεπτικών συστατικών, συνταγογραφείται μια δίαιτα για νεφροκαλσινίωση, περισσότερες λεπτομέρειες:

• Δίαιτα #6 και 7 για τα νεφρά
• Δίαιτα Νο. 7
• Θεραπευτική δίαιτα για τα νεφρά

Η χειρουργική θεραπεία δεν περιλαμβάνει την αφαίρεση των αποθέσεων ασβεστίου από τον νεφρικό ιστό: μόνο οι σχηματισμένες πέτρες μπορούν να αφαιρεθούν. Η χειρουργική επέμβαση είναι δυνατή στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, καθώς με την αφαίρεση του παραθυρεοειδούς αδένα είναι δυνατό να σταματήσει η αρνητική επίδραση της ορμόνης του στα νεφρά. [ 17 ]

Πρόληψη

Μεταξύ των μέτρων που μπορούν να αποτρέψουν την ανάπτυξη υπερασβεστιαιμικής νεφροπάθειας, οι ειδικοί αναφέρουν την κατανάλωση επαρκούς ποσότητας νερού και τη μείωση της κατανάλωσης αλατιού και τροφών που περιέχουν πολύ ασβέστιο και οξαλικά άλατα.

Και, φυσικά, έγκαιρη θεραπεία ασθενειών που οδηγούν σε νεφροκαλσινίωση.

Πρόβλεψη

Η αιτιολογία της εναπόθεσης ασβεστίου στα νεφρά και η φύση των επιπλοκών αυτής της διαδικασίας θα καθορίσουν την πρόγνωση της νεφρασβεστίωσης σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Συγκεκριμένες αιτίες νεφρασβεστίωσης, όπως η νόσος του Dent, η πρωτοπαθής υπεροξαλουρία και η υπομαγνησιαιμική υπερασβεστιουρική νεφρασβεστίωση, ελλείψει αποτελεσματικής θεραπείας μπορούν να εξελιχθούν σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, [ 18 ] νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Η ακτινολογικά ανιχνευόμενη νεφρασβεστίωση σπάνια είναι αναστρέψιμη. Η παθολογία σπάνια εξελίσσεται, αλλά η ιατρική δεν είναι ακόμη σε θέση να μειώσει τον βαθμό ασβεστοποίησης.