Νεφροκαλκίνωση σε ενήλικες και παιδιά

Η υπερασβεστιαιμική νεφροπάθεια, η νεφροκαλίνωση, η ασβεστοποίηση ή η ασβεστοποίηση των νεφρών είναι μια γενικευμένη εναπόθεση στους νεφρούς ιστούς ασβεστίου με τη μορφή των αδιάλυτων αλάτων του (οξαλικό και φωσφορικό).

Επιδημιολογία

Η νεφροκαλίνωση που απεικονίζεται με μικροσκοπία αναφέρεται σε τυχαίο αλλά μάλλον συχνό εύρημα παθολόγων και τα κλινικά στατιστικά στοιχεία της in vivo ανίχνευσης νεφροκαλκίνωσης είναι 0,1-6%. [1] Νεφροκαλκίνωση έχει αναφερθεί σε έως και 22% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. [2]

Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, ο επιπολασμός της νεφροκαλκίνωσης σε πρόωρα βρέφη φτάνει το 15-16%.

Σε ενήλικες, το 95-98% των περιπτώσεων είναι μυελική νεφροκαλκίνωση και 2-5% είναι φλοιώδη.

Αιτίες νεφροκαλκίνωση

Η κύρια αιτία της νεφροκαλκίνωσης, η οποία εμφανίζεται σε διάφορες παθολογίες και είναι ένα από τα οπτικά τους σημάδια, είναι η παραβίαση του μεταβολισμού ασβεστίου και της ισορροπίας ασβεστίου-φωσφόρου συστηματικής φύσης, που οδηγεί στην απόθεση ασβεστοποιήσεων ιστού (ασβεστοποίηση). Στις περισσότερες περιπτώσεις, όταν αυτές οι πολύπλοκες διαδικασίες διαταράσσονται με τη συμμετοχή διαφόρων παραγόντων, παρατηρείται διμερής ασβεστοποίηση, δηλαδή αναπτύσσεται νεφροκαλκίνωση και των δύο νεφρών. [3]

Έτσι, η εναπόθεση ασβεστίου στον ιστό των νεφρών μπορεί να οφείλεται σε:

• υπερασβεστιαιμία  - αυξημένο επίπεδο δισθενών κατιόντων ασβεστίου στο αίμα, το οποίο είναι δυνατό, συμπεριλαμβανομένης της υπερβολικής κατανάλωσης. [4]
• πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός , στον οποίο η υπερβολική παραγωγή παραθυρεοειδούς ορμόνης (παραθυρεοειδής ορμόνη) οδηγεί σε απορρόφηση των οστών. [5]
• νεφρική σωληνοειδή οξέωση του πρώτου τύπου, που προκύπτει από την αδυναμία των νεφρών να παρέχουν φυσιολογικό επίπεδο φυσιολογικού pH στο αίμα και στα ούρα.
• νέκρωση του φλοιώδους στρώματος του νεφρού (φλοιώδης νέκρωση), η οποία μπορεί να αναπτυχθεί σε σοβαρές λοιμώξεις, παγκρεατίτιδα, περίπλοκη εργασία, εγκαύματα κ.λπ.
• η παρουσία μιας συγγενούς ανωμαλίας -  μυελού σπογγώδους νεφρού . [6]
• MEN I - τύπου Ι  πολλαπλό ενδοκρινικό νεοπλαστικό σύνδρομο .
• ιδιοπαθή  υπομαγνησιαιμία , καθώς και η απέκκριση μαγνησίου στον διαβήτη ή αυξημένο επίπεδο θυρεοειδικών ορμονών (θυρεοτοξίκωση).
• καταστροφή (απορρόφηση, οστεόλυση) οστικού ιστού σε οστεοπόρωση, πρωτογενείς όγκους ή μεταστάσεις.
• λειτουργική ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων -  υποαλδοστερονισμός . [7]

Διαβάστε επίσης:

• Ασβεστοποίηση: τι είναι αυτό;
• Βλάβη των νεφρών σε μεταβολικές ασθένειες
• Αιτίες αυξημένου ασβεστίου στο αίμα

Η νεφροκαλκίνωση στα παιδιά μπορεί να είναι:

• σε περιπτώσεις πρόωρης γέννησης ενός παιδιού (σε ηλικία κύησης κάτω των 34 εβδομάδων).
• με  υπερασβεστιαιμία στα νεογέννητα ?
• με σοβαρό υπερπαραθυρεοειδισμό νεογνών.
• οφείλεται σε  συγγενή σωληνοειδή δυσλειτουργία , κυρίως εγγύς σωληνοειδής οξέωση και σύνδρομο Bartter. [8]
• συνέπεια του  αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου ·
• με   σύνδρομο Williams ή σύνδρομο Albright.
• λόγω ανισορροπίας της βιταμίνης D και των φωσφορικών αλάτων κατά την τεχνητή σίτιση ενός μωρού. [9], [10]
• σε περιπτώσεις περιγεννητικής, βρεφικής ή νεανικής υποφωσφατασίας (διαταραχή Χ του μεταβολισμού του φωσφόρου) και αυτοσωματικών κυρίαρχων υποφωσφαταιμικών ραχίτιδα.
• λόγω κυστίωσης (αδυναμία διάσπασης του αμινοξέος L-κυστεΐνης) με  σύνδρομο Fanconi .
• παρουσία κληρονομικής οξαλώσεως (πρωτοπαθής υπεροξαλουρία).
• εάν υπάρχει κληρονομική δυσανεξία (δυσαπορρόφηση) της φρουκτόζης. [11]

Διαβάστε περισσότερα στη δημοσίευση -  Κληρονομική και μεταβολική νεφροπάθεια στα παιδιά .

Παράγοντες κινδύνου

Οι ειδικοί περιλαμβάνουν τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου για νεφροκαλκίνωση:

• - ιστορικό χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας οποιασδήποτε αιτιολογίας,  χρόνιας πυελονεφρίτιδας , πολυκυστικής νεφρικής νόσου ·
• μείωση της πυκνότητας των οστών - οστεοπόρωση, η οποία μπορεί να είναι συνέπεια της ακινητοποίησης σε ασθενείς με παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι, δυστροφικές αλλαγές στους ηλικιωμένους, μείωση του επιπέδου των ορμονών του φύλου στις γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση, περίσσεια βιταμίνης Α στο σώμα, παρατεταμένη θεραπεία με συστηματικά κορτικοστεροειδή ή λήψη φαρμάκων για καούρα με βάση ενώσεις αλουμινίου.
• σαρκοείδωση ;
• κακοήθη νεοπλάσματα, κύτταρα πλάσματος ή  πολλαπλό μυέλωμα , λεμφοβλαστική λευχαιμία κ.λπ.
• κληρονομικό σύνδρομο Alport;
• υπερβιταμίνωση της βιταμίνης D 
• μακροχρόνια πρόσληψη σκευασμάτων ασβεστίου, θειαζιδικά διουρητικά, καθαρτικά. [12]

Παθογένεση

Το ασβέστιο περιέχεται στον ιστό των οστών, ενώ το επιπλέον σκελετικό Ca αντιπροσωπεύει μόνο το 1% αυτής της μακροθρεπτικής ουσίας στο σώμα. Τα επίπεδα ασβεστίου ελέγχονται από τους ρυθμιστικούς μηχανισμούς της γαστρεντερικής οδού, των νεφρών και των οστεογενών κυττάρων (οστεοκλάστες).

Κατά τη διάρκεια της ημέρας, τα σπειράματα των νεφρών διηθούνται με 250 mmol ιόντων Ca και περίπου το 2% του διηθημένου ασβεστίου απεκκρίνεται στα ούρα.

Στην υπερασβεστιαιμική νεφροπάθεια, η παθογένεση της εναπόθεσης ασβεστοποιήσεων στους νεφρικούς ιστούς έγκειται στην παραβίαση των μηχανισμών βιοχημικής ρύθμισης του επιπέδου ασβεστίου και φωσφόρου, καθώς και διαταραχών του μεταβολισμού των οστών των ιστών που προκαλούνται από την παραθυρεοειδή ορμόνη (PTH), βιταμίνη D, ορμόνη διέγερσης θυρεοειδούς καλσιτονίνη (που επηρεάζει τη σύνθεση της PTH), η πεπτιδική ορμόνη FGF23 είναι ένας αυξητικός παράγοντας ινοβλαστών 23 που παράγεται από ιστό οστού.

Έτσι, η απέκκριση ασβεστίου επιβραδύνεται με αύξηση της σύνθεσης PTH και λόγω έλλειψης καλσιτονίνης, η απορρόφηση των οστών αυξάνεται,

Επίσης, στο πλάσμα του αίματος και στα εξωκυτταρικά υγρά, το επίπεδο του ιονισμένου Ca αυξάνεται εάν η περιεκτικότητα των ιόντων φωσφόρου είναι ανεπαρκής - λόγω της αυξημένης απέκκρισης από το σώμα. Και η απέκκριση μπορεί να είναι υπερβολική λόγω διαταραχής της νεφρικής σωληνοειδούς λειτουργίας ή αυξημένης παραγωγής της ορμόνης FGF23.

Επιπλέον, η υπερδραστικότητα του ενδοκυτταρικού ενζύμου 1-α-υδροξυλάση, το οποίο διασφαλίζει τον μετασχηματισμό της βιταμίνης D σε καλσιτριόλη (1,25-διυδροξυβιταμίνη D3), παίζει σημαντικό ρόλο στην αύξηση της συγκέντρωσης ασβεστίου στο πλάσμα, που ακολουθείται με κρυστάλλωση και εναπόθεση των αλάτων του στα νεφρά. Μαζί με ένα υψηλό επίπεδο παραθυρεοειδούς ορμόνης, η καλσιτριόλη διεγείρει την απορρόφηση του Ca στο έντερο. [13]

Συμπτώματα νεφροκαλκίνωση

Σύμφωνα με νεφρολόγους, η ίδια η διαδικασία της ασβεστοποίησης των νεφρών είναι ασυμπτωματική και δεν υπάρχουν πρώιμα ή πρώτα σημάδια νεφροκαλκίνωσης, εκτός εάν τα αποτελέσματα των αιτιωδών παραγόντων αρχίσουν να εκδηλώνονται, προκαλώντας επιδείνωση της νεφρικής σπειραματικής διήθησης και μείωση του ρυθμού του.

Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την αιτιολογία και μπορεί να περιλαμβάνουν: υπέρταση. αυξημένη ούρηση -  πολυουρία και συχνή ούρηση ? πολυδιψία (ακαταμάχητη δίψα).

Σε περιπτώσεις μυελικής νεφροκαλκίνωσης, οι εστιακές αποθέσεις ασβεστίου μπορούν να σχηματιστούν στον πάγκο των νεφρών με το σχηματισμό των ούρων των ούρων, που οδηγούν σε επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. στον κοιλιακό και οσφυϊκό πόνο (έως και τους νεφρικούς κολικούς) ναυτία και έμετος; την εμφάνιση αίματος στα ούρα (αιματουρία).

Σε παιδιά του πρώτου έτους της ζωής, η νεφροκαλκίνωση - εκτός από τις διαταραχές των ούρων και την τάση για λοιμώδη φλεγμονή του ουροποιητικού συστήματος - αναστέλλει τη σωματική και ψυχοκινητική ανάπτυξη.

Συνέπειες και επιπλοκές

Μεταξύ των συνεπειών της νεφροκαλκίνωσης, θα πρέπει να σημειωθεί η ανάπτυξη εστιακής ασβεστοειδούς δυστροφίας των νεφρών, που οδηγεί σε οξεία και  χρόνια νεφρική ανεπάρκεια  με πιθανή δηλητηρίαση του σώματος (ουραιμία) με χημικές ενώσεις που περιέχονται στο αίμα (ουρία και κρεατινίνη). 

Μια επιπλοκή είναι δυνατή με τη μορφή αποφρακτικής ουροπάθειας, που οδηγεί σε νεφρικό οίδημα και υδρονέφρωση.

Η ασβεστοποίηση των κορυφών των νεφρικών πυραμίδων (θηλές) οδηγεί σε χρόνια νεφρίτιδα του σωληναρίου.

Η μυελική νεφροκαλκίνωση - ειδικά εάν οι ασθενείς έχουν υπερπαραθυρεοειδισμό - συχνά περιπλέκεται από την ουρολιθίαση, η οποία ξεκινά με την εναπόθεση μικροσκοπικών κρυστάλλων οξαλικού ασβεστίου στον νεφρικό κύλυκα. [14]

Έντυπα

Η εναπόθεση και συσσώρευση ασβεστίου στη νεφροκαλίνωση μπορεί να είναι τριών τύπων:

• Η μοριακή νεφροκαλίνωση (ή χημική ουσία) είναι μια αύξηση του ενδοκυτταρικού ασβεστίου στα νεφρά χωρίς το σχηματισμό κρυστάλλων και δεν μπορεί να γίνει ορατή.
• μικροσκοπική νεφροκαλίνωση, στην οποία οι κρύσταλλοι των αλάτων ασβεστίου μπορούν να φανούν χρησιμοποιώντας μικροσκοπία φωτός, αλλά δεν απεικονίζονται σε ακτίνες Χ των νεφρών.
• η μακροσκοπική νεφροκαλκίνωση είναι ορατή σε ακτίνες Χ και υπερήχους.

Οι καταθέσεις μπορούν να συσσωρευτούν στο εσωτερικό μυελικό ενδιάμεσο, στις βασικές μεμβράνες και στις στροφές των βρόχων του Henle, στον φλοιό και ακόμη και στον αυλό των σωληναρίων. Και ανάλογα με τον εντοπισμό, η νεφροκαλκίνωση χωρίζεται σε μυελό και φλοιώδη.

Η μυελική νεφροκαλκίνωση χαρακτηρίζεται από διάμεση (ενδοκυτταρική) εναπόθεση οξαλικού ασβεστίου και φωσφορικού ασβεστίου στα νεφρικά μυελό - γύρω από τις νεφρικές πυραμίδες.

Εάν οι ιστοί του φλοιώδους στρώματος του νεφρικού παρεγχύματος ασβεστοποιούνται - με τη μορφή μίας ή δύο λωρίδων εναποθέσεων αλάτων Ca κατά μήκος της ζώνης των κατεστραμμένων φλοιικών ιστών ή πολλών μικρών αποθέσεων διάσπαρτων στον νεφρικό φλοιό - τότε προσδιορίζεται η φλοιώδης νεφροκαλκίνωση.

Διαγνωστικά νεφροκαλκίνωση

Η διάγνωση της νεφροκαλκίνωσης απαιτεί πλήρη  εξέταση των νεφρών . Η παθολογία διαγιγνώσκεται, κατά κανόνα, με μεθόδους απεικόνισης, καθώς οι εναποθέσεις Ca μπορούν να ανιχνευθούν μόνο με όργανα διάγνωσης χρησιμοποιώντας:  υπερήχους των νεφρών και των ουρητήρων . [15] υπερηχογράφημα των νεφρών , CT ή MRI.

Εάν τα αποτελέσματα των ακτινολογικών μεθόδων στη διάγνωση των νεφρών δεν είναι αρκετά πειστικά   , μπορεί να απαιτείται βιοψία νεφρού για την επιβεβαίωση της νεφροκαλκίνωσης  .

Οι απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνουν εξετάσεις ούρων: γενικές,  δοκιμές Zimnitsky ,  ολικό ασβέστιο στα ούρα , καθώς και απέκκριση φωσφορικών, οξαλικών, κιτρικών και κρεατινίνης. Δοκιμές για  ολικό και ιονισμένο ασβέστιο στο αίμα , για την περιεκτικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης, της παραθυρεοειδούς ορμόνης και της καλσιτονίνης στο πλάσμα του αίματος.

Δεδομένης της πολυπαραγοντικής αιτιολογίας της νεφρικής ασβεστοποίησης, το φάσμα των διαγνωστικών μελετών μπορεί να είναι πολύ ευρύτερο. Για παράδειγμα, εκτελούνται ακυτταρικά CT, ακτινοσκοπικές ακτινογραφίες και πυκνομετρία υπερήχων για την ανίχνευση της οστεοπόρωσης. απαιτούνται περισσότερες αναλύσεις για τον προσδιορισμό του συνδρόμου MEN Ι τύπου, κ.λπ. [16]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση είναι υποχρεωτική: με θηλώδη νέκρωση του νεφρού, φυματίωση του νεφρού, πνευμονοκύστη ή μυκοβακτηριακή εξωπνευμονική λοίμωξη σε ασθενείς με AIDS κ.λπ.

Η νεφροκαλίνωση δεν πρέπει να συγχέεται με τη νεφρολιθίαση, δηλαδή τον σχηματισμό λίθων στα νεφρά, αν και σε ορισμένους ασθενείς και οι δύο παθολογίες είναι ταυτόχρονα παρούσες.

Θεραπεία νεφροκαλκίνωση

Στην περίπτωση της νεφροκαλκίνωσης, η θεραπεία στοχεύει όχι μόνο στην αιτιολογική παθολογία και στη μείωση των υπαρχόντων συμπτωμάτων, αλλά και στη μείωση της περιεκτικότητας σε ασβέστιο στο αίμα.

Η θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας απαιτεί αύξηση της πρόσληψης υγρών και ενυδάτωση με ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου, ενώ λαμβάνονται επίσης ασβεστομιμητικά (Tsinacalcet κ.λπ.).

Η θεραπεία της μακροσκοπικής νεφροκαλκίνωσης μπορεί να περιλαμβάνει θειαζιδικά διουρητικά και κιτρικά φάρμακα που προάγουν την καλύτερη διαλυτότητα ασβεστίου στα ούρα (κιτρικό κάλιο κ.λπ.).

Εάν η νεφροκαλκίνωση σχετίζεται με οστεοπόρωση και αυξημένη απορρόφηση οστού, χρησιμοποιούνται αντιρραπτικοί παράγοντες (αναστολείς απορρόφησης οστού) - διφωσφονικά και άλλα  φάρμακα για τη θεραπεία και πρόληψη της οστεοπόρωσης .

Οι παράγοντες δέσμευσης φωσφορικών (Sevelamer ή Renvela) συνταγογραφούνται για τη θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας. Η φαρμακευτική θεραπεία για υποαλδοστερονισμό πραγματοποιείται με ορυκτοκορτικοειδή (οξικός τριμεθυλεστέρας, Florinef κ.λπ.).

Η ανασυνδυασμένη ανθρώπινη παραθυρεοειδής ορμόνη (Teriparatide) μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με χρόνιο υποπαραθυρεοειδισμό.

Η νεφροκαλίνωση, η οποία εμφανίζεται στο φλοιώδες στρώμα του νεφρού με τη νέκρωση του, απαιτεί συστηματική θεραπεία με αντιβιοτικά, αποκατάσταση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολύτη / στην εισαγωγή υγρού και αιμοκάθαρσης.

Προκειμένου να περιοριστεί η πρόσληψη ορισμένων μακροθρεπτικών συστατικών, συνταγογραφείται μια δίαιτα για νεφροκαλκίνωση, με περισσότερες λεπτομέρειες:

• Διατροφή αριθμός 6 και 7 για τα νεφρά
• Αριθμός δίαιτας 7
• Διατροφή νεφρών

Η χειρουργική θεραπεία δεν συνεπάγεται την αφαίρεση των αποθέσεων ασβεστίου από τον νεφρικό ιστό: μόνο οι σχηματισμένες πέτρες μπορούν να αφαιρεθούν. Η χειρουργική επέμβαση είναι δυνατή με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, καθώς με την αφαίρεση του παραθυρεοειδούς αδένα, είναι δυνατόν να σταματήσει η αρνητική επίδραση της ορμόνης της στα νεφρά. [17]

Πρόληψη

Μεταξύ των μέτρων που μπορούν να αποτρέψουν την ανάπτυξη υπερασβεστιαιμικής νεφροπάθειας, οι ειδικοί λένε ότι πίνουν αρκετό νερό και μειώνουν την πρόσληψη αλατιού και τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε ασβέστιο και οξαλικά.

Και, φυσικά, έγκαιρη θεραπεία ασθενειών που οδηγούν σε νεφροκαλκίνωση.

Πρόβλεψη

Η αιτιολογία της εναπόθεσης ασβεστίου στα νεφρά και η φύση των επιπλοκών αυτής της διαδικασίας θα καθορίσουν την πρόγνωση της νεφροκαλκίνωσης σε κάθε περίπτωση. Συγκεκριμένες αιτίες νεφροκαλκίνωσης, όπως η νόσος του Dent, η πρωτοπαθή υπεροξαλουρία και η υπομαγνησιακή υπερκαλιαυρική νεφροκαλκίνωση, ελλείψει αποτελεσματικής θεραπείας, μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια,  [18]νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Η νεφροκαλκίνωση που ανιχνεύεται ακτινολογικά είναι σπάνια αναστρέψιμη. Η παθολογία σπάνια εξελίσσεται, αλλά η ιατρική δεν είναι ακόμη σε θέση να μειώσει τον βαθμό ασβεστοποίησης.