Πολλαπλό μυέλωμα

Το πολλαπλό μυέλωμα (μυελομάτωση, μυελοϊκό κύτταρο πλάσματος) είναι ένας όγκος κυττάρων πλάσματος που παράγει μια μονοκλωνική ανοσοσφαιρίνη που εμφυτεύει και καταστρέφει τα κοντινά οστά.

Οι συχνότερες εκδηλώσεις της νόσου είναι ο οστικός πόνος, η νεφρική ανεπάρκεια, η υπερασβεστιαιμία, η αναιμία, οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις. Για τη διάγνωση απαιτεί Μ-πρωτεΐνης (συχνά διαθέσιμες στα ούρα και τον ορό είναι απούσα), καταστροφικές αλλαγές στα οστά, τον προσδιορισμό των ελαφριών αλυσίδων στα ούρα, αυξημένη περιεκτικότητα των κυττάρων πλάσματος στο μυελό των οστών. Απαιτείται συνήθως βιοψία μυελού των οστών. Ειδικές θεραπεία περιλαμβάνει τυπική χημειοθεραπεία (συνήθως με αλκυλιωτικούς παράγοντες, κορτικοστεροειδή, ανθρακυκλίνες, θαλιδομίδη) και υψηλής-μελφαλάνης με αυτόλογα βλαστικά κύτταρα περιφερικού αίματος.

Η επίπτωση του πολλαπλού μυελώματος κυμαίνεται από 2 έως 4 ανά 100 000 πληθυσμούς. Η αναλογία ανδρών και γυναικών είναι 6: 1, οι περισσότεροι ασθενείς άνω των 40 ετών. Η συχνότητα των μαύρων είναι 2 φορές μεγαλύτερη από αυτή των λευκών. Η αιτιολογία είναι άγνωστη, αν και κάποιος ρόλος διαδραματίζεται από τους χρωμοσωματικούς και γενετικούς παράγοντες, την ακτινοβολία, τις χημικές ενώσεις.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Παθοφυσιολογία mnozhestvennnoy μυελώματος

Οι όγκοι κυττάρων πλάσματος (πλασμακυτομάτες) παράγουν IgG σε περίπου 55% και IgA σε περίπου 20% των ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα. Σε 40% αυτών των ασθενών ανιχνεύεται πρωτεϊνουρία Bens-Jones, η οποία είναι η παρουσία ελεύθερων μονοκλωνικών προς ή Χ ελαφρών αλυσίδων στα ούρα. Σε 15-20% των ασθενών, τα κύτταρα πλάσματος εκκρίνουν μόνο πρωτεΐνη Bence-Jones. Αυτοί οι ασθενείς έχουν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης οστεοενέλασης, υπερασβεστιαιμίας, νεφρικής ανεπάρκειας και αμυλοείδωσης, σε σύγκριση με άλλους ασθενείς με μυέλωμα. Το IgE του μυελώματος εμφανίζεται σε περίπου 1% των περιπτώσεων.

Η διάχυτη οστεοπόρωση ή η τοπική καταστροφή του οστικού ιστού αναπτύσσονται πιο συχνά στα οστά της πυέλου, στη σπονδυλική στήλη, στις πλευρές και στο κρανίο. Η βλάβη προκαλείται από την αντικατάσταση του οστικού ιστού με ένα πλασματοκύτταμα εξάπλωσης ή την ενεργοποίηση των οστεοκλαστών από κυτοκίνες, οι οποίες εκκρίνονται από κακοήθη κύτταρα πλάσματος. Κατά κανόνα, οι οστεολυτικές αλλοιώσεις είναι πολλαπλής φύσεως, αλλά μερικές φορές υπάρχουν μοναχικοί ενδοοστικοί όγκοι. Οι εξωγενείς πλασμαμοκυτομάτες είναι σπάνιες, αλλά μπορούν να βρεθούν σε οποιονδήποτε ιστό, ειδικά στους ιστούς του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.

Συνήθως υπάρχει υπερασβεστιαιμία και αναιμία. Συχνά βρίσκονται νεφρική ανεπάρκεια (νεφρική μυέλωμα), η οποία προκαλείται από την πλήρωση της νεφρικής μάζας πρωτεΐνης σωληναρίων, ατροφία των επιθηλιακών κυττάρων των σωληναρίων και για την ανάπτυξη των διάμεση ίνωση.

Η αυξημένη ευαισθησία στις βακτηριακές λοιμώξεις οφείλεται σε μείωση της παραγωγής φυσιολογικής ανοσοσφαιρίνης και άλλων παραγόντων. Η δευτερογενής αμυλοείδωση εμφανίζεται στο 10% των ασθενών με μυέλωμα, συχνότερα σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία Bence-Jones.

Συμπτώματα πολλαπλού μυελώματος

Ο επίμονος πόνος στα οστά (ειδικά στη σπονδυλική στήλη και στον θώρακα), η νεφρική ανεπάρκεια, οι επαναλαμβανόμενες βακτηριακές λοιμώξεις είναι οι πιο χαρακτηριστικές εκδηλώσεις του πολλαπλού μυελώματος. Συχνά υπάρχουν παθολογικά κατάγματα. Η καταστροφή των σπονδυλικών σωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού και παραπληγία. Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι συχνά η αναιμία, η οποία μπορεί να χρησιμεύσει ως μοναδικός λόγος για την εξέταση του ασθενούς, μερικοί ασθενείς έχουν εκδηλώσεις συνδρόμου υπερβόσκησης (βλ. Παρακάτω). Συχνά υπάρχει περιφερική νευροπάθεια, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, ανώμαλη αιμορραγία, συμπτώματα υπερασβεσταιμίας (π.χ. πολυουρία, πολυδιψία). Η λεμφαδενοπάθεια και η ηπατοσπληνομεγαλία δεν είναι τυπικά για ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα.

Διάγνωση πολλαπλού μυελώματος

Το πολλαπλό μυέλωμα είναι ύποπτο σε ασθενείς ηλικίας άνω των 40 ετών, με την παρουσία της ανεξήγητο πόνο στα οστά (ιδιαίτερα τη νύχτα ή κατά τη διάρκεια διακοπών), ή άλλα τυπικά συμπτώματα της παρουσίας εργαστηριακές ανωμαλίες όπως αυξημένα επίπεδα πρωτεϊνών στο αίμα και στα ούρα, υπερασβεστιαιμία, νεφρική ανεπάρκεια ή αναιμία. Η εξέταση συνίσταται στον ορισμό πρότυπων δεικτών αίματος, ηλεκτροφόρησης πρωτεϊνών, ακτινογραφίας και εξέτασης μυελού των οστών.

Παραλλαγές εκδηλώσεων πολλαπλού μυελώματος

Μορφή	Χαρακτηριστικά
Εξωμυελικό πλασματοκύτωμα	Τα πλασμοσυμττομάτα βρίσκονται εκτός του μυελού των οστών
Μοναχικό πλασματοκύτωμα οστών	Μία μοναδική εστία οστού του πλασματοκυτώματος, η οποία συνήθως παράγει πρωτεΐνη Μ
Οστεοσκληρωτικό μυέλωμα (σύνδρομο POEMS)	Πολυνευροπάθεια (χρόνια φλεγμονώδης πολυνευροπάθεια), οργανομεγαλία (ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια), ενδοκρινοπάθεια (π.χ., γυναικομαστία, ατροφία των όρχεων), Μ-πρωτεΐνης, μεταβολές του δέρματος (π.χ., υπερμελάγχρωση, αυξημένη τριχοφυΐα)
Μη εκκρίνεται μυέλωμα	Η απουσία Μ-πρωτεΐνης στον ορό και τα ούρα, η παρουσία πρωτεΐνης Μ σε κύτταρα πλάσματος

Οι πρότυποι μετρήσεις αίματος περιλαμβάνουν μια γενική εξέταση αίματος, μια ESR και μια βιοχημική εξέταση αίματος. Η αναιμία είναι παρούσα στο 80% των ασθενών, συνήθως σε νορμοκύτταρα-νορμοχρωμική με το σχηματισμό πλήθους συσσωματωμάτων, που συνήθως αποτελούνται από 3 έως 12 ερυθροκύτταρα.

Ο αριθμός των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων είναι συνήθως φυσιολογικός. Συχνά υπάρχει αύξηση της στάθμης της ουρίας, της κρεατινίνης ορού και του ουρικού οξέος, η ESR μπορεί να υπερβαίνει τα 100 mm / h. Το διάστημα ανιόντων είναι μερικές φορές χαμηλό. Η υπερασβεστιαιμία είναι παρούσα κατά τη στιγμή της διάγνωσης στο 10% των ασθενών.

Διεξάγεται ηλεκτροφόρηση πρωτεΐνης και ελλείψει συγκεκριμένου αποτελέσματος, οι πρωτεΐνες του 24ωρου συμπυκνώματος ούρων ηλεκτροφορούνται. Σε 80-90% των ασθενών με ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού γάλακτος, προσδιορίζεται η Μ-πρωτεΐνη. Το υπόλοιπο 10-20% των ασθενών έχουν συνήθως ελεύθερες μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες (πρωτεΐνες Bens-Jones) ή IgD. Σε αυτούς τους ασθενείς, η Μ-πρωτεΐνη προσδιορίζεται σχεδόν πάντα με ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ούρων. Η ηλεκτροφόρηση με ανοσοδιέγερση αναγνωρίζει την τάξη της ανοσοσφαιρίνης Μ-πρωτεΐνης και συχνά καθορίζει την πρωτεΐνη ελαφριάς αλυσίδας αν η ανοσοηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού ήταν ψευδώς αρνητική. Η ηλεκτροφόρηση με ανοσοδιέγερση συνιστάται να διεξάγεται σε περιπτώσεις όπου η ηλεκτροφόρηση πρωτεΐνης ορού γάλακτος ήταν αρνητική παρουσία ισχυρών βάσεων για υποψία μυελώματος.

Η ακτινολογική εξέταση περιλαμβάνει μια έρευνα για το σκελετικό οστό. Σε 80% των περιπτώσεων, υπάρχει διάχυτη οστεοπόρωση ή λυτικές μεταβολές στρογγυλεμένων οστών. Η σάρωση των οστών με ραδιονουκλίδια δεν είναι συνήθως ενημερωτική. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να παρέχει μια πιο λεπτομερή εικόνα και συνιστάται παρουσία του πόνου και των νευρολογικών συμπτωμάτων και της έλλειψης δεδομένων για τη συμβατική ακτινογραφία.

Επίσης διεξάγεται βιοψία αναρρόφησης και μυελού των οστών, στην οποία ανιχνεύεται διάχυτη κατανομή ή συσσώρευση κυττάρων πλάσματος, πράγμα που υποδεικνύει την παρουσία όγκου μυελού των οστών. Η ήττα του μυελού των οστών είναι συνήθως άνιση και καθορίζεται συχνότερα ο αυξημένος αριθμός κυττάρων πλάσματος με διαφορετικό βαθμό ωρίμανσης. Μερικές φορές ο αριθμός των κυττάρων πλάσματος είναι φυσιολογικός. Η μορφολογία των κυττάρων πλάσματος δεν εξαρτάται από την κατηγορία της συνθεμένης ανοσοσφαιρίνης.

Ένας ασθενής που έχει μια πρωτεΐνη Μ στον ορό, υπάρχει λόγος να υποπτεύεται ότι μυελώματος σε ένα επίπεδο της πρωτεϊνουρίας Bence Jones περισσότερο από 300 mg / 24 h, οστεολυτικές βλάβες (χωρίς ενδείξεις μεταστατική νόσο ή κοκκιωματώδης νόσος) και την παρουσία υψηλής περιεκτικότητας των κυττάρων πλάσματος στο μυελό των οστών.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος

Οι ασθενείς χρειάζονται σοβαρή θεραπεία συντήρησης. Η συντηρητική θεραπεία συντήρησης βοηθά στη διατήρηση της πυκνότητας των οστών. Αναλγητικά και παρηγορητικές δόσεις ακτινοθεραπείας (18-24 Gy) μπορούν να ανακουφίσουν τον πόνο στα οστά. Ωστόσο, η ακτινοθεραπεία μπορεί να επηρεάσει τη συμπεριφορά της χημειοθεραπείας. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν διφωσφονικά, τα οποία μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών από τον σκελετό, ανακουφίζουν τον οστικό πόνο και έχουν αντινεοπλασματική δράση.

Επαρκής ενυδάτωση είναι η πρόληψη της βλάβης των νεφρών. Ακόμη και οι ασθενείς με παρατεταμένη μαζική πρωτεϊνουρία Bens-Jones (10-30 g / ημέρα) μπορούν να διατηρήσουν τη λειτουργία των νεφρών εάν διατηρήσουν τη διούρηση περισσότερο από 2000 ml / ημέρα. Σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία Bence-Jones, η αφυδάτωση που συνοδεύει τη χορήγηση οξείας οσμωτικής ενδοφλέβιας αντίθεσης μπορεί να προκαλέσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Για τη θεραπεία της υπερασβεσταιμίας, χρησιμοποιούνται άφθονη ενυδάτωση και διφωσφονικά, μερικές φορές μαζί με πρεδνιζολόνη 60-80 mg από του στόματος ανά ημέρα. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς δεν χρειάζεται να παίρνουν αλλοπουρινόλη, η λήψη 300 mg την ημέρα υποδεικνύεται παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας ή συμπτωμάτων υπερουριχαιμίας.

Προληπτικός εμβολιασμός κατά της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης και της γρίπης έχει αποδειχθεί. Η χορήγηση αντιβιοτικών γίνεται με τεκμηριωμένη βακτηριακή λοίμωξη και η συνήθης προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών δεν συνιστάται. Η προφυλακτική χορήγηση της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο λοιμογόνων επιπλοκών, που συνήθως χορηγούνται σε ασθενείς με συχνές επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις.

Η ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη (40.000 μονάδες υποδόρια 3 φορές την εβδομάδα) χρησιμοποιείται σε ασθενείς με αναιμία που δεν θεραπεύεται με χημειοθεραπεία. Αν η αναιμία οδηγεί σε παραβιάσεις από το καρδιαγγειακό σύστημα, χρησιμοποιείται μετάγγιση μάζας ερυθροκυττάρων. Με την ανάπτυξη συνδρόμου υπερβόσκησης, πραγματοποιείται πλασμαφαίρεση. Η διεξαγωγή χημειοθεραπείας ενδείκνυται για τη μείωση της πρωτεΐνης Μ ορού ή ούρων. Η μετακυστεοστατική ουδετεροπενία μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών.

Πρότυπο χημειοθεραπεία συνήθως αποτελείται από μαθήματα από του στόματος μελφαλάνης [0,15mg / (kg χ ημέρες) προς τα έσω] και πρεδνιζολόνη (20 mg 3 φορές την ημέρα) κάθε 6 εβδομάδες με την απόκριση εκτίμηση μετά από 3-6 μήνες. Η πολυχημειοθεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση διαφόρων καθεστώτων με ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων. Αυτές οι λειτουργίες δεν βελτιώνουν μακροχρόνια επιβίωση σε σύγκριση με το συνδυασμό των μελφαλάνη και πρεδνιζόνη, αλλά μπορεί να προσφέρει μια ταχύτερη απόκριση σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Διεξαγωγή αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων ενδείκνυται σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 70 ετών, με επαρκή λειτουργία της καρδιάς, του ήπατος, των πνευμόνων και των νεφρών νόσο με σταθερά ή καλή απόκριση μετά από αρκετές μαθήματα της συμβατικής χημειοθεραπείας. Αυτοί οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε αρχική χημειοθεραπεία με βινκριστίνη, δοξορουβικίνη και δεξαμεθαζόνη ή δεξαμεθαζόνη με θαλιδομίδη. Εάν είναι επιθυμητό προορισμό φάρμακα παράγοντα ανάπτυξης μυελοειδών, τα οποία καταστέλλουν τη λειτουργία του μυελού των οστών, αλκυλιωτικοί παράγοντες, τα φάρμακα νιτροζουρία δεν έχει εκχωρηθεί. Διεξαγωγή με μη-μυελοεκκαθαριστική καθεστώτα αλλογενή μεταμόσχευση κλιματισμού (π.χ., χαμηλή δόση και tsiklofosfomida θεραπεία φλουδαραβίνης ή ακτινοβολίας), μερικοί ασθενείς μπορεί να βελτιώσει την ελεύθερη νόσου επιβίωση των 5-10 ετών λόγω χαμηλότερη τοξικότητα και την παρουσία των αλλογενών ανοσοποιητικού αποτελέσματος αντι-μυελώματος. Αυτή η μέθοδος ενδείκνυται για ασθενείς ηλικίας κάτω των 55 ετών με καλό φυσιολογικό απόθεμα. Σε υποτροπιάζον ή αθεράπευτο μυέλωμα εφαρμόζουν νέα φάρμακα (θαλιδομίδη, ανοσορυθμιστικοί παράγοντες, αναστολείς πρωτεασώματος), την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων αυτών στη θεραπεία ως η 1η γραμμή μελετάται.

Η υποστηρικτική θεραπεία παρέχεται από μη χημειοθεραπευτικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της ιντερφερόνης, τα οποία παρέχουν μόνιμο αποτέλεσμα, αλλά έχουν μερικές παρενέργειες. Η χρήση γλυκοκορτικοειδών ως θεραπεία συντήρησης μελετάται.

Πρόγνωση για πολλαπλό μυέλωμα

Το πολλαπλό μυέλωμα είναι συνεχώς προχωρεί, η μέση επιβίωση με τυπική χημειοθεραπεία είναι περίπου 3-4 έτη, με χημειοθεραπεία υψηλών δόσεων με μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων - περίπου 4-5 χρόνια. Η θεραπεία βελτιώνει την ποιότητα και τη μακροζωία στο 60% των ασθενών. Κακή προγνωστική σημάδια κατά τη διάγνωση είναι υψηλά επίπεδα του M-πρωτεΐνης στον ορό του αίματος ή τα ούρα, αυξημένα επίπεδα στον ορό του βήτα ₂ μικροσφαιρίνης (> 6 mg / ml), διάχυτη τραυματισμό των οστών, υπερασβεστιαιμία, αναιμία, και νεφρική ανεπάρκεια.