Σαρκοείδωση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η σαρκοείδωση (συνώνυμα: νόσος Benier-Beck-Schaumann, καλοήθης σαρκοείδωση, νόσος Beck) είναι μια συστηματική νόσος άγνωστης αιτιολογίας που επηρεάζει μια μεγάλη ποικιλία οργάνων και ιστών, η παθομορφολογική βάση της οποίας είναι ένα κοκκίωμα επιθηλιακών κυττάρων χωρίς σημάδια τυρώδους νέκρωσης.

Η ασθένεια σαρκοείδωση περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Νορβηγό δερματολόγο Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Τι προκαλεί σαρκοείδωση;

Τα αίτια και η παθογένεση της σαρκοείδωσης δεν είναι σαφή. Για αρκετές δεκαετίες, η θεωρία της φυματιώδους προέλευσης της σαρκοείδωσης ήταν κυρίαρχη, δηλαδή, πιστευόταν ότι η σαρκοείδωση είναι μια ειδική μορφή φυματιώδους λοίμωξης. Οι γενετικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου, όπως υποδεικνύεται από τη μεγαλύτερη συμφωνία των μονοζυγωτικών διδύμων για αυτή τη νόσο σε σύγκριση με τα διζυγωτικά, την άνιση συσχέτιση της σαρκοείδωσης με ορισμένα αντιγόνα συμβατότητας ιστών (π.χ., HLA-B8, DR3) στους πληθυσμούς και τις φυλετικές διαφορές στη νοσηρότητα.

Η παρουσία οικογενειακών περιπτώσεων, η εμπλοκή μονοζυγωτικών και ετερόζυγων διδύμων επιβεβαιώνει τη γενετική προδιάθεση για κοκκιωματώδη φλεγμονή. Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι μια ανισορροπία στο ανοσοποιητικό σύστημα παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της σαρκοείδωσης.

Συνοψίζοντας όλες τις απόψεις σχετικά με την αιτιολογία και την παθογένεση της σαρκοείδωσης, μπορούμε να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι πρόκειται για ένα πολυαιτιολογικό σύνδρομο.

Ιστοπαθολογία της σαρκοείδωσης

Όλες οι μορφές σαρκοείδωσης παρουσιάζουν παρόμοιες αλλαγές. Στα μέσα και βαθιά τμήματα του χορίου, εντοπίζονται κοκκιώματα που αποτελούνται από επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα με ανάμειξη λεμφοκυττάρων, μεμονωμένων γιγαντιαίων κυττάρων τύπου Langhans ή ξένων σωμάτων. Σε αντίθεση με τη φυματίωση, η τυρώδης νέκρωση συνήθως απουσιάζει. Στο στάδιο της υποχώρησης, τα κοκκιωματώδη νησίδια αντικαθίστανται από συνδετικό ιστό.

Παθομορφολογία της σαρκοείδωσης

Συνήθως, υπάρχουν πολυάριθμα ομοιόμορφα κατασκευασμένα, έντονα οριοθετημένα κοκκιώματα που αποτελούνται κυρίως από ιστιοκυτταρικά στοιχεία. Η νέκρωση δεν είναι χαρακτηριστική. Στο κέντρο των μεμονωμένων κοκκιωμάτων, μπορούν να παρατηρηθούν γιγαντιαία κύτταρα τύπου Pirogov-Langhans. Επίσης, συναντώνται κύτταρα ξένου σώματος. Κρυσταλλοειδή εγκλείσματα και αστεροειδή σωμάτια Schaumann βρίσκονται συχνά στο κυτταρόπλασμα αυτών των κυττάρων. Ωστόσο, δεν είναι ειδικά για τη σαρκοείδωση. Το περιφερειακό χείλος των λεμφοειδών στοιχείων σε αυτό το στάδιο είναι μικρό ή απουσιάζει εντελώς. Τυπική για αυτά τα κοκκιώματα είναι η παρουσία ομόκεντρα τοποθετημένων ινών κολλαγόνου γύρω τους, οι οποίες χρωματίζονται κόκκινα με πικροφουξίνη και δίνουν μια ασθενή PAS-θετική αντίδραση. Ο εμποτισμός με νιτρικό άργυρο χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Fuga αποκαλύπτει ίνες δικτυουλίνης τόσο γύρω από το κοκκίωμα όσο και μέσα σε αυτό. Στο στάδιο των ινωδών αλλαγών, τα κύτταρα κοκκιώματος αναμειγνύονται με ινοβλαστικά στοιχεία και οι ίνες δικτυουλίνης μετατρέπονται σε ίνες κολλαγόνου.

Στη σαρκοείδωση Beck-Schaumann, τα επιθηλιοειδή νησίδια εντοπίζονται στο άνω τρίτο του χορίου, πιο κοντά στην επιδερμίδα, ενώ στη σαρκοείδωση Darier-Roussy, εντοπίζονται κυρίως στο υποδόριο λιπώδες στρώμα. Ο χειμώνιος λύκος διαφέρει από τη σαρκοείδωση Beck-Schaumann μόνο από την παρουσία έντονα διασταλμένων τριχοειδών αγγείων στο άνω μέρος του χορίου. Στην ερυθροδερμική μορφή, το διήθημα αποτελείται από μικρές εστίες επιθηλιοειδών κυττάρων και έναν ορισμένο αριθμό ιστιοκυττάρων και λεμφοκυττάρων που βρίσκονται γύρω από τα επιφανειακά τριχοειδή αγγεία.

Η σαρκοείδωση θα πρέπει να διαφοροποιείται από τον φυματιώδη λύκο, ο οποίος έχει επίσης φυμάτια επιθηλιοειδούς δομής. Παρουσία τυροειδών κοκκιωμάτων και σημαντικού αριθμού λεμφοειδών στοιχείων, είναι πολύ δύσκολο να διακριθεί η σαρκοείδωση από τη φυματίωση. Ωστόσο, στη φυματίωση, το κοκκιωματώδες διήθημα προσκολλάται στενά στην επιδερμίδα, συχνά καταστρέφοντάς την, ενώ στη σαρκοείδωση, το διήθημα διαχωρίζεται από την επιδερμίδα από μια λωρίδα αμετάβλητου κολλαγόνου. Στη σαρκοείδωση, τα κοκκιώματα συνήθως έχουν πολύ λίγα λεμφοειδή κύτταρα, η νέκρωση απουσιάζει ή εκφράζεται πολύ ασθενώς, η επιδερμίδα έχει φυσιολογικό πάχος ή είναι ατροφική. Στον φυματιώδη λύκο, συχνά παρατηρείται ακάνθωση, μερικές φορές εξέλκωση με ψευδοεπιθηλιωματώδη υπερπλασία. Η βακτηριολογική εξέταση έχει μεγάλη σημασία. Είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί η σαρκοείδωση από τον φυματιώδη τύπο λέπρας, καθώς τα μυκοβακτήρια της λέπρας ανιχνεύονται μόνο στο 7% των περιπτώσεων. Ωστόσο, τα κοκκιώματα στη λέπρα εντοπίζονται κυρίως γύρω και κατά μήκος των δερματικών νεύρων. Ως αποτέλεσμα, έχουν ακανόνιστο σχήμα και η νέκρωση είναι συχνά ορατή στο κέντρο τους.

Η ιστογένεση είναι ασαφής. Επί του παρόντος, η σαρκοείδωση θεωρείται πολυαιτιολογική ασθένεια, κυρίως ανοσοπαθολογικής γένεσης. Υπάρχει μείωση στον αριθμό των Τ-λεμφοκυττάρων, ανισορροπία στους κύριους πληθυσμούς τους, μειωμένη απόκριση των Τ-κυττάρων στα μιτογόνα, εξασθενημένες αντιδράσεις υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου, αύξηση στον αριθμό και υπερενεργοποίηση των Β-λεμφοκυττάρων με μη ειδική πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία, αυξημένο επίπεδο κυκλοφορούντων αντισωμάτων, ειδικά παρουσία οζώδους ερυθήματος. Στο στάδιο του σχηματισμού κοκκιώματος, τα Τ-βοηθητικά κυριαρχούν σε αυτά με σχετική αύξηση στον αριθμό των κυκλοφορούντων Τ-κατασταλτικών.

Στην ανάπτυξη του σαρκοειδικού κοκκιώματος του δέρματος, οι KA Makarova και NA Shapiro (1973) διακρίνουν τρία στάδια: υπερπλαστικό, κοκκιωματώδες και το στάδιο των ινωδο-υαλινωδών αλλαγών. Στο υπερπλαστικό στάδιο, παρατηρείται πολλαπλασιασμός κυττάρων του μονοπύρηνου-μακροφάγου συστήματος, μεταξύ των οποίων εμφανίζονται στη συνέχεια επιθηλιοειδή στοιχεία. Τα σχηματιζόμενα κοκκιώματα, κατά κανόνα, δεν είναι ακόμη σαφώς καθορισμένα. Τα πολυπύρηνα κύτταρα συνήθως απουσιάζουν σε αυτό το στάδιο της διαδικασίας. Πιστεύεται ότι τα υπερπλαστικά και κοκκιωματώδη στάδια είναι μια έκφραση αυξανόμενης έντασης της κυτταρικής ανοσίας και οι ινωδο-υαλινώδεις αλλαγές είναι ένα μορφολογικό σημάδι της έναρξης της φάσης της ανοσολογικής εξάντλησης. Η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση έδειξε ότι τα στρογγυλά κύτταρα που βρίσκονται στην περιφέρεια του κοκκιώματος, που θεωρούνται λεμφοκύτταρα, έχουν λυσοσώματα, τα οποία περιέχουν όξινη φωσφατάση και άλλα λυσοσωμικά ένζυμα. Είναι μονοκύτταρα αίματος που αργότερα σχηματίζουν επιθηλιοειδή κύτταρα. Δεν υπάρχουν ενδείξεις βακτηριακών θραυσμάτων σε επιθηλιοειδή κύτταρα, αν και περιέχουν λυσοσώματα πυκνά και ελαφρά ηλεκτρόνια, αρκετά αυτοφαγικά κενοτόπια και ένα σύμπλεγμα υπολειμματικών σωματιδίων. Τα γιγαντιαία κύτταρα σχηματίζονται από επιθηλιοειδή κύτταρα, ενώ τα σωμάτια Schaumann σχηματίζονται από υπολειμματικά πηκτώματα λυσοσωμάτων. Τα αστεροειδή σώματα αποτελούνται από σβώλους κολλαγόνου με τυπική περιοδικότητα (64 έως 70 nm). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το κολλαγόνο εμφανίζεται μεταξύ των επιθηλιοειδών κυττάρων κατά τη στιγμή του σχηματισμού γιγαντιαίων σωματιδίων από αυτά. Η ανοσομορφολογική εξέταση σε ορισμένες περιπτώσεις έδειξε την εναπόθεση IgM στη ζώνη του δερματο-επιδερμικού ορίου και στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, καθώς και IgG στα ίδια τα κοκκιώματα και στο περιβάλλον χόριο.

Συμπτώματα σαρκοείδωσης

Λιγότερο από το 50% των ασθενών έχουν δερματικές αλλοιώσεις, οι οποίες μπορεί να είναι πολυμορφικές (όπως οζώδες ερύθημα, κηλιδωτές-ερυθηματώδεις αλλοιώσεις), αλλά συχνότερα υπάρχουν φυματιώδη στοιχεία διαφόρων μεγεθών, η ιδιαιτερότητα των οποίων αποτελεί τη βάση για τη διάκριση κλινικών παραλλαγών όπως η δερματική σαρκοειδίτιδα του Beck, η αγγειοπλαστική του Broca-Pautrier, ο ερυθηματώδης λύκος Besnier-Tennesson και τα υποδόρια σαρκοειδίτιδα του Darier-Roussy. Η σαρκοειδίτιδα του Beck μπορεί να εκδηλωθεί με τη μορφή μικρών φυματιωδών, συμπεριλαμβανομένων των λειχηνοειδών, των μεγάλων οζιδίων και των διάχυτων πλακωδών εξανθημάτων. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η διαδικασία μπορεί να καταλάβει ολόκληρο το δέρμα (ερυθροδερμική μορφή σαρκοείδωσης). Το χρώμα των φυματίων είναι χαρακτηριστικό: εμφανίζονται κυανωτικές, κιτρινωπές-καφέ, με διασκοπικές κιτρινωπές-καφέ κηλίδες. Στην περίπτωση του ερυθηματώδους λύκου με ρίγη του Besnier-Tennessee, παρατηρούνται αλλαγές κυρίως στο δέρμα της μύτης και στις παρακείμενες περιοχές των μάγουλων με τη μορφή διάχυτων πλακωδών εστιών μπλε-κόκκινου χρώματος. στην περίπτωση της υποδόριας σαρκοείδωσης του Darier-Ruesi, εντοπίζονται υποδερμικοί κόμβοι, το δέρμα από πάνω από τους οποίους γίνεται ροζ-μπλε. Σπάνιες (άτυπες) παραλλαγές της σαρκοείδωσης συναντώνται: ερυθηματώδης (κηλιδωτή), ερυθροδερμική, λειχηνοειδής (κλινικά παρόμοια με τον ομαλό λειχήνα), κνησμώδης, θηλωματώδης, δακτυλιοειδής, σχηματοειδής (κυκλικός), διαβρωτικός-ελκώδης. ελκώδης-γαγγραινώδης, παπουλονοκριτική, σκληροδερμική, μετατραυματική (ουλωτική), ελεφαντιαία, κλινικά παρόμοια με τη φυματιώδη μορφή της λέπρας, λυποειδής νεκροβίωση, ερυθηματώδης-πλακώδης (ιχθύωση- και ψωρίαση), ατροφική, αγγειωματώδης, κ.λπ., που μπορεί να μοιάζουν με μια μεγάλη ποικιλία δερματοπαθειών, συμπεριλαμβανομένων τέτοιων μοναδικών κλινικών εκδηλώσεων όπως το έκζεμα.

Η σαρκοείδωση είναι πιο συχνή στις γυναίκες και χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερο κλινικό πολυμορφισμό. Τα δερματικά εξανθήματα μπορεί να είναι μη ειδικά ή ειδικά. Τα τελευταία ανιχνεύονται με ιστολογική εξέταση του προσβεβλημένου δέρματος.

Ανάλογα με την εκδήλωση της δερματοπάθειας, διακρίνονται οι τυπικές (μικροοζιδιακές, μεγάλες οζιδιακές, διάχυτες-διηθητικές, οζιδιακές σαρκοειδείς, ψυχρός λύκος Besnier-Tenesson) και άτυπες μορφές σαρκοείδωσης.

Η μικροοζιδιακή μορφή είναι η πιο συχνή και χαρακτηρίζεται από ένα εξάνθημα με πολλές ροζ-κόκκινες κηλίδες, οι οποίες με την πάροδο του χρόνου μετατρέπονται σε οζίδια πυκνής ελαστικής υφής καφέ-γαλαζωπό χρώματος, από κεφαλή καρφίτσας έως μέγεθος μπιζελιού, ημισφαιρικού σχήματος, με σαφή όρια και λεία επιφάνεια, που υψώνεται πάνω από το περιβάλλον δέρμα. Τα στοιχεία συχνά εντοπίζονται στο πρόσωπο και τα άνω άκρα. Η διασκόπηση αποκαλύπτει μικροσκοπικές κιτρινωπές-καφέ κηλίδες («στίγματα» ή φαινόμενο σκόνης). Με την υποχώρηση, την υπερμελάγχρωση ή την επιφανειακή ατροφία, οι τελαγγειεκτασίες παραμένουν στη θέση των οζιδίων.

Η μακροοζώδης μορφή της σαρκοείδωσης εκδηλώνεται ως μονήρης ή πολλαπλή, έντονα οριοθετημένη και σαφώς προεξέχουσα πάνω από το επίπεδο του περιβάλλοντος δέρματος, ημισφαιρικοί επίπεδοι κόμβοι βιολετί-καφέ ή μπλε-καφέ χρώματος, μεγέθους νομίσματος 10 έως 20 καπίκια ή περισσότερο. Τα στοιχεία έχουν πυκνή υφή, λεία επιφάνεια, μερικές φορές καλύπτονται με τελαγγειεκτασίες, μεγάλοι κόμβοι μπορούν να ελκωθούν. Κατά τη διασκόπηση, παρατηρείται ένα φαινόμενο σκόνης.

Η διάχυτη-διηθητική σαρκοειδίτιδα εντοπίζεται συχνότερα στο πρόσωπο, σπάνια στον λαιμό, στο τριχωτό της κεφαλής και εκδηλώνεται με την ανάπτυξη πλακών πυκνής υφής, καφέ ή καφέ-μπλε χρώματος, με λεία επιφάνεια, όχι έντονα οριοθετημένη και ελαφρώς προεξέχουσα πάνω από το επίπεδο του δέρματος. Η επιφάνεια μπορεί να καλύπτεται με ένα δίκτυο τριχοειδών αγγείων. Η διασκόπηση αποκαλύπτει ένα κιτρινωπό-καφέ χρώμα (το σύμπτωμα της «κηλίδας»).

Τα αγγειολιποειδή Broca-Pottier συνήθως αναπτύσσονται στη μύτη, στα μάγουλα και, πολύ σπάνια, σε άλλα μέρη του σώματος. Κατά την έναρξη της νόσου, εμφανίζονται στρογγυλές, ανώδυνες κηλίδες στο μέγεθος ενός φασολιού ή ενός νομίσματος, μεσαίου μεγέθους, κόκκινου ή μωβ-κόκκινου χρώματος. Σταδιακά, μετατρέπονται σε ελαφρώς προεξέχουσες, στρογγυλεμένες πλάκες με σαφή όρια, αποκτώντας καφέ ή σκουριασμένη απόχρωση, με λεία επιφάνεια. Σπάνια, μια ελαφρά συμπύκνωση της κηλίδας μπορεί να γίνει αισθητή με την ψηλάφηση και καφέ κουκκίδες μπορούν να παρατηρηθούν κατά τη διασκόπηση (το σύμπτωμα της «ζελέ μήλου»). Μερικές φορές οι τελαγγειεκτασίες είναι ορατές στην επιφάνεια των στοιχείων. Οι πλάκες παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ερυθηματώδης λύκος Besnier-Tenneson. Μικρές ερυθηματώδεις διηθημένες αλλοιώσεις εμφανίζονται στο δέρμα των μάγουλων, της μύτης, του πηγουνιού, του πίσω μέρους των δακτύλων και του μετώπου. Ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης και της σύντηξης στοιχείων, σχηματίζονται μωβ-κόκκινοι κόμβοι ή πλάκες, οι οποίοι έχουν αρκετά σαφή όρια. Παρατηρούνται διευρυμένα ανοίγματα των σμηγματογόνων αδένων και των τριχοθυλακίων. Η διαδικασία επιδεινώνεται κατά την κρύα εποχή. Μερικοί ασθενείς έχουν αλλοιώσεις των πνευμόνων, των οστών, των αρθρώσεων και διευρυμένους λεμφαδένες. Κιτρινωπές κουκκίδες-κηλίδες αποκαλύπτονται κατά τη διασκόπηση.

Η οζώδης σαρκοειδίτιδα (υποδόρια σαρκοειδίτιδα του Derrieu-Roussy) χαρακτηρίζεται κλινικά από τον σχηματισμό υποδόριων λεμφαδένων στο δέρμα του κορμού, των μηρών και της κάτω κοιλίας, με διάμετρο από 1 έως 3 cm. Συνήθως είναι λίγοι σε αριθμό, ανώδυνοι, κινητοί κατά την ψηλάφηση και κατά τη συγχώνευση σχηματίζουν μεγάλες διηθήσεις πλάκας, που μοιάζουν με φλούδα πορτοκαλιού. Το δέρμα πάνω από τους λεμφαδένες έχει φυσιολογικό ή ελαφρώς γαλαζωπό χρώμα, ενώ το δέρμα που καλύπτει τις αλλοιώσεις είναι θαμπό ροζ.

Άτυπες μορφές σαρκοείδωσης. Στην κλινική πράξη συναντώνται αρκετές άτυπες μορφές: ελκώδης, κηλιδοβλατιδώδης, ψωριασοειδής, ιχθυοσειδώνας, σκληροδερμικής μορφής, σκοφουλοδερμικής μορφής, παλιλωματώδης, αγγειωματώδης, παρόμοια με βασιλοίμωξη, ερυθηματώδης λύκος, κ.λπ.

Οι ασθενείς με σαρκοείδωση εμφανίζουν βλάβες σε διάφορα όργανα και συστήματα. Από αυτή την άποψη, οι ασθενείς συνιστώνται να υποβληθούν σε ακτινογραφίες θώρακος και τομογραφία, οστών και οφθαλμολογική εξέταση.

Μεταξύ των μη ειδικών δερματικών βλαβών στη σαρκοείδωση, παρατηρείται οζώδες ερύθημα, το οποίο κλινικά εκδηλώνεται με τη μορφή πυκνών ροζ-κόκκινων κόμβων, που εντοπίζονται συχνότερα στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης. Σε αυτή την περίπτωση, οι ασθενείς έχουν υψηλή θερμοκρασία, οστικό πόνο, ραγοειδίτιδα, αυξημένη ΤΚΕ, αμφοτερόπλευρη, πυλαία λεμφαδενοπάθεια.

Διαφορική διάγνωση

Η νόσος θα πρέπει να διαφοροποιείται από τον φυματιώδη λύκο, την δικτυόκρωση του δέρματος, το ηωσινοφιλικό κοκκίωμα του προσώπου, τον ομαλό λειχήνα και τη φυματιώδη λεϊσμανίαση του δέρματος.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Θεραπεία της σαρκοείδωσης

Συνιστάται μονοθεραπεία ή συνδυαστική θεραπεία με τους ακόλουθους παράγοντες: κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη 30-40 mg ημερησίως για αρκετούς μήνες), ανθελονοσιακά φάρμακα (δελαγίλ, ρεσοκίνη), κυτταροστατικά (προσπιδίνη, κυκλοφωσφαμίδη). Παρατηρείται καλό αποτέλεσμα με τη χρήση κυκλοσπορίνης Α, θαλιδομίδης κ.λπ. Στην περίπτωση οξέων μη ειδικών αλλοιώσεων, δεν πραγματοποιείται ειδική θεραπεία, καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται αυθόρμητη ανάρρωση. Συνιστάται η αποστολή ασθενών σε θέρετρα με ιαματικές πηγές.