Χρόνια πυελονεφρίτιδα

Η βακτηριακή χρόνια πυελονεφρίτιδα είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει τις επιπτώσεις μιας μακροχρόνιας λοίμωξης στο νεφρό. Αυτή μπορεί να είναι είτε μια ενεργός διαδικασία με επίμονη λοίμωξη είτε οι συνέπειες μιας προηγούμενης νεφρικής λοίμωξης. Αυτές οι δύο καταστάσεις, η ενεργός ή η ανενεργή (επουλωμένη) χρόνια πυελονεφρίτιδα, διαφέρουν ως προς την παρουσία ή την απουσία μορφολογικών σημείων λοίμωξης, λευκοκυτταρίας και βακτηριουρίας. Αυτή η διάκριση είναι σημαντική επειδή η θεραπεία δεν ενδείκνυται για μια ανενεργή διαδικασία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες χρόνια πυελονεφρίτιδα

Η βακτηριακή πυελονεφρίτιδα εμφανίζεται σχεδόν πάντα σε ασθενείς με επιπλεγμένη ουρολοίμωξη ή σακχαρώδη διαβήτη. Η διαδικασία ποικίλλει σημαντικά, ανάλογα με την κατάσταση του οργανισμού-ξενιστή και την παρουσία δομικών ή λειτουργικών αλλαγών στο ουροποιητικό σύστημα. Η διαδικασία μπορεί να επιμείνει για πολλά χρόνια εάν η βλάβη δεν διορθωθεί. Η μακροχρόνια λοίμωξη οδηγεί σε εξασθένηση του οργανισμού και αναιμία. Υπάρχει υψηλή πιθανότητα επιπλοκών: νεφρική αμυλοείδωση, αρτηριακή υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια σε τελικό στάδιο.

Λίγες ασθένειες προκαλούν τόση συζήτηση και διαμάχη όσο η χρόνια πυελονεφρίτιδα. Η λέξη «χρόνια» δημιουργεί την εντύπωση μιας επίμονης, υποβόσκουσας διαδικασίας που οδηγεί αναπόφευκτα στην καταστροφή των νεφρών εάν η πορεία της δεν διακοπεί, δηλαδή η ασθένεια πρέπει να καταλήξει σε νεφροσκλήρυνση και νεφρική συρρίκνωση. Στην πραγματικότητα, οι περισσότεροι ασθενείς με ουρολοίμωξη, ακόμη και με συχνές υποτροπιάζουσες κρίσεις, σπάνια αναπτύσσουν νεφρική ανεπάρκεια σε προχωρημένο στάδιο. Μετά από υποτροπιάζουσες λοιμώξεις απουσία οργανικών ή λειτουργικών αλλαγών στο ουροποιητικό σύστημα, όπως μετά την πρωτοπαθή οξεία μορφή της νόσου (τουλάχιστον στους ενήλικες), δεν εμφανίζεται νεφροσκλήρυνση και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Εμφανίζονται συχνότερα στο πλαίσιο σακχαρώδους διαβήτη, ουρολιθίασης, αναλγητικής νεφροπάθειας ή απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος. Γι' αυτό είναι τόσο σημαντικό να οριστεί με ακρίβεια η ορολογία και οι παράγοντες κινδύνου.

Μια άλλη πηγή σύγχυσης είναι η τάση να ερμηνεύονται οι εστιακές νεφρικές ουλές και οι δυσμορφικοί κάλυκες που παρατηρούνται σε απεκκριτικά ουρογράμματα ως «χρόνια πυελονεφρίτιδα» και όχι ως παλιές επουλωμένες πυελονεφρικές ουλές ή ως αποτέλεσμα νεφροπάθειας από παλινδρόμηση. Είναι γνωστό ότι οι ουλές που αποκτώνται μετά την οξεία μορφή της νόσου και η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση στην παιδική ηλικία αποτελούν την κύρια πηγή ευρημάτων στους ενήλικες. Ο βασικός ρόλος της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης στην ανάπτυξη νεφρικών ουλών βασίζεται στο έργο αρκετών ερευνητών.

Η χρόνια πυελονεφρίτιδα είναι το αποτέλεσμα της συνδυασμένης δράσης λοίμωξης και διαταραχής της ουροδυναμικής λόγω οργανικών ή λειτουργικών αλλαγών στο ουροποιητικό σύστημα.

Στα παιδιά, η νεφροσκλήρυνση συχνά αναπτύσσεται στο πλαίσιο της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (νεφροπάθεια από παλινδρόμηση). Ένας ανώριμος αναπτυσσόμενος νεφρός καταστρέφεται πιο εύκολα από μια βακτηριακή λοίμωξη από ένα σχηματισμένο όργανο. Γενικά, όσο μικρότερο είναι το παιδί, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος μη αναστρέψιμης βλάβης στο νεφρικό παρέγχυμα. Σε παιδιά άνω των 4 ετών με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, σπάνια σχηματίζονται νέες περιοχές σκλήρυνσης, αν και οι παλιές μπορεί να αυξηθούν. Εκτός από την ηλικία του παιδιού, η σοβαρότητα της νεφροπάθειας από παλινδρόμηση εξαρτάται άμεσα από τη σοβαρότητα της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης.

[ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα χρόνια πυελονεφρίτιδα

Τα συμπτώματα της χρόνιας πυελονεφρίτιδας εκδηλώνονται συχνότερα ως μη ειδικά σημάδια λοίμωξης, όπως πυρετός, αναιμία και αζωθαιμία. Η χρόνια πυελονεφρίτιδα μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή μπορεί να υπάρχουν υποτροπιάζοντα επεισόδια της οξείας μορφής της νόσου ή των εκδηλώσεων.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Η ανεξέλεγκτη λοίμωξη στα νεφρά μπορεί να εξαπλωθεί στους περιβάλλοντες ιστούς και να σχηματίσει περινεφρικό απόστημα. Η έκταση της λοίμωξης είναι δύσκολο να προσδιοριστεί χωρίς ακτινολογικές εξετάσεις. Η υποψία περινεφρικού αποστήματος θα πρέπει να τίθεται σε περίπτωση επίμονου πόνου στα πλευρά, πυρετού, λευκοκυττάρωσης, παρά τη συνεχιζόμενη αντιβακτηριακή χημειοθεραπεία. Συνήθως απαιτείται χειρουργική παροχέτευση. Ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει ουροσήψη, η οποία συχνά συνοδεύεται από βακτηριαιμία και ενδοτοξαιμία.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Διαγνωστικά χρόνια πυελονεφρίτιδα

Εργαστηριακή διάγνωση χρόνιας πυελονεφρίτιδας

Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι παρόμοια με αυτά που παρατηρούνται στην οξεία μορφή της νόσου. Ασθενείς με μακροχρόνια λοίμωξη μπορεί να έχουν νορμοκυτταρική, νορμοχρωμική αναιμία με φυσιολογική πρωτεΐνη δέσμευσης σιδήρου και φερριτίνη.

Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη είναι συνήθως αυξημένη σε ασθενείς με ενεργό λοίμωξη. Σε ασθενείς με σοβαρή αμφοτερόπλευρη λοίμωξη, η ουρία και η κρεατινίνη ορού είναι αυξημένες. Η ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών είναι σημαντικά μειωμένη, αλλά η υπερβολική πρωτεϊνουρία είναι σπάνια, εκτός από την περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ενόργανη διάγνωση χρόνιας πυελονεφρίτιδας

Τα ακτινολογικά ευρήματα αποτελούνται κυρίως από ανατομικές αλλαγές που σχετίζονται με υποκείμενες δομικές αλλαγές και επακόλουθα της μολυσματικής διαδικασίας. Ο νεφρικός φλοιός μπορεί να είναι ρυτιδωμένος λόγω πολλαπλών, ακανόνιστων φλοιωδών ουλών με εστιακή αναδίπλωση της νεφρικής πυέλου. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να συγχέονται με εκείνες που εμφανίζονται στην κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και την νεφρική αρτηριακή υπέρταση. Η αξονική τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει ένα απόστημα που μπορεί να περιέχει αέρια (εμφυσηματώδης χρόνια πυελονεφρίτιδα) ή να μοιάζει με όγκο (ξανθοκοκκιωματώδης μορφή της νόσου).

Διαφορική διάγνωση

Η κλινική διάγνωση της ενεργού, βακτηριακής χρόνιας πυελονεφρίτιδας βασίζεται στο ιστορικό, στα κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά δεδομένα. Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα, επιπλεγμένη λοίμωξη ή με σακχαρώδη διαβήτη, στους οποίους τα συμπτώματα της νόσου σχετίζονται με βακτηριουρία και πυουρία, η διάγνωση δεν είναι δύσκολο να τεθεί. Το κύριο πρόβλημα είναι η διάκριση των υπολειμματικών αλλοιώσεων της προηγούμενης λοιμώδους διαδικασίας, οι οποίες δεν είναι πλέον ενεργές, από άλλες ασθένειες με παρόμοια ακτινολογικά δεδομένα.

Παθήσεις που μπορούν να μιμηθούν τη χρόνια πυελονεφρίτιδα παρατίθενται παρακάτω:

Κλινικός:

• πέτρες στα νεφρά και απόφραξη του ουρητήρα.
• όγκος νεφρού;
• υποφρενικό και οσφυϊκό απόστημα.
• πυρετός άγνωστης αιτιολογίας.

Ακτινολογικό:

• νεφροπάθεια από παλινδρόμηση;
• αρτηριακή υπέρταση νεφρικής γένεσης.
• στένωση νεφρικής αρτηρίας:
• διαβητική νεφροπάθεια;
• διάμεση νεφρίτιδα;
• αναλγητική νεφρίτιδα.

Θεραπεία χρόνια πυελονεφρίτιδα

Η θεραπεία της χρόνιας πυελονεφρίτιδας πραγματοποιείται με χειρουργικές και αντιβακτηριακές μεθόδους θεραπείας.

Εάν η διαδικασία δεν αντιμετωπιστεί ή η χρόνια πυελονεφρίτιδα δεν αντιμετωπιστεί επαρκώς, η διαδικασία μπορεί να επιμείνει για πολλά χρόνια και να περιπλακεί από γενική αδυναμία, αναιμία και σταδιακά να εξελιχθεί σε νεφρική αμυλοείδωση, αρτηριακή υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια σε τελικό στάδιο.