Υποαλδοστερονισμός

Ο υποαλδοστερονισμός είναι ένα από τα λιγότερο μελετημένα ζητήματα της κλινικής ενδοκρινολογίας. Πληροφορίες σχετικά με αυτήν την ασθένεια απουσιάζουν τόσο από τα εγχειρίδια όσο και από τα σχολικά βιβλία ενδοκρινολογίας, παρά το γεγονός ότι ο μεμονωμένος υποαλδοστερονισμός ως ανεξάρτητο κλινικό σύνδρομο περιγράφηκε πριν από περισσότερα από 30 χρόνια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Παθογένεση

Υπάρχουν ορισμένες υποθέσεις σχετικά με τη φύση του απομονωμένου υποαλδοστερονισμού, η παθογένεση του οποίου μπορεί να σχετίζεται με ένα ελάττωμα στη βιοσύνθεση της αλδοστερόνης (πρωτοπαθής απομονωμένος υποαλδοστερονισμός) ή με παραβίαση μεμονωμένων συνδέσμων στη ρύθμισή της (δευτεροπαθής απομονωμένος υποαλδοστερονισμός).

Ο πρωτοπαθής μεμονωμένος υποαλδοστερονισμός πιθανότατα προκαλείται από ανεπάρκεια δύο ενζυμικών συστημάτων που ελέγχουν τη σύνθεση αλδοστερόνης στα τελευταία στάδια: 18-υδροξυλάση (αναστέλλει τη μετατροπή της κορτικοστερόνης σε 18-υδροξυκορτικοστερόνη, τύπου Ι) ή/και 18-δεϋδρογονάση (αναστέλλει τη μετατροπή της 18-υδροξυκορτικοστερόνης σε αλδοστερόνη, τύπου II). Αυτή η διαταραχή βιοσύνθεσης είναι συχνά συγγενής, εκδηλούμενη σε βρέφη ή στην πρώιμη παιδική ηλικία. Τα συμπτώματα χαρακτηρίζονται από ποικίλους βαθμούς απώλειας αλατιού, μερικές φορές διαταραχές ανάπτυξης και απουσία σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Η απώλεια αλατιού και η αγγειακή υπόταση αυξάνουν την παραγωγή αλδοστερόνης-ρενίνης (υπερρεναιμικός υποαλδοστερονισμός). Οι διεγερτικοί παράγοντες (ορθόσταση, διουρητικά κ.λπ.) αυξάνουν ελαφρώς την παραγωγή αλδοστερόνης. Με την ηλικία, αυτή η μορφή τείνει σε αυθόρμητη ύφεση.

Ένα παρόμοιο κλινικό σύνδρομο με γενικευμένη ή μερική ενζυμική ανεπάρκεια μπορεί να επίκτητο και να παρατηρηθεί στην εφηβεία και τους ενήλικες. Υπάρχουν παρατηρήσεις στις οποίες η επίκτητη ανεπάρκεια της 18-δεϋδρογονάσης με κλινικές εκδηλώσεις μεμονωμένου υποαλδοστερονισμού συνδυάζεται με πολυενδοκρινική αυτοάνοση ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένης της βρογχοκήλης Hashimoto, του ιδιοπαθούς υποπαραθυρεοειδισμού.

Το ελάττωμα της βιοσύνθεσης της αλδοστερόνης μπορεί να προκληθεί από διάφορους φαρμακολογικούς παράγοντες με τη μακροχρόνια χρήση τους: ηπαρίνη, ινδομεθακίνη, παρασκευάσματα γλυκόριζας που περιέχουν ουσίες παρόμοιες με DOC, βήτα-αναστολείς, βεροσπιρόνη. Σε αυτή την περίπτωση, η δράση του τελευταίου απευθείας στη σπειραματική ζώνη ως αποτέλεσμα της αυξημένης απέκκρισης νατρίου μπορεί να επικαλύψει την διεγερτική δράση ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Η φαρμακολογική αδρεναλεκτομή ευρέος φάσματος προκαλείται από ελεπτένη, χλωριντάνη, μετοπιρόνη.

Εκτός από τον πρωτοπαθή μεμονωμένο υποαλδοστερονισμό, παρατηρείται και δευτεροπαθής υποαλδοστερονισμός, που σχετίζεται με ανεπαρκή παραγωγή ρενίνης από τους νεφρούς ή απελευθέρωση ανενεργής ρενίνης (υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός). Σε αυτή τη μορφή, η παραγωγή ARP και αλδοστερόνης διεγείρεται ασθενώς από το ορθοστατικό φορτίο, τον περιορισμό νατρίου στη διατροφή, τα διουρητικά, ακόμη και την ACTH.

Αυτή η ομάδα είναι επίσης ετερογενής στην παθογένεση και, μαζί με ανεξάρτητες κλινικές παραλλαγές, ο υπορεναιμικός υποαλδοστερονισμός συχνά συνοδεύει και περιπλέκει την πορεία ασθενειών όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρόνια νεφρίτιδα με νεφρική σωληναριακή οξέωση και η μέτρια νεφρική δυσλειτουργία, ιδιαίτερα η μειωμένη κάθαρση κρεατινίνης. Οι καθολικές αγγειακές αλλοιώσεις, συμπεριλαμβανομένων εκείνων των νεφρών, καθώς και η κετοξέωση σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη δημιουργούν μια σειρά από προϋποθέσεις για την ανάπτυξη υποαλδοστερονισμού. Οι πιο σημαντικές από αυτές είναι: η παραγωγή ανενεργής ρενίνης, η ανεπάρκεια ινσουλίνης, η οποία επηρεάζει έμμεσα τη σύνθεση της αλδοστερόνης, η μειωμένη αδρενεργική δράση και οι προσταγλανδίνες Ε1 και Ε2, οι οποίες διεγείρουν την ARP. Η μειωμένη αυτόνομη ρύθμιση με χαμηλή αδρενεργική δράση αποτελεί τη βάση του υπορεναιμικού υποαλδοστερονισμού στη νόσο του Πάρκινσον και στο σύνδρομο ορθοστατικής υπότασης.

Ο υποαλδοστερονισμός που προκαλείται από μακροχρόνια μείωση της ARP μπορεί να αναπτυχθεί μετά την αφαίρεση ενός αλδοστερονώματος από τον έναν αδένα ως αποτέλεσμα της ατροφίας της σπειραματικής ζώνης του άλλου. Έχοντας εμφανιστεί αμέσως μετά την επέμβαση, οι χαρακτηριστικές περιοδικές κρίσεις υποαλδοστερονισμού σταδιακά εξασθενούν και εξαφανίζονται καθώς η ARP αυξάνεται και η σπειραματική ζώνη αποκαθίσταται.

Υποαλδοστερονισμός σε συνδυασμό με ανεπαρκή παραγωγή κορτιζόλης παρατηρείται στη νόσο του Addison, μετά από αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή και σε συγγενείς διαταραχές της βιοσύνθεσης κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με αδρενογεννητικό σύνδρομο.

Η ανεπάρκεια αλδοστερόνης προάγει την αυξημένη επαναρρόφηση, τη μειωμένη έκκριση και απέκκριση καλίου στα νεφρικά σωληνάρια. Η κατακράτησή της, που συνήθως υπερισχύει της απώλειας νατρίου, οδηγεί σε καθολική υπερκαλιαιμία. Η υπερκαλιαιμική υπερχλωραιμική νεφρική σωληναριακή οξέωση μειώνει την παραγωγή και απέκκριση αμμωνίου και αυξάνει την τάση για αζωθαιμία, ειδικά σε πρωτοπαθή νεφρική βλάβη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Η σοβαρότητα των μεταβολικών διαταραχών καθορίζει τα κλινικά συμπτώματα του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού και τη σοβαρότητά του.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα υποαλδοστερονισμός

Ο απομονωμένος υπορεναιμικός υποαλδοστερονισμός ως ανεξάρτητο κλινικό σύνδρομο περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους RV Hudson et al. Πρόκειται για μια σπάνια ασθένεια που παρατηρείται κυρίως στους άνδρες. Χαρακτηρίζεται από γενική και μυϊκή αδυναμία, υπόταση, ζάλη, τάση για λιποθυμία, βραδυκαρδία, που μερικές φορές φτάνει σε βαθμό κολποκοιλιακού αποκλεισμού, διαταραχές του αναπνευστικού ρυθμού, έως και κρίσεις Adams-Stokes με θόλωση της συνείδησης και σπασμούς. Η πορεία της νόσου είναι χρόνια και κυματοειδής. Οι περίοδοι επιδείνωσης με κυκλοφορική κατάρρευση εναλλάσσονται με αυθόρμητες υφέσεις. Υποτίθεται ότι η πιθανότητα απροσδόκητων βελτιώσεων και μιας μακροχρόνιας «διαγραμμένης» πορείας, που διακρίνεται μόνο από την τάση για ορθοστατική υπόταση, καθορίζεται από μια αντισταθμιστική αύξηση στην παραγωγή γλυκοκορτικοειδών και κατεχολαμινών, που αναπληρώνουν εν μέρει και προσωρινά την ανεπάρκεια αλδοστερόνης.

Σε περιπτώσεις όπου, σε χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια ( νόσος του Addison, κατάσταση μετά από αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή), οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι πιο έντονες (υπερκαλιαιμία, σπασμοί, παραισθησία, μειωμένη νεφρική διήθηση), θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η υπεροχή της ανεπάρκειας των μεταλλοκορτικοειδών έναντι της ανεπάρκειας των γλυκοκορτικοειδών.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Έντυπα

Η ανεπάρκεια αλδοστερόνης στο σώμα μπορεί να είναι:

• απομονωμένος;
• να συνδυάζεται με ανεπάρκεια άλλων κορτικοστεροειδών·
• που προκαλείται από μείωση της ευαισθησίας των υποδοχέων των οργάνων τελεστών στη δράση της αλδοστερόνης, η σύνθεση της οποίας δεν επηρεάζεται (ψευδοϋποαλδοστερονισμός).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διαγνωστικά υποαλδοστερονισμός

Η εργαστηριακή διάγνωση βασίζεται σε χαμηλά επίπεδα αλδοστερόνης, υπερκαλιαιμία (6-8 mEq/L), μερικές φορές υπονατριαιμία, αυξημένη αναλογία νατρίου/καλίου στα ούρα και το σάλιο, φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης, 17-υδροξυκορτικοστεροειδών και κατεχολαμινών στο αίμα και τα ούρα. Η ARP εξαρτάται από τη μορφή της νόσου. Ο ψευδοϋποαλδοστερονισμός χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα τόσο αλδοστερόνης όσο και ARP. Το ΗΚΓ δείχνει σημάδια υπερκαλιαιμίας: παράταση του διαστήματος PQ, βραδυκαρδία, ποικίλους βαθμούς εγκάρσιου αποκλεισμού και υψηλό μέγιστο κύμα στις θωρακικές απαγωγές. Πρέπει να τονιστεί ότι το υπερκαλιαιμικό σύνδρομο με ένα σύμπλεγμα καρδιαγγειακών διαταραχών και η ορθοστατική υπόταση άγνωστης γένεσης απαιτούν στενή παρακολούθηση τόσο από τους θεραπευτές όσο και από τους ενδοκρινολόγους.

[ 16 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση του απομονωμένου υποαλδοστερονισμού ως ανεξάρτητου κλινικού συνδρόμου διεξάγεται με υποαλδοστερονισμό που αναπτύσσεται στο πλαίσιο του σακχαρώδους διαβήτη και της χρόνιας νεφρίτιδας, συγγενή υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων με ελάττωμα της 11-υδροξυλάσης, με σύνδρομο ορθοστατικής υπότασης που βασίζεται σε βλάβη του αυτόνομου νευρικού συστήματος, με υποαλδοστερονισμό σε σύνδρομο στέρησης μετά από μακροχρόνια χρήση μεταλλοκορτικοειδών, με υπερκαλιαιμία λόγω αιμόλυσης.

Θεραπεία υποαλδοστερονισμός

Αυξημένη πρόσληψη χλωριούχου νατρίου και υγρών, μεταλλοκορτικοειδή φάρμακα (ενέσεις 0,5% DOXA 1 ml 2-3 φορές την ημέρα, οξικός τριμεθυλεστέρας 1 ml μία φορά κάθε 2 εβδομάδες, florinef 0,5-2 mg/ημέρα, cortinef 0,1 mg, δισκία DOXA 0,005 - 1-3 φορές την ημέρα). Τα γλυκοκορτικοειδή είναι αναποτελεσματικά ακόμη και σε πολύ υψηλές δόσεις, ειδικά σε περιόδους έξαρσης.

Η θεραπεία του ψευδοϋποαλδοστερονισμού περιλαμβάνει μόνο τη χορήγηση χλωριούχου νατρίου, καθώς τα νεφρά «διαφεύγουν» την επίδραση των μεταλλοκορτικοειδών των αντίστοιχων φαρμάκων.