Μεταβολική οξέωση

Η μεταβολική οξέωση είναι μια διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας, που εκδηλώνεται με χαμηλές τιμές pH του αίματος και χαμηλές συγκεντρώσεις διττανθρακικών στο αίμα. Στην πρακτική ενός θεραπευτή, η μεταβολική οξέωση είναι μια από τις πιο συχνές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας. Η μεταβολική οξέωση με υψηλό και φυσιολογικό χάσμα ανιόντων διακρίνεται ανάλογα με την παρουσία ή απουσία μη μετρημένων ανιόντων στο πλάσμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες μεταβολική οξέωση

Οι αιτίες περιλαμβάνουν συσσώρευση κετονών και γαλακτικού οξέος, νεφρική ανεπάρκεια, φάρμακα ή τοξίνες (υψηλό χάσμα ανιόντων) και γαστρεντερικές ή νεφρικές απώλειες HCO3~ (φυσιολογικό χάσμα ανιόντων).

Η ανάπτυξη της μεταβολικής οξέωσης βασίζεται σε δύο κύριους μηχανισμούς: το φορτίο H ⁺ (με υπερβολική πρόσληψη οξέος) και την απώλεια διττανθρακικών ή τη χρήση HCO3 _ως ρυθμιστικού διαλύματος για την εξουδετέρωση των μη πτητικών οξέων.

Η αυξημένη πρόσληψη H ⁺ στον οργανισμό με ανεπαρκή αντιστάθμιση οδηγεί στην ανάπτυξη δύο τύπων μεταβολικής οξέωσης: υπερχλωραιμική και οξέωση με υψηλή ανεπάρκεια ανιόντων.

Αυτή η οξεοβασική ανισορροπία αναπτύσσεται σε περιπτώσεις όπου η πηγή αυξημένης πρόσληψης H ⁺ στο σώμα είναι το υδροχλωρικό οξύ (HCl) - ως αποτέλεσμα, τα εξωκυτταρικά διττανθρακικά άλατα αντικαθίστανται από χλωριούχα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αύξηση των χλωριούχων άλατων στο αίμα πάνω από τις φυσιολογικές τιμές προκαλεί ισοδύναμη μείωση της συγκέντρωσης διττανθρακικών. Οι τιμές του χάσματος ανιόντων δεν αλλάζουν και αντιστοιχούν στις φυσιολογικές τιμές.

Η οξέωση από υψηλό έλλειμμα ανιόντων αναπτύσσεται όταν η αυξημένη πρόσληψη ιόντων H ⁺ στο σώμα προκαλείται από άλλα οξέα (γαλακτικό οξύ σε γαλακτική οξέωση, κετονικά οξέα σε σακχαρώδη διαβήτη και πείνα, κ.λπ.). Αυτά τα οργανικά οξέα αντικαθιστούν το διττανθρακικό, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση του χάσματος ανιόντων (AG). Η αύξηση του χάσματος ανιόντων κατά κάθε meq/l θα οδηγήσει σε αντίστοιχη μείωση της συγκέντρωσης διττανθρακικών στο αίμα.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι υπάρχουν στενές σχέσεις μεταξύ της οξεοβασικής ισορροπίας και της ομοιόστασης του καλίου: με την ανάπτυξη διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας, υπάρχει μια μετάβαση του K ⁺ από τον εξωκυτταρικό χώρο στον ενδοκυτταρικό χώρο ή αντίστροφα. Με μείωση του pH του αίματος κατά κάθε 0,10 μονάδες, η συγκέντρωση του K ⁺ στον ορό του αίματος αυξάνεται κατά 0,6 mmol/l. Για παράδειγμα, σε έναν ασθενή με pH (αίματος) 7,20, η συγκέντρωση του K ⁺ στον ορό του αίματος αυξάνεται στα 5,2 mmol/l. Με τη σειρά της, η υπερκαλιαιμία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας. Η υψηλή περιεκτικότητα σε κάλιο στο αίμα προκαλεί οξέωση λόγω της μείωσης της απέκκρισης οξέων από τους νεφρούς και της αναστολής του σχηματισμού ανιόντος αμμωνίου από τη γλουταμίνη.

Παρά τους στενούς δεσμούς μεταξύ της οξεοβασικής ισορροπίας και του καλίου, οι μεταβολικές του διαταραχές δεν εκδηλώνονται σαφώς κλινικά, γεγονός που σχετίζεται με την συμπερίληψη τέτοιων πρόσθετων παραγόντων που επηρεάζουν τη συγκέντρωση του Κ ⁺ στον ορό του αίματος, όπως η κατάσταση των νεφρών, η δραστηριότητα του καταβολισμού πρωτεϊνών, η συγκέντρωση ινσουλίνης στο αίμα κ.λπ. Επομένως, σε έναν ασθενή με σοβαρή μεταβολική οξέωση, ακόμη και απουσία υπερκαλιαιμίας, θα πρέπει να υποτεθεί η παρουσία διαταραχών ομοιόστασης καλίου.

Κύριες αιτίες μεταβολικής οξέωσης

Υψηλό χάσμα ανιόντων

• Κετοξέωση (διαβήτης, χρόνιος αλκοολισμός, υποσιτισμός, λιμοκτονία).
• Γαλακτική οξέωση.
• Νεφρική ανεπάρκεια.
• Τοξίνες που μεταβολίζονται σε οξέα:
• Μεθανόλη (μυρμηκικό).
• Αιθυλενογλυκόλη (οξαλικό).
• Παραακεταλδεΰδη (οξική, χλωροοξική).
• Σαλικυλικά.
• Τοξίνες που προκαλούν γαλακτική οξέωση: CO2, κυάνιο, σίδηρος, ισονιαζίδη.
• Τολουόλιο (αρχικά υψηλό χάσμα ανιόντων, η επακόλουθη απέκκριση μεταβολιτών ομαλοποιεί το χάσμα).
• Ραβδομυόλυση (σπάνια).

Κανονικό χάσμα ανιόντων

• Γαστρεντερικές απώλειες NSO - (διάρροια, ειλεοστομία, κολοστομία, εντερικά συρίγγια, χρήση ρητινών ανταλλαγής ιόντων).
• Ουρητηροσιγμοειδοστομία, ουρητηρειλεϊκή παροχέτευση.
• Νεφρικές απώλειες HCO3
• Διάμεση νεφρική νόσος των σωληναρίων.
• Νεφρική σωληναριακή οξέωση, τύποι 1, 2, 4.
• Υπερπαραθυρεοειδισμός.
• Λήψη ακεταζολαμίδης, CaCI, MgSO4.

Αλλος

• Υποαλδοστερονισμός.
• Υπερκαλιαιμία.
• Παρεντερική χορήγηση αργινίνης, λυσίνης, NH CI.
• Ταχεία χορήγηση NaCI.
• Τολουόλιο (όψιμες εκδηλώσεις)

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

Αιτίες υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης

• Εξωγενές φορτίο υδροχλωρικού οξέος, χλωριούχου αμμωνίου, χλωριούχου αργινίνης. Εμφανίζεται όταν όξινα διαλύματα (υδροχλωρικό οξύ, χλωριούχο αμμώνιο, μεθειονίνη) εισέρχονται στο σώμα.
• Απώλεια διττανθρακικών ή αραίωση του αίματος. Παρατηρείται συχνότερα σε γαστρεντερικές παθήσεις (σοβαρή διάρροια, παγκρεατικό συρίγγιο, ουρητηροσιγμοειδοστομία), όταν τα εξωκυτταρικά διττανθρακικά αντικαθίστανται από χλωριούχα (χιλιοστοϊσοδύναμα ανά χιλιοστοϊσοδύναμο), καθώς οι νεφροί συγκρατούν χλωριούχο νάτριο, προσπαθώντας να διατηρήσουν τον όγκο του εξωκυτταρικού υγρού. Σε αυτή την παραλλαγή οξέωσης, το χάσμα ανιόντων (AG) αντιστοιχεί πάντα σε φυσιολογικές τιμές.
• Μειωμένη έκκριση οξέος από τους νεφρούς. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται επίσης μειωμένη νεφρική επαναρρόφηση διττανθρακικών. Οι αναφερόμενες αλλαγές αναπτύσσονται λόγω μειωμένης έκκρισης H ⁺ στα νεφρικά σωληνάρια ή με ανεπαρκή έκκριση αλδοστερόνης. Ανάλογα με το επίπεδο της διαταραχής, γίνεται διάκριση μεταξύ νεφρικής εγγύς σωληναριακής οξέωσης (PTA) (τύπος 2), νεφρικής άπω σωληναριακής οξέωσης (DTA) (τύπος 1) και σωληναριακής οξέωσης τύπου 4 με ανεπαρκή έκκριση αλδοστερόνης ή αντίσταση σε αυτήν.

Εγγύς νεφρική σωληναριακή μεταβολική οξέωση (τύπος 2)

Η κύρια αιτία της εγγύς σωληναριακής οξέωσης θεωρείται η παραβίαση της ικανότητας των εγγύς σωληναρίων να επαναπορροφούν στο μέγιστο βαθμό τα διττανθρακικά, γεγονός που οδηγεί στην αυξημένη ροή τους στο περιφερικό τμήμα του νεφρώνα. Κανονικά, τα εγγύς σωληνάρια επαναπορροφούν ολόκληρη τη φιλτραρισμένη ποσότητα διττανθρακικού (26 mEq/L), ενώ η εγγύς σωληναριακή οξέωση - λιγότερη, γεγονός που οδηγεί στην απέκκριση περίσσειας διττανθρακικού στα ούρα (τα ούρα είναι αλκαλικά). Η αδυναμία των νεφρών να το επαναπορροφήσουν πλήρως οδηγεί στη δημιουργία ενός νέου (χαμηλότερου) επιπέδου διττανθρακικού στο πλάσμα, το οποίο καθορίζει τη μείωση του pH του αίματος. Αυτό το νεοαποκτηθέν επίπεδο διττανθρακικών στο αίμα επαναπορροφάται πλέον πλήρως από τους νεφρούς, γεγονός που εκδηλώνεται με μια αλλαγή στην αντίδραση των ούρων από αλκαλική σε όξινη. Εάν, υπό αυτές τις συνθήκες, χορηγηθεί διττανθρακικό στον ασθενή έτσι ώστε οι τιμές του στο αίμα να αντιστοιχούν στο φυσιολογικό, τα ούρα θα γίνουν ξανά αλκαλικά. Αυτή η αντίδραση χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της εγγύς σωληναριακής οξέωσης.

Εκτός από το ελάττωμα επαναρρόφησης διττανθρακικών, οι ασθενείς με εγγύς σωληναριακή οξέωση συχνά παρουσιάζουν και άλλες αλλαγές στη λειτουργία των εγγύς σωληναρίων (διαταραγμένη επαναρρόφηση φωσφορικών, ουρικού οξέος, αμινοξέων, γλυκόζης). Η συγκέντρωση του K ⁺ στο αίμα είναι συνήθως φυσιολογική ή ελαφρώς μειωμένη.

Οι κύριες ασθένειες στις οποίες αναπτύσσεται η εγγύς σωληναριακή οξέωση:

• Σύνδρομο Fanconi, πρωτοπαθές ή στο πλαίσιο γενετικών οικογενειακών ασθενειών (κυστίνωση, νόσος Westphal-Wilson-Konovalov, τυροσιναιμία κ.λπ.),
• υπερπαραθυρεοειδισμός;
• νεφρικές παθήσεις (νεφρωσικό σύνδρομο, πολλαπλό μυέλωμα, αμυλοείδωση, σύνδρομο Gougerot-Sjogren, παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, θρόμβωση νεφρικής φλέβας, μυελοκυστική νεφρική νόσος, μετά από μεταμόσχευση νεφρού)
• λήψη διουρητικών - ακεταζολαμίδη, κ.λπ.

Μεταβολική οξέωση των άπω νεφρικών σωληναρίων (τύπος 1)

Στην περιφερική νεφρική σωληναριακή οξέωση, σε αντίθεση με την εγγύς σωληναριακή οξέωση, η ικανότητα επαναρρόφησης διττανθρακικών δεν επηρεάζεται, αλλά παρατηρείται μείωση στην έκκριση H ⁺ στα περιφερικά σωληνάρια, με αποτέλεσμα το pH των ούρων να μην μειώνεται κάτω από 5,3, ενώ οι ελάχιστες τιμές pH των ούρων είναι κανονικά 4,5-5,0.

Λόγω δυσλειτουργίας των άπω νεφρικών σωληναρίων, οι ασθενείς με άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση δεν μπορούν να αποβάλουν πλήρως τα H ⁺, γεγονός που οδηγεί στην ανάγκη εξουδετέρωσης των ιόντων υδρογόνου που σχηματίζονται κατά τον μεταβολισμό εις βάρος του διττανθρακικού πλάσματος. Ως αποτέλεσμα, το επίπεδο διττανθρακικού στο αίμα μειώνεται ελαφρώς τις περισσότερες φορές. Συχνά, οι ασθενείς με άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση δεν αναπτύσσουν οξέωση και αυτή η κατάσταση ονομάζεται ατελή άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η απέκκριση των H ⁺ συμβαίνει πλήρως λόγω της αντισταθμιστικής αντίδρασης των νεφρών, που εκδηλώνεται με αυξημένο σχηματισμό αμμωνίας, η οποία απομακρύνει την περίσσεια ιόντων υδρογόνου.

Ασθενείς με άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση συνήθως αναπτύσσουν υποκαλιαιμία και συναφείς επιπλοκές (καθυστέρηση ανάπτυξης, τάση για νεφρολιθίαση, νεφρασβέστωση).

Οι κύριες ασθένειες στις οποίες αναπτύσσεται η άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση είναι:

• συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού (χρόνια ενεργός ηπατίτιδα, πρωτοπαθής κίρρωση του ήπατος, θυρεοειδίτιδα, ινωτική κυψελίτιδα, σύνδρομο Gougerot-Sjogren).
• νεφροκαλσινίωση σε φόντο ιδιοπαθούς υπερασβεστιουρίας· υπερθυρεοειδισμός· δηλητηρίαση από βιταμίνη D· νόσος Westphal-Wilson-Konovalov, νόσος Fabry· νεφρικές παθήσεις (πυελονεφρίτιδα· αποφρακτική νεφροπάθεια· νεφροπάθεια μεταμόσχευσης)· χρήση φαρμάκων (αμφοτερικίνη Β, αναλγητικά· παρασκευάσματα λιθίου).

Για τη διαφορική διάγνωση της εγγύς νεφρικής σωληναριακής οξέωσης και της περιφερικής νεφρικής σωληναριακής οξέωσης, χρησιμοποιούνται δοκιμασίες φόρτωσης με διττανθρακικό και χλωριούχο αμμώνιο.

Σε ασθενή με εγγύς νεφρική σωληναριακή οξέωση, το pH των ούρων αυξάνεται με τη χορήγηση διττανθρακικών, αλλά αυτό δεν συμβαίνει σε ασθενή με περιφερική νεφρική σωληναριακή οξέωση.

Μια δοκιμή φορτίου χλωριούχου αμμωνίου (βλ. «Μέθοδοι Εξέτασης») πραγματοποιείται εάν η οξέωση είναι μέτρια. Στον ασθενή χορηγείται χλωριούχο αμμώνιο σε δόση 0,1 g/kg σωματικού βάρους. Εντός 4-6 ωρών, η συγκέντρωση διττανθρακικών στο αίμα μειώνεται κατά 4-5 mEq/L. Σε ασθενείς με άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση, το pH των ούρων παραμένει πάνω από 5,5, παρά τη μείωση της περιεκτικότητας σε διττανθρακικά στο πλάσμα. Στην εγγύς νεφρική σωληναριακή οξέωση, όπως και σε υγιή άτομα, το pH των ούρων μειώνεται σε λιγότερο από 5,5 (συνήθως κάτω από 5,0).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Σωληναριακή μεταβολική οξέωση λόγω ανεπαρκούς έκκρισης αλδοστερόνης (τύπος 4)

Ο υποαλδοστερονισμός, καθώς και η μειωμένη ευαισθησία στην αλδοστερόνη, θεωρούνται ως η αιτία της ανάπτυξης εγγύς νεφρικής σωληναριακής οξέωσης, η οποία συμβαίνει πάντα με υπερκαλιαιμία. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η αλδοστερόνη κανονικά αυξάνει την έκκριση τόσο των ιόντων Κ όσο και των ιόντων Η. Συνεπώς, με ανεπαρκή παραγωγή αυτής της ορμόνης, ακόμη και υπό συνθήκες φυσιολογικού SCF, ανιχνεύονται υπερκαλιαιμία και μειωμένη οξίνιση των ούρων. Κατά την εξέταση των ασθενών, ανιχνεύεται υπερκαλιαιμία που δεν αντιστοιχεί στον βαθμό νεφρικής ανεπάρκειας και αύξηση του pH των ούρων με μειωμένη απόκριση στο φορτίο χλωριούχου αμμωνίου (όπως στην άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση).

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανεύρεση χαμηλών επιπέδων αλδοστερόνης και ρενίνης στον ορό. Επιπλέον, τα επίπεδα αλδοστερόνης στον ορό δεν αυξάνονται ως απόκριση στον περιορισμό του νατρίου ή στην μείωση του όγκου.

Το σύμπλεγμα συμπτωμάτων που παρουσιάζεται είναι γνωστό ως σύνδρομο επιλεκτικού υποαλδοστερονισμού ή, όταν ανιχνεύεται ταυτόχρονα μειωμένη παραγωγή ρενίνης από τους νεφρούς, ως υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός με υπερκαλιαιμία.

Αιτίες ανάπτυξης του συνδρόμου:

• νεφρική βλάβη, ειδικά στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας,
• σακχαρώδης διαβήτης,
• φάρμακα - ΜΣΑΦ (ινδομεθακίνη, ιβουπροφαίνη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ), ηπαρίνη νατρίου;
• ενελιξιακές αλλαγές στα νεφρά και τα επινεφρίδια στην τρίτη ηλικία.

Μεταβολική οξέωση υψηλού ανιονικού χάσματος

Το AP (ανιοντικό χάσμα) είναι η διαφορά μεταξύ των συγκεντρώσεων νατρίου και του αθροίσματος των συγκεντρώσεων χλωριδίων και διττανθρακικών αλάτων:

ΑΡ = [Na ⁺ ] - ([Cl~] + [HCO3]).

Τα Na ⁺, Cl~, HCO3 _~ βρίσκονται στο εξωκυττάριο υγρό στις υψηλότερες συγκεντρώσεις. Κανονικά, η συγκέντρωση κατιόντων νατρίου υπερβαίνει το άθροισμα των συγκεντρώσεων χλωρίου και διττανθρακικού κατά περίπου 9-13 meq/l. Η έλλειψη αρνητικών φορτίων συνήθως καλύπτεται από αρνητικά φορτισμένες πρωτεΐνες του αίματος και άλλα μη μετρημένα ανιόντα. Αυτό το κενό ορίζεται ως κενό ανιόντων. Κανονικά, το κενό ανιόντων είναι 12±4 mmol/l.

Όταν τα μη ανιχνεύσιμα ανιόντα (γαλακτικό, κετοοξέα, θειικά) αυξάνονται στο αίμα, το διττανθρακικό αντικαθίσταται από αυτά. Κατά συνέπεια, το άθροισμα των ανιόντων ([Cl~] + [НСO3 _~ ]) μειώνεται και η τιμή του χάσματος ανιόντων αυξάνεται. Έτσι, το χάσμα ανιόντων θεωρείται σημαντικός διαγνωστικός δείκτης και ο προσδιορισμός του βοηθά στον προσδιορισμό των αιτιών ανάπτυξης μεταβολικής οξέωσης.

Η μεταβολική οξέωση, η οποία προκαλείται από τη συσσώρευση οργανικών οξέων στο αίμα, χαρακτηρίζεται ως μεταβολική οξέωση υψηλού AP.

Αιτίες ανάπτυξης μεταβολικής οξέωσης με υψηλό χάσμα ανιόντων:

• κετοξέωση (σακχαρώδης διαβήτης, πείνα, αλκοολική δηλητηρίαση)
• ουραιμία;
• δηλητηρίαση με σαλικυλικά, μεθανόλη, τολουόλιο και αιθυλενογλυκόλη.
• γαλακτική οξέωση (υποξία, σοκ, δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα, κ.λπ.) ·
• δηλητηρίαση από παραλδεΰδη.

Κετοξέωση

Συνήθως αναπτύσσεται με ατελή οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων σε CO2 _και νερό, η οποία οδηγεί σε αυξημένο σχηματισμό βήτα-υδροξυβουτυρικού και ακετοξικού οξέος. Τις περισσότερες φορές, η κετοξέωση αναπτύσσεται στο πλαίσιο του σακχαρώδη διαβήτη. Με την έλλειψη ινσουλίνης και τον αυξημένο σχηματισμό γλυκαγόνης, η λιπόλυση αυξάνεται, η οποία οδηγεί στην είσοδο ελεύθερων λιπαρών οξέων στο αίμα. Ταυτόχρονα, ο σχηματισμός κετονικών σωμάτων στο ήπαρ αυξάνεται (η συγκέντρωση των κετονών στο πλάσμα υπερβαίνει τα 2 mmol / l). Η συσσώρευση κετονικών οξέων στο αίμα οδηγεί στην αντικατάστασή τους από διττανθρακικό άλας και στην ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης με αυξημένο χάσμα ανιόντων. Ένας παρόμοιος μηχανισμός αποκαλύπτεται επίσης κατά τη διάρκεια παρατεταμένης πείνας. Σε αυτή την περίπτωση, οι κετόνες αντικαθιστούν τη γλυκόζη ως κύρια πηγή ενέργειας στο σώμα.

Γαλακτική οξέωση

Αναπτύσσεται με αυξημένες συγκεντρώσεις γαλακτικού οξέος (λακτικού) και πυροσταφυλικού οξέος (πυροσταφυλικού) στο αίμα. Και τα δύο οξέα σχηματίζονται κανονικά κατά τον μεταβολισμό της γλυκόζης (κύκλος Krebs) και χρησιμοποιούνται από το ήπαρ. Σε συνθήκες που αυξάνουν τη γλυκόλυση, ο σχηματισμός γαλακτικού και πυροσταφυλικού αυξάνεται απότομα. Η γαλακτική οξέωση αναπτύσσεται συχνότερα σε σοκ, όταν, λόγω μειωμένης παροχής οξυγόνου στους ιστούς υπό αναερόβιες συνθήκες, σχηματίζεται γαλακτικό από το πυροσταφυλικό. Η γαλακτική οξέωση διαγιγνώσκεται όταν ανιχνεύονται αυξημένα επίπεδα γαλακτικού στο πλάσμα του αίματος και εντοπίζεται μεταβολική οξέωση με μεγάλο χάσμα ανιόντων.

Οξέωση σε δηλητηρίαση και μέθη

Η δηλητηρίαση με φάρμακα (ακετυλοσαλικυλικό οξύ, αναλγητικά) και ουσίες όπως η αιθυλενογλυκόλη (αντιψυκτικό συστατικό), η μεθανόλη, το τολουόλιο, μπορεί επίσης να οδηγήσει στην ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης. Η πηγή H ⁺ σε αυτές τις περιπτώσεις είναι το σαλικυλικό και το οξαλικό οξύ (σε περίπτωση δηλητηρίασης από αιθυλενογλυκόλη), η φορμαλδεΰδη και το μυρμηκικό οξύ (σε περίπτωση δηλητηρίασης από μεθανόλη). Η συσσώρευση αυτών των οξέων στο σώμα οδηγεί στην ανάπτυξη οξέωσης και σε αύξηση του χάσματος ανιόντων.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ουραιμία

Η σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια και ιδιαίτερα το τελικό της στάδιο συχνά συνοδεύονται από την ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης. Ο μηχανισμός ανάπτυξης διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας στη νεφρική ανεπάρκεια είναι πολύπλοκος και ποικίλος. Καθώς η σοβαρότητα της νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται,

Οι αρχικοί παράγοντες που προκάλεσαν τη μεταβολική οξέωση μπορεί σταδιακά να χάσουν τον κυρίαρχο ρόλο τους και νέοι παράγοντες συμπεριλαμβάνονται στη διαδικασία, οι οποίοι καθίστανται πρωταγωνιστικοί.

Έτσι, στη μέτρια χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ο κύριος ρόλος στην ανάπτυξη διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας παίζει η μείωση της συνολικής απέκκρισης οξέων λόγω της μείωσης του αριθμού των λειτουργικών νεφρώνων. Δεν υπάρχει αρκετή αμμωνία για να απομακρυνθεί η ημερήσια ενδογενής παραγωγή H ⁺ που σχηματίζεται στο νεφρικό παρέγχυμα, με αποτέλεσμα ορισμένα από τα οξέα να εξουδετερώνονται από το διττανθρακικό (αλλαγές χαρακτηριστικές της νεφρικής άπω σωληναριακής οξέωσης).

Από την άλλη πλευρά, σε αυτό το στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, μπορεί να υπάρξει διαταραχή στην ικανότητα των νεφρών να επαναπορροφούν διττανθρακικά, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας, όπως η νεφρική άπω σωληναριακή οξέωση.

Με την ανάπτυξη σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας (SCF περίπου 25 ml/min), ο κύριος παράγοντας στην ανάπτυξη οξέωσης γίνεται η κατακράτηση ανιόντων οργανικών οξέων (θειικά, φωσφορικά), η οποία καθορίζει την ανάπτυξη οξέωσης σε ασθενείς με υψηλή ΑΠ.

Μια ορισμένη συμβολή στην ανάπτυξη της οξέωσης έχει επίσης η υπερκαλιαιμία που αναπτύσσεται στην ESRD, η οποία επιδεινώνει τη διαταραχή της απέκκρισης οξέος λόγω της αναστολής του σχηματισμού αμμωνίου από τη γλουταμίνη.

Εάν αναπτυχθεί υποαλδοστερονισμός σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ο τελευταίος εντείνει όλες τις εκδηλώσεις οξέωσης λόγω τόσο της ακόμη μεγαλύτερης μείωσης της έκκρισης H ⁺ όσο και της υπερκαλιαιμίας.

Έτσι, στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, μπορούν να παρατηρηθούν όλες οι παραλλαγές ανάπτυξης μεταβολικής οξέωσης: υπερχλωραιμική οξέωση με νορμοκαλιαιμία, υπερχλωραιμική οξέωση με υπερκαλιαιμία, οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων.

Συμπτώματα μεταβολική οξέωση

Τα συμπτώματα και τα σημεία σε σοβαρές περιπτώσεις περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, υπνηλία, υπέρπνοια. Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά ευρήματα και μετρήσεις αερίων αρτηριακού αίματος και επίπεδα ηλεκτρολυτών στο πλάσμα. Η υποκείμενη αιτία θα πρέπει να αντιμετωπιστεί. Εάν το pH είναι πολύ χαμηλό, μπορεί να ενδείκνυται ενδοφλέβια χορήγηση NaHCO3.

Τα συμπτώματα της μεταβολικής οξέωσης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την υποκείμενη αιτία. Η ήπια οξέωση είναι συνήθως ασυμπτωματική. Η πιο σοβαρή οξέωση (pH < 7,10) μπορεί να προκαλέσει ναυτία, έμετο και κόπωση. Τα συμπτώματα μπορεί επίσης να εμφανιστούν σε υψηλότερα επίπεδα pH εάν η οξέωση αναπτυχθεί ταχέως. Το πιο χαρακτηριστικό σημάδι είναι η υπέρπνοια (βαθιές αναπνοές με φυσιολογικό ρυθμό), που αντανακλά μια αντισταθμιστική αύξηση του κυψελιδικού αερισμού.

Η σοβαρή οξεία οξυαιμία προδιαθέτει για την ανάπτυξη καρδιακής δυσλειτουργίας με υπόταση και σοκ, κοιλιακές αρρυθμίες, κώμα. Η χρόνια οξυαιμία προκαλεί απομετάλλωση των οστών (ραχίτιδα, οστεομαλάκυνση, οστεοπενία).

Διαγνωστικά μεταβολική οξέωση

Η αναγνώριση της αιτίας της μεταβολικής οξέωσης ξεκινά με τον προσδιορισμό του χάσματος ανιόντων.

Η αιτία ενός υψηλού χάσματος ανιόντων μπορεί να είναι κλινικά προφανής (π.χ. υποογκαιμικό σοκ, χαμένη συνεδρία αιμοκάθαρσης), αλλά εάν η αιτία είναι άγνωστη, θα πρέπει να πραγματοποιηθούν εξετάσεις αίματος για τον προσδιορισμό της γλυκόζης, του αζώτου ουρίας αίματος, της κρεατινίνης, του γαλακτικού οξέος για τοξίνες. Τα περισσότερα εργαστήρια μετρούν τα επίπεδα σαλικυλικών, μεθανόλης και αιθυλενογλυκόλης, η παρουσία τους μπορεί να υποτεθεί από την παρουσία ενός οσμωτικού χάσματος.

Η υπολογισμένη οσμωτικότητα ορού (2[Na] + [γλυκόζη]/18 + άζωτο ουρίας αίματος/2,8 + αλκοόλ αίματος/5) αφαιρείται από την μετρούμενη οσμωτικότητα. Μια διαφορά μεγαλύτερη από 10 υποδηλώνει την παρουσία οσμωτικά δραστικών ουσιών, οι οποίες στην περίπτωση οξέωσης με υψηλό ανιονικό χάσμα είναι η μεθανόλη ή η αιθυλενογλυκόλη. Αν και η κατάποση αιθανόλης μπορεί να προκαλέσει οσμωτικό χάσμα και ήπια οξέωση, δεν θα πρέπει να θεωρείται αιτία σημαντικής μεταβολικής οξέωσης.

Εάν το χάσμα ανιόντων είναι εντός των φυσιολογικών ορίων και δεν υπάρχει προφανής αιτία (π.χ. διάρροια), θα πρέπει να προσδιοριστούν τα επίπεδα ηλεκτρολυτών και να υπολογιστεί το χάσμα ανιόντων στα ούρα ([Na] + [K] - [CI] είναι κανονικά 30-50 mEq/L, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με γαστρεντερικές απώλειες). Μια αύξηση υποδηλώνει νεφρικές απώλειες HCO3.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Θεραπεία μεταβολική οξέωση

Η θεραπεία στοχεύει στη διόρθωση της υποκείμενης αιτίας. Η αιμοκάθαρση είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας και μερικές φορές σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με αιθυλενογλυκόλη, μεθανόλη και σαλικυλικά.

Η διόρθωση της οξέωσης με NaHCO3 ενδείκνυται μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις και δεν είναι ασφαλής σε άλλες. Όταν η μεταβολική οξέωση οφείλεται σε απώλεια HCO3 ή συσσώρευση ανόργανων οξέων (δηλαδή, οξέωση με φυσιολογικό ανιονικό χάσμα), η θεραπεία με HCO3 είναι αρκετά ασφαλής και επαρκής. Ωστόσο, όταν η οξέωση οφείλεται σε συσσώρευση οργανικών οξέων (δηλαδή, οξέωση με υψηλό ανιονικό χάσμα), τα δεδομένα σχετικά με τη χρήση του HCO3 είναι αντικρουόμενα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, δεν υπάρχει αποδεδειγμένη βελτίωση στη θνησιμότητα και ενέχονται ορισμένοι κίνδυνοι.

Κατά την αρχική θεραπεία, τα γαλακτικά και τα κετοοξέα μεταβολίζονται σε HCO3, επομένως η εισαγωγή εξωγενούς HCO3 μπορεί να οδηγήσει σε περίσσεια και μεταβολική αλκάλωση. Σε οποιαδήποτε κατάσταση, το HCO3 μπορεί επίσης να οδηγήσει σε περίσσεια Nan, υπερογκαιμία, υποκαλιαιμία και υπερκαπνία, καταστέλλοντας το αναπνευστικό κέντρο. Επιπλέον, επειδή το HCO3 δεν διαπερνά τις κυτταρικές μεμβράνες, δεν υπάρχει διόρθωση της ενδοκυτταρικής οξέωσης, αντίθετα, μπορεί να παρατηρηθεί μια παράδοξη επιδείνωση, καθώς μέρος του εισαγόμενου HCO3 μετατρέπεται σε CO2, το οποίο διεισδύει στο κύτταρο και υδρολύεται σε H2 και HCO3.

Μια εναλλακτική λύση στο NaHCO3 είναι η τρομεθαμίνη, μια αμινοαλκοόλη που συνδέεται τόσο με μεταβολικά (H) όσο και με αναπνευστικά (HCO3) οξέα· η καρβικάρβη, ένα ισομοριακό μείγμα NaHCO3 και ανθρακικού (το τελευταίο αντιδρά με CO2 για να σχηματίσει O2)· το διχλωροοξικό, το οποίο διεγείρει την οξείδωση του γαλακτικού. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα αυτών των ουσιών δεν είναι αποδεδειγμένη και μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε διάφορες επιπλοκές.

Η ανεπάρκεια καλίου, η οποία παρατηρείται συχνά στη μεταβολική οξέωση, θα πρέπει επίσης να διορθώνεται με από του στόματος ή παρεντερική χορήγηση KCI.

Έτσι, η θεραπεία της μεταβολικής οξέωσης συνίσταται στην εξάλειψη των διαταραχών που προκαλούνται από αυτή την παθολογική διαδικασία, κυρίως με τη χορήγηση επαρκούς ποσότητας διττανθρακικών. Εάν η αιτία της μεταβολικής οξέωσης εξαλειφθεί μόνη της, η θεραπεία με διττανθρακικά δεν θεωρείται απαραίτητη, καθώς οι φυσιολογικά λειτουργικοί νεφροί είναι σε θέση να αποκαταστήσουν τα αποθέματα διττανθρακικών στον οργανισμό μόνοι τους μέσα σε λίγες ημέρες. Εάν η μεταβολική οξέωση δεν μπορεί να εξαλειφθεί (για παράδειγμα, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια), είναι απαραίτητη η μακροχρόνια θεραπεία της μεταβολικής οξέωσης.