Αντιβακτηριακή θεραπεία για πνευμονία: ποια φάρμακα χρησιμοποιούνται;

Η πνευμονία μπορεί να έχει διάφορες αιτίες. Τα αντιβιοτικά ενδείκνυνται όταν υπάρχει υποψία βακτηριακής αιτίας ή όταν υπάρχει υψηλός κίνδυνος βακτηριακών επιπλοκών, ενώ στην περίπτωση ιογενούς πνευμονίας χωρίς σημάδια βακτηριακής υπερανάπτυξης, προτεραιότητα έχουν τα αντιιικά και υποστηρικτικά μέτρα. Η απόφαση για αντιβακτηριακή θεραπεία βασίζεται στην κλινική εικόνα, τη σοβαρότητα, τα δεδομένα της εξέτασης και το επιδημιολογικό πλαίσιο. Η ελάχιστη εύλογη διάρκεια θεραπείας για την πνευμονία της κοινότητας σε ενήλικες είναι τουλάχιστον 5 ημέρες, αφού επιτευχθεί κλινική σταθερότητα. [1]

Η βασική αρχή σήμερα είναι η έγκαιρη έναρξη εμπειρικής θεραπείας όταν υπάρχει κλινική υποψία βακτηριακής πνευμονίας, ακολουθούμενη από διευκρίνιση βάσει εργαστηριακών και μικροβιολογικών δεδομένων και υποχρεωτική αποκλιμάκωση απουσία παραγόντων κινδύνου για ανθεκτικά παθογόνα. Αυτή η προσέγγιση βελτιώνει την επιβίωση ενώ ταυτόχρονα μειώνει την πίεση στην αντοχή. [2]

Τα φάρμακα επιλέγονται με βάση την εστία της λοίμωξης και τους παράγοντες κινδύνου: λοίμωξη της κοινότητας, ενδονοσοκομειακή λοίμωξη ή λοίμωξη που σχετίζεται με αναπνευστήρα, την παρουσία συννοσηροτήτων, προηγούμενη αντιβακτηριακή θεραπεία, επαφή με παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και τοπικά δεδομένα αντοχής. Η παρουσία παραγόντων κινδύνου για ανθεκτικά παθογόνα απαιτεί εκτεταμένη αρχική κάλυψη, αλλά δεν αναιρεί την αρχή της επακόλουθης αποκλιμάκωσης. [3]

Υψηλός πυρετός, δύσπνοια, ταχυκαρδία, μειωμένος κορεσμός οξυγόνου, αλλοιωμένη συνείδηση, υπόταση και εμπλοκή πολλαπλών πνευμονικών λοβών είναι σημάδια σοβαρής εξέλιξης, που απαιτούν νοσηλεία, οξυγόνο και παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών. Οι ευρωπαϊκές οδηγίες για τη σοβαρή πνευμονία της κοινότητας δίνουν έμφαση στην έγκαιρη έναρξη συνδυαστικής θεραπείας και στη στενή παρακολούθηση. [4]

Τα αντιβιοτικά δεν αντικαθιστούν την υποστηρικτική φροντίδα: οξυγονοθεραπεία, χορήγηση υγρών όπως ενδείκνυται, έλεγχο πυρετού, προφύλαξη από θρόμβωση και διατροφική υποστήριξη. Η διευκρίνιση της διάγνωσης και η ταυτοποίηση του παθογόνου συνεχίζονται παράλληλα με τη θεραπεία. [5]

Πίνακας 1. Από πού ξεκινάμε με αντιβιοτικά όταν υπάρχει υποψία πνευμονίας

Κατάσταση	Δράση
Βακτηριακή πνευμονία της κοινότητας σε ενήλικα	Άμεση εμπειρική θεραπεία, στη συνέχεια αποκλιμάκωση
Σοβαρή πνευμονία της κοινότητας	Συνδυασμένη θεραπεία και νοσηλεία
Ιογενής πνευμονία χωρίς σημεία βακτηριακής επιπλοκής	Αιτιολογική αντιιική θεραπεία σύμφωνα με ενδείξεις και παρατήρηση
Νοσοκομειακή ή πνευμονία σχετιζόμενη με αναπνευστήρα	Ευρεία αρχική κάλυψη λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες κινδύνου και το τοπικό αντιβιόγραμμα
[6]

Αιτιολογία και ταξινόμηση: από το «σπίτι» στο «νοσοκομείο»

Η πνευμονία της κοινότητας σε ενήλικες προκαλείται συχνότερα από πνευμονιόκοκκους, Haemophilus influenzae, άτυπα παθογόνα όπως το μυκόπλασμα και τα χλαμύδια της πνευμονίας και, λιγότερο συχνά, από Legionella. Ο κίνδυνος εμφάνισης ανθεκτικών στελεχών αυξάνεται σε άτομα με υποκείμενες παθήσεις, πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών και σε ηλικιωμένους. Αυτό καθορίζει την επιλογή του αρχικού σχήματος. [7]

Η νοσοκομειακή πνευμονία και η πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα συσχετίζονται συχνότερα με αρνητικά κατά Gram βακτήρια, συμπεριλαμβανομένων των Pseudomonas aeruginosa και Staphylococcus aureus ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη. Τα τοπικά αντιβιογράμματα και οι ατομικοί παράγοντες κινδύνου πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή ενός επιδέσμου. [8]

Η σοβαρή πνευμονία της κοινότητας ταξινομείται ως ξεχωριστή κλινική και τακτική ομάδα με υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας: οι διεθνείς ευρωπαϊκές συστάσεις προσφέρουν σαφείς αλγόριθμους για την έναρξη συνδυαστικής θεραπείας και εντατικής παρακολούθησης. [9]

Για τα παιδιά, το φάσμα των παθογόνων και η επιλογή των αντιβιοτικών διαφέρουν: ο πνευμονιόκοκκος έχει προτεραιότητα και η δοσοεξαρτώμενη επίδραση της αμοξικιλλίνης παίζει σημαντικό ρόλο. Τα άτυπα παθογόνα είναι σημαντικά σε μαθητές και εφήβους. [10]

Τέλος, κατά τη διάρκεια ιογενών επιδημιών, η ταχεία διάγνωση του ιού της γρίπης και άλλων αναπνευστικών ιών είναι σημαντική, καθώς η επιβεβαιωμένη γρίπη σε ενήλικες αποτελεί ένδειξη για την έγκαιρη χορήγηση αντιιικών φαρμάκων και τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται μόνο εάν υπάρχει βεβαιότητα για βακτηριακή επιπλοκή. [11]

Πίνακας 2. Ποιον περιμένουμε συχνότερα υπό διαφορετικά σενάρια

Σενάριο	Πιθανά παθογόνα	Πρακτική συμβουλή
Εξωτερικός ασθενής, χωρίς σοβαρότητα	Πνευμονιόκοκκος, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Κάλυψη τυπικών και άτυπων περιπτώσεων σύμφωνα με τις ενδείξεις
Εξωτερικά ιατρεία, σοβαρή	Πνευμονιόκοκκος, Λεγιονέλλα, Σταφυλόκοκκος	Συνδυασμός με μακρολίδη ή αναπνευστική φθοροκινολόνη
Νοσοκομειακή και σχετιζόμενη με αναπνευστήρα	Gram-αρνητικό, Pseudomonas aeruginosa, ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus	Αρχική ευρεία κάλυψη κινδύνων και αντιβιογραμμάτων
[12]

Ενήλικες, εξωτερική θεραπεία: σχήματα πρώτης γραμμής

Για την ήπια πνευμονία της κοινότητας χωρίς συννοσηρότητες ή παράγοντες κινδύνου αντοχής, η αμοξικιλλίνη σε κατάλληλη δόση παραμένει η θεραπεία πρώτης γραμμής. Η δοξυκυκλίνη είναι μια εναλλακτική λύση, ειδικά εάν υπάρχει υποψία άτυπης αιτιολογίας. Οι μακρολίδες είναι αποδεκτές ως μονοθεραπεία μόνο σε περιπτώσεις όπου η τοπική πνευμονιοκοκκική αντοχή στις μακρολίδες είναι χαμηλή. Η ελάχιστη διάρκεια της αγωγής είναι 5 ημέρες μέχρι να επιτευχθεί σταθερότητα. [13]

Για ασθενείς με συννοσηρότητες ή πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών, συνιστάται αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ συν μακρολίδη ή δοξυκυκλίνη, ή μονοθεραπεία με αναπνευστική φθοροκινολόνη, εκτός εάν αντενδείκνυται. Το πλεονέκτημα του συνδυαστικού σχήματος είναι η κάλυψη τόσο των τυπικών όσο και των άτυπων παθογόνων με μέτριο κίνδυνο επιλογής αντοχής. [14]

Είναι σημαντικό να συζητηθεί αμέσως ένα σχέδιο αποκλιμάκωσης και τα χρονικά πλαίσια επικοινωνίας παρακολούθησης. Εάν η πρόοδος είναι καλή, δεν απαιτείται επαναλαμβανόμενη απεικόνιση ως τακτική. Εάν δεν υπάρξει βελτίωση εντός 48-72 ωρών, επανεξετάζονται η διάγνωση, η συμμόρφωση και η ευαισθησία στα παθογόνα. [15]

Η συνταγογράφηση αντιβιοτικών για επιβεβαιωμένη γρίπη χωρίς σημάδια βακτηριακής επιπλοκής δεν βελτιώνει τα αποτελέσματα και αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Συνεπώς, η αντιιική θεραπεία και η παρατήρηση αποτελούν προτεραιότητα. Εξαίρεση αποτελεί η εμφάνιση σημείων βακτηριακής επιλοίμωξης. [16]

Λάβετε υπόψη τις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις και τον κίνδυνο παράτασης του διαστήματος ΗΚΓ για τις μακρολίδες και τις φθοροκινολόνες, ειδικά στους ηλικιωμένους και με πολυφαρμακία. Η επιλογή μιας βήτα-λακτάμης με μια μακρολίδη είναι συχνά ασφαλέστερη. [17]

Πίνακας 3. Εξωτερικά ιατρικά σχήματα για ενήλικες

Κλινική κατάσταση	Προτεινόμενες επιλογές	Διάρκεια σε σταθερότητα
Χωρίς συνοδά νοσήματα	Αμοξικιλλίνη ή δοξυκυκλίνη ή μακρολίδη εάν η τοπική αντοχή είναι χαμηλή	Τουλάχιστον 5 ημέρες
Με συνυπάρχουσες ασθένειες	Αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ συν μακρολίδη ή δοξυκυκλίνη ή αναπνευστική φθοροκινολόνη	Τουλάχιστον 5 ημέρες
Επιβεβαιωμένη γρίπη χωρίς βακτηριακά συμπτώματα	Αντιιική θεραπεία, χωρίς αντιβιοτικά	Σύμφωνα με τις συστάσεις για αντιιικά
[18]

Ενήλικες, νοσοκομείο: ήπια και σοβαρή πνευμονία της κοινότητας

Για νοσηλείες χωρίς ενδείξεις σοβαρότητας, συνιστάται η χορήγηση βήτα-λακτάμης με μακρολίδη ή η μονοθεραπεία με αναπνευστική φθοροκινολόνη. Η προσθήκη μακρολίδης στη βήτα-λακτάμη βελτιώνει τα αποτελέσματα λόγω της κάλυψης των άτυπων παθογόνων και της ανοσοτροποποίησης. Η μετάβαση στην από του στόματος θεραπεία πραγματοποιείται όταν η κατάσταση είναι σταθερή, διατηρώντας συνολική διάρκεια τουλάχιστον 5 ημερών. [19]

Για σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, οι διεθνείς ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν συνδυαστική θεραπεία: βήτα-λακτάμη συν μακρολίδη ή βήτα-λακτάμη συν αναπνευστική φθοροκινολόνη. Στις μονάδες εντατικής θεραπείας, αυτό το σχήμα ξεκινά αμέσως μετά τη συλλογή δειγμάτων βιοψίας για καλλιέργεια. [20]

Για τους ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκους, προστίθεται λινεζολίδη ή βανκομυκίνη. Για την Pseudomonas aeruginosa, προστίθεται αντιψευδομοναδική βήτα-λακτάμη, με επακόλουθη αποκλιμάκωση βάσει των αποτελεσμάτων. Η απόφαση βασίζεται στο ιστορικό αποικισμού, την πρόσφατη νοσηλεία και τα τοπικά δεδομένα αντοχής. [21]

Η διάρκεια της νοσηλείας είναι παρόμοια με αυτή της εξωτερικής θεραπείας: ο στόχος είναι η επίτευξη σταθερότητας και η απουσία ανεξέλεγκτων βλαβών. Η παράταση της πορείας είναι δικαιολογημένη σε περίπτωση αποστημάτων, σημαντικών πλευριτικών συλλογών ή αργής σταθεροποίησης. Τα συστηματικά γλυκοκορτικοστεροειδή που χορηγούνται τακτικά δεν ενδείκνυνται για πνευμονία της κοινότητας χωρίς σοκ. [22]

Η χρήση προκαλσιτονίνης είναι εύλογη για να υποστηρίξει την απόφαση αποκλιμάκωσης και διακοπής της θεραπείας σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς, αλλά δεν θα πρέπει να καθυστερεί την έναρξη εμπειρικής χορήγησης αντιβιοτικών όταν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία βακτηριακής πνευμονίας.[23]

Πίνακας 4. Θεραπευτικά σχήματα νοσηλείας για ενήλικες

Σενάριο	Βασικές επιλογές	Τι να προσθέσετε σε περίπτωση κινδύνου
Νοσηλεία, χωρίς σοβαρότητα	Βήτα-λακτάμη συν μακρολίδη ή αναπνευστική φθοροκινολόνη	-
Σοβαρή εξωνοσοκομειακή θεραπεία	Βήτα-λακτάμη συν μακρολίδη ή βήτα-λακτάμη συν αναπνευστική φθοροκινολόνη	Λινεζολίδη ή βανκομυκίνη για ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκους· αντιψευδομοναδική βήτα-λακτάμη για κίνδυνο Pseudomonas aeruginosa
[24]

Νοσοκομειακή και σχετιζόμενη με αναπνευστήρα πνευμονία: πώς να ξεκινήσετε σωστά

Για την νοσοκομειακή και την πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα, η αρχική θεραπεία εξαρτάται από τους ατομικούς κινδύνους αντοχής και τα τοπικά δεδομένα αντιβιογράμματος. Συνιστάται η κάλυψη πιθανών παθογόνων με ένα ευρύ αρχικό σχήμα, ακολουθούμενο από αποκλιμάκωση μετά από 48-72 ώρες και λήψη μικροβιολογικών αποτελεσμάτων. Οι τυπικές επιλογές περιλαμβάνουν αντιψευδομοναδικές βήτα-λακτάμες. Εάν υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκων, την προσθήκη λινεζολίδης ή βανκομυκίνης. [25]

Η διάρκεια της θεραπείας για την μη επιπλεγμένη νοσοκομειακή πνευμονία και την πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα είναι συνήθως 7-8 ημέρες με καλή εξέλιξη. Μεγαλύτερες αγωγές δικαιολογούνται σε περιπτώσεις αργής κλινικής σταθεροποίησης, αποστήματος, υπεζωκοτικού εμπυήματος ή λοιμώξεων που προκαλούνται από μη ζυμωτικά Gram-αρνητικά βακτήρια ή σε περιπτώσεις επιπλεγμένων αλλοιώσεων. [26]

Η προκαλσιτονίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέρος ενός προγράμματος διαχείρισης αντιβιοτικών για να βοηθήσει στην καθοδήγηση της πρώιμης αποκλιμάκωσης σε σταθερούς ασθενείς που βρίσκονται σε μακροχρόνια μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, αλλά ο βιοδείκτης δεν αντικαθιστά τα κλινικά και καλλιεργητικά δεδομένα.[27]

Η έγκαιρη μετάβαση σε μονοθεραπεία μετά την ανίχνευση ευαισθησίας είναι ασφαλής και μειώνει την τοξικότητα εάν ο ασθενής δεν έχει σημάδια σοβαρής σήψης και εντοπιστεί ένα ευαίσθητο παθογόνο. Αυτό είναι ένα εργαλείο για τον περιορισμό της αντοχής. [28]

Η στενή επικοινωνία με το εργαστήριο και η καθημερινή αναθεώρηση των ενδείξεων των αντιβιοτικών είναι απαραίτητες. Κάθε επιπλέον ημέρα περιττής θεραπείας αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών και αποικισμού με ανθεκτικά στελέχη. [29]

Πίνακας 5. Νοσοκομειακή και πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα

Βήμα	Η ουσία	Σχόλιο
Αρχή	Εκτεταμένη εμπειρική κάλυψη κινδύνων και αντιβιογραμμάτων	Προσθέστε αντισταφυλικό παράγοντα εάν υπάρχουν οι κατάλληλοι κίνδυνοι
Αναθεώρηση σε 48-72 ώρες	Αποκλιμάκωση σε στενό φάσμα με βάση τα αποτελέσματα	Μετάβαση στην από του στόματος οδό όταν σταθεροποιηθεί η κατάσταση
Διάρκεια	Συνήθως 7-8 ημέρες με σταθερότητα	Μεγαλύτερη διάρκεια σε περίπτωση επιπλοκών
[30]

Παιδιά: δόσεις, διάρκεια, άτυπα παθογόνα

Σε παιδιά με ήπια πνευμονία της κοινότητας, η υψηλή δόση αμοξικιλλίνης παραμένει η θεραπεία πρώτης γραμμής, καθώς υπερνικά τη μειωμένη ευαισθησία των πνευμονιόκοκκων. Το τυπικό εύρος είναι περίπου 90 χιλιοστόγραμμα ανά κιλό σωματικού βάρους την ημέρα, διαιρούμενο σε 2-3 δόσεις, λαμβάνοντας υπόψη τη μέγιστη ημερήσια δόση σύμφωνα με τις οδηγίες. [31]

Εάν υπάρχει υποψία άτυπης αιτιολογίας σε μαθητές και εφήβους, προστίθεται μακρολίδη. Η διάρκεια της θεραπείας σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις είναι συνήθως 5-7 ημέρες, εφόσον ο ασθενής είναι σταθερός. Η δοσολογία και η επιλογή του φαρμάκου προσαρμόζονται με βάση την ηλικία, το βάρος και τους επιδημιολογικούς παράγοντες. [32]

Η νοσηλεία ενδείκνυται για σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια, υποσιτισμό, αναποτελεσματική εξωτερική θεραπεία και την παρουσία συνυπαρχουσών παθήσεων. Η παρεντερική χορήγηση βήτα-λακταμών ξεκινά στο νοσοκομείο, με επακόλουθη μετάβαση σε από του στόματος μορφές με βάση τα κλινικά ευρήματα. [33]

Τα αντιβιοτικά δεν συνταγογραφούνται εάν υπάρχει υποψία για καθαρά ιογενή πνευμονία χωρίς σημάδια βακτηριακής προσθήκης. Εάν επιβεβαιωθεί η γρίπη σε παιδιά, ενδείκνυται έγκαιρη αντιιική θεραπεία και παρατήρηση. [34]

Οι γονείς ενημερώνονται για τη σημασία της συμμόρφωσης και τα κριτήρια για άμεση παραπομπή: επιδείνωση της δύσπνοιας, επανεμφάνιση του πυρετού, άρνηση για κατανάλωση αλκοόλ, υπνηλία και κυάνωση. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών και επανεισαγωγής στο νοσοκομείο. [35]

Πίνακας 6. Παιδιατρικά ορόσημα

Κατάσταση	Φάρμακο και δοσολογία	Διάρκεια
Ήπια πνευμονία της κοινότητας	Αμοξικιλλίνη περίπου 90 mg ανά kg την ημέρα σε 2-3 δόσεις	5-7 ημέρες
Ύποπτη άτυπη αιτιολογία	Προσθέστε μακρολίδη με βάση την ηλικία και το βάρος	Γύρω από την κλινική
Εσωτερικός ασθενής	Παρεντερική βήτα-λακτάμη με μετάβαση σε από του στόματος χορήγηση	Σύμφωνα με την κλινική και τη σταθερότητα
[36]

Διάρκεια, μετάβαση σε χορήγηση από το στόμα, αποκλιμάκωση

Σε ενήλικες με πνευμονία της κοινότητας, τα περισσότερα σχήματα μπορούν να ολοκληρωθούν εντός 5 ημερών από την επίτευξη σταθερότητας: ομαλοποίηση της θερμοκρασίας, του σφυγμού και της αναπνοής, επαρκής κορεσμός οξυγόνου, φυσιολογική συνείδηση και σταθερή αρτηριακή πίεση. Η παράταση της αγωγής δικαιολογείται σε περίπτωση επιπλοκών ή αργής σταθεροποίησης. [37]

Η μετάβαση στην από του στόματος θεραπεία γίνεται όταν ο ασθενής τρώει και πίνει, η θερμοκρασία έχει υποχωρήσει, δεν υπάρχουν σημάδια σήψης και το επιλεγμένο αντιβιοτικό έχει ισοδύναμη από του στόματος μορφή. Αυτό μειώνει τη διάρκεια της νοσηλείας χωρίς να επιδεινώνει τα αποτελέσματα. [38]

Η αποκλιμάκωση είναι υποχρεωτική μετά τη διαθεσιμότητα των αποτελεσμάτων καλλιέργειας και δοκιμών αντοχής, και ακόμη νωρίτερα εάν υπάρχουν αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες για παθογόνα υψηλής αντοχής. Αυτό είναι ένα κεντρικό στοιχείο της διαχείρισης των αντιβιοτικών. [39]

Η προκαλσιτονίνη και άλλοι βιοδείκτες μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως βοηθητικά επιχειρήματα για τη διακοπή της θεραπείας σε σταθερούς ασθενείς, αλλά η κλινική εικόνα και η δυναμική παραμένουν πρωταρχικά. [40]

Η επαναλαμβανόμενη απεικόνιση θώρακος δεν είναι απαραίτητη ως ρουτίνα σε ασθενείς με καλή κλινική ανταπόκριση. Πραγματοποιείται σε περιπτώσεις άτυπης κλινικής εικόνας, σε ηλικιωμένους καπνιστές και σε ασθενείς με επίμονα συμπτώματα. Οι τοπικές οδηγίες περιγράφουν ομάδες για την απεικόνιση παρακολούθησης. [41]

Πίνακας 7. Διάρκεια και κριτήρια κλινικής σταθερότητας σε ενήλικες

Παράμετρος	Ορόσημο για ολοκλήρωση
Θερμοκρασία σώματος	Δεν υπάρχει πυρετός για περίπου 48 ώρες
Σφυγμός και αναπνοή	Εντός ασφαλών ορίων για τον ασθενή
Κορεσμός οξυγόνου	Αποδεκτό στον αέρα ή σταθερό με ελάχιστη υποστήριξη
Συνείδηση, πίεση	Χωρίς παραλήρημα, σταθερή αρτηριακή πίεση
Εστίες και επιπλοκές	Δεν υπάρχουν ενδείξεις ανεξέλεγκτης έξαρσης
[42]

Ειδικές ομάδες και ασφάλεια: εγκυμοσύνη, αλλεργίες, καρδιά και νεφρά

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι βήτα-λακτάμες και οι μακρολίδες προτιμώνται για την πνευμονία της κοινότητας, όπως ενδείκνυται. Οι φθοροκινολόνες αποφεύγονται. Οι δόσεις και η διάρκεια εξατομικεύονται. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η θεραπεία διαχειρίζεται από κοινού ένας μαιευτήρας και ένας πνευμονολόγος. [43]

Για μια πραγματική αλλεργία στη βήτα-λακτάμη, οι επιλογές περιλαμβάνουν αναπνευστικές φθοροκινολόνες σε ενήλικες ή συνδυασμό εναλλακτικών αντιβιοτικών με βάση τον παθογόνο παράγοντα και τους κινδύνους. Είναι σημαντικό να ελέγξετε ξανά το ιατρικό ιστορικό, καθώς πολλές «αλλεργίες» αποδεικνύονται δυσανεξίες και όχι ανοσολογικές αντιδράσεις. [44]

Η νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία απαιτεί προσαρμογές δοσολογίας. Σε περιπτώσεις πολυφαρμακίας, αξιολογούνται οι αλληλεπιδράσεις: οι μακρολίδες και οι φθοροκινολόνες μπορούν να παρατείνουν το διάστημα του ΗΚΓ, αυξάνοντας τον κίνδυνο αρρυθμίας, ειδικά στους ηλικιωμένους. Συχνά προτιμάται ο συνδυασμός μιας βήτα-λακτάμης συν μια μακρολίδη με παρακολούθηση. [45]

Τα αντιβιοτικά για την ενδονοσοκομειακή πνευμονία και την πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα ποικίλλουν ως προς τις παρενέργειες και τη νεφροτοξικότητά τους. Συνιστάται μια προσέγγιση ευρέος φάσματος μόνο μέχρι να ληφθούν αποτελέσματα και στη συνέχεια η κάλυψη θα πρέπει να περιοριστεί. Αυτό μειώνει την τοξικότητα και περιορίζει την αντοχή. [46]

Ο εμβολιασμός κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου σε ενήλικες και παιδιά μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρών μορφών της νόσου και νοσηλειών. Η πρόληψη συμπληρώνει και δεν αντικαθιστά την κατάλληλη αντιβακτηριακή θεραπεία για τη νόσο. [47]

Πίνακας 8. Γρήγορες λύσεις σε ειδικές περιπτώσεις

Κατάσταση	Τι να προτιμήσετε	Τι να αποφύγετε
Εγκυμοσύνη	Βήτα-λακτάμες, μακρολίδες όπως υποδεικνύεται	Φθοροκινολόνες
Αληθινή αλλεργία στις βήτα-λακτάμες	Εναλλακτικά σχήματα ή φθοροκινολόνη σε ενήλικες	Μη εξουσιοδοτημένη διακοπή της θεραπείας
Γηρατειά, καρδιακός κίνδυνος	Προσοχή με μακρολίδες και φθοροκινολόνες, παρακολούθηση	Αγνόηση αλληλεπιδράσεων
Νεφρική ανεπάρκεια	Προσαρμογή δόσης	Τυπικές δόσεις χωρίς υπολογισμό κάθαρσης
Νοσοκομειακή πνευμονία	Ευρεία εκκίνηση με αποκλιμάκωση	Μακροχρόνια «εκτεταμένη» θεραπεία χωρίς την ανάγκη
[48]

Μια σύντομη υπενθύμιση

1. Ξεκινήστε άμεσα, επιλέξτε ένα σχήμα με βάση την εντόπιση της λοίμωξης και τους κινδύνους και σχεδιάστε την αποκλιμάκωση από την πρώτη κιόλας ημέρα. Τουλάχιστον 5 ημέρες για σταθερούς ενήλικες με πνευμονία της κοινότητας. [49]
2. Στο νοσοκομείο, μην παρατείνετε τη συνδυασμένη θεραπεία σε σοβαρές περιπτώσεις. Στη συνέχεια, περιορίστε την κάλυψη το συντομότερο δυνατό με βάση τα αποτελέσματα. [50]
3. Στα παιδιά, προτεραιότητα δίνεται στην αμοξικιλλίνη σε υψηλές δόσεις και στη μακρολίδη σύμφωνα με τις ενδείξεις. [51]
4. Οι βιοδείκτες βοηθούν στην ολοκλήρωση, αλλά όχι στην έναρξη, της θεραπείας. Τα κλινικά και δυναμικά χαρακτηριστικά είναι πρωταρχικά. [52]
5. Αντιμετωπίστε την ιογενή γρίπη με αντιιικά φάρμακα και αντιβιοτικά μόνο εάν υπάρχει βακτηριακή επιπλοκή. [53]