Θεραπεία της πνευμονίας

Η σύνθετη θεραπεία της πνευμονίας θα πρέπει να στοχεύει στην καταστολή της λοίμωξης, στην αποκατάσταση της πνευμονικής και γενικής αντίστασης, στη βελτίωση της αποστράγγισης των βρόγχων και στην εξάλειψη των επιπλοκών της νόσου.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Το πρώτο ερώτημα που πρέπει να αποφασίσει ένας γιατρός είναι πού πρέπει να νοσηλευτεί ένας ασθενής με πνευμονία της κοινότητας: σε νοσοκομείο ή στο σπίτι; Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, οι περισσότεροι ασθενείς με μη επιπλεγμένη πνευμονία της κοινότητας μπορούν να νοσηλευτούν στο σπίτι.

Διαβάστε επίσης: Πνευμονία - Θεραπευτικό σχήμα και διατροφή Αντιβακτηριακά φάρμακα για τη θεραπεία της πνευμονίας Παθογενετική θεραπεία της πνευμονίας Συμπτωματική θεραπεία της πνευμονίας Καταπολέμηση των επιπλοκών της οξείας πνευμονίας Φυσικοθεραπεία, ασκησιοθεραπεία, ασκήσεις αναπνοής για πνευμονία Θεραπεία και αποκατάσταση σε σανατόρια και θέρετρα για πνευμονία

Ενδείξεις νοσηλείας ασθενών με πνευμονία της κοινότητας (Ευρωπαϊκή Πνευμονολογική Εταιρεία, 1997)

• Σεπτικό σοκ
• PaO2 < 60 mmHg ή PaCO2 _> 50 mmHg όταν αναπνέετε _{αέρα δωματίου}
• Λευκοπενία < 4 x 70 ⁹ /l ή λευκοκυττάρωση > 20 x 10 ⁹ /l
• Αναιμία (αιμοσφαιρίνη < 90 g/l ή αιματοκρίτης < 30%)
• Νεφρική ανεπάρκεια (ουρία > 7 mmol/l)
• Κοινωνικές ενδείξεις (αδυναμία φροντίδας του ασθενούς στο σπίτι)

Οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν την απόφαση για τον τόπο θεραπείας ενός ασθενούς με πνευμονία είναι η σοβαρότητα της νόσου, η παρουσία επιπλοκών, καθώς και οι παράγοντες κινδύνου για μια δυσμενή πορεία της νόσου και μια θανατηφόρα έκβαση. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι η τελική απόφαση για νοσηλεία μπορεί να επηρεαστεί από κοινωνικούς και καθημερινούς παράγοντες, όπως η αδυναμία φροντίδας του ασθενούς στο σπίτι.

Σε σοβαρές περιπτώσεις πνευμονίας, η οποία σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα, ο ασθενής θα πρέπει να νοσηλεύεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή στη μονάδα ανάνηψης (ΜΕΘ). Επί του παρόντος, οι κύριες ενδείξεις για νοσηλεία ασθενούς στη ΜΕΘ θεωρούνται οι ακόλουθες:

• αναπνευστικός ρυθμός > 30;
• η ανάγκη για τεχνητό αερισμό;
• ακτινολογικά σημεία ταχείας εξέλιξης της πνευμονίας (αύξηση του μεγέθους της πνευμονικής διήθησης > 50% εντός 48 ωρών)·
• σηπτικό σοκ (απόλυτη ένδειξη)
• η ανάγκη χορήγησης αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων για τη διατήρηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης·
• σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια, ιδίως η αναλογία της αρτηριακής τάσης οξυγόνου προς το κλάσμα οξυγόνου στο εισπνεόμενο μείγμα αερίων (PaO2/PCO2) < 250 (ή < 200 στη ΧΑΠ) και σημάδια κόπωσης των αναπνευστικών μυών·
• οξεία νεφρική ανεπάρκεια;
• διούρηση < 30 ml/ώρα;
• άλλες επιπλοκές της πνευμονίας, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης, της μηνιγγίτιδας κ.λπ.

Αιτιολογική θεραπεία της πνευμονίας

Τα αντιβακτηριακά φάρμακα αποτελούν τη βάση της θεραπείας της πνευμονίας. Η επιλογή του πιο αποτελεσματικού εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, κυρίως από την ακρίβεια της ταυτοποίησης του παθογόνου της πνευμονίας, τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του στα αντιβιοτικά και την έγκαιρη έναρξη επαρκούς θεραπείας της πνευμονίας με αντιβιοτικά. Ωστόσο, ακόμη και με ένα καλά εξοπλισμένο μικροβιολογικό εργαστήριο, η αιτιολογία της πνευμονίας μπορεί να διαπιστωθεί μόνο στο 50-60% των περιπτώσεων. Επιπλέον, χρειάζονται τουλάχιστον 24-48 ώρες για να ληφθούν τα αποτελέσματα της μικροβιολογικής ανάλυσης, ενώ η αντιβιοτική θεραπεία της πνευμονίας θα πρέπει να συνταγογραφείται αμέσως μετά την τεκμηρίωση της διάγνωσης της πνευμονίας.

Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι σε 10-20% των περιπτώσεων η πνευμονία προκαλείται από βακτηριακές ενώσεις (μικτή λοίμωξη), για παράδειγμα, «τυπικά» και «άτυπα» (ενδοκυτταρικά) παθογόνα (μυκόπλασμα, χλαμύδια, λεγιονέλλα, κ.λπ.). Τα τελευταία, όπως είναι γνωστό, δεν μπορούν να ανιχνευθούν με κλασικές συνήθεις μεθόδους μικροβιολογικής έρευνας, γεγονός που δημιουργεί σοβαρές δυσκολίες στην επιλογή επαρκούς αιτιοτροπικής θεραπείας.

Από αυτή την άποψη, η αρχική επιλογή αντιβιοτικού είναι συνήθως εμπειρικής φύσης και βασίζεται σε ανάλυση της συγκεκριμένης κλινικής και επιδημιολογικής κατάστασης στην οποία ένας δεδομένος ασθενής ανέπτυξε πνευμονία και λαμβάνοντας υπόψη παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο μόλυνσης από ένα συγκεκριμένο παθογόνο.

Επιλογή αντιβιοτικού για εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας

Ας υπενθυμίσουμε ότι τα πιο συνηθισμένα παθογόνα της πνευμονίας της κοινότητας είναι:

• πνευμονιόκοκκοι (Streptococcus pneumoniae);
• Αιμόφιλος ινφλουέντζας;
• Μοραξέλα (Moraxella catarrhalis)
• μυκοπλάσματα (Mycoplasma spp.)·
• χλαμύδια (Χλαμυδόφιλα ή Χλαμύδια της πνευμονίας),
• Λεγιονέλλα (Legionella spp.).

Επιπλέον, η πνευμονιοκοκκική λοίμωξη ευθύνεται για περισσότερο από το ήμισυ των περιπτώσεων πνευμονίας της κοινότητας, και ένα άλλο 25% των περιπτώσεων πνευμονίας προκαλείται από Haemophilus influenzae, Moraxella ή ενδοκυτταρικούς μικροοργανισμούς. Πολύ λιγότερο συχνά (σε 5-15% των περιπτώσεων), οι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας της κοινότητας είναι ορισμένα αρνητικά κατά Gram βακτήρια της οικογένειας Enterobacteriaceae, ο Staphylococcus aureus, τα αναερόβια βακτήρια, η Pseudomonas aeruginosa και άλλα. Πρέπει να υπενθυμιστεί ότι τα τελευταία χρόνια, ο αριθμός των ανθεκτικών στα φάρμακα στελεχών πνευμονιόκοκκων και άλλων παθογόνων έχει αυξηθεί σημαντικά, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά την επιλογή ενός κατάλληλου αντιβακτηριακού παράγοντα για την αιτιοτροπική θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας.

Ο πίνακας παρουσιάζει τους σημαντικότερους τροποποιητικούς παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο μόλυνσης από ανθεκτικά στα αντιβιοτικά στελέχη πνευμονιόκοκκων, Gram-αρνητικά βακτήρια και Pseudomonas aeruginosa.

Τροποποιητικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο μόλυνσης από ορισμένα παθογόνα (σύμφωνα με τους H. Cossiere et al., 2000)

Λοιογόνα παθογόνα	Τροποποιητικοί παράγοντες
Πνευμονιόκοκκοι ανθεκτικοί στην πενικιλίνη, ανθεκτικοί στα φάρμακα	Ηλικία άνω των 65 ετών Συνταγογράφηση βήτα-λακταμικών αντιβιοτικών τους τελευταίους 3 μήνες Αλκοολισμός Ανοσοκατασταλτικές παθήσεις και ασθένειες (συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή) Η παρουσία διαφόρων συνυπαρχουσών ασθενειών Παιδιά που φοιτούν σε παιδικούς σταθμούς/νηπιαγωγεία
Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια	Κάτοικοι γηροκομείων Συνυπάρχουσες ασθένειες των πνευμόνων και της καρδιάς Η παρουσία διαφόρων συνυπαρχουσών ασθενειών Πρόσφατη αντιβιοτική θεραπεία για πνευμονία
Pseudomonas aeruginosa	Ασθένειες με αλλαγές στη δομή των πνευμόνων (π.χ. βρογχεκτασίες) Κορτικοστεροειδή θεραπεία (περισσότερα από 10 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα) Λήψη αντιβιοτικού ευρέος φάσματος για περισσότερες από 7 ημέρες τον τελευταίο μήνα Κακή διατροφή

Επί του παρόντος, έχει προταθεί ένας μεγάλος αριθμός εμπειρικών θεραπευτικών σχημάτων για την πνευμονία της κοινότητας, στα οποία δίνεται προτίμηση σε ορισμένα αντιβακτηριακά φάρμακα.

Σύμφωνα με τις εγχώριες και τις περισσότερες ευρωπαϊκές συστάσεις, τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας ήπιας έως μέτριας σοβαρότητας είναι οι αμινοπενικιλλίνες (αμοξικιλλίνη, αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, αμοξικιλλίνη) και οι σύγχρονες μακρολίδες (κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, σπιραμυκίνη, κ.λπ.). Σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου, συνιστάται η συνταγογράφηση συνδυασμένης θεραπείας της πνευμονίας με βήτα-λακτάμες (κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς, αμοξικιλλίνη, κ.λπ.) σε συνδυασμό με «νέες» μακρολίδες. Είναι επίσης δυνατή η μονοθεραπεία με «αναπνευστικές» φθοροκινολόνες τρίτης και τέταρτης γενιάς (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη).

Η αμοξικιλλίνη είναι ένα σύγχρονο φάρμακο από την ομάδα των αμινοπεπτικών σιλιπιδίων. Η δράση της επεκτείνεται σε Gram-θετική και Gram-αρνητική μικροχλωρίδα (στρεπτόκοκκοι, πνευμονιόκοκκοι, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter, κ.λπ.). Τα Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, κ.λπ. δεν είναι ευαίσθητα στην αμοξικιλλίνη.

Η αμοξικιλλίνη είναι παράγωγο της αμπικιλλίνης, αλλά την ξεπερνά σημαντικά στις φαρμακοκινητικές της ιδιότητες και είναι πιο δραστική έναντι των πνευμονιόκοκκων. Λόγω της υψηλής βιοδιαθεσιμότητάς της (περίπου 85-90%), η αμοξικιλλίνη θεωρείται το καλύτερο αντιβιοτικό για χορήγηση από το στόμα παγκοσμίως. Η συνήθης δόση για ενήλικες όταν λαμβάνεται από το στόμα είναι 0,5-1,0 g 3 φορές την ημέρα και όταν χορηγείται παρεντερικά (ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά) - 1 g κάθε 8-12 ώρες.

Η αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό (Amoxiclov, Augmentin) είναι ένα συνδυαστικό φάρμακο αμοξικιλλίνης και PA και κλαβουλανικού οξέος, το οποίο είναι ένας αναστολέας των βήτα-λακταμασών που παράγονται από πολλά σύγχρονα στελέχη σταφυλόκοκκων, αρνητικών κατά Gram βακτηρίων και ορισμένων αναερόβιων οργανισμών και καταστρέφει τον δακτύλιο βήτα-λακτάμης των πεπικιλινών, των κεφαλοσπορινών και των μονοβακταμών. Λόγω της ικανότητας του κλαβουλανικού οξέος να αναστέλλει την αρνητική επίδραση των βακτηριακών βήτα-λακταμασών, το φάσμα δράσης διευρύνεται σημαντικά και η δράση της αμοξικιλλίνης έναντι των περισσότερων σταφυλόκοκκων, αρνητικών κατά Gram βακτηρίων, μη σποριογενών αναερόβιων οργανισμών και ορισμένων στελεχών Klebsiella spp. και E. coli αυξάνεται σημαντικά.

Η δράση του Amoxiclav έναντι των πνευμονιόκοκκων δεν διαφέρει από αυτή της αμοξικιλλίνης (χωρίς κλαβουλανικό οξύ), καθώς οι πνευμονιόκοκκοι δεν εκκρίνουν βήτα-λακταμάσες. Όπως και η αμοξικιλλίνη, το Amoxiclav δεν είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από Pseudomonas aeruginosa. Το Amoxiclav συνταγογραφείται από το στόμα σε δόση 375-625 mg (για την αμοξικιλλίνη) 3 φορές την ημέρα με τη μορφή δισκίων ή σκόνης για εναιώρημα. Παρεντερικά, το φάρμακο χορηγείται σε δόση 1,2 g κάθε 6-8 ώρες.

Η αμπικιλλίνη ανήκει επίσης στην ομάδα των αμινοπεπικιλλινών και μοιάζει με την αμοξικιλλίνη στο φάσμα δράσης της, επηρεάζοντας την Gram-θετική και, σε μικρότερο βαθμό, την Gram-αρνητική χλωρίδα, συμπεριλαμβανομένων του στρεπτόκοκκου, του πνευμονιόκοκκου, του Escherichia coli, του Proteus, του Moraxella, κ.λπ. Το φάρμακο είναι λιγότερο δραστικό από την αμοξικιλλίνη, αλλά είναι καλά ανεκτό και η χρήση του σπάνια προκαλεί τοξικές αντιδράσεις, ακόμη και με παρατεταμένη χρήση υψηλών δόσεων του φαρμάκου. Η παρεντερική αμπικιλλίνη συνταγογραφείται σε ημερήσια δόση 2-4 g, διαιρούμενη σε 3-4 δόσεις. Τα περισσότερα στελέχη σταφυλόκοκκων δεν είναι ευαίσθητα στην αμπικιλλίνη. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιείται «προστατευμένη» αμπικιλλίνη (αμπικιλλίνη / σουλβακτάμη), το φάσμα δράσης της επεκτείνεται και το φάρμακο γίνεται δραστικό έναντι πολλών στελεχών Staphylococcus aureus και Staphylococcus epidermidis.

Στην ιατρική πρακτική, το συνδυασμένο φάρμακο ampiox με σταθερή αναλογία αμπικιλλίνης και οξακιλλίνης (2:1 για παρεντερική χορήγηση) έχει γίνει ευρέως διαδεδομένο. Θεωρητικά, το ampiox έχει ιδιότητες εγγενείς και στα δύο συστατικά. Η οξακιλλίνη είναι γνωστό ότι είναι ένα από τα αποτελεσματικά αντισταφυλοκοκκικά φάρμακα, επιδεικνύοντας τη δράση της έναντι του ανθεκτικού στην πενικιλίνη σταφυλόκοκκου (PRSA), ο οποίος είναι ανθεκτικός στην αμπικιλλίνη και σε άλλες «μη προστατευμένες» αμινοπενικιλίνες. Εν τω μεταξύ, η δράση της οξακιλλίνης έναντι των πνευμονιόκοκκων και των στρεπτόκοκκων είναι σχετικά χαμηλή. Το φάρμακο είναι ανενεργό έναντι όλων των αρνητικών κατά Gram αερόβιων, των εντερόκοκκων, όλων των αναερόβιων και των ενδοκυτταρικών παθογόνων.

Παρ 'όλα αυτά, μια σημαντική ιδιότητα της οξακιλλίνης, η οποία αποτελεί μέρος του ampiox, μέχρι σήμερα θεωρούνταν η ικανότητά της να συνδέεται με την πενικιλλινάση (β-λακταμάση) των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων και έτσι να εμποδίζει αυτά τα βακτήρια να καταστρέψουν τον δακτύλιο βήτα-λακτάμης της αμπικιλλίνης. Ωστόσο, προς το παρόν, αυτή η θετική ιδιότητα της οξακιλλίνης φαίνεται εξαιρετικά αμφισβητήσιμη, καθώς οι περισσότεροι αρνητικοί κατά Gram μικροοργανισμοί παράγουν βήτα-λακταμάσες, οι οποίες στην πραγματικότητα καταστρέφουν και τα δύο συστατικά του ampiox. Με άλλα λόγια, η αποτελεσματικότητα του ampiox έναντι των αρνητικών κατά Gram παθογόνων στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι τόσο υψηλή. Επιπλέον, η περιεκτικότητα σε οξακιλλίνη στο ampiox (μόνο το 1/3 του συνδυασμένου φαρμάκου) είναι σαφώς ανεπαρκής για αποτελεσματική δράση στους σταφυλόκοκκους.

Έτσι, ο συνδυασμός αμπικιλλίνης και οξακιλλίνης στο ampiox φαίνεται σήμερα απολύτως αδικαιολόγητος και ξεπερασμένος. Πολύ πιο αποτελεσματική είναι η χρήση «προστατευμένης» αμπικιλλίνης/σουλβακτάμης ή αμοξικλάβης, η οποία, εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να συνδυαστεί με τη χορήγηση επαρκών δόσεων «καθαρής» οξακιλλίνης, αμινογλυκοσιδών (γενταμικίνη, αμικασίνη) ή άλλων αντισταφυλοκοκκικών φαρμάκων.

Τα μακρολίδια είναι μια ομάδα αντιβιοτικών που είναι ιδιαίτερα δραστικά έναντι των Gram-θετικών κόκκων (στρεπτόκοκκοι, πνευμονιόκοκκοι, Staphylococcus aureus και Staphylococcus epidermidis), ορισμένων Gram-αρνητικών βακτηρίων (Haemophilus influenzae), ορισμένων αναερόβιων (B./ragilis, κλωστρίδια, κ.λπ.) και ενδοκυτταρικών παθογόνων (χλαμύδια, μυκόπλασμα, λεγιονέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο, ρικέτσια, κ.λπ.). Τα μακρολίδια δεν είναι αποτελεσματικά έναντι των Gram-αρνητικών βακτηρίων της οικογένειας E. coli, Pseudomonas aeruginosa, εντερόκοκκων και ορισμένων άλλων.

Επί του παρόντος, οι λεγόμενες «νέες» μακρολίδες της γενιάς III-IV χρησιμοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία της πνευμονίας:

• κλαριθρομυκίνη;
• ροξιθρομυκίνη;
• αζιθρομυκίνη;
• σπιραμυκίνη.

Η χορήγηση από το στόμα «παλαιών» μακρολιδίων (ερυθρομυκίνη, ολεανδομυκίνη) δεν συνιστάται λόγω έλλειψης αξιόπιστων πληροφοριών σχετικά με την αποτελεσματικότητα και τη βιοδιαθεσιμότητα των εμπορικά διαθέσιμων σκευασμάτων ερυθρομυκίνης. Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί παρεντερική ερυθρομυκίνη, η οποία χορηγείται ενδοφλεβίως με ρεύμα αέρα ή έγχυση σε δόση 0,2-0,5 g 4 φορές την ημέρα. Ο Πίνακας 3.19 παρουσιάζει κατά προσέγγιση ημερήσιες δόσεις «νέων» μακρολιδίων που συνιστώνται για τη θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας.

Δόσεις "νέων" μακρολιδίων στη θεραπεία της πνευμονίας σε ενήλικες (σύμφωνα με τους Yu.B. Belousov και SM Shotunov, 2001)

Μακρολιδικό φάρμακο	Δόσεις
	Όταν λαμβάνεται από το στόμα	Όταν χορηγείται ενδοφλεβίως
Σπιραμυκίνη	6-9 εκατομμύρια IU (2-3 g) την ημέρα σε 2 διηρημένες δόσεις, ανεξάρτητα από τα γεύματα	4,5-9 εκατομμύρια IU την ημέρα σε 2 δόσεις
Ροξιθρομυκίνη	0,15-0,3 2 φορές την ημέρα πριν από τα γεύματα	-
Κλαριθρομυκίνη	0,25-0,5 2 φορές την ημέρα, ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής	500 mg την ημέρα για 5 ημέρες, στη συνέχεια από το στόμα για άλλες 5 ημέρες
Αιθρομυκίνη	0,5-1,0 g μία φορά την ημέρα μία ώρα ή 2 ώρες μετά τα γεύματα
	5ήμερη αγωγή: 1η ημέρα - 0,5-1 g μία φορά την ημέρα· επόμενες ημέρες: 0,25-0,5 g την ημέρα
	3ήμερη πορεία: ημερησίως 0,5-1 g 1 φορά την ημέρα

Οι κεφαλοσπορίνες ανήκουν επίσης στα β-λακταμικά αντιβιοτικά και έχουν ένα ευρύ φάσμα αντιβακτηριακής δράσης, δρώντας σε Gram-αρνητική και Gram-θετική χλωρίδα και προκαλώντας αλλεργικές αντιδράσεις 5-10 φορές λιγότερο συχνά. Στην πνευμονία της κοινότητας, συνήθως χρησιμοποιούνται κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς.

Σε ήπιες περιπτώσεις πνευμονίας, ιδιαίτερα κατά τη θεραπεία ασθενών στο σπίτι, συνιστάται η χρήση του φαρμάκου κεφουροξίμη δεύτερης γενιάς (Ketocef, Zinacef), το οποίο έχει υψηλή δραστικότητα έναντι πνευμονιόκοκκων και ορισμένων αρνητικών κατά Gram βακτηρίων - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli, κ.λπ. Το φάρμακο λαμβάνεται σε δόση 250-500 mg 2 φορές την ημέρα μετά τα γεύματα. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, η κεφουροξίμη χορηγείται ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά σε δόση 750-1500 mg 3 φορές την ημέρα.

Τα τελευταία χρόνια, όταν η παρεντερική χορήγηση κεφαλοσπορινών είναι απαραίτητη, τα φάρμακα τρίτης γενιάς - η κεφοταξίμη και η κεφτριαξόνη - χρησιμοποιούνται συχνότερα. Ξεπερνούν άλλα αντιβιοτικά αυτής της ομάδας στη σοβαρότητα της δράσης τους στα περισσότερα αρνητικά κατά Gram παθογόνα και στρεπτόκοκκους. Η κεφτριαξόνη (Rocefii, Lendacin) έχει ιδιαίτερα υψηλή δραστικότητα έναντι του Haemophilus influenzae και των πνευμονιόκοκκων. Το φάρμακο έχει προτιμηθεί τα τελευταία χρόνια επειδή, λόγω του μεγάλου χρόνου ημιζωής του, μπορεί να χορηγηθεί μία φορά την ημέρα σε δόση 1-2 g. Η κεφοταξίμη είναι κάπως κατώτερη από την κεφτριαξόνη στη δράση της σε θετικά κατά Gram και αρνητικά κατά Gram βακτήρια. Χορηγείται σε δόση 3-6 g την ημέρα σε 3 δόσεις.

Οι κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς περιλαμβάνουν την κεφεπίμη και την κεφπιρόμη. Εμφανίζουν πολύ υψηλή δραστικότητα έναντι των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων, συμπεριλαμβανομένων στελεχών ανθεκτικών σε άλλες κεφαλοσπορίνες, και δρουν στην Pseudomonas aeruginosa. Είναι επίσης ιδιαίτερα αποτελεσματικές έναντι της θετικής κατά Gram χλωρίδας, συμπεριλαμβανομένων των στρεπτόκοκκων και των σταφυλόκοκκων. Οι κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς εμφανίζουν πολύ υψηλή δραστικότητα έναντι των Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella και αναερόβιων. Η κεφεπίμη χορηγείται ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως σε δόση 1 g 2 φορές την ημέρα και η κεφπιρόμη χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 1-2 g κάθε 12 ώρες. Συνιστάται η χρήση κεφαλοσπορινών τέταρτης γενιάς μόνο σε σοβαρές περιπτώσεις πνευμονίας της κοινότητας ή/και στην παρουσία συνυπαρχόντων ασθενειών και άλλων παραγόντων κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα δυσμενών αποτελεσμάτων της νόσου.

Οι φθοροκινολόνες είναι μια ομάδα αντιβιοτικών που έχουν έντονη βακτηριοκτόνο δράση στην Gram-αρνητική και Gram-θετική χλωρίδα. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι η σιπροφλοξασίνη (φθοροκινολόνη δεύτερης γενιάς), η οποία χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πρακτική, εμφανίζει σχετικά χαμηλή δραστικότητα έναντι πνευμονιόκοκκων, μυκοπλασμάτων και χλαμυδίων.

Επί του παρόντος, για την πνευμονία, συνιστάται η χρήση των λεγόμενων «αναπνευστικών» φθοροκινολονών τρίτης και τέταρτης γενιάς (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, κ.λπ.), οι οποίες έχουν πολύ υψηλή δραστικότητα έναντι πνευμονιόκοκκων, χλαμυδίων, μυκοπλάσματος και αρνητικών κατά Gram παθογόνων. Η μοξιφλοξασίνη, επιπλέον, παρουσιάζει δραστικότητα έναντι μη σποριογενών αναερόβιων οργανισμών (B. fragilis, κ.λπ.).

Η λεβοφλοξασίνη (Tavanic) - ένα φάρμακο τρίτης γενιάς - χρησιμοποιείται σε δόση 250-500 mg. Μία φορά την ημέρα όταν λαμβάνεται από το στόμα και 0,5-1,0 g την ημέρα όταν χορηγείται ενδοφλεβίως. Η μοξιφλοξασίνη - (ένα φάρμακο τέταρτης γενιάς) λαμβάνεται από το στόμα σε δόση 400 mg μία φορά την ημέρα.

Θα πρέπει να προστεθεί ότι ορισμένα αντιβιοτικά, τα οποία εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ευρέως στην ιατρική πρακτική για τη θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας (γενταμικίνη, αμικασίνη, κο-τριμοξαζόλη, κ.λπ.), αν και είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά αντιμικροβιακά φάρμακα, έχουν ένα σχετικά στενό φάσμα δράσης, που κατευθύνεται κυρίως στην Gram-αρνητική χλωρίδα, τα αναερόβια, τους σταφυλόκοκκους, κ.λπ. Κατά κανόνα, έχουν πολύ χαμηλή δραστικότητα έναντι των πνευμονιόκοκκων, του Haemophilus influenzae και των ενδοκυτταρικών παθογόνων, δηλαδή έναντι των πιο συχνών αιτιολογικών παραγόντων της πνευμονίας της κοινότητας. Η χρήση αυτών των φαρμάκων συνιστάται μόνο σε σοβαρές περιπτώσεις πνευμονίας ή παρουσία συνυπαρχόντων ασθενειών και παραγόντων κινδύνου που επιδεινώνουν την πρόγνωση της νόσου, οι οποίοι σχετίζονται με Gram-αρνητική μικροχλωρίδα και αναερόβια. Σε ήπιες και μέτριες περιπτώσεις πνευμονίας της κοινότητας, η χρήση αυτών των φαρμάκων στις περισσότερες περιπτώσεις είναι άσκοπη και ακόμη και επιβλαβής, καθώς αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων παρενεργειών και επιπλοκών μιας τέτοιας θεραπείας (συχνές αλλεργικές αντιδράσεις, ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα, σύνδρομο Stevens-Johnson, σύνδρομο Lyell, κ.λπ.).

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, στις περισσότερες περιπτώσεις, η εμπειρική αιτιοτροπική θεραπεία της πνευμονίας περιλαμβάνει τη χρήση ενός από τα απαριθμούμενα αποτελεσματικά αντιβιοτικά (μονοθεραπεία με αμοξικιλλίνη, σύγχρονες μακρολίδες, κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς, «αναπνευστικές» φθοροκινολόνες).

Σε ήπιες περιπτώσεις πνευμονίας της κοινότητας που δεν απαιτούν νοσηλεία του ασθενούς (θεραπεία στο σπίτι) και απουσία παραγόντων κινδύνου, επιτρέπεται η χορήγηση από το στόμα αμοξικιλλίνης, αμοξικλαβίνης ή σύγχρονων μακρολιδίων. Εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφούνται εναλλακτικά φάρμακα από το στόμα (αμοξικλαβίνη, κεφουροξίμη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη).

Η θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας μέτριας σοβαρότητας και των ασθενών με επιβαρυντικούς παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να ξεκινά σε νοσοκομειακές συνθήκες (ή, όπου είναι δυνατόν, στο σπίτι) με παρεντερική (ενδοφλέβια ή ενδομυϊκή) χορήγηση «προστατευμένων» αμινοπενικιλλινών ή σύγχρονων μακρολιδίων, συνδυάζοντάς τα μεταξύ τους εάν είναι απαραίτητο. Εάν μια τέτοια θεραπεία της πνευμονίας είναι αναποτελεσματική, συνταγογραφούνται εναλλακτικά φάρμακα:

• κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς (παρεντερική κεφουροξίμη, κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη), κατά προτίμηση σε συνδυασμό με σύγχρονες μακρολίδες.
• μονοθεραπεία με «αναπνευστικές» φθοροκινολόνες των γενεών III-IV (παρεντερική λεβοφλοξασίνη).

Πρέπει να υπενθυμίζεται ότι η αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής θεραπείας της πνευμονίας αξιολογείται κυρίως από την κλινική κατάσταση του ασθενούς και τα αποτελέσματα ορισμένων εργαστηριακών εξετάσεων, τα οποία, κατά την επιλογή κατάλληλης θεραπείας για την πνευμονία, θα πρέπει να βελτιωθούν τις επόμενες 48-72 ώρες. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η αλλαγή της θεραπείας της πνευμονίας με αντιβιοτικά, συμπεριλαμβανομένου του διορισμού εναλλακτικών φαρμάκων, στις περισσότερες περιπτώσεις πνευμονίας της κοινότητας είναι ακατάλληλη, καθώς έχει αποδειχθεί ότι ακόμη και με επαρκή θεραπεία, ο πυρετός μπορεί να επιμείνει για 2-4 ημέρες και η λευκοκυττάρωση για 4-5 ημέρες. Εξαιρέσεις αποτελούν οι περιπτώσεις όπου η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται σαφώς και γρήγορα: ο πυρετός και η μέθη αυξάνονται, η αναπνευστική ανεπάρκεια εξελίσσεται, τα ακουστικά και ακτινογραφικά σημάδια πνευμονίας αυξάνονται, η λευκοκυττάρωση και η πυρηνική μετατόπιση προς τα αριστερά αυξάνονται. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια λεπτομερής πρόσθετη εξέταση (επαναλαμβανόμενη ακτινογραφία θώρακος, βρογχοσκόπηση με λήψη υλικού από την κάτω αναπνευστική οδό, αξονική τομογραφία κ.λπ.), οι οποίες βοηθούν στην απεικόνιση περιοχών ανάπτυξης καταστροφής πνευμονικού ιστού, πλευριτικής συλλογής και άλλων παθολογικών αλλαγών που απουσίαζαν κατά την αρχική εξέταση. Η μικροβιολογική εξέταση των πτυέλων και του υλικού που λαμβάνεται κατά τη βρογχοσκόπηση μπορεί να αποκαλύψει ανθεκτικά στα αντιβιοτικά ή ασυνήθιστα παθογόνα, όπως το Mycobacterium tuberculosis, μύκητες κ.λπ.

Η σοβαρή πορεία της πνευμονίας της κοινότητας και η παρουσία παραγόντων κινδύνου που επιδεινώνουν την πρόγνωση της νόσου, κατά κανόνα, απαιτούν τον διορισμό συνδυασμένης θεραπείας της πνευμονίας, που στοχεύει κυρίως σε πολυμικροβιακές συσχετίσεις παθογόνων που συχνά ανιχνεύονται σε αυτές τις περιπτώσεις. Τα ακόλουθα θεραπευτικά σχήματα χρησιμοποιούνται συχνότερα:

• παρεντερική αμοξικλάβη σε συνδυασμό με παρεντερικά μακρολίδια (σπιραμυκίνη, κλαριθρομυκίνη, ερυθρομυκίνη).
• κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη) σε συνδυασμό με παρεντερικά μακρολίδια.
• κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς (κεφεπίμη) σε συνδυασμό με μακρολίδες.
• μονοθεραπεία με «αναπνευστικές» φθοροκινολόνες (ενδοφλέβια λεβοφλοξασίνη).

Ο συνδυασμός κεφαλοσπορινών με μακρολίδες ενισχύει την αντιπνευμονιοκοκκική τους δράση. Ένας τέτοιος συνδυασμός «καλύπτει» σχεδόν ολόκληρο το φάσμα των πιθανών παθογόνων της σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας. Εξίσου αποτελεσματική είναι η μονοθεραπεία με «αναπνευστικές» παρεντερικές φθοροκινολόνες με αυξημένη αντιπνευμονιοκοκκική δράση. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η χρήση «παλαιών» φθοροκινολονών (σιπροφλοξασίνη) δεν έχει μεγάλο πλεονέκτημα έναντι των βήτα-λακταμικών αντιβιοτικών.

Οι ενδοφλέβιες εγχύσεις καρβαπενέμων (ιμιπεμέμη, μεροπενέμη), συμπεριλαμβανομένου του συνδυασμού με τις σύγχρονες μακρολίδες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτικά φάρμακα για τη θεραπεία της σοβαρής πνευμονίας της κοινότητας.

Οι καρβαπενέμες είναι β-λακταμικά αντιβιοτικά με εξαιρετικά ευρύ φάσμα δράσης. Εμφανίζουν υψηλή δραστικότητα έναντι της θετικής και της αρνητικής κατά Gram αερόβιας και αναερόβιας μικροχλωρίδας, συμπεριλαμβανομένων των Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococci, Staphylococci, Listeria, Mycobacteria, κ.λπ. Η ιμιπεπέμη (τιενάμη) είναι πιο αποτελεσματική έναντι των θετικών κατά Gram παθογόνων. Η μεροπεπέμη εμφανίζει υψηλότερη δραστικότητα έναντι των αρνητικών κατά Gram παθογόνων, ιδιαίτερα των Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, κ.λπ.

Οι καρβαπενέμες είναι ανενεργές έναντι των ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκων (S. aureus, S. epidermalis), ορισμένων στελεχών του Enterococcus faecium και ενδοκυτταρικών παθογόνων. Το τελευταίο γεγονός τονίζει την ανάγκη για συνδυασμό καρβαπενεμών με παρεντερικά σύγχρονα μακρολίδια.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη θεραπεία της αποστηματικής πνευμονίας, οι αιτιολογικοί παράγοντες της οποίας είναι συνήθως μικτή χλωρίδα - ένας συνδυασμός αναερόβιων (συνήθως Prevotella melaninogenlca) με αερόβια (συνήθως Staphylococcus aureus, λιγότερο συχνά - αρνητικά κατά Gram βακτήρια, συμπεριλαμβανομένου του Pseudomonas aeruginosa).

Εάν υπάρχει υποψία για ρόλο της Gram-αρνητικής μικροχλωρίδας, συμπεριλαμβανομένης της Pseudomonas aeruginosa, στη γένεση της αποστηματικής πνευμονίας, συνιστάται η χρήση των λεγόμενων αντιβιοτικών β-λακτάμης κατά της ψευδομονάδας (κεφαζιδίμη, κεφεπίμη, ιμιπεπέμη, μεροπενέμη) σε συνδυασμό με παρεντερικά μακρολίδια και σιπροφλοξασίνη. Στη θεραπεία της αποστηματικής πνευμονίας, συχνά χρησιμοποιούνται συνδυασμοί ενός αντιαναερόβιου αντιβιοτικού (μετρονιδαζόλη) με φάρμακα που έχουν αντισταφυλοκοκκική δράση (κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς). Η μονοθεραπεία με παρεντερικές φθοροκινολόνες τρίτης και τέταρτης γενιάς είναι επίσης αποτελεσματική. Η χρήση αντιβιοτικών στην αποστηματική πνευμονία πρέπει να είναι μόνο παρεντερική και στις περισσότερες περιπτώσεις να συνεχίζεται για τουλάχιστον 6-8 εβδομάδες.

Ο πίνακας δείχνει τη μέση διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας για ασθενείς με πνευμονία ανάλογα με τον παθογόνο παράγοντα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, με επαρκή επιλογή αντιβιοτικών, επαρκούν 7-10 ημέρες χρήσης. Για την πνευμονία που προκαλείται από άτυπα παθογόνα, η βέλτιστη διάρκεια θεραπείας αυξάνεται σε 14 ημέρες και για λοιμώξεις από λεγιονέλλα ή σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις - έως 21 ημέρες. Η θεραπεία της πνευμονίας που προκαλείται από αρνητικά κατά Gram εντεροβακτήρια ή Pseudomonas aeruginosa πρέπει να είναι τουλάχιστον 21-42 ημέρες.

Μέση διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα της πνευμονίας (σύμφωνα με τον Yu.K. Novikov)

Ερεθίζων	Διάρκεια θεραπείας
Πνευμονιόκοκκος	3 ημέρες μετά την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας (τουλάχιστον 5-7 ημέρες)
Εντεροβακτήρια και Pseudomonas aeruginosa	21-42 ημέρες
Σταφυλόκοκκος	21 ημέρες
Πνευμονοκύστη	14-21 ημέρες
Λεγιονέλλα	21 ημέρες
Πνευμονία που περιπλέκεται από σχηματισμό αποστήματος	42-56 ημέρες

Οι πιο αξιόπιστες οδηγίες για τη διακοπή των αντιβιοτικών, εκτός από τη θετική δυναμική της κλινικής εικόνας της νόσου, είναι η ομαλοποίηση της ακτινογραφικής εικόνας, του αιματογράμματος και των πτυέλων. Πρέπει να θυμόμαστε ότι στους περισσότερους ασθενείς με πνευμονιοκοκκική πνευμονία, η πλήρης «ανάρρωση από ακτίνες Χ» εμφανίζεται εντός 4-5 εβδομάδων, αν και σε ορισμένους ασθενείς καθυστερεί για 2-3 μήνες. Σε περιπτώσεις πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας που περιπλέκεται από βακτηριαιμία, η πλήρης αντίστροφη ανάπτυξη πνευμονικής διήθησης εντός 8 εβδομάδων παρατηρείται μόνο στο 70% των ασθενών και στους υπόλοιπους ασθενείς - μόνο κατά 14-18 εβδομάδες. Ο χρόνος ανάρρωσης από την πνευμονία της κοινότητας επηρεάζεται περισσότερο από την επικράτηση της πνευμονικής διήθησης, τη φύση του παθογόνου και την ηλικία των ασθενών.

Η πνευμονία με αργή υποχώρηση (παρατεταμένη) χαρακτηρίζεται από αργή αντίστροφη ανάπτυξη ακτινογραφικών αλλαγών (μείωση του μεγέθους της πνευμονικής διήθησης κατά λιγότερο από 50% σε διάστημα 4 εβδομάδων). Η παρατεταμένη πνευμονία δεν πρέπει να συγχέεται με περιπτώσεις της νόσου που είναι ανθεκτικές στη θεραπεία της πνευμονίας. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για παρατεταμένη πνευμονία είναι:

• ηλικία άνω των 55 ετών.
• χρόνιος αλκοολισμός;
• ταυτόχρονες ασθένειες (ΧΑΠ, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, κακοήθη νεοπλάσματα, σακχαρώδης διαβήτης)
• σοβαρή πνευμονία;
• πολυλοβική πνευμονική διήθηση;
• πνευμονία που προκαλείται από εξαιρετικά λοιμώδη παθογόνα (Legionella, σταφυλόκοκκος, αρνητικά κατά Gram εντεροβακτήρια κ.λπ.)·
• κάπνισμα;
• βακτηριαιμία.

Επιλογή αντιβιοτικού για εμπειρική θεραπεία της νοσοκομειακής πνευμονίας.

Η νοσοκομειακή (νοσοκομειακή) πνευμονία είναι γνωστό ότι έχει την πιο σοβαρή πορεία και υψηλή θνησιμότητα, φτάνοντας κατά μέσο όρο το 10-20%, και σε περίπτωση μόλυνσης από Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Ας υπενθυμίσουμε ότι οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της νοσοκομειακής πνευμονίας είναι:

• πνευμονιόκοκκος {Streptococcus pneumoniae);
• Σταφυλόκοκκος aureus;
• Κλεμπσιέλλα πνευμονία;
• Εσεριχία κολί;
• Πρωτέας (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Λεγιονέλλα (Legionella pneumophila)]
• αναερόβια βακτήρια (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Έτσι, μεταξύ των παθογόνων της νοσοκομειακής πνευμονίας, η αναλογία της Gram-αρνητικής μικροχλωρίδας, του σταφυλόκοκκου και των αναερόβιων βακτηρίων είναι πολύ υψηλή. Η νοσοκομειακή πνευμονία δεν σχετίζεται με τη χρήση διασωλήνωσης ή ενδοτραχειακού συνδέσμου. Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα της νοσοκομειακής πνευμονίας, η γένεση των οποίων δεν σχετίζεται με τη χρήση ενδοτραχειακού σωλήνα ή τεχνητού αερισμού, είναι ο Haemophilus influenzae, η Klebsiella, οι Gram-αρνητικοί εντερόκοκκοι, οι πνευμονιόκοκκοι και ο Staphylococcus aureus. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εμπειρική θεραπεία της μέτριας πνευμονίας ξεκινά με παρεντερική χορήγηση των ακόλουθων αντιβακτηριακών παραγόντων:

• «προστατευμένες» αμινοπενικιλλίνες (αμοξικλάβη, αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη)
• κεφαλοσπορίνες II-IV γενεών (κεφουροξίμη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφπιρόμη, κεφεπίμη).
• «αναπνευστικές» φθοροκινολόνες (λεβοφλοξασίνη).

Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα ή η πνευμονία είναι σοβαρή, συνιστάται η χρήση ενός από τα ακόλουθα συνδυαστικά θεραπευτικά σχήματα:

• ένας συνδυασμός «προστατευμένων» αμινοπενικιλλινών (αμοξικλάβη, αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη) με αμινογλυκοσίδες δεύτερης και τρίτης γενιάς (αμικασίνη, γενταμικίνη).
• συνδυασμός κεφαλοσπορινών των γενεών II-IV (κεφουροξίμη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφπιρόμη, κεφεπίμη) με αμικασίνη ή γενταμικίνη.
• ένας συνδυασμός «προστατευμένων» ουρεϊδοπενικιλλινών (πενικιλίνες κατά της ψευδομονάδας) με αμινογλυκοσίδες δεύτερης και τρίτης γενιάς.
• ένας συνδυασμός «αναπνευστικών» φθοροκινολονών (λεβοφλοξασίνη) με αμινογλυκοσίδες δεύτερης και τρίτης γενιάς.

Σε όλα τα παραπάνω σχήματα, η συνδυασμένη αντιμικροβιακή θεραπεία της πνευμονίας περιλαμβάνει αμινογλυκοσίδες δεύτερης και τρίτης γενιάς. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι σύγχρονες αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη, αμικασίνη, κ.λπ.) είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων. Οι αμινογλυκοσίδες είναι ιδιαίτερα δραστικές έναντι ορισμένων θετικών κατά Gram (σταφυλόκοκκοι και/ή κοπρανώδεις) και των περισσότερων αρνητικών κατά Gram παθογόνων, συμπεριλαμβανομένης της οικογένειας των εντερόκοκκων (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, κ.λπ.). Η γενταμικίνη και η αμικασίνη είναι ιδιαίτερα δραστικές έναντι του Haemophilus influenzae, του μυκοπλάσματος και της Pseudomonas aeruginosa. Επομένως, η κύρια ένδειξη για τη χρήση τους είναι η νοσοκομειακή πνευμονία, ενώ στην περίπτωση της πνευμονίας της κοινότητας ήπιας έως μέτριας σοβαρότητας, η χρήση τους είναι ακατάλληλη.

Πρέπει να τονιστεί ότι η αμικασίνη έχει κάπως ευρύτερο φάσμα δράσης από την κλασική γενταμικίνη. Η γενταμικίνη συνταγογραφείται σε δόση 1,0-2,5 mg/ώρα κάθε 8-12 ώρες και η αμικασίνη - 500 mg κάθε 8-12 ώρες.

Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, ενδείκνυται μονοθεραπεία με καρβαπεπέμες. Ο συνδυασμός τους με αμινογλυκοσίδες δεύτερης και τρίτης γενιάς είναι πιθανός.

Εάν η πιθανότητα αναερόβιας λοίμωξης είναι αυξημένη σε ασθενείς με νοσοκομειακή πνευμονία, συνιστάται ο συνδυασμός κεφαλοσπορινών δεύτερης και τρίτης γενιάς με σύγχρονα μακρολίδια ή ο συνδυασμός αμινογλυκοσιδών με σιπροφλοξασίνη ή «αναπνευστικές» φθοροκινολόνες. Είναι επίσης δυνατός ο συνδυασμός ενός αντιβιοτικού ευρέος φάσματος με μετρονιδαζόλη.

Για παράδειγμα, σε ασθενείς με OHMC, ασθενείς μετά από θωρακοκοιλιακές επεμβάσεις ή με ρινογαστρικό σωλήνα, όταν ο κύριος παθογενετικός παράγοντας στην ανάπτυξη ιοσοκομειακής πνευμονίας είναι η αναρρόφηση της στοματοφαρυγγικής μικροχλωρίδας, οι αιτιολογικοί παράγοντες της νοσοκομειακής πνευμονίας είναι οι αναερόβιοι μικροοργανισμοί (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), ο Staphylococcus aureus (συχνά ανθεκτικά στα αντιβιοτικά στελέχη), τα αρνητικά κατά Gram εντεροβακτήρια (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), καθώς και τα Pseudomonas aeruginosa και Proteus vulgaris. Σε αυτές τις περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται «προστατευμένες» αμινοπενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς, καρβαπενέμες και ένας συνδυασμός μετρονιδαζόλης με φθοροκινολόνες.

Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, χρόνιο αλκοολισμό, στους οποίους η πνευμονία προκαλείται συχνότερα από Gram-αρνητική χλωρίδα (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella, κ.λπ.), τα φάρμακα επιλογής είναι:

• «αναπνευστικές» φθοροκινολόνες·
• συνδυασμός κεφαλοσπορινών της γενιάς II-III με σύγχρονες μακρολίδες. Νοσοκομειακή πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (BAII).

Οι νοσοκομειακές πνευμονίες που αναπτύσσονται σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό, οι πνευμονίες που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα (VAP), χαρακτηρίζονται από ιδιαίτερα σοβαρή πορεία και υψηλή θνησιμότητα. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της πρώιμης VAP είναι συχνότερα πνευμονιόκοκκοι, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus και αναερόβια βακτήρια. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της όψιμης VAP είναι ανθεκτικά στα φάρμακα στελέχη εντεροβακτηρίων, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. και ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη στελέχη Staphylococcus aureus (MRSA).

Σε αυτές τις τελευταίες περιπτώσεις, συνιστάται η συνταγογράφηση αντιβιοτικών με υψηλή αντιψευδομοναδική δράση:

• συνδυασμοί αντιψευδομοναδικής κεφαλοσπορίνης (κεφταζιδίμη) με αμινογλυκοσίδες τρίτης γενιάς (αμικακίνη)
• συνδυασμοί κεφταζιδίμης με «αναπνευστικές» φθοροκινολόνες·
• ένας συνδυασμός «προστατευμένων» αντιψευδομοναδικών ουρεϊδοπενικιλλινών (τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη) με αμικασίνη·
• μονοθεραπεία για κεφαλοσπορνιώματα IV γενιάς (κεφεπίμη).
• μονοθεραπεία με καρβανέμες (ιμιπεπέμη, μεροπεπέμη).
• συνδυασμοί: κεφταζιδίμη, κεφεπίμη, μεροπεπέμη ή ιμιπεπέμη
• + φθοροκινολόνες δεύτερης γενιάς (σιπροφλοξασίνη)
• + σύγχρονες μακρολίδες.

Σταφυλοκοκκική καταστροφική πνευμονία. Εάν υπάρχει υποψία σταφυλοκοκκικής πνευμονίας, τα ακόλουθα παρεντερικά αιτιοτροπικά θεραπευτικά σχήματα μπορεί να είναι αποτελεσματικά:

• οξακιλλίνη στις μέγιστες επιτρεπόμενες δόσεις (μην χρησιμοποιείτε "ampiox"!).
• «προστατευμένες» αμινοπενικιλλίνες (αμοξικλάβη, αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη)
• κεφαλοσπορίνες της πρώτης, δεύτερης και τέταρτης γενιάς (κεφαζολίνη, κεφουροξίμη, κεφεπίμη)· οι κεφαλοσπορίνες της τρίτης γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφταζιδίμη, κ.λπ.) δεν είναι αποτελεσματικές έναντι της σταφυλοκοκκικής λοίμωξης·
• καρβαπεπέμες;
• λινκοσαμίδες (κλινδαμυκίνη);
• φουσιδικό οξύ;
• «αναπνευστικές» φθοροκινολόνες.

Συνιστάται επίσης συνδυασμένη θεραπεία της πνευμονίας:

• συνδυασμός βήτα-λακταμών με αμινογλυκοσίδες τρίτης γενιάς (αμικακίνη)
• συνδυασμός κλινδαμυκίνης ή λινκομυκίνης με αμικασίνη.
• συνδυασμός βήτα-λακταμών με ριφαμπικίνη.
• συνδυασμός βήτα-λακταμών με φουσιδικό οξύ.
• συνδυασμός φουσιδικού οξέος με ριφαμπικίνη.

Εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, συνιστάται η χρήση του γλυκοπεπτιδίου βανκομυκίνης, το οποίο είναι δραστικό έναντι όλων, συμπεριλαμβανομένων των ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη και της οξακιλλίνης σταφυλόκοκκων. Είναι δυνατοί αποτελεσματικοί συνδυασμοί βανκομυκίνης με βήτα-λακτάμες, αμινογλυκοσίδες δεύτερης και τρίτης γενιάς, ριφαμπικίνη ή λεβοφλοξασίνη.

Όταν η αιτιολογία της πνευμονίας επιβεβαιωθεί μικροβιολογικά, η αιτιοπροφυλακτική θεραπεία προσαρμόζεται λαμβάνοντας υπόψη τον προσδιορισμό της ατομικής ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Ο πίνακας παρέχει μια κατά προσέγγιση λίστα αντιβακτηριακών φαρμάκων που είναι δραστικά έναντι μεμονωμένων παθογόνων της πνευμονίας. Τα χαμηλής αποτελεσματικότητας και τα αναποτελεσματικά αντιμικροβιακά φάρμακα επισημαίνονται ξεχωριστά.

Δράση αντιβακτηριακών φαρμάκων έναντι των πιο πιθανών αιτιολογικών παραγόντων πνευμονίας

Αιμόφιλος ινφλουέντζα

Pseudomonas aeruginosa

Αντιβακτηριακά φάρμακα με υψηλή δραστικότητα	Αναποτελεσματικά και χαμηλής αποτελεσματικότητας φάρμακα
Πνευμονιόκοκκοι
Αμινοπενικιλλίνες (αμοξικιλλίνη, αμοξικλάβη, αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη, κ.λπ.)	«Παλαιές» φθοροκινολόνες (οφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη)
Σύγχρονα μακρολίδια (κλαριθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, σπιραμυκίνη)	Αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη, αμικασίνη)
Κεφαλοσπορίνες 1ης-4ης γενιάς (κεφαζολίνη, κεφουροξίμη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφαζιδίμη, κεφελίμη, κ.λπ.)
«Αναπνευστικές» φθοροκινολόνες (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη)
Καρβαπενέμες (ιμιπενέμη, μεροπενέμη)
Βανκομυκίνη
«Προστατευμένες» ουρεϊδοπενικιλλίνες (πικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό, πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη)
Λινκοσαμίδες (κλινδαμυκίνη, λινκομυκίνη)
Αμινοπενικιλλίνες (αμοξικιλλίνη, αμοξικλάβη, αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη)	Κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς (κεφαζολίνη)
Κεφαλοσπορίνες II-IV γενεών (κεφουροξίμη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κεφαζιδίμη, κεφεπίμη, κ.λπ.)	Λινκοσαμίδες (λινκομυκίνη, κλαριθρομυκίνη)
«Αναπνευστικές» φθοροκινολόνες (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη)
Σύγχρονα μακρολίδια (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, σπιραμυκίνη, ροξιθρομυκίνη)
Μοραξέλα
Αμινοπενικιλλίνες (αμοξικιλλίνη, αμοξικλάβη, αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη)	Λινκοσαμίδες
Κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς (κεφουροξίμη, κ.λπ.)
Φθοροκινολόνες
Μακρολίδες
Σταφυλόκοκκοι (χρυσοί, επιδερμικοί, κ.λπ.)
Οξακιλλίνη	Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς για χορήγηση από το στόμα (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, κ.λπ.)
«Προστατευμένες» αμινοπενικιλλίνες (αμοξικλάβη, αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη, κ.λπ.)	Αμοξικιλλίνη («μη προστατευμένη» αμινοπενικιλλίνη)
Αμινογλυκοσίδες II και III γενεών (γενταμικίνη, αμικασίνη)
Κεφαλοσπορίνες πρώτης, δεύτερης και τέταρτης γενιάς
Φθοροκινολόνες
Μακρολίδες
Γπικοπεπτίδια (βανκομυκίνη)
Κο-τριμοξαζόλη
Λινκοσαμίδες (λινκομυκίνη, κλαριθρομυκίνη)
Δοξυκυκλίνη
Καρβαπενέμες
Φουσιδικό οξύ
Σταφυλόκοκκοι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη
Γλυκοληπτίδια (βανκομυκίνη)	Όλες οι β-λακτάμες
Φθοροκινόνες III-IV γενιές	Λινκοσαμίδες
Φουσιδικό οξύ
Κο-τριμοξαζόλη
Ενδοκυτταρικά παθογόνα (μυκόπλασμα, χλαμύδια, λεγιονέλλα)
Μακρολίδες (κλαριθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, σπιραμυκίνη)	Αμινοπενικιλλίνες
Δοξυκυκλίνη	Κεφαλοσπορίνες 1-4 γενεές
«Νέες» φθοροκινολόνες	Σιπροφλοξασίνη
Ριφαμπικίνη	Αμινογλυκοσίδες
	Ουρεϊδοπενικιλλίνες
Gram-αρνητικοί εντερόκοκκοι (εντερική ομάδα)
Κεφαλοσπορίνες III και IV γενιάς (κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη, κεφεπίμη)	«Μη προστατευμένες» αμινοπενικιλλίνες
Καρβαπενέμες	Μακρολίδες
Φθοροκινολόνες	Πένες κεφαλοσπορινών 1 και II
«Προστατευμένες» αμινοπενικιλλίνες (αμοξικλάβη, αμπικιπίνη/σουπμπακτάμη, κ.λπ.)	Λινκοσαμίδες
Κο-τριμοξαζόλη
Αμινογλυκοσίδες II και III γενεών (αμικακίνη, γενταμικίνη)
Αναερόβια
Κεφαλοσπορίνες III-IV γενιές (κεφοταξίμη, κεφεπίμη)	Αμινογλυκοσίδες 11-111 γενιές
Μακρολίδες
Ουρεϊδοπενικιλλίνες
Λινκοσαμίδες
Κεφταζιδίμη
Αμινογλυκοσίδες (αμικακίνη)
Κεφαλοσπορίνες IV πενάκι (κεφεπίμη)
Καρβαπενέμες (ιμιπενέμη, μεροπενέμη)
Φθοροκινολόνες
«Προστατευμένες» (αντιψευδομοναδικές) ουρεϊδοπενικιλλίνες (τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό, πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη)

Θα πρέπει να προστεθεί ότι κατά την επιλογή αιτιοτροπικής θεραπείας για την πνευμονία, όποτε είναι δυνατόν, θα πρέπει να επιδιώκεται η συνταγογράφηση μονοθεραπείας με ένα από τα αποτελεσματικά αντιβιοτικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ελαχιστοποιείται η αντιβακτηριακή δράση, η πιθανή τοξικότητα και το κόστος της θεραπείας.

[ 1 ], [ 2 ]

Βελτίωση της λειτουργίας αποστράγγισης των βρόγχων

Η βελτίωση της αποχετευτικής λειτουργίας των βρόγχων είναι μία από τις πιο σημαντικές προϋποθέσεις για την αποτελεσματική θεραπεία της πνευμονίας. Η παραβίαση της βρογχικής βατότητας σε αυτή την ασθένεια προκαλείται από διάφορους μηχανισμούς:

• ένας σημαντικός όγκος ιξώδους πυώδους εξιδρώματος που προέρχεται από τις κυψελίδες στους βρόγχους.
• φλεγμονώδες οίδημα του βρογχικού βλεννογόνου που αποστραγγίζει την περιοχή της φλεγμονής του πνευμονικού ιστού.
• βλάβη στο κροσσωτό επιθήλιο του βρογχικού βλεννογόνου και διαταραχή του μηχανισμού βλεννοκροσσωτής μεταφοράς.
• αύξηση της παραγωγής βρογχικών εκκρίσεων που προκαλείται από την εμπλοκή του βρογχικού βλεννογόνου στη φλεγμονώδη διαδικασία (υπερκρινία).
• σημαντική αύξηση του ιξώδους των πτυέλων (δυσκρινία).
• αυξημένος τόνος των λείων μυών των μικρών βρόγχων και τάση για βρογχόσπασμο, γεγονός που καθιστά ακόμη πιο δύσκολο τον διαχωρισμό των πτυέλων.

Έτσι, η βρογχική απόφραξη σε ασθενείς με πνευμονία σχετίζεται όχι μόνο με τη φυσική αποστράγγιση της εστίας φλεγμονής και την είσοδο ιξώδους κυψελιδικού εξιδρώματος στους βρόγχους, αλλά και με τη συχνή εμπλοκή των ίδιων των βρόγχων στη φλεγμονώδη διαδικασία. Αυτός ο μηχανισμός έχει ιδιαίτερη σημασία σε ασθενείς με βρογχοπνευμονία ποικίλης αιτιολογίας, καθώς και σε ασθενείς με συνυπάρχουσες χρόνιες βρογχικές παθήσεις (χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση κ.λπ.).

Η επιδείνωση της βρογχικής βατότητας, που παρατηρείται τουλάχιστον σε ορισμένους ασθενείς με πνευμονία, συμβάλλει σε ακόμη μεγαλύτερη διαταραχή των τοπικών, συμπεριλαμβανομένων των ανοσολογικών, αμυντικών διεργασιών, στην επαναφύτευση των αεραγωγών και εμποδίζει την επούλωση της φλεγμονώδους εστίας στον πνευμονικό ιστό και την αποκατάσταση του πνευμονικού αερισμού. Η μειωμένη βρογχική βατότητα συμβάλλει στην επιδείνωση των σχέσεων αερισμού-αιμάτωσης στους πνεύμονες και στην εξέλιξη της αναπνευστικής ανεπάρκειας. Επομένως, η σύνθετη θεραπεία ασθενών με πνευμονία περιλαμβάνει την υποχρεωτική χορήγηση φαρμάκων με αποχρεμπτικά, βλεννολυτικά και βρογχοδιασταλτικά αποτελέσματα.

Είναι γνωστό ότι τα πτύελα που υπάρχουν στον αυλό των βρόγχων σε ασθενείς με πνευμονία αποτελούνται από δύο στρώματα: το άνω, πιο ιξώδες και πυκνό (gel), που βρίσκεται πάνω από τα κροσσούς, και το κάτω υγρό στρώμα (sol), στο οποίο τα κροσσοί φαίνεται να επιπλέουν και να συστέλλονται. Το πήκτωμα αποτελείται από μακρομόρια γλυκοπρωτεϊνών που συνδέονται μεταξύ τους με δισουλφιδικούς και υδρογόνους δεσμούς, γεγονός που του προσδίδει ιξώδεις και ελαστικές ιδιότητες. Με τη μείωση της περιεκτικότητας σε νερό στο πήκτωμα, το ιξώδες των πτυέλων αυξάνεται και η κίνηση των βρογχικών εκκρίσεων προς το στοματοφάρυγγα επιβραδύνεται ή και σταματά. Η ταχύτητα αυτής της κίνησης γίνεται ακόμη πιο αργή εάν το στρώμα του υγρού στρώματος (sol), το οποίο σε κάποιο βαθμό εμποδίζει την προσκόλληση των πτυέλων στα τοιχώματα των βρόγχων, γίνει λεπτότερο. Ως αποτέλεσμα, σχηματίζονται βλεννώδη και βλεννοπυώδη βύσματα στον αυλό των μικρών βρόγχων, τα οποία απομακρύνονται με μεγάλη δυσκολία μόνο με ισχυρή εκπνευστική ροή αέρα κατά τη διάρκεια κρίσεων βασανιστικού, σπασμωδικού βήχα.

Έτσι, η ικανότητα απομάκρυνσης των πτυέλων από την αναπνευστική οδό χωρίς εμπόδια καθορίζεται κυρίως από τις ρεολογικές τους ιδιότητες, την περιεκτικότητα σε νερό και στις δύο φάσεις της βρογχικής έκκρισης (πηκτή και διάλυμα), καθώς και την ένταση και τον συντονισμό της δραστηριότητας των κροσσών του κροσσωτού επιθηλίου. Η χρήση βλεννολυτικών και βλεννορυθμιστικών παραγόντων στοχεύει στην αποκατάσταση της αναλογίας διαλύματος και πηκτής, στην υγροποίηση των πτυέλων, στην ενυδάτωσή τους και στην τόνωση της δραστηριότητας των κροσσών του κροσσωτού επιθηλίου.

Πνευμονία: Θεραπεία με μη φαρμακευτικές μεθόδους

Οι μη φαρμακευτικές μέθοδοι βελτίωσης της λειτουργίας αποστράγγισης των βρόγχων αποτελούν υποχρεωτικό συστατικό της σύνθετης θεραπείας ασθενών με πνευμονία.

Η κατανάλωση άφθονων ζεστών υγρών (αλκαλικά μεταλλικά νερά, γάλα με μικρή ποσότητα όξινου ανθρακικού νατρίου, μέλι κ.λπ.) βοηθά στην αύξηση της περιεκτικότητας σε νερό στο στρώμα πηκτής και, κατά συνέπεια, στη μείωση του ιξώδους των πτυέλων. Επιπλέον, η φυσική ενυδάτωση του βρογχικού περιεχομένου οδηγεί σε κάποια αύξηση του πάχους του υγρού στρώματος του διαλύματος, γεγονός που διευκολύνει την κίνηση των κροσσών και την κίνηση των πτυέλων στον αυλό των βρόγχων.

Το μασάζ στο στήθος (κρούση, δόνηση, κενό) χρησιμοποιείται επίσης για τη βελτίωση της αποχετευτικής λειτουργίας των βρόγχων. Το μασάζ κρούσης πραγματοποιείται με την άκρη της παλάμης, χτυπώντας ελαφρά το θωρακικό τοίχωμα του ασθενούς με συχνότητα 40-60 ανά λεπτό. Ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, το μασάζ διαρκεί 10-20 λεπτά σε κύκλους 1-2 λεπτών, μετά την οποία γίνεται μια παύση, κατά την οποία ο ασθενής καλείται να βήξει.

Το μασάζ δόνησης πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ειδικά μασάζ δόνησης με ρυθμιζόμενη συχνότητα και πλάτος δόνησης.

Το μασάζ κενού (cupping) του θώρακα δεν έχει χάσει τη σημασία του, το οποίο συνδυάζει στοιχεία μηχανικού και αντανακλαστικού ερεθισμού, βελτίωση της πνευμονικής ροής αίματος και ένα είδος αυτοαιμοθεραπείας λόγω του σχηματισμού διάμεσων αιμορραγιών. Ταυτόχρονα, διευκολύνεται η αποστράγγιση των πνευμόνων και μειώνεται η σοβαρότητα των φλεγμονωδών αλλαγών στον πνευμονικό ιστό.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι κάθε είδους μασάζ στο στήθος αντενδείκνυται σε περίπτωση κινδύνου πνευμονικής αιμορραγίας, σχηματισμού αποστήματος, τραύματος στο στήθος ή υποψίας για όγκο στους πνεύμονες.

Οι ασκήσεις αναπνοής αποτελούν αποτελεσματικό μέσο για την αποκατάσταση της αποχετευτικής λειτουργίας των βρόγχων. Οι βαθιές αναπνευστικές κινήσεις διεγείρουν το αντανακλαστικό του βήχα και η αναπνοή με τη δημιουργία τεχνητής αντίστασης κατά την εκπνοή (μέσω κλειστών χειλιών, ειδικών πτερυγίων ή άλλων συσκευών) αποτρέπει την εκπνευστική κατάρρευση των μικρών βρόγχων και τον σχηματισμό μικροατελεκτασίας.

Οι ασκήσεις αναπνοής θα πρέπει να εκτελούνται με προσοχή εάν υπάρχει κίνδυνος αυθόρμητου πνευμοθώρακα.

Αποχρεμπτικά

Τα αποχρεμπτικά με τη στενή έννοια της λέξης είναι μια ομάδα φαρμακευτικών ουσιών που επηρεάζουν τις ρεολογικές ιδιότητες των πτυέλων και διευκολύνουν την έκκρισή τους. Όλα τα αποχρεμπτικά χωρίζονται συμβατικά σε δύο ομάδες:

1. Αποχρεμπτικοί παράγοντες:
   • φάρμακα αντανακλαστικής δράσης;
   • απορροφητικά φάρμακα.
2. Βλεννολυτικοί και βλεννορυθμιστικοί παράγοντες.

Οι αποχρεμπτικοί παράγοντες αυξάνουν τη δραστηριότητα του κροσσωτού επιθηλίου και τις περισταλτικές κινήσεις των βρογχιολίων, διευκολύνοντας την κίνηση των πτυέλων προς την ανώτερη αναπνευστική οδό. Επιπλέον, υπό την επίδραση αυτών των φαρμάκων, παρατηρείται αύξηση της έκκρισης των βρογχικών αδένων και κάποια μείωση του ιξώδους των πτυέλων.

Τα αποχρεμπτικά με εμετική-αντανακλαστική δράση (βότανο θερμόψις, ρίζα ιπεκάκα, ένυδρη τερπίνη, ρίζα λυκοπερσικού κ.λπ.) όταν λαμβάνονται από το στόμα έχουν ήπια ερεθιστική επίδραση στους υποδοχείς του γαστρικού βλεννογόνου, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της δραστηριότητας των κέντρων του πνευμονογαστρικού νεύρου. Ως αποτέλεσμα, οι περισταλτικές συσπάσεις των λείων μυών των βρόγχων, η έκκριση των βρογχικών αδένων ενισχύονται και η ποσότητα της υγρής βρογχικής έκκρισης που σχηματίζεται αυξάνεται. Η μείωση του ιξώδους των πτυέλων συνοδεύεται από ευκολότερη έκκριση.

Μία από τις επιδράσεις της αντανακλαστικής δράσης αυτών των φαρμάκων στον τόνο του πνευμονογαστρικού νεύρου είναι η ναυτία και ο έμετος. Επομένως, τα αναφερόμενα φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται σε μικρές, ατομικά επιλεγμένες δόσεις, τουλάχιστον 5-6 φορές την ημέρα.

Τα αποχρεμπτικά με απορροφητική δράση (ιωδιούχο κάλιο, κ.λπ.) αυξάνουν επίσης την έκκριση των βρογχικών αδένων, αλλά όχι αντανακλαστικά, αλλά με την έκκρισή τους από τον βλεννογόνο της αναπνευστικής οδού μετά από χορήγηση από το στόμα. Η διέγερση της έκκρισης των βρογχικών αδένων συνοδεύεται από κάποια υγροποίηση των πτυέλων και βελτίωση της έκκρισής τους.

Τα βλεννολυτικά και τα βλεννορυθμιστικά φάρμακα συνταγογραφούνται κυρίως για τη βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων των πτυέλων, διευκολύνοντας τον διαχωρισμό τους. Επί του παρόντος, τα πιο αποτελεσματικά βλεννολυτικά θεωρούνται η ακετυλοκυστεΐνη, το μεσίου, η βρωμεξίνη και η αμβροξόλη.

Η ακετυλοκυστεΐνη (ACC, φλουμουκίλη) είναι ένα Ν-παράγωγο του φυσικού αμινοξέος L-κυστεΐνη. Στη δομή του μορίου της, περιέχει μια ελεύθερη σουλφυδρυλική ομάδα SH, η οποία διασπά τους δισουλφιδικούς δεσμούς των μακρομορίων γλυκοπρωτεΐνης των πτυέλων και έτσι μειώνει σημαντικά το ιξώδες της και αυξάνει τον όγκο της. Επιπλέον, η ACC έχει ξεχωριστές αντιοξειδωτικές ιδιότητες.

Η ακετυλοκυστεΐνη χρησιμοποιείται σε ασθενείς με διάφορες αναπνευστικές παθήσεις που συνοδεύονται από τον διαχωρισμό πυώδους πτυέλου αυξημένου ιξώδους (οξεία και χρόνια βρογχίτιδα, πνευμονία, βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση, κ.λπ.). Η ακετυλοκυστεΐνη χρησιμοποιείται με τη μορφή εισπνοών 2-5 ml διαλύματος 20%, συνήθως με ισοδύναμη ποσότητα διαλύματος όξινου ανθρακικού νατρίου 2%, μερικές φορές αναμεμειγμένο με μια τυπική δόση βρογχοδιασταλτικού. Η διάρκεια των εισπνοών είναι 15-20 λεπτά. Με τη μέθοδο εισπνοής, πρέπει να είστε προσεκτικοί με τη βροπχορεία, η οποία μπορεί να έχει ανεπιθύμητες συνέπειες εάν ο ασθενής έχει μειωμένο αντανακλαστικό βήχα (IP Zamotayev).

Σε σοβαρά ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια σε μονάδα εντατικής θεραπείας, η ακετυλοκυστεΐνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί με τη μορφή ενδοτραχειακών ενσταλάξεων 1 ml διαλύματος 10%, καθώς και για βρογχική πλύση κατά τη διάρκεια θεραπευτικής βρογχοσκόπησης.

Εάν είναι απαραίτητο, το φάρμακο χορηγείται παρεντερικά: ενδοφλεβίως σε 5-10 ml διαλύματος 10% ή ενδομυϊκά σε 1-2 ml διαλύματος 10% 2-3 φορές την ημέρα. Η δράση του φαρμάκου αρχίζει μετά από 30-90 λεπτά και διαρκεί περίπου 2-4 ώρες.

Η ακετυλοκυστεΐνη λαμβάνεται από το στόμα με τη μορφή κάψουλων ή δισκίων, 200 mg 3 φορές την ημέρα.

Το φάρμακο είναι καλά ανεκτό, αλλά η χρήση του απαιτεί προσοχή σε ασθενείς που είναι επιρρεπείς σε βρογχόσπασμο ή πνευμονική αιμορραγία.

Το Mesna (mistabron) έχει βλεννολυτική δράση παρόμοια με την ακετυλοκυστεΐνη, αραιώνοντας τη βλέννα και διευκολύνοντας τον διαχωρισμό της.

Το φάρμακο χρησιμοποιείται με τη μορφή εισπνοών 3-6 ml διαλύματος 20% 2-3 φορές την ημέρα. Η επίδραση εμφανίζεται σε 30-60 λεπτά και διαρκεί 2-4 ώρες.

Η υδροχλωρική βρωμεξίνη (bisolvon) έχει βλεννολυτική και αποχρεμπτική δράση που σχετίζεται με τον αποπολυμερισμό και την καταστροφή των βλεννοπρωτεϊνών και των βλεννοπολυσακχαριτών που αποτελούν το πήκτωμα της βρογχικής βλέννας. Επιπλέον, η βρωμεξίνη είναι ικανή να διεγείρει τον σχηματισμό επιφανειοδραστικής ουσίας από τα κυψελιδικά κύτταρα τύπου II.

Όταν λαμβάνεται από το στόμα, η αποχρεμπτική δράση στους ενήλικες εμφανίζεται 24-48 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας και επιτυγχάνεται με τη χρήση 8-16 mg βρωμεξίνης 3 φορές την ημέρα. Σε ήπιες περιπτώσεις, η ημερήσια δόση μπορεί να μειωθεί σε 8 mg 3 φορές την ημέρα και σε παιδιά κάτω των 6 ετών - σε 4 mg 3 φορές την ημέρα.

Το φάρμακο είναι γενικά καλά ανεκτό. Περιστασιακά είναι πιθανή μικρή στομαχική δυσφορία.

Η υδροχλωρική αμβροξόλη (Lazolvan) είναι ένας ενεργός μεταβολίτης της βρωμεξίνης. Στις φαρμακολογικές της ιδιότητες και τον μηχανισμό δράσης της, διαφέρει ελάχιστα από τη βρωμεξίνη. Η αμβροξόλη διεγείρει τον σχηματισμό τραχειοβρογχικής έκκρισης χαμηλού ιξώδους λόγω της καταστροφής των βλεννοπολυσακχαριτών στα πτύελα. Το φάρμακο βελτιώνει τη βλεννοκροσσωτή μεταφορά διεγείροντας τη δραστηριότητα του ακτινωτού συστήματος. Μια σημαντική ιδιότητα του Lazolvan είναι η διέγερση της σύνθεσης επιφανειοδραστικής ουσίας.

Στους ενήλικες χορηγείται το φάρμακο σε δόση 30 mg (1 δισκίο) 3 φορές την ημέρα για τις πρώτες 3 ημέρες και στη συνέχεια 30 mg 2 φορές την ημέρα.

Έτσι, η αμβροξόλη και η βρωμεξίνη δεν έχουν μόνο βλεννολυτικές αλλά και σημαντικές βλεννορυθμιστικές ιδιότητες.

[ 3 ]

Βρογχοδιασταλτικά

Σε ορισμένους ασθενείς με πνευμονία, ειδικά σε ασθενείς με σοβαρή νόσο ή σε άτομα επιρρεπή σε βρογχοσπαστικό σύνδρομο, συνιστάται η χρήση βρογχοδιασταλτικών. Προτιμώνται οι εισπνεόμενες μορφές β2-αδρενεργικών διεγερτικών (berotek, berodual, κ.λπ.), Μ-αντιχολινεργικά (atrovent) και ενδοφλέβιες εγχύσεις διαλύματος ευφυλλίνης 2,4%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Θεραπεία αποτοξίνωσης

Σε σοβαρές περιπτώσεις πνευμονίας, πραγματοποιείται θεραπεία αποτοξίνωσης. Χορηγούνται ενδοφλεβίως αλατούχα διαλύματα με στάγδην χορήγηση (για παράδειγμα, ισότονο διάλυμα νατρίου έως 1-2 λίτρα την ημέρα), διάλυμα γλυκόζης 5% 400-800 ml την ημέρα, πολυβινυλοπυρρολιδόνη 400 ml την ημέρα, αλβουμίνη 100-200 ml την ημέρα.

Όλα τα διαλύματα χορηγούνται υπό αυστηρό έλεγχο της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, της κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP) και της διούρησης. Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα καρδιαγγειακή παθολογία και καρδιακή ανεπάρκεια, τα υγρά πρέπει να χορηγούνται με μεγάλη προσοχή, κατά προτίμηση υπό τον έλεγχο της PAWP και της CVP.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Θεραπεία με ηπαρίνη

Ένα από τα αποτελεσματικά μέσα για τη θεραπεία της πνευμονίας είναι η ηπαρίνη. Είναι ένας βλεννοπολυσακχαρίτης με υψηλή περιεκτικότητα σε θείο, έχει σημαντικό αρνητικό φορτίο και είναι ικανός να αλληλεπιδρά με διάφορες βασικές και αμφοτερικές ουσίες. Η ικανότητα της ηπαρίνης να σχηματίζει σύμπλοκα είναι υπεύθυνη για την ποικιλομορφία των φαρμακολογικών της ιδιοτήτων.

Επηρεάζοντας θετικά το σύστημα πήξης του αίματος, η ηπαρίνη βελτιώνει τη ροή του αίματος στην μικροαγγειακή κλίνη των πνευμόνων, μειώνοντας το πρήξιμο του βρογχικού βλεννογόνου και βελτιώνοντας τη λειτουργία αποστράγγισης. Η ηπαρίνη επηρεάζει τις ρεολογικές ιδιότητες των πτυέλων, παρέχοντας έτσι βλεννολυτική δράση. Ταυτόχρονα, επηρεάζει το αναστρέψιμο συστατικό της βρογχικής απόφραξης λόγω της αντισυμπληρωματικής σύνδεσης ιόντων ασβεστίου, της σταθεροποίησης των λυσοσωμικών μεμβρανών και του αποκλεισμού των υποδοχέων τριφωσφορικής ινοσιτόλης.

Σε περίπτωση επιπλοκών πνευμονίας με αναπνευστική ανεπάρκεια, η ηπαρίνη έχει αντιυποξική, αντισεροτονινική, αντιαλδοστερονική και διουρητική δράση.

Τέλος, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει την επίδραση της ηπαρίνης στην ενεργό φλεγμονώδη διαδικασία. Αυτή η επίδραση εξηγείται από την αναστολή της χημειοταξίας των ουδετερόφιλων, την αυξημένη δραστηριότητα των μακροφάγων, την απενεργοποίηση της ισταμίνης και της σεροτονίνης, την αυξημένη αντιβακτηριακή δράση των χημειοθεραπευτικών παραγόντων και τις μειωμένες τοξικές επιδράσεις.

Σε σοβαρές περιπτώσεις πνευμονίας, η ηπαρίνη συνταγογραφείται σε δόση 5.000-10.000 U 4 φορές την ημέρα υποδορίως. Είναι ακόμη καλύτερο να χρησιμοποιούνται σύγχρονες ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους.

Ανοσοδιορθωτική και ανοσοϋποκαταστατική θεραπεία της πνευμονίας

Η θεραπεία της πνευμονίας περιλαμβάνει τη χορήγηση υπεράνοσου πλάσματος ενδοφλεβίως (4-6 ml/kg) και βιοδόσεων ανοσοσφαιρίνης 3 ενδομυϊκά ημερησίως κατά τη διάρκεια των πρώτων 7-10 ημερών της νόσου. Ανοσοτροποποιητές (μεθυλουρακίλη, νουκλεϊνικό νάτριο, Τ-ακτιβίνη, θυμαλίνη, δεκάρις, κ.λπ.) συνταγογραφούνται για ολόκληρη την περίοδο της νόσου. Είναι δυνατές ενδοφλέβιες στάγδην εγχύσεις φυσικού ή/και φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (1000-2000 ml σε διάστημα 3 ημερών) ή ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης 6-10 g ημερησίως μία φορά.