Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα και νεφρική βλάβη

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μια φλεγμονώδης βλάβη των καρδιακών βαλβίδων και του βρεγματικού ενδοκαρδίου λοιμώδους αιτιολογίας, η οποία εμφανίζεται συχνότερα ως σήψη (οξεία ή υποξεία) και συνοδεύεται από βακτηριαιμία, καταστροφή βαλβίδων, εμβολικές και ανοσολογικές (συστηματικές) εκδηλώσεις και επιπλοκές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Μεταξύ των συστηματικών εκδηλώσεων της μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας, σημαντική θέση κατέχουν ασθένειες όπως η σπειραματονεφρίτιδα και η αγγειίτιδα, που προκαλούνται από βλάβη ανοσοσυμπλεγμάτων στα σπειραματικά τριχοειδή αγγεία και τα μικρά αγγεία.

Η συχνότητα εμφάνισης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι 1,4-6,2 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους. Η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια σχετίζεται με την ευρεία χρήση καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων και επεμβατικών εργαλείων (ενδαγγειακοί καθετήρες, αρτηριοφλεβικά συρίγγια και παρακάμψεις, συμπεριλαμβανομένων των συνεδριών αιμοκάθαρσης), καθώς και με την ευρεία χρήση του εθισμού στα ναρκωτικά. Μια ειδική μορφή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας - η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα των ναρκομανών, που σχετίζεται με την αδυναμία διατήρησης στείρων συνθηκών κατά την ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων - εμφανίζεται με συχνότητα 1,5-2 περιστατικών ανά 1000 ναρκομανείς ετησίως.

Οι άνδρες αρρωσταίνουν 1,5-3 φορές συχνότερα από τις γυναίκες και στην ηλικιακή ομάδα άνω των 60 ετών - 5 φορές συχνότερα. Τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί μια σαφής τάση αύξησης της συχνότητας εμφάνισης ηλικιωμένων και ηλικιωμένων, το ποσοστό των οποίων μεταξύ των ασθενών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα στη Ρωσία σήμερα είναι 20%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αιτίες νεφρική βλάβη στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί να προκληθεί από διάφορους μικροοργανισμούς, συμπεριλαμβανομένων των μυκήτων, των ρικέτσια και των χλαμυδίων. Ωστόσο, τα βακτήρια είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας. Οι πιο συνηθισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι οι στρεπτόκοκκοι (50%) και οι σταφυλόκοκκοι (35%). Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί να είναι βακτήρια της ομάδας HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), εντερόκοκκοι, ψευδομονάδες, αρνητικά κατά Gram βακτήρια της εντερικής ομάδας, κ.λπ. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών (5-15%), δεν είναι δυνατή η απομόνωση του αιτιολογικού παράγοντα κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων βακτηριολογικών εξετάσεων αίματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό οφείλεται σε προηγούμενη αντιβακτηριακή θεραπεία. Τα χαρακτηριστικά του αιτιολογικού παράγοντα μπορεί να επηρεάσουν τη φύση της πορείας και τα κλινικά χαρακτηριστικά της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα των κατεστραμμένων βαλβίδων προκαλείται συχνότερα από βακτήρια με χαμηλή λοιμογόνο δράση (viridans streptococcus).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα νεφρική βλάβη στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Τα συμπτώματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας προκαλούνται από έναν συνδυασμό συμπτωμάτων λοιμώδους βλάβης των καρδιακών βαλβίδων, θρομβοεμβολής από βλάστηση, βακτηριαιμίας με μεταστατικές εστίες σε διάφορα όργανα και ανοσοπαθολογικών διεργασιών.

• Μόλυνση στις βαλβίδες.
  • Μη ειδικά σημεία λοίμωξης και δηλητηρίασης: πυρετός, ρίγη, νυχτερινές εφιδρώσεις, αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, αρθραλγία, μυαλγία, σπληνομεγαλία.
  • Συγκεκριμένα σημάδια βλάβης της βαλβίδας: η εμφάνιση ή η αλλαγή στη φύση των θορύβων ως αποτέλεσμα του σχηματισμού ελαττωμάτων της βαλβίδας, διάτρηση των βαλβίδων, σχίσιμο των τενόντων χορδών, ρήξη της βαλβίδας. Αυτές οι διεργασίες περιπλέκονται από την ανάπτυξη κυκλοφορικής ανεπάρκειας σε περισσότερο από το 50% των ασθενών.
  • Αρτηριακές εμβολές θραυσμάτων βλάστησης: θρομβοεμβολή εγκεφαλικών αγγείων (οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο), έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμονική εμβολή, απόφραξη μεσεντερίων αρτηριών με ανάπτυξη εικόνας «οξείας κοιλίας», έμφραγμα σπλήνα, έμφραγμα νεφρού, απόφραξη μεγάλων περιφερειακών αρτηριών (γάγγραινα του άκρου).
  • Βακτηριαιμία με μεταστατικές εστίες σε όργανα: με υψηλή λοιμογόνο δράση του παθογόνου, αναπτύσσονται αποστήματα των νεφρών, του μυοκαρδίου, του εγκεφάλου κ.λπ.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διαγνωστικά νεφρική βλάβη στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα έχουν αναιμία και σημαντική αύξηση της ΤΚΕ, μερικές φορές έως και 70-80 mm/h. Συχνά ανιχνεύονται ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία, θρομβοπενία, αύξηση της περιεκτικότητας σε γ-σφαιρίνες, υψηλή συγκέντρωση C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, ρευματοειδούς παράγοντα, κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων, κρυοσφαιριναιμία, μείωση της συνολικής αιμολυτικής δραστικότητας του συμπληρώματος CH50, καθώς και των συστατικών C3 και C4 του συμπληρώματος. Η υποσυμπληρωματαιμία στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα χρησιμεύει ως δείκτης νεφρικής βλάβης: σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα, η συχνότητα ανίχνευσής της (94%) αντιστοιχεί στη συχνότητα ανίχνευσης εναποθέσεων του συστατικού C3 του συμπληρώματος σε βιοψίες νεφρού κατά την ανοσοϊστοχημική εξέταση. Επιπλέον, η περιεκτικότητα του συμπληρώματος στο αίμα αυτών των ασθενών μπορεί να θεωρηθεί ως δείκτης της αποτελεσματικότητας της αντιβακτηριακής θεραπείας. Έχει διαπιστωθεί ότι ένας αργός ρυθμός ομαλοποίησης των επιπέδων συμπληρώματος είναι χαρακτηριστικός της επίμονης λοίμωξης και υποδεικνύει την ανάγκη για διόρθωση της θεραπείας.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία νεφρική βλάβη στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Οι τακτικές θεραπείας εξαρτώνται από τα χαρακτηριστικά του παθογόνου, τον εντοπισμό και τη σοβαρότητα της βλάβης της βαλβίδας, την παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων της νόσου (στην ανάπτυξη της σπειραματονεφρίτιδας - στην κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας). Η αντιβακτηριακή θεραπεία είναι μια μέθοδος αιτιοτροπικής θεραπείας της μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας. Οι κύριες αρχές χρήσης αντιβακτηριακών φαρμάκων δίνονται παρακάτω.

• Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν αντιβακτηριακά φάρμακα με βακτηριοκτόνο δράση.
• Για να δημιουργηθεί υψηλή συγκέντρωση του αντιβακτηριακού φαρμάκου στις βλαστήσεις (η οποία είναι απαραίτητη για αποτελεσματική θεραπεία), ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων σε υψηλές δόσεις για μεγάλο χρονικό διάστημα (τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες).
• Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή και δεν υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με τον μολυσματικό παράγοντα, η εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει μέχρι να είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών εξετάσεων αίματος.
• Σε περίπτωση υποξείας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ή άτυπης κλινικής εικόνας, θα πρέπει να διεξάγεται αιτιοτροπική αντιβακτηριακή θεραπεία μετά την ταυτοποίηση του παθογόνου.