Ανανεοπλασματική υπέρταση

Η επαναγγειακή αρτηριακή υπέρταση είναι μια μορφή νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης που σχετίζεται με την απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας ή των κλάδων της. Η θεραπεία της νόσου είναι δυνατή με την αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος στα νεφρά. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Επιδημιολογία

Συχνότητα νεφραγγειακή υπέρταση είναι 1% όλων των περιπτώσεων της υπέρτασης, 20% του συνόλου των ανθεκτικών υπέρταση, το 30% όλων των περιπτώσεων της ταχέως εξελισσόμενης ή κακοήθη υπέρταση.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Αιτίες Ανανεοπλασματική υπέρταση

Κύρια προκαλεί νεφραγγειακή υπέρταση, οδηγώντας σε στένωση του αυλού των νεφρικών αρτηριών - το κύριο αθηροσκλήρωσης νεφρικής αρτηρίας και ινομυώδης (fibromyshechnaya) δυσπλασία. Μεταξύ των σπάνια αίτια της νεφραγγειακή υπέρταση - θρόμβωση των νεφρικών αρτηριών ή των υποκαταστημάτων τους (μια επιπλοκή των διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων σε αγγειακές, κοιλιακό τραύμα, κολπική μαρμαρυγή), μη ειδική αορτο-αρτηρίτιδα (νόσος Takayasu του), οζώδης πολυαγγειίτιδα, κοιλιακό αορτικό ανεύρυσμα, όγκου, parapelvikalnaya νεφρική κύστη ,  φυματίωση, νεφρική ανωμαλίες δομή και τη θέση τους, οδηγώντας σε συμπίεση καμπής ή μεγάλες αρτηρίες.

Στένωση της νεφρικής αρτηρίας αθηροσκληρωτικής συναντώνται συχνά, περίπου 2/3 του συνόλου των περιπτώσεων. Η ασθένεια αναπτύσσεται συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα (αν και μπορεί να εμφανιστεί σε νεότερα άτομα), πιο συχνή στους άνδρες. Παράγοντες Κινδύνου - υπερλιπιδαιμία, διαβήτης, κάπνισμα, παρουσία διαδεδομένη αθηροσκλήρωση (ειδικά κλάδοι της κοιλιακής αορτής - μηριαίες, μεσεντερικών αρτηριών). Ωστόσο, αθηροσκληρωτικές μεταβολές των νεφρικών αρτηριών και δεν μπορεί να αντανακλά τη σοβαρότητα της αθηροσκλήρωσης και άλλων σκαφών, και ο βαθμός της βελτίωσης των λιπιδίων του ορού. Τυπικά πλάκες βρίσκονται στο στόμιο ή στο εγγύς τρίτο των νεφρικών αρτηριών, το αριστερό πιο, περίπου 1 / 2-1 / 3 περιπτώσεις, οι διμερείς νόσου. Η αθηροσκλήρωση Progression για να σχηματίσουν διμερείς αιμοδυναμικά σημαντική στένωση, την ανάπτυξη της χοληστερόλης εμβολής να οδηγήσει σε νεφρική δυσλειτουργία και καταπληξία υπό ισχαιμική νεφρική νόσο (χαρακτηριστικά λεπτομέρεια αθηροσκληρωτικών βλαβών των νεφρών και των νεφρικών αρτηριών, οι αρχές της διάγνωσης και θεραπείας που εκτίθεται στο άρθρο «ισχαιμική νεφρική νόσος»).

Ινομυϊκή δυσπλασία της νεφρικής αρτηρίας εξυπηρετεί την αιτία της νεφραγγειακή υπέρταση σε περίπου 1/3 των ασθενών. Πρόκειται για ένα μη-φλεγμονωδών βλαβών του αγγειακού τοιχώματος, που χαρακτηρίζεται από ένα μετασχηματισμό των κυττάρων λείου μυός στους ινοβλάστες μέσα με ταυτόχρονη συσσώρευση των ελαστικών ινών σε δέσμες με χιτώνα όριο, που οδηγεί στο σχηματισμό της στένωσης, που εναλλάσσονται με τμήματα ανευρυσματική επεκτάσεις, όπου η αρτηρία έχει τη μορφή σφαιριδίων. Ινομυϊκή δυσπλασία της νεφρικής αρτηρίας παρατηρείται κυρίως στις γυναίκες. Στένωση της νεφρικής αρτηρίας λόγω ινωμυϊκή δυσπλασία - η αιτία της σοβαρής υπέρτασης στους νέους και τα παιδιά.

Angiofaficheskie πρόσφατη μελέτη των δοτών νεφρού και υγιή άτομα με τη χρήση υπερήχων Doppler έδειξαν ότι η συχνότητα της στένωσης στο γενικό πληθυσμό είναι πολύ υψηλότερη από ό, τι εθεωρείτο μέχρι σήμερα - περίπου 7%, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις και τις επιπλοκές. Η ινωδοβλαστική δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών μπορεί να συνδυαστεί με την ήττα άλλων αρτηριών ελαστικού τύπου (καρωτίδα, εγκεφαλική). Μελέτες άμεσων συγγενών ατόμων που πάσχουν από ινομυωματική δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών δείχνουν την ύπαρξη οικογενειακής προδιάθεσης σε αυτή τη νόσο. Μεταξύ των πιθανών κληρονομικών παραγόντων, συζητείται ο ρόλος της μετάλλαξης του γονιδίου α1-αντιτρυψίνης, που συνοδεύεται από έλλειμμα στα προϊόντα του. Οι αλλαγές εμφανίζονται στο μέσο ή, πιο συχνά, στο περιφερικό τμήμα της νεφρικής αρτηρίας. μπορεί να εμπλέκονται τμηματικές αρτηρίες. Η παθολογία αναπτύσσεται πιο συχνά στα δεξιά, σε ένα τέταρτο των περιπτώσεων η διαδικασία είναι διμερής.

Η κύρια κρίκος στην παθογένεση της νεφραγγειακή υπέρταση εξέτασε την ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης σε απόκριση στη μείωση της παροχής αίματος προς το νεφρό στην προσβεβλημένη πλευρά. Για πρώτη φορά το Goldblatt το 1934 αποδείχθηκε αυτός ο μηχανισμός υπό πειραματικές συνθήκες και στη συνέχεια επιβεβαιώθηκε επανειλημμένα από κλινικές μελέτες. Ως ένα αποτέλεσμα της στενώσεων της πίεσης νεφρικής αρτηρίας εντός αυτού άπω στένωση μειώνεται, επιδεινούμενη νεφρική αιμάτωση, το νεφρό που διεγείρει την έκκριση της ρενίνης και της αγγειοτασίνης II, η οποία οδηγεί σε αύξηση της συστημικής πίεσης του αίματος. Αναστολή της έκκρισης ρενίνης σε απόκριση σε μια αύξηση στην συστημική αρτηριακή πίεση (μηχανισμός ανάδρασης) δεν λαμβάνει χώρα λόγω της στένωση της νεφρικής αρτηρίας, η οποία οδηγεί σε σταθερή αύξηση του επιπέδου ρενίνης στο ισχαιμικό νεφρό και συντήρηση των τιμών υψηλής πίεσης του αίματος.

Σε μονομερή στένωση, σε απόκριση αύξησης της συστημικής αρτηριακής πίεσης, ο ανεξέλεγκτος αντίθετος νεφρός απομακρύνει εντατικά το νάτριο. Ταυτοχρόνως στον αντίπλευρο νεφρό διαταράσσονται οι μηχανισμοί αυτο-ρύθμισης της νεφρικής ροής αίματος, με σκοπό την πρόληψη της βλάβης της στη συστηματική αρτηριακή υπέρταση. Σε αυτό το στάδιο, τα φάρμακα που εμποδίζουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης προκαλούν έντονη μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Στην όψιμη φάση νεφραγγειακή υπέρταση αναπτύσσεται όταν εκφράζονται κατά πλάκας αντίπλευρο νεφρική βλάβη λόγω υπερτασικούς του και δεν μπορεί πλέον να διαθέσει περίσσεια νατρίου και ύδατος, ο μηχανισμός της ανάπτυξης υπέρτασης καθίσταται πλέον reninzavisimym και obomzavisimym νάτριο. Η επίδραση του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης θα είναι αμελητέα. Με τον καιρό, ο ισχαιμικός νεφρός σκληραίνει και η λειτουργία του μειώνεται αμετάκλητα. Ετερόπλευρο νεφρό και σκληρωτική μειώθηκε σταδιακά σε μέγεθος οφείλεται σε υπερτασικούς ζημιά που συνοδεύεται από την ανάπτυξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Ωστόσο, η ταχύτητα του επαγγέλματός της είναι πολύ λιγότερο με μονόπλευρη από ό, τι με αμφίπλευρη στένωση.

[14], [15], [16], [17], [18],

Συμπτώματα Ανανεοπλασματική υπέρταση

Σε ινωδομυική δυσπλασία, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης ανιχνεύεται σε νεαρή ηλικία ή σε παιδική ηλικία. Η αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών χαρακτηρίζεται από de novo ανάπτυξη ή απότομη επιδείνωση της προηγούμενης αρτηριακής υπέρτασης σε ηλικιωμένη ή γεροντική ηλικία. Νεφραγγειακή υπέρταση συνήθως έχει ένα βαρύ, κακοήθη πορεία με έντονη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και η αμφιβληστροειδοπάθεια είναι συχνά ανθεκτική σε ένα πολλών συστατικών αντιυπερτασικής θεραπείας. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με αμφοτερόπλευρη νεφρική συμπτώματα στένωση αρτηρίας της νεφραγγειακή υπέρταση είναι υποτροπιάζοντα επεισόδια  πνευμονικού οιδήματος  οφείλεται στην ανεπάρκεια της καρδιάς στο φόντο της βαριάς όγκου-εξαρτώμενης υπέρτασης.

Οι αλλαγές από τα νεφρά εντοπίζονται συχνότερα σε αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις. Προσοχή παρατηρείται στην έγκαιρη και προοδευτική μείωση της λειτουργίας διήθησης, με αποκλίσεις στην ανάλυση ούρων που εκφράζονται ελάχιστα: παρατηρείται μέτρια ή ίχνη πρωτεϊνουρίας. κατά κανόνα, δεν υπάρχουν αλλαγές στα ιζήματα (με εξαίρεση τις περιπτώσεις εμβολής χοληστερόλης και θρόμβωσης νεφρικών αγγείων). Μια απότομη αύξηση της αζωθεμίας ως απάντηση στο διορισμό των αναστολέων του ΜΕΑ ή των αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, καθιστά δυνατή την υποψία της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών.

Με την ινδομουσική δυσπλασία, η μείωση της νεφρικής λειτουργίας απουσιάζει ή αναπτύσσεται στα τελευταία στάδια της νόσου. Η παρουσία ενός ουροποιητικού συνδρόμου δεν είναι τυπική. μπορεί να παρατηρηθεί μικρολευκωματινουρία ή ελάχιστη πρωτεϊνουρία.

Διαγνωστικά Ανανεοπλασματική υπέρταση

Με βάση το ιατρικό ιστορικό (ηλικία της νόσου, μια ένδειξη της παρουσίας των καρδιαγγειακών παθήσεων και των επιπλοκών), τη φυσική εξέταση και τις έρευνες, καθώς και τις συνήθεις νεφρολογίας κλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να υπάρχουν υπόνοιες νεφραγγειακή χαρακτήρα υπέρταση.

Κατά την εξέταση και τη φυσική εξέταση, δίδεται προτεραιότητα στα συμπτώματα των καρδιαγγειακών παθήσεων. Η αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας συχνά σε συνδυασμό με τα σημάδια εξασθενημένης βατότητας των κάτω άκρων (σύνδρομο χωλότητα, και παλμό ασυμμετρίας αϊ.). Διαγνωστικά πολύτιμο, αν και δεν είναι πολύ ευαίσθητες σύμπτωμα νεφραγγειακή υπέρταση - θόρυβος ακούτε κατά τη διάρκεια της κοιλιακής αορτής και των νεφρικών αρτηριών στην προβολή (φαίνεται στο ήμισυ των ασθενών).

Για την αποσαφήνιση και επαλήθευση της διάγνωσης της νεφροαγγειακής υπέρτασης απαιτούνται ειδικές μέθοδοι έρευνας.

Εργαστηριακές Διαγνωστικές Διαταραχές της Νεφροπάθειας

Ένα δείγμα ούρων παρουσιάζει μέτρια ή ελάχιστη πρωτεϊνουρία, αν και απουσιάζει στα αρχικά στάδια της νόσου. Ο πιο ευαίσθητος δείκτης της βλάβης των νεφρών είναι η μικρολευκωματινουρία.

Η αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης αίματος και η μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης στο δείγμα Reberg είναι χαρακτηριστικές της αμφίπλευρης αρτηριοσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών. Με την ινωδομυική δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών, η νεφρική δυσλειτουργία είναι σπάνια και αντιστοιχεί στο τελευταίο στάδιο της νόσου.

Για την αποσαφήνιση των παραγόντων κινδύνου για τη στένωση της αθηροσκληρωτικής λειτουργίας της νεφρικής αρτηρίας εξετάζεται το επίπεδο του λιπιδίου και η γλυκόζη του αίματος.

Για τους ασθενείς με νεφρική αρτηριακή υπέρταση, είναι χαρακτηριστική η αύξηση της δραστικότητας ρενίνης στο πλάσμα και η ανάπτυξη δευτερογενούς υπεραλδοστερονισμού. Συχνά παρατηρείται υποκαλιαιμία. Ωστόσο, με αμφίπλευρη αρτηριοσκληρωτική στένωση νεφρικών αρτηριών με μειωμένη νεφρική λειτουργία, αυτές οι αλλαγές μπορεί να απουσιάζουν. Για να αυξηθεί η ευαισθησία και η εξειδίκευση αυτού του εργαστηριακού ελέγχου, χρησιμοποιείται μια δοκιμή καπτοπρίλης. Εκτελείται με βάση το συνηθισμένο πρόσληψη νατρίου. για λίγες ημέρες ακυρώνουν διουρητικά και αναστολείς ΜΕΑ. Το δείγμα κρατείται στην κάθισαν θέση του ασθενούς, μετά από περίοδο προσαρμογής 30 λεπτών, λαμβάνεται αίμα δύο φορές: πριν να ληφθούν 50 mg καπτοπρίλης και 1 ώρα μετά. Το δείγμα θεωρείται θετικό εάν η δραστικότητα ρενίνης πλάσματος μετά τη λήψη της καπτοπρίλης είναι πάνω από 12 ng / ml / h ή η απόλυτη αύξηση της είναι όχι μικρότερη από 10 ng / ml / h.

Η πιο ακριβής μέθοδος - προσδιορισμός της δραστικότητας της ρενίνης του πλάσματος που λαμβάνονται με καθετηριασμό της νεφρικής φλεβών και να συγκρίνεται με τη δραστικότητα της ρενίνης στην συστηματική κυκλοφορία (του αίματος που λαμβάνεται από την κάτω κοίλη φλέβα στο σημείο της συμβολής των νεφρικών φλεβών). Ωστόσο, λόγω του κινδύνου επιπλοκών που σχετίζονται με την επεμβατική φύση της μελέτης, θεωρείται δικαιολογημένη μόνο στις πιο δύσκολες και περίπλοκες περιπτώσεις όταν συζητείται η χειρουργική θεραπεία.

Ο κύριος ρόλος στη διάγνωση της επαναγγειακής αρτηριακής υπέρτασης δεν παίζεται από το εργαστήριο, αλλά από τη διάγνωση της ακτινοβαρικής αρτηριακής υπέρτασης.

Υπέρηχος εξέταση  (ΗΠΑ) αποκαλύπτει μια ασυμμετρία στην νεφρική μέγεθος, σημάδια ουλών σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση, ασβεστοποίηση και αρτηριοσκληρωτικές αγγειακές παραμόρφωση τοιχώματος. Ωστόσο, η διαγνωστική αξία του συμβατικού υπερήχου είναι μικρή.

Καθώς χρησιμοποιούνται οι κύριες μέθοδοι διαλογής, χρησιμοποιούνται η υπερηχητική πομφυαιογραφία (UZDG) των νεφρικών αρτηριών και η δυναμική επαναγνωστικότητα.

Doppler υπερηχογράφημα - μια μη επεμβατική, ασφαλής έρευνα η οποία μπορεί να διεξαχθεί ακόμη και με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Λειτουργία μέθοδο Doppler ισχύος, όπως και η αγγειογραφία επιτρέπει την απεικόνιση των μπουμπούκια αίματος των δέντρων - από την νεφρική αρτηρία στο επίπεδο του τόξου, και με μια υψηλή ανάλυση της συσκευής - στα μεσολοβιώδεις αρτηρίες, την ταυτοποίηση επιπλέον νεφρικών αγγείων, οπτικά εκτιμηθεί η ένταση της νεφρικής ροής του αίματος, την ανίχνευση σημάδια τοπικής ισχαιμίας σε ασθενείς με ογκομετρική σχηματισμοί των νεφρών και καταστροφικών βλαβών. Για να ποσοτικοποιηθεί η γραμμική ταχύτητα ροής του αίματος στα φασματικά Doppler διάφορες φάσεις του καρδιακού κύκλου χρησιμοποιείται.

Ιδιαίτερα ευαίσθητη και ειδική ένδειξη στένωση της νεφρικής αρτηρίας> 60% - απότομη τοπική αύξηση στην ταχύτητα ροής του αίματος κατά τη συστολή πλεονεκτικά. Παράλληλα, αυξάνεται το πλάτος φασματογράφημα κύματος, γίνονται αιχμηρό. Συστολική ροή αίματος γραμμική ταχύτητα στο σημείο της στένωσης φτάνει> 180 cm / s ή 2,5 τυπικές αποκλίσεις πάνω από το φυσιολογικό? Νεφρική αορτική δείκτης (αναλογία της συστολικής ταχύτητα ροής του αίματος στην αορτή και νεφρική αρτηρία) αυξήθηκε> 3.5. Όταν ένας συνδυασμός των συμπτωμάτων της ευαισθησίας υπερβαίνει το 95%, ειδικότητα - 90%. Την ίδια στιγμή οι πιθανές hyperdiagnostics επειδή υψηλή ταχύτητα ροής παρατηρείται όχι μόνο στην αθηροσκληρωτική στένωση, αλλά και για ορισμένες ανωμαλίες δομή νεφρικών αγγείων, ειδικότερα δομή τύπου αψιμαχία της νεφρικής αρτηρίας, με την παρουσία των πρόσθετων αρτηριών λεπτής διαμέτρου, που προέρχονται από την αορτή στη θέση της αρτηρίας κάμψης .

Απόσταση προς τη στένωση, συμβαίνει το αντίθετο: ενδονεφρική τη ροή του αίματος είναι δραματικά ενιαίο, αποδίδονται μόνο τμηματική, μερικές φορές - μεσολόβιοι αρτηρίες, τη ροή του αίματος επιβραδύνεται σε αυτά, αναλογία συστολική-διαστολική είναι μειωμένη, αύξηση του χρόνου επιτάχυνσης. Φασματογραφημάτων κύματα φαίνονται απαλό και ισοπέδωσε, που περιγράφουν τον τρόπο το φαινόμενο της pulsus Πάρβους et tardus. Ωστόσο, αυτές οι αλλαγές είναι πολύ λιγότερο ειδικές από την αύξηση της συστολική ταχύτητα ροής του αίματος στο σημείο της στένωσης, και μπορεί να επισημαίνονται με νεφρική οίδημα παρεγχυματικές σε ασθενείς με σύνδρομο ostronefriticheskim, υπέρτονο με nefroangioskleroz, θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια οποιασδήποτε αιτιολογίας, και άλλες συνθήκες.

Για να αυξηθεί η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου που χρησιμοποιείται φαρμακολογικής δοκιμασίας με 25-50 mg του καπτοπρίλη, η οποία αποκαλύπτει την εμφάνιση ή επιδείνωση των pulsus Πάρβους et tardus 1 ώρα μετά την χορήγηση του φαρμάκου.

Η έλλειψη οπτικής απεικόνισης της νεφρικής ροής αίματος σε συνδυασμό με μείωση του μήκους του νεφρού σε <9 cm υποδεικνύει πλήρη απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας.

Μειονεκτήματα υπερηχογράφημα - υψηλής έντασης εργασίας και η διάρκεια της μελέτης, η ανάγκη για άρτια εκπαιδευμένο και επαγγελματική εμπειρία, η αδυναμία των νεφρικών αρτηριών σε όλο το μήκος τους, χαμηλή πληροφορίες σε παχύσαρκους ασθενείς και σημαντική εντερική θορύβου. Νέες τροποποιήσεις του USDG, που επεκτείνουν σημαντικά τις δυνατότητές του, - τη χρήση ενδο-αρτηριακών αισθητήρων και αντιθέτων αερίων.

Δυναμική σπινθηρογράφημα επιτρέπει να απεικονίσει και την ποσοτικοποίηση της ροής και συσσώρευση του ραδιοφαρμάκου (RFP) στους νεφρούς, η οποία αντικατοπτρίζει την κατάσταση της ροής του αίματος και την ενεργοποίηση των ενδονεφρική συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης. Όταν χρησιμοποιείτε RFP απεκκρίνεται μόνο με διήθηση (διαιθυλενοτριαμινο pentauksusnoy οξύ επισημασμένο με τεχνήτιο-99m -  ^99m Tc-DTPA) μπορεί να υπολογίσει χωριστά ρυθμό σπειραματικής διήθησης σε κάθε νεφρό. RFP εκκρίνεται σωληναρίων - σημασμένα με τεχνήτιο-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( «Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya οξύ ( ^99m Tc-DMSK) - δυνατό να ληφθεί μια εικόνα αντίθεσης που δείχνει μια κατανομή της ροής του αίματος στο νεφρό, και να προσδιορίσει ετερογένειας της: τοπικές τμηματική απόφραξη ισχαιμίας αρτηρία, η παρουσία παράπλευρη ροή αίματος, όπως η ροή του αίματος προς την άνω πόλο του νεφρού αρτηρίας για sch't προστίθεται.

Τα χαρακτηριστικά σημάδια της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας είναι η απότομη μείωση της πρόσληψης RFP στο νεφρό και η επιβράδυνση της συσσώρευσής της. Το επανασχηματισμό (μια καμπύλη που απεικονίζει τις αλλαγές στην ακτινολογική δραστηριότητα στην προβολή του νεφρού) αλλάζει τη μορφή του: καθίσταται πιο πεπλατυσμένη, ενώ τα αγγειακά και εκκριτικά τμήματα γίνονται πιο επίπεδη. Ως αποτέλεσμα, ο χρόνος μέγιστης δραστηριότητας (T _max ) αυξάνεται σημαντικά.

Όταν χρησιμοποιείτε RFP εκκρίνεται μόνο λόγω σπειραματικής διήθησης ( ^99m Tc-DTPA) έχει μία διαγνωστική επιβράδυνση τιμή πρώιμη φάση συσσώρευσης (2 έως 4 λεπτά). Με μέτρια δυσλειτουργία της νεφρικής λειτουργίας (επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα 1,8-3,0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA χρειάζονται μεγάλη προσοχή. είναι προτιμότερο να χρησιμοποιηθεί RFP, που εκκρίνεται από σωληνάρια ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Διαγνωστική αξία έχει καθυστέρηση εκκριτική φάση, η οποία αντανακλά την αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου και ύδατος λόγω της μείωσης στην διάμεση υδροστατική πίεση υπό την επίδραση της αγγειοτενσίνης II, προκαλώντας στένωση των απαγωγών αρτηριδίων. Για να αυξηθεί η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου χρησιμοποιώντας ένα φαρμακολογικής εξέτασης με καπτοπρίλη: 1 ώρα μετά την πρώτη μελέτη χορηγούνται 25-50 mg καπτοπρίλη μετά από 30 min επανεγχυόμενο ραδιοφάρμακο και επαναλάβετε σπινθηρογραφία.

Ελλείψει στένωσης, δεν παρατηρούνται αλλαγές στις αναγνώσεις μετά από χορήγηση καπτοπρίλης. Στένωση της νεφρικής αρτηρίας παρατηρήθηκε μια απότομη πτώση στο ρυθμό σπειραματικής διήθησης και μια αύξηση στην διάρκεια των φάσεων της ταχείας και βραδείας συσσώρευση του ραδιοφαρμακευτικού στο νεφρό. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η θετική δοκιμασία με καπτοπρίλη δεν είναι μια άμεση ένδειξη της παρουσίας της στένωσης, και αντανακλά την ενεργοποίηση της ενδονεφρική συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης. Μπορεί να είναι θετικό στην απουσία σημαντικής στένωσης σε ασθενείς με υπογκαιμία, τακτική διουρητικά υποδοχή (ο τελευταίος πρέπει να αποκλειστεί τουλάχιστον 2 ημέρες πριν από τη δοκιμή), με μια απότομη πτώση της πίεσης του αίματος σε απόκριση προς τη χορήγηση της καπτοπρίλης. Με σημαντική χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα από 2,5 έως 3,0 mg / dl), η χρήση καπτοπρίλης δεν συνιστάται. Η σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα άνω των 3 mg / dl), στην οποία η έκκριση RFP επιβραδύνεται ταχέως, αποτελεί αντένδειξη για τη μελέτη ραδιοϊσοτόπων.

Για να επιβεβαιώσετε τη διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, ακριβής προσδιορισμός της θέσης, την έκταση και την απόφαση σχετικά με την καταλληλότητα της χειρουργικής θεραπείας, ο προσδιορισμός της τακτικής του, χρησιμοποιούνται μέθοδοι ακτίνων Χ της έρευνας και της λειτουργίας αγγειογραφία μαγνητική τομογραφία (MRI αγγειογραφία). Δεδομένης της πολυπλοκότητας τους, το υψηλό κόστος και ο κίνδυνος επιπλοκών, ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν δικαιολογημένη την εφαρμογή αυτών των μεθόδων μόνο σε εκείνους τους ασθενείς που δεν έχουν αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.

«Χρυσό πρότυπο» διαγνωστική της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας παραμένει αγγειογραφία ενδοαρτηριακή χορήγηση της αντίθεσης - προτύπου ή ψηφιακή αφαίρεση παροχή αποφυγής παρεμβολών και εικόνες υψηλής αντίθεσης. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την υψηλότερη ανάλυση για να απεικονίσει αρτηριακό μπουμπούκια δέντρων, προσδιορίζουν τη ροή ασφαλειών, για να εξετάσει τα δομικά χαρακτηριστικά της στενωτικής τμήματος της αρτηρίας και για τη μέτρηση της κλίσης της πίεσης του αίματος πριν και μετά την στένωση, δηλαδή επιτρέπει να αξιολογηθεί όχι μόνο το βαθμό της στένωσης ανατομικά αλλά και λειτουργικά. Ένα σημαντικό μειονέκτημα της αγγειογραφίας - ο κίνδυνος των επιπλοκών που σχετίζονται με καθετηριασμό της κοιλιακής αορτής και νεφρικών αρτηριών, συμπεριλαμβανομένης της διάτρησης του σκάφους, η καταστροφή της ασταθούς αθηροσκληρωτικής πλάκας και εμβολές χοληστερόλης άπω σκάφη στα νεφρά βρίσκονται. Ενδοφλέβια ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία νεφρού, σε αντίθεση με ενδοαρτηριακή, πιο ασφαλής από την άποψη της διηθητικότητας, αλλά απαιτεί χορήγηση υψηλών δόσεων αντίθεσης και σημαντικά χαμηλότερη ανάλυση.

Η σπειροειδής υπολογιστική τομογραφία (CT) νεφρικών αγγείων με ενδοφλέβια ή ενδοαρτηριακή ένεση αντίθεσης καθιστά δυνατή την απόκτηση μιας τρισδιάστατης εικόνας του νεφρικού αρτηριακού συστήματος με καλή ανάλυση. Τα πολυγραφικά τομογραφήματα επιτρέπουν όχι μόνο να μελετήσουμε τη δομή του αρτηριακού δέντρου και τα ανατομικά χαρακτηριστικά της θέσης της στένωσης, αλλά και να αξιολογήσουμε τη φύση και την ένταση της ροής του αίματος. Απαιτεί μεγάλη δόση ραδιοσυχνότητας, η οποία περιορίζει τη χρήση της μεθόδου σε σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Για να μειωθεί ο κίνδυνος οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, το διοξείδιο του άνθρακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αντίθεση. Σε σύγκριση με τη συμβατική αγγειογραφία, η CT αγγειογραφία συχνά δίνει ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, καθώς η αντίθεση γαδολινίου που χρησιμοποιείται σε αυτή τη μέθοδο μελέτης είναι η λιγότερο τοξική. Η μαγνητική τομογραφία έχει χαμηλότερη ικανότητα ανάλυσης από την ακτινοσκοπική σπειροειδής υπολογιστική τομογραφία και, όπως και αυτή, δίνει περισσότερα ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε σύγκριση με τη συμβατική αγγειογραφία. Με τη βοήθεια σύγχρονων τομογραφιών μαγνητικού συντονισμού με κινητό τραπέζι, είναι δυνατή μια μονοβάθμια σύνθετη εξέταση όλων των κύριων αγγείων του σώματος για τον προσδιορισμό της επικράτησης της βλάβης.

Ως επιπρόσθετες οργανικές μέθοδοι, η εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει ηχοκαρδιογροφία, εξέταση των αγγείων της βάσης για να εκτιμηθεί ο βαθμός βλάβης στα όργανα-στόχους. μπορεί να συμπληρωθεί με USDG ή αγγειογραφία άλλων αγγειακών δεξαμενών (αρτηρίες κάτω άκρων, λαιμός κ.λπ.).

Διαφορική διάγνωση

Νεφροαγγειακή αρτηριακό gapertenziya διαφοροποιείται από άλλους τύπους δευτερογενούς νεφρική υπέρταση (εντός παρεγχυματική νεφρικές ασθένειες, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) και ιδιοπαθή υπέρταση. Διαφορική διάγνωση της ινομυϊκή δυσπλασία και αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας, δεν είναι συνήθως δύσκολη. Ωστόσο, πρέπει να γνωρίζουν ότι είναι δυνατή η ανάπτυξη των πρώιμων αθηρωματικών στένωση της δευτεροβάθμιας στο πλαίσιο της προηγούμενης κρυφό ινωμυϊκή δυσπλασία. Διάγνωση και διαφορική διάγνωση των σπάνιων αιτίες νεφραγγειακή υπέρταση (αγγειίτιδα, καταστροφικών βλαβών του νεφρού, ογκομετρική σχηματισμούς, προκαλώντας συμπίεση των νεφρικών αγγείων) είναι επίσης ενσωματωμένο στην πρώτη θέση, τα δεδομένα σχετικά με ακτινολογικές μεθόδους.

Σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα, προφανώς, νεφρική υπέρταση πρέπει επίσης να αποκλείουν αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS), που μπορεί να προκαλέσει μία αύξηση στην πίεση του αίματος που οφείλεται σε ισχαιμική νεφρική βλάβη στο επίπεδο του μικροαγγειακού, και να οδηγήσει στην ανάπτυξη θρόμβωσης ή στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Υπέρ αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο δείχνουν ιστορικό επανεμφανιζόμενων φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση, την επαναλαμβανόμενη αποβολή, ανίχνευση υψηλούς τίτλους αντισωμάτων έναντι καρδιολιπίνης και αντιπηκτικό λύκου.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Θεραπεία Ανανεοπλασματική υπέρταση

Η θεραπεία της νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης στοχεύει στην ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης, στη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών επιπλοκών και στην πρόληψη της νεφρικής ανεπάρκειας. Με αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών που οδηγεί στην ανάπτυξη της ισχαιμικής νεφρικής νόσου (βλ. Το αντίστοιχο κεφάλαιο), η εργασία της νεφροπροστασίας έρχεται πρώτη.

Συντηρητική θεραπεία της νεφροαγγειακής υπέρτασης

Όταν νεφραγγειακή, καθώς και στη βασική υπέρταση είναι σημαντικές δίαιτα παρέχοντας περιορισμό της πρόσληψης αλατιού έως <3 g / ημέρα, και η διόρθωση του λιπιδίου, μεταβολισμού της πουρίνης και των υδατανθράκων, αντι-καπνίσματος και άλλων μη-φαρμακολογική θεραπεία νεφροαγγειακή υπέρταση μειώνοντας τον κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων.

Μεταξύ των αντιυπερτασικών φαρμάκων στη θεραπεία των ασθενών με νεφραγγειακή υπέρταση με αναστολείς ΜΕΑ και αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης δρουν στο κεντρικό σύνδεσμο στην παθογένεσή της, καταλαμβάνουν μια ιδιαίτερη θέση. Σε ινωδομυική δυσπλασία, ειδικά στα αρχικά στάδια της αρτηριακής υπέρτασης, έχουν ξεχωριστό θεραπευτικό αποτέλεσμα σε περισσότερο από το 80% των περιπτώσεων. Στα μεταγενέστερα στάδια, η αποτελεσματικότητά τους είναι χαμηλότερη. Με μέτρια μονόπλευρη αρτηριοσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας, η χρήση τους δικαιολογείται επίσης σε συνδυασμό με αντι-αθηρογόνες και καρδιοπροστατευτικές ιδιότητες.

Ταυτόχρονα, με αιμοδυναμικά σημαντική διμερείς νεφρική φάρμακα στένωση αρτηρίας που μπλοκάρουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης μπορεί να προκαλέσει μια απότομη αποσταθεροποίηση της νεφρικής αιμοδυναμικής (εξασθένηση και η επιβράδυνση της ροής του αίματος, την πτώση της πίεσης στις σπειραματικές τριχοειδή αγγεία) με την ανάπτυξη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και επομένως απολύτως αντενδείκνυται. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με αθηροσκληρωτική στένωση, η οποία χαρακτηρίζεται από ταχεία αύξηση του βαθμού της συστολής και περαιτέρω στένωση προσκόλληση αρτηρία του αντίπλευρου νεφρού.

Υποχρεωτική κατάσταση της ασφάλειας της θεραπείας με αναστολείς ΜΕΑ και αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης - έλεγχο των επιπέδων της κρεατινίνης ορού και του καλίου του αίματος πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας (τουλάχιστον 1 ώρα σε 6-12 μήνες, κατά τη στιγμή της επιλογής της θεραπείας - τουλάχιστον 1 φορά ανά μήνα).

Η αργή διϋδροπυριδίνη γραμμή αναστολής των διαύλων ασβεστίου έχει επίσης έντονο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα, δεν επιδεινώνει τις μεταβολικές διαταραχές και μπορεί να αναστείλει τον σχηματισμό και την ανάπτυξη πλακών. Δεν έχουν περιορισμούς στη θεραπεία ασθενών με νεφρική αρτηριακή υπέρταση και μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως φάρμακα πρώτης γραμμής.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μονοθεραπεία είναι αναποτελεσματική και απαιτεί μια πρόσθετη ραντεβού antigipertezivnyh άλλες κατηγορίες φαρμάκων: βήτα-αναστολείς, διουρητικά, άλφα-αναστολείς, αγωνιστές υποδοχέα ιμιδαζολίνης. Σε σοβαρή νεφρική υπέρταση, μπορεί να απαιτούνται 4-5 παρασκευάσματα διαφορετικών κατηγοριών σε μέγιστες ή υπο-μέγιστες θεραπευτικές δόσεις.

Σε αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών δείχνει την αντιστοίχηση αντιυπερλιπιδαιμικά φάρμακα - στατίνες μόνο του ή σε συνδυασμό με εζετιμίμπη (βλέπε «ισχαιμική νεφρική νόσο.»).

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Χειρουργική θεραπεία της νεφροαγγειακής υπέρτασης

Η χειρουργική θεραπεία της νεφρικής αγγειακής υπέρτασης υποδεικνύεται με ανεπαρκή αποτελεσματικότητα των συντηρητικών μεθόδων. Τα επιχειρήματα υπέρ των χειρουργικών μεθόδων θεραπείας είναι υψηλός κίνδυνος παρενεργειών, ανεπιθύμητων αλληλεπιδράσεων φαρμάκων και μεγάλου κόστους υλικού που συνδέεται με την πολυσυστατική αντιϋπερτασική θεραπεία. Η τεχνική επιτυχία της χειρουργικής παρέμβασης (αποκατάσταση της βαριάς μορφής του αγγείου ή ο σχηματισμός κατάλληλης παράπλευρης ροής αίματος) δεν σημαίνει πάντοτε την επίτευξη θετικών κλινικών αποτελεσμάτων.

Οι κύριες μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας είναι η αγγειοπλαστική με μπαλόνι και η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Η διαδερμική αγγειοπλαστική με μπαλόνια είναι η «τέντωμα» του στενωτικού τμήματος του αγγείου με καθετήρα εξοπλισμένο με ειδικό κουτί. Για πρόσβαση χρησιμοποιήστε μεγάλες περιφερειακές αρτηρίες, συνήθως μηριαίες. Το αναμφισβήτητο πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου σε σύγκριση με την ανοικτή χειρουργική επέμβαση είναι η μικρότερη δυνατή παρέμβαση και η ανάγκη για αναισθησία. Την ίδια στιγμή, δεν μπορούμε να αγνοήσουμε την πιθανότητα των επικίνδυνων επιπλοκών (ρήξη του αγγείου, μαζική αιμορραγία, καταστροφή της ασταθούς πλάκας με την ανάπτυξη της χοληστερόλης εμβολής περιφερικά βρίσκεται σκάφη), αν και τον κίνδυνο, σύμφωνα με τα μεγάλα κέντρα angiosurgical μικρή.

Ο εντοπισμός της στένωσης στην περιοχή του στόματος της νεφρικής αρτηρίας και η πλήρης απόφραξη του αυλού της είναι αντενδείξεις για τη διαδερμική αγγειοπλαστική. Το κύριο πρόβλημα με αυτή τη μέθοδο είναι ο υψηλός κίνδυνος επαναστένωσης (30-40% κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά την παρέμβαση), ειδικά σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση. Η εισαγωγή του στεντ επέτρεψε τη μείωση του κινδύνου επαναστένωσης περισσότερο από δύο φορές, φθάνοντας ουσιαστικά στις παραμέτρους που χαρακτηρίζουν την ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Open αγγειοπλαστική - απομάκρυνση της αθηροσκληρωτικής πλάκας με την εστίας τμήμα ή το σύνολο του έσω χιτώνα αρτηρία στενωμένων τμήμα της αρτηρίας που ακολουθείται από την ανασυγκρότηση του χρησιμοποιώντας δικά του πλοία του ασθενούς αίμα (φλέβες και μεγάλες αϊ.) Ή προσθέσεων από βιοσυμβατά υλικά. Λιγότερο συχνά, χρησιμοποιείται ελιγμός. Το πλεονέκτημα της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης - δυνατότητα πιο πλήρη ανακατασκευή του σκάφους, για την εξάλειψη στροβιλισμός της ροής του αίματος, απομακρύνοντας αθηρωματικής intima των επηρεαζόμενων μαζών και η οποία υποστηρίζει τη φλεγμονή και να συμβάλλει στην ανάπτυξη της επαναστένωσης. Ανοικτή χειρουργική επέμβαση επιτρέπει την πολύπλοκη θεραπεία με προσθετική μερικά μεγάλα καταστήματα της κοιλιακής αορτής (κοιλιοκάκη κορμό, μεσεντερικών, λαγόνια αρτηρίες), με επιπολασμό της αθηροσκλήρωσης. Ταυτόχρονα, η έλλειψη ανοικτής χειρουργικής επέμβασης είναι ένα υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών σε ηλικιωμένους ασθενείς που σχετίζονται με την αναισθησία, την απώλεια αίματος, υποογκαιμία, και άλλους παράγοντες.

Η χειρουργική θεραπεία της νεφροαγγειακής υπέρτασης εξαρτάται από τη φύση της στένωσης, τα χαρακτηριστικά της και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Σε νεαρούς ασθενείς με ινομυϊκή δυσπλασία του αγγειοπλαστικής νεφρικής αρτηρίας μπορεί να επηρεάσει δραματικά την αιτία της υπέρτασης και για να επιτευχθεί η πλήρης ομαλοποίηση της πιέσεως του αίματος και των αντιυπερτασικών φαρμάκων ακυρώσει περιττή. Πλήρης ή μερική (μείωση της αρτηριακής πίεσης και όγκος της απαραίτητης αντιυπερτασικής θεραπείας), το αποτέλεσμα παρατηρείται σε 80-95% των ασθενών. Η μέθοδος επιλογής είναι η διαδερμική αγγειοπλαστική μπαλονιών με το stenting. Η επίδραση της θεραπείας, κατά κανόνα, είναι σταθερή.

Σε ηλικιωμένους ασθενείς με αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας χειρουργική της αποδοτικότητας της επεξεργασίας σε σχέση με την υπέρταση είναι πολύ χαμηλότερη - 10-15%, και ο κίνδυνος των επιπλοκών είναι υψηλότερος από ό, τι σε νεότερους ασθενείς με ινομυϊκή δυσπλασία. Τα λιγότερο ευνοϊκά αποτελέσματα παρατηρούνται σε ασθενείς με μακροχρόνια αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, ευρεία αθηροσκλήρωση, συμπεριλαμβανομένων των εγκεφαλικών αγγείων.

Με την ανάπτυξη της ισχαιμικής νεφρικής νόσου, η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται κατά κύριο λόγο όχι με σκοπό τη διόρθωση της αρτηριακής υπέρτασης, για τη διατήρηση της λειτουργίας των νεφρών. Σταθεροποίηση ή βελτίωση της λειτουργίας είναι δυνατόν να επιτευχθεί σε περισσότερα από  ³ / ₄  ασθενείς. Ωστόσο, με μικρό μέγεθος νεφρών, παρατεταμένη, επίμονη μείωση στη λειτουργία διήθησης, παρατεταμένο ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, η χειρουργική θεραπεία είναι αναποτελεσματική και δεν εμποδίζει την πρόοδο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Οι υψηλοί δείκτες αντοχής σύμφωνα με το USDG των αγγείων του αντίπλευρου νεφρού είναι ένα δυσμενή προγνωστικό σημάδι τόσο από την άποψη της μείωσης της πίεσης σε απόκριση της χειρουργικής θεραπείας όσο και από την άποψη της λειτουργίας των νεφρών.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αγγειοπλαστική διαδερμικού μπαλονιού με το stenting συνιστάται ως μέθοδος επιλογής για τη στένωση της αθηροσκληρωτικής λειτουργίας. με στένωση στην περιοχή του στόματος, πλήρη απόφραξη ή αναποτελεσματικότητα προηγούμενης διαδερμικής επέμβασης - ανοικτή αγγειοπλαστική.

Νεφρεκτομή πραγματοποιείται σήμερα μόνο σπάνια για τη θεραπεία σοβαρών πυρίμαχων νεφραγγειακή υπέρταση - εάν η λειτουργία των νεφρών έχει καταστραφεί ολοσχερώς, σύμφωνα με τις μελέτες ραδιοϊσότοπο, και η δραστικότητα της ρενίνης του πλάσματος του αίματος που λαμβάνεται με καθετηριασμό φλέβες της, σημαντικά υψηλότερη από ό, τι στη συστηματική κυκλοφορία.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση σε ασθενείς με νεφροαγγειακή υπέρταση είναι δυσμενής στη φυσική της πορεία λόγω του πολύ υψηλού κινδύνου καρδιαγγειακών επιπλοκών. Η σύγχρονη ιατρική θεραπεία και η χειρουργική θεραπεία της νεφροαγγειακής υπέρτασης μπορούν να επηρεάσουν ριζικά την πορεία της νόσου, αλλά η επιτυχία εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση και έγκαιρη ιατρική επέμβαση.

[31]