Ουρική αρθρίτιδα: αιτίες, συμπτώματα, στάδια, διάγνωση, θεραπεία, πρόγνωση

Η ουρική αρθρίτιδα είναι μια συστηματική νόσος στην οποία κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου εναποτίθενται σε διάφορους ιστούς και σε άτομα με υπερουριχαιμία, αναπτύσσεται φλεγμονή λόγω περιβαλλοντικών ή/και γενετικών παραγόντων.

[ 1 ], [ 2 ]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με εκτιμήσεις ειδικών, τουλάχιστον το 1-3% του ενήλικου πληθυσμού πάσχει από ουρική αρθρίτιδα. Η συχνότητα εμφάνισης ουρικής αρθρίτιδας σε διαφορετικούς πληθυσμούς κυμαίνεται από 5 έως 50 ανά 1000 άνδρες και 1,9 ανά 1000 γυναίκες. Ο αριθμός των νέων κρουσμάτων ετησίως είναι 1-3 ανά 1000 για τους άνδρες και 0,2 ανά 1000 για τις γυναίκες, η αναλογία ανδρών προς γυναίκες είναι 7:1. Η κορύφωση της συχνότητας εμφάνισης παρατηρείται στα 40-50 έτη για τους άνδρες. 60 ετών και άνω - για τις γυναίκες.

Αιτίες ουρική αρθρίτιδα

Η επίμονη υπερουρικαιμία (αυξημένο ουρικό οξύ ορού) αποτελεί υποχρεωτικό παράγοντα κινδύνου για ουρική αρθρίτιδα. Προηγουμένως, η υπερουρικαιμία οριζόταν ως επίπεδα ουρικού οξέος άνω των 420 μmol/L, με βάση το σημείο υπερκορεσμού ουρικού οξέος στον ορό, στο οποίο αρχίζουν να σχηματίζονται κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου. Η Ευρωπαϊκή Ένωση κατά των Ρευματισμών συνιστά τον ορισμό της υπερουρικαιμίας ως επίπεδα ουρικού οξέος άνω των 60 μmol/L (6 mg/dL), βάσει μελετών που καταδεικνύουν τετραπλάσια αύξηση του κινδύνου ουρικής αρθρίτιδας στους άνδρες και 17πλάσια αύξηση στις γυναίκες όταν τα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό υπερβαίνουν αυτό το επίπεδο.

Αιτίες υπερουριχαιμίας: παχυσαρκία, αρτηριακή υπέρταση, λήψη φαρμάκων, γενετικά ελαττώματα που οδηγούν σε υπερπαραγωγή ουρικών, άλλες συνυπάρχουσες ασθένειες, κατανάλωση αλκοόλ.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παθογένεση

Η έντονη ένταση του πόνου στην ουρική αρθρίτιδα εξηγείται από την τοπική σύνθεση ενός εξαιρετικά ευρέος φάσματος μεσολαβητών που εμπλέκονται στην ευαισθητοποίηση των αλγοϋποδοχέων του πόνου, οι οποίοι περιλαμβάνουν προσταγλανδίνες, βραδυκινίνη και ουσία P. Ας υπενθυμίσουμε ότι η ουσία P απελευθερώνεται από μη μυελινωμένες νευρικές ίνες και οδηγεί σε αγγειοδιαστολή, εξαγγείωση πρωτεϊνών του πλάσματος και απελευθέρωση προσταγλανδινών και κυτοκινών.

Η εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού οξέος στις αρθρώσεις και τους περιαρθρικούς ιστούς είναι ο κύριος μηχανισμός ανάπτυξης της οξείας και χρόνιας ουρικής αρθρίτιδας. Η αλληλεπίδραση των κρυστάλλων ουρικού οξέος με διάφορα αρθρικά κύτταρα (μονοκύτταρα, μακροφάγα, αρθρικά κύτταρα τύπου Α και Β, ουδετερόφιλα, οστεοβλάστες) οδηγεί στη σύνθεση ενός ευρέος φάσματος προφλεγμονωδών κυτοκινών (IL-1, IL-6, FIOa), χημειοκινών (IL-8, πρωτεΐνη χημειοελκυστικού μονοκυττάρων 1, κ.λπ.), μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος, ριζών υπεροξειδίου οξυγόνου, πρωτεϊνασών. Με τη σειρά τους, αυτοί οι μεσολαβητές, καθώς και οι κινίνες, τα συστατικά του συμπληρώματος και η ισταμίνη προκαλούν φλεγμονή των αρθρώσεων, η οποία κλινικά ορίζεται ως ουρική αρθρίτιδα, καθώς και συστηματικές αντιδράσεις χαρακτηριστικές της επιδείνωσης της ουρικής αρθρίτιδας. Συζητείται η παθοφυσιολογική σημασία άλλων μεσολαβητών φλεγμονής, ιδιαίτερα του μονοξειδίου του αζώτου (NO). Αποδεικνύεται ότι οι κρύσταλλοι ουρανίου δεν έχουν την ικανότητα να διεγείρουν άμεσα τη σύνθεση μονοξειδίου του αζώτου από τα μακροφάγα J774 και τα μακροφάγα του μυελού των οστών. Ωστόσο, προκαλούν την έκφραση του αγγελιοφόρου RNA και της πρωτεΐνης της επαγώγιμης συνθετάσης οξειδίου του αζώτου και τη σύνθεση του ίδιου του οξειδίου του αζώτου από αυτά τα κύτταρα που έχουν προδιεγερθεί με ιντερφερόνη. Αυτή η διαδικασία σχετίζεται με τη φωσφορυλίωση της ERK 1/2 και την πυρηνική μετατόπιση του NF-kB σε απόκριση στη διέγερση με ιντερφερόνη. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος προκαλούν τη σύνθεση μονοξειδίου του αζώτου (καθώς και μεταλλοπρωτεϊνάσης μήτρας και χονδροκυττάρων), και αυτό το αποτέλεσμα δεν είναι δευτερογενές, σχετίζεται με την επαγωγή της σύνθεσης «προφλεγμονωδών» κυτοκινών, όπως η IL-1β. Η εφαρμογή αυτής της διαδικασίας περιλαμβάνει την πρωτεϊνική κινάση που ενεργοποιείται από μιτογόνο p38, το μπλοκάρισμα της οποίας ακυρώνει την επίδραση των κρυστάλλων ουρικού οξέος.

Μεταξύ των πολυάριθμων κυττάρων που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της ουρικής αρθρίτιδας, ένας ιδιαίτερος ρόλος δίνεται στα ουδετερόφιλα, η έντονη διείσδυση των οποίων στον μπλε πρωκτικό ιστό θεωρείται χαρακτηριστικό σημάδι της ουρικής αρθρίτιδας.

Έχει διαπιστωθεί ότι η ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων από κρυστάλλους ουρικού οξέος οδηγεί στην απελευθέρωση ενός ευρέος φάσματος προφλεγμονωδών μεσολαβητών: λευκοτριένια, IL-1, IL-8, λυσοσωμικά ένζυμα των ριζών οξυγόνου υπεροξειδίου, τα οποία παίζουν σημαντικό ρόλο στη βλάβη των ιστών. Επιπλέον, η ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων στην ουρική αρθρίτιδα συνοδεύεται από ενεργοποίηση των φωσφολιπασών A2 και D, κινητοποίηση ενδοκυτταρικού ασβεστίου, σχηματισμό ινοσιτόλης-1,4,5-τριφωσφορικής και αυξημένη φωσφορυλίωση της πρωτεϊνικής κινάσης. Η αλληλεπίδραση μεταξύ των κρυστάλλων ουρικού οξέος και των ανθρώπινων ουδετερόφιλων πραγματοποιείται μέσω των υποδοχέων Fcy IIIB (CD16) και CD11b/CD18.

Ο ρόλος των ενεργοποιημένων συστατικών του συμπληρώματος στην προσέλκυση ουδετερόφιλων στη ζώνη φλεγμονής της ουρικής αρθρίτιδας μελετάται εντατικά. Πρώιμες μελέτες έχουν δείξει αύξηση της συγκέντρωσης συμπληρώματος στον αρθρικό ιστό σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα. Τα ενεργοποιημένα συστατικά του συμπληρώματος (Clq, Clr, Cls) βρίσκονται στην επιφάνεια των κρυστάλλων ουρικού οξέος που υπάρχουν στο πλάσμα. Οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος έχουν την ικανότητα να ενεργοποιούν το σύστημα συμπληρώματος μέσω των κλασικών και εναλλακτικών οδών, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό αναφυλατοξινών (C3a και C5a), οι οποίες έχουν την ικανότητα να τροποποιούν τη μετανάστευση των λευκοκυττάρων στη ζώνη φλεγμονής της άρθρωσης. Το σύμπλεγμα προσβολής της μεμβράνης (C5a-C9) παίζει ιδιαίτερο ρόλο στην προσέλκυση ουδετερόφιλων στην κοιλότητα της άρθρωσης σε απόκριση στους κρυστάλλους ουρικού οξέος.

Η ενδοθηλίνη-1, ένα ενδοθηλιακό πεπτίδιο, μία από τις πολλές επιδράσεις του οποίου είναι η ρύθμιση της μετανάστευσης των ουδετερόφιλων, μπορεί επίσης να έχει κάποια σημασία. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η εισαγωγή ανταγωνιστών υποδοχέων ενδοθηλίνης σε πειραματόζωα καταστέλλει την είσοδο ουδετερόφιλων στην περιτοναϊκή κοιλότητα που προκαλείται από την ενδοπεριτοναϊκή εισαγωγή κρυστάλλων ουρικού οξέος.

Η αλληλεπίδραση μεταξύ λευκοκυττάρων και αγγειακών ενδοθηλιακών κυττάρων αποτελεί βασικό στάδιο στην ανάπτυξη φλεγμονής, συμπεριλαμβανομένης της ουρικής αρθρίτιδας. Διαπιστώθηκε ότι το υπερκείμενο υγρό της καλλιέργειας μονοκυττάρων που διεγείρονται από κρυστάλλους ουρικού οξέος περιέχει παράγοντες (προφλεγμονώδεις κυτοκίνες IL-1 και TNF-a) που επάγουν την έκφραση της Ε-σελεκτίνης, της ICAM-1 και της VCAM-1 στην καλλιέργεια ενδοθηλιακών κυττάρων ομφαλικής φλέβας, και η παρεμπόδιση του TNF-a αναστέλλει την έκφραση της Ε-σελεκτίνης και την «στρατολόγηση» ουδετερόφιλων στην κοιλότητα των αρθρώσεων σε ινδικά χοιρίδια με αρθρίτιδα που προκαλείται από κρυστάλλους ουρικού οξέος.

Σημαντικοί μεσολαβητές που διασφαλίζουν την «στρατολόγηση» λευκοκυττάρων στη ζώνη της μικροκρυσταλλικής φλεγμονής περιλαμβάνουν τις χημειοκίνες. Σε ένα μοντέλο αρθρίτιδας που προκαλείται από κρυστάλλους ουρικού οξέος σε κουνέλια, διαπιστώθηκε ότι η φλεγμονή αναστέλλεται με την εισαγωγή αντισωμάτων κατά της IL-8. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι σε ποντίκια με ανεπάρκεια υποδοχέων IL-8, δεν υπάρχει στρατολόγηση ουδετερόφιλων στη ζώνη φλεγμονής μετά την εισαγωγή κρυστάλλων ουρικού οξέος.

Για την αποκρυπτογράφηση των μοριακών μηχανισμών που διέπουν την ουρική φλεγμονή, μελετώνται ενεργά τα σηματοδοτικά μόρια που εμπλέκονται στην εφαρμογή της απόκρισης των ουδετερόφιλων στους κρυστάλλους ουρικού οξέος. Έχει διαπιστωθεί ότι οι τυροσινικές κινάσες Syk, Lyn και Hck εμπλέκονται στην ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων από τους κρυστάλλους ουρικού οξέος. Επιπλέον, έχουν εντοπιστεί αρκετά τυροσινοφωσφορυλιωμένα υποστρώματα: η εξωκυτταρική σηματοδοτική κινάση p38 1/2, η παξιλλίνη, η Cb1 και η SAM68. Υπενθυμίζεται ότι η τυροσινική κινάση Syk εμπλέκεται στη ρύθμιση της φαγοκυττάρωσης και της ενεργοποίησης των ουδετερόφιλων σε απόκριση στους κρυστάλλους ουρικού οξέος. Η Syk-SH2 καταστέλλει τη σύνθεση λευκοτριενίων και την ενεργοποίηση της πρωτεϊνικής κινάσης/φωσφολιπάσης που ενεργοποιείται από μιτογόνο.

Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της οξείας ουρικής αρθρίτιδας είναι η αυτοπεριοριζόμενη φύση της. Η μείωση του προφλεγμονώδους δυναμικού των κρυστάλλων ουρικού οξέος μπορεί να σχετίζεται με την ικανότητά τους να δεσμεύουν τις απολιποπρωτεΐνες Β και Ε στην επιφάνειά τους. Είναι γνωστό ότι η απολιποπρωτεΐνη Ε, που συντίθεται από μακροφάγα, υπάρχει σε περίσσεια στο αρθρικό υγρό ασθενών με ουρική αρθρίτιδα, και οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος που είναι επικαλυμμένοι με απολιποπρωτεΐνη Β χάνουν την ικανότητα να προκαλούν αποκοκκίωση των ουδετερόφιλων. Υποτίθεται ότι αυτό οφείλεται στην ικανότητα της απολιποπρωτεΐνης Β να εκτοπίζει την «προφλεγμονώδη» IgG από την επιφάνεια των κρυστάλλων ουρικού οξέος, γεγονός που οδηγεί σε απώλεια της ικανότητας πρόκλησης ενεργοποίησης των ουδετερόφιλων.

Ένας άλλος πιθανός μηχανισμός σχετίζεται με την ενεργοποίηση του υποθαλαμικού-υπόφυσης-επινεφριδίων άξονα, που εκδηλώνεται στη σύνθεση μελανοκορτινών (αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη, ορμόνη διέγερσης μελανοκυττάρων), οι οποίες, με τη σειρά τους, εμφανίζουν ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος προκαλούν τη σύνθεση όχι μόνο προφλεγμονωδών αλλά και ορισμένων αντιφλεγμονωδών μεσολαβητών. Σε αυτούς περιλαμβάνονται ανταγωνιστές υποδοχέων της IL-1 και IL-10, οι οποίοι έχουν την ικανότητα να καταστέλλουν τη φλεγμονή που προκαλείται από κρυστάλλους ουρικού οξέος, καθώς και ο μετασχηματιστικός αυξητικός παράγοντας β. Ιδιαίτερη προσοχή έχει δοθεί στον μετασχηματιστικό αυξητικό παράγοντα β, ο οποίος βρίσκεται στο αρθρικό υγρό ασθενών με ουρική αρθρίτιδα και έχει την ικανότητα να καταστέλλει τη μικροκρυσταλλική φλεγμονή σε πειραματόζωα.

Ένας άλλος μοναδικός μηχανισμός που καθορίζει την ιδιόμορφη πορεία της ουρικής αρθρίτιδας είναι ότι οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος έχουν την ικανότητα να προκαλούν γρήγορα και επιλεκτικά την έκφραση του υποδοχέα y που ενεργοποιείται από τον πολλαπλασιαστή των περοξυσωμάτων (PPAR-y). Οι PPAR είναι μέλη της υπεροικογένειας των υποδοχέων πυρηνικών ορμονών που δρουν ως μεταγραφικοί παράγοντες που εξαρτώνται από τον υποδοχέα. Για πολύ καιρό πιστευόταν ότι οι PPAR-y εκφράζονται κυρίως σε κύτταρα λιπώδους ιστού (αδινοκύτταρα) και συμμετέχουν στη ρύθμιση του μεταβολισμού των λιπιδίων και της γλυκόζης. Ωστόσο, έχει πλέον διαπιστωθεί ότι οι PPAR εκφράζονται σε πολλά κύτταρα, συμπεριλαμβανομένων των μονοκυττάρων και των μακροφάγων. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, η θεμελιώδης σημασία των PPAR έγκειται στην αρνητική ρύθμιση της φλεγμονώδους απόκρισης.

Έτσι, η ανάπτυξη της ουρικής αρθρίτιδας βασίζεται σε μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση διαφορετικών κυτταρικών τύπων, οδηγώντας σε μια ανισορροπία μεταξύ της σύνθεσης προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών μεσολαβητών.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Συμπτώματα ουρική αρθρίτιδα

Η οξεία ουρική αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από ξαφνική, ταχεία αύξηση του έντονου πόνου, συνήθως σε μία άρθρωση, υπεραιμία του δέρματος, πρήξιμο και δυσλειτουργία της προσβεβλημένης άρθρωσης. Η κρίση συχνά αναπτύσσεται τη νύχτα ή τις πρώτες πρωινές ώρες. Κατά την έναρξη της νόσου, η διάρκεια της κρίσης ποικίλλει από 1 έως 10 ημέρες και προχωρά με πλήρη, μερικές φορές αυθόρμητη ανάρρωση και απουσία συμπτωμάτων μεταξύ των κρίσεων. Συχνά εντοπίζονται παράγοντες που την προκαλούν: τραύμα, διατροφικά λάθη, κατανάλωση αλκοόλ, χειρουργικές επεμβάσεις, λήψη διουρητικών. Η πρώτη κρίση ουρικής αρθρίτιδας στους περισσότερους ασθενείς εκδηλώνεται με βλάβη στην πρώτη μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση του ποδιού. Η υψηλή ειδικότητα αυτού του συμπτώματος έχει αποδειχθεί από αρκετές μελέτες, ωστόσο, η βλάβη στην πρώτη μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση μπορεί επίσης να εμφανιστεί και σε άλλες αρθρίτιδες.

Ελλείψει αντιυπερουρικαιμικής θεραπείας, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς εμφανίζουν υποτροπιάζουσα κρίση εντός του πρώτου έτους. Στη συνέχεια, οι κρίσεις γίνονται συχνότερες, η διάρκεια της ασυμπτωματικής περιόδου μειώνεται και η αρθρίτιδα παρατείνεται. Παρά την αντιφλεγμονώδη θεραπεία, νέες αρθρώσεις εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία και οι βλάβες αποκτούν ολιγο- και πολυαρθρική φύση.

[ 15 ]

Χρόνια τοφαώδης ουρική αρθρίτιδα

Ο σχηματισμός κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου με τη μορφή τόφων είναι ένα χαρακτηριστικό σημάδι της νόσου, που παρατηρείται στην ουρική αρθρίτιδα σε σχεδόν όλα τα όργανα και τους ιστούς. Η ανάπτυξη ορατών τόφων, συχνά υποδόριων ή ενδοδερμικών, στην περιοχή των δακτύλων των χεριών και των ποδιών, στις αρθρώσεις του γονάτου, στους αγκώνες και τα αυτιά είναι χαρακτηριστική του χρόνιου σταδίου της ουρικής αρθρίτιδας. Μερικές φορές παρατηρείται έλκος του δέρματος πάνω από τους τόφους με αυθόρμητη απελευθέρωση του περιεχομένου με τη μορφή μιας πάστας λευκής μάζας.

Οι τόφοι μπορούν να σχηματιστούν σχεδόν σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος και των εσωτερικών οργάνων, συμπεριλαμβανομένων των ενδοοστών (το σύμπτωμα του «γροθιά»).

Η πεφρολιθίαση στην ουρική αρθρίτιδα ταξινομείται επίσης ως μία από τις τοφαίες μορφές, καθώς τα συστατικά των λίθων είναι ουρικά άλατα.

Οι τόφοι μπορεί επίσης να εμφανιστούν στο πρώιμο στάδιο της ουρικής αρθρίτιδας, ανάλογα με τη σοβαρότητα της υπερουριχαιμίας και τον ρυθμό σχηματισμού κρυστάλλων. Αυτό παρατηρείται συχνά σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια: σε ηλικιωμένες γυναίκες που λαμβάνουν διουρητικά· σε ορισμένες μορφές νεανικής ουρικής αρθρίτιδας, μυελοϋπερπλαστικές ασθένειες και ουρική αρθρίτιδα μετά από μεταμόσχευση (κυκλοσπορίνη). Συνήθως, η παρουσία τόφων σε οποιαδήποτε θέση συνδυάζεται με χρόνια ουρική αρθρίτιδα, στην οποία δεν υπάρχει ασυμπτωματική περίοδος και η βλάβη στις αρθρώσεις είναι ολιγο- ή πολυαρθρική.

[ 16 ], [ 17 ]

Στάδια

Διακρίνονται τα εξής:

• Οξεία ουρική αρθρίτιδα.
• Μεσοκρίσιμη περίοδος της νόσου.
• Χρόνια τοφαώδης ουρική αρθρίτιδα.

[ 18 ], [ 19 ]

Διαγνωστικά ουρική αρθρίτιδα

Για την τεκμηρίωση της διάγνωσης της ουρικής αρθρίτιδας, χρησιμοποιούνται τα κριτήρια που ανέπτυξε ο SL Wallace.

Κριτήρια ταξινόμησης για την οξεία ουρική αρθρίτιδα

• Ανίχνευση χαρακτηριστικών κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στο αρθρικό υγρό.
• Η παρουσία τόφων, η περιεκτικότητα των οποίων σε κρυστάλλους μονοουρικού νατρίου επιβεβαιώνεται χημικά ή με μικροσκοπία πόλωσης.
• Παρουσία έξι από τα 12 σημάδια που αναφέρονται παρακάτω:
  • περισσότερες από μία οξεία αρθρίτιδα στο ιστορικό.
  • μέγιστη φλεγμονή των αρθρώσεων την πρώτη ημέρα της ασθένειας.
  • μονοαρθρίτιδα;
  • υπεραιμία του δέρματος πάνω από την προσβεβλημένη άρθρωση.
  • πρήξιμο και πόνος στην πρώτη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση.
  • μονομερής βλάβη της πρώτης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης.
  • μονομερής βλάβη στις αρθρώσεις του ποδιού.
  • ύποπτοι τόφοι;
  • υπερουρικαιμία;
  • ασύμμετρο οίδημα των αρθρώσεων;
  • υποφλοιώδεις κύστεις χωρίς διαβρώσεις (σε ακτινογραφία).
  • αρνητικά αποτελέσματα σε καλλιέργεια αρθρικού υγρού.

Για την επαρκή διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας, είναι απαραίτητη η ευρεία χρήση της πολωτικής μικροσκοπίας. Η διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας με βάση τα κλινικά σημεία μπορεί να είναι σωστή, αλλά όχι οριστική, εκτός εάν επιβεβαιωθεί η παρουσία κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου. Η ακριβής διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας, τόσο κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης όσο και κατά την μεσοκριτική περίοδο της νόσου, μπορεί να γίνει μόνο μετά την ανίχνευση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στο αρθρικό υγρό ή στο περιεχόμενο ενός τόφου χρησιμοποιώντας πολωτική μικροσκοπία. Συνιστάται η τακτική αναζήτηση κρυστάλλων σε οποιοδήποτε αρθρικό υγρό που λαμβάνεται από μια φλεγμονώδη άρθρωση σε ασθενείς χωρίς οριστική διάγνωση.

Ελλείψει πολωτικού μικροσκοπίου, οι τυπικές κλινικές εκδηλώσεις της ουρικής αρθρίτιδας (διαλείπουσα φλεγμονή της πρώτης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης και οξεία κρίση με ταχεία ανάπτυξη έντονου πόνου, ερυθήματος και φλεγμονής, που φτάνουν στο μέγιστο εντός 6-12 ωρών) επιτρέπουν την έγκαιρη υποψία ουρικής αρθρίτιδας και είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες και ειδικές.

Εργαστηριακή διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας

Τα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό θα πρέπει να μετρώνται πριν και για την παρακολούθηση της αντιυπερουρικαιμικής θεραπείας. Αν και η υπερουριχαιμία αποτελεί αποδεδειγμένο παράγοντα κινδύνου για ουρική αρθρίτιδα, τα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό δεν αποκλείουν ούτε επιβεβαιώνουν την ουρική αρθρίτιδα. Πολλά άτομα με υπερουριχαιμία δεν αναπτύσσουν ουρική αρθρίτιδα. Κατά τη διάρκεια μιας οξείας κρίσης ουρικής αρθρίτιδας, τα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό δεν είναι χρήσιμα για τη διάγνωση της υπερουριχαιμίας, καθώς μπορεί να φτάσουν σε φυσιολογικά επίπεδα σχεδόν στους μισούς ασθενείς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου λόγω αυξημένης νεφρικής απέκκρισης ουρικού οξέος.

Για τον εντοπισμό της ταυτόχρονης παθολογίας, συνιστάται η διεξαγωγή βιοχημικής μελέτης του ορού αίματος με προσδιορισμό του λιπιδικού φάσματος, των ηπατικών ενζύμων, της κρεατινίνης, της ουρίας και μιας μελέτης γλυκόζης στο πλάσμα αίματος.

[ 20 ], [ 21 ]

Εξέταση αρθρικού υγρού

Η μικροσκοπία πόλωσης του αρθρικού υγρού και άλλων ιστών (π.χ. τόφοι) επιτρέπει την ανίχνευση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου (3-30 µm, χαρακτηριστικό βελονοειδές σχήμα και οπτικές ιδιότητες - αρνητική διπλή διάθλαση της δέσμης).

Ακτινογραφία των προσβεβλημένων αρθρώσεων στην ουρική αρθρίτιδα

Το σύμπτωμα του «puncher» είναι ένας ακτινοδιαυγής ενδοοστικός τόφος (ένα τυπικό αλλά όψιμο σημάδι). Σε ηλικιωμένους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα και συνυπάρχουσα οστεοαρθρίτιδα, μπορεί να υπάρχουν δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση των κύστεων.

Το σύμπτωμα «γροθιάς» είναι χρήσιμο για τη διάγνωση των τοφικών μορφών και τον προσδιορισμό του βαθμού βλάβης του τοφικού οστικού ιστού.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με:

• σηπτική αρθρίτιδα (λόγω του υψηλού κινδύνου επιπλοκών και θνησιμότητας σε περίπτωση υποψίας σηπτικής αρθρίτιδας, πρέπει να διεξάγονται χρώση Gram και μελέτες καλλιέργειας αρθρικού υγρού για οποιαδήποτε νοσολογική ταξινόμηση αρθρίτιδας, συμπεριλαμβανομένης της περίπτωσης ταυτοποίησης κρυστάλλων μονοουρικού νατρίου· εάν επιβεβαιωθεί η σηπτική φύση της αρθρίτιδας, ο ασθενής μεταφέρεται στο τμήμα πυώδους χειρουργικής).
• πυροφωσφορική αρθροπάθεια;
• αντιδραστική αρθρίτιδα:
• ρευματοειδής αρθρίτιδα;
• οστεοαρθρίτιδα (συχνά σε συνδυασμό με ουρική αρθρίτιδα)
• ψωριασική αρθρίτιδα.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Θεραπεία ουρική αρθρίτιδα

Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας έχει διάφορους στόχους:

• Γρήγορη και ασφαλής ανακούφιση από την οξεία ουρική αρθρίτιδα.
• Πρόληψη υποτροπών αρθρίτιδας και ανάπτυξης επιπλοκών που σχετίζονται με υπερουρικαιμία.
• Πρόληψη και θεραπεία συνυπαρχουσών ασθενειών και επιπλοκών της φαρμακευτικής θεραπείας.

Ενδείξεις για νοσηλεία

• Παρατεταμένη κρίση ουρικής αρθρίτιδας, αναποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ
• Επιλογή αντιυπερουρικαιμικής θεραπείας.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας

Η βέλτιστη θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας περιλαμβάνει έναν συνδυασμό μη φαρμακολογικών και φαρμακολογικών προσεγγίσεων. Είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη:

• συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου (επίπεδα ουρικού οξέος, αριθμός προηγούμενων επιθέσεων, αποτελέσματα ακτινογραφιών)·
• στάδιο της νόσου (οξεία/διαλείπουσα αρθρίτιδα, μεσοκριτική περίοδος, χρόνια τοφώδης ουρική αρθρίτιδα)·
• γενικοί παράγοντες κινδύνου (ηλικία, φύλο, παχυσαρκία, κατάχρηση αλκοόλ, λήψη φαρμάκων που αυξάνουν τα επίπεδα ουρικού οξέος, αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, συνοδά νοσήματα).

Η εκπαίδευση των ασθενών περιλαμβάνει:

• πληροφορίες σχετικά με την ανάγκη αλλαγής του τρόπου ζωής σας (διακοπή καπνίσματος και κατανάλωσης αλκοόλ, απώλεια βάρους εάν είστε παχύσαρκος, διατροφή):
• πληροφορίες σχετικά με τη φύση των κλινικών εκδηλώσεων στην οξεία ουρική αρθρίτιδα και τις συνέπειες της ανεξέλεγκτης υπερουρικαιμίας:
• εκπαίδευση στην ταχεία ανακούφιση από οξεία ουρική αρθρίτιδα (συνεχής χρήση ενός αποτελεσματικού ΜΣΑΦ, αποφυγή αναλγητικών)
• προειδοποίηση για πιθανές παρενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής.

Φαρμακευτική θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας

Οι τακτικές θεραπείας για την οξεία ουρική αρθρίτιδα και τις επιπλοκές που σχετίζονται με την υπερουριχαιμία ποικίλλουν.

Για την ανακούφιση μιας οξείας κρίσης ουρικής αρθρίτιδας, συνταγογραφούνται ΜΣΑΦ, κολχικίνη και γλυκοκορτικοειδή (τοπικά και συστηματικά).

Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό, κατά προτίμηση εντός 24 ωρών από την έναρξη της αρθρίτιδας.

ΜΣΑΦ

Φάρμακα πρώτης γραμμής ελλείψει αντενδείξεων. Η νιμεσουλίδη (100 mg 2 φορές την ημέρα), η δικλοφενάκη (25-50 mg 4 φορές την ημέρα) και η ινδομεθακίνη (25-50 mg 4 φορές την ημέρα) χρησιμοποιούνται σε πλήρεις θεραπευτικές δόσεις. Δεν έχουν διαπιστωθεί διαφορές στην αποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ όταν συνταγογραφούνται τις πρώτες 48 ώρες της αρθρίτιδας. Στην περίπτωση παρατεταμένης ή χρόνιας ουρικής αρθρίτιδας, καθυστερημένης θεραπείας ή αναποτελεσματικότητας προηγουμένως συνταγογραφούμενων ΜΣΑΦ, η κοκκοποιημένη μορφή της νιμεσουλίδης έχει πλεονεκτήματα τόσο ως προς την ταχύτητα έναρξης του αποτελέσματος όσο και ως προς την ασφάλεια.

Κολχικίνη

Οι υψηλές δόσεις κολχικίνης προκαλούν παρενέργειες (διάρροια, ναυτία), γι' αυτό και σπάνια χρησιμοποιείται προς το παρόν. Η κολχικίνη δεν πρέπει να συνταγογραφείται σε ασθενείς με σοβαρές νεφρικές, γαστρεντερικές και καρδιαγγειακές παθήσεις λόγω του αυξημένου κινδύνου σοβαρών παρενεργειών. Μια πιθανή ένδειξη για την κολχικίνη είναι οι αντενδείξεις για τα ΜΣΑΦ. Χαμηλές δόσεις (0,5-1,5 mg/ημέρα) μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην αρχή της αντιυπερουρικαιμικής θεραπείας για την πρόληψη των εξάρσεων της αρθρίτιδας. Η συνδυαστική θεραπεία με κολχικίνη και ΜΣΑΦ δεν έχει πλεονεκτήματα έναντι της μονοθεραπείας.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Γλυκοκορτικοειδή

Χρησιμοποιούνται σε περίπτωση αντενδείξεων στη χορήγηση ΜΣΑΦ και κολχικίνης, σε χρόνια αρθρίτιδα σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας των ΜΣΑΦ. Σε περίπτωση βλάβης σε μία ή δύο αρθρώσεις (εάν αποκλειστεί η σηπτική αρθρίτιδα), χρησιμοποιείται ενδοαρθρική χορήγηση ακεταμίδης τριαμκινολόνης (40 mg σε μεγάλες αρθρώσεις, 5-20 mg σε μικρές) ή οξικής μεθυλπρεδνιζολόνης (40-80 mg σε μεγάλες αρθρώσεις, 20-40 mg σε μικρές) ή βηταμεθαζόνης (1,5-6 g). Σε περίπτωση πολυαρθρικής βλάβης των αρθρώσεων και χρόνιας αρθρίτιδας, συνιστάται η συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών:

• πρεδνιζολόνη (40-60 mg από το στόμα την πρώτη ημέρα, ακολουθούμενη από μείωση 5 mg κάθε επόμενη ημέρα)
• ακετονίδη τριαμκινολόνης (60 mg ενδομυϊκά) ή μεθυλπρεδνιζολόνης (50-500 mg ενδοφλεβίως)· εάν είναι απαραίτητο, επαναλάβετε τη χορήγηση μετά από 24 ώρες.

Αντιυπερουρικαιμική θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας

Αποτρέπει αποτελεσματικά τις υποτροπές της ουρικής αρθρίτιδας και την ανάπτυξη επιπλοκών που σχετίζονται με την ανεξέλεγκτη υπερουρικαιμία. Η θεραπεία ενδείκνυται για ασθενείς με επαναλαμβανόμενες κρίσεις, χρόνια αρθρίτιδα και τοφικές μορφές. Δεν χρησιμοποιείται για ασυμπτωματική υπερουρικαιμία, με εξαίρεση τους ασθενείς με υπερουρικαιμία στο πλαίσιο χημειοθεραπείας για νεοπλάσματα χαμηλής ποιότητας.

Η αντιυπερουρικαιμική θεραπεία δεν πρέπει να ξεκινά κατά τη διάρκεια μιας οξείας προσβολής αρθρίτιδας. Είναι απαραίτητο αρχικά να ανακουφιστεί η φλεγμονή στις αρθρώσεις όσο το δυνατόν περισσότερο. Εάν εμφανιστεί προσβολή αρθρίτιδας κατά τη λήψη αντιυπερουρικαιμικών φαρμάκων, η θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί με επιπρόσθετη συνταγογράφηση επαρκούς αντιφλεγμονώδους θεραπείας.

Το επίπεδο-στόχος ουρικού οξέος κατά τη διάρκεια της αντιυπερουρικαιμικής θεραπείας είναι κάτω από 36 mmol/L (6 mg/dL).

Η αποτελεσματικότητα της αντιυπερουρικαιμικής θεραπείας καθορίζεται από την ομαλοποίηση των επιπέδων ουρικού οξέος στον ορό του αίματος, τη μείωση της συχνότητας των κρίσεων ουρικής αρθρίτιδας, την απορρόφηση των τόφων και την απουσία εξέλιξης της ουρολιθίασης.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Αλλοπουρινόλη

Απόλυτες ενδείξεις για τη χρήση αλλοπουρινόλης:

• συχνές κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας (τέσσερις ή περισσότερες κρίσεις ετησίως)
• κλινικά και ακτινολογικά σημεία χρόνιας ουρικής αρθρίτιδας.
• σχηματισμός τόφων σε μαλακούς ιστούς και υποχόνδριο οστό.
• συνδυασμός ουρικής αρθρίτιδας με νεφρική ανεπάρκεια.
• νεφρολιθίαση;
• αύξηση των επιπέδων ουρικού οξέος άνω των 0,78 mmol/L (13 mg/dL) στους άνδρες και άνω των 600 mmol/L (10 mg/dL) στις γυναίκες·
• Διεξαγωγή κυτταροτοξικής θεραπείας ή ακτινοθεραπείας για λεμφοϋπερπλαστικούς όγκους για την πρόληψη της ουρικής κρίσης.

Για την πρόληψη οξέων κρίσεων αρθρίτιδας και σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών, η θεραπεία με αλλοπουρινόλη ξεκινά με μικρή δόση (50-100 mg/ημέρα) με σταδιακή αύξηση 50-100 mg κάθε 2-4 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο ουρικού οξέος (<0,36 mmol/l).

Κατά την επιλογή της δόσης της αλλοπουρινόλης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης. Σε ρυθμό σπειραματικής διήθησης < 30 ml/min, συνήθως συνταγογραφούνται χαμηλές δόσεις λόγω της αργής απέκκρισης και, κατά συνέπεια, της υπάρχουσας πιθανότητας συσσώρευσης του φαρμάκου. Η θεραπεία με αλλοπουρινόλη σχετίζεται με την ανάπτυξη παρενεργειών, μερικές φορές σοβαρών (5%), επομένως θα πρέπει να διεξάγεται υπό αυστηρό έλεγχο.

Τα ουρικοζουρικά φάρμακα (π.χ. σουλφινμιραζόνη) μπορούν να συνταγογραφηθούν σε ασθενείς με φυσιολογικό ρυθμό σπειραματικής διήθησης (ως εναλλακτική λύση στην αλλοπουρινόλη). Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα αντενδείκνυνται στη νεφρολιθίαση. Η βενζβρομαρόνη μπορεί να συνταγογραφηθεί σε μέτρια νεφρική ανεπάρκεια, με παρακολούθηση των ηπατικών ενζύμων, καθώς έχει μέτρια ηπατοτοξικότητα.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αυτά τα φάρμακα, συνιστάται να πίνετε τουλάχιστον 2 λίτρα νερού την ημέρα.

Τα διουρητικά συνταγογραφούνται σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα μόνο για ζωτικές ενδείξεις (χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα κ.λπ.). Σε άλλες περιπτώσεις, τα διουρητικά πρέπει να διακόπτονται. Σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα που αναγκάζονται να τα λαμβάνουν, η θεραπεία με αλλοπουρινόλη πραγματοποιείται σύμφωνα με το τυπικό σχήμα.

Η φαινοφιβράτη και η λοσαρτάνη έχουν μέτρια ουρικοζουρική δράση· η χρήση αυτών των φαρμάκων είναι πλεονεκτική σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα με ταυτόχρονη δυσλιπιδαιμία και αρτηριακή υπέρταση.

Στους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα και νεφρολιθίαση συνιστάται η λήψη αγωγών με μείγμα κιτρικού-υδροανθρακικού-καλίου-νατρίου (blemaren), ειδικά στην αρχή της αντιυπερουρικαιμικής θεραπείας με ουρικοζουρικά φάρμακα για τη μείωση της οξύτητας των ούρων και του κινδύνου σχηματισμού λίθων.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Περαιτέρω διαχείριση

Προσδιορισμός των επιπέδων ουρικού οξέος:

• στην αρχή της θεραπείας κάθε 2-4 εβδομάδες.
• στη συνέχεια - κάθε 6 μήνες.

Βιοχημικές μελέτες κατά τη διάρκεια αντιυπερουρικαιμικής θεραπείας:

• στην αρχή - κάθε 3 εβδομάδες:
• στη συνέχεια - κάθε 6 μήνες.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας:

• μείωση των συγκεντρώσεων ουρικού οξέος·
• μείωση της ανάγκης για ΜΣΑΦ, κολχικίνη και γλυκοκορτικοειδή.
• μείωση της συχνότητας των κρίσεων ουρικής αρθρίτιδας που οδηγούν σε απώλεια της ικανότητας για εργασία.

Διατροφή για ουρική αρθρίτιδα

Συνιστάται μια δίαιτα χαμηλών θερμίδων και χαμηλών υδατανθράκων με την συμπερίληψη πολυακόρεστων λιπαρών οξέων (οδηγεί σε μείωση των επιπέδων ουρικού οξέος) · αποκλεισμός ποτών που περιέχουν αιθανόλη, ιδιαίτερα μπύρας (το ξηρό φυσικό κρασί έχει χαμηλότερη ικανότητα να αυξάνει το ουρικό οξύ).

Σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν συνυπάρχουσες ασθένειες και παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (υπερλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση, υπεργλυκαιμία, παχυσαρκία και κάπνισμα).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Πρόληψη

Η αντιυπερουρικαιμική θεραπεία (αλλοπουρινόλη) για προφυλακτικούς σκοπούς πραγματοποιείται μόνο σε ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία για κακοήθη νεοπλάσματα.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για την ουρική αρθρίτιδα είναι ευνοϊκή, αλλά η ουρολιθίαση αναπτύσσεται σε 20-50% των περιπτώσεων. Η αιτία θανάτου σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα είναι η νεφρική ανεπάρκεια.